【摘要】:目的 探索颅骨修补术后癫痫发作的原因,并对预防及治疗应注意的问题进行探讨。方法 2012年3月至2014年3月对128例颅骨修补术后并发癫痫发作的12例患者进行回顾性分析,重点对围手术期的预防用药、易致癫痫因素及手术操作问题进行总结。结果 颅骨修补术后并发癫痫12例,占9.4%,药物治疗满意。结论 对颅骨修补手术中的正确处理以及围手术期的预防性用药等可以降低术后癫痫的发病率、减轻癫痫发作程度。【关键词】: 颅骨修补术 癫痫
高血压脑出血又称脑溢血。发病年龄多在50-60 岁,但30-40 岁的高血压患者也可发病。据我国6 城市调查,脑出血的患病率为112/10 万,在整个脑血管病中脑出血的死亡率占首位,可见脑出血不仅患病率高,死亡率也高,是危害人类健康既常见又严重的疾病。 脑出血的常见病因是高血压和动脉硬化。人到老年血管常会发生硬化,持续的高血压更容易导致脑动脉硬化,血管壁出现脂肪玻璃样变,从而削弱血管壁的强度。加上脑血管壁的结构比较薄弱,血管中层肌细胞少,缺乏外弹力层,动脉外膜不发达,容易造成脑内小动脉壁发生局限性扩张,形成粟粒性微动脉瘤。当情绪激动或过度用力时引起血压骤然升高,即可造成脑内小血管破裂出血。 脑出血通常有5 个易发部位:最多见的是大脑半球深部的壳核出血,约占60%。其次分别为丘脑出血、大脑皮质下白质出血、桥脑出血及小脑出血,各约占10%。一旦发生脑出血,局部脑组织不仅遭到破坏,而且由于血肿的占位和周围脑组织水肿,导致颅内压增高,加深,双侧瞳孔散大及生命体征明显紊乱者,严重者可发生脑疝致命。如为丘脑或桥脑出血,即使出血量小,也常危及生命。 高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。发病年龄多在中年以上,既往有高血压病史,寒冷季节发病较多。常突然发病,出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍,即应考虑脑出血。为确定出血的部位和血肿大小,需进行特殊检查。以往多采用脑血管造影,近年来由于CT 扫描的应用,使脑出血的诊断更准确、安全和简便。CT 检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围,给治疗方法的选择提供了重要依据。作一次CT 检查仅需几分钟即可完成,这是高血压脑出血诊断上的重大进展。新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。 高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗。这两种治疗方法应根据病情进行适当选择。内科治疗包括卧床休息,使用降压药物控制血压,维持血压比基础血压稍高。静脉输甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压。维持营养和水电解质平衡,积极防治并发症。高血压脑出血多在出血后20-30 分钟即停止,止血药物的使用并无确切疗效。内科治疗适应于以下情况,(1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。(2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。(3)发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚期,昏迷不宜手术治疗。