上海新华医院康复医学科科普号

脑瘫的定义：脑瘫是以中枢运动功能障碍为主的致残性疾病。是胎儿在宫内发育、孕期、生产期或婴儿期非进行性的脑损伤和发育缺陷所导致的综合症。脑瘫是一种永久疾病，但有时其影响可能会变小（消失性脑瘫：Lingam a Lloyd Evans 1997）。近年来由于极低出生体重、未成熟（早产）儿的存活率增加，脑瘫更为常见，400个活产儿中约有1个是脑瘫。脑瘫是儿童运动障碍的最常见原因。脑瘫是如何引起的？引起脑瘫的脑缺陷常发生在出生前、出生时和出生后一年，脑瘫的病因包括：l 婴儿发育早期，母体发生感染（如风疹病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒）。 l 难产和早产，引起婴儿呼吸窘迫。l 脑出血（血肿），可发生于早产儿和成熟儿。l 颅内出血，可发生于早产儿。l 胎儿大脑发育畸形，可以没有明显原因，即使父母完全健康也可能发生遗传基因障碍。脑瘫的类型脑瘫的分型有多种方法，一种分类方法是根据所引起的活动障碍类型进行分类，通常分为3个特征性问题：痉挛、运动困难、共济失调。痉挛型脑瘫痉挛型脑瘫是由控制运动的脑皮质(脑细胞)损害或发育异常所致。痉挛型脑瘫是部分肌肉出现僵硬、运动困难，是由控制自主运动的大脑表面区域（皮质）的缺陷或损害引起。痉挛型脑瘫根据受累的肢体分为3个亚型。痉挛型偏瘫（亦称偏瘫型脑瘫）是最常见的脑瘫类型，是一侧上肢和下肢受累。大部分孩子常常能学习行走，但他通常会有跛行，患肢不能像正常侧肢体一样灵活使用。痉挛型双瘫明显累及双下肢，常见于早产儿。通常双腿向内，在膝盖处交叉，如剪刀样。许多患儿同时有蹲伏步态，就是行走时膝盖屈曲。痉挛型双瘫患儿可短距离行走，但长距离或外出可能需要轮椅。虽然很少累及双上肢，但这些患儿使用双手抓握物体有困难，并常伴有斜视。脑瘫最严重的类型是痉挛型四肢瘫，双上肢和双下肢全部累及。这些孩子通常在没有辅助的情况下不太可能行走或坐，可能同时伴有学习困难、视觉、感觉障碍，常伴有斜视和癫痫。2．运动障碍型脑瘫（运动困难）运动障碍型脑瘫发生于基底节异常(大脑深部的一组脑细胞)。基底节可使运动变得有组织性、协调，因此基底节的异常可引起各种非自主性运动障碍（肢体和躯体非控制性运动）--手足徐动症、舞蹈病或张力障碍。一些孩子可能是混合型的，如舞蹈样手足徐动症。手足徐动症指肢体和躯干非控制性、缓慢、扭曲性活动。上肢、下肢和躯体非自主性活动，即患儿不能控制活动。肌肉张力波动，肌肉在松软和紧张之间快速变化，但关节可以全范围活动。这些非自主反应活动常导致行走、平衡、言语（称发音困难）和吞咽（咽下困难）困难。一些患儿脸部或舌部肌肉过受累，引起挺舌和流涎，因为手的控制能力差，书写功能受影响，手足徐动症患儿几乎不能停止不动。当患儿激动或沮丧时徐动样动作有增加趋势，但睡眠时可消失。舞蹈病是另一种类型的非自主性运动，有颈部和上肢不协调性反射。舞蹈病也随着兴奋或恐惧而增强，睡眠时则消失。许多孩子是舞蹈样手足徐动症，即舞蹈病和手足徐动症的混合型。张力障碍患者肌肉会因严重收缩而突然僵硬。肌肉僵硬可持续几秒或几分钟。当脸部受累时，会出现怪相；颈部受累可表现为弓形。如果张力障碍持续几分钟，患儿将出现扭转和弓形，并且保持这个姿势直到张力障碍性痉挛消失。共济失调型脑瘫共济失调型脑瘫患儿是最少见的脑瘫类型，很难保持平衡和协调手部运动。这些患儿是不稳的，可能会经常跌倒。可同时有抖动的手部活动---震颤和不清楚的、不稳的言语。共济失调性脑瘫是大脑底部的小脑缺陷或损害的结果。4．混合型脑瘫混合型脑瘫中，痉挛型合并共济失调型或痉挛型合并手足徐动型脑瘫常见。脑瘫的体征是什么？每个脑瘫患儿在平衡控制、活动、姿势等方面受到的影响程度是不同的，一些患儿只有相当少的缺陷或跛行，而其他患儿则有爬行、行走、言语、进食或手部使用困难。一些患儿可能需要支撑才能坐起。受累最严重的患儿有严重的残疾，他们的生活需要他人照顾。只有患儿出现运动发育、坐位和站立姿势和平衡的延迟，我们才能发现脑瘫患儿。痉挛型偏瘫和双瘫在患儿2岁前，几乎都不明显。但上肢和下肢似乎更早有僵硬，然而在这个年龄段很难诊断。除了上肢和下肢的活动困难，脑瘫患儿可有很多其他障碍或医学问题，包括惊厥发作、癫痫、吞咽困难或面部表情控制困难、流涎、言语障碍、听力障碍、视力问题或不能在脑中解释视觉图像（皮质性视觉障碍），智力不受影响或严重受累。许多患儿有正常的能力，但存在与视觉和运动缺陷有关的特定学习困难。还有许多脑瘫的患儿出现触觉、疼痛觉、本体深感觉弱，并常见失禁和尿床。因此没有适当的支持和建议，脑瘫患儿也会有心理和社会问题。然而，如果有早期正确的诊断和治疗，那么这些问题可以避免或减轻。为孩子创造正常行走能力的重要性鼓励脑瘫患儿尽可能正常的行走是康复治疗的主要目的之一。因为脑瘫患儿必须代偿痉挛的影响，所以他们可能采用异常的步态模式如髋和膝的过屈---蹲伏步态进行行走。