卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一,发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。由于卵巢癌缺乏特异性症状和缺少用于早期发现的有效标志物,发现时多处于晚期,易转移扩散,因此卵巢癌死亡率占妇科肿瘤的首位,严重威胁女性的健康和生命。过去几十年,卵巢癌都是以手术为主,化疗为辅的综合治疗,但5年生存率始终徘徊在30-40%。2018年,PARP抑制剂在国内上市,重新燃起了我们对卵巢癌治疗的希望。但卵巢癌手术治疗中有哪些技巧和经验?对于复发卵巢癌患者,如何延长其无化疗间期?PARP抑制剂在卵巢癌治疗中有哪些困难与挑战?仍旧是临床医生关注的问题。在前不久召开的第六届华西妇科微创高峰论坛暨第四届华西单孔及V-NOTES继教培训班上,中国妇产科网记者采访了上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科主任刘开江教授,并针对这些问题与刘教授进行了深入交流。采访视频“浅谈卵巢癌手术治疗的技巧和经验”虽然2018年后卵巢癌的维持治疗出现了突破性的进展,但是卵巢癌治疗最核心、最基石的部分仍然是肿瘤细胞减灭术,包括初次肿瘤细胞减灭术和中间型细胞减灭术。手术中要求对肿瘤做到最大程度的减灭,将肿瘤负荷减到最小程度,术后联合化疗及靶向治疗,患者才会得到更好的治疗效果。虽然微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等诸多优点,且已广泛应用于妇科良恶性肿瘤的治疗中,但是对于卵巢癌特别是II期以上的晚期卵巢癌患者,还是应当采用开腹的手术方式行根治性切除,尽量切除盆腹腔的可见病灶,做到满意肿瘤减灭,R0程度的肿瘤减灭是卵巢癌5年生存率最强的独立的愈后因素。卵巢癌开腹手术理念过去有,现在更应该坚持。对于卵巢癌,特别是晚期卵巢癌应当坚持开腹手术,每一个妇瘤医师应该提高开腹手术技巧,而不应该追求腔镜微创的技巧。想要完成卵巢癌特别是晚期卵巢癌手术,医师应该在手术技巧和手术理念方面注重两个方面的培养,一是提高盆腔廓清术的手术技巧,二是提高上腹部手术的技巧。由于盆腔廓清术要切除肠管或者膀胱,上腹部的手术涉及到膈面、脾脏、大网膜的根治切除,或者肝区、脾区病灶的切除,大多数妇科医生对这两类手术不太熟悉。因此要求我们要不断学习,努力提高自身开腹技术,才能顺利和尽可能的做的晚期卵巢癌的满意肿瘤细胞减灭术。“对于复发性卵巢癌患者,如何延长其再次复发时间?”刘教授提出,在过去晚期卵巢癌治疗效果欠佳,即使完成了满意的减瘤手术及规范的化疗,在治疗后一年半到两年左右,约70%的卵巢癌患者出现复发。即使经历再次减瘤手术及化疗,其复发间期也会越来越短,最终走向生命的终结。如何减少复发或者延长复发时间?这是卵巢癌治疗中非常重要的一个问题。PARP抑制剂治疗可以有效延长卵巢癌患者的无病进展期(PFS)和生存期(OS)。可以将卵巢癌复发时间由过去的一年半、两年延长至三年、五年甚至更长时间,同时可以延长无铂间期,有助于在患者复发后再次应用以铂类为基础的化疗方案。因此,从延长卵巢癌患者无进展生存期的角度来讲,靶向治疗对于卵巢癌患者是非常好的选择。各大指南里面也给出了不同的用药方案,较为公认的是对于BRAC基因突变的患者建议用奥拉帕利、尼拉帕利,对于BRACwt,HRD患者可以应用尼拉帕利或者奥拉帕利联合贝伐单抗,而对于HRD阴性的患者可以应用尼拉帕利,尽管疗效有限。我们相信,随着研究的进展,会有更多的靶向药物或者免疫治疗药物出现,帮助延缓卵巢癌的复发时间,使卵巢癌由绝症变成一种慢性病,从而达到长期管理、带瘤生存的共存境界,甚至将来也有治愈的可能性。“PARP抑制剂在卵巢癌治疗中的困难与挑战”刘教授谈到,卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤里愈后最差的肿瘤,虽然过去几十年中,卵巢癌的手术方式及化疗方案已经得到极大改进,但是卵巢癌的5年生存率仍不尽如人意。近年来,靶向治疗的出现及应用,为改善卵巢癌治疗效果带来了突破性进展。其中,PARP抑制剂是靶向治疗药物的代表,其在卵巢癌中的成功应用使卵巢癌的3年生存率及5年生存率均得到极大的提高,为卵巢癌患者长期生存带来了福音,这是我们期待已久的共同目标。刘教授提出,虽然靶向治疗尤其是PARP抑制剂在卵巢癌中的应用,为改善卵巢癌患者的无进展生存期带来了革命性的变化,且PARP抑制剂代表了卵巢癌靶向治疗的方向。但目前的研究表明PARP抑制剂主要对于存在BRAC基因突变或者携带HRD的卵巢癌患者治疗效果更好,这些病人只占上皮性卵巢癌不到50%,还有一半以上卵巢癌患者不能从现有的靶向治疗中获益,因此我们在实际应用中也存在一些挑战和困难。首先,我们对同源重组缺陷的检测还有一些技术上没有解决的问题,对HRD的检测方法国内外不尽相同。所以最大的挑战就是如何提高卵巢癌相关基因的检测手段和准确性。其次,并非所有的卵巢癌患者都存在同源重组缺陷或者BRAC基因突变,对于BRAC基因野生型或不存在HRD的患者如何提高疗效,也是我们面临的一个挑战。面对这些困难与挑战,刘教授表示,随着PARP抑制剂在国内的普及应用及检测技术的发展,在不久的将来,国内将会拥有一套较为成熟的同源重组缺陷检测方法,更精准,更具有同质性。其次,虽然PARP抑制剂疗法对于存在BRAC基因突变的患者治疗效果优于BRAC基因野生型的患者,但应当认识到BRAC野生型患者可能会存在其他的突变,希望随着科学研究的进展,我们可以及时发现其他治疗靶点,进一步提高卵巢癌患者的生存率,改善生存质量。
