相对于甲型或乙型肝炎,丙型肝炎无预防疫苗,急性病发数字也很低,所以甚少受关注,许多人更不知道,丙型病毒其实比甲型或乙型肝炎更难缠,病毒感染后潜伏人体的时间长达15至20年,病毒携带者可以完全无病症,但病毒却会悄无声息地逐渐破坏肝脏,到一旦发病确诊时,很可能已经并发肝硬化,甚至肝癌,杀伤力绝对不能小看。病毒携带者20年可无症状丙型肝炎病毒跟其他病毒不同,急性感染后很少引发特征性的症状,所以很多人感染了病毒也不知道。因为我国丙型肝炎病毒感染率远小于乙型肝病毒的感染率,所以一般的体检只会检验乙肝的抗体或抗原,而不会包括丙型肝炎病毒抗体或者RNA,令隐性的丙肝病毒携带者很难及时知道自己已受感染的事实,可怕的是多数的患者没有任何明显症状。专科医生发现,丙肝病毒携带者大多是因为献血,才知自己是病毒携带者。也有部分患者是因为体检报告显示其肝功指数高于正常,接受进一步检查后才发现肝功能的指标不正常是因为感染丙肝病毒所致。丙肝病毒可致肝癌虽然感染丙肝病毒的人只是极少数,但在肝癌患者中,也有相当一部分的患者是因为丙肝感染致病。潜藏人体的丙肝病毒会慢慢破坏肝脏,最少20%带菌者会演变成肝硬化,肝硬化发病率明显高于星型肝炎。这时如果仍不给予适当治疗,就会发展成肝衰竭或肝癌,最后只有进行肝脏手术切除及肝脏移植。目前,丙肝的感染途径主要是血液传播(理论上体液也可以构成感染),故多见于滥用注射药物的吸毒者、血液透析患者以及纹身、纹眉、穿耳孔等皮肤损害的患者。特别提醒:讲到肝炎,相信大部分中国人想到的只会是乙肝,然而,原来丙型肝炎在中国也有相当高的发病率,目前患者已达到3-4千万人,而且由于丙型肝炎发病的隐匿性和常规体检中没有检验丙肝这一项,所以超过九成的患者都是到了疾病晚期才到医院求诊,而这时丙肝病毒已对肝脏造成了不可逆转的严重损害。丙肝的早期发现与规范治疗,不仅有赖于医务人员提高诊疗水平,也需要广大患者的配合。
苟某,男性, 52岁,望江厂职工 主诉:乏力、厌油2周初诊:现病史:患者于2周前厌油乏力明显,食欲不振,周身不适,无腹胀腹泻等,无畏寒发热。到望江医院就诊。肝功:ALT356 U/L。乙肝标志物:HBsAg、HBeAg、HBcAb(+) 。 AFP50ng/ml。B超:肝实质回声增多,增粗。经保肝降酶治疗1月(具体用药不详),复查肝功ALT312 U/L。症状无明显缓解。2009年11月(重医某院)肝功 ALT/AST:298:216, TBiL:32.60umol/L。HBV DNA :4.54×107copies/ml。AFP46ng/ml,血常规正常。彩超:实质回声增粗。经患者同意予保肝降酶和干扰素(赛诺金5MU )治疗。肌注五次后,周身不适,厌油乏力明显,食欲不振,小便深黄于该院复诊。肝功:TBiL 126 umol/L。建议住院治疗,患者拒绝,停用干扰素治疗。遂到西南医院就诊,经保肝降酶抗病毒治疗1月后,好转出院。2月后复诊:肝功能:ALT52 U/L,TBiL:27.2umol/L。HBV DNA :0,AFP正常。彩超提示:肝硬化。CT提示:肝硬化,肝右后叶低密度改变,拟诊小肝癌。建议介入治疗,患者称考虑,后经熟人就诊于大坪三院,建议观察3个月复查。2010年5月复查CT示:肝右后叶低密度影于前片比较无明显改变;肝硬化,门静脉高压,脾大。建议加中药治疗。因来我科就诊,症见肝区隐痛不适,神疲乏力,纳差,小便黄,大便稀2—3次/日。面色晦暗,形体消瘦,可见肝掌,蜘蛛痣。腹壁青筋显露,左胁下可触及包块,表面光滑,无压痛,无波动感,双下肢无水肿。苔薄白舌质暗红,脉弦滑。中医诊断:肝积病。西医诊断:1、乙型肝炎肝硬化(失代偿期)。 2、慢性乙型肝炎(中度)。辩 证:气阴两虚,气机失畅,瘀血阻络,余毒未尽。治 则:补肝助肝,燮理气机,和络逐瘀,软坚散结,兼以解毒。方 剂:肝硬化Ⅰ号方。药物组成:黄芪仙灵脾当归丹参郁金 白芍 西洋参茯苓白术柴胡 黄芩防风白蒺藜 鳖甲 甲珠土鳖虫桃仁泽兰茜草 佛手香橼 茵陈鸡血藤三棱莪术15 西药:抗病毒治疗:阿德福韦酯片10mg Qd 每月15剂,共服用6月。100ml/次,1日三次,饭后30分钟服药。嘱:1、卧床休息。2、调畅情志。3、清淡饮食(新鲜蔬菜,水果;菌类,豆制品,猪瘦肉,淡水鱼等)。4、不宜吃辛辣刺激、肥甘厚腻、干香煎炸食品。5、不宜吃腌腊制品。 二诊:(2010年10月13日)该患症情稳定,肝区疼痛消失,精神佳,偶有乏力不适,二便尚调,睡眠可。苔薄白,舌质暗红,脉弦。复查资料显示:肝功能:ALT45 U/L。HBV DNA :0 copy。 AFP 正常。超声造影:肝右后叶低密度影大小未见明显改变,暂排除小肝癌可能。肝硬化,门静脉1.2cm,脾大厚5.4cm。结合病情和肝的生理功能和特性,以及对病理演变规律的推导。辩证为气阴两虚,气机失畅,瘀血阻络。治以补肝助肝,燮理气机,和络逐瘀,软坚散结。续用肝硬化Ⅰ号方加土鳖虫15,水红花子15。 二诊:(2011年5月16日)该患到医院复查示: 肝功能:ALT36U/L,AST40U/L。HBV DNA:2.32×103copies/ml。AFP 正常。彩超示:肝包膜欠光滑,实质回声增多、增粗、肝内血管变细,欠清晰。门静脉:1.1cm,脾大厚度4.8cm。自觉症状无特殊。苔薄白稍黄,舌质红,脉弦稍缓。因HBVDNA﹥1.00+E3copy/ml。拟加用拉米夫定抗病毒治疗。中医治疗方案不变。三诊:(2012年02月3日) 患者主诉身体状况良好,无明显的乏力,肝区不适等症。苔薄白,舌质红,脉弦缓。西南医院复查资料示:肝功正常。HBsAg(+), HBeAg (-),HBsAb(+), HBV DNA :0copy ,AFP 正常。彩超示:肝包膜光滑,实质回声增多、增粗、肝内血管变细,欠清晰。门静脉:1.1cm,脾大厚度3.9cm。CT提示:肝右后叶低密度影于前片比较无明显改变。结论:慢性肝病改变。治疗方案不变,继续观察。按:该患系慢性乙型肝炎经干扰素治疗诱发重症肝炎演变为肝硬化。通过对其抗肝纤维化,最终逆转其肝硬化。该治疗过程中,紧紧扣住《难经·五十五难》:“积者阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处”的论述。结合《医宗必读·积聚》“屡攻屡补,以平为期”。谨守肝气肝阴不足,体用失调,气机失畅,升发不能,精微失布,瘀血阻于肝络之病机,以至平至正之道,恒守恒候,达治愈肝积之期。医案信息[医案标题]:燮理气机,和络逐瘀,软坚散结治疗失代偿期乙肝肝硬化[原始资源]:回顾性医案。[医案编号]: [医院病历号]:[关 键 词]:中医诊断:(病名)肝积病。一、二、三诊(证候)气阴两虚,气机失畅,瘀血阻络。西医诊断:乙肝肝硬化失代偿期一、二、三诊治法:补肝助肝,燮理气机,和络逐瘀。方 药:肝硬化Ⅰ号方。[辨证要点]:患者中年男性,病程较长,病情较轻,预后尚可。患者感受湿毒之邪,侵袭肝脏,致肝失条达,疏泄失职,气机不畅,气滞则血瘀,故见舌暗红;湿邪困脾,脾失健运,气血生化乏源,不能上荣头面则面色晦暗、眠差;四肢肌肉失于荣养则神疲乏力;脾失健运,纳运水谷失司,则纳差。舌质暗红,舌苔薄白,脉弦滑为瘀血内阻,气阴不足之象。中医辨证属气阴两虚,气机不畅,瘀阻肝络。病位在肝脾,为本虚标实之证。该患全程辩证为气阴两虚,气机失畅,瘀血阻络。[疗 效]:临床痊愈。整 理 者:刘华宝 时 间:2013年5月16日