这种步态会引起受累肌肉缩短，关节逐渐僵硬，最终发展为骨性畸形。随着患儿的成长，如果没有适当的治疗，情况会变得更糟糕，因为骨骼的生长快于肌肉，这就会导致下肢、肌肉和肌腱长度的差异。儿童的肌肉为了成长需处于牵伸放松状态，这就是为什么受累肢体和肌肉短于正常。小腿三头肌的痉挛使患儿行走出现尖足，不能把足跟正常的放在地面上，足的这种位置使他们的脚趾就像踩在不平的地上，会出现蹒跚、跌倒。如果受累肌肉未经治疗，最终肌肉会变成永久挛缩和缩短，使肢体位于异常位置，限制了关节的活动并导致骨和关节的早期磨损、撕裂、畸形，甚至髋关节脱位。挛缩是脑瘫最常见的并发症之一，髋关节脱位常见于有下肢痉挛的患儿。然而，早期干预可大大减轻这种损害的风险。脑瘫的治疗建议脑瘫治疗是一个值得共同探讨的问题，至今没有一个金标准的方法。然而，通过综合的评估、专业医务人员和父母早期、有效的康复，可以使很多继发问题降到最低，并使每个患儿能达到他们最大的潜能。早期积极的治疗可使许多患儿达到完全独立的生活，但这需要有明确的治疗目标，制定个体化的治疗方案。痉挛型脑瘫早期需要处理的主要问题是如何解除痉挛，并且所有伴发的其它医学问题也应尽可能的治疗。除了家庭顾问、社会支持，还需医生和治疗师的共同努力。作为父母，应该紧密参与自己孩子治疗计划制定及做出决定，父母在每天的治疗和运动训练中起到非常重要的作用。物理和作业治疗物理治疗（使用运动疗法、手法、体位摆放、石膏固定、支具治疗等）是脑瘫儿童治疗的一个必要部分。物理治疗帮助患儿学习如何控制肌肉和保持平衡，帮助父母学会辅助患儿尽可能独立运动和生活。有时建议以特定方式牵伸肌肉来帮助促进肌肉生长，用特定的运动疗法帮助患儿提高肌力、维持或改善关节活动度。运动疗法可帮助加强肌力，改善耐力，避免废用肌肉的肌力减弱，减轻固定挛缩的发展。作业治疗可以改善孩子用于进食、穿衣、书写等小肌肉的精细运动控制。也可以使用特定的下肢、足部的矫形支具和助行器进行治疗，矫形支具和辅助可以通过牵拉痉挛肌肉来抑制痉挛，以帮助减轻畸形的发展。系列石膏固定可用于早期挛缩的治疗，每几天或几周更换石膏以不断增加肌肉的牵伸，然后短期应用石膏维持牵伸。石膏固定也可帮助负重。建议在使用支具治疗前先用石膏固定治疗，以缓减肌张力，并把关节保持在一个更好的位置。踝关节石膏固定最有效，也可用于膝关节、肘关节和腕关节的治疗。药物治疗痉挛早期减轻肌肉痉挛可减缓发展为永久损害的进程。最常用的肌松剂是巴氯芬和丹曲林。丹曲林可口服给药，通过干扰肌肉收缩支具作用于肌肉。因为丹曲林进入血循环，所有可引起全身的反应，导致全身无力和松软，特别是开始治疗时作用更明显。因为丹曲林可影响肝脏，所有每几个月需检查肝功能。巴氯芬通过减少脊髓信号发送，作用于脊髓以放松肌肉。这可以减少僵硬和非自主性痉挛。巴氯芬有片剂，可口服，但是可引起如疲劳、嗜睡等副作用。这些情况常发生于开始治疗时或剂量大量增加时。因此给予小剂量的巴氯芬进行治疗，根据患儿的耐受逐渐增加剂量。巴氯芬也可以直接注射在脊髓附近的脑脊液中（即鞘内注射），使其接近作用部位。这意味着可以使用更少的剂量，可减少全身的副作用。在麻醉下，把微泵置于腹部皮下，微泵可以持续注入药物，可能会改善痉挛。根据需要认真选择合适的方法很重要，因为鞘内注射很难被接受，不如口服药能及时停止，口服药需要终身使用。地西泮可用作治疗肌肉痉挛，但却会导致镇静作用，当痉挛状态阻碍睡眠时，镇静剂才建议使用。外科手术脑瘫患儿的外科手术是辅助康复治疗的有效手段，只有当肌肉挛缩产生永久性僵直和骨骼畸形时，才建议手术。5岁以下的儿童，外科手术通常只用于矫正髋关节的问题，而年龄稍大的儿童，肌肉有挛缩形成和骨关节出现畸形，才建议手术。骨科手术须精确的找出致病肌，但这并不是一件容易的事。因为通常多块肌肉参与联合运动（如跑步）。手术对年龄的要求也十分严格：过早，则可能因为儿童的生长而病情出现反复；过迟，固定的挛缩则可能发展，那时挛缩便更加难以矫正，手术后需要石膏固定6周，康复治疗12个月，患儿才能达到术前的运动能力。另一项手术技术是选择性脊神经切断术，手术中将切断造成痉挛的的特定的脊神经，手术大而且复杂，可对于某些类型的儿童造成好的结果，但手术的创伤是不可逆转的，若施与错误类型的儿童身上可使症状加重。此外，术后患儿要留院观察数周，并要求加强康复治疗12个月。神经阻滞治疗神经阻滞治疗是指对控制肌肉的运动神经注射一种的麻醉剂，例如乙醇或者酚类，以此破坏中央信息传递的神经轴索，阻碍信息传递，神经外部髓鞘保存完好，通常6-18个月后，神经可以再生。这对那些只能携带运动信号控制肌肉的神经来说是一项十分有用的技术，然而对大多数神经同时携带运动和感觉信号的神经，并不适合此类治疗。什么是肉毒毒素和治疗原理肉毒毒素（botulinum toxin,BTX）是G+厌氧芽胞肉毒梭菌产生的噬神经蛋白。