宫颈恶性肿瘤是全球女性第4大常见的恶性肿瘤,我国每年新发病例在13万例以上。经典的宫颈癌根治术因术中损伤盆腔自主神经导致术后盆底功能障碍,其中以膀胱的储尿功能及排尿功能障碍对患者的生活质量造成较大的影响,如膀胱低顺应性、尿失禁、低尿流率、残余尿量升高等,表现为张力性尿失禁、排尿困难、腹压排尿等症状。研究表明,保留神经的根治性子宫切除术(NSRH)未增加宫颈癌复发率及病死率,并具有良好的围手术期安全性。Querleu等提出的Q-M分型中首次将保留神经术式纳入其中,即Q-M C1型术式,成为早期宫颈癌的标准术式。但最近研究提示,宫颈癌可通过神经转移,即嗜神经侵袭现象(PNI),其发生与病灶直径、淋巴脉管间质浸润、宫旁浸润等因素相关,是宫颈癌预后不良的因素之一。因此,术前需慎重选择病例行NSRH。 本文通过对主观指标——问卷调查及客观指标——留置导尿管时间及尿动力学检查行回顾性研究,对比腹腔镜下保留盆腔神经的宫颈癌根治术(LNSRH)和腹腔镜下宫颈癌根治术(LRH)后膀胱功能,探讨LNSRH对术后膀胱功能的影响及短期肿瘤治疗效果及适用人群等相关问题。 1 资料与方法 1.1资料来源收集2013年7月至2015年11月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的宫颈癌患者共256例[2009年国际妇产科联盟(FIGO)分期ⅠB1~ⅡA2期],剔除37例病例,其中32例为病例资料不全,5例术前行盆腔放疗,纳入统计共219例。所有患者术前经病理诊断为宫颈癌且均行泌尿系造影、上下腹部CT或盆腔MRI检查,视经济条件行正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查。综合影像学检查评估术前局部病灶大小、浸润深度、是否有淋巴结肿大及远处转移等情况。均由同一团队对其行妇科检查,确定临床分期及手术治疗。术前均告知患者实行LNSRH术及LRH术可能,并且最终根据术前诊断及术中实际情况选择术式。其中150例患者行LNSRH术,年龄(47.20±10.59)岁,BMI 21.63±2.86;69例患者行LRH术,年龄(51.91±9.59)岁,BMI 22.05±2.41。术后严密随访,随访时间为13~41个月,随访中位时间为24个月,期间共发现6例患者肿瘤复发,4例行LNSRH术,2例行LRH术。 1.2治疗方法 1.2.1新辅助化疗21例局部晚期患者(病灶>4 cm)就诊本院前已在外院行新辅助化疗1~2疗程,主要方案:紫杉醇+卡铂或紫杉醇+顺铂。 1.2.2手术治疗术前由手术团队行妇科检查,确定临床分期,行腹腔镜下根治性子宫伴双侧输卵管切除术±双侧卵巢切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术,均于术中留置导尿管。其中69例根据Q-M C2型术行LRH术,150例根据Q-M C1型术行LNSRH术,即术中保留盆腔自主神经。术中均完全游离双侧输尿管,在输尿管外侧切除宫旁组织,自直肠旁切除宫骶韧带,切除距离肿瘤15~20 mm的阴道及阴道旁组织。LNSRH术中关键操作如下:腹下神经走形于宫骶韧带外侧,术中解剖出冈林间隙,将腹下神经推向外侧后切断宫骶韧带;膀胱分支走形于膀胱宫颈韧带后叶及膀胱阴道韧带下方,切断膀胱宫颈韧带前叶、游离出输尿管,切断子宫深静脉,在膀胱宫颈韧带后叶内找到并切断膀胱上静脉,暴露出盆丛的十字交叉,即盆腔内脏神经、腹下神经、盆丛子宫支及膀胱支,切断盆丛子宫支,将盆腔自主神经网络由“十字”交叉变成“丁字”交叉。 1.2.3术后补充治疗根据宫颈癌复发高危因素:病理确诊的淋巴结转移、宫旁浸润、切缘阳性;中危因素:肿瘤直径>4 cm、间质浸润深度>1/2、淋巴脉管间隙浸润,有≥1个高危因素或≥2个中危因素者术后补充同步放化疗。 1.3观察指标 1.3.1留置导尿管时间所有患者在术后10 d拔除导尿管,6 h后经导尿管测残余尿量,残余尿量<100 mL为阴性,拔除导尿管;阳性者继续留置导尿管并5 d后同法重新测残余尿量,以此类推。 1.3.2自我感觉术前、术后3、6、12个月行问卷调查,记录夜间排尿次数、张力性尿失禁、排尿时间延长、腹压排尿、尿不尽感及排尿困难,术后问卷调查次数≥2次者纳入统计。 1.3.3尿动力学检查术前、术后6个月及术后12个月行尿动力学检查,监测最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)、残余尿量(RU)、初始尿意膀胱容量(FVS)、最大尿意膀胱容量(MVS)、逼尿肌收缩、最大逼尿肌收缩力(MDP),尿动力学检查次数≥2次者纳入统计。 1.4统计学方法采用SPSS 23.0行统计学分析。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差表示,偏态分布的计量资料使用中位数(1/4百分位数)表示;计数资料用例数(百分比)表示。两组间计量资料比较行Mann-Whitney检验,配对资料行Wilcoxon检验,计数资料使用Fisher精确检验,以双侧P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1一般资料及围手术期指标两组比较,年龄、BMI、清扫淋巴结数量、切除的宫旁组织长度、术中出血量及术后住院日差异无统计学意义(P>0.05),LNSRH组手术时间短于LRH组(P<0.05),两组术中均无严重器官损伤及中转开腹。见表1。 2.2术后留置导尿管时间LNSRH组术后留置导尿管时间为14(10,15.5)d,短于LRH组20(14.5,21)d,差异有统计学意义(P=0.006)。两组残余尿量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。 2.3尿动力学检查两组术后12个月MFR、AFR均恢复至术前水平(LNSRH组:18.63 mL/s vs.18.23 mL/s,P>0.05;LRH组:18.20 mL/s vs.17.73mL/s,P>0.05),不过术后12个月LRH组RU及腹压排尿与术前比较存在明显差异(RU:10 mL vs.45 mL,P<0.05);LNSRH组FVS于术后12个月达到术前水平,LRH组术后12个月FVS均未恢复至术前状态(P<0.05)。