尝治三例“乙肝肝硬化失代偿期,肾病综合征”患者,1例不知所治,辗转多处就医,终死于我手。今又遇2例,其病状与前相似,多处求医,渐次加重,已成死症。叹所学不精,前车尚存,西医又似黔驴。结合三年所学,思之再三,或有所悟。该病病机当属“阴阳反作”。结合“阳化气,阴成形”,清阳升则浊阴降,升厥阴之阳,降太阴之阴,又“肝为气之治”以燮理气机,再合肾为“封藏之本”。再鉴“肝水者......时时津液微生,小便续通”之保一分阳气,多一分气化,留一分生机。临床治愈1例,一例好转。
摘要:通过对近代名医治疗代偿期肝硬化临床经验和学术思想的继承,对其效方理法方药的研析,结合临证效验以及深入系统的肝病基础理论探讨,我们认为代偿期肝硬化的基本病机是肝络瘀阻,体用失调。治疗代偿期肝硬化的基本治则是和络逐瘀,燮理体用。至于代偿期肝硬化在疾病不同阶段所表现湿热、瘀(郁)热、肝肾阴虚、肝脾不调等,均属同病异治范畴,调理后当回归到病理本质肝络瘀阻,体用失调。主题词:肝硬化 逆转 中医治疗思路 肝硬化属多种病因导致的慢性肝病发展转归终末阶段。由于临床缺乏有效方法治疗,过去被认为不可逆转。当前认为可以部分逆转,仍然缺乏有效的治疗药物。部分中医文献资料报道肝硬化可以逆转,客观而言可重复性差,难以推广。我们经过大量的临床观察发现,Child-Pugh属A、B级,影像资料显示肝脏形态结构比较完整的患者,通过中医药或加核苷类似物治疗,大部分都可以逆转;同时我们发现,乙肝肝硬化比酒精性肝硬化易于逆转。对于Child-Pugh属C级的患者,主要治疗目标是稳定肝功能的正常和持续降低门静脉高压。基于肝硬化治疗疗效不理想的现状,我们认为深入探讨肝硬化的中医治疗思路是肝病界同仁的当务之急。由于我们在肝硬化的中医治疗中取得了一定效验,故不揣浅陋,与同道一同分享,见仁见智,给予指正。中医治疗肝硬化的现状:一、代偿期肝硬化治疗法则的历史回顾 近现代中医名家在撷取古人理论和临床治疗肝病精华的基础上,创建了颇具代表意义的众多治肝法则,并在临床取得效验,并为后学继承和应用。如《国家级名老中医验方大全肝硬化》:刘氏柴胡系列:疏通气血,软坚消痞;滋阴软坚,活血化瘀。关氏温荣滋补肝肾系列:温补肝肾,健脾益气,养血柔肝;健脾疏肝,活血化瘀,清热利湿;养血柔肝,滋阴补肾。赵氏之软肝缩脾,行气开郁,活血化瘀。焦氏之调肝和胃,活血消痞。邓氏直指肝硬化之健脾护肝补肾,活血化症软坚。再观方氏诸加味:养肝疏肝,滋补肾阴,运脾和胃;滋肾、养肝、疏肝;健脾和胃,养肝疏肝,养血和血。周氏之舒肝解郁,活血化症,清解祛邪,培补脾肾。何氏消症、活血、清热、益气、养阴。姜氏软肝汤用活血化瘀,软坚散结,益气健脾。朱氏[1]复肝丸养正消积,调理脾胃。王氏[2]治疗乙肝肝硬化主张心理治疗,择期抗病毒治疗,抗肝纤治疗和处理常见症等等。客观地说,以上诸家治疗肝硬化的学术思想和临床经验,影响和应用于当今临床实践,在临症中均获一定效验,个案中有代偿期肝硬化获得了逆转的文献资料。对后学更有启迪意义。二、近代治疗代偿期肝硬化名方回顾近现代中医名家治疗肝硬化的方药中有传承、思想、临症效验和广泛应用于临床并让患者获益的方药简述如下:赵绍琴软肝缩脾方[3]:柴胡,黄芩,蝉衣,白僵蚕,姜黄,大黄,炙鳖甲,生牡蛎,水红花子,焦三仙。主治早期肝硬化。临床多用于肝炎晚期,表现为胁痛、腹胀、症瘕、舌质有瘀斑、苔白脉弦涩等属气滞血瘀者。姜春华软肝汤[4]:生大黄,桃仁,土鳖虫,丹参,炮山甲,鳖甲,黄芪,白术,党参。主治早期肝硬化。症瘕,积聚,胁痛,臌胀(早期肝硬化,轻度腹水)邓铁涛软肝煎[5]:太子参,鳖甲,白术,茯苓,楮实子,菟丝子,萆薢,丹参,甘草,土鳖虫。主治肝硬化。焦树德燮枢汤[6]:北柴胡,炒黄芩,炒川楝子,制半夏,草红花,白蒺藜,皂角刺,片姜黄,焦四仙,刘寄奴(或茜草),炒莱菔子,泽泻。主治:凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛,脘闷迟消,腹部胀满,食思缺乏,胁下痞块(肝或脾大),倦怠乏力,小便发黄,大便欠爽或溏软,舌质红或有瘀斑,舌苔白或黄,脉象弦或弦滑或兼数等。印会河舒肝开肺汤[7]:柴胡,赤芍,当归,丹参,牡蛎,郁金,桃仁,土鳖虫,紫菀,桔梗,川楝子。主治慢性肝炎,早期肝硬化所致的肝性腹胀。关幼波荣肝汤[8]:党参,白术,炒苍术,木香,茵陈,当归,白芍,香附,佛手,山楂,泽兰,牡蛎,王不留行。主治慢性肝炎、早期肝硬化。证属肝郁脾虚、气滞血瘀,湿热未清者。关幼波温肝汤[9]:黄芪,附片,白术,香附,杏仁,橘红,党参,紫河车,白芍,当归,茵陈。主治慢性肝炎、早期肝硬化。症见面色萎黄,神疲乏力,口淡不渴,小便清白,大便稀溏,腹胀阴肿,腰酸背寒,胁下痞块,手脚发凉,舌淡苔水滑,脉沉弦弱。周信有舒肝化症汤[10]:柴胡,茵陈,板蓝根, 当归,丹参,莪术,党参,炒白术,黄芪,女贞子,五味子,茯苓。主治各种急慢性病毒性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大、肝功能异常等。方药中的治肝3方[11],加味黄精汤:黄精,当归,细生地,夜交藤,苍白术,青陈皮,甘草,柴胡,姜黄,郁金,薄菏。主治慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。证见胸胁满闷、胁下病痛、舌红苔干,同时兼见胃脘不适、纳少便溏等,属肝肾脾胃同病、气阴两虚、气滞血瘀者。肝硬化腹水患者,腹水消退之后体力未复者。加味一贯煎:南沙参,麦冬,当归,细生地,金铃子,夜交藤,丹参,鸡血藤,柴胡,姜黄,郁金,薄荷。主治适用于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病。证见肝区疼痛,口干目涩,大便偏干,脉弦细滑数,舌质红苔薄黄干等,中医辨证属于肝肾阴虚,气滞血瘀者。加味异功散:党参,苍白术,茯苓,甘草,青陈皮,焦楂曲,黄精,当归,丹参, 鸡血藤,柴胡,姜黄,郁金,薄荷。主治:(1)适用于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病,证见胸胁满闷,胁下隐痛,纳呆纳少,便溏,舌质淡润,舌苔薄白,脉濡细等,中医辨证为脾胃气虚肝乘、气滞血瘀者。(2)上述肝病患者,虽见有阴虚证症,但服养阴剂后,胃脘不适,纳差便溏者。(3)当前虽见有阴虚证症,但询问病史,素体脾虚者。刘渡舟柴胡鳖甲汤[10]:柴胡,鳖甲,牡蛎,沙参,麦冬,生地,丹皮,白药,红花,茜草,土元。主治慢性肝炎晚期,出现蛋白倒置;乙型肝炎“澳抗”阳性;亚急性肝坏死,而证见肝脾肿大疼痛,夜间加重,腹胀,口咽发干,面黑,或五心烦热,或低烧不退,舌红少苔、边有瘀斑,脉弦而细者。加味柴胡汤:柴胡,黄芩,党参,炙甘草,半夏,生姜,鳖甲,牡蛎,红花,茜草。主治肝炎邪衰、气病及血,证见面色青黑不华,右胁作痛如针刺,尤以夜间为甚,或伴有腹胀,体乏无力,肝脾肿大,舌暗有瘀点或瘀斑,苔白,脉弦而涩者。亦可用治早期肝硬化。朱良春复肝丸[12]:紫河车,红参须,地鳖虫,炮甲片,参三七,片姜黄,广郁金,鸡内金。主治早期肝硬化等。三、代偿期肝硬化治疗法则和治疗方药的优势在诸名家方药中,针对代偿期肝硬化的治疗,主要方法有扶肝理肝,健脾补肾,化瘀通络,软坚散结,清利解毒,燮理气机。诸法在方药中的有序配伍应用,主要基于代偿期肝硬化的不同证型在不同阶段的病理演变特征,进而阐明了中医药治疗肝硬化的病证统一,整体化和个体化统一的特色和优势。扶肝理肝:不同病因所致肝硬化的病程绵长,长期慢性肝脏病变导致肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为其病理特征。久病致虚,久病致郁,郁虚致积,因此扶肝理肝是肝硬化治疗中不可忽缺的法则。扶肝之意有二:一是就肝硬化肝之气血阴阳的不足而言,遵循“虚则补之”,“补用酸,助用焦苦,益用甘味之品”,“损其肝缓其中”等针对不同个体予以施治。