绵阳四0四医院妇产科科普号

受孕与妊娠是一个极其复杂而又协调的生理过程，从受孕到胎儿娩出的漫长时间里，各种内在、外在因素的综合作用时时刻刻在影响着母亲和胎儿。若不利因素占优势，那么正常妊娠将转变成非正常妊娠，随时可能导致一次妊娠的终止。 早孕期先兆流产的症状和处理 医学上我们把妊娠28周以前由于某些原因发生妊娠终止称作流产，孕12周以前终止妊娠称为早期流产，12周到28周终止者称为晚期流产。其中非人为因素导致的流产中，早期流产占到了80%以上，因此处于早孕期的准妈妈们，如果你珍爱这个落户在身体中的小生命，都需要时刻警惕。 先兆流产的表现 孕早期的阴道出血和腹痛恐怕是最让准妈妈们忐忑不安的事情了，可能失掉一个小生命的恐惧会一直相随。因此孕早期的准妈妈们需要注意可能提示流产的一些症状，例如阴道出现少量流血，血量较平常月经量少，颜色为鲜红色或粉红色(血性白带)，或暗红血色。 在阴道流血出现数小时或数日时，伴有轻度下腹痛或腰背痛，但没有组织样物从阴道排出。医生们建议一旦出现上述情况，应尽可能到医院进一步明确病因及胎儿的状况。 如果经过医生检查，子宫颈口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经周数相符合；尿妊娠实验仍然是阳性；B超检查胚胎或胎儿是存活的，那么医学上我们称为先兆流产，即经过休息和治疗后，若相关症状消失，则可继续妊娠，若症状进一步加重，则可发展成为流产。 1、预防在先 孕早期，胎盘尚未完全形成，胚胎与子宫壁附着不牢固，应注意劳逸结合，保持愉快的情绪。、 1、不要做过重的体力劳动，尤其是增加腹压的负重劳动，如提水、搬重物等，也要尽量避免可能导致外伤的危险性动作，如登高、奔跑等。 2、性生活时腹部受到挤压，同时宫颈受到的刺激也会诱发宫缩，所以在怀孕前3个月内应禁止性生活。 3、尽量远离可能有污染的环境。避免接触有害化学物质，如苯、砷、汞、放射线等；少去公共场所，预防疾病感染。一旦患病，及时诊治；减少和电脑、手机等辐射性物体的接触时间。 4、患有结核、贫血、肺炎、甲状腺疾病，以及体质欠佳的女性，容易发生先兆流产，所以在怀孕前应积极治疗原发病，待病愈后再考虑怀孕。 5、有流产史的准妈妈，可于再次妊娠后，在医生指导下服用少量孕激素安胎，子宫颈口松弛的准妈妈可在孕16-18周左右行子宫颈口结扎术，在预产期前去除结扎。 2、积极应对 1、卧床休息，减少活动，但并不是24小时都躺在床上不动，甚至连大小便都不敢下床，应解除不必要的顾虑，避免紧张的气氛，适当进行轻微活动。 2、禁止性生活，尽量减少不必要的阴道检查，以免对子宫造成刺激。 3、进食高营养、易消化饮食，以补充足够的营养。多吃新鲜蔬菜、多饮水，保持大便通畅。4如情况无明显好转，且有阵发性下腹剧痛，伴出血增多，应保持冷静，立即到医院就诊。恐惧和焦虑只会使症状加重。 同时准妈妈也应了解，并非任何时候都需要保胎。 多数流产是由于因为胚胎染色体异常的先天异常而引起的自然淘汰过程，从优生的角度来看是一种优胜劣汰的自然选择。 只有在无明显诱因，而仅仅是因为过度疲劳、腹部外伤、腹部手术等引起的先兆流产，只要医生判断胚胎是健康的，就可以保胎；如果因为接触有害物质，如放射线、病毒等，胚胎发育异常约占60%，此时出现先兆流产，不要盲目保胎。