(4) 患者年龄大大,且有心、肺及肾脏疾患,或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高,为50-90。 %Cushing 于1903 年最早采用手术治疗高血压脑出血,由于效果极差,一度冷却下来。在过去相当长一段时期内,对脑出血多主张进行内科治疗,较少采取手术治疗。近年来,由于 CT 检查的应用,对脑出血手术病例进行合理选择,术中应用显微技术清除血肿和双极电凝止血,从而使手术更加精细准确,将损伤减少至最低程度。并采取了早期手术,即发病后24 至48 小时内手术。甚至提出超早期手术,在脑出血后7 小时内进行手术治疗。由于尽早清除血肿,降低颅内压,不仅能达到救命目的,而且有利于促进脑功能恢复,减轻残废,有人总结近5 年文献报告的929 例高血压脑出血手术治疗结果,手术死亡率为2-28%,功能恢复率达63-89%。近来在脑出血的治疗中。 又采用了一些新的治疗方法。如施行颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化,然后予以抽吸。此法简便易行,疗效肯定。另外还开展了cT 导向脑立体定向清除血肿及CT 定位,应用内窥镜进行血肿清除等方法。这些治疗方式不仅损伤小,且疗效亦好,病人乐于接受。随着新的诊疗方法不断涌现,高血压脑出血的治疗效果将不断获得改善。
皮肌骨瓣在小儿单纯硬膜外/下血肿中的应用 王玉治 张军普 单纯硬膜外/下血肿在这里指没有合并明显的脑挫裂伤,幕上出血量在30ml以上的病人,这类病人手术指征明确,手术的目的是清除颅内血肿,减轻脑组织受压。常用的开颅方式有皮瓣+肌骨瓣、皮肌瓣+骨瓣、皮肌瓣+去骨瓣。对于一个5个月的小儿脑疝患者(术前诊断为单纯硬膜外血肿,血肿量约220ml),我们采用皮肌骨瓣开颅方式,具体过程如下:根据CT片及头面部的解剖标志,在头颅表面定出血肿的投影位置,以最厚处为中心设计皮瓣的位置。用标记笔画出切口线,皮瓣蒂端与血管的血供方向相反。沿切口线依次作皮下、腱膜下、骨膜下麻醉。沿切口线全层切开头皮至颅骨。铣刀切开颅骨。患儿目前生命体征平稳,意识清楚,四肢可自主活动,能经口饮食。头部拆线甲级愈合。颅脑CT显示加压效果良好,颅骨复位好。皮肌骨瓣开颅方式在CT和头面部的解剖标志的定位下设计切口线,不受常规固定手术模式的束缚,可以根据血肿的大小设计出相应大小的皮肌骨瓣,能准确暴露血肿和出血的部位,达到手术清除颅内血肿、减轻对脑组织压迫的目的。皮肌骨瓣开颅方式和传统的非皮肌骨瓣开颅方式一样达到治疗的近期及远期效果。皮肌骨瓣开颅方式能通过以下几个方面达到节约医疗费用的效果:1.明显缩短手术时间,减少了术中的麻醉用药、监控和吸氧的费用,由于手术时间不长,节省了全麻的费用,暴露颅内血肿需要的时间短,明显缩短血肿对脑组织的压迫时间,且减少麻醉对小儿的打击;2.作“Π”形皮肌骨瓣切口由于不需将头皮翻起,减少了膜状键膜与骨膜间的组织渗血,头皮的供应血管正处在皮蒂端,不易损伤头皮动脉的近端,远端容易止血,对于小儿患者,本身较成人血容量少,术中最大程度减少失血,避免休克及贫血带来的DIC;也减少术中、术后的输血量,从输血方面减少了病人的输血风险及经济负担,;3.皮肤、键膜、肌肉及骨膜层与颅骨连在一起,保留了手术区域原有的解剖结构,最大限度的减少了局部血管的破坏,切口愈合快,减小对小儿正常发育的影响,且节省了病人的住院时间;4.术后并发症少:对于小儿来说,二次颅骨修补无论是自体骨还是钛网修补,都会限制其后期正常颅骨的发育。与皮肌瓣+骨瓣和皮肌瓣+去骨瓣开颅术相比,皮肌骨瓣保证了骨瓣的血供,防止了骨瓣的坏死与骨髓炎的发生,避免了再次颅骨修补的创伤及弊端,节约了二次颅骨修补的费用;皮肌骨瓣开颅方式的缺点:1.存在额极血肿的小儿患者限制了皮肌骨瓣开颅方式的应用,以免切口出发际后影响患者的容貌;2.对于合并较重的脑挫裂伤及弥漫性脑肿胀的患者,不宜采用皮肌骨瓣开颅方式,因为颅骨的复位,往往会影响此类患者的减压效果
