郑大五附院泌尿外科科普号

最近稍有闲余时间重返我们的网站，接诊20余名患者，最多的问题就是“大夫好，我手淫多年现在出现早泄了，要不就是勃起困难了”类似的问题，哪种担心、焦虑的心情接近崩溃，这类患者年龄在20岁左右，未婚的占90%以上，无论你怎么和他们解释，患者还是坚信他们的疾病就是手淫导致的，但又没有信心戒除手淫的习惯，总想用药物来帮助他，稍有违背他的想法，他们就会不高兴，甚至辱骂，让大夫不好生为难呀！可以看出“手淫之过”侵蚀青少们的心灵有多深。今天我也要借助这个话题和大家分享一下我的观点，希望对青少们有所帮助。首先，我们来谈谈手淫那点事： 手淫，作为人类常见的一种性行为，约94%的男性和70%的女性有过手淫的经历。手淫一般需要自我刺激外生殖器而达到性欣快或性高潮，以寻求性快乐。手淫是一种单一个体性行为，与异性性行为、同性性行为同属性行为范畴，手淫与性交引起的基本生理反应并没有什么区别。唯一的区别就是自饮自乐，你不需要为对方考虑，更没有视觉、听觉、嗅觉的性刺激，只有幻想觉的存在，想什么时候射精就什么时候射精，是一种自私的性行为；医学专家已经将手淫归结为正常的性行为方式，是一种健康的行为表达来探索自己的性感觉，并可以在没有男女性交的情况下释放性压力。 然而，长期以来手淫常常被看作是一种有害健康的不良行为，男性在偷偷“自我寻欢”后，随着短暂的兴奋逝去，很多人会感觉内疚与惭愧。其实，手淫的危害并不在行为本身，而在心理上的影响，这种内疚与惭愧，以及手淫当时那种“偷偷摸摸”“急急忙忙”的感觉，常常引起焦虑紧张，而焦虑紧张可以引起日后的心理性的性功能低下。手淫时，男人们获得了快乐，手淫后，男人们又获得了焦虑紧张，仅此而已，这就是手淫的危害所在，而这种危害还来源于人们对手淫的错误认识！ 手淫，男人到底失去了什么呢？回答很简单，什么都没有失去！如果对手淫没有一个客观正确的认识，倒是可以获得焦虑紧张，后者对于男人的危害当然不言而喻！ 所以，男人对于手淫，首先应该有一个正确的认识，手淫就是一种正常的生理现象，应该合理安排，不要过频，不要沉溺于其中，要适量适度，要善待自己的器官。手淫就像饮酒。饮酒是正常的行为，喝多了肯定有害健康，少喝一点促进血液循环，高兴或失意的时候少喝一点还能活跃气氛，但不喝酒的人我们也不能强迫。 手淫作为一种单一个体性行为，由于文化背景和历史背景的渊源，手淫被认为是亵渎了自身，甚至神灵的不良行为。但是就其实质来说，都是人类为了寻求生理快感的过程。神经科学研究证实，手淫与性交引起的基本生理反应并没有什么区别，这就从根本上推翻了手淫对身体有种种危害的观点。20世纪70年代，勇敢的女性学者Betty Dodson博士开始关注女性手淫，她认为手淫是一种享受而不是罪恶，提倡女性要勇敢的冲破束缚学会享受自己的身体。她承认要做到这点很难，因为我们大多数人在婴儿和慲姗学步时已被父母剥夺了享受身体的权利，当我们探索自己的身体感到愉悦的同时也伴有强烈的羞耻。 目前手淫存在很多的误区："手淫不是真正的性，而仅仅是一种失败者的行为"；“手淫会造成失明、秃顶、粉刺和脱发等身体异常”；"手淫会影响发育"；“手淫会影响性功能和生育能力”；“手淫会使身体丢失大量营养充分”。研究证实，上述误区多属无稽之谈，手淫还有很多益处：可缓解经期痉挛改善睡眠(因心烦失眠时)刺激免疫系统增强抵抗力缓解情绪，提高性激素分泌。缓解青少年因自发性勃起造成的窘境。减少青少年男性梦遗的次数。获得更多的性高潮。维护性健康及生殖健康。 我想大家不难看出，我是不反对手淫的，但是不支持多度手淫，下面我就今天话题把手淫和阳痿、早泄、前列腺炎关联一下了。 手淫是一种行为，阳痿、早泄、前列腺炎是疾病的范畴，行为是可以导致疾病的，大家可以理解吗，如，吸烟能导致肺癌，暴饮暴食行为能导致胰腺炎，熬夜行为能导致免疫力下降，导致各种恶性肿瘤疾病的发生等等，那么手淫真的能导致所说的疾病，我也负责人的告诉你们是可以的，为什么呢？ 导致前列腺炎：手淫是一种性行为，性交的媒介是女人，手淫的媒介是手，生理过程都是阴茎充血勃起，前列腺、精囊腺兴奋收缩排精，女人有妇科疾病就会传染个男人，手如果不卫生细菌就会进入尿道，前列腺，导致尿道炎，甚至前列腺炎，如果你频繁手淫，导致前列腺过度的充血，射精频繁，防御能力就会下降，细菌就更容易感染了前列腺，再有就是环境恶劣，甚至有的人在卫生间里手淫，试想不患病也很困难。 导致早泄：早泄的发病率权威统计在30%左右，其中一个病因就与前列腺炎有关，手淫我说过是一种“自私”的性行为，如果经常追求快速的快感，你的行为就变成了习惯，等有一天你真的真枪实弹上阵了，这种习惯也同样会让你不战而败，到时你紧张了，害怕了来请求医生了，接下来你求医之路开始漫长了，有的大夫让你切除包皮，有的让你吃药，甚至让你做神经离断，当然了，早泄不一定只有前列腺炎，手淫导致射精习惯的改变而发生早泄的，如果刚好你就有原发早泄的疾病，手淫的就要被冤枉死了。 导致阳痿：阳痿的发病率也在30%左右，病因更多，我再次就不一一阐述了，就一句话，如果阳痿排除了其他疾病，药物，血管，内分泌疾病所致，才能考虑是手淫所致，真要是手淫所致恭喜你这种是最好治疗的阳痿了。 总结一下： 对于手淫，第一要有“正确认识”，第二要有“合理安排”，第三才能“快乐生活”。手淫本身不可怕，也不是罪过，是正常的生理现象。合理安排，不要过频，不要沉溺于其中，是缓解压力的一种手段，要适量适度，根据自己的体能或者平常的工作情况安排一个合理的手淫次数，不使自己的身体感到疲劳，不过多的分散自己的注意力，不干扰自己正常的工作、学习和生活。手淫过程中尽量安排一个快乐的环境或者快乐的心情，就像安排一次性生活一样，从手淫里面获得一种快乐，生理方面和心理方面都是快乐的，获得宣泄。手淫时还要善待自己的器官，有人手淫时太粗暴造成生殖器的损伤。我们遇到一个病人，手淫时动作过于粗暴，把阴茎折断了，白膜破裂，这是应该尽量避免的。当然，也不要沉溺于手淫；没有手淫的人我们也不鼓励手淫。 我们将手淫可以比做饮酒。饮酒是正常的行为，喝多了肯定有害健康，少喝一点促进血液循环，高兴或失意的时候少喝一点还能活跃气氛，但不喝酒的人我们也不能强迫他喝！正确对待手淫，快乐轻松生活