原创 2016-10-21 张伶俐团队 新华云健康 宫颈癌是致死性最高的女性生殖系统恶性肿瘤之一。根据《FIGO2015妇癌报告》，在世界范围内，宫颈癌每年大约有527000例新发病例，265000例死亡病例。 宫颈癌疫苗已获批在国内上市，宫颈癌疫苗是啥，到底能干啥？让我们一起来了解吧。 1. 宫颈癌的病因是什么？ 宫颈癌最重要的致病因素是人乳头瘤病毒(HPV)感染，尤其是高危型HPV16和HPV18。还有一些其它因素如：吸烟史、多产史、避孕药的使用、性生活过早、多个性伴侣、性病史、免疫疾病等。 2. 宫颈癌真的可以预防吗？ 宫颈病变到癌变有很长一段路要走，定期的筛查可以早发现、早治疗，但早期预防更加重要。 3. 宫颈癌如何预防？ 1)要进行宫颈癌筛查 2)可以注射宫颈癌疫苗 宫颈癌的发病和HPV密切相关，所以HPV疫苗往往被大家称为宫颈癌疫苗。 注：接种过HPV疫苗的女性依然要进行宫颈癌筛查。 按照年龄段分层推荐意见进行（同未接种疫苗妇女） 注：虽然目前面世的HPV疫苗有三种，但目前我国批准上市的只有二价的HPV疫苗。 4. 国内上市的HPV疫苗 主要适用人群：没有人乳头状瘤病毒感染的患者。不推荐孕妇使用，哺乳期妇女可以使用 接种年龄：9-26岁 注射方式：手上臂肌肉注射 接种时间是：初次接种、初次接种后30天、初次接种后180天，分三次在半年内接种完 有效性与安全性：预防性HPV疫苗对宫颈癌的癌前病变及HPV持续性感染显示了高效的保护效应。 HPV疫苗和儿童接种的疫苗原理一样，都是不含病毒的DNA，因此它不能感染细胞或复制，并不能引起疾病。最常见副作用表现在接种部位红肿、发痒、胃肠道反应以及发烧等，并且都是短暂且轻微的。而且局部和系统反应的发生率并不随着接种剂量的增加而增加。 价格：疫苗本身的费用预计大约在2000～3000元之间 小结： 筛查是不断监测疾病的进展，而HPV疫苗也是只预防了14种高危型HPV中的几种，但并不是100%的安全。在做到定期筛查和疫苗接种的同时，还应该提高防范意识，避免过早性生活、杜绝性生活混乱。

或许换个方式，你可以更愉快地解决看病的问题。 人生在世，难免生病不适，需要找到医生。看医生，就得去医院；小医院么，不放心，还得跑大医院；大医院，却是一号难挂，排队时间又长。 这个时候，有个医生朋友，会显得十分宝贵，可以理解嘛，至少心理上会安定不少。医生朋友就是最佳的安慰剂。然而，常常是找了医生朋友，结果却发现，找不找他，一样的，没有什么卵用，或者没有想象地那么有用。 医生呢，也是各种吐槽，所谓的朋友，需要时候来找你，不需要时候都不知道是谁，还各种不合理要求，不胜其烦。 我也是医生，经常有朋友托过来，希望看病咨询，有妇产科的，我可以直接解决，其他的科的问题，我也得转交别的医生朋友。能力范围内，能帮忙的一般都会尽力，不过我毕竟能力有限、业余时间也没那么充裕，这个过程，难免不尽如人意。结果呢，“朋友”不开心，咱自个儿，也好心讨个无趣。 今天，我从医生的角度给大家些建议，或许换个方式，你可以更愉快地解决看病的问题。 首先，任何时候，能自己解决的，尽量不求人。这点，也是为人处世的一般原则嘛。 国人常说，看病难。我个人觉得，真正看病难的有，那是在农村地区，不识字的农民，他们才是真正的看病难。不知哪里找医生，不知道找哪个科的医生，不知道电话预约，更不要说网络或者手机微信预约。而城里的人，不会真正看病难的。难的只是大家的内心各种焦躁与迫不及待：希望找大医院，希望找最好的专家，希望不要排队…… 其实，很多情况下，医院的普通门诊和专科门诊就能很好地帮你解决问题，这些门诊基本不会挂不上号的。实在疑难的病症，他们也会帮忙推荐到相应的专家那里去。如果现场挂号麻烦，可以预约嘛，N种的方式，不要说你一个都不会。 而且，大家要相信我，没有哪一种疾病，只有一个医生会看，所以，不存在所谓的最好的医生，只有会看病的医生。更重要的是，要相信医生，他们才是最不希望把你治坏的人，才是最不希望你出事的人。 所以，好好的一个人，怎么就不会自己去医院看病呢！中国没有实行严格的分级诊疗制度，已经是最大的幸福了，你可以直接奔大医院去。在门诊排几个小时的队伍，总比在美帝等上几个月的时间，要省时得多。 