北京协和医院肝脏外科科普号

我科目前有一针对晚期无法手术切除肝癌的临床研究：已经上市药物的联合治疗（特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗，类似目前最火的一线治疗T+A），对照已经上市的靶向药治疗。如果能成功入组，可以免费治疗。欢迎各位患者就诊，或者推荐给有需要的患者。谢谢！

腹腔镜肝切除术是一种新的肝脏切除手术方式，2016年国际腹腔镜肝脏学会成立，并于2017年7月在巴黎召开首届国际学术会议。广大肝胆外科医生渐渐认识到腹腔镜肝切除术的特点和优势，在全球一些经验丰富医疗中心的腹腔镜肝切除术已部分取代了常规开腹肝切除术。很多的局部肝切除和左外叶切除术都可以在腹腔镜下常规进行，但一些复杂的肝脏手术包括腹腔镜半肝切除等仍需进一步评估1。对肝硬化背景下肝细胞癌(HCC)患者行腹腔镜肝切除术(LLR)的安全性和可行性备受关注。最近一项名为INSTALL的国际性问卷调查报道：如果切除术是通过腹腔镜进行，近半数来自东亚的受访外科医生同意扩大肝硬化患者的手术指征；相比之下，来自欧洲、北美和其他地区的外科医生中只有不到30％同意这样做。2014年在日本盛冈召开的第二届腹腔镜肝切除术国际共识会议(ICCLLR)上指出，小型腹腔镜肝切除术减少术后腹水的可能，对肝硬化肝癌是有吸引力的疗法，但该数据证据级别较低2。专家观点1991年，欧洲首次报道了腹腔镜肝切除术。短短三年以后，1994年中华肝胆外科杂志上报道了国内首例上海东方肝胆医院开展的腹腔镜肝切除术。根据蔡秀军教授的综述报道，截至2017年，中国腹腔镜肝切除术约为4500例，当然还可能有很多手术没有被报道出来，所以总体预估约有一万例，甚至更多。2016年的统计数据显示，全世界有报道的腹腔镜肝切除术中，有6000多例手术应用于恶性肿瘤的治疗，有3000多例应用于良性肿瘤的治疗。据此推算，2016年全球有报道的腹腔镜肝切除术可以明确超过1万例。可见，中国腹腔镜肝切除手术的数量非常大。腹腔镜肝切除术在东北亚地区(中国、日本、中国台湾、中国香港、新加坡等)发展的很快而且发展的水平也很高。在东方国家，腹腔镜肝切除手术需求量高，手术数量远超西方国家，并且手术难度也逐渐增高、切除范围逐渐增大。国际性调查显示，在肝硬化甚至肝癌的前提下，将近一半的东方(东北亚)肝胆外科医生同意进行腹腔镜手术，或者说有意愿进行腹腔镜手术。而在欧美国家，只有约30%的肝胆外科医生同意腹腔镜手术。由此可见，亚洲国家尤其是东北亚国家，不仅在手术技术、手术范围上渐渐领先于西方国家，并且在理念上也更接受腹腔镜肝切除术。这其中有多方面的原因，也不能排除中国人、东北亚人擅长用筷子，具有灵巧的手和操控能力，可能更适合开展腹腔镜肝切除术。流行病学调查显示肝细胞癌发病率持续上升，而患者的预后较差。手术切除仍然是目前治疗的最佳选择。近年来腹腔镜肝切除术给患者带来的获益引起广泛关注。本文邀请毛一雷教授就近期发表的腹腔镜肝切除术 vs 开腹肝切除术的两篇高质量文章进行点评。1腹腔镜肝切除VS开腹肝切除术：个体患者数据的系统评价和荟萃分析3该研究的目的是比较腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术之间的短期和长期结局，就已发表的对比腹腔镜和开腹肝切除术的研究进行meta分析。研究主要分析了两种手术的术后结果，包括术中失血量、手术时间、住院时间、术后并发症、死亡率和长期生存率。结果显示：共有917例患者，分为腹腔镜组(427例)和开腹组(490例)，腹腔镜组住院时间明显短于开腹组，总术后并发症发病率也较低。术后并发症按严重程度分类时，腹腔镜组术后轻微并发症的发生率较低; 然而重大并发症的发生率两组并无显著差异。腹腔镜组手术时间较长。两组的术中出血量、围手术期死亡率和输血量均相当。该研究表明腹腔镜肝切除术在围术期具有一定优势，包括更少的并发症和更短的住院时间，而不增加失血量和死亡率。2完全腹腔镜肝切除术VS开腹肝切除术治疗伴肝硬化的肝癌：单中心研究4该研究探讨了完全腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝硬化背景下肝细胞癌的远期疗效。研究回顾性分析了诊断为HCC伴肝硬化并接受肝切除术治疗的患者资料。将完全腹腔镜肝切除术的结果与开腹肝切除术的结果进行比较。以1:3的比例对患者进行倾向评分匹配。结果显示：腹腔镜组和开腹组分别有110例和330例患者，腹腔镜组出血少(150 vs 400 mL; P<0.001)，手术时间短(185 vs 255 min; P<0.001)，住院时间短(4 vs 7 d;P<0.001)。腹腔镜组的中位总生存期为136个月，开腹组为120个月。腹腔镜组1年，3年和5年总生存率分别为98.9％，89.8％和83.7％，开腹组分别为94％，79.3％和67.4％(P=0.033)。腹腔镜组中位无病生存期为66.37个月，开腹组中位无病生存期为52.4个月。腹腔镜组1年，3年和5年无病生存率分别为87.7％，65.8％和52.2％，开腹组分别为75.2％，56.3％和47.9％(P=0.141)。研究表明HCC的完全腹腔镜肝切除术可以安全地进行，即使在高容量肝癌中心的肝硬化患者，也能有短期和长期结局获益。专家观点荟萃分析的总体结果为腹腔镜手术后住院时间短，并发症少。可能存在以下几个方面的问题：(1)荟萃分析选取了日本、英国、法国、美国、韩国和比利时等医疗中心发表的8项研究。在这些以欧美国家为主的研究中发现与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术手术时间延长，出血量和输血量相当，总体的生存比例相当。该报道的结果在意料之中，但该研究中腹腔镜手术时间比开腹手术时间长，可能暗示操作腹腔镜手术的成熟程度有待提高。(2)meta分析纳入的8篇研究中部分文章相对早期，早期腹腔镜手术的统计数据不能完全反映当代技术的进步，所以手术时间长可能是由于融合了早期数据。(3)该荟萃分析未纳入中国发表的数据，个人认为其中原因之一可能是中国的文章存在一些问题，比如：循证医学证据级别不够高，数据单纯堆砌而总结不够全面，研究设计存在缺陷等。这从侧面也反映出一些问题，尽管目前我国的腹腔镜技术迅猛发展，但临床医生不能只追求数量，在质量方面需要持续提高。