自从1989年应用PSA诊断前列腺癌以来，前列腺癌的发病率明显上升，PSA检测导致前列腺癌的检出增多，同时也导致了部分低危前列腺癌的过度治疗。血清PSA作为前列腺癌的筛查工具并不具有特异性，前列腺炎、前列腺增生、尿路感染时都可以升高。血清PSA升高提示前列腺癌的可能性，需进一步行前列腺穿刺，但由于PSA特异性较低，不必要的活检增加了前列腺出血及感染的风险，增加了患者焦虑情绪和穿刺时的痛苦。由于血清PSA的这些局限性，寻找对前列腺癌诊断或预后特异性较高的分子标志物成为许多学者研究的目标。本文就前列腺癌诊断和预后标志物研究的最新进展做一综述。一、前列腺癌抗原3(prostate cancer antigen 3，PCA3) 1999年Bussemakers等首先报道PCA3，它在前列腺癌组织中表达明显高于前列腺增生组织，正常前列腺、膀胱、肾、精囊、睾丸等组织中不表达，另外94.6%的前列腺癌组织中PCA3过表达，因此PCA3具有前列腺癌特异性，可作为前列腺癌早期诊断的生物标志物。PCA3基因定位于染色体9q21-22，是一个非编码的mRNA片段，没有相应的蛋白质产物。一项多中心研究显示尿PCA3诊断前列腺癌的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.66，而血清PSA为0.57，PCA3的敏感性和特异性分别为65%和66%，而血清PSA分别为65%和47%，因此PCA3较PSA更具有特异性。2006年商业化生产的尿PCA3测定试剂盒(Progensa)可以定量测定前列腺按摩后尿液PCA3和PSA的mRNA，二者比值×1 000即为PCA3评分。2012年美国食品药物管理局(FDA)批准PCA3用于>50岁首次前列腺穿刺阴性患者是否进行二次穿刺的辅助判断工具，截断点选取25。但对截断点的选取仍存在争议，Luo等研究发现截断点选取20优于35，敏感性为93%，特异性为64%，阴性预测值为89.9%，对需要重复穿刺的患者PCA3可以提高前列腺癌诊断的准确性，并避免不必要的穿刺。最近的研究结果显示，PCA3在前列腺首次穿刺中也发挥作用。Chevli等对3 073例受试者首次前列腺穿刺前行PCA3测定，在预测前列腺癌方面PCA3准确性明显优于PSA，AUC分别为0.697和0.599，在高级别前列腺癌检出率方面差异无统计学意义，因此PCA3作为前列腺癌的预后标志物可能不合适。刘妍等通过Meta分析发现尿液PCA3评分在诊断前列腺癌及预测前列腺穿刺结果的总敏感性为63%，特异性为70%，尿液PCA3评分在诊断前列腺癌中效能较高，是一种新的非侵袭性的预测前列腺穿刺结果的重要检测手段。因此，PCA3可以更高效地诊断前列腺癌，避免不必要的前列腺穿刺和过度治疗。二、融合基因TMPRSS2：ERG 2005年Tomlins等首次报道前列腺癌组织中的一种基因融合现象，雄激素调控的跨膜蛋白酶丝氨酸2(transmembrane protease serine 2，TMPRSS2)基因和v-ets禽幼红细胞增多症病毒E26同源基因(v-ets avian erythroblastosis virus E26 oncogene homolog, ERG)融合，即融合基因TMPRSS2：ERG，位于21号染色体，可导致ERG的过表达，可能与前列腺癌发生有关。董隽等研究发现中国人的前列腺癌穿刺和手术切除标本也存在融合基因TMPRSS2：ERG，阳性率分别为14.3%和11.1%。另一项多中心研究结果显示，MPRSS2：ERG较PCA3可以更好地预测和诊断前列腺癌，并可以预测前列腺癌的侵袭性(类似Gleason评分和临床肿瘤分期)和判断预后。Font-Tello等分析TMPRSS2：ERG在前列腺癌组织中的表达水平，发现高表达者Gleason评分较高(>8分)，TMPRSS2：ERG mRNA的表达水平与肿瘤分期及分级相关，说明TMPRSS2：ERG表达水平与前列腺癌预后相关，高表达者的侵袭性高。联合检测PCA3和TMPRSS2：ERG可以提高对前列腺癌诊断的准确性。Tomlins等对研究对象进行尿TMPRSS2：ERG联合PCA3检测与单纯应用血清PSA检测，在预测前列腺癌的准确性方面，尿TMPRSS2：ERG联合PCA3检测组的AUC明显高于单纯PSA组，分别为0.751和0.585，TMPRSS2：ERG联合PCA3检测可明显提高前列腺癌的阳性率，并增加高级别前列腺癌的检出率。另外，TMPRSS2：ERG还可预测转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC)患者对紫杉烷类药物的反应。Reig等研究发现mCRPC患者外周血TMPRSS2：ERG阳性者应用多西他赛治疗较阴性者有较低的PSA反应率、PSA无进展生存率和临床/影像学无进展生存率，当前列腺癌进展时，41%的患者TMPRSS2：ERG由阴性转为阳性，这提示外周血TMPRSS2：ERG阳性的mCRPC患者不适合行多西他赛化疗，对临床决策有一定指导作用。因此检测融合基因TMPRSS2：ERG不仅可以诊断前列腺癌、判断预后，还可以指导mCRPC的治疗。三、前列腺健康指数(prostate health index，PHI)PSA前体是游离PSA(fPSA)的一种亚型，也称p2PSA，是血清中最稳定的一种PSA前体，主要产生于前列腺的外周带。PHI是联合血清总PSA(tPSA)、fPSA和p2PSA通过计算公式[(p2PSA / fPSA) ×]得出的一个前列腺癌诊断指标。p2PSA与fPSA的比值称为%p2PSA，Lazzeri等通过多中心研究发现对于tPSA在2～10ng/ml的人群，%p2PSA和PHI是首次穿刺预测前列腺癌的可靠指标，明显优于%fPSA(fPSA/tPSA)和tPSA；应用PHI，15.5%的人群可以避免前列腺穿刺，仅漏诊1.1%的前列腺癌患者，使用%fPSA则会漏诊7.5%。PHI除在诊断方面优于tPSA外，还可预测前列腺癌的病理分期和分级，发现侵袭性癌，同时减少不必要的前列腺穿刺。Calle等研究发现高PHI与高Gleason评分(≥7分)密切相关，PHI特异性较tPSA和%fPSA高，PHI截断值取24时36%的人群可以避免穿刺。另一研究结果显示，p2PSA、%p2PSA和PHI是前列腺癌分期>T3期及Gleason评分≥7分的重要预测指标。PHI在中国人群中具有同样的诊断和预测能力。上海开展的一项研究对636例患者进行前列腺穿刺，PHI诊断前列腺癌的效能较tPSA明显升高，tPSA在2～10 ng/ml时，AUC分别为0.73和0.53；tPSA在10.1～20.0 ng/ml时，AUC分别为0.81和0.58，并且在检出高级别前列腺癌方面PHI较tPSA也有优势。Foley等研究比较PHI和PSA诊断前列腺癌的优劣，PHI和PSA的AUC分别是0.77、0.71，PHI可以提高危险度分层的准确性，对指导临床穿刺有重要意义。