至于看病贵，不谈这个，是医生的问题吗？90%不是！关键是，找了医生朋友就不花钱、少花钱吗？不是的！ 好多时候，还是想找到医生朋友，希望能得到帮助。最常见的就是咨询，有点小毛病，尤其是体检报告的各种“箭头”，或者病人在外地，暂时不想来医院或是来不了医院的。 咨询可以啊。 各种开场白：“在吗？”“你好！”“可以咨询你问题吗？”然后没了下文…… 忙起来的时候，根本没有办法第一时间看到信息。多数是几个小时后，或者是晚上了，才有时间回复。那么，对方又不在线……一来一回，不知多少时间耽误了。或许你也是出于好意，挺好的，能为我着想。 有些“朋友”着急啊，电话直接过来。但是问题来了，常常是我在做手术的时候，电话最多，因为我上班的时候，也是大家醒了有时间打电话的时候。医生做手术，或者忙的时候，根本没有时间接电话，客气的朋友，打一遍没人接，留个短信，不客气的，追命连环扣！太可怕了！你是谁啊！ 对于咨询问题的朋友，我给你几个建议 1、 原先互相不认识的，那么先发信息：我是某某的朋友，或是某某亲戚，想咨询问题，然后把问题发过来。如果原先就认识的，直接一点，问题发过来就好了。 2、 医生不喜欢拖泥带水，大家时间都很宝贵，咨询问题，直入主题。“你好”“我好”可以说，但是不要停下来，医生的时间算不准的。 3、 网络咨询的也是类似，如果在医生这里看过病的，最好把就诊病历或者出院记录拍照发来，这是最值得表扬的。 4、 然后呢，最好能够编辑100-200字左右的信息，把病人的情况叙述一下：年龄、性别、有什么不舒服，在哪里看过医生做了什么检查（主要的结果），希望医生给予什么帮助。有主要的化验单，可以一并发来。 5、 如果医生没有马上回复，请耐心等待，起码的尊重要有的，千万不要不停地骚扰。超过一天没有回复，可以再发送一次。 6、 有些人还会问：造影怎么做？妇科检查查些什么？拜托，这种问题就不要浪费大家时间，不是有某度吗？常识性的问题，他们还是可信的。 7、 最关键的一点，咨询不能代替就诊，所以还请不要在咨询的时候要求医生朋友解决你的一切问题。 如果要托过来看病，也行啊，不过有几点要注意，免得大家尴尬 1、 来看病，记得把之前的病历资料带来，有些可以免掉重复检查，也有利于医生及时了解病情，不耽误诊疗。特别是病理切片和影像学检查（CT、MRI）的片子。 2、 如果你想找哪个医生看病，最好一开始就说出来。最怕的是一开始不说，等医生朋友这边忙前忙后，联系好了专家，然后才说，能不能换谁谁谁。医生朋友可能会因此吐几升血，白忙会儿不说，得罪人啊。 3、 诊疗过程中，需要排队、花钱的，即使托了人，你还得照做，和别人不会有太多的差别。医院不是某个人开的，就算院长，也没法给你免单。插队的话，也尽量不要开口，号都帮你挂上了，等一等又不会死人。真有那么着急，去看急诊呗。 4、 千万别说能不能不做这个不做那个，想省一点钱。很多常规的检查，你认为没必要的，却都是医疗历史上的血泪教训得出的结论。比如说肚子痛，医生让做心电图，好奇怪啊！事实上却是，某医院曾经因为病人肚子痛死亡，家属来告医院，院方因为没做心电图败诉。为何呢？心肌梗塞啊，也可能会肚子痛。 5、 医学上也有许多“墨菲定律”，你越是不希望出现的情况，越容易出现。医疗手段都有一定的风险，医生最怕熟人托的刀，更容易出状况。曾经一位主任帮熟人托来的孕妇剖宫产，家属要求顺便帮忙剥除一个大肌瘤，最后因为大出血止不住，切除了子宫。家属反过来告医生。 6、 能不能和医生再打个招呼，这样就会更重视我们。事实上，既然把你托给医生了，他不会因为我打招呼的多少，对你用什么特别奇效的治疗。目前大医院的诊疗基本都是跟着指南规范走。所以呢，医生朋友帮你领进门，后面的治疗都差不多，不要把打招呼想得太神奇。 