同时，我们需要对经验进行严谨细致的总结，就像一道菜，在原材料充足良好的前提下还要精心烹制，不能简单粗糙一煮就出锅，影响总体的品质。在此，希望各位同道能够耐下心来、静心认真地做学问，这样才能总结出中国腹腔镜肝切除术的优秀经验。2016年刊登在《Annals of Surgery》上的单中心腹腔镜肝切除术的文章来自香港玛丽医院，该研究发现，腹腔镜肝切除术出血少，手术时间短，住院时间短，甚至在中位总生存时间上和中位无瘤生存时间上都有一定优势。香港玛丽医院在进行开腹手术的肝切除术中出血就很少，腹腔镜肝切除术中出血比开腹手术更少，可想而知，该医院的腹腔镜肝切术技术非常精细。该研究还提示腹腔镜肝切除术比开腹手术时间短，表明了他们操作上的熟练程度。研究中发现腹腔镜手术在总体生存时间和无瘤生存时间的方便有优势，实际上腹腔镜切除肝脏是一种技术手段的改变，而并非总体治疗方案的变化，所以对于本研究中生存获益方面的结果需要客观理解，不能过度解读。Moris等在《Hepatobiliary Surg Nutr》杂志发表对于本文章的点评认为该研究的患者选择可能存在偏倚5。因此，不应该过分解读腹腔镜肝切除术在生存获益方面的优势。我们还需要注意的是，腹腔镜肝切除术至今已开展了20多年，早期技术尚不成熟，受限于当时的技术条件，早期发表的文章参考意义有一定局限性，在此建议临床医生查阅近期发表的数据。目前国内大的医疗中心、三甲医院都在开展腹腔镜切除手术。国内较有影响力、腹腔镜切除手术经验丰富的医疗中心包括浙江省杭州的邵逸夫医院、广州中山大学第二附属医院和重庆的西南医院等等，还有很多做的非常好的中心。国内的技术比较开放并不保守，从事腹腔镜手术的临床医生如果有机会到这类大型医疗中心接受腹腔镜的专业培训、学习或者观摩，将会有助于技术上加快成熟，少走弯路，一定会有受益。参考文献1. Cai X. Laparoscopic liver resection: the current status and the future.Hepatobiliary Surg Nutr. 2018;7(2):98-104.2. Hibi T, Kitagawa Y. Laparoscopic liver resection for hepatocellularcarcinoma in cirrhotic patients: a potential game changer toward globalstandardization of care. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(3):203-204.3. Kasai M, Cipriani F, Gayet B, et al. Laparoscopic versus open majorhepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data.Surgery. 2018;163(5):985-995.3.4. Cheung TT, Dai WC, Tsang SH, et al. Pure Laparoscopic HepatectomyVersus Open Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma in 110 Patients With LiverCirrhosis: A Propensity Analysis at a Single Center. Ann Surg.2016;264(4):612-20.5. Moris D, Burkhart RA, Beal EW, Pawlik TM. Laparoscopic hepatectomy forhepatocellular carcinoma: are oncologic outcomes truly superior to an openapproach?. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(3):200-202.想听取音频讲话，可以关注以下拜耳医汇公众号。L.CN.MA.06.2018.6319

给乙肝患者提个醒！会不会得肝癌，取决于4件事我国是个乙肝大国，大到什么程度？全国有10%左右的人感染并携带乙肝病毒，而你一定也听过“乙肝→肝硬化→肝癌”三部曲的说法。但乙肝真的如此可怕吗？它离肝癌还有多远？有办法阻止肝癌发生吗？“肝癌三部曲”并不完全准确得了乙肝最终都会得肝癌？不是！所谓的“乙肝→肝硬化→肝癌”三部曲，是说部分得了乙肝的患者，没有经过规范治疗，有发展成为肝硬化甚至肝癌的可能。而大部分乙肝患者通过早期诊断和治疗，发展为肝癌的可能性会大大降低，甚至可以使乙肝病毒复制处于静止状态，这些患者就止步在了第一个阶段。没有肝硬化，就不会得肝癌吗？不一定！乙肝患者发展到了肝硬化这一步，发生肝癌的概率确实会增大。但也有少部分肝癌患者没有肝硬化，直接发展成肝癌的。所以没有肝硬化的乙肝患者也不要心存侥幸，应该及早进行正规治疗。出现肝硬化，就会得肝癌？不一定！肝硬化是肝癌的高危因素，约80%~90%的肝癌患者都有乙肝合并肝硬化的背景。但慢性乙肝患者中，只有一小部分会发展成肝硬化，最后只有10%左右的肝硬化患者会发展成原发性肝癌。一旦乙肝发展到肝硬化，积极治疗可以阻止肝硬化进一步发展，避免或延缓发展为肝癌。预防肝癌，做好4件事儿1、合理治疗，避免慢性乙肝的反复发作乙肝病毒并不可怕，HBsAg（乙肝表面抗原）阳性的患者只有很少部分发生原发性肝癌。真正可怕的是乙肝病毒的持续感染复制、慢性肝炎反复发作使人体免疫力下降，促使肝硬化发生。在肝细胞加快再生的过程中，由于基因突变产生肝癌的可能性会大大增加。因此，恰当的治疗和控制非常重要。2、服用抗病毒药物，使用自由基清除剂除了抗乙肝病毒药物，近年有研究发现，慢性肝病患者的自由基清除能力下降，使用自由基清除剂预防肝癌，可以降低自由基对肝细胞攻击导致的癌变。自由基清除剂主要有：原花青素、苹果多酚、硫辛酸、维生素E、维生素C等。3、改变生活方式，少熬夜饮酒肝癌可以说是一种由不健康生活方式导致的疾病，所以生活习惯的改变有利于预防肝癌的发生。