除此之外，PHI对预测根治性前列腺切除术后的预后有一定意义。Lughezzani等对313例机器人根治性前列腺切除术的患者进行术前PHI测定，PHI<82者2年无生化进展生存率为97.7%，而PHI≥82者则为69.7%，且PHI是术后生化复发的独立预测因子。四、4K评分 4K评分是联合血清4个激肽释放酶：tPSA、fPSA、激肽释放酶相关肽2(kallikrein-related peptidase 2 ，hK2)、完整PSA(intact PSA，iPSA)，得出的一个预测前列腺癌的指标。其中hK2是PSA家族的成员，与PSA有80%的类似氨基酸序列，在血清中多以游离形式存在。iPSA是fPSA中的一个亚型。Carlsson等对392例行根治性前列腺切除术患者测定4K评分，发现4K评分可以区分侵袭性和低危前列腺癌，应用4K评分可以指导临床决策，对低危前列腺癌患者可以不采取积极的治疗(如手术)。Stattin等研究发现，对于PSA>2ng/ml的男性人群，随访诊断为前列腺癌的患者中应用4K评分预测转移的可能性明显优于PSA，并且PSA>2ng/ml的男性中约50%是低危人群，15年内发生转移的危险性<1%，4K评分可以指导是否行前列腺穿刺。进一步说明4K评分较PSA诊断前列腺癌有优势。五、微小RNA(MicroRNA，miRNA)miRNA是进化上较保守的单链非编码RNA，由18～25个核苷酸组成，与目标mRNA结合调节靶基因的表达从而调节细胞增殖、分化、迁移和凋亡。近年来研究结果显示miRNA在肿瘤诊断、治疗、预后方面有一定作用。Kachakova等研究发现血浆miR-375表达水平在83.5%的前列腺癌患者中下调，较血清PSA可以更准确地诊断前列腺癌(AUC：0.809与0.710)。miRNA不仅可以诊断前列腺癌，还可以判断预后。Huang等评估血浆外泌体miRNA在去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)预后中的作用，发现血浆miR-375和miR-1290高表达者总生存率较低，可以作为肿瘤生物标志物判断CRPC患者的预后。另外，miRNA还可预测前列腺癌术后生化复发和对治疗的反应。Leite等研究发现前列腺组织miR-21高表达与根治性前列腺切除术后生化复发呈正相关，预示肿瘤具有侵袭性。Zhang等研究发现血清miR-21在CRPC中表达升高，而且高表达者对多西他赛反应不佳或耐药，因此miR-21表达水平可以预测对多西他赛化疗的治疗反应，帮助临床决策。丁翔等通过对前列腺癌患者血清miRNA表达谱的研究发现miR-181a-2在激素依赖性前列腺癌和激素非依赖性前列腺癌中表达均明显升高，可能与前列腺癌的发生发展有关，血清中差异性表达的miRNA可能成为前列腺癌诊断和治疗的靶点。六、长链非编码RNA(long noncoding RNAs，lncRNAs) 人类基因组中只有2%的基因编码蛋白质，约70%的基因只转录成RNA但不编码蛋白质，称之为非编码RNA。根据碱基对的大小分为短链(<200bp)非编码rna和lncrna(>200bp)。短链非编码RNA中较典型的miRNA研究较多，而lncRNAs研究较少，近年lncRNAs成为研究的热点。与前列腺癌相关的lncRNAs目前研究较成熟的是前述的PCA3。除PCA3外，研究发现前列腺癌相关转录物(prostate cancer associated transcript，PCAT)1和前列腺相关第2染色体位点1(second chromosome locus associated with prostate 1，SChLAP 1)在前列腺癌组织中表达异常。PCAT 1在局限性及转移性前列腺癌中表达上调，并具有前列腺特异性，在前列腺癌发生发展中起一定作用。一方面PCAT 1通过调控c-Myc促使前列腺癌细胞增殖，另一方面PCAT 1通过抑制乳腺癌易感基因2(breast cancer susceptibility gene，BRCA 2)导致同源重组的功能缺失，DNA损伤后无法修复从而促进肿瘤发生。近年研究结果显示PCAT 14的表达水平与前列腺癌的预后相关，PCAT 14低表达患者的Gleason评分高、易发生转移、总生存率低和前列腺癌特异性死亡率高。体外实验结果显示，PCAT 14过表达可抑制前列腺癌细胞的生长、迁移和侵袭。应用PCAT 14可预测根治性前列腺切除术后前列腺癌转移的风险。SChLAP 1是一种基因间lncRNA，有学者研究根治性前列腺切除术后肿瘤转移与SChLAP 1表达的关系发现，SChLAP 1高表达患者有更高的转移风险，SChLAP 1高表达是10年内前列腺癌转移进展的独立危险因素，可作为根治性前列腺切除术后转移进展的预后生物标志物，高表达者应予积极的辅助治疗。Mehra等同样发现SChLAP 1高表达者预后不良，SChLAP 1高表达是根治性前列腺切除术后复发及远处转移的高危因素，SChLAP 1可做为标志物用来筛选有致命进展可能的高危前列腺癌。因此SChLAP 1作为前列腺癌高危进展风险的标志物有很好的应用前景。肺腺癌转移相关转录本1(metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1，MALAT-1)是一种lncRNA，位于11q13，在前列腺癌组织中MALAT-1表达上调，且其高表达与前列腺癌的侵袭力有关，沉默MALAT-1的表达可抑制前列腺癌细胞生长、侵袭和迁移。研究结果显示尿液MALAT-1可作为诊断前列腺癌的生物标志物，对血清tPSA 4～10ng/ml的人群，MALAT-1诊断前列腺癌的准确性优于血清tPSA(AUC：0.742与0.545)，30.2%～46.5%的人群可以避免穿刺，因此MALAT-1是有应用前景的前列腺癌诊断生物标志物。随着基因芯片和新一代测序技术的发展，越来越多的前列腺癌生物标志物被发现，用于诊断早期前列腺癌，并对前列腺癌恶性程度进行分层，评估根治性前列腺切除术后的预后及预测对药物的反应。有些标志物PCA3和PHI在国外已经批准用于临床，但多数指标基于试验研究，是否适用于临床及其有效性需要大样本多中心研究验证。本文来源：赵磊, 梁朝朝. 前列腺癌生物标志物研究新进展[J]. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(6).