王玉治 德州市人民医院神经外科患者中年男性,既往高血压病史6年,发现右侧面肌痉挛4年。“外伤后短暂昏迷伴右侧外耳道流血约2小时。”入院。入院查体:嗜睡状,呼之睁眼,问答配合,能完成指令动作。双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,光反应灵敏,四肢关节活动尚可,肌力4级。双侧病理征(-)。CT:右侧颞骨乳突部骨折并乳突小房内积气。右枕部人字缝增宽,右侧枕部头皮血肿,多发颅内积气。入院诊断:1.颅底骨折(颅内积气) 脑脊液耳溢(右侧)。2.面肌痉挛(右侧)。3.高血压。入院后给予氧气吸入、止血、预防感染、神经营养、补液等对症支持治疗。后期给予活血化瘀治疗。动态观察颅脑CT显示脑挫伤加重。经保守治疗35天,患者顺利出院。生命体征平稳,神志清楚,言语流利,能完成指令动作,问答正确,右侧面肌痉挛症状完全消失。四肢肌力5级。出院颅脑MR:右侧小脑前下动脉与右侧内听道关系密切。右侧乳突内异常信号,积液?炎性改变?患者脑脊液耳漏患者经保守治疗多年面肌痉挛消失。分析可能原因:1.因为已排除后颅窝占位,考虑颅底骨折后,面神经与责任血管相对位置改变,从而形成“微血管减压”,或面神经与蛛网膜等周围粘连组织因颅底骨折产生松动,达到新的存在平衡。2.另外不排除神经营养药物及活血化瘀药物的治疗作用。3.以上综合作用。
[摘要]目的 探讨中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNAH)首次行颅脑CTA呈阴性的原因及治疗策略。方法 对我院2013.4~2014.4年间12例首次颅脑CTA呈阴性的SAH病人的临床表现、影像学资料、诊断及治疗进行回顾性分析。结果 所有病人首次颅脑CTA均阴性,2例全脑血管造影仍阴性, 5例结合MRI/MRA仍阴性, 5例重复颅脑CTA仍阴性,仅CT表现为中脑周围池出血,发病时均无意识障碍,无神经系统定位体征、临床症状较轻,均治愈出院。结论 首次颅脑CTA阴性的SAH病人临床症状较轻,并发症少,预后良好。对于临床表现和影像学符合的PNAH应避免重复造影,但对于高度怀疑颅内动脉瘤或血管畸形的PNSH患者,应积极复查DSA或高质量的CTA,以免漏诊对同一部位的反复出血,CT或MRI又高度怀疑有病灶的病人,尽管DSA检查阴性必要时也可以直接手术探查。 关键词:蛛网膜下腔出血 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血
张之营 王玉治 韩洁洁 患者 男,68岁,因“脑脓肿钻孔引流术后26天,头痛10天,伴发热2天”于2010年12月30日入院。既往“右耳中耳炎伴流脓病史”30年。患者最先因为头痛发热于当地医院耳鼻喉科就诊,发现脑脓肿后于26天前转诊上级医院行脑脓肿穿刺引流术,手术顺利,术后细菌培养为:荧光假单胞菌,并予以敏感药物抗感染治疗,但术后12天复查MR提示:脓肿复发,未再行进一步处理,出院后继续行抗感染等保守治疗,10天前病人出现头痛且逐渐加重,但体温正常,于2天前患者出现发热症状。