二是就肝硬化的肝用而言,升发太过和不及。肝主升发,为肝禀特性,肝硬化病程日久,肝之升发常不及。因此,扶肝助肝当为治肝常法。就理肝而言,主要针对肝气功能而言,即疏泄失常,如疏泄太过或不及,或不循常道等,当予理肝,或谓疏肝解郁,或谓疏肝理气等。扶肝理肝从“郁”“虚”而论,顺其性而为,是维护肝功能的稳定,逆转肝硬化的治疗基础治法。关于代偿期肝硬化的扶肝助肝,我个人体会重点在于对这一阶段不同个体肝气多寡的认识,该阶段患者普遍存在肝气不足,肝气不足必然影响肝气升发,升而未达,阳气难舒,阴气不布,故可见诸多症情,如慢性肝病面容,发质干枯,头昏昡,注意力不集中,焦虑或惶恐,失眠,视物模糊,或耳鸣,或胸膺部不适,或见腹胀,或见周身无力等。此外,因患者年龄、性别、病因、病程、病情和心理因素等不同,肝气虚损程度不同,上症表现程度多不一而足,因此扶肝助肝在具体应用过程中,尚有见仁见智的技巧性处理。目标就是“经络以通,血气以从,复其不足,与众齐同,养之和之,静以待时,谨守其气,无使倾移,其形乃彰,生气以长”[13]。赵绍琴软肝缩脾方、姜春华软肝汤和焦树德燮枢汤当为示范。在扶肝助肝治则中,还有一关键内容未提及,即对气机的升降出入运动认识问题,拟将放在燮理气机中探讨。扶肝助肝治疗肝硬化必然存在肝之阴血的问题,关于该点,在自身免疫性肝病,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎等疾病中尤为突出,有待进一步探讨。在其他类型的肝硬化中,或补或养或柔或缓,方药中治肝3方已得三味,也可参阅王氏治肝30法和秦氏《谦斋医学讲稿》。健脾补肾:代偿期肝硬化患者的临床表现轻或消化道症状多见;久病可致腰酸膝软,耳鸣,注意力不集中,激素代谢紊乱等症。在病情发展的过程中出现脾虚证和肾虚证而予健脾补肾法治疗是属常法。我们关注的重点在于病人未见脾虚证和肾虚证时,根据肝脾、肝肾和脾肾的生理关系和病理上的相互影响予以防治。主要体现了“肝病传脾”和“久病及肾”的思想;同时体现了治未病的思想。肝病传脾:《素问 玉机真脏论》:“肝受气于心,传之于脾”。《金匮要略》:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝脾的关系体现在肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响,以及肝气的生发与脾主升清相关;同时,肝得脾所输布的精微濡养,疏泄功能才能正常,脾运健旺,生血有源,肝藏血和脾统血功能正常,可以防止血瘀、血虚和血络损伤出血。基于以上认识,健脾运脾实为治疗肝硬化的常法。脾健则肝气有源,肝升得助而健;脾健则肝血肝阴有源,肝络肝叶得润而茂。久病及肾:肝硬化系慢性肝病演变而来,在整个病程中,就肝自体而言,主要是肝阳、肝气渐微;肝阴、肝血渐枯。阳虚、气虚可致阴血运行失常,肝络瘀阻;阴血亏损,肝络失养,肝叶渐枯。肝的阳气和阴血来源于自身的化生,后天之本充养,也赖先天之精的温养和激发。因肾阴、肾阳为全身阴阳之根本,《景岳全书。传忠录》:“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”。因此,肾阴肾阳充足,则肝脏阴阳正常,肝之功能协调。其二,肝肾同源:肝藏血,肾藏精。肝主藏血与肾主藏精的关系,实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。血的化生,有赖于肾中精气的气化。肾中精气的充盛,亦有赖于血液的滋养。所以说精能生血,血能化精,称之为“精血同源”。即肝之阴血的化生和濡养与肾精密切相关,肝之阳气升发与肾精密切相关。其三,肝主疏泄与肾主封藏之问亦存在着相互制约、相反相成的关系,主要表现在精微物质的阳施阴布方面。由于肝肾同源,所以肝肾阴阳之间的关系极密切。肝肾阴阳,息息相通,相互制约,协调平衡,故在病理上也常相互影响。综上可知,代偿期肝硬化患者从发生到诊断明确,均伴随肾的生理功能发生改变,即久病及肾。正因为如此,诸医家在主方或加减中,均涉及补肾之法。如楮实子、菟丝子、附片、紫河车、黄精和枸杞子等,肾气,肾精(血),肾阴和肾阳均在审证求因,谨察病机的基础上灵活运用。其中楮实子和菟丝子的联用,一凉一温,一固一泻,一开一阖,终能去浊存精,助肝可疏,助肾可藏,为治肝补肾的精妙配伍。附片或/和紫河车也当推从。部分医家未将补肾之法列入主方,概因病之轻重、病程久渐、病人体质之不同而已,其中,病人肾脏功能的辨识最为关键。化瘀通络:对于代偿期肝硬化而言,瘀血痹阻肝络导致肝内循环障碍,已经成为中西医肝病界共识。对于肝硬化之络病,非“久病及络”可解,络损痹阻是其基本病机。关于瘀血痹阻肝络:首先属于病理状态;其次是导致肝外器官组织的广泛瘀血而发生的相应病理改变;第三是肝内瘀血导致肝脏自体的自内而外,由微至全肝的病理改变;第四是瘀血痹阻肝络所致的精微物质化生、吸收、营养的障碍。结合气、血的功能和相互关系而言,瘀阻肝络,气运气化失常贯穿肝硬化始终。至于由血病气,或由气病血,在肝硬化阶段应属相互影响,个人认为病即涉及气血,气血不调,致滞致瘀是肝硬化的必然病理结果。针对代偿期肝硬化的化瘀通络治疗,我们认为化瘀通络必须温阳、治气和滋养阴血,至于如何精当配伍,又属难题,必整体把握,谨守病机,或可十之八九。关于化瘀,首先应辨识瘀的程度;根据瘀血的轻度、中度和重度不同,可与化瘀轻剂、中剂和重剂。如将姜春华老师软肝汤定位为化瘀中剂,治疗代偿期肝硬化主要用化瘀轻剂和中剂。对于瘀血轻症,常予苏木、瞿麦、桃仁、丹参、鸡血藤、土鳖虫等;瘀血重症者,可予化瘀重剂如三棱、莪术、水蛭、蛴螬等;瘀血介于两者之间者,可选重剂中的1—2味加入化瘀轻剂中。其次要研究何为化瘀之“化”。关于通络,有络阻、络虚、络损之意,络阻有闭阻不通,有阻而未闭,期间又伴肝气、肝之阴血的运行问题,如阻而未闭可按正常流向,但流而不畅或流而回漩等;闭阻不通必然改道,轻则延及自身,重则可损其他脏腑经络。至为甚者,非本脏腑经络之精微物质而归之,则可为有害之物,变作起矣。络虚者,络脉空虚也,代偿期肝硬化缺血性居多,肝病重者,出血性居多。其中出血、出血倾向与瘀血并存,又属难题也。至于络损,与淤滞、瘀阻和出血等并存。故在治疗中,安络治气、复络治阴、宁络气血阴阳、寒热虚实共治实为关键。观诸医家,虽言未及,而法方中均有迹可寻。软坚散结:软坚散结是治疗肝硬化的共识之一。代偿期肝硬化其病理特证是纤维组织、假小叶和内生结节形成,属中医学“积证”范畴。据“坚者削之”,“积者消之”,“结者散之”的提示,临证中治疗肝硬化多将软坚散结作为贯穿始终的常法之一。在临证中,对于软坚,常在经典的软坚基础上,加用润肝之法,考虑肝络肝叶枯而失养失润,非质厚多汁之品难为,如玄参、桃仁等。对于散结之法,因结性多见寒、热、痰、瘀和阴血亏虚,结合辩证,可适度给予温通、清热、祛痰、化瘀和养血滋阴之剂。关于软坚散结,临证中也当据情而定,精确药味、精当药量。如结属热、痰,选象贝、夏枯草;阴虚、热结者,主选鳖甲等。解毒祛邪:该法在治疗肝硬化中,也属常法之一。狭义而言,是针对乙肝、丙肝等嗜肝病毒导致的肝硬化,即邪有特定所指,广义而言,可用于治疗各种病因所致的肝硬化,且邪无特定内涵。针对狭义之论,目前国内中医肝病界基本形成了抗病毒治疗(解毒祛邪)共识,理由是病因治疗,抑制病毒复制,控制炎症,减轻肝纤维化,进而延缓病情进展,阻滞向肝硬化、肝癌发展。诚然,无论中西医学,其对乙肝、丙肝等抗病毒治疗,实践中取得了成效,但仍存较多问题难以解决,如耐药问题、停药时间、停药复发以及处理等。