1．包皮环切小手术，对每个男人都是天大事，一定要到正规医院认真选择好口碑医生，充分了解情况后再手术。不可为了赶时间，或一时耳根子软听信某些人的话，而仓促手术，术后效果不好，或是出了并发症而后悔不已。2．包皮环切是小手术，方法一下几种：①常用手术，手术费也要400多元，加上术前化费凝血功能费用、术中麻醉费用、可吸收线费用、术后消炎、止痛药物费用，总费用也接近1000元了。②如果选择“袖套式包皮环切术”，该术式根据阴茎包皮的解剖学特点设计手术方式，于阴茎浅筋膜外和皮肤间分离。仅切除皮肤，完整保留肉膜，不损伤阴茎皮下浅层血管及淋巴网结构，术后切口出血、血肿形成极少；该术式因保留了阴茎阴茎浅筋膜(肉膜)的完整性，不会引起皮肤与白膜的纤维性粘连，保持良好的皮肤滑动性，有助于性生活的完美；由于此术式保留肉膜，术后原在过长包皮下的肉膜退回到阴茎体处，阴茎均有不同程度的增粗。术前的划线设计切口，避免了术中盲目的切割，切除长度把握好，术后皮肤的切缘整齐，保留了阴茎原有的美观，总费用3000元左右。③近年来新开展包皮切割吻合器，特点是，手术操作时间短，血肿形成概率较小，切口整齐，愈合周期较传统手术长需要拆除吻合钉，导致患者二次疼痛，手术总费用2200左右。所以绝对不可以相信街头“200元做包皮环切”的小广告，“50元解决包皮问题”的广告就更不靠谱了。这些多是些小医院骗人的伎俩，先骗得你做了手术，再告诉你需要打针、需要排毒、需要做红光治疗、需要雾化治疗、需要做体外磁场等等花样繁多的治疗项目，如果不做，就会告诉你会有种种不良后果，吓得你屁滚尿流，乖乖听话，接受治疗，不花个几千块几万块，是出不来的。3．不要认为专科医院的医生治疗专科疾病更专业、手术做得更好，实际情况是综合医院的专科医生更专业、手术更好，治疗更合理。综合医院都是大医院，是非常重视名声和口碑的，治病更专注，手术更细仔、更认真，更不会乱来（如乱开检查，乱开药）。私立小医院就不同，在一个地方搞一时，骗一时，名声搞坏了，换个地方，换个名字接着搞。如小医院天天铺天盖地宣传的“介入导融治疗前列腺炎”，正规大医院都没有，为什么？《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》不推荐；小医院在包皮环切术后让病人做的“红光治疗、雾化治疗、体外磁场”正规医院也都没有，为什么？没有必要，只会浪费社会资源，浪费人力、物力，更重要的是浪费病人的血汗钱。4．手术前夜及手术当日，剃除阴毛，清洗局部。清洁生殖器：从手术前3天起，每天要用温水或1：5000高锰酸钾溶液泡洗生殖器。在清洗时要将包皮翻转，暴露冠状沟，彻底清除包皮垢。但要注意，清洗完毕应及时将包皮复位，以免造成阴茎包皮嵌顿。5．并发包皮、阴茎头炎者，需选用药物和局部浸泡治疗，炎症消退后再行手术。6．术前抽血查凝血功能，凝血功能正常方可手术。7．消除紧张情绪：由于手术后最初几天伤口会有些不适，有些人担心术后会对性功能有影响，这种想法是不必要的。一般来说，包皮手术不会影响正常的性功能。相反，如果背上思想包袱，却可能引起精神性功能障碍。8．手术一般在局麻下进行，医生无特别嘱咐，可进饮食。本文系史校学医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

肾结石进入输尿管假如可以自行从输尿管排出对患者来说是最好的结果，但往往因为结石无法继续下行而梗阻输尿管出现肾积水，进而出现肾功能损害。治疗输尿管结石有三种方法：第一，自发排石，对于较小的结石（直径小于5mm），可以通过多饮水，多运动促进结石排出，一般经过一段时间，大部分小结石可以自发排出，假如结石过大，结石宽度大于输尿管内径，采用药物排石就不合适了，此时结石是无法通过输尿管的；第二，体外震波碎石，对于直径大于6mm的结石，由于其直径大于输尿管内径，一般无法自行排出体外，往往需要进行体外震波碎石，将大结石击成体积较小的结石，利用尿流冲刷作用逐一排出体外。但体外震波碎石也有其禁忌症，比如凝血机制异常患者可能导致出血，心率失常患者体外碎石可能导致心率失常加重。此外反复体外碎石可以导致输尿管狭窄或肾萎缩，一定要慎重，因此你体外碎石次数多于2次结石仍然无法破碎，就不适合再进行体外碎石了；第三，输尿管镜，大部分输尿管结石可以通过输尿管镜手术取出体外，尤其对于体外震波碎石无效的患者，大部分可以采用输尿管镜手术继续治疗。但输尿管镜手术因为是在输尿管内开展，可能造成输尿管损伤，施行时要慎重。第四，经皮肾镜手术，只适用于肾盂输尿管连接部位或上段输尿管内大结石（直径大于2cm），此类结石用其他方法或者无效或者效率太低。经皮肾镜需要在肾脏打眼进行，有一定肾损害。因此适应症不如输尿管镜广泛。本文系史校学医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病，手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术，创伤较大，术后恢复时间较长。Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。近年来，国内泌尿外科微创手术开展的越来越多，腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除，但缺陷是损失的肾单位较多，如果患者存在高危因素，如糖尿病、高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等，术后出现肾功能不全的可能性更大。一般认为小于100px的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。根治性切除可能是过度治疗，但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤，要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等，难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低，但是恶性程度高。肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位，其适应证包括绝对适应证（解剖性／功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌）、相对适应证（对侧肾脏存在良性疾病，如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等）及可选择适应证（周围型小肾癌、直径＜100px）。