见表3。 2.4患者膀胱功能自我感觉LNSRH组术后6个月张力性尿失禁、术后排尿时间延长、排尿困难症状均已恢复至术前水平,然而仍需腹压辅助排尿。 夜间排尿次数于术后12个月恢复至术前水平;LRH组术后12个月可见张力性尿失禁、排尿困难、尿不尽感均已恢复,不过腹压排尿、夜间排尿次数及排尿时间延长症状仍存在,见表4。 3 讨论 经典的宫颈癌根治术因损伤盆腔自主神经导致术后盆底器官部分功能障碍,其中以膀胱功能障碍多见,12%~85%患者术后出现尿意感觉异常、排尿功能障碍及尿失禁问题,影响术后生活质量。旨在解决此类问题的保留神经的宫颈癌根治术术式自出现后便得到重视,由于研究的样本量及患者随访时间的限制,该术式在临床应用上仍存在诸多分歧。本研究通过回顾性分析,发现LNSRH术可有效保留膀胱功能,并且不影响短期内肿瘤治疗效果。 膀胱受盆腔自主神经支配行使储尿及排尿功能。盆腔自主神经由上腹下丛、腹下神经、盆腔内脏神经、下腹下丛及其分支构成,兼有交感神经(T12~L1)及副交感神经(S2~S4)成分。上腹下丛多走形于腹主动脉分叉、左右髂总动脉及骶岬构成的三角区内,在骶岬水平分为左、右腹下神经,后者走形于宫骶韧带深层外侧面,与S3~S4骶神经前支发出的盆腔内脏神经在主韧带中外侧段形成下腹下丛,发出膀胱支支配膀胱逼尿肌及内括约肌。有学者发现盆腔自主神经损伤可能与以下操作相关:切除宫骶韧带及直肠阴道韧带时损伤腹下神经;切除子宫深静脉时损伤盆腔内脏神经;切除宫旁组织时损伤盆丛膀胱支。另外有报道称清扫腹主动脉旁淋巴结及骶前淋巴结时可能损伤上腹下丛。本手术团队在实际操作中总结出LNSRH术的难点主要为:子宫深静脉、膀胱上静脉走行及数量变异大,静脉及神经可交错呈网状以及术中静脉出血后造成视野模糊均可导致神经及血管损伤,反复止血操作亦可增加神经损伤;盆腔自主神经细小,呈片状分布,目前,尚未明确术中需要保留神经的数量,应尽量保留神经主干及其分支;能否成功保留盆腔自主神经需待观察术后膀胱功能后判断。本研究发现,LNSRH组中仍存在部分患者出现术后膀胱功能恢复缓慢,提示保留神经失败可能。 术后留置导尿管时间、尿动力学检查及自我感觉三方面检查评估患者膀胱的储尿及排尿功能。排尿功能可通过尿动力学检查监测MFV、AFV、RU、逼尿肌收缩力及是否腹压排尿测定,储尿功能需监测FVS、MVS获得。本研究中LNSRH组术后留置导尿管时间明显低于LRH组[14(10,15.5)d,20(14.5,21)d,P=0.006]],术后张力性尿失禁、排尿时间延长、排尿困难症状均在术后6个月恢复到术前水平,术后12个月无需腹压排尿,优于LRH组;两组术后12个月MFR、AFR恢复至术前水平,但LRH组术后12个月RU水平高于术前,术后12个月主要依靠腹压辅助排尿,表明LRH组术后12个月MFR的恢复为腹压辅助排尿的结果,区别于LNSRH组的逼尿肌收缩活动;LNSRH组FVS在术后12个月恢复至术前水平,LRH组术后12个月FVS、MVS与术前相比差异具有统计学意义,提示膀胱感觉功能下降。既往的一些研究也得出类似结论,表明LNSRH术可减少膀胱功能障碍,膀胱功能的恢复不能仅观察留置导尿管时间,需根据尿动力学检查综合评判。 现代医疗模式正从传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会模式,为改善患者术后生活质量,宫颈癌的治疗应在保证肿瘤治疗的安全性的前提下尽量保留生理功能。安全性包括围手术期安全性及肿瘤治疗安全性。本研究中,LNSRH组术中切除的阴道长度、主韧带长度、宫骶韧带长度、清扫淋巴结数量、术中出血量及术后住院日与LRH组相比差异无统计学意义(P>0.5),术中无严重器官及大血管损伤等并发症发生,无中转开腹,表明LNSRH术的围手术期安全性。本研究在最长达41个月的随访期间内,两组肿瘤复发率差异无统计学意义(4/150 vs.2/69),既往研究也表明LNSRH术与LRH术相比无病生存期(disease freesurvival,DFS)及总体生存率(overall survival,OS)差异均无统计学意义,说明了LNSRH术肿瘤治疗的安全性。 研究表明,恶性肿瘤转移途径除血运、淋巴转移外,还可出现PNI,即肿瘤细胞沿神经束快速转移,被认为是恶性肿瘤的第5种转移方式,因此,LNSRH术式能否适用于所有早期宫颈癌患者,目前的观点不一。张国楠等研究提示,早期宫颈癌PNI的发生与肿瘤直径、间质浸润深度、宫旁浸润、淋巴脉管间隙浸润、淋巴结转移明显相关,阴道受累具有一定的宫颈周围韧带转移发生率,不主张行NSRH术式。PNI虽然尚未明确被定义为宫颈癌复发高危因素,但现有研究提示PNI是影响术后DFS和OS的不良因素,基于目前临床实践及研究建议LNSRH术前可根据以下条件筛选病例:2009年FIGO分期为ⅠB1期及以前;间质浸润深度<2/3;术前病理未提示淋巴脉管间质浸润;影像学检查未提示淋巴结转移;未行新辅助化疗;对于ⅡA1期(局部病灶<2 cm,阴道穹窿较小浸润),可行非浸润侧的LNSRH术式。本研究中,术后病理显示PNI的10例患者均来自LRH组,其中肿瘤直径≥4 cm 5例、间质浸润深度>2/3 8例、淋巴结转移8例,因此,术前需通过妇科查体、影像学检查严格筛选病例。 大量临床工作已证实,LNSRH术在全世界已广泛运用于宫颈癌的治疗,但该术式对宫颈癌患者术后功能恢复,生活质量提高及安全性均尚无定论,仍需要大规模、完善的多中心研究来进一步证实。不过,从已报道的研究中分析可以获知LNSRH术对于早期宫颈癌患者术后膀胱功能恢复、生活质量及生存时间均有明显的改善,然而需警惕宫颈PNI现象。同时,伴随着腹腔镜技术及医疗水平的发展以及在已有的临床实践的前提下,LNSRH术可逐渐形成以保留患者盆腔自主神经为手段,改善患者生活质量为目的的早期宫颈癌治疗手段,进一步认知该术式的临床参考意义,并为肿瘤手术治疗方案的制定提供建议。