常见的不良生活方式有：长期疲劳：古语云“积劳成疾”，疲劳是百病之源，尤其是熬夜，对肝脏的损害非常大。过度饮酒：酒是穿肠毒药，形象地说，喝醉一次酒就等于是患一次肝炎，长此以往，肝脏能受得了么？心情不良：怒伤肝，不良的情绪也会对肝脏造成很大的损害作用。4、高危人群每半年查一次甲胎蛋白和肝脏B超对35岁以上乙肝表面抗原阳性,,患有慢性肝炎、肝硬化5年以上，直系亲属三代中有肝癌家族史的人，半年检测一次甲胎蛋白和肝脏B超，是早期发现肝癌的最有效方法。需要提醒的是：人群中最多的“健康病毒携带者”，他们肝功能基本正常，化验检查是“大三阳”或“小三阳”，没有其他症状，特别容易被忽视，也应该定期做甲胎蛋白和肝脏B超检查。注意！肝脏求救的3大信号！1消化功能差：肝脏是分泌胆汁、负责消化的重要器官，肝功能不好的人消化功能比正常人差，可能会有食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻等症状。2精神差：肝细胞一旦受伤，会导致血清转氨酶等酶类增高，而胆碱脂酶降低，出现乏力、容易疲倦、思睡等症状。3激素代谢差：肝功能不好的人激素代谢异常，出现性欲减退、蜘蛛痣、脸色黝黑等症状。早期肝癌症状不明显，比如食欲不振等消化道的症状，常常会误以为是“胃炎”而忽视检查治疗，错失早期发现肝癌的机会。出现肝癌可疑症状，做什么检查?怀疑有肝癌，做血清甲胎蛋白（AFP）测定和有关影像学检查如腹部彩超，一般都可以早期诊断。误区1：肝功能检查正常，就没有肝癌？不一定！肝功能检查主要反映的是肝脏功能的受损程度，而在肝癌早期，只有一小部分的肝细胞发生了癌变，其余的肝细胞还很正常，由于肝脏具有代偿功能，健康部分的肝细胞会“努力工作”来替代癌变细胞的功能，所以肝功能检查结果会显示正常。误区2：没什么症状就没有得肝癌？不一定！实际上，大部分的肝癌患者检查出肝癌时都没有症状或症状不明显，患者自己没有足够的重视和发现，导致延误了检查治疗，所以即便没有任何症状，仍然推荐高危人群每半年做一次甲胎蛋白和肝脏B超检查。小提醒不管您是乙肝患者，还是健康人群，保护肝脏，请从少熬夜，少喝酒，少生气，规律作息，均衡营养，多做运动做起。本文部分内容参考毛一雷教授所著的《肝癌——答疑解问》一书↓↓↓书在以下网站销售：京东图书网址https://item.jd.com/29049647126.html； 中国医学著作网图书商城网址 http://www.yixuezhuzuo.com/shop/goods.php?id=1613

毛一雷，徐威北京协和医院肝脏外科（北京 100730）DOI：10.7507/1007-9424.20160036通信作者：毛一雷，E-mail：yileimao@126.com肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤之一，成人发病率约为0.4% ～ 20.0% [1]，且随着影像检测手段的发展及其技术水平的提高，其检出率日益增高。长期以来，手术治疗被认为是根治肝血管瘤的唯一方法，传统的手术指征为：①血管瘤体直径>10 cm者；②血管瘤体直径5 ～ 10 cm 但位于肝脏边缘且有发生外伤性破裂危险者；③血管瘤体直径虽小（3 ～ 5 cm）但有明显临床症状者；④瘤体破裂或伴有凝血功能障碍者；⑤不能排除其他肿瘤者[2]。虽然肝脏外科技术的发展使手术治疗肝血管瘤的死亡率和并发症的发生率显著降低，但是肝脏手术仍然是一种高风险的有创治疗方式。近年来，随着对肝血管瘤生物学行为认识的深入，越来越多的学者倾向于非手术治疗肝血管瘤或随访观察，其手术指征备受质疑，现对肝血管瘤的手术指征中存在的争议做进一步探讨。1 肝血管瘤的非手术治疗方式肝血管瘤的非手术治疗方式逐渐被应用于临床得益于介入等微创技术的发展，主要包括肝动脉栓塞术和射频消融术。①肝动脉栓塞术，通过闭塞肝血管瘤的供血动脉，使动脉形成血栓并机化，导致血管瘤纤维化，从而抑制肿瘤生长，促使瘤体缩小，缓解临床症状，达到治疗目的。但是，应用肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤也存在争议，由于肝血管瘤的血液供应复杂，肝动脉栓塞术无法完全阻断肿瘤供血血管，治疗效果不理想；此外，肝动脉栓塞术可能造成广泛的胆管损伤或狭窄，导致肝脓肿、化脓性胆管炎等严重并发症。因此，肝动脉栓塞术目前仅被推荐应用于肝血管瘤破裂出血或肿瘤短期内迅速增大、为二期手术切除提供条件等情况，而不作为肝血管瘤的常规治疗方式。②射频消融术，采用预先毁损血管瘤主要供血区的方法，尽可能彻底毁损血管瘤，减少病灶残留。近期出现诸多应用射频消融术治疗直径大于10 cm 的巨大血管瘤的报道[3-4]，术后瘤体缩小，症状缓解，效果尚可。然而，射频消融术后可出现严重并发症，包括出血、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管损伤、门静脉血栓、血气胸等。因此，目前射频消融术仅用于不适合手术切除的巨大肝血管瘤。2 肝血管瘤的手术治疗方式2.1 手术方式与上述非手术治疗方式相比，手术治疗效果可靠，可完整切除肿瘤，仍然是治疗肝血管瘤的首选方法。肝血管瘤的手术方式主要包括：血管瘤剥除术、解剖性肝切除术（包括不规则切除、联合肝段或半肝及扩大的肝切除术）、肿瘤侧肝动脉结扎术等。与解剖性肝切除术相比，血管瘤剥除术的优势在于最大程度地保留了正常肝实质、减少了手术出血量、缩短了手术时间、术后并发症相对较少，适用于肿瘤位于肝脏边缘及位置表浅者，而对于肿瘤位置深在及体积较大者解剖性肝切除更为适宜[5]。2.2 手术指征尽管目前手术治疗肝血管瘤的死亡率和并发症的发生率较以前显著降低，但是肝血管瘤作为一种良性疾病，通常生长速度缓慢，多数患者无临床症状，可随访观察，不需手术治疗。因此，对肝血管瘤手术治疗的选择应更加谨慎，指征的把握应更为严格。目前，国外尚无可供参照的肝血管瘤的治疗指南或专家共识，而肝血管瘤的手术指征亟待改变与规范。