近现代名医在肝硬化的治疗过程中,对于毒邪的认识,主要是指感受“戾气”致病,而嗜肝病毒这一类的“戾气”致病特点,主要是易感、传染、缠绵难愈、易入血分阴分等,故将其定性为湿热疫毒、或湿毒等。通过大量的临证观察,以及对中医基础理论的研究探讨,发现乙肝、丙肝等嗜肝病毒具有“体阴用阳”的特征,与肝之体阴用阳密切相关。从其致病特点可窥一斑。因此,如何引药达厥阴之血分阴分,清之解之化之;如何借少阳之枢,透邪于外,达外其证如何,如何解之祛之;如何健脾运脾、补肾益肾防邪传变等。在现有文献中,实未有之。此外,酒毒所致酒精性肝硬化最多,且有渐次增加之虞,对于酒毒,虽有诸解酒毒之药和方剂,但其对已经形成肝硬化的临床效验实难确切。尚有药石之毒,脏腑失常所生之毒等所致肝硬化,古文献未见明确记载,近现代临床报道和理论探讨已有文献资料,比如原发性胆汁性肝硬化,对其病机认识主要是肝阴(血)不足,瘀血阻络所致已成共识,临床效验旨在延缓病情进展,但逆转不能。关于解毒祛邪法在肝硬化中应用,尚待进一步研究,并加以规范。燮理气机:赵氏软肝缩脾方之应用升降散,焦氏燮枢汤之柴胡、黄芩、白蒺藜和泽泻,尤其对泽泻的应用,首开燮理气机法在治疗肝硬化中的应用。印氏舒肝开肺汤则另开一径,燮理气机治疗慢性肝病之肝性腹胀。从而奠定了燮理气机法在肝硬化中的应用。肝主疏泄,调畅气机。即肝具有主持和调节气在气道中的正常升降出入运动。一般理解所谓气机调畅,依赖肝主疏泄正常实现,这仅能回答脏腑之间功能的部分,尤其是肝胃、肝脾、肝肺之间的关系(关于肝主疏泄,仍有争论)。但不能回答肝脏自身的气机问题,足厥阴之气,乃是一身之生发之气,起于下而达于顶,故主升、主动。可知肝之生、动、升是其常性,故治肝当遵循生而有息、动而有静、升中有降,升已而降。足少阳之气,因其为腑,故而以降为顺,又因其为奇恒之腑,顺肝性则以升为健,顺胆性则以降为常,奇恒之间为肝胆之枢。因此,治疗代偿期肝硬化,对于肝气,视其虚实,当升中有降,降中有升,升降有序。肝能顺其性而为之,则胆之性也可复常。故治肝一般情况下,不必治胆;治胆疾一定要治肝。关于升肝之药,黄芪当为首选,其次有升麻、柴胡、防风、蝉衣、僵蚕,有医者认为辛温药如麻桂有升发作用,加入补中益气汤增加升提之功,实不敢苟同,尤其肝病患者,恐有升发太过或耗竭肝阴之虞。降肝之味有黄芩、大黄、姜黄、白蒺藜、猪苓和泽泻之属,焦老尤推泽泻。补肝柔肝:对于代偿期肝硬化的补肝柔肝治法,是治疗肝体和肝用的基础治疗,属“体阴用阳”的具体体现。在治肝各类方剂中,体用同调比比皆是,可谓是先贤给予的宝贵财富。如龙胆泻肝汤的生地、当归,四逆散的白芍等等。关于在肝硬化中的应用中,我们比较推从方老的加味黄精汤、加味一贯煎等。灵活应用补肝柔肝法,对治疗慢性肝病的疗效,具有重要的临床价值。对于代偿期肝硬化,通过以上所述之精细辩证,精确立法,精当用药,精心调护,肝硬化庶可逆转。四、代偿期肝硬化治疗法则和方药的不足之处温阳益气法:肝硬化客观存在肝阳虚和肝气虚,临床中肝气虚多于肝阳虚。对于肝气虚和肝阳虚首先是认知的问题,肝气虚和肝阳虚的关系,其参与肝硬化的病机程度怎样等;基于以上理论,如何指导临床应用等。关于肝气虚的论述,肝气是肝自身蕴藏的精气和功能的外在表现。《素问·方盛衰论》曰:“肝气虚而梦见菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起”;《素问·上古天真论》云:“丈夫……七八肝气衰,筋不能动”;《灵枢·天年篇》亦云:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明”。《灵枢·本神》:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐。”综上所述,肝气虚客观存在。在代偿期肝硬化,肝气虚在全病程中均有表现,“壮人无积,虚人则有之”,从形态学肝脾肿大,肝脏内生结节和假小叶的形成,均是虚人之有,“邪之所凑,其气必虚”,从肝硬化肝气虚的内分泌,免疫系统CD8 +的T淋巴细胞有所增高,CD4+ /CD 8+ 降低,微量元素,第二信使血浆环鸟苷酸(cGMP)含量升高,环腺苷酸(cAMP)含量降低,cAMP/cGMP降低等提示其存在。代偿期肝硬化肝气虚的临床表现:右胁肋虚闷或隐痛,倦怠乏力,懈怠、不耐疲劳,神情抑郁或胆怯;多低首行走,面色青灰;视物不清,或眼前幻影;四肢麻木或痿弱无力。舌质淡白,脉沉弱而弦等。舌苔薄白稍腻或黄微腻。关于肝气虚的治疗,遵循“虚则补之”,“损其肝者缓其中”等原则,结合《伤寒论》厥阴篇中乌梅丸之寒热并用,《石室秘录》:“……古方治肝之药,寒热配用,反佐杂施。”的提示,回归肝体阴用阳、主动主升的基础理论,予以补益肝气法治疗。针对代偿期肝硬化,补益肝气首先应与扶肝理肝、燮理气机结合应用;其次,应对肝气虚损程度作出一定的判断,主要观察病患的神色形态,常人七八肝气衰,但肝硬化患者需结合病程病情体质等多种因素判断。第三,补益肝气应遵循“宁少补不宜过补”的原则,否则后果难料。第四,补肝之药多选补中有升,升中有降,升降有疏,疏中有和之味。如黄芪在治疗肝硬化的临床应用,以舌象为例,对于舌质淡,舌体瘦薄,苔薄白或稍腻者,可重用黄芪60克;舌质红,苔薄黄或稍腻者,黄芪用量不宜超过24克;舌质暗红,苔黄腻者,黄芪暂时不用,即或要用,用量不宜超过12克;对于阴虚苔少或无苔者,黄芪用量在12—15克之间为宜。个中三味,非文章所能详述,当需同道参悟。关于肝阳虚,肝阳虚系肝气虚进一步发展所致,伴随肝阳虚损程度的不同,肝硬化的病情将渐而加重,且变证、坏证蜂起(另文讨论)。在代偿期肝硬化中,肝阳虚较为少见,且肝阳虚虚损程度较轻。关于肝阳虚的医论,《圣惠方》:“肝虚则生寒”。张景岳在《求正录、真阴论》对肝阳虚的认识:“或拘挛痛痹者,以本脏之阳虚,不能营筋也”。秦伯未《谦斋医学讲稿》:“病则气逆阳亢,即一般所谓肝气、肝阳;或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的证候”。蒲辅周关于肝阳虚的论述:五脏皆有“阳虚阴虚之别”。“肝阳虚则筋无力,恶风,善惊惕,囊冷,阴湿,饥不欲食”。结合临证观察和实验室肝阳虚研究,肝阳虚存在应属客观。针对代偿期肝硬化,以温肝阳为宜,选用温而不燥,温润质厚之品最佳,最忌辛燥大热之品,恐伐肝阴,致生变症。如淡大云、仙灵脾、紫河车等较为适宜,非肝阳虚甚,不宜桂附,且肝阳虚甚,恐已属失代偿期肝硬化。综合应用温阳益气法治疗代偿期肝硬化,有利于患者肝脏功能恢复和稳定;从气血关系言,可改善肝络瘀阻,提高逐瘀和络药物的功效,进一步提高临床疗效,同时有防止肝阴、肝血暗耗和出血的临床意义。补益肝气法应贯穿治疗肝硬化的始终,也是逆转代偿期肝硬化的基础保证。燮理体用法:燮理体用是治疗代偿期肝硬化至为重要的治疗法则,主要体现在燮理气机的理解和应用。关于肝体的内涵,1、肝自身的阴阳气血,来源于先天之本和后天之本,如“乙癸同源”,又如“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”[14]等。2、流经肝的气血及精微物质。两者共同以藏血为主要功能表现,因此肝有贮藏血液、调节血量和防止出血的作用,在此基础上濡养自体,制约肝之阳气,维持肝的阴平阳秘。关于肝用的内涵,肝之阳气受肾之阳气的气化激发,发挥升发之性,助脾升清,协调肺之宣肃,将精微物质布散于全身;肝为心之母,心为肝之子,肝喜条达,气机调畅,则人的精神情志得以舒畅。肝体和肝用的关系:肝体是物质基础,属肝阴;肝用是功能表现,属肝阳。两者相互依存,相互依赖,相互滋生和转化的关系。