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在我国,宫颈癌仍居女性生殖道恶性肿瘤之首,我国每年新增病例约15万人,约3万人死于宫颈癌,且年轻患者发病有升高趋势。影艺界明星李媛媛、梅艳芳等就是因为宫颈癌而英年早逝。目前已经明确,宫颈癌是一感染性疾病,它的致病元凶是高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染,故在临床上,高危型HPV检测与液基细胞学一起常用作筛查宫颈癌的方法,而且高危型HPV检测还可对宫颈细胞学不明的病例进行分流以及对宫颈癌前病变或宫颈癌治疗后进行随访。正因为如此,不少患者被检出来有宫颈HPV感染时,惊恐万分,心理负担也很重,认为自己差不多是患上了宫颈癌,或者认为自己是否患上了性病。那么,宫颈感染了HPV,就一定得宫颈癌吗,真的很可怕吗?HPV全称是人乳头瘤病毒,是一种微小病毒,对皮肤及粘膜上皮均可造成感染。迄今,发现的HPV有至少200种以上的亚型,其中超过40种以上的亚型可对女性生殖道上皮层造成感染。HPV分为高危型和低危型,低危型主要引起生殖道尖锐湿疣等病变,如HPV 6、11型等;高危型HPV感染,可导致宫颈癌前病变及宫颈癌,主要有HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等,其中HPV 16和HPV 18是最常见的HPV亚型。HPV感染主要通过“皮肤-皮肤”、“粘膜-粘膜”接触传染,一般接触也可感染,性传播感染是传播的方式之一,即使使用避孕套也不能避免。HPV感染在育龄期妇女中相当常见,5%-20%的有性行为的育龄期妇女中可检测出无症状的HPV感染,特别年龄在30岁以下性活跃期的妇女,感染率更高,但大多数HPV感染仅为一过性或间歇性感染,如果机体免疫功能正常,HPV多可自然转阴,无需特殊处理,机体清除HPV的时间大多需要8-10个月的时间。只有长时间、持续感染高危型HPV,才有可能患上宫颈癌前病变,最后发展为宫颈癌。实际生活中,30岁以下性活跃期妇女尽管HPV感染率很高,但是宫颈癌发生率很低,而30岁以上妇女HPV感染率明显下降,40岁左右HPV感染率更低,但宫颈癌发生率却越来越高,因为,只有持续性HPV感染才有可能发展为宫颈癌,而且,从感染高危型HPV至宫颈癌的发生通常需要一个相对较长的时间,大约需要5-10年左右的时间,如果在这段比较长的时间里,定期做宫颈癌前病变和宫颈癌的筛查,按时地进行常规的妇科体检及液基细胞学和高危型HPV检测,积极治疗宫颈癌前病变,相信妇女患宫颈癌的几率会大大降低。因此,宫颈感染HPV没那么可怕,不要“谈HPV色变”。同时,感染HPV,不是典型意义上的性病,不能说你或者你的配偶有“不忠”行为。鉴于HPV感染与宫颈癌的关系,宫颈癌有望是完全能够被预防和控制的妇科癌症。目前正在研发的针对HPV的疫苗分为治疗型疫苗和预防型疫苗两大类,目前在临床试验中应用的疫苗多为预防型疫苗,预防性疫苗对抵抗新的HPV持续感染及抑制CIN的发展作用明显,这种保护具有型别特异性。已经上市的有葛兰素史可(GSK)制备出的抗HPV16型及18型的二价体疫苗和由默克公司制备出的抗HPV6、11、16、18型的四价体疫苗“加德西”,是预防由上述四型HPV引起的宫颈癌、外阴及阴道癌前病变,以及由这四型HPV引起的低度癌前病变和生殖器疣的疫苗,预防HPV16和HPV18所致宫颈、阴道和外阴癌前病变的有效率达到100%,这种疫苗适用于9岁至26岁女性,特别是在10-14岁的未婚少女,预防效果最佳,目前一套“加德西”的预计售价在360美元。HPV疫苗保护作用能够维持多久,以及远期安全性如何,尚需继续跟踪。北京大学人民医院魏丽惠教授说:“今后HPV疫苗在中国会有很大的市场。但现阶段HPV疫苗对普通的中国公众来说还是过于“阳春白雪”,HPV检测及早诊早治才是一种更为切实可行的预防方式。”
近年来新发宫颈癌病人呈年轻化发病趋势,临床上宫颈癌的主要治疗方法为广泛切除子宫体和子宫颈,并切除双侧卵巢、输卵管以及术后盆腔放射治疗或者根治性放疗,这种手术范围很大,各种情况的手术并发症都会相应出现,而且伴随着子宫切除、卵巢切除等手术并发症的出现也常常是影响患者一生的问题。随着医学技术的不断发展,新的治疗方法和思路使得不少年轻的女性患者既要根治疾病又要保留生育功能。目前保留生育功能的宫颈癌手术途径主要包括腹腔镜下做淋巴结的切除和经阴道做宫颈切除,也可以开腹做,还有就是全腹腔镜下的根治性宫颈切除术,这种手术方式就是所有的操作都在腹腔镜下完成,即保留了腹腔镜微创、美观、恢复快、出血少等优点,也强调了保留生育功能,也是年轻未生育女性最为关注的一点。当前能开展此手术的国家包括欧洲、美洲、澳洲,以色列和韩国等也只有几十例报告,但基本处于初级阶段。但是这种技术有严格的指征,包括渴望生育的年轻患者,不存在不育因素,宫颈肿瘤小于2厘米,临床分期为IA2-IB1,鳞癌或腺癌,未发现区域淋巴结有转移,阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润。资料报道术后一年内的妊娠率为37-61%。近几年刘开江教授利用全腹腔镜下保留生育功能的根治性宫颈切除术相继治愈了13位年轻宫颈癌女性,不仅为她们治疗了疾病,还提高了患者的生活质量,治疗病例数在全国是领先的,腹腔镜治疗术后妊娠率与国外报道持平。