2015 年，我国肝血管瘤诊治共识中提出了新的手术指征，改变了传统的以肿瘤大小、位置、预防肿瘤破裂、甚至患者意愿等作为决定是否手术的观点，新的手术指征包括：①任何分型的肝血管瘤合并自发破裂出血或意外情况、有明确肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明显临床症状，如腹痛、腹部肿块或合并消耗性凝血病（血管瘤-血小板减少综合征）；③伴包膜下大血管瘤的计划怀孕妇女，建议行预防性手术切除，可避免怀孕期间血管瘤破裂出血的风险；④急症需紧急处理的救命处置；中国普外基础与临床杂志2016年2月第23卷第2期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 23, No. 2, Feb. 2016 · 135⑤无法区别良恶性的病变，特别是合并乙型肝炎和肝硬变者；⑥对于无症状但强烈要求手术治疗的患者仍不推荐手术。但是，由于缺乏高级别临床研究证据，对于肝血管瘤手术治疗指征的界定仍存在诸多争议，未能达成统一的认知标准。2.2.1 肿瘤大小 在较长时间内，肿瘤大小曾作为肝血管瘤的分类标准及手术治疗的指征。1970 年，Adam 等[6] 将直径大于4 cm 的血管瘤定义为巨大血管瘤，并将其作为需要手术治疗的标准。近20 年来，我国学者根据临床经验，将直径大于10 cm 的血管瘤定义为巨大血管瘤[7]。部分学者[8-9] 认为，由于巨大肝血管瘤可能进行性增大、破坏肝脏功能、存在自发破裂等严重并发症可能，且肿瘤的逐渐增大可能使手术治疗更加困难，因此，将手术治疗作为巨大血管瘤的常规治疗。然而，将巨大肝血管瘤作为判定手术指征的独立标准存在争议。临床随访结果表明，大多数肝血管瘤的生长速度较为缓慢，如Farges等[10] 对未经手术治疗的巨大肝血管瘤患者进行长期随访，肿瘤并未出现显著增大；Hasan 等[11] 统计了163 例肝血管瘤患者，发现仅有40% 的肝血管瘤逐年增大且速度极为缓慢，平均每年增长约2 mm。尽管巨大血管瘤的生长速度可能更快，但是血管瘤直径与生长速度的关系未得到临床证实。传统意义上，预防肿瘤破裂是肝巨大血管瘤需要手术治疗的另一重要原因。然而，近20 年的研究中关于肝血管瘤自发破裂的相关报道极少，由外伤导致血管瘤破裂的病例报道更为罕见[12]。有研究[13] 显示，仅1% ～ 4% 的肝血管瘤存在自发破裂风险，并且出现破裂者并非全是巨大血管瘤。因此，为预防血管瘤破裂而对巨大血管瘤行手术治疗缺乏临床依据。也有学者[9] 提出，肝血管瘤若不及时进行手术治疗，肿瘤体积的不断增大可能造成手术困难，甚至丧失手术机会。然而，随着肝脏外科技术的发展及临床研究表明，肝血管瘤的大小与手术治疗及患者术后的恢复过程无必然联系[14]，手术过程是否顺利可能取决于手术方式、出血量及肿瘤的生长位置，而肿瘤的增大并未给手术治疗带来直接困难[15]。我们认为，对于巨大肝血管瘤是否选择手术治疗取决于其生物学行为、可能带来的临床症状、并发症以及患者的病情转归，而血管瘤大小本身不是手术治疗的决定性因素。2.2.2 临床症状 临床症状是手术治疗肝血管瘤的指征之一，以腹痛最为常见。但是腹痛是否确实是由于肝血管瘤诱发以及手术治疗的效果备受关注。有文献[16] 报道，在198 例肝血管瘤患者中，约58%的患者存在腹痛症状，其中50% 因腹痛而就诊，但是仅12.6% 最终证实腹痛症状与肝血管瘤相关，其他患者的腹痛症状则由胃十二指肠溃疡、炎性肠病、胆囊炎等疾病诱发。有学者[12] 认为，肝血管瘤患者的腹痛症状可能因肿瘤增大而压迫周围组织器官引起，因此，对于肝血管瘤直径较小的患者，除外其他原因引起的腹痛症状更为重要，尽管肝血管瘤的大小与临床症状的存在无相关性。Farges 等[10] 通过临床随访发现，54% 的肝血管瘤患者通过手术治疗后腹痛或腹部不适症状得以缓解。Groeschl 等[17] 报道了54 例有腹部症状的肝血管瘤患者，接受手术治疗后多数患者症状得以缓解，而28% 的肝血管瘤患者术后腹痛症状仍然存在。近年来有文献[12] 报道，肝血管瘤患者经手术治疗后，其腹痛症状缓解率为48% ～ 86%，尽管这一统计数据不理想，将临床症状作为手术指征仍然被很多学者认可[12,18]。肝血管瘤患者亦可存在心理症状，如紧张、焦虑等，但是有研究[19] 表明，多数患者的心理症状不能通过手术治疗缓解，患者难以在手术治疗中获益。因此，患者的心理症状与手术意愿不应作为手术指征。我们认为，对于有临床症状的肝血管瘤患者，应尽可能除外诱发症状的其他疾病，而这在临床工作中往往依赖于医生的诊疗经验。对于以缓解临床症状为目的的手术治疗，应持谨慎态度。2.2.3 并发症 并发症是手术治疗肝血管瘤的确切适应证。主要临床并发症包括：肝血管瘤自发破裂、外伤或暴力引起的肿瘤破裂、肿瘤内出血、血管瘤-血小板减少综合征、肿瘤压迫周围脏器或血管引起的相关综合征如Budd-Chiari 综合征等。血管瘤-血小板减少综合征是巨大肝血管瘤的一种比较罕见的并发症，由于瘤内血细胞被消耗破坏过多而出现贫血、血小板减少症状和凝血功能障碍，病死率约为30%，是明确的手术适应证，术后其症状常可以逆转[20]。压迫症状如Budd-Chiari 综合征较为少见，往往与血管瘤的生长位置相关，因此，有学者[21] 主张，邻近肝脏主要血管且生长速度较快的肝血管瘤应尽早予以切除。2.2.4 鉴别诊断困难者 对于鉴别诊断困难的肝血管瘤可予以手术切除。目前，肝血管瘤的诊断主要依赖于影像学检查，通常采用CT 或MRI 检查确诊。依据影像技术，99.6% 的肝血管瘤可获得正确诊断，其中B 超确诊率为57.0% ～ 90.5%，CT 为73.0% ～ 92.2%，MRI 为84.0% ～ 92.7%，肝动脉造影为62.5% [22]。即使肝血管瘤直径小于1 cm，通过影像学检查，大部分仍可明确诊断。此外，明确患者有无肝炎背景、肝功能、血清AFP 等实验室检查有助于中国普外基础与临床杂志2016年2月第23· 136 卷第2期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 23, No. 2, Feb. 2016肝血管瘤与恶性肿瘤相鉴别。近期有学者[23] 报道了1 例影像学表现不典型、血清AFP 升高、切除肝血管瘤后血清AFP 下降的肝血管瘤病例，但是此类患者极为少见，AFP 升高的机制也未能阐明。肝硬化性血管瘤与肝血管内皮细胞瘤作为肝血管瘤的少见病理类型，影像学表现常不典型，鉴别诊断较为困难。肝硬化性血管瘤极为少见。