早在19世纪末人们就发现了肉毒毒素，1946年Schantz EJ 提纯出肉毒毒素结晶，1973年Scott医生首次用动物实验证实了BTX-A有麻痹眼外肌的作用，1979年Scott首次在眼肌电仪的监测下将肉毒毒素注入志愿者过度收缩的眼肌，成功地纠正了斜视，这些先驱研究证实了A型肉毒毒素能安全、有效地用于治疗肌肉失调。除用于斜视外，Scott等又开始了对肌张力障碍诸如眼睑痉挛的治疗研究，后来又拓展至其他面部肌张力障碍、痉挛性斜颈、肢体肌张力障碍的治疗（如脊髓损伤、中风后的肢体肌肉痉挛、脑瘫儿童的痉挛状态等）、脊髓损伤引起的神经原性膀胱、直肠括约肌痉挛，以及通过抑制汗腺的分泌来治疗腋臭等功能。目前是康复医学领域缓解中风、脑瘫、脑外伤、脊髓损伤等上运动神经元损伤所致的肌痉挛的首选方法之一，并能有效地改善患者的运动功能、生活自理能力。BTX-A选择性地作用于外周胆碱能神经末梢，在神经肌肉接头处（即突触处）作用最强。肉毒毒素作用在运动神经终板的突触前膜，阻断乙酰胆碱释放到突触间隙中；神经终板逐步发生变性死亡，导致受累的神经不能刺激支配肌肉的收缩，使肌肉暂时性的力量减弱或麻痹。肉毒毒素有效作用时间一般是在3-14天之内的到达，阻滞作用可持续数3～6个月，当运动神经末梢旁生新芽，形成新的运动终板，并取代死亡的神经终板时，肌肉重新获得神经支配，并逐渐恢复功能或又重新出现肌痉挛状态。A类型肉毒杆菌毒素（BOTOX）是一种治疗年幼脑瘫儿童痉挛状态的有效方法之一。脑瘫患儿足尖行走，早期是由于小腿肌肉痉挛造成的，故患儿不可能在行走时将足跟着地。肉毒素可阻止神经与其靶肌肉之间信号传递，减少痉挛肌的过度僵硬。BOTOX局部作用于肌肉，克服僵硬，使发育中的肌肉可以更加正常的成长和有效地进行康复治疗，增加痉挛肌的长度，减少挛缩的危险，减少外科手术的需求，增加正常肌肉生长发育的机会。虽然，注射3～6个月后，肌肉痉挛状态可能会重新出现，但肉毒素注射不是单纯为了降低肌张力，而是为了在注射后，重新获得和提高，肌群因为肌张力障碍而丧失的功能，所以注射后正规的康复治疗非常重要，即使痉挛状态可能重新出现，但会减轻，患儿的运动能力和肌力会有很大的改善。肉毒毒素安全吗？A型肉毒毒素是一种毒素，最初发现就是因为人们误食了变质的香肠，由于摄入大量的肉毒毒素而致死。目前推算A型肉毒毒素的使用极限为LD50 约为40单位/千克，即60公斤的人为2400单位，不过目前在临床应用的量非常小，因此是很安全的。A型肉毒毒素治疗是安全的，尚无致畸的报告，但是毕竟经验有限，因此，妊娠或哺乳妇女不建议使用BTX-A。患有神经肌肉疾病，特别是那些影响神经肌肉接头的，如重症肌无力患者不能使用肉毒毒素。而过敏体质及对该药品过敏者、注射局部有感染或皮肤破损者、发热和急性传染病患者、严重脏器疾病患者均应为肉毒毒素注射的禁忌。因氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）能加强肉毒毒素作用，使用肉毒毒素期间应禁止使用上述抗生素。另外肉毒毒素期间禁用胆碱脂酶拮抗剂、琥珀酰胆碱、箭毒样去极化拮抗剂、硫酸酶、喹尼丁、钙离子通道阻滞剂、林可霉素、多粘菌素等药物。肉毒毒素注射当时一般无任何作用，发挥药物作用的时间需要3d至2周，因此不能过早判断治疗剂量是否不足。同时由于重复注射可造成免疫抵抗，因此不宜在注射后3个月之内追加注射，以免影响重复注射效果。一般认为3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，此时重复注射BTXA一般仍可出现疗效，而重复注射不会发生积蓄中毒。注射后局部用冰敷；注射后局部轻轻压迫而不要按摩，在注射后的2～3小时内不要按摩局部；注射后肌肉主动收缩活动和电刺激有利于药物内化，提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼，而不需要休息制动。来自20个RCT和2项荟萃分析的证据说明，用肉毒毒素治疗，肌张力明显下降，被动功能改善(减少损害，提高参加活动的能力)。越来越多的证据说明，减轻痉挛可改善主动功能，即减少活动限制。迄今为止，虽然还没有随机的临床试验，但据报道，通过减轻膝关节僵硬步态，可改善功能。降低肌张力可提高进行功能训练的可能性。因此用肉毒毒素有利于改善功能，重复使用肉毒毒素可明显改善活动能力，改善运用患肢的能力，降低护理人员的负担，是解除肌痉挛的有效方法。肉毒毒素的副作用肉毒毒素注射治疗可能会有一定的并发症和副作用，常发生在治疗后3～5天，当然这些副作用都会随着时间而减轻，直至消失，一般在2～4周逐渐消退。常见的有皮肤过敏，产生皮疹；注射部位麻木、疼痛；注射部位出血、血肿；“感冒样”症状；临近肌肉无力；极少数病人可发生过敏性休克。脑瘫的孩子对肉毒毒素注射大多有很好的耐受性。