自发病来,饮食及睡眠可,二便正常,为求进一步诊断及治疗,入住我院。查体:T:37.5℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:110/80mmHg,发育正常,营养稍差,神志清楚,精神略差,语言正常,双侧听力丧失。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射均灵敏,视力及视野粗测正常,伸舌居中,深浅感觉均无异常,右侧上下肢肌力Ⅳ级,左侧上下肢肌力Ⅲ+级,四肢肌张力减弱。生理反射存在,病理反射未引出,颈软,无抵抗。辅助检查:头颅CT(2010.12.30 德州市人民医院)示: 右侧脑脓肿引流术后改变,脑脓肿复发,占位效应明显,周边脑组织水肿,中线明显移位。头MR(2010.12.16齐鲁医院):右侧颞叶可见两个长T1长T2的囊性占位性病变(图1),周边脑组织水肿明显,增强扫描呈环形强化(图2)。血细胞计数结果回示:WBC22.6×10?/L,中粒百分比92.1%。分析病人脑水肿较重,除给予抗感染、脱水降颅压药物外,加用甲强龙80mg日两次静点以减轻脑水肿。患者头痛症状略缓解,遂于2011年1月9日给予手术治疗。气管插管全麻成功后患者取左侧卧位,右颞部马蹄形切口,先行右颞部脑脓肿穿刺引流术,穿刺成功,冲洗脓腔,放置引流管,然后于耳后乳窦区切开骨膜,用剥离子剥开骨膜暴露乳突区,并将外耳道后壁皮肤切开,因颞骨CT示患者为硬化乳突,采取上鼓室入路,用磨钻打开上鼓室前壁,并扩大外耳道后壁,见耳道中部有一赘生物,质韧,不易出血,切除并留送病理,探查上鼓室高处有一直径约1mm的骨质破坏,在该处向前上磨开骨壁,有脓性分泌物流出,继续磨开周围骨板,扩大开口,见腔内有脓苔及大量的胆脂瘤上皮,完全清除,腔大小约3×4cm大小,为一先天性中颅凹硬脑膜外胆脂瘤,抗生素冲洗胆脂瘤腔。蝶骨大翼外板被胆脂瘤破坏仅存薄层骨板,胆脂瘤腔前壁向前深达眶外侧壁,向内达海绵窦位置,硬脑膜完整。腔内填塞明胶海绵,取带蒂颞肌瓣封闭胆脂瘤腔外口,将外耳道皮肤铺于耳道后壁,耳道内填碘仿纱条,切口重新消毒后,全层缝合皮肤,加压包扎,术后无面神经损伤症状。病理报告符合中颅凹硬脑膜外胆脂瘤。术后患者自述头痛症状减轻,颞叶脓肿穿刺后引流管行庆大霉素盐水冲洗三天,每日一次后拔除。中颅凹底胆脂瘤清除后腔隙经外耳道每三日一次的换药后渗血渗液逐渐减少。患者术后无发热症状,左侧肌力也逐渐恢复。行颅脑CT示颞叶脑脓肿脓腔壁回缩(图3),中颅凹底胆脂瘤去除后腔隙也逐渐减小,无出血。查体左侧肢体肌力明显好转,可达Ⅴ级。病理报告符合中颅凹硬脑膜外胆脂瘤(图5)。患者于入院治疗20天后治愈出院。目前患者仍在随访中。讨论 胆脂瘤(亦称表皮样囊肿)起源于异位胚胎残余组织的外胚层组织,是胚胎晚期在继发性脑细胞形成时,将表皮带入的结果。肿瘤最外层为一层薄层的纤维结缔组织,其内为复层鳞状上皮细胞,由于其表层常翻向囊内,可导致肿瘤不断增长,本例中其胆脂瘤达3cm×4cm大小。患者在此次入院之前曾有30余年的慢性中耳炎病史,经分析可能是由于胆脂瘤侵蚀颅底骨,破溃入外耳道,导致其闭塞,外加细菌感染所致。脑脓肿是一种严重的颅内感染性疾病,随着现在医疗卫生条件的改善,其发病率已明显下降。脑脓肿主要的感染途径还是直接来自邻近的感染病灶,如中耳炎,乳突炎等,本例病人曾有过30年的慢性化脓性中耳炎病史,在病人的CT上也有显示(图4),这也引导医师将两个颅内占位性病变首先考虑且均诊断为耳源性脑脓肿,但术中所见发现颅内脑脓肿非耳源性,应源于中颅凹硬脑膜外胆脂瘤。