部分学者[24] 认为，肝硬化性血管瘤来源于海绵状血管瘤退行性变，即纤维化及透明样变性。肝硬化性血管瘤的影像学表现多不典型，与原发性肝癌及肝转移癌难以鉴别，故主张手术切除。肝血管内皮细胞瘤由Ishak 等[25] 于1984年首次报道。有学者[26] 认为，约59% 的肝血管内皮细胞瘤患者CT 可表现为典型的肝被膜皱缩，26%可有血管瘤钙化灶。然而，多数血管内皮细胞瘤患者无法通过影像学检查确诊，并且部分学者[26-27]认为，肝血管内皮细胞瘤为低度恶性，故主张手术治疗。我们认为，对于拟诊为肝血管瘤的患者，若无法除外恶性，手术治疗仍然是首选治疗方式。对于肝硬化性血管瘤或肝血管内皮细胞瘤，若鉴别诊断困难，亦应手术切除。综上所述，肝血管瘤作为一种良性疾病，多数患者可随访观察，不需要手术治疗。新的肝血管瘤诊治共识中手术指征的制定与把握更加细致、严格，更为全面地考虑了患者的临床特征和肿瘤的生物学特性，肝血管瘤一旦出现并发症则有明确手术指征；在诊断难以明确，尤其不能排除恶性或特殊病理类型的肝血管瘤或伴有明确症状者，应结合肿瘤本身的生物学特性及患者的病情转归及综合多种因素考虑，以手术安全、治疗有效、患者获益为原则，同时考虑医生的技术水平和经验，多因素权衡，以决定是否手术治疗。参考文献1 慕光川, 苏卡, 贺文兴, 等. 818 例肝血管瘤流行病学及临床特点分析. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(1): 55-59.2 吴在德, 吴肇汉. 外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 523.3 Van Tilborg AA, Nielsen K, Scheff er HJ, et al. Bipolarradiofrequencyablation for symptomatic giant (>10 cm) hepaticcavernous haemangiomas:initial clinical experience. Clin Radiol, 2013, 68(1):e9-e14.4 Gao J, Ding X, Ke S, et al. Radiofrequencyablation in the treatmentof large hepatic hemangiomas: a comparison of multitinedandinternally cooled electrodes. J Clin Gastroenterol, 2014, 48(6):540-547.5 吴若林, 耿小平. 巨大肝血管瘤外科切除方法的选择. 中华普通外科杂志, 2012, 27(10): 861-863.6 Adam YG, Huvos AG, Fortner JG. Giant hemangiomas of theliver.Ann Surg, 1970, 172(2): 239-245.7 杨甲梅. 特大肝海绵状血管瘤手术中应注意的问题. 肝胆外科杂志, 2005, 13(4): 248-250.8 周伟平, 吴孟超, 陈汉, 等. 对肝海绵状血管瘤治疗方法的几点认识. 肝胆外科杂志, 2002, 10(2): 83-85.9 陈俊任, 王成友, 汪谦, 等. 肝脏海绵状血管瘤的外科治疗. 肝胆外科杂志, 2004, 12(6): 450-452.10 Farges O, Daradkeh S, Bismuth H. Cavernous hemangiomasof theliver: are there any indications for resection? World J Surg, 1995,19(1): 19-24.11 Hasan HY, Hinshaw JL, Borman EJ, et al. Assessing normalgrowthof hepatic hemangiomas during long-term follow-up. 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Multiple hepaticsclerosinghemangioma mimicking metastatic liver tumor successfullytreatedby laparoscopic surgery: Report of a case. Int J Surg Case Rep, 2015,8C: 137-140.25 Ishak KG, Sesterhenn IA, Goodman ZD, et al. Epithelioidhemangioendotheliomaof the liver: a clinicopathologic and follow-upstudy of 32 cases. Hum Pathol, 1984, 15(9):839-852.26 Zhao XY, Rakhda MI, Habib S, et al. Hepaticepithelioid hemangioendothelioma:A comparison of Western and Chinese methodswith respect to diagnosis, treatment and outcome. Oncol Lett, 2014,7(4): 977-983.27 Gurung S, Fu H, Zhang WW, et al. Hepaticepithelioid hemangioendotheliomametastasized to the peritoneum, omentum and mesentery:a case report. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(5):5883-5889.收稿：2015-12-08 修回：2015-12-10本文编辑：蒲素清__

很多外地病人因为疑难杂症想到协和医院来就诊，苦于不知道如何在协和挂号。更加是在医疗改革的方向下，医院会逐步取消窗口挂号方法。以下链接可以告诉病人或者家属如何挂协和的号http://www.pumch.cn/patient.html