编者按:浸润性子宫内膜异位症(DIE)是子宫内膜异位症的一种特殊类型,严重影响妇女身心健康。腹腔镜下手术完整切除DIE病灶可消除或减轻患者的临床疼痛症状,且复发率低,是目前DIE手术治疗的首选治疗方式。但由于DIE病灶的分布弥散的特点,彻底、完整切除DIE病灶,通常容易出现损伤周围组织器官等并发症。如何获取更好的手术效果,在第24届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上,有幸对话上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科的刘开江教授,听他讲述腹腔镜下DIE的手术理念与技巧,到底什么更重要。中国妇产科网:刘教授您好,作为妇科肿瘤学的专家,您今天的演讲,是从手术的角度去谈浸润型子宫内膜异位症的技巧与理念,选择这个主题的初衷是什么?刘开江教授:可能大多数朋友对我的了解,我工作重点是在恶性肿瘤领域,但是这次会议我主要是从子宫内膜异位症对比恶性肿瘤的手术角度来谈的。这两者之间,有着致密的联系。简单来说:如果想做好良性复杂的子宫内膜异位症(以DIE为例)的手术,一定要要具备恶性肿瘤手术的技巧,这样才能把看似良性但是非常复杂的DIE手术做好。中国妇产科网:那就是说医生在掌握手术技巧的时候,也需要遵循一定的规矩,掌握手术的原则,谈谈您对技巧的理解?刘开江教授:确实如此,我们治疗每个疾病,要因病而异、因人而异、因病情而异,甚至应该是,因每个医生的技巧而异的。但是同时也强调临床决策的重要性,临床决策和手术技巧,谁重谁轻?我想,如果说以百分比来划分,临床决策占75%的比例,而手术技巧,只能占到20-30%。首先要有正确的临床决策,手术技巧只是用来实现正确临床决策的手段而已。手术技巧,应该是一个妇科医生必须具备的能力。我们从事妇产事业,也是需要在其中磨练技巧的。正像朗景和院士经常说的:应该通过临床实践把我们的精气、精力熔炼成一把这个高巧而锋利无比的剑,用它来去除病魔,所以,如果只有正确的决策,但是手术技巧达不到,依然达不到最理想的治疗效果,所以不管你是外科大夫、妇科大夫、妇科肿瘤大夫,努力去练好手术技巧,去掌握高超的技巧是非常重要的,也是避免各种并发症的有利“武器”,重要“法宝”。中国妇产科网:刚才您谈到技巧的问题,但是我觉得年轻医生,如果想达到您刚才所谈到的境界,可能还需要很多的磨炼,谈谈您的经验?刘开江教授:对于理想状态技巧,的确需要很长时间的磨炼。理论基础也非常必要,因为技巧需要要靠理论来支持。一些恶性肿瘤手术,如腹腔镜下子宫颈癌、子宫内膜癌手术,其特点是“解剖性”、“规范化”、“程序化”手术,认真做好这样的手术,非常有助于外科医生、年轻医生的手术解剖理念、解剖技巧的培养。就今天的课题来说,内异症和恶性肿瘤的关系,其实就是想深刻的揭示两者的关系,任何的手术,不管是公认的难度较大、风险较高的恶性肿瘤手术,还是做这种良性的、复杂的DIE手术,要想做好、做安全,需要按照解剖的原则去做,按照间隙的原则去做,按照“膜解剖学理论”来去做。认清结构、分清层次来解剖各种间隙;然后切掉该切的,留下该留的,这是非常重要的;如果切了不该切的,或者留了不该留的,那么在术中发现的,就是并发症,如果术后发现,那就是医疗事故加并发症,甚至还会引起一些悲剧发生。中国妇产科网:是的,还是要回归到原本的一些东西。今天也有同道提出,就您今天所讲手术来说,后期出现的膀胱直肠等损失漏问题,如何避免这种并发症?刘开江教授:第一,还是决策的问题,评估手术该不该做,能不能做,你的能力、你的技术、或者你的团队、你的医院,能否达到的这种手术的水平。切勿勉强去做。正确的掌握适应症,正确的决策,去做你该做的事情。而不要去做你不该做的事情,我想这是前提,是非常重要的手术理念。第二,要想避免这种并发症,练好技巧、注重手术各种技能的培训,来避免并发症,避免不必要的事故发生,也是一个非常重要的手术理念。DIE手术的目的是去除病灶,缓解和消除症状;分离粘连,重建正常的盆腔解剖结构;恢复盆腔环境。恶性肿瘤和复杂内异症的手术原则有相似,但也有不同,复杂性内异症的手术更为困难、风险更大。复杂的内异症手术要遵循“恢复结构、进行解剖、切除病灶”的手术三部曲,坚持按照解剖做手术,按照层次做手术的理念。另外,最后想说,复杂的、风险高的DIE手术,即便是涉及到泌尿系统、肠道系统,它任然属于妇科疾病。外科医生、泌尿科医生是不会主动替我们做这些手术、替我们解决这些病人痛苦的。这些病人任然需要我们来收治,来决策和实施手术,而且如果我们具备熟练的恶性肿瘤手术技巧,这些手术的绝大部分工作我们自己都可以完成,在这样的情况下再请相关科室帮助,才能合作愉快。这一理念的建立也非常重要。
加强HPV感染研究,推进国内宫颈癌防治工作发展——刘开江教授访谈中国妇产科在线:尊敬的刘教授,您好,很高兴采访到您。您是中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委、全国子宫颈癌防治委员会委员,能否请您谈谈近年来我国在宫颈癌防治工作方面作出了哪些成果和未来工作的重点?刘开江教授:宫颈癌是现在唯一一个病因明确的妇科常见恶性肿瘤,与HPV病毒感染有关,宫颈癌的防治主要围绕HPV病毒的检测。我国是宫颈癌发病率高的国家之一,偏远地区是宫颈癌的高发地区,一些特殊人群是宫颈癌的高发人群,宫颈癌的预防应该主要针对病因预防。我们国家以中科院肿瘤医院乔友林博士为代表的一些优秀专家也在这方面做了大量的工作,并得到了国际上的高度评价。近几年,国家很重视女性防癌普查,其中主要为乳腺癌和宫颈癌,普查工作在全国各地开展的相对较好。但由于我国幅员辽阔,关于HPV病毒感染率的资料并不全面,今后应该在这方面加强研究,掌握第一手资料,才能更好地做好宫颈癌的防治工作。中国妇产科在线:您同时也是中华医学会妇产科专业委员会腔镜委员、全国妇科微创与内镜专业委员会常委,在腹腔镜下妇科恶性肿瘤的手术治疗方面造诣颇深,在全国具有较大的影响力。能否请您谈谈,妇科微创技术在治疗恶性肿瘤方面相对于传统术式有哪些不可取代的优点以及目前技术尚存在哪些盲点?刘开江教授:妇科微创技术逐渐由腹腔镜下的良性肿瘤手术发展到腔镜下恶性肿瘤根治术。对于腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术在某些领域还存在争议,现在,随着腹腔镜手术技术的成熟,越来越多的妇科医生接受腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术,特别是一些手术模式固定的、解剖性的手术,如早期的宫颈癌、子宫内膜癌、早期卵巢癌分期手术,利用腹腔镜技术的优势,可以把肿瘤切除的规范、干净,而且具有微创手术的优点,损伤小、出血少、术后恢复快等。