此例病例在现在临床上实为罕见,为临床医师在此类疾病的诊断上开阔了思路。作者在收治此例患者的过程中总结几点经验和教训仅供参考:(1)患者最先因为头痛发热于当地医院耳鼻喉科就诊,后因为发现脑脓肿,未行处理转诊于上级医院神经外科,采取姑息疗法,仅行脑脓肿穿刺引流术,对于中颅凹硬脑膜外胆脂瘤未行处理,术后脑脓肿复发。我院采取耳鼻喉科及神经外科同台联合手术,标本兼治,取得了满意的效果。此启示我们作为神经外科医师,有时需要虚心请教相关学科联合攻克技术难关,互补有无,以免由于诊治经验所限,不能采取正确的手术探查措施,延误诊治。(2)在本例病人的术前诊断过程中,我方还有上级医院的临床医师均忽略了胆脂瘤的诊断,由于病人有明确的慢性化脓性中耳炎病史,以及在影像学上本例病人的颞叶脑脓肿于其下方的胆脂瘤在信号表现上的相似性,导致在影像学报告上同样给出了同侧两个脑脓肿的诊断。但是通过我们术中所见及病理回示,经过分析得出了胆脂瘤与病人的这一系列临床表现的联系。此例患者误诊一是因为诊治者的惯性思维把右耳中耳炎伴流脓病史”30年与脑脓肿想当然的建立联系,二是阅读影像资料时没有认真鉴别两占位性病变的信号差别,将两者想当然的误判为同一性质的脓肿病变。此启示我们病变之间不能想当然的建立联系,要有据可依。3
目的 高血压脑出血采用内科保守疗法,病死率一般为50%~60%。而传统的外科治疗方式是骨瓣开颅血肿清除,需全身麻醉、手术时间长、创伤又大。并未能降低病死率。本课题旨在探讨微创、有效、简便的治疗途径。并研究微创手术治疗高血压脑出血的适应征、手术时机、并发症、及血肿液化剂的应用,同时分析与高血压脑出血预后相关的术前因素。材料方法 选择山东省德州市人民医院神经外科1998年6月~2008年6月高血压脑出血166例,其中男116例,女50例。年龄28~76岁,平均58.3岁。153例有明确高血压病史。入院时血压均高于正常值。采用微创手术治疗:根据CT定位,避开重要血管、功能区,易于接近血肿中心处为中心,采用直切口。局麻下锥颅并使之成为2cm直径骨窗。穿刺证实血肿部位及深度,电凝皮层并切开直至血肿腔,直视下清除血肿,留置引流条。术后引流不充分或血肿复发应将尿激酶自体血清喷注到血肿各部位。结果 本组无1例发生颅内感染及张力性气颅。首次清除率30%~80%,平均60%,术后7天复查CT血肿清除率在80%~90%以上,占位效应消失或明显减轻。本组再出血9例,再出血率5.45%。随访3~6月,存活133例,死亡14例(急性肾功能衰竭5例,肺部感染7例,自动出院2例),病死率8.48%。存活者中日常生活能力(ADL)(1)评定:ADLⅠ级61例,ADLⅡ级51例,ADLⅢ级29例,ADLⅣ级9例,ADLⅤ级2例。结论1. 适应证无绝对手术禁忌证。本组主要应用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者。2.手术时机在脑出血6小时内超早期清除血肿,才能提高生存率和生存质量。如血肿位于非常重要功能区,血肿量未造成生命体征变化,可适当延长治疗时间,但最好也不要超过24小时。3.并发症本治疗的并发症以再出血最为严重,其原因可能是由于血压波动较大所致。4.血肿液化剂的应用故临床上应用于尿激酶以12~24小时引流冲洗为佳,我们将尿激酶溶解于病人自体血清注入血肿腔也达到类似效果,但更为安全。5.预后术前血压、意识水平、出血量、颅内压、神经缺失与预后相关;出血部位与预后有密不可分的关系。