即“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也” [15]。肝之体用同调,气机调畅,气血流通,精神愉快,对于维护肝硬化患者的肝功能,改善肝内血液循环,降低门静脉高压,阻止和延缓病情进展,甚至对肝硬化的逆转起到重要作用。燮理体用法与上述诸法有重叠,根本在于如何把握肝之阴阳的关系和体阴用阳的本质。肝用主要包括肝主疏泄,调畅气机的功能和肝为刚脏,主升主发,喜条达而恶抑郁等生理特性,因此燮理肝用法包括了扶肝理肝、燮理气机和温肝阳益肝气。《景岳全书》:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”。同样适宜代偿期肝硬化的肝用调理,应予养气益气理气,稍佐温阳之品,以达化气为阳的目的即可。主要原因是肝为刚脏,主动主升,温阳太过恐伤阴损络。此外尚需阴中求阳。关于肝体的调理:重点是养肝柔肝,修复肝络。且阳气可促进阴气的化生。正如《素问·生气通天论》所说“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。关于肝体和肝用的协调,重在于和肝,即燮理体用。燮理气机法的药物应用问题:燮理气机已基本备述,主要讨论升降药物的配伍和剂量大小的应用。常见升降药物的配伍:升降散的应用;升麻、柴胡和猪苓、泽泻的配伍;黄芪和知母的配伍;柴胡和黄芩的配伍;防风和白蒺藜的配伍。例如升麻、柴胡和猪苓、泽泻的配伍,主要是升麻、柴胡升厥阴之阴中之阳,猪苓、泽泻降厥阴之阳中之阴。黄芪和知母的配伍,黄芪补肝助肝之升,知母泻肺助肺之降,一补一泻,一寒一温,一升一降,得治肝之要也;防风和白蒺藜的配伍,防风可助肝脾之升解郁,白蒺藜平肝解郁;柴胡和黄芩的配伍,焦老燮枢汤“以柴胡苦平入肝胆、条调疏发,畅郁阳而化滞阴,解心腹肠胃间结气,推陈致新;黄芩苦寒入肝胆,降泄清热,治自里达外之热,尤其是协柴胡更可以清气分郁结之热,二药相配,柴胡升清阳,黄芩降浊阴,能调转、燮理、阴阳升降之枢机,而用为主药”。升降散:《伤寒瘟疫条辨》:“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳;姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和”。赵绍琴老师云其:“功擅开通内外,平调升降,燮理阴阳气血”。升降药物剂量应用:剂量配伍对药物发挥作用至为关键,以黄芪和知母为例:黄芪重用则知母轻用,黄芪量小则知母可加量。又如白蒺藜和防风:常见应用是防风量大则白蒺藜量小,反之也然;也可两者同量应用等。如何在临证合理选择应用,是治疗代偿期肝硬化取效的关键。五、肝脏自身气血阴阳变化对代偿期肝硬化的影响 (一)肝气(liverqi),即肝之精气,对肝脏自身的功能作用主要有四个方面:1、对肝脏自身的温养(化)作用,包括对精微物质的气化作用。2、对肝功能的自稳作用。3、对肝阴(血)的正常布散和有序推动作用,包括对气、血的固摄作用。4、对受损肝络的修复作用,包括对络脉瘀阻的通畅作用。(二)肝自身气血阴阳与代偿期肝硬化关系肝之气血阴阳的失调,贯穿了各种肝病的始终:对于代偿期肝硬化,主要常见肝气郁滞,气机失畅;又气滞可致血液运行异常,主要见气滞血瘀,瘀阻肝络;肝阴(血)不足,肝络失养,肝叶失濡,木之根本变化而硬。以上三者非单一致病,在发生发展过程中,相兼为患,表现主次不同,辨识需当分清。更有致病之邪,内生五邪,痰浊等病理产物为患,终致体用失调,气机失畅,瘀阻肝络而发病。肝气虚贯穿了慢性肝病的始终:肝气虚在慢性肝病中的作用已渐成共识,各种病因所致的慢性肝脏疾病进展至肝硬化的过程中,如常见的酒精性肝硬化,乙肝肝硬化,均为湿热之邪,易于伤气损阴;所致肝脏炎症可致气血失调和亏损等,进一步发展致肝之癥积发生。癥积、炎症等可致气血耗损,运行失常,终致体用失调,诸症丛生。肝阴(血)虚(deficiency of liver yin)贯穿了慢性肝病的始终:肝阴虚:即肝之阴液亏虚。多由气郁化火,肝病及温热病后期耗伤肝阴,或肾阴不足所致。对于代偿期肝硬化,主要表现可见肝络失养,阴虚内热,肝枯瘀阻,肝阳失约等症,进而体用失调,硬化而成。通过对近代名医治疗代偿期肝硬化效方的理法方药的研析,在继承先贤治疗代偿期肝硬化临床经验和学术思想的基础上,结合临证效验,通过深入系统的肝病基础理论探讨,我们认为代偿期肝硬化的基本病机是肝络瘀阻,体用失调。治疗代偿期肝硬化的基本治则是和络逐瘀,燮理体用。至于代偿期肝硬化在疾病不同阶段所表现湿热、瘀(郁)热、肝肾阴虚、肝脾不调等,均属同病异治范畴,调理后当回归到病理本质肝络瘀阻,体用失调。不能一叶障目,弃本拾末。
肝病患者注意事项需要让您知道不仅用药,很重要,而且合理的饮食也很重要。肝病患者在用药治疗中,首先要了解药物对肝脏的损害情况及用药是否对症。据不完全统计能够引起不同程度肝损害的西药至少有二百余种以上。不仅用药,科学合理的饮食也是保证肝病患者康复的关键。肝病患者要少吃或不吃含钠的食物,尤其是碱馒头,同时要遵循合理摄入蛋白质及补充维生素等饮食原则。科学合理的饮食,是保证肝病患者康复的关键。合理的饮食和生活习惯,您需要注意以下几点:1、忌饮酒 酒精的90%要在肝脏内代谢,酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏,所以直接损害肝细胞,使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动期肝炎的病人,即使少量饮酒,也会使病情反复或发生变化。2、忌吸烟 烟中含有多种有毒物质,能损害肝功能,抑制肝细胞再生和修复,因此肝病患者必须戒烟。3、忌辛辣、霉变食品 辛辣食品(含辣椒、花椒、姜、胡椒的食品)易引起消化道生湿化热,湿热夹杂,肝胆气机失调,消化功能减弱。故应避免食用辛辣之品。禁食烧烤、油炸、腌、熏、腊制品,禁食牛肉、羊肉、狗肉、螃蟹、虾、动物内脏、动物油脂。4、忌食加工食品 少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入防腐剂,对肝脏或多或少都有毒性。5、忌滥用激素和抗生素 禁服用对肝脏有损害的药物 “是药三分毒”,任何药物对肝肾都有损害,肝病患者一定要在医生的正确指导下,合理用药。6、忌乱用补品 膳食平衡是保持身体健康的基本条件,如滋补不当,脏腑功能失调,打破平衡,会影响健康。7、忌过多食用蛋白饮食 对于病情严重的肝炎病人来说,由于胃黏膜水肿、小肠绒毛变粗变短、胆汁分泌失调等,使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲鱼、瘦肉等高蛋白食物,会引起消化不良和腹胀等病症。8、忌高铜饮食 肝功能不全时不能很好地调节体内铜的平衡,而铜易于在肝脏内积聚。研究表明,肝病患者的肝脏内铜的储存量是正常人的5-10倍,患胆汁性肝硬化患者的肝脏内铜的含量要比正常人高60-80倍。肝脏内存铜过多,可导致肝细胞坏死,同时,体内铜过多,可引起肾功能不全。故肝病病人应少吃海蜇、乌贼、虾、螺类等含铜多的食品。9、忌生活不规律 “三分治七分养”,因此充足的睡眠、合理营养、规律生活,每天坚持早操,劳逸结合很重要。保证充分的休息和睡眠,在治疗期间禁止从事重体力劳动,禁止如打篮球、踢足球、剧烈的跑步、游泳等体育运动。每天至少保证8-10小时睡眠,晚上10点前上床睡觉,中午保证1-2小时的午休。重型肝炎要求绝对卧床休息,这样使肝脏得到充分的血液供应,促进肝功能恢复,肝细胞再生和修复。增强自身的免疫力和抗病力。10、忌情志不畅 肝病患者应忌恼怒、悲观、焦虑等,因为肝病患者久治不愈,常使人焦虑,胡思乱想,易发火而郁怒伤肝,肝气郁结不舒易成积癖。11、忌劳累 肝为人体重要代谢器官,肝炎病人功能异常,营养失调,故疲乏无力,需多休息,因此多休息是治疗关键。12、忌乱投医 不要轻信江湖游医,以免延误了正确的治疗,使病情加重甚至恶化。