患者男性，58岁，2周前无明显诱因出现上腹部疼痛，休息后缓解，否认恶心、呕吐、腹胀、腹泻、发热等不适。当地医院腹部B超：右肝内可见15×10×14cm肿物，肝癌可能。查乙肝小三阳，血AFP：2150ng/ml。进一步增强CT提示：右肝巨大占位，考虑肝癌伴子灶形成。外院认为手术危险，不能切除，建议介入治疗。患者为进一步诊治转诊收入我院。既往体健。术前进行了影像学评估和三维立体肝功能评估，经多科会诊，拟定行肝癌根治性切除。术前CT成像患者于2016年1月26日开腹手术，进腹后见肿瘤曾经有破裂出血，腹腔内有血性液体及凝血块约700ml，右肝后叶及部分前叶为肿瘤占据。经过仔细的游离及离断，将完整肿瘤、子灶及周围部分肝组织切除。手术顺利，术中出血约800ml。术后肝功能稳定，恢复良好。手术切除标本

患者女，54岁，18年前因上腹疼痛发现胰腺占位，遂行保留十二指肠胰头切除，空肠-胰体Roux-Y吻合，胆总管探查T管引流术，术后病理结果是胰腺实性假乳头状瘤。术后曾行3次化疗，每半年规律复查腹部CT，未见异常。11年前复查腹部B超发现胰腺区肿物，腹部CT示胰头部3.5 x 5cm不规则软组织肿块影，与周围组织界限欠清，增强后可强化，考虑肿瘤复发。遂于2005年7月在我科行胰十二指肠切除术，术后恢复良好，病理证实胰腺实性假乳头状瘤复发，肿瘤侵及十二指肠壁肌层达粘膜下层，小肠周淋巴结见转移性（1/4）。5年前患者行B超检查发现肝脏多发占位，再次来我院，增强CT提示肝内三个占位性病变，分别为：右叶8.3 x 6.6cm和7.9 x 6.5cm，左叶4.1 x 2.2cm，考虑肝内多发转移可能；PET-CT提示肝内三个肿物放射性摄取增高（SUV：3.2，2.0，2.8）为肝内多发转移。患者遂于2011年12月在我院行了肝多发肿物切除术，术后恢复良好，病理结果回报：肝转移性胰腺实性假乳头状瘤。患者术后继续规律复查，未见明确复发证据。1月前于我院复查腹部MRI提示中腹部相当于右肾下极水平可见团块状T1稍低T2稍高信号影，6.3 x 4.1cm，考虑肿瘤转移灶可能，腹部增强CT也提示相同结论。PET-CT检查结果：盆腔底部、左肝叶、大网膜内和肠系膜根部可见多发放射性摄取增高团块或结节影（PET示5个转移灶）。较大的两处病灶位于右腹腔内及右后盆腔。患者收入病房后于2015年1月27日第四次手术，术中发现腹腔内粘连及其严重，丧失了正常解剖结构，遂仔细分离粘连，游离相应器官，探查找到了所有PET和核磁上显示的转移灶，逐个切除病灶，包括：原切口下网膜内孤立肿物（2 x 1.5cm）；第一肝门下方团块融合肿物（6 x 5cm）；左肝外叶近左侧腹壁处肿物（3 x 2cm）；右侧腹膜后肿物（2.5 x 2cm）；和盆腔底部（子宫直肠窝）肿物（3.5 x 2.5cm）；操作非常困难。之后仔细探查全腹，未发现其它异常，遂关腹结束手术，手术顺利，患者术后恢复良好。第四次手术所切下的腹腔内5个转移病灶

摘 要目的：肝脏血管平滑肌脂肪瘤（HAML）是一种少见的肝脏肿瘤，本文结合本院病例，总结HAML的临床、影像学和病理学特点以及治疗方法。方法：回顾性分析了2003年11月至2007年5月我科收治的6例HAML患者的临床资料。所有患者行B超、CT检查之后均行肝切除术，术后经病理及免疫组化明确诊断并随访至今。结果：6例患者女性5例，男性1例，多无明显临床症状，且血清学检查正常。影像学显示肿瘤形态规则、边界清晰，增强后早期及延迟增强。术中发现肿瘤位于右肝3例、左肝3例，大小从4cm×4cm～17cm×10cm不等。病理结果提示病灶由不同比例的血管、平滑肌细胞及脂肪组成，免疫组化结果HMB-45(6/6)、SMA(6/6)表达阳性。所有病例手术切除后随访6月～48月，至今无复发。结论：HAML在肝脏占位中并不多见，肿瘤以良性为主，但存在恶性生物学行为可能。外科医师术前诊断时应有HAML的概念，一旦诊断宜尽早手术，术后密切随诊。关键词： 肝肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤 诊断 手术治疗Diagnosis and Treatment of Hepatic AngiomyolipomaMAO Yilei, DU Shunda, SANG Xinting, YANG Zhiying, LU Xin, ZHAO Haitao, ZHONG Shouxian, HUANG Jiefu. Department of Liver Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Beijing 100730, ChinaCorresponding author: DU Shunda，Email: shundadu@hotmail.comAbstractObjective Hepatic angiomyolipoma (HAML) is a rare liver tumor. This study was to analyze and summarize the clinical, imaging, and pathological characteristics, and the treatment of HAML by combineing our experiences with the literatures.Methods The clinical data of 6 patients with HAML treated in our Department from November 2003 to May 2007 were retrospectively reviewed. All the patients received liver resection after the imaging examinations, The final diagnosis were made by pathology and immunohistochemistry. The patients were followed up till now. Results There was a marked female predominance (F:M=5:1), and