肿瘤大小是决定肾部分切除的因素，而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌，肾表面无明显隆起，术中在B超定位下行肾部分切除，最好请临床经验丰富的B超医师上台；另外，肋缘下的两个Trocar都用10mm，有利于从不同角度定位肿瘤。肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于12.5px者，切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道，也获得了很好的效果。二、肾血管变异及肾血管处理对于手术来说，出血是常见的风险，术前要行肾增强CT+CTU+CTA，明确肿瘤的部位及肾血管的支数。肾动脉约８０％为一支主干，发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉，但20%左右的患者为多支肾动脉或肾静脉，如术中发现主干肾动脉较细（肾动脉直径多在20px左右，若发现肾动脉仅0.3~100px 时，要警惕有无第２支动脉）或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能，肿瘤较大也可能来自侧支循环。术中可沿肾周脂肪囊游离，在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织，即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌，靠近肾动脉起始处分离，以免靠近肾门时动脉分出多支。如发现为多支肾动脉，行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支，行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉，近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到，以免锁合处有周围组织，避免Hem-o-lok夹滑脱；一般多支肾动脉会合并多支肾静脉，应注意寻找并分离。处理血管的过程中需要注意几点：①肾动脉周围常伴有丰富的淋巴管，可用超声刀慢档逐渐切断，预防术后淋巴漏；②注意沿动脉纵轴方向分离，横向分离可造成周围组织损伤或撕裂血管，用超声刀将动脉鞘切开，并将肾动脉游离1.5~50px，再用Hem-o-lok夹闭（近心端2个，远心端1个）并剪断动脉，一定要看到Hem-o-lok的尖端将肾动脉完全包住，确认完全夹闭；如使用直线切割器处理肾动脉也要保证其前端的横线越过肾动脉；③肾静脉壁较薄，分支较多，用弯钳与超声刀分离过程中一定要看清，沿静脉纵轴分离，否则易撕裂静脉。同样需要游离肾静脉1.5~50px，再使用Hem-o-lok或直线切割器处理。在切断右肾静脉时要区分是肾静脉还是腔静脉，我们分离右肾静脉时，常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断，也可直接用超声刀慢档切断，其余分支一般直接用超声刀慢档切断即可。超声刀慢档先夹住要切断处两侧约5mm，分别用超声刀慢档作用至血管发白，然后再在中间切断，这样每个血管残端有两处被凝固；④Hem-o-lok的塑料夹和施夹器由于体积比直线切割器小，所需要的操作空间相对较小，可避免直线切割器处理肾蒂可能带来的并发症，如切割器尖端划破周围血管等，并且总体费用比直线切割器相对低廉，我们一般选择使用Hem-o-lok夹；⑤锁扣之间有组织是Hem-o-lok滑脱的主要原因之一，一定要保证血管游离充分，如术中发现Hem-o-lok滑脱，应再次游离肾血管，如右肾静脉过短，可用直线切割器代替Hem-o-lok处理；⑥肾部分切除术时，肾动脉用阻断钳阻断，肾静脉不需要阻断。肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的，一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管，然后再游离肾脏，明确肿瘤部位及切除范围后，再阻断肾动脉。切除肿瘤后立即进行缝合，一般可选择不打结缝合（即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定）或采用带倒刺的线缝合，可以省略打结的步骤，以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度（采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法）来减少肾脏血流及代谢。三、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理对于根治性肾切除术来说，如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺，可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说，则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm，但距离越大则切除的肾单位越多，损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想，但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时，尽量采用冷刀切除，层次清楚，易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性，可考虑进行密切随访或行根治性肾切除术。有文献表明，阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险，即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。四、不同位置肾肿瘤的处理影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关，肿物的位置也很关键，比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。4.1 肾门肿瘤肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近，手术风险较高。