但是，有些孩子可能会在注射后的头几个星期出现轻微和暂时的副作用，如注射部位疼痛，最常见的副作用是一种软弱的感觉，很少有儿童会遇到腿抽筋和发烧，也有儿童大腿注射后发生临时尿失禁和便秘，但很少发生。再次注射治疗，孩子的反应会减弱。怎样实施BOTOX？在对痉挛型脑瘫患儿实施肉毒毒素注射治疗前，应详细检查患儿，以确保合适的儿童接受治疗，并制定治疗方案。用肉毒素治疗儿童为每一个孩子制定具体计划，这样预期的结果就是非常容易理解。肉毒素不建议在2岁以下的儿童身上使用。肉毒素注射治疗的使用计量很小，每块肌肉会根据需要多点注射，使治疗的肌肉放松。年幼、焦虑或不合作的儿童，可给予镇静剂。肉毒素注射治疗后物理治疗的重要性肉毒素注射后物理治疗是非常重要的，只有介入综合、有效的康复治疗，才可以保证效果，使肉毒素的治疗效果延长并达到最大化。家长在孩子每天的康复治疗中将扮演非常重要的角色。许多痉挛型脑瘫的孩子，肉毒素注射与物理治疗结合，可完全消除手术的需要。注射治疗后根据孩子挛缩和畸形的程度，需要选择使用连续石膏固定或合适的支具，帮助牵伸肌肉，有助于维持对注射的有利影响和改善运动控制，特别是膝、踝关节的运动控制。步态训练也是康复训练中重要的治疗项目。我们可以期待什么？肉毒毒素不能创造奇迹，所以并不能完全治愈脑瘫。肉毒毒素注射治疗是为康复治疗创造有效的条件，注射治疗的效果取决于痉挛程度、患儿的年龄、注射后物理治疗的方法和坚持时间。下肢痉挛的儿童，从足尖行走转为足跟足尖行走一般为注射后2周，6周后步态可以改善至最大的效果，并可以有效地训练和提高孩子的平衡功能，使步行更容易。肉毒毒素在痉挛的早期阶段使用最有效，有时，它还可以提供长期的、永久的效果。虽然许多孩子最终还会需要进行矫形手术，但肉毒毒素注射治疗，可以使手术推迟到孩子10岁或更大的年龄，接受的是简单的手术治疗，并使孩子终身只接受一次手术治疗。

肉毒毒素（botulinum toxin,BTX）是G+厌氧芽胞肉毒梭菌产生的噬神经蛋白，是微生物毒素中毒力最强的一种，能引起人、畜中毒死亡。早在19世纪末人们就发现了肉毒毒素，1946年Schantz EJ 提纯出肉毒毒素结晶，1973年Scott医生首次用动物实验证实了BTX-A有麻痹眼外肌的作用，1979年Scott首次在眼肌电仪的监测下将肉毒毒素注入志愿者过度收缩的眼肌，成功地纠正了斜视，这些先驱研究证实了A型肉毒毒素能安全、有效地用于治疗肌肉失调。除用于斜视外，Scott等又开始了对肌张力障碍诸如眼睑痉挛的治疗研究，后来又拓展至其他面部肌张力障碍、痉挛性斜颈、肢体肌张力障碍的治疗（如脊髓损伤、中风后的肢体肌肉痉挛、脑瘫儿童的痉挛状态等）、脊髓损伤引起的神经原性膀胱、直肠括约肌痉挛，以及通过抑制汗腺的分泌来治疗腋臭等功能。目前是康复医学领域缓解中风、脑瘫、脑外伤、脊髓损伤等上运动神经元损伤所致的肌痉挛的首选方法之一，并能有效地改善患者的运动功能、生活自理能力。肉毒毒素原理BTX-A选择性地作用于外周胆碱能神经末梢，在神经肌肉接头处（即突触处）作用最强。肉毒毒素作用在运动神经终板的突触前膜，阻断乙酰胆碱释放到突触间隙中；神经终板逐步发生变性死亡，导致受累的神经不能刺激支配肌肉的收缩，使肌肉暂时性的力量减弱或麻痹。肉毒毒素有效作用时间一般是在3-14天之内的到达，阻滞作用可持续数3～4个月，当运动神经末梢旁生新芽，形成新的运动终板，并取代死亡的神经终板时，肌肉重新获得神经支配，并逐渐恢复功能或又重新出现肌痉挛状态。肉毒毒素安全吗？A型肉毒毒素是一种毒素，最初发现就是因为人们误食了变质的香肠，由于摄入大量的肉毒毒素而致死。目前推算A型肉毒毒素的使用极限为LD50 约为40单位/千克，即60公斤的人为2400单位。不过目前在临床应用的量非常小，因此是安全的。A型肉毒毒素治疗是安全的，尚无致畸的报告，但是毕竟经验有限，因此，妊娠或哺乳妇女不建议使用BTX-A。患有神经肌肉疾病，特别是那些影响神经肌肉接头的，如重症肌无力患者不能使用肉毒毒素。而过敏体质及对该药品过敏者、注射局部有感染或皮肤破损者、发热和急性传染病患者、严重脏器疾病患者均应为肉毒毒素注射的禁忌。因氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）能加强肉毒毒素作用，使用肉毒毒素期间应禁止使用上述抗生素。另外肉毒毒素期间禁用胆碱脂酶拮抗剂、琥珀酰胆碱、箭毒样去极化拮抗剂、硫酸酶、喹尼丁、钙离子通道阻滞剂、林可霉素、多粘菌素等药物。尽管如此，肉毒杆菌毒素治疗还是可能有一定的并发症和副作用，常发生在治疗后3～5天，当然这些副作用都会随着时间而减轻，直至消失，一般在2～4周逐渐消退。常见的有皮肤过敏，产生皮疹；注射部位麻木、疼痛；注射部位出血、血肿；“感冒样”症状；临近肌肉无力；大剂量、反复注射可能会引起免疫复合物疾病；肌肉麻痹的结果是不能做各种表情，有假面具样感觉；极少数病人可发生过敏性休克。