需要强调的是一定要重视无瘤原则,而且并不是说腹腔镜下能做所有的恶性肿瘤手术,如局部晚期宫颈癌,晚期卵巢癌减瘤手术,为了保证肿瘤切除的完整性、规范性,就需要行开腹手术。所以说任何一项技术都有自己的优势,再好的技术也不能、也不应该完全取代所有其他的技术,但随着腹腔镜技术的逐渐提高,过去一些禁忌症可以转变成该技术的适应症,这也说明该技术在不断的改进和不断的提高。中国妇产科在线:刘教授,您从事妇产科临床及教研工作多年,培养了一大批优秀的青年医生,能否请您结合自身妇产科教学经验谈谈在培养研究生方面应该更注重哪些方面的提高?刘开江教授:妇产科研究生的培养与其他学科研究生的培养有许多共同之处,但妇产科的研究生更注重其外科性质的培养。在培养方面应该注意:第一、虽然腔镜技术在各个学科临床应用的越来越广泛,但还是应重视开腹手术技术及解剖方面的培养,这是做好腹腔镜手术的基础,另外、由于妇科手术的特殊性,还要求培养阴式手术的基础知识,所以,一个合格的妇产科医师应该具备开腹、阴式、腔镜三位一体的手术基础知识;第二、妇产科医生应该注重外科的素质培养,除了需培养研究生的勤奋、认真、严谨,责任心等素质外,还应该注重外科医师素质的培养,比如要培养多看解剖图谱、多看经典术式的习惯;培养善于总结、善于思考的习惯;养成看解剖图谱——实际手术操作——术后思考、总结、升华等习惯。第三、加强人文修养,提高个人素质。正如郎景和院士经常说的好的妇产科大夫,除了注重临床技巧的学习,还要注重人文方面的修养。古今中外,好的医学大家,都是非常注重人文素质修养的。一个好的外科医生应该具有追求完美的性格,不光有好的手术技巧,还要有很好的人文修养,体现在对病人有爱心,能真正从内心里关怀病人,这样才能严格要求自己、才能精益求精,成为一个出色的外科医生。中国妇产科在线:你是国内较早提出开展全腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术的专家,保留生育功能无疑是给很多罹患宫颈癌的年轻女性带来了希望。能否请您谈谈该手术相对于传统的宫颈癌根治术有哪些优点以及需严格掌握的适应症?刘开江教授:全腹腔镜下保留生育功能的子宫颈癌手术现在是子宫颈癌手术治疗方面的一个热点。一方面,社会因素导致需要保留生育功能的子宫颈癌患者增多;另一方面,随着手术技术的提高,患者提出既要切除肿瘤又要保证生活质量的要求也在增加。所以,保留生育功能的子宫颈癌手术会越来越多。其实,保留生育功能的子宫颈癌手术最早是经阴式和开腹进行的,现在逐渐发展到腹腔镜下或机器人手术。由于腹腔镜手术的优势,腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术真正达到了“四化”,既微创化、规范化、个体化、人性化。相较于开腹手术,腹腔镜手术具有术后腹部美观;相较于阴式手术,腹腔镜下手术的空间感及可视性更好,手术更安全。但腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术要严格掌握适应症,虽然一些适应症也随着相应学科的发展有一些变化,比如以前强调患者要没有不孕因素、年龄在40岁以前等,随着辅助生殖技术的发展,现在已经不再强调。对于无生育要求,只希望保留女性标志——月经来潮的患者,也可以考虑做该手术。因此它的适应症和禁忌症会随着技术的发展及观念的转变有所变化,但有一些基本原则、核心原则是没有变化的,既限定在:1、早期宫颈癌:Ia1期,有脉管侵润至Ib1之间;2、肿瘤直径<2cm;3、病理类型为鳞癌或腺癌;4、影像学提示无淋巴结肿大;5、无宫颈内口受侵。【大众科普】中国妇产科在线:宫颈癌是目前唯一一个病因明确的恶性肿瘤,是所有癌症中第一个可防、可控、可治的癌症,目前很多发达国家和地区已经通过接种HPV病毒来预防宫颈癌,澳大利亚通过多年来给18岁以下的男女儿童接种疫苗的工作,已在全国范围内几乎杜绝尖锐湿疣疾病的发病,目前有不少内地女性前往香港、韩国等地注射HPV疫苗,针对这种现象请您谈谈您的看法?刘开江教授:由于科普知识的宣传深入人心,大家都知道HPV病毒感染是导致宫颈癌的重要原因。许多年前国外,主要是欧美发达国家已经批准了HPV疫苗用于宫颈癌的预防,但我国只是近几年才批准HPV疫苗的上市。我们应该知道:1、尽管HPV病毒疫苗在预防宫颈癌方面效果是确切的,但是不能放弃宫颈癌的筛查工作。2、并不是所有的女性都可以接种各种HPV疫苗,还存在一些限制,如年龄的限制,有些国家限定为18岁以前,有些国家限定12-13岁之前,无性生活史。3、所有的疫苗接种都有一定失败率及并发症,接种前需慎重。因此,不能盲目接种HPV疫苗。
11月23日上午,上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科主任刘开江为妊娠合并宫颈癌的云南患者小王(化名)成功地施行了腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴清扫+卵巢高位悬吊术,历时两个小时,出血仅10毫升。经过前后数月的持久战,患者不但圆了“母亲梦”,而且彻底根除了怀孕以来一直让她胆战心惊的宫颈癌。 31岁的患者小王,今年8月已怀孕26周,因阴道出血慕名来到仁济医院,向妇科肿瘤科主任刘开江教授求助。通过超声和盆腔核磁共振检查,发现小王的宫颈局部肿瘤已有4cm,明确诊断为“妊娠合并宫颈鳞癌ⅠB2期”。 妊娠合并宫颈癌是指在孕期、产时和产后1年内发现的宫颈癌,临床上较为少见。患者第一次来院就诊时已经怀孕26周,患者宫颈肿瘤局部比较大,如果即刻进行宫颈癌根治,势必要切除子宫。26周的胎儿各器官发育均不成熟,过早剖腹产取出亦不能存活。所幸经过一系列检查,刘开江主任发现肿瘤还仅仅局限在宫颈,尚没有发生远处转移。