至目前，此种类型手术应注意以下事项：①术前完善肾增强CT+CTU+CTA，了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度；②术中应充分游离肾门及周边区域，必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪，以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统，从而避免损伤；③尽量长的游离肾蒂血管，在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳，以便在肾门处保留足够的操作空间；④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血；⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统，术中易缝合肾血管和损伤集合系统，切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过，应做好缝合修补集合系统的准备，必要时术前留置双Ｊ管；⑥可应用腹腔镜下Ｂ超探头进行术中肿瘤定位，了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限，避免切除过深，损伤血管及集合系统；⑦缝合肾实质创面时不宜过深，以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管，形成动脉狭窄或肾积水。4.2 中央型肿瘤中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤，此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓，腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少，可出现切缘阳性；切除组织过多，则损失过多的肾单位，还可能损伤集合系统甚至肾小血管，出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查，根据CT重建寻找肿瘤的位置，并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围，超声同时还能确定有无卫星灶。明确肿瘤位置和边界后，用超声刀于肿物边缘电灼标记，取出超声探头，用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉，沿标记距肿瘤边缘12.5px处楔形切除肿瘤，常易切至肿瘤包膜，需重新调整切除范围，以保证完整切除肿瘤，连续分层缝合肾盂及肾实质。对于此种类型肿瘤：①术前应完善肾增强CT检查，对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数；②术中一定要用Ｂ超进行定位，准确切除肿瘤，并最大限度地保留肾单位；③手术操作的难度与肿瘤的位置有关，靠背侧的多经后腹腔入路，而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路；④分两层缝合，第一层用3-0可吸收线连续缝合，线尾打结，紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok，缝合每一针要收紧线，出血处最好重复缝合，减少出血；第二层连续缝合肾实质；松开动脉夹后，两层缝线的头尾再向肾外牵拉，以减少术中和术后出血，减少假性动脉瘤的形成；⑤如肿瘤靠近集合系统，可提前留置输尿管支架管；⑥此种手术技术要求较高，最好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。五、手术并发症的预防及处理无论是腹腔镜肾癌根治术还是腹腔镜肾部分切除术，都可能出现一些并发症。以下将就常见的并发症处理做一些探讨。5.1 腹膜损伤此种情况多见于腹腔镜手术初期，最常见的原因是气囊扩张后腹腔间隙不够大，没有超过穿刺点，在腋前线位置置入套管针是穿入腹腔所致；第二位原因是在分离肾内侧时损伤腹膜，在游离肾脏的时候一定要注意解剖标志，在侧锥筋膜与脂肪囊之间分离，避免损伤腹膜。如损伤腹膜，可用钛夹或Hem-o-lok夹闭，或在肋缘下插气腹针于腹腔内，放出腹腔内气体；或在髂前上棘内上方75px加一个5mm的Trocar，放入器械挡开腹膜。血管损伤：在术前一定要仔细看CT片，了解肾脏动静脉的支数及位置。如术中出现肾静脉或腔静脉撕破，可将气腹压调制20mmHg，应用钛夹夹闭或者腔镜下用5-0血管线缝合止血；左肾静脉的汇入支常有变异，腰静脉与肾静脉主干下方的副静脉常有交通支，此静脉常常紧贴肾动脉，打开肾动脉外膜，紧贴肾动脉用弯钳分离，可避免损伤静脉，或用钛夹或Hem-o-lok夹闭此静脉并切断。游离动脉时，如有肾动脉小分支出血，可用超声刀凝固或压迫止血。在处理血管损伤的时候一定要保持镇定，同时注意补充容量，并根据情况决定是否输血。5.2 创面的出血与尿漏此种情况主要见于肾部分切除术，并取决于集合系统的封闭与止血情况。手术过程中一定要确切缝合集合系统，再将肾实质缝合一层。我们的经验是在缝合完毕后开放肾动脉，同时降低气腹压，看有无出血，如有明显出血，先再次收紧二层缝线的线头线尾，加压止血5min，如仍有明显出血再缝合出血处，严密止血后可在创面喷洒生物蛋白胶，并用止血纱布覆盖，留置引流管；肾下极最好不用生物蛋白胶，此胶可引起输尿管狭窄，如出现输尿管狭窄，用硬输尿管镜扩张即可。术后应注意观察引流情况，如引流量较多，首选保守治疗，如果效果不佳，应考虑介入栓塞止血；如术后出现尿漏，应保持引流管通畅，等待集合系统愈合。综上所述，腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势，治疗效果满意。虽然技术上较为困难，且存在一些并发症，但随着技术的发展，这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术，它可以给术者3D的视觉，使术者在深度的把握上更为确切，在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高，将给越来越多的患者带来福音。 文章摘自：《临床泌尿外科杂志》，2014年第29卷第6期.