肉毒毒素注射当时一般无任何作用，发挥药物作用的时间需要3d至2周，因此不能过早判断治疗剂量是否不足。同时由于重复注射可造成免疫抵抗，因此不宜在注射后3个月之内追加注射，以免影响重复注射效果。一般认为3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，此时重复注射BTXA一般仍可出现疗效，而重复注射不会发生积蓄中毒。注射后局部用冰敷；注射后局部轻轻压迫而不要按摩，在注射后的2～3小时内不要按摩局部；注射后肌肉主动收缩活动和电刺激有利于药物内化，提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼，而不需要休息制动。来自20个RCT和2项荟萃分析的证据说明，用肉毒毒素治疗，肌张力明显下降，被动功能改善(减少损害，提高参加活动的能力)。越来越多的证据说明，减轻痉挛可改善主动功能，即减少活动限制。迄今为止，虽然还没有随机的临床试验，但据报道，通过减轻膝关节僵硬步态，可改善功能。降低肌张力可提高进行功能训练的可能性。因此用肉毒毒素有利于改善功能，重复使用肉毒毒素可明显改善活动能力，改善运用患肢的能力，降低护理人员的负担，是解除肌痉挛的有效方法。

患者：患者08.8.29号出生，到现在才两个多月.先天性马蹄内翻足,已打了两次石膏，但他的脚形状还是没有多少改变．但经常帮他按摩，医生说他的脚那里已经比较松了．现在医生说先做一个手术（是皮跟腱切断术吗？) ，然后再打石膏，这种方法和Ponseti有点不一样啊，Ponseti都是先把脚的形状矫正好了，然后再做一个手术的呀，然后再打一次石膏保持三周的，以后再用支具治疗呀！！现在两个多月的小宝宝做这个手术是不是太早了？资料上也说要六个月之后的呀！！可医生却说我的查的资料落后了？上海新华医院小儿康复科杜青：关于Ponseti治疗方法和时间,不同的孩子可以不一样,但原则相同,我再详细介绍一下: 从脚趾到大腿的石膏，每周更换一次，5－7次石膏后基本可以矫正，对特别僵硬的脚，需8－9次石膏，石膏矫正后需行跟踺手术(门诊小手术)，总共需8－12周。完全矫正后2年内，坚持Ponseti的矫形鞋治疗,每3－4个月应到专业门诊复诊，不要过早结束治疗，8－10年应每年复诊。可以肯定的告诉家长，如果您的孩子其他方面正常，经过专家系统的治疗，还有您的积极配合，大多数（80％－92％）可拥有接近正常的双足，与正常差异很小，也可参与体育运动。家长要掌握必要的石膏家庭护理知识，定时检查血液循环，注意脚趾尖与石膏位置，保持石膏干爽清洁，经常换尿布，每5－7天换石膏一次。患者：这个医生也是用Ponseti的治疗方法的，看了孩子的脚后认为应先做手术，然后再用石膏治疗。您也说了“石膏矫正后需行跟踺手术(门诊小手术)，”是石膏矫正后，但现在孩子的脚还是明显内翻呀，还没有矫正好呀，现在能动手术吗？我们觉得有点矛盾。我们也看了一个专家写的资料，看了之后也觉得矛盾。作为家长我们很担心，这两个多月的小宝宝就要动手术，而且是全麻手术，非常担心对他的将来有影响。说穿了就是担心智力问题。 上海新华医院小儿康复科杜青：先天性马蹄内翻足以特有的一出生就可见的外观畸形表现（足部蹠屈、内翻、内收）使其诊断并不困难，马蹄内翻足治疗的目标是期望尽可能获得并保持足踝部的正常结构和功能，治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，手术治疗可以改善马蹄足的外观，但它不能防止复发的问题，更重要的是，曾经接受手术矫正的马蹄足病人，他们成长后，脚往往会变得僵硬、疼痛并且软弱无力。近年来几乎所有的骨科医师都认为早期治疗方法为非手术疗法，而且越早治疗效果越好，通过对胎儿组织学的研究发现，新生韧带含有丰富的胶原蛋白，这些胶原呈波浪状,细胞丰富，很容易被舒展。因此异位的骰骨、舟状骨和跟骨在不切除跗韧带的情况下通过牵张就能够逐渐复位，所以新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最佳时机，那么如何使一个刚出生的先天性马蹄内翻足患儿及时得到有效的治疗呢？目前在国际上最受关注的先天性马蹄内翻足非手术治疗方法之一，是美国Iowa大学的Ignacio V. Ponseti教授提出的先天性马蹄内翻足的非手术治疗方法，学术界称之为Ponseti方法。其主要方法概括起来即是早期（出生后5~7天）手法按摩加连续石膏矫形，连续的系列矫形石膏矫正加经皮跟腱切断术，辅以足外展矫形支具佩带。通过同时矫正马蹄内翻足的所有畸形因素，Ponseti的方法在实现马蹄足治疗目标方面取得了令人鼓舞的结果。经过近五十几年的长期随访研究发现，Ponseti方法治疗马蹄内翻足可以使患者获得有力量、灵活而无疼痛的足，更为重要的是，该方法简单、实用、有效并且治疗费用低廉。Ponseti方法以其简单、经济、有效的优势已在许多发展中国家如非洲的刚果、马拉威、印度得到推广。我国地大、人口众多，地区经济发展不平衡，医疗资源分布及不均衡，使许多偏远地区的医生对先天性马蹄内翻足的治疗方法知之甚少，手术仍是他们推荐给患儿家长的唯一选择，更由于多种原因使马蹄足患儿错过了最好的治疗时机，或者即使得到手术治疗亦会留下终生的遗憾，Ponseti方法非常适合在基层医院使用。