医生朋友，说白了，就是安慰剂，医生之间，还有一种说法，叫做“口麻”，口头麻醉。不是给你下药，而是查房时候说：你朋友跟我打过招呼了，你放心啊。 听到这话，是不是心很定啊。其实啊，该怎么治，还得怎么治。 医生朋友能做的 咨询 加号看病 托医生开刀 医生朋友做不了的 马上接电话、回信息 跟你吃饭 插队 省钱看胎儿男女 不做检查 挑良辰吉日开刀 保证不出事 最好不要这样 不停地打电话我已经在医院，帮我安排…… 用最好的药，我有钱 我是X局长的亲戚…… 作 者 / 邹世恩 来 源 / 恩哥聊健康

每一个女宝宝在妈妈肚子里的时候，就拥有几百万卵子的“库存”，但是，真正能与自己的“真命精子”相遇、结合、最终长成一个新的生命体的往往只有那么1、2个，其余的都夭折在了成长的旅途中……小小卵子的坎坷一生，究竟会遭遇哪些“变故”呢？ ◆ ◆ ◆ 出身未捷身先死 女性一生中，能够长大成熟的卵子非常少，余下的绝大多数都夭折在成长的旅途中，这种还没上战场就死亡的情况，一般有3种： ①正常的女孩在出生前，卵巢中就存在几百万个的小小卵子（即初级卵母细胞）。随着年龄的增长，卵子没有相应地增多，反而大批量地夭折。没有办法，养大一个卵子太费精力和时间了，卵巢妈妈精力有限，只好放弃绝大多数的孩子，一出生就死亡。到了性成熟期，剩下的卵子大概只有10万多个了。这个阶段，死去的卵子所占比例最大。 ②卵子泡在卵泡里，在性激素的作用下可以发育成熟。女性一生中，能够成熟的卵子约为400个左右，但是每个月一般只有一个卵子可以发育成熟，还剩下的不到成熟阶段，便自生自灭了。 ③另一种死法比较平等。比如多囊性卵巢综合征的女性，每个月基本没有卵子可以成熟，卵子长大一点点后，就不再长了。不过还好，我长不大，你也长不大，嘿嘿，大家同归于尽吧！ ◆ ◆ ◆ 活活憋死 成熟的卵子也不见得都很快活，如果女性体内因为激素的问题，卵子成熟了，但是却冲不破卵泡，最终只好憋屈地死在卵泡里，没破的卵泡发生黄素化了，这就叫做未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS综合征）。 ◆ ◆ ◆ 无聊死 有的卵子成熟后很顺利地从卵泡中排出了，但也不能高兴太早。有一些女性有慢性输卵管炎，输卵管靠近卵巢的伞端部位，发生黏连，把伞端的开口给封闭了，甚至伞端结构都不见了，形成输卵管积水。那么，这个可怜的卵子，怎么也进不了输卵管，只好在输卵管卵巢周围无聊地画圈圈，直到生命的终结。 ◆ ◆ ◆ 走路累死 有些女性的输卵管炎症没有那么严重，卵子能够进得到输卵管腔里头。但是，输卵管还是受到炎症的影响，弯弯曲曲，似通非通，走啊走，既遇不到真命精子，也走不到头，直到累死在输卵管中... ◆ ◆ ◆ 孤独终老而死 好了，有一个卵子历经千辛万苦终于穿过输卵管，却没遇到真命精子，到了子宫还是独苦伶仃，自怨自艾，终于跟着大姨妈来到外面的精彩世界，可惜，却随着姨妈巾被丢弃到垃圾桶。 ◆ ◆ ◆ 幸福死 卵子，在生命中总有可能等到自己的真命精子，如果在输卵管中相遇了、相爱了、结合了，虽然卵子消失了，但是却成就新的生命体，真是幸福死了。不过这幸福是对卵子来说的，对于女性来说，有时候也不见得是幸福。君不见，人流室天天人流不息... ◆ ◆ ◆ 高冷死 还有一种卵子，比较清高，追她的精子如果质量不高，歪瓜裂枣，她宁可孤芳自赏，高冷至死。 ◆ ◆ ◆ 冻死 自从有了试管婴儿这个方法，卵子就多了一种死法。促排出来的卵子多了，有可能暂时用不到，那么就会被放在液氮里冻存起来，有待来日解冻。但是不是所有的卵子都那么好命，有的直接被冻死，没有来日...

