安庆市第一人民医院肿瘤科科普号

在临床工作中常有肿瘤患者问，“医生，我不想天天吊营养针，可以不吊吗？”有时会听到患友之间抱怨说，“医生今天又是给我吊脂肪乳、氨基酸、维生素，但抗肿瘤药都没给我多吊几瓶。”许多患者都认为：营养针可以不要，只要抗肿瘤药就行了。其实，这是他们没有意识到，营养支持对肿瘤治疗的重要性。 肿瘤患者营养不良，原因有哪些？? ?据统计，肿瘤患者中营养不良的发生率高达40%-80%，常发生于胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等。50%-80%的肿瘤患者会进一步发生恶液质，20%的肿瘤患者直接死因是营养不良和恶液质，而非肿瘤自身引起。原因包括以下方面： 肿瘤因素 肿瘤细胞的增殖能力强，夺取和消耗了大部分机体正常代谢所需的营养物质；肿瘤释放的一些代谢产物，引起患者恶心、呕吐、味觉嗅觉异常、厌食，能量摄入及利用率显著下降，引起营养不良；头颈部癌、食管、胃癌会引起吞咽困难和吞咽疼痛，导致患者进食困难，进一步引起营养不良；肿瘤释放的炎症介质会导致机体糖、脂肪、蛋白质的代谢异常，包括能量消耗增加和利用效率低，机体贮存的脂肪迅速丢失，肌蛋白过度分解，引起营养不良。 ?治疗因素 手术治疗的术前禁食，术后较长一段时间内无法正常进食都会影响患者食物摄入，且手术创伤造成的应激反应，使机体分解代谢和能量消耗增加，机体分解肌肉和脂肪，导致营养不良。放化疗或靶向药引起的胃肠道反应，如食欲减退、恶心呕吐、腹泻等，同时患者进食量减少，进而导致营养不良。 疼痛和心理因素? 肿瘤患者的癌性疼痛作为一种应激源，促进机体代谢，导致营养不良。此外，患者的负面心理，如恐惧、抑郁、绝望等，引起胃肠功能紊乱、食欲下降、摄入量减少，导致营养不良。 ? 肿瘤患者营养不良的防治策略 ? ??营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者常见的致死因素，直接影响肿瘤治疗效果，增加并发症发生率，降低生存质量，甚至影响预后。肿瘤患者病情不同，营养支持治疗策略也有所不同，可分为非终末期及终末期肿瘤患者治疗。终末期肿瘤患者，指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者，一般来说，预计生存期不足3个月，否则为非终末期患者。 非终末期肿瘤患者 ??化疗、放疗：营养治疗目标是预防和治疗营养不良或恶病质，提高患者对化疗、放疗的耐受性和依从性，控制化疗、放疗的不良反应，改善生活质量。对没有营养不足的患者不推荐常规营养治疗。但治疗开始前已经存在中、重度营养不良患者，或在化疗、放疗过程中出现严重的不良反应，预计超过一周或以上不能进食者，能量或蛋白质摄入量不能满足需求，应及时进行营养治疗。首选肠内营养，对于不能耐受肠内营养患者，推荐使用肠外营养。如果通过胃肠道每日摄入能量、蛋白质低于60％目标量超过10天时，应补充肠外营养。 终末期肿瘤患者 ? ??终末期恶性肿瘤患者往往伴随有严重的恶液质，此类患者营养治疗原则是以保证生活质量及缓解症状为目的，而能否延长其生存期尚缺乏高标准的循证医学依据。 终末期肿瘤患者不推荐常规进行营养治疗。对有机会接受有效的抗肿瘤药物者，营养治疗会为治疗提供机会，使失去指证的患者再获得治疗机会，有益于生存质量提高和生存期延长。对于接近生命终点的患者，只需极少量的食物和水以减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生存质量。 ? 营养治疗方式 ? ?可按照以下“五阶梯”治疗原则。当相关治疗持续3-5天仍不能满足患者目标能量需求的60%时，应该选择下一阶梯的治疗原则。 第一阶梯：饮食+营养教育(包括营养咨询、饮食指导及饮食调整)；? 第二阶梯：饮食+口服营养补充；? 第三阶梯：全肠内营养；? 第四阶梯：部分肠内营养+部分肠外营养；? 第五阶梯：完全肠外营养支持。 虽然尚未有证据表明对于没有存在营养不良的患者，营养支持可以改善生存预后，但对于已经存在营养不良的患者，及时给予营养支持治疗，可以明显提高治疗的耐受性，改善生活质量，对远期生存有所获益。