乳腺癌是威胁人类健康和生命的主要恶性肿瘤之一，全世界每年大约新增一百多万女性乳腺癌患者，其中至少有四十万人死于乳腺癌。外科手术是治愈乳腺癌的主要方法，但术后可能并发：上肢淋巴水肿、臂丛神经损伤、肩关节功能障碍，以及患者面对乳房缺失以及化疗、放疗所带来的一系列不良反应时，产生的对预后不确定感，甚至焦虑抑郁情绪。国内外的研究也都肯定了乳腺癌术后全面的康复训练在改善肢体功能、缓解疲乏症状、改善心肺功能、提高健康相关生活质量上的效果。随着社会的发展，生活水平的提高，人们对自身形体、功能，以及对生活质量的关注及要求也越来越高。医学模式也由单纯的生物医学模式发展成为包括生物、心理、社会因素等在内的整体医学模式，我们关注的已不仅仅是疾病本身，而是把人的生物性与社会性有机地结合在一起，关注乳腺癌患者的功能、心理及生活质量。普外科、肿瘤科、宁养院与康复科开展乳腺肿瘤联合门诊，就是整体医学模式的体现。这种多学科合作的模式，可以更好的整合医疗资源，为患者提供更先进的医疗服务，使患者的功能得到最大的恢复。乳腺癌的康复治疗是这一疾病国内前沿的治疗理念，不同阶段的治疗有不同的康复方案和作用。术前康复指导，可以加强与患者的交流，使其了解疾病相关信息及康复的意义，树立战胜疾病的信心；并指导术后可进行的训练及从事的活动，如上肢肌肉的静力性收缩，术后体位的摆放等，为术后康复治疗做准备。术后康复早期可以促进静脉、淋巴回流，减少术后上肢肿胀。第二阶段的康复可以促进血液回流及关节功能的恢复，防止肌肉萎缩、关节粘连，减轻疼痛。第三阶段的康复可以缓减肩部的疼痛及粘连，促进肩关节活动范围和肩周肌肉力量，同时提高日常生活能力，树立患者战胜疾病的信心。第四阶段康复可以提高肌肉力量、心肺功能，增强身体机能，帮助控制体重；缓解疲乏、恶心，改善睡眠。总之，乳腺癌的康复治疗可以缓解疼痛，促进关节功能的恢复，防止肌肉萎缩，缓解心理压力，树立战胜疾病的信心，帮助患者尽早康复。康复评估也是康复治疗中非常重要的部分，包括关节活动度、臂围、疼痛、心肺功能和身体耐力、心理功能、日常生活能力及生命质量等评定，以及对患者家庭及其所处环境的评估，以帮助患者更好的恢复其肢体功能，心理康复，以回归正常的社会生活。国际功能、残疾和健康分类（ICF）就是这样一个能全面反映患者健康状态的分类系统，是目前国际上最先进、最流行的评估方法。ICF关注的是在身体、个体和社会3个水平的健康状态所发生的功能变化及出现的异常；是目前国际上最权威、最全面的分类系统之一，国际上已将其应用于乳腺癌的评估，使其可以更全面的反映乳腺癌患者的身体、个体和社会水平上的状态，并能据此提供更全面、更准确的治疗。开展乳腺癌康复治疗有助于患者术后的功能恢复，减少总体社会医疗保障费用的支出，因此，目前国际上包括瑞典、荷兰、澳大利亚、美国、英国、韩国、加拿大、丹麦等许多国家在内的众多康复中心均已开展乳腺癌的康复治疗，并已发展成熟，形成规范化治疗。而我国很多康复科已经开始了此方面的综合治疗，希望康复能为乳腺癌患者提供趋于国际发展水平的综合治疗，提高前期治疗的有效性。

青少年中脊柱侧弯的患病率较高，约为0.1%-1.33%。脊柱侧弯的定义为脊柱在冠状面上有超过10°的侧方弯曲。不过，脊柱侧弯除了脊柱在冠状面的侧方弯曲外，同时还存在脊柱和胸廓横断面的扭曲、矢状面的异常，是一种脊柱的三维畸形。引起脊柱侧弯的原因有很多，包括先天性、特发性、神经肌肉性和功能性脊柱侧弯等，其中以特发性脊柱侧弯最常见。怎样才能发现孩子有脊柱侧弯？早期的脊柱侧弯引起的外观异常并不明显，难以及时发现。大多数患有脊柱侧弯的孩子身材瘦长，并可有以下表现：1)直立状态下向前弯腰时，孩子两侧背部不等高；2)领口和双肩不平；3)一侧后背异常隆起；4)女孩双乳发育不对称；5)腰部一侧有皱褶；6)两侧髋部不等高；7)两侧下肢不等长。如果出现这些异常，家长需引起警惕,最好到医院骨科、康复医学科就诊。脊柱侧弯对孩子有什么影响？脊柱侧弯常常会对孩子产生生理和心理两方面的影响。除了常见的外观畸形如剃刀背、骨盆倾斜、胸廓不对称、双肩不等高外，还会引起脊柱及两侧的受力不平衡，出现腰背疼痛，影响孩子的身高发育；严重的畸形可以压迫脊髓或神经，引起截瘫或椎管狭窄。另外，脊柱侧弯还会影响孩子胸廓的正常发育，压迫心肺，进而引起心肺功能障碍。而脊柱侧弯所致的外观畸形常使许多孩子产生自卑、羞涩、抑郁、焦虑、恐惧、自闭等性格，严重影响孩子心理的健康发展。