一、性行为疗法的概念所谓性行为疗法，简称“性疗”，是基于性学家马斯特斯(Masters)和约翰逊(Johnsor)近二十多年性治疗工作经验，又经过Kapiccolo、 Lopiccolo等性学家的完善，形成的一套通过行为来治疗功能性男女性功能障碍的临床治疗方法。性疗是医生对病人的治疗工作，目的是直接针对性功能障碍进行调练，完成作业，病人（夫妇一起）和医生对作业过程和感受进行公开讨论，交换调练思想、方法或体验，以谋求使用最有效的性刺激，克服来自主观的或是客观的不利因素，消除恐惧，逐步恢复性功能，保持正常的性关系，使夫妻生活美满幸福。阴茎勃起功能障碍的患者通过性疗可以从一个旁观者变为性交的积极参与者，病人可以得到性快感；早泄的病人通过性疗，经过调练及性伴侣间的合作、交流，从而调整自己的射精反应；性冷淡的患者在积极的作业完成后可以找到有效的性刺激，集中精力得到正常的性快感；阴道痉挛的患者进行性疗后，达到了性交的目的，可以从痛苦中被解救出来。二、方法我们介绍的是马斯特斯和约翰逊论述的方法。要求夫妇共同进行2-3周的紧张治疗，每天进行辅导。根据我们预先的实验，给作业制定了一套特殊的、详细的办法，并坚持这样做，这个办法就是七个作业。将每个作业的规定和过程及作业反应作记录，待全部辅导完成后将作业记录本交给患者本人保存。作业规定是以通常的辅导形式写成的，都是与最常见的性功能障碍有关的形式，如阴茎勃起障碍、早泄、性冷淡等。根据障碍的性质，有部分练习要特别注意，另一部分则相反，往往可以酌情免去这一练习。性功能障碍的夫妇要明确性活动的最终目的就是夫妻两人都能得到性满足。作业中常常由于性交不成功引起双方不安，使不愉快的紧张情绪取代了良好的情绪，为此干扰了亲昵爱抚，分散了注意力。在做治疗作业时，首先应该改变夫妻间的情绪，改善这种情绪发的办法是延长爱抚触摸时间。应该在良好的条件下进行作业（关上门，暖和舒适，柔和的光线，愉快的音乐），一天一小时。夫妻应创造一个相互理解的气氛和愉快的心情，力求以全力的关怀去吸引对方，如回忆生活趣事等。【作业一】相互触摸动情区。男女充分暴露各自的身体。房子里的光线要柔和。其中一位，常是女性开始，仰卧下去，另一位则开始轻轻地抚摸着伴侣。用各种形式轻触，同时被触者逐渐地改变着自己身体的状态。这样重复三次，间隔5分钟。夫妻俩应尽量体验自己的感受，要完全屈从。开始不要去碰性器官和女方的乳房，应该循序渐进地触摸身体的这些动情区。如果有的人不能把思想集中在触觉上，则白天做自我调练时，应注意要使自己的精力集中在自我感觉上（如紧张感、舒适感、平静的呼吸，腹部温暖感等等）。女方性冷淡者常用“下腹部感到暖和”引起性器官部位性的愉快感觉。操练时不应分散思想去想一些与体验性感无关的事情。应善于表示自己的爱，要有高兴和激动地情绪。谈论忧虑和批评式的话是“性破坏”，即使是操练上的意见，也应放在作业之余去谈。此项作业对男女性功能障碍均是基本必做的作业。【作业二】女性的性器官兴奋感觉。开始，夫妻应重复作业（一）1～2次，然后男方背靠墙或床，女方则背朝男方坐在他的两腿之间，将两腿绕过男方的腿自然垂下。男方开始轻轻用胸和大腿内侧揉摸女方，病开始用自己的手去抚摸同伴的双手；逐渐地把手移向自己的性器官——用能激起女方快感的方式进行。男方手的动作强度应随女方性兴奋的程度而变化，但开始赢慢而柔。如果女方有快感发生，手则会握紧，男方的手应加快，性器官的兴奋不应是长时间的“干燥”，如果女方性器官湿度不够，男方可在指头上抹些润滑油。女方在体验男方逐一研究自己的小阴唇、阴蒂等性器官各部位的感觉时，一定要把自己的各种感觉充分表达出来，有时，直接靠近阴蒂是不愉快的，这时不要直接去刺激它，而要通过它周围的组织逐步感动它。此外，也可以用以下方式确定阴道口的感觉，如先小心地伸入一个指头或者两个指头，往里压，这样女方一般是不会达到性兴奋的。但如果她愿意“接近或贴紧（如两腿压紧，肌肉紧缩等等），这意味着她欢迎他的动作。如果这时女方有了性兴奋不要抑制它，要使其明显、自然地流露出来。一旦女方性兴奋来临，她则会变现出十分理解同伴。女方感到刺激阴蒂所产生的兴奋有时是有偏向性的。女方应确定自己的阴蒂受何种刺激时能更有利于性兴奋的到来，如果这一系列行为畅通无阻，性冷淡的女患者得到了相应的性兴奋，这样便促进了性交。