人体感染了乙肝病毒即产生系列免疫反应, 在血清中可检测出相应的抗原与抗体。乙肝病毒就是抗原,人体免疫细胞随之产生针对乙肝病毒的抗体。可见,抗原是 “入侵者”、抗体是“自产品”。由于乙肝病毒的繁殖与病菌不同,首先在肝细胞内生产“零件”, 然后再把这些零件“组装”成为完整病毒。故病毒的繁殖多叫“复制”。HBsAg和 HBeAg都是乙肝病毒的”零件”,它们被生产出来后进入血液中,很容易应用血清免疫学方法检测到,这种方法易于在医院推广,且价格低廉,成了乙肝病人的常规检测项目。乙肝“两对半”是目前国内医院最常用的乙肝病毒(HBV)感染检测血清标志物,包括五项指标,即乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(抗HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(抗HBe)和乙肝核心抗体(抗HBc)等。近年来又在乙肝表面抗原中分离出前S1抗原与相应的前S1抗体;前S2抗原与前S2抗体,通称 “三对半”、“四对半”。1. HbsAg(协助早期诊断,作为携带者指标)乙肝病毒的外壳——HBsAg:乙肝表面抗原是乙肝病毒的蛋白质外壳,包绕乙肝病毒最外层。单独的HBsAg并没有传染性,但它却能激发人体免疫功能产生抗HBs,—旦人的血液中存在大量的抗—HBs,就能保护人体不再患乙肝了。因此乙肝疫苗中的主要成份就是HBsAg。HBsAg又称为肝炎相关抗原(HAA),出现于患者血清ALT升高前2~8周,至恢复期HBsAg滴度逐步降低乃至消失,抗HBs出现,但有部分患者HBsAg可持续存在,此时即使HBV已从人体内消除,肝细胞仍能不断复制HBsAg。HBV感染后,大部分人没有临床表现,称为HBsAg携带者,小部分人可发展为急性或慢性乙型肝炎,甚至肝硬化、肝癌。绝大多数HBV感染者外周血中可出现HBsAg,含量在5ng~600μg/ml之间,高者可达2000μg/ml以上。但有少部分HBV感染者血清HBsAg测定为阴性,如暴发性乙型肝炎、HBV的S基因发生变异等。急性重症肝炎很少或不合成HBsAg,从而使外周血中无HBsAg。HBV的自然感染或注射HBsAg疫苗产生的抗体对变异株无作用,且可引起患者血清中同时出现HBsAg和抗HBs,同时乙肝疫苗接种也不能预防此类变异病毒的感染。血清HBsAg仅为HBV感染的标志,并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱及预后。 2.抗HBs(乙肝感染是否有免疫力的检测指标, 判断人群对乙肝病毒的免疫水平)急性乙肝病人恢复期后,随着HBsAg的逐步消失,血清中出现抗HBs,对HBV的感染具有保护性免疫作用,此时表面抗原(HBsAg)转阴至少已1个月以上,抗-HBs于6-12月达高峰,以后逐渐下降,10年内转阴(有时转阴很快)。10mlu/m1抗HBs为具有免疫力的临界水平,低于此值说明免疫失败。接受乙肝疫苗接种者,血中一旦出现除抗HBs以外的标志物,则应视为既往HBV感染。一般情况下,血清中抗HBs和HBsAg不同时存在,若同时检出,可能为抗HBs产生的早期,或属于不同亚型的HBV感染,或由HBV的S基因变异所致。2. HbeAg(传染期较长,是病毒复制的重要指标)乙肝病毒的“内部零件”——HBeAg:HBeAg标志着乙肝病毒正在复制,有明显的传染性。与HBeAg对应的是抗—HBe,通过治疗及自身的免疫调节,病人血中HBe Ag消失,被抗—HBe取代,这就叫“HBeAg/抗—HBe血清学转换”,标志着乙肝病毒复制的终止或仅有低度复制,传染性消失或有轻微的传染性,这是“好转”的表现。HBeAg为HBcAg的可溶性成份,两者约有75%共同的氨基酸序列,在血清中的出现时间稍后于HBsAg,一般HBeAg阳性者,HBsAg亦为阳性。HBeAg阳性说明传染性强,持续阳性3个月以上,则有慢性化倾向。有时临床实验室可见到HBsAg(-)、抗HBs(+)、HBeAg(+)的模式,则很有可能在病毒编码HBsAg的基因区发生了突变。4.抗Hbe(表示病情进入恢复期,传染性较低, 急性乙肝示预后良好,慢性阳性示病情静止)当血清HBeAg转阴后,可出现抗HBe,两者同时阳性较少见。抗HBe阳性说明病毒复制减少,传染性弱,但并非没有传染性。抗HBe不是保护性抗体,这一点与抗HBs不同。5. HBcAb是HBcAg对应抗体,它不是一种保护性抗体,而是反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标。乙肝病毒的“核心零件”——HBcAg:它提示乙肝病毒的复制,与其对应的抗 HBc是经常检测的项目。抗—HBc分为两类,一类是“抗—HBclgG”,提示乙肝病毒既往感染,不易从血中消失;另一类是“抗—HBcIgM”,提示乙肝病毒新近感染或急性发作,过了急性期,抗—HBcIgM可消失,为抗一HBcIgG取代。 HBcAb-IgM阳性是乙肝病毒急性感染和病毒复制活跃的指标,具有高度传染性。HBcAb-IgM阳性还可见于慢性活动性乙型肝炎。而HBcAb-IgG阳性高滴度是指正在感染,HBcAb-IgG低滴度则指过去感染过HBV,具有流行病学的意义。抗HBc在血中呈低滴度且与抗HBs同时存在,是既往感染的标志,此类患者需检测HBV DNA,若HBV DNA为阳性,可确定为隐匿性HBV感染,此类患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物就可能激活HBV的复制导致病毒对肝细胞的破坏。单项抗-HBc阳性者不能献血或提供器官等,以免传染他人。同时,他们自己也应劳逸结合,注意营养,适当锻炼,增强体质,防止乙型肝炎再次复发。如有不适,应及时去医院检查和治疗。两对半模式的临床意义序号HBsAg 表面抗原抗-HBs HBsAb 表面抗体HBeAg E抗原抗-HBe HBeAb E抗体抗-HBc HBcAg 核心抗体临床意义出现率9种常见模式1-----过去和现在未感染过HBV。1-30%2----+(1)既往感染未能测出抗-HBs;(2)恢复期HBsAg已消, 抗-HBs尚未出现;(3)无症状HBsAg携带着。5-10%3---++(1)既往感染过HBV;(2)急性HBV感染恢复期; (3)少数标本仍有传染性。 ①HBV感染已过;②抗HBs出现前的窗口期2-10%4-+---(1)注射过乙肝疫苗有免疫;(2)既往感染;③假阳性1-6%5-+-++急性HBV感染后康复。0.5-5%6+---+(1)急性HBV感染;(2)慢性HBsAg携带者;(3)传染性弱。10-15%7-+--+既往感染,仍有免疫力。HBV感染,恢复期。5-15%8+--++(1)急性HBV感染趋向恢复;(2)慢性HBsAg携带者; (3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。5-10%9+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制,传染强。 即俗称的“大三阳”。