特别需注意的是，脊柱侧弯是一种进展性疾病，会随着孩子的生长发育逐渐加重，近三分之二骨骼未成熟的患者侧弯会进展，而且其残留畸形可持续终身。因此，孩子一旦发现有脊柱侧弯应及时积极治疗。脊柱侧弯的康复评估脊柱侧弯是一种复杂的三维畸形，而且每个孩子都有自己的自然病程，因此在进行治疗之前对孩子的康复评估尤为重要。脊柱侧弯的康复评估包括常规的体格检查、脊柱X线检查、肺功能检查等，以及心理状态的评估。全面的康复评估有助于专科医生了解脊柱侧弯的类型、严重程度、柔韧性，确定不同面的弯曲程度以及椎体的旋转程度，明确侧弯的进展风险，以便制定个体化的治疗和康复方案。脊柱侧弯的康复治疗许多家长发现自己的孩子有脊柱侧弯后会非常紧张，甚至不知所措，常常到处乱投医，听说什么方法有用，就带孩子去治疗，结果收效甚微。那么，得了脊柱侧弯后到底该怎么治疗呢？脊柱侧弯的治疗方法有康复治疗和手术治疗两大类，具体方法选择取决于侧弯的严重程度和未来进一步生长的可能。早期和轻度脊柱侧弯国际推崇的治疗方法是康复治疗。如果Cobb’s角大于40°或发现侧弯快速加重，那就需要考虑手术治疗。对于先天性脊柱侧弯和一些特殊的脊柱侧弯类型，如果原发或继发弧度加重，则应及早手术，不应一味顾虑手术对身高的影响而延误最佳手术时机。手术治疗前后也需要进行康复训练，改善呼吸功能、加强肌力，使手术达到最佳效果，减少手术并发症。脊柱侧弯的康复治疗方法有运动疗法、手法治疗、支具治疗及综合治疗，其目的是通过控制脊柱侧弯的进展来减少手术治疗。运动疗法是脊柱侧弯常用的有效康复治疗方法之一，通过合理的处方，可以帮助改善侧方畸形和脊椎的旋转。运动疗法种类繁多，包括三维运动疗法、轴向脊柱减重训练、侧移运动、悬挂运动、定量躯干旋转力量训练、躯干稳定性训练、个体功能训练等。通过运动疗法可增强躯干肌力量和脊椎的稳定性，减少肌肉筋膜对脊柱三个平面活动的限制，改善呼吸肌控制能力，增加肺容量，加强协调性、脊柱的本体感受和运动控制，在功能位上建立新的正确的姿势模式，从而达到改善脊柱畸形，减少侧弯进展，延迟手术治疗时间的目的。运动疗法的效果主要取决于侧弯的柔韧性和患者的依从性。在临床上常用手法治疗脊柱侧弯。手法治疗有放松、强化、牵伸肌腱或韧带的作用，可减少Cobb角和侧弯的进展，改善躯干畸形和日常生活功能。支具用于治疗已有50余年的历史，是保守治疗中的最常用的治疗方法。支具治疗可用于Cobb角25度到40度且骨骼未成熟的患者。支具治疗的目的主要是引导脊柱的纵向生长直到发育成熟, 控制脊柱侧弯不继续恶化。佩戴支具并进行运动训练，能增加矫正力量、活化肌肉、提高呼吸功能，同时能在心理上帮助患者。脊柱侧弯的综合康复治疗受到国际脊柱侧弯外科与康复治疗学会（SOSORT）的肯定。综合康复治疗包括运动疗法和支具治疗等，可以有效降低侧弯患者的手术率，甚至Cobb角40度以上的患者也能取得很好的效果。综合康复治疗方案的制定必须个体化考虑。青少年是长身体的关键阶段，相信大家都会希望自己的孩子拥有一副挺拔而健美的身体。如果家长发现孩子患有此病，应积极去医院的康复科和骨科就诊，并主动配合医生早期和正确治疗，防止畸形的加重和残疾的产生。

先天性心脏病儿童的饮食建议：严重的先天性心脏病患儿在婴儿期死亡率很高，大部分先天性心脏病患儿会在此期进行手术治疗，手术前后的喂养略有不同，但基本原则是相似的，日常的饮食建议如下：1、以普食、高蛋白、高纤维素饮食为主，少量多餐，勿暴饮暴食，避免胃部抬高而影响心脏功能，建议一天至少用膳五次。2、发酵易胀气的食物，如豆类食品、萝卜、洋葱、卷心菜及土豆等应避免或少量食用。3、多吃新鲜蔬菜和水果，尤其是黄绿色的植物，因为含有丰富的维生素，可防止胆固醇的沉积，保持血管的弹性，使血流畅通。4、饮食宜清淡不宜过咸，因为重盐会使血管收缩、血压升高，还可使小血管壁水肿，从而增加血液流动的阻力，影响血压的恢复。5、充分提供各种维生素，尤其是维生素Ｂ和Ｃ更应保证，有利于促进心脏功能的恢复。6、建议食用富含不饱和脂肪酸的食物和食用油，如橄榄油、瓜子油、芝麻油、豆油、玉米油等，节制胆固醇的摄入量，少吃猪油、牛油、鲫鱼子等食物。7、易消化的乳类、瘦肉、虾、鸡、鸭、鱼等食品都可选用。8、急性心衰期或全身出现浮肿时，应限制吃盐和水，以低盐饮食为主，不吃放碱的馒头和苏打饼干。刺激性食品、辛辣食物应严格禁忌，症状消失后可逐渐恢复到正常饮食。9、先天性心脏儿童术前应控制液体入量（1-5岁儿童入量20-40ml/小时，5-10岁儿童入量40-80ml/小时，10- 14岁80-120ml/小时），但对青紫型心脏病患儿须给以足够的饮水量，以免脱水而导致血栓形成。家长应学会记录出入量，维持每天出入量的均衡。10、术后的孩子建议多服用含钾量较高的食物，如菠菜、苦瓜、木瓜、香蕉等，预防低钾血症。没有医生指导，不要单独服用钾剂。