most of the patients had no symptom. The liver functions and AFP of all patients were normal. The lesions showed regular, well-circumscribed figures in both plain and enhanced imagings of the arterial phase and delayed phase. There were 3 tumors located in the right lobe, and 3 in the left lobe. The range of the tumor size is 4cm×4cm～17cm×10cm. The nature of the tumors were mixture of thick-walled blood vessels, smooth muscle and mature fat. Immunohistochemistry showed that all lesions were positive for HMB-45 and SMA. Follow up study showed no signs of recurrence in all patients.Conclusions HAML has low incidence presenting in the liver. It is generally considered as a benign tumor, yet has the potentially of malignant. As soon as the diagnosis of HAML is confirmed, a surgical operation should be scheduled. The post-operative follow-up is necessary.【Key words】 Liver tumor Angiomyolipoma Diagnosis Surgical treatment肝脏血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma, HAML）是一种少见的肝脏肿瘤，由血管、平滑肌和脂肪三种成分以不同比例组成，由Ishak于1976 年首次报道，至今国内报道并不很多。HAML成分变异大，相对少见，故误诊率较高[1]。该病一直被认为是良性疾病，但近来有较多的学者提出有恶性变可能[2，3]。现将我院2003年11月—2007年5月诊治的6例患者的临床资料进行总结，并结合文献讨论如下。临床资料6例患者中男性1例，女性5例，年龄29岁～41岁，平均34岁。除1例因右上腹间断不适就诊而被发现，其余患者均无明显症状，因常规查体发现。6例患者中既往有甲型肝炎、功能性子宫出血、CMV感染和高血压病史。入院查体一般情况好，未见明显异常。查乙肝五项、HCV等均为阴性，肝功能均在正常范围。6例患者AFP在0.72ng/ml～5.12ng/ml，4例患者肿瘤标记物CA系列在正常范围。6例患者中有2例行B超、4例行CT检查，其中1例B超提示右肝5.2cm×1.8cm低-无回声，彩超未见血流；另1例左肝内见3.7cm×3.3cm中－低回声，周边回声增强，内未见血流信号，周边可见环绕血流。1例CT示左肝外侧叶3cm×4.5cm低密度结节，与周围分界清；1例右肝低密度占位，似脂肪密度；肝血池扫描提示肝右叶有血运的巨大占位；1例左肝6.2cm×5.6cm占位，其内见脂肪密度；1例左肝外侧叶4.0cm×3.6cm占位，密度均匀较低，增强后病灶均匀强化，但密度仍低于血管影（图1、图2）。所有患者以肝脏占位入院，其中2例患者术前诊断为血管平滑肌脂肪瘤，1例为脂肪肉瘤，1例怀疑肝癌，另2例性质不明、恶性病变不除外。结果所有患者均行手术治疗，术中发现所有肿物均为单发，位于左肝外侧叶者3例，大小分别为5cm×5cm、10cm×8cm和4cm×4cm，位于右肝3例，大小分别为17cm×10cm，12cm×7cm和5cm×5cm。手术行左肝外侧叶切除2例，左肝联合肝段切除1例，肝方叶切除（含胆囊）1例，右肝联合肝段切除2例，术中均未阻断肝门，出血300ml～800ml。所有患者术后恢复良好。术后肿物大体病理提示：5例边界清、可见完整包膜，1例边界不完整；所有标本切缘干净；切面灰黄色者5例，灰粉色1例，质软、细腻者3例，糟脆者2例，质中1例。所有标本进行免疫组化染色，HMB45（＋）6例，SMA（＋）6例（图3、图4、图5）。所有患者术后随访6月～48月，肿瘤无复发和转移征象，患者无瘤生存。讨论AML多见于肾脏，较少发生于其他脏器如肝、肺等，其组织来源至今尚不明确。有学者认为HAML是一种良性间叶性错构瘤，Flemming等[3]发现该肿瘤的血管、平滑肌成分为单克隆性，而脂肪成分为多克隆性，表明本病为真性肿瘤，其可能来源于血管周围上皮样细胞(perivascular epitheleoid cell, PEC)[4]，这是一种具有多向分化潜能的细胞，可向血管平滑肌和血管内皮细胞分化，并表达黑色素瘤细胞的标志物HMB-45[5]。据现有材料看，HAML多发生于女性，本组病例女:男＝5:1，与文献相符，这种性别差异似乎与性激素关系不大[6]。既往文献认为中老年多发，但近年文献报道年龄逐渐变小，本组年龄平均仅34岁，可能与常规体检增加、较早发现肿瘤有关。本病缺乏特异性临床表现，部分可伴有上腹不适、肝区胀痛。本组6例仅1例出现右上腹间断不适，其余均无明显症状。上腹不适等症状可能与肿物增大引起肝包膜张力增高有关。另外尚有极少数病例因各种并发症如瘤体破裂、肿瘤压迫肝静脉引起布加综合征等而就诊。本病常无明确的既往病史，肝功能无明显异常，血清甲胎球蛋白多阴性。本组患者中均无肝病病史，所合并的功血、CMV感染、高血压等是否与该病有关尚不明确。入院后查乙肝、丙肝指标和肝功能等也均无异常，可能该病的发生与肝炎病毒感染无直接相关性，且一般以膨胀性生长为主，不侵犯和破坏大面积的肝细胞。HAML常以单发结节为主，也有多灶性生长的报道，或与肝内多种瘤性病变同时发生，也可与肾脏AML、多发性硬化结节并存[7]。