　在诸多男性不育症中，部分不孕不育夫妻需要借助试管婴儿辅助生殖技术来解决求子问题。下面我们来了解下哪些男性不育症能做试管婴儿。 　　专家指出，部分人群认为夫妻双方不能生孩子是女方原因导致的，其实并不是这样。夫妻双方同房一年，在并未采取任何避孕措施的情况下，如果还没有怀孕，那么夫妻就应该同时到医院检查，找准病因，进而进行针对性的治疗。男性精液精子异常、输精管堵塞、精索静脉曲张等都是导致不育的因素。在诸多男性不育症中，部分朋友需要通过试管婴儿技术才有生育的希望。 1免疫性不育 免疫性不育是一种常见的男性不育症，在男性不育症中，免疫性不育目前还没有有效的治疗方法，因此建议患者朋友们做试管婴儿。 2精道异常不育 精子在射出体外之前，需要先从睾丸内出来，然后经过输精管，达到射精管，如果输精管发生了堵塞，那么精子就无法正常排出，因此对于输精管堵塞的患者而言，可以先从睾丸内取出精子，进而行试管婴儿。 3精液精子异常 精子活力低、精子形态不完整等等都会引起女性不孕，但是这些疾病的治疗却是比较困难，很多患者在长期治疗后依然没有康复。其实患者朋友们不妨考虑做试管婴儿，试管婴儿在将男性的精子取出后会对精液进行过滤和筛选，留下活力强、形态好的精子，然后进行授精，这样就解决了由于精子质量不好而导致的不育难题。

妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠，即DM）以及妊娠期糖尿病（Gestationaldinabetesmellitus，GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。1979年世界卫生组织将GDM列为糖尿病的一个独立类型。筛查方法很简单：孕妇喝50克葡萄糖之后测血糖——50g葡萄糖负荷试验（GCT）。具体方法是：一、50gGCT的时间所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24～28周，常规做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，此阶段血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素包括：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因持多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。特别要强调的是，有高危因素者孕期应及早接受50gGCT，以便及时诊断。二、50gGCT的方法喝葡萄糖要不要空腹喝？什么时候喝？指南规定，随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完），服糖1小时抽取静脉血或微量末梢血糖，检查血糖。血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为50gGCT异常，应进一步行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）；50gGCT1小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）的孕妇，应首先检查空腹血糖（FPG），FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl），不必再做OGTT，FPG正常者，尽早做OGTT检查。 糖尿病患者仍可怀孕该指南明确告诉大家，除非有严重并发症的不适宜怀孕。否则，将血糖控制好后还是可以怀孕的。