11、孩子的饮食要新鲜，以防腹泻和其他疾病加重病情。小儿要控制零食、饮料，不要食用不清洁、过期或含色素及添加剂较多的零食。先天性心脏病儿童的喂养建议：先天性心脏病的婴儿，吸吮能力一般较差，易喘、呛奶和出现呕吐现象，喂养比一般的小婴儿困难，因此有以下的喂奶建议： 1、建议采用母乳喂养，增强婴儿机体的抵抗能力，并采取少量多餐的方式，按需喂奶。 2、分段喂食，一次不能喂太多，中间应给予休息及排气数次。 3、喂奶时随时注意患婴面部情况，如出现发绀，呼吸过快时，应立即停止喂奶。4、喂奶最好抱着喂，采用半坐卧姿45°，而发绀型患儿采膝胸体位（膝盖靠近胸口），有助于增加吸吮力和消化能力，婴儿吸吮不易疲倦。 5、喂奶完毕之后，应抱着婴儿轻拍背部排气，予以右侧卧位，抬高床头并观察有无溢奶现象出现。 6、呛奶现象严重的婴儿可改喂婴儿米粉，以免奶呛入气管，造成窒息或引发肺部。呕吐或大量出汗的体弱小婴儿可用鼻饲法喂养。 7、吐奶处理：把婴儿的头侧到一边，轻拍其背部，让口腔内残余的液体流出，以防吸入气管，并且清洁口腔。 8、添加辅食的建议与正常婴儿同步。

先天性心脏病(congenital heart diseases，CHD)是由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。先天性心脏病的畸形种类很多，所造成的血流动力学影响差别悬殊，随着医疗技术的不断发展，先天性心血管疾病患者的存活率不断提高，很多孩子先天畸形的血流动力学障碍可自我调节和代偿而并自然存活至成年。许多科学研究报告了合理运动对公众健康特别是心脑血管健康的积极影响，先天性心脏病（CHD）患者也应该在合理的运动中受益。心脏功能较弱儿童的父母常常担心孩子的运动超量，过度保护和限制孩子的活动是一种普遍现象，久坐和不运动的生活方式导致这些儿童身体素质和工作能力降低，使得他们骨骼肌肉等系统早期出现疾病的潜在危象，这样不仅影响儿童的体格发育，而且更加重了家长和儿童心理上的负担。合理的运动是儿童生长发育的必然要求，也是情感，心理和认知技能发育的催化剂，促进肌肉、骨骼的生长，减少疾病，是保持健康体魄的主要指标，并能有效地改善心血管和呼吸系统的功能。国际心脏学会推崇的理念是：正常儿童每天至少有60分钟中度到剧烈的体育活动，虽然并非所有CHD儿童能参与各项体育活动，但如果儿童身体活动受到限制，会产生很多对儿童生长发育不利的情况，由此建议，所有年龄段的CHD儿童应该鼓励介入合理的、有利于儿童身心发育和符合个体生理状况的体育活动。先天性心脏病由于血流动力学的改变，机体和组织的摄氧能力会改变和下降，并因此出现相关的功能障碍，如：心功能障碍、心理功能障碍、运动功能障碍，并在活动时出现呼吸困难、发绀，运动耐力和肌力的减弱，日常生活能力也会受到很大的影响。如果孩子病情稳定，运动过程中不出现明显胸闷、头晕、面色苍白、呼吸困难、血压下降和严重心律失常等症状，并且缺陷自然闭合、无明显症状或成功修复，完全可以在医生的指导下进行合理的康复及休闲运动，无须限制符合个体生理状况的娱乐活动和低强度的运动。他们较为适宜的运动项目有踢毽子、下棋、打乒乓、行走-慢走-慢跑运动、固定或活动的踏自行车及保健体操等，但不宜参加剧烈运动，如篮球、足球、骑术等撞击性运动，避免过度疲劳。心脏功能较弱小的婴儿，可在父母监护和帮助下进行短时间的游泳、抚触按摩和保健体操，增强体质和增加机体的免疫功能。参与体育运动的青少年需要每年进行心脏功能评估，指导训练，建议避免进行高强度静力性和动力性的运动。运动计划中，训练应遵循特定的形式，运动前应有一个热身期，进行低强度的运动，防止运动中骨骼肌产生最大收缩之前，外周阻力的突然改变，运动后应有放松期，可以防止低血压和晕厥。先天性心脏病儿童康复治疗建议：1、运动疗法：先天性心脏病的青少年可根据自身情况，进行自我锻炼，如气功、太极拳及医疗体操等锻炼。并可根据个人兴趣，参加各种娱乐活动，如玩扑克、球类、游戏、下棋等。2、温水疗法：调节血管舒缩，增加心排量，改善血液循环，水温35°~37°为宜。3、按摩和捏脊疗法：可以疏通经络，调理气血，改善和调整脏腑功能，增强机体抗病能力。4、心理治疗：通过心理支持、疏导的治疗方法，改善或消除儿童抑郁、焦虑的心理，鼓励孩子正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，消除心理障碍。心理调节还可以放松肌肉和身心，舒缓焦虑的情绪。5、饮食起居：营造舒适、充满亲情、和谐融洽的生活环境，帮助儿童消除恐惧、悲观、焦虑和抑郁情绪，使其树立生活信心，加快心脏功能的康复。由于CHD儿童会因恶心、呼吸困难或水肿等原因导致进食减少，所以建议少量多餐，出现心衰时应限制钠盐的摄人。6、增强自身免疫能力：预防呼吸道感染，减少发生心力衰竭的可能。如注射流感疫苗和日光浴、中药方剂调理气血，作为CHD的辅助治疗。