本组病例中均为单发结节，且未合并肾脏结节及硬化结节。文献报道HAML以肝右叶多见，瘤体直径大小不一，可在0.1cm至36cm不等。HAML的术前诊断主要依赖超声、CT、MRI 等常规影像学检查。肿瘤内脂肪、血管和平滑肌各成份比例不同，影像学表现亦不同。值得注意的是，随着肿瘤的生长，各成份的比例也可变化[8]，对影像学的随诊增加了困难。较为典型的超声表现为肿物形态规则，呈圆形或类圆形、边界清晰。当脂肪含量多时，肿物表现为强回声伴后方衰减；当平滑肌成分多时，肿瘤表现为低回声，内见斑片状或条片状的强回声，后方无明显衰减；当血管成分多时，表现为高回声，与血管瘤相似。CT和MRI对HAML中脂肪和血管的定性具有优势[9]，可表现为边缘清楚的低密度灶。典型者低密度灶内可见脂肪密度呈片状或粗点状分布，也可见平滑肌密度，呈多房囊实性。在增强扫描中，可见其内有脂肪成分及中心血管影。HAML的确诊有赖于病理，从组织学方面，可将肿瘤分为4种类型：（1）混合型：各种成分比例基本接近，为经典形态，最多见；（2）肌样型： 肿瘤成分以平滑肌细胞为主；（3）脂肪瘤样型：以脂肪组织为主；（4）血管瘤型：以血管成份为主。除了镜下形态，免疫组化的染色能提高该瘤诊断的特异性。HMB－45是抗人黑色素特异性抗体，肝脏肿瘤中除肝母细胞瘤有黑色素细胞时表达HMB－45外，HMB－45 阳性只出现在HAML中[6]，加上联合表达A103、SMA、CD117等，对诊断HAML具有重要意义。多数文献认为HAML是肝脏的良性肿瘤，且术后随访表明其预后好、复发率低。但在2000年Dalle首次报道HAML侵犯血管，患者在肿瘤切除7月后死于复发[10]。之后逐渐有学者从影像学和组织学上分析，认为其具有恶性生长行为[2，3]。另外HAML也有发生自发性破裂等的可能，因此笔者认为若发现并经影像学诊断怀疑HAML后，应根据情况尽早择期手术。对于有症状的患者、肿瘤体积较大的患者更应尽早手术[11]。术后应予密切随访，以发现可能的肿瘤复发。综上所述，HAML是肝脏少见的肿瘤，以良性为主，但部分存在恶性表现。其临床表现无特异性，血清学检查常为正常。综合分析超声、CT、MRI等影像特点，明确肿瘤内的脂肪、平滑肌及异常血管成份，有助于提高诊断。病变的确诊依赖于病理镜检及免疫组化。在怀疑HAML时，宜尽早择期手术，术后密切随诊。参考文献：[1] Zhong DR, Ji XL. Hepatic angiomyolipoma-misdiagnosis as hepatocellular carcinoma: A report of 14 cases. World J Gastroenterol. 2000, 6: 608-612.[2] Mizuguchi T, Katsuramaki T, Nobuoka T, et al. Growth of hepatic angiomyolipoma indicating malignant potential. J Gastroenterol Hepatol. 2004, 19: 1328-1330.[3] Flemming P, Lehmann U, Becker T, et al. Common and epithelioid variants of hepatic angiomyolipoma exhibit clonal growth and share a distinctive immunophenotype. Hepatology. 2000, 32: 213-217.[4] Folpe AL, Goodman ZD, Ishak KG, et al. Clear cell myomelanocytic tumor of the falciform ligament/ligamentum teres: a novel member of the perivascular epithelioid clear cell family of tumors with a predilection for children and young adults. Am J Surg Pathol. 2000, 24: 1239-1246. [5] Makhlouf HR, Ishak KG, Shekar R, et al. Melanoma markers in angiomyolipoma of the liver and kidney: a comparative study. Arch Pathol Lab Med. 2002, 126: 49-55.[6] Yeh CN, Lee KF, Chen MF. 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食物名称 含量(毫克) 食物名称 含量(毫克) 猪脑 3 100 牛肚 132 猪肉(肥) 107 羊脑 2 099 猪心 158 羊肉(肥) 173 猪肝 368 羊心 130 猪肺 314 羊肺 323 猪肾 405 羊肾 354 猪大肠 180 鸡肝 429 牛脑 2 670 鸡肫 229 牛心 125 鸡血 149 牛 舌 102 鸭肝 515 牛肝 257 鸭肫 180 牛肺 234 鸡蛋 680 牛 肾 340 鸡蛋黄 l 705 鸭蛋 634 青虾 158 鸭蛋黄 l 522 虾米 738 咸鸭蛋黄 2 110 虾皮 680 咸鸭蛋 742 虾子 896 鹅蛋 704 河蟹 235 鸱蛋黄 l 813 蟹黄 466 鹌鹑蛋 674 蚬肉 454 鹌鹑蛋黄 l 674 蚶子 238 风尾鱼 330 螺蛳 161 食物名称 含量(毫克) 食物名称 含量(毫克) 鳗鱼 186 蛤蜊 239 鳝鱼 117 鸡油 107 乌贼鱼 275 黄油 295 鱿鱼 265 奶油 168 对虾 150 干酪 104

一、油条等油炸类食品二、咸菜等腌制类食品三、肉干、肉松、香肠等加工类肉食品四、桃苏等饼干类食品（不含低温烘烤和全麦饼干）五、汽水可乐类食品六、方便面和膨化食品等方便类食品七、鱼肉类和水果类等罐头类食品八、果脯话梅蜜饯类食品九、冰淇淋、冰棒和各种雪糕等冷冻甜品类食品十、烤羊肉串等烧烤类食品(注：那些好吃的基本上都划在“垃圾食品”之列)