30-40%16种少见模式10+----(1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潜伏期; (2)慢性HBV携带者,传染性弱。11+--+-(1)慢性HBsAg携带者易转阴;(2)急性HBV感染趋向恢复。12+-+--急性HBV感染早期或慢性携带者,传染性强。13+-+++(1)急性HBV感染趋向恢复;(2)慢性携带者。14++---(1)亚临床型HBV感染早期;(2)不同亚型HBV二次感染。15++--+(1)亚临床型HBV感染早期;(2)不同亚型HBV二次感染。16++-+-亚临床型或非典型性感染。17++-++亚临床型或非典型性感染。18+++-+亚临床型或非典型性感染早期。 HBsAg免疫复合物,新的不同亚型感染。19--+--(1)非典型性急性感染;(2)见于抗-HBc出现之前的 感染早期,HBsAg滴度低而呈阴性,或呈假阳性。20--+-+非典型性急性感染。21--+++急性HBV感染中期。22-+-+-HBV感染后已恢复。23-++--非典型性或亚临床型HBV感染。24-++-+非典型性或亚临床型HBV感染。25---+-急性HBV感染趋向恢复。7种罕见模式26+++++①一种亚型的HBsAg及异型的抗HBs(常见); ②血清从HBsAg转化为抗HBs的过程(少见)。27-+++-28-++++29--++-30+-++-31+++--32++++-总之,HBsAg是病毒感染后较早出现在血清中的抗原, HBsAg阳性有一定传染性,若半年内不消失,即称慢性HBsAg携带者。 HBsAg存在于唾液、汗液、 乳汁、精液、阴道分泌物中,密切接触有可能感染乙肝病毒。HBeAg阳性表示病毒复制活跃,传染性强;抗一HBc是一种感染性抗体,高滴度的抗一HBc阳性标志乙肝病毒正在复制,有传染性;抗一HBe是e抗原转阴后出现的一种非保护性抗体,阳性表示病毒复制巳缓解,没有明显传染性,病情在恢复。前 S1抗原和前S2抗原和病毒入侵肝细胞有关,是人体感染乙肝病毒后最早出现在血清中的抗原,其阳性与病毒复制有关,是传染性标志;前S1抗体、前 S2抗体阳性是病毒将被清除的标志,有保护作用。此外,抗一HBs是保护性抗体,在HBsAg转阴后,或接种乙肝疫苗后出现,表明机体获得了免疫力。临床上常将HBsAg、 HBeAg、抗一HBc三项阳性称之为“大三阳”。这类患者病毒复制活跃,传染性强。多见于急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、乙肝潜伏期、无症状乙肝表面抗原携带者。临床表现错综复杂,在每个个体中都有其固有特征。诊治需综合判断,采取不同措施。HBsAg、抗一HBe和抗一HBc三项阳性就叫做“小三阳”。这类患者病毒复制已缓解,传染性弱,临床大多表示疾病在好转或恢复。尽管“小三阳”患者一般无需常规治疗,但也不可掉以轻心,要注意饮食、休息、不饮酒,定时复查复诊,做到心中有数。不过,临床上“小三阳”也常出现各型慢性肝炎、肝硬化者,这可能是由于体内病毒出现不断变异,原产生的抗体不能阻止病毒复制,或感染了其它亚型的乙肝病毒,或体内剧烈免疫紊乱,对这类患者需进一步深人全面诊治。我院乙肝“两对半”测量值是以S/CO值计算的,S为待测样本的吸光度(A)值即OD值—病人样本的光密度,CO为Cut off值,以所用试剂盒注明的方法计算Cut off(CO)值(即临界值),并依其判定结果。所谓有反应性是指在酶免疫测定中,检测样本的S/CO值≥1.0的结果,S/CO>1为阳性,HBsAg、HBsAb、HBeAg、PreS1>1为阳性, HBeAb、HBcAb<1为阳性。因为绝大部分HBV感染者只是携带者,但其同样会有免疫应答的产生,而得到不同的“两对半”结果模式。因此,从根本上讲,“两对半”结果的阳性,反映的只是感染了HBV,与临床病情轻重之间可以说毫无因果关系。 当人们感染了乙肝病毒后,应尽早到医院去确诊,一定要动态医学观察、求助于专业医师共同制订合理、适当、正规的治疗措施。患者千万不要自行乱吃药,以免延误病情,使疾病恶化。
慢乙肝患者免疫耐受期是指肝功能指标正常,病毒定量阳性,HBeAg阳性或阴性的病人。目前,西医对此期病人无治疗手段,只有让患者等待,使其免疫耐受自然被打破,即转氨酶升高后,才能与抗病毒治疗!其实,无谓的等待使患者耽误了治疗时机,影响其工作,生活,结婚,生子等!还有不少患者,转氨酶水平会基本接近正常,但长期以往,不知不觉就进展为肝硬化! 本人通过祖国传统医学的长期细致研究,结合现代医学知识,制定出治疗免疫耐受期患者的有效方案!即运用中医药,打破患者的免疫耐受,在进行抗病毒治疗,能收到病毒抑制快,不发生耐药的奇效。临床通过上百人次的验证,快者3个月,慢者6个月,就能成功打破免疫耐受,从而使慢乙肝患者得到及时有效的治疗,深得患者好评! 慢乙肝是可以战胜的!让我们携手共同战斗!
肝硬化腹水,特别是难治性腹水类,单纯与西医治疗,效果不佳。我院肝病专科,在治疗该类疾病中,充分发挥中医药优势,博采古训,勤求众方,运用耆婆万病丸治疗肝硬化腹水,取得比较满意的疗效。现将笔者对该方的认识以及临床中的体会简介于下,以供交流。 肝硬化腹水,中医称为臌胀。《灵枢。水胀篇》云:“臌胀何如?”“腹胀身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其侯也。”后世医家论其形成之病因病机,或主以阳虚或主以阴虚,或气滞,痰淤互结,各抒己见。笔者参详《内经》,博览群书,反复思考,终有所悟。认为臌胀产生之本在于肝脾肾阳气大衰,鼓动无力,阴气内盛,从而导致气血运行缓慢,气滞血淤,阴寒又与血分搏结,成徵成积成臌。脾胃运化匮乏,水谷精微不得输送,糟粕不得下行,混淆杂合,气血运行停滞,水液代谢失常,肿胀成也。如《灵枢。百病始生篇》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积……”“寒汁沫与血相搏,则并合凝聚,不得行而积成矣。”《素问。汤液醪醴论篇》云:“其有不从毫毛而生,五脏阳已竭,津液充郭……”《素问。阴阳别论篇》云:“阴阳结斜,多阴少阳,曰石水。”“三阴结谓之水。”《医宗己任编》云:“肝藏血,血少则肝叶硬也。” 皆为其论证。” 肝硬化腹水之中医治疗,笔者查阅古今治疗经验,得出一个结论:若腹水量少,治疗则以汤剂为主,活血通络,温运脾肾,通阳利水,缓图之;若腹水量多,大小便不利,腹胀满难忍,甚则上迫心肺,势必以峻剂逐水(丸,散剂),再以扶正之剂调理,攻补两施,多能收效。《灵枢。病本篇》云:“大小不利治其标。”“先病而后中满者治其标。”《素问。六微旨大论》云:“出入费则神机化灭,升降息则气立孤危。”诚如所言。 笔者一直寻找治疗臌胀之良方.后阅读《岳美中医话集》,《恽铁樵遗著》,《千金方衍义》,对三书中所载《千金方》耆婆万病丸颇感兴趣。简要描述如下。岳美中验案:治一不明原因腹胀大如鼓之妇女,先灸刺诸药皆无效,后查阅古籍,从恽铁樵之亲身服用万病丸之记载中受到启发,投以此药,泻下痰水数次,腹胀渐消,至恢复正常,未再复发。恽铁樵:中年后渐感头昏沉重,四肢乏力,痰涎颇多,食饮日减。投以该药,泻下痰涎无数,数次后,遂觉神清气爽,胃口渐佳,身体逐渐恢复如初。张璐玉:临证中使用此方多次,疗效确切,妙不可言。 耆婆万病丸出自《千金要方》卷第十二,胆腑门。万病丸散第七中十三首方之第二首,又名“牛黄丸”,“耆婆丸”。后又载于《外台秘要》。该方为古印度传入中土之药方。据说由有印度“医王”“药王”之称的耆婆(意为生命)所创。古印度佛医学认为人体是由地、水、风、火四种元素和合而成,与中医五行学说极为相似。