糖尿病患者妊娠前要进行全面的体格检查，包括血压、心电图，眼底，肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c）确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，HbA1c降至6.5％以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。 要特别注意饮食控制门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。饮食部分和非孕期不同之处为，孕妇每日所需要的热量，不但要满足自己的需要，还要满足胎儿的需要。孕期每日总热量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占45％～55％，蛋白质20％～25％，脂肪25％～30％。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。特别要关注中、晚孕期孕妇，每日其要比非孕期多补充300～350千卡热量。另外，脂肪的摄入比例要注意。饱和脂肪酸的摄入应不超过总热量的10％；如果已经有高脂血症，则不能超过7％。因为怀孕后脂代谢的变化，使一些孕妇容易出现高脂血症。饮食控制3～5天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验）：包括零时、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。此外，自2000年美国基于前瞻性、随机对照研究（RCT）结果已经显示，第二代璜脲类口服降糖药，用于妊娠中、晚期糖尿病的治疗安全、有效，随后国外许多医疗中心已将该药用于临床。由于国内缺乏该药用于妊娠期的经验，故暂未列入该指南，临床实践中如有符合条件的患者，也可以应用。 别忘进行产后随访所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75克葡萄糖耐量试验（空腹以及服糖后2小时血糖），根据血糖水平，可确诊为糖尿病合并妊娠，糖耐量受损（IGT）合并妊娠或GDM。

张瑛[1]，徐克惠2，乔林2，崔涛2，张敏2，陈立菊2（1.四川绵阳市人民医院妇产科,绵阳 621000；2.四川大学华西第二医院生殖内分泌科,成都 610041） 患者女性，23岁，因 “正常性生活，未避孕未孕4+年”于2011年3月21日入院。患者1年前于外院行子宫输卵管造影示“子宫形态正常，右侧输卵管未见确切显示，左侧输卵管伞端及壶腹部未见确切显示，未见确切造影剂进入盆腔”。其丈夫于1年前在外院行精液检查未见异常。患者月经规律，经期3-4天，周期32-34天，经量中，偶尔痛经，G0P0，今为进一步诊治不孕入我科。既往史、个人史无特殊。入院查体：外观发育正常，一般情况好。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，活动，形态大小正常，双附件区及宫旁组织未扪及异常。B超：子宫及双附件未见确切占位，双肾及输尿管未见明显异常。入院诊断：1、原发不孕 2、双侧输卵管阻塞。于2011年3月22日在全麻下行宫腔镜检查术+腹腔镜探查术。宫腔镜下见子宫腔形态正常，双侧输卵管开口和宫角可见，内膜正常。腹腔镜下见子宫形态大小正常，双侧卵巢大小形态正常，其上方见输卵管伞样结构，左边长约1cm，右边长约2cm。双侧输卵管近端与同侧圆韧带融合,未见明显的输卵管结构，中段约3cm缺失，两侧盲端与壁腹膜贴在一起。术中行双侧输卵管通液术时双侧输卵管伞端未见美蓝溢出，双侧输卵管近端亦未见扩张。术后诊断：双侧输卵管发育异常。 讨论：据文献介绍[1]，输卵管发育异常较少见。