此项作业更适合于女子性冷淡。【作业三】男方阴茎刺激感。重复作业（一），培养一种愉快的心情，创造一个良好的环境。作业（三）开始，首先是男方仰卧，女方靠近男方，男方拉女方手至阴茎，女方用手刺激阴茎，直到他感到满足。操作时必须思想集中，愉快，但要控制程度，不要让他射精。此时男方要充分体验各部位的感受。在刺激阴茎时避免不愉快的触摸，可以先在阴茎头抹点润滑油。当有了足够的勃起时，女方停止一段时间刺激，并把男性伴侣的注意力从兴奋状态引开，让其阴茎勃起消失。然后再刺激、再勃起；再停止，再消失。反复三次，近半小时，男方应很好地体验性兴奋，体验阴茎勃起时的感觉。这套练习是男性性功能障碍的操练，效果良好，对女性性冷淡患者也有很好的疗效。【作业四】阴茎兴奋地延长。每套作业前均应重复作业（一）。女方刺激阴茎直到射精（这需要男伴及时告诉女伴）。射精开始前有两个阶段：（1）男方预感到开药射精了便及时告诉女方，马上停止刺激和压住阴茎龟头。（2）无论采用什么方法都要控制射精。男方应学会判别第一阶段的感觉，并及时告诉女方以便停止刺激，等至性兴奋程度降低。作业的目的是男性阴茎能经受起长时间的刺激（开始是女方的手，以后是在阴道里）而不射精。操作中男方应明确谈出自己的感受，学会及时采取措施，以便防止射精反应的“通过”。防止射精的措施：（1）女方有力地压阴茎龟头2～3秒钟，然后放开手，使其处于静止状态。捏压及时且正确时，射精意向被压抑。此时勃起开始下降。（2）停止一切动作，让男方完全处于静止状态。等阴茎完全恢复了常态，大约半分钟左右，又可以继续开始刺激。这样反复3～4次。最好让阴茎射精。此项尤适合于阳痿、早泄等性功能障碍者。【作业五】女方性器官和留在阴道里的阴茎接触时双方的感觉。男方达到了一定程度的性兴奋时，女方则面对男方坐在男方的大腿上，并在此位置刺激阴茎，女性性器官慢慢接近阴茎，如果此时女方并不感到紧张就主动用手拉阴茎至阴道口，让阴茎去刺激小阴唇、阴蒂。如果阴茎很坚硬，女方则把阴茎送进阴道。此时，夫妻俩仍然是安静的，并仔细体验此种状态时的感受。如阴茎勃起不坚了，便把它拿出来，从新给予刺激，使其坚硬后再放入阴道……如此反复。经过一些时间，女方可以开始进行摩擦动作，并集中思想去体验阴茎在阴道中的感觉。男方仍然安静地躺着不动，也不去满足女方的什么要求，一味地自己体味感觉既可。这套作业要求把阴茎从阴道里拿出来数次放进去数次，当男方意识到要射精时马上通知女方，采取措施让阴茎勃起消失。这样反复中断摩擦三次，最后射精。作业期间应该排除急躁情绪。如果怕怀孕，可以采用有效的避孕措施。【作业六】阴茎进入阴道时对阴蒂的刺激。让阴茎在进入阴道时达到性兴奋是作业的目的。做完第一套作业后，女方应将手向下移至阴茎，并停留于安静状态。此时男方用手刺激阴蒂，女方一旦出现了性兴奋便将男方手拿掉而进行摩擦动作，促使男方性兴奋达到高峰。在举推时阴茎必须触及阴蒂。要明确，刺激阴蒂常常可达到性兴奋的目的。如果对阴蒂和阴道同时采用配合性刺激则是大多数女性所渴求的。在进一步作业中，男女双方同时感到性兴奋快到了。在女方刺激阴茎和把阴茎放到阴道里时，一般尚没有感觉出性兴奋，随之，女方的动作幅度变大，并以最大限度让阴茎刺激阴蒂。这时，夫妇俩性兴奋感很灵敏，给性满足创造了有力的条件。 【作业七】摩擦时配合刺激动作。一种性交方式是女方躺在男方身上，以两人的撞击动作进行性器官相互间的摩擦；另一种是女方在下的传统方式，即男方把阴茎放入阴道后两腿抬起放在女方两腿之外，女方两腿挺直，男方进行推举动作，时时碰撞阴蒂。性交时男方一般不要在女方尚未进入性兴奋状态时就进行快速推举，更不要在女方尚未到性兴奋时就射精。男方应考虑女方的需要，必要时可用试验过的方法延长性交时间，控制射精。如果女方这时也处于性兴奋状态，但快感比男方来得迟，那么男方射精后，仍可以继续刺激阴蒂，以使女方能达到性高潮而得到满足。如果上述的作业完成顺利，可以考虑给患者多补充些操练方法，已达到经常性的性情绪，例如，夫妻俩可以用各种方法变换性交姿势，已达到更大的快感。我们希望治疗作业成功地结束后，夫妻俩都因情感触动而感到快乐，甚至比性交更加快乐。这样，可以使他们长期相亲相爱，而不是仅仅限于短暂的情欲过程。