此外,以耆婆命名的医书尚有《耆婆脉经》,《耆婆六十四问》,《耆婆五脏论》,《耆婆要用方》该方在唐朝时期使用甚广,如唐末著名僧人,号称禅日大师的贯休曾写过一首《施万病丸》诗,盛赞该方,疗效出众。贯休生于唐末,《外台秘要》编成比其早150年。可见,至少在一个半世纪里,万病丸一直被广泛使用。该方由31味药组成:牛黄 麝香 犀角各一分 朱砂 雄黄 黄连 禹余粮 大戟 莞花 莞青各六枚 人参 蜥蜴各一寸 茯苓 干姜 桂枝 当归 川芎 芍药 甘遂 黄芩 桑白皮 蜀椒 细辛 桔梗 巴豆 前胡 紫菀 蒲黄 葶苈 防风各一分 蜈蚣三节。并节选其功效如下: 治“七种癖块,五种癫病,十种水病,五种黄疸……及上气咳嗽,喉中水鸡声,不得眠卧,饮食不做肌肤,五脏滞气,积聚不清,拥闭不通,心腹胀满,及连胸背,鼓气坚结,流入四肢……五种下痢……久积痰饮……妇人胞中淤血冷滞……并小儿赤白下利及狐臭,耳聋,鼻塞等病。此药以三丸为一剂,服药不过三剂,万病悉除,说穷无尽,故称万病丸。”服法:平旦空腹酒服三丸如梧子,取微下三升恶水为良。服药忌陈臭,生冷,醋滑,粘食,大蒜,猪鱼鸡狗马驴肉,白酒。一日服,二日补之,得食新米,韭骨(外台作菜)汁作羹粥,饮食之,三四顿大良,亦不得全饱。近病及新病皆用多,积久疾病即少服,常取微溏利为度。举几种疾病之服药法如下:1 诸有痰饮者服三丸如小豆。2 徵瘕积聚,服二丸如小豆,日三服。皆间食,以利为度。3 水病,服二丸如小豆,不瘥,明日更服。4 小便不通,服二丸如小豆,不瘥,明日更服。5 大便不通,服三丸如小豆,又内一丸下部中即通。 笔者按方中药物之主要功效,将其分为六类:1 牛黄 犀角 朱砂 雄黄 麝香——解毒避秽,化痰开窍,重镇凉血2 黄连 黄芩——清热燥湿,泻火解毒3 甘遂 大戟 莞花 巴豆——峻下逐水4 莞青 蜥蜴 禹余粮 蜈蚣 蒲黄 川芎——活血化淤,消徵瘕,攻毒散结5 人参 当归 干姜 蜀椒 细辛 桂枝 白芍 茯苓——扶正温中,健运肝脾6 防风 桔梗 前胡 桑白皮 葶苈 紫菀——宣降肺气,泻肺利水,通调水道 该方以攻为主,辅以扶正,攻补兼施,起到攻邪少伤正,扶正不留邪之用。笔者将领悟到之方意作一简单阐述。1.该方又名牛黄丸,说明牛黄在方中举足轻重。牛黄入肝胆,心包经,能平肝息风止痉,清热化痰开窍,解毒避秽。临床所见,臌胀病人,水谷运化不及,肝脏疏泄停滞,大小便多不利,水毒糟粕不能外泻,渐致淤而化热变火扰动血络,热极生风,夹痰火上蒙心窍,故见出血,神智昏迷,谵语不清等症。类似于西医的肝性脑病等范畴。所以方中以黄、犀、砂、雄、麝为君,灵犀之品,解毒化痰,开窍醒神,重镇平肝息风,凉血避秽,方能治此重症。后世安宫牛黄丸皆有此等药。且牛黄,雄黄解毒力盛强,有不少报道用于治疗恶性肿瘤及白血病,都取得一定疗效。而肝硬化后期往往向肝癌转化,又起到防未病之效。2.黄连,黄芩清热泻火解毒,既能加强上药之力,又能防止方中温药伤阴,可为佐药。3.甘遂,大戟,莞花,巴豆,汇集中药里攻逐水饮力量最猛之品,一则水毒势猛,非重药不以为功;二则无粮之师不宜久战,故一鼓作气,击而去之。为臣药。4.莞青,又名青娘子,昆虫类,辛温,有毒。功用:攻毒逐淤,消痰散结。蜥蜴,咸寒有小毒,功用:消瘿攻毒散结,解毒补阴。配合蜈蚣,攻毒散结,破徵瘕结聚,入络搜邪,辅以禹余粮,蒲黄,川芎,对消散肝脏恶血,促进改善肝脏血液循环,修复肝纤维化,逆转肝硬化组织结构都有一定疗效。且三味动物药还可防治肝癌。蜥蜴能断尾自救,其再生能力强可知。现代研究证明,蜥蜴既能有效抑制痰液分泌(对寒痰效果好),又能促进骨折愈合。笔者猜测此药是否同样能促使肝细胞再生,可作进一步研究。禹余粮在《本经》 中云能破血闭,徵瘕。后世禹余粮丸即取此用。此组药并为臣药。5.该组药有八味之多,参归补养气血,桂芍调和营卫,再伍以姜、椒、辛、苓,共奏温运肝脾,陪补正气之功。阳气得复,气血得充,中焦健运力行,水谷精微得以吸收,药力得行,津液气血复其常,和患之有?为佐药。6。此组药具入肺经,宣降肺气,泻肺利水。该肺位最高,为水之上源。经云:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。肺气之宣降,有助于水液的正常代谢。宣降肺气以利大小便,前人用之颇多,兹不累述。可为使药。方意分析大概如此。此外,该方服用方法也值得研究。有以下特点:1.“平旦空腹酒服”,一则取“阴气未动,阳气未散,气血未乱”之时,有利于驱邪。二则服该药会泻下,早晨服用便于医者观测。三则以酒送服,酒为水谷之悍气,能助药力达于人之深处。笔者意用米酒为佳。2.每次用量少,“二丸或三丸”尽可能避免峻剂驱邪伤正之患。3.攻中有补,“一日服,二日补之”,“得食新米,韭汁作羹粥,饮食之,三四顿大良,亦不得全饱。”体现时时以顾及正气的思想。新米最养胃气,和以韭汁,开胃活血,少食多餐,勿令饱,胃气本弱,饱则易食复也。4.“新病进病皆用多,积久疾病即少服”也体现出处处维护正气之观点。新近病正气多实,久病正气即衰,用药自当有度。 笔者在临床上使用该方药时,把其中几味药作了调整,使之更安全,更经济,更实用。具体以人工牛黄代替天然牛黄,壁虎易蜥蜴,水牛角易犀角,干蟾皮易莞青,再加一味紫河车,补益精血。全方药剂量除人参,紫河车各用6克,麝香1克外,余药皆取3克,打粉后,蜜做丸,黄豆大小,早晨先用枣汤空腹送下10余丸,再进食一碗稀饭。患者服用该药后,一般要两到四个小时,药力才发作。发作初时,患者先表现为不同程度的恶心,反胃感,轻者口中涎唾分泌增加,重者可吐出清稀涎唾盈碗,继而腹痛,矢气,大便遂下。大便前干后稀,先可排出肠中宿便百千克余,后泻下皆稀水,次数五六次到十余次不等,泻水量少则一千余毫升,多则三四千毫升,小便反少,一般只有数百到一千毫升许。泻后绝大多数患者都会感觉身体轻快。此后,再以活血通络,温补脾肾之方药与服之,以疗其病本。耆婆丸隔天使用一次。胃纳较好者,可间断服用十余次。胃纳差着,五六次即可,万不可多用。一者会伤正气,二者恐导致消化道出血。附两例验案于下: 郑某,女,52岁,肝硬化失代偿期,住院病人。腹胀大,腹壁紧张,但无压痛与反跳痛,腹壁静脉曲张,脐凸,喘累,四肢羸瘦,纳食尚可,小便少,每日只有200-300毫升,大便干结两三日一行,舌淡嫩,苔薄白腻,脉细弦。腹围103厘米。已与速尿针,甘露醇等西药静滴利尿,无效,中药汤剂用过甘遂,大黄,黑丑等,先有小效,后无效。患者胀满难忍,但又坚持不抽腹水。吾思之,患者腹水量太大,已不是汤剂能其作用了。好在其胃气尚存,遂令其服用耆婆万病丸十余丸。三小时后,患者先觉恶心,吐出稀涎两碗,继而腹中绞痛,不停矢气,相继解出前干后软成型大便盈盆。再泻下浅黄色稀水1500毫升。虽然整个过程患者一直腹中不适,但泻完后顿觉身体轻快不少。再以活血通络,温补脾肾,利水通阳之方药与服之。耆婆丸间日服之,其间补充白蛋白,血浆等。患者经上述治疗后,每次都能泻下稀水约2000至3000毫升,小便也渐增至800-1000毫升。经过20多天的治疗,腹胀渐消,腹围减至85厘米,遂停用耆婆万病丸,与速尿片,螺内酯配合中药汤剂口服,每日能解出小便1200-1800毫升。 杨某,男,46岁,肝硬化并发慢加急性肝衰竭,自发性腹膜炎,住院病人。全身黄染,腹胀满,全腹压痛反跳痛明显,二便不利,舌嫩红,苔薄白,脉沉滑。虽静滴头孢类,左氧氟沙星等抗生素,补充血浆,白蛋白,静推速尿针,但二便仍不通,腹仍胀痛难忍。与耆婆万病丸五丸服之。两小时后,泻下大便一千余克,稀水1000余毫升,腹胀痛感明显减轻。后与益气养阴汤药,頻饮之,顾其正气。 总之,耆婆万病丸疗效独到,治疗肝硬化腹水只是其众多功用的一方面,很值得我们在临床运用中对其进一步的继承与发掘。