程进 肿瘤科副主任医师 注册营养师 有调查显示，疲劳、厌食（食欲减退）、疼痛是晚期肿瘤患者最常见的三大症状。在新诊断的肿瘤患者中有1/2会出现食欲不振。食欲不振还可能是某些胃肠道肿瘤患者早期的唯一表现。癌性厌食是影响肿瘤患者生存率的独立危险因素，是临床上一个严重而棘手的问题。 食欲不振的四个原因 肿瘤患者之所以会出现食欲不振，主要原因包括以下几个方面： ?一、肿瘤本身及抗肿瘤治疗所造成的进食障碍或厌食。肿瘤本身因素如上消化道梗阻、肠梗阻、大量浆膜腔积液等可引起胃肠道功能紊乱。与肿瘤相关的不良症状如疼痛、呼吸困难、严重失眠、神经紧张、情绪低落等，可使患者出现食欲下降、恶心等表现。各种抗肿瘤治疗的不良反应，如放化疗过程中出现的恶心、呕吐、腹泻、口干等也会引起食欲下降。 ? 二、肿瘤消耗营养。肿瘤增殖过程中会消耗宿主（患者）的大量能量和营养，并引发锌、铁、维生素A、维生素C等各种营养素的缺乏。这些营养素缺乏会导致患者出现乏力、食欲不振、免疫力下降等问题。 ? 三、肿瘤影响机体分泌生物活性物质，干扰食欲调节。肿瘤组织本身及肿瘤引起的代谢异常，可向循环系统释放引起厌食的活性物质，如肿瘤坏死因子-α、白介素-6、白介素-1、干扰素、5-羟色胺、乳酸、酮体等，导致患者出现食欲不振。 ? 四、心理因素与习得性厌食。肿瘤患者的食欲受焦虑、恐惧、精神过度紧张等心理因素的影响。“习得性厌食”是患者在诊疗中产生不适或疾病引起痛苦时，对当时的食物产生条件反射，进而出现对食物的厌恶。 ? 提振食欲有办法 ? 食欲作为一种主观感受，可以刺激机体摄入食物，为机体补充必要的能量。食欲不振包括：没有饥饿感、吃饭没有味道、身体消瘦。 ?肿瘤是一种消耗性疾病，患者要保证充足的营养，才能耐受一系列抗肿瘤治疗。肿瘤患者可以通过药物治疗、中医疗法、运动干预、心理干预等来改善食欲。 ? 药物治疗 1.孕激素类药物和糖皮质激素类药物。醋酸甲羟孕酮片常用来治疗妇科疾病，但也并不局限于妇科使用。这些药物可以用于提升肿瘤患者的食欲，但用量不同，所产生的药效不同，因此使用前一定要咨询医师。激素类药物短期使用，也有很好的提振食欲的作用，但是要注意药物的副作用。 ? 2.胃肠道动力药。多潘立酮、莫沙必利、伊托比利、马来酸曲美布丁等可以促进肠胃蠕动，改善消化功能。 ? 3.口服营养剂。锌是维持和修复味蕾的重要元素。锌影响味觉蛋白的合成，可增加唾液中的钙浓度。生姜中含有6-姜辣素、锌和姜酚等有效化学成分，在减少因化疗引起的恶心、妊娠剧吐和术后恶心等方面有疗效。鱼油中所含的多种不饱和脂肪酸能够干扰炎性细胞因子合成，因此对癌性厌食有治疗作用。 中医疗法 药膳可起到“温脾健胃，降气止逆”的作用，比较适合的药膳有饴糖姜枣汤、蜂蜜鸡蛋羹、黄芪内金粥等。 ? 饴糖姜枣汤的食材包括饴糖、生姜、红枣。制作时只需将洗净的红枣、姜片放入锅中加水煮沸，然后加入饴糖，等到饴糖融化即可。但如果患者有腹胀、呕吐，或同时合并糖尿病，则不宜服用。 ? 蜂蜜鸡蛋羹的食材包括蜂蜜、鸡蛋、食用油、盐。蜂蜜性平，有养脾除烦之效。制作时将鸡蛋打散后加入蜂蜜搅拌调匀，然后蒸熟即可。如果存在泄泻的症状则不可服用。 ? 黄芪内金粥的食材包括黄芪、薏米、赤小豆、焦山楂、鸡内金粉、金橘饼、糯米。诸食材合用可补气健脾、行气消食。制作时将黄芪加水煮熟，之后取汁加入薏米等食材熬煮成粥，再加入鸡内金粉即可。 运动干预 运动可以加快身体的新陈代谢，促进饥饿感的产生。但是需要注意，过度的运动会降低身体抵抗力。肿瘤患者比较适宜的运动形式是散步、打太极拳、快步走等。 ? 心理干预 心情不好，胃口就不好，肿瘤患者更是如此。患者应树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，对改善食欲也有帮助。 ? 如何应对常见不适 ? 易饱、恶心 患者充分了解进食及营养的重要性后，宜在身体较舒适时多进食，例如化疗之前或2次治疗之间。患者应少食多餐（每隔1~2小时可吃少量食物），三餐勿过饱。当感到饥饿时，可以随时进食，应提前预备可供随时进食的食物。用餐前可使用控制症状的药物，如镇痛药、止吐药等。 ? 患者可优先食用高营养浓度并且喜爱的食物。正餐时间可以吃固体食物，茶歇时间可补充有营养的液体食物，以免出现胃饱胀感。避免食用易引起恶心的食物，如油腻、过甜、辛辣等食物。避免在高温、通风不良、有油烟的环境中进食。更换喜爱的餐具，布置漂亮的餐桌，听音乐或观看有趣的电视节目，轻松愉悦的用餐情绪可明显改善食欲。 ? 味觉或嗅觉异常 接受放疗、化疗的患者可能发生味觉或嗅觉的变化，对食物产生反感，影响正常进食。此时应尽量选择色香味俱全的食物。可以用其他富含蛋白质的食物取代肉类，但要注意避免腥味。可使用调味料改变食物的风味。 ? 口干 食用较甜或较酸的食物可增加唾液的分泌，但口腔疼痛、肿胀的患者慎用。选择质地松软的食物以利吞咽，也可将食物拌入汤汁，或者改变烹饪方式，如勾芡、蒸煮、煲汤等。 ? 患者应小口进食，并充分咀嚼。每日摄入足量的水，小口喝水以湿润口腔黏膜。若口干症状严重且出现肿胀疼痛，可遵医嘱使用保护口腔黏膜的药物。 黏膜发炎、口腔疼痛 患者应选择质地软嫩、易于咀嚼且细碎的食物，避免刺激性饮食。若饭后存在烧心感，应尝试饭后1小时内保持站姿或坐姿。为保持口腔卫生，需经常漱口，去除口腔及牙齿上的食物残渣，或遵医嘱使用漱口水，以促进伤口愈合。如果想减少食物触碰伤口，患者可采用吸管摄取流质食物。