根据宫颈癌的特性,一般情况下不会早期向子宫内转移,更不会累及胎儿。 据刘开江主任介绍,由于孕中晚期胎儿大部分器官已发育完成,新辅助化疗的药物很少导致胎儿畸形。因此,可以在化疗后1-2个月待胎儿成熟后先剖宫产取出孩子再行腹腔镜下广泛全子宫切除术。由此,刘开江主任为患者制定了“鱼与熊掌兼得”的治疗方案:即先行新辅助化疗3个疗程,继续延长孕周至34周,待胎儿肺部发育较成熟后行剖宫产,在产褥期再行同方案化疗1个疗程,减轻盆腔充血水肿的情况后,再为其行腹腔镜下广泛全子宫切除术。 11月23日上午,刘开江主任用了2个小时成功地为小王施行了腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴清扫+卵巢高位悬吊术,出血仅10毫升。 刘开江主任介绍,患者由于刚产后一个月,剖腹产后子宫尚未完全恢复正常,组织水肿及盆腔充血严重,术中极易出血,因此采用腹腔镜下进行广泛全子宫切除术并进行淋巴结清扫,极大地减少了对患者的创伤,更有利于病人的恢复。 子宫颈癌是包括中国在内的发展中国家最常见妇科恶性肿瘤,发病年龄逐渐年轻化。好发年龄由过去的50-60岁提前到现在的40-50岁,其中5%-10%是没有生育过。另外,未完成生育或有生育要求的子宫颈癌患者比例也明显增多。大约10%的早期宫颈癌手术患者有保留生育要求。 刘开江主任指出,随着微创治疗理念在妇科肿瘤治疗中的应用日益广泛,目前仁济医院妇瘤科针对各种妇科良性肿瘤,腹腔镜手术率达95%以上;妇科常见的恶性肿瘤,如子宫内膜癌、子宫颈癌、早期卵巢癌等恶性肿瘤,腹腔镜手术率达90%以上,居全国领先地位。他指出,妇瘤科团队近8年来开展腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术逾百例。目前,近20%的患者术后成功妊娠。
刘开江,医学博士,上海交大医学院附属仁济医院妇科肿瘤科主任,主任医师,硕士/博士研究生导师。中华医学会妇产科专业委员会内镜学组委员、中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会妇科内镜专业委员会常委、卫计委妇科内镜技术推广专家委员会副主任委员、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委、中国医师协会妇产科分会委员、上海市医学会妇科肿瘤分会委员、上海市医学会内镜学组副组长、中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会(CA-AMIGO) 理事。《中国实用妇科与产科杂志》《中国微创外科杂志》《腹腔镜外科杂志》《中国肿瘤防治》《中国妇产科临床杂志》《妇产与遗传》《新疆医科大学学报》等杂志编委。从事妇科肿瘤临床、教学、科研工作25年。擅长开腹和腹腔镜妇科肿瘤的手术治疗。近10余年来,带领团队完成各类腹腔镜手术近万例,包括腹腔镜“子宫内膜癌分期手术”“早期卵巢癌全面分期手术”“保留生育功能宫颈癌根治术”“保留神经的广泛子宫颈癌根治术”等高难度的恶性肿瘤手术4 000余例。先后主持省、部级科研课题8项,获得自治区科技厅科技成果奖3项、获自治区优秀科技论文二等奖2篇,发表论文60余篇、副主编专著2部、参编教材3部。 一、无瘤技术的定义 无瘤技术概念于1954年由医学家Cole等首先提出。它指的是在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止肿瘤细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施[1]。无瘤技术的目的:①避免肿瘤细胞沿血管、淋巴管扩散;②避免肿瘤细胞在创面种植[2]。它是外科医护人员在手术中必须遵守的基本原则。 二、无瘤技术的重要性 恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般外科手术。在我国,许多恶性肿瘤(包括妇科恶性肿瘤)的5年生存率较低,其中原因可能包括没有严格执行肿瘤专业的职业规范,非肿瘤专业医师在手术中对于无瘤技术的意识欠缺。由此导致手术操作过程中未注意贯彻无瘤技术,导致肿瘤细胞脱落、种植或播散,造成手术后的局部复发、种植或转移[3]。有研究表明,对于结直肠恶性肿瘤患者,与传统手术相比,遵守无瘤技术行手术治疗的患者在肝转移方面,有更少、更晚的趋势,佐证了无瘤技术的重要意义[4]。另有研究通过循环肿瘤细胞检测证实,胰腺恶性肿瘤手术中应用无瘤技术与传统手术相比,循环肿瘤细胞检测阳性率明显减少,而3年生存率、中位生存时间均高于传统手术[5]。在肝癌的相关研究中,也得到了相似的结论,初治的肝癌患者术中遵循无瘤原则手术的较传统手术的患者疗效更好[6]。由此不难窥见,能否建立无瘤观念并在手术操作过程中贯彻始终,是决定恶性肿瘤根治手术成败的关键。而且,鉴于恶性肿瘤患者的预后常与手术直接相关,无瘤技术与无菌原则在恶性肿瘤手术中是同等重要的。 三、无瘤技术的原则 近年来,随着腹腔镜手术设备水平的飞速发展,手术医师的操作技巧也逐步成熟起来[7]。近10年来,我国腔镜技术发展迅猛,恶性肿瘤手术越来越提倡微创化、腔镜化。需要注意的是,腹腔镜恶性肿瘤手术同样需要遵守与传统开腹手术一样的无瘤原则。只不过,在腹腔镜手术中实施起来更加困难! (一)肿瘤的不可挤压原则 恶性肿瘤手术强调,动作应尽量轻柔,目的之一就是,不要挤压肿瘤。以妇科肿瘤举例来说,对于性质不明的卵巢囊肿,特别是囊实性肿块,选择腹腔镜手术时,如若因挤压而导致囊肿破裂,一旦病理提示该囊肿为恶性或交界性,则医源性地使分期升高。因此,在卵巢肿瘤手术时,尽量不要挤破肿瘤,甚至说要有意识地少碰、不碰肿瘤。肿瘤的不可挤压原则,不单单体现在卵巢肿瘤手术中,在子宫颈肿瘤手术时,放置举宫器,常见到螺旋举宫头,宫颈肿瘤被深深挤压,将肿瘤组织挤压进宫腔,也可能因挤压使血窦开放,肿瘤细胞随之进入血循环,如此一来,可能由于手术加速了肿瘤的远处转移。 (二) 肿瘤的隔离原则 顾名思义,肿瘤的隔离原则便是将肿瘤组织与正常组织分隔,减少种植的可能。由于恶性肿瘤细胞有容易在新鲜手术创面种植的特性。所以,在传统恶性肿瘤手术中,切下的标本要求及时移除体外,或者用纱布包裹肿瘤进行操作。相对的,腹腔镜恶性肿瘤手术中,标本应当及时放入标本袋中。以妇科恶性肿瘤手术举例,腹腔镜下清扫下来的淋巴结组织应及时装袋,而非随意置于盆腹腔。对于性质不明的囊性卵巢肿瘤,尤其是囊内有乳头状结构的,不要破入盆腹腔。而实性卵巢肿瘤,在不能明确良、恶性时,或是子宫肌瘤考虑有肉瘤变可能时,应该放入袋中保护性旋切取出。 (三)肿瘤的锐性解剖原则 恶性肿瘤手术范围相对较大,风险较高,避免钝性撕扯,可以减少出血,减少损伤,同时减少对肿瘤的挤压。腹腔镜手术时利用双极和超声刀切割,不但可减少出血,而且可凝闭小的淋巴结或血管,减少肿瘤细胞进入脉管的机会。由于腹腔镜手术方式的特殊性,使得腹腔镜恶性肿瘤手术,更强调按照解剖和间隙做手术。为更清晰地显露术野,在各种间隙、层次的处理以及淋巴结清扫时,对组织应做到提而不撕、拨而不断。对于需要分离的间隙、切除的组织,要求锐性解剖,此举不仅是为了保证术野的清晰,也是为了手术的安全考虑。因为注重解剖的概念,更多的是为了避免脏器的损伤,避免大血管的损伤,保证手术安全。按照解剖做手术这个理念应该贯穿在手术的整个过程。 (四)减少肿瘤术中扩散机会原则 减少肿瘤术中扩散机会原则可以说是无瘤原则的核心所在。此前提到的肿瘤的不可挤压原则、隔离原则、锐性解剖原则,说到底都是为了减少术中扩散的机会。但还要强调的是手术的操作顺序也至关重要。在分离肿瘤周围组织前,结扎、凝闭或离断供应肿瘤组织的血管是何等的重要[8]。因为术中的牵拉、分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环,导致肿瘤细胞的血行播散。淋巴结的处理,应先处理远处淋巴结,再处理邻近淋巴结,减少肿瘤细胞因手术操作沿淋巴管向更远的淋巴结转移。 另外,还强调了术中的无瘤原则,是需要医、护相互配合、相互督促共同遵守的:①术中接触过瘤体组织的器械及辅料不再使用。术中,器械护士应整理无菌器械台、准备好相关器械、建立相对的“瘤区”;当肿瘤切除后,所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”,严禁再使用于正常组织,以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织[9]。②重视恶性肿瘤手术的冲洗。开腹手术中,要求肿瘤切除后及手术结束前,均应用大量蒸馏水冲洗;但在腹腔镜手术时,冲洗却可能做得不够。必须指出的是,腹腔镜手术更应该强调冲洗的重要性,因为它依赖能量设备,比如使用超声刀时,可以将肿瘤细胞超声雾化。所以更应该充分冲洗,降低其种植于他处的可能,从而减少肿瘤扩散的机会。常用的冲洗液有43℃的蒸馏水、洗必泰冲洗液、碘伏溶液和抗癌药物溶液:43℃的蒸馏水是低渗液,能破坏肿瘤细胞膜的完整性;洗必泰冲洗液能吸附细胞质,使细胞浆成分外渗,抑制细胞多种酶的活性;碘伏溶液可以预防腹腔感染并防止肿瘤细胞种植。抗癌药物溶液一般是在生理盐水或蒸馏水中加入5-氟尿嘧啶或顺铂配置而成。 (五)减少癌细胞污染原则 顾名思义,减少癌细胞污染原则即是避免癌细胞脱落,种植在手术创面,因而在肿瘤组织周围解剖时应注意避免血液流出污染手术区。在肝门部胆管癌根治术中,为了整块切除病灶,有时需切除门静脉,而过去的数据统计表明,切除门静脉的患者生存率低于未切除门静脉的患者[10]。有研究推测,切除门静脉的过程中可能使病灶附近的肿瘤细胞播散,使得切除门静脉的患者预后反而更差[10-12]。现代外科手术,强调精准解剖,强调减少术中出血,特别是腹腔镜手术要求视野干净,对于恶性肿瘤手术,强调精准手术的理念,不仅仅是为了手术安全性。减少肿瘤手术的出血,其实也是符合减少癌细胞污染原则(血液污染)。 (六)肿瘤整块切除原则 虽然肿瘤整块切除原则写在最后,但它是恶性肿瘤手术的理论基础,即将癌灶及癌灶周围的亚临床病灶完整切除。能否根治、切净肿瘤是决定恶性肿瘤治疗效果的关键之一,是无瘤原则的精髓所在。对于囊性的、怀疑是恶性的肿瘤,手术时要强调包膜的完整性来体现无瘤原则。对于实体肿瘤,手术时强调距肿瘤一定距离进行完整切除来体现无瘤原则。须整块切除的不局限于瘤体,还包括淋巴结。而且真正意义上的淋巴结清扫术本身即要求分离出动、静脉血管之间的间隙,要清扫血管表面、侧方的淋巴结以及淋巴管,还要切除淋巴结周围的脂肪组织,最后各组淋巴结要连成整块一起完整切除。因为非整块切除的作法可能导致脉管中微小转移灶自断端逸出并种植于术野和游离于腹腔[13]。多数观点认为,实体瘤的脉管微转移和预后呈负相关,显然脉管微转移引起患者预后不良的中间环节包括脉管微转移灶的逸出、种植及其引发的淋巴结和血行转移[13-16]。有些术者为了术后淋巴结分组的准确而在术中即行淋巴结解剖的做法也不符合无瘤原则[13]。 四、讨论 随着医学的发展,目前恶性肿瘤的手术治疗趋向微创化、腔镜化,但必须明确的是无瘤原则与无菌原则具有同等地位,因而能否遵循无瘤原则决定是否可以做腹腔镜手术。临床上经常遇到一些更实际的问题(以妇科为例),比如,多大的卵巢囊肿可以做腹腔镜手术;是否必须是都能完整切除、完整装入标本袋中的囊肿才能做腹腔镜手术。其实这些都没有一个所谓的“标准答案”,只要手术全程能遵循无瘤原则,就可以选择腹腔镜手术。正如微创手术一样,无瘤技术是一个理念。如果一定要将这一理念具化,那可以谈的有很多。比如,为了避免对宫颈肿瘤组织的挤压,举宫器尽量选择无螺旋头的;术中切除的标本装袋取出,保证其完整性,如需暂时放于体腔内,必须装于标本袋内;术中的隔离,防止血液污染;手术结束时的充分冲洗等。此前提到的一切,只有都做到了,才能说是遵守了无瘤原则。由此可见,无瘤原则的应用,特别是腹腔镜恶性肿瘤手术中无瘤原则的应用,我们任重而道远。