输卵管畸形有双输卵管缺失、单侧输卵管缺失、副输卵管、输卵管发育不全、中段缺失、狭窄或阻塞等类型。女性生殖器官中大多数畸形容易被超声检查发现，但超声检查输卵管发育异常较为困难, 需依靠HSG和腹腔镜等方法检查确诊，因临床罕见，几乎均为手术时发现。本例病人因不孕而行HSG发现输卵管不通，进一步腹腔镜探查才发现为双输卵管发育异常。输卵管发育异常常合并子宫发育异常，该患者有正常子宫，但双侧输卵管部分缺失，实属罕见。 （致谢：本病例来源于华西附二院生殖内分泌科）参考文献[1] 乐杰主编，妇产科学 第七版 北京 人民卫生出版社 2008，1，337本文发表于2011年《现代妇产科进展》第9期

张瑛 吕禄平 汤桂英 黄武 任秀蓉近年来，剖宫产率呈逐年上升趋势，剖宫产指征也随之发生了变化。2008年5月12日四川省汶川地区发生了8.0级强烈地震。本文对我院地震前后住院分娩的7320例孕妇进行了分析，对正确掌握剖宫产手术指征、合理控制剖宫产率的具体措施进行探讨。一、资料与方法 1.一般资料：选择2007年5月1日至2009年12月31日住院分娩的7320例孕妇作为研究对象，根据入院时间分为3组。2007年5月1日至2008年5月11日为地震前，初产妇2425例，经产妇452例（15.71%），瘢痕子宫妊娠176例；2008年5月12日至2008年12月31日为地震期间，初产妇1390例，经产妇235例（14.46%），瘢痕子宫妊娠90例；2009年1月1日至2009年12月31日为地震后，初产妇2295例，经产妇523例（18.56%），瘢痕子宫妊娠228例。三组孕妇年龄20～42岁，平均年龄（30±2.3）岁，孕周37～42周，平均孕周（38±2）周，孕次1～5 次，平均（2.5±0.3）次，均为单胎妊娠。三组孕妇在年龄、孕次、孕周等方面无明显差异，排除子宫畸形、子宫肌瘤及其他内科合并症。手术方法均为子宫下段剖宫产式。2.剖宫产各指征及诊断标准：参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》(第2版)，将剖宫产的主要适应证分为：（1）胎儿因素：臀位、胎儿窘迫、巨大儿、胎儿生长受限、羊水过少、双胎等。（2）母亲因素：各种妊娠合并症及妊娠并发症如瘢痕子宫、胎膜早破、过期妊娠、前置胎盘，胎盘早剥等。（3）头位难产：骨盆异常、胎头位置异常、产程异常。（4）社会因素：高龄初产、珍贵儿、脐带绕颈及无明确手术指征孕妇或家属要求剖宫产者。3.统计学方法：应用SPSS 12.0版统计学软件。调查数据用率表示，行X2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。二、结果1.剖宫产率的比较：地震前剖宫产率67.91％(1954/2877)，地震期间宫产率48.61％(790/1625)，地震后剖宫产率为60.82%(1714/2818)，三组剖宫产率经产妇和初产妇比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)，地震期间剖宫产率明显下降。表1 三组孕妇剖宫产率的比较组别总体情况初产妇经产妇瘢痕子宫妊娠分娩剖宫产剖宫产率总数剖宫产剖宫产率总数剖宫产剖宫产率总数剖宫产剖宫产率(例)(例)(%)(例)(%)(例)(%)(例)(%)地震前2877195467.912425170270.1945225255.7517614984.66地震期间162579048.61139068249.0623510845.96907886.67地震后2818171460.822295134958.7852336569.7922821292.98注：三组间剖宫产率比较，X2=162.50，P<0.05；地震前与地震期间比较，X 2=9.07，P<0.05；地震前与地震后比较，X 2=31.26，P<0.05；地震期间与地震后比较，X 2=62.45，P<0.05。2. 剖宫产指征的比较：地震前，剖宫指征中社会因素占首位（46.32%）、地震期间母亲因素占首位（32.53%）、地震后又以社会因素占首位（39.56%），三组手术指征比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表2 三组孕妇剖宫产指征及构成比组别剖宫产总数（例）社会因素母亲因素胎儿因素头位难产例数%例数%例数%例数%地震前195490546.3240020.4736518.6828414.53地震期间79019124.1825732.5322127.9712115.32地震后171467839.5645626.6034620.1923413.65注：三组间各项手术指征的构成比比较，X2=124.82，P<0.05,。其中社会因素手术指征地震前与地震期间比较，X 2=114.93，P<0.05；地震前与地震后比较，X 2=17.01，P<0.05；地震期间与地震后比较，X 2=56.65，P<0.05。三、讨论1.地震前剖宫产率上升的原因：近年来，剖宫产率出现迅猛增高[1]，除了医学进步的因素外，社会因素的影响更为突出。90年代我院的剖宫产率为28％左右，到2000年高达42％，以后逐年递增，地震前已达67.91%，上升幅度惊人。其中社会因素为指征的剖宫产占第一位，与董晓霞等[2]的报道一致。社会因素剖宫产率明显上升的原因有（1）孕妇方面：惧怕分娩过程的疼痛，担心胎儿受挤压影响智力，担心产后阴道松弛影响日后生活；担心阴道分娩失败再行手术；过分相信剖宫产术的安全性、有效性，对剖宫产术的并发症知之甚少；或受封建迷信影响,要求择吉时行剖宫产。（2）医生方面：首先不断增加的医疗纠纷和医患矛盾, 使医生往往把握指征不严谨，对孕妇及其家属的剖宫产要求采取同意或妥协的态度。当存在异常情况时，医师也认为剖宫产比阴道分娩安全，不试产或不充分试产即进行了手术。其次,由于剖宫产技术熟练,短时间可结束分娩,免去医务人员长时间观察产程的辛苦及其所承担的风险和压力。（3）由于剖宫产率的升高，疤痕子宫也增加了。医生和孕妇因担心在分娩过程中发生子宫破裂，往往倾向于再次剖宫产。2.地震期间剖宫产率下降的原因：近年来我院的剖宫产率亦呈逐年上升趋势。本资料显示地震前我院的剖宫产率为67.91％，与罗星华、高红雁[3]的报道相近（68.25%），而在地震期间下降为48.61%，主要是社会因素剖宫产率下降，归结其具体原因主要有以下几个方面。（1）医源性产科干预减少：本资料显示地震前剖宫产指征以社会因素排首位，而地震期间剖宫产指征中社会因素明显下降，而母亲因素和胎儿因素成为剖宫产的主要指征。这是因为地震期间由于外界环境的急剧变化，导致胎膜早破、胎盘早剥和胎儿宫内窘迫者增加。Hobel CJ[4]发现应激情况下的心理压力易造成早产和胎儿宫内窘迫，从而剖宫产率升高。在特殊环境下我院对社会因素控制非常严格。“5.12汶川大地震”发生后，四川绵阳北川、安县成为重灾区。北川、安县、平武送来的孕妇都住在我院的临时工作区域。因场地有限，还有不断到来的余震，我们对来院的孕妇在首诊后，如没有手术指征，有试产条件而没有临产者都建议在家待产，等到出现临产先兆时再来院，减少了缩宫素对产程的干预。三组孕妇缩宫素对产程的干预率分别为62.12%、20.24%、58.65%。同时由于条件简陋，医疗急救以抢救生命为主，胎心电子监护仪未使用，减少了剖宫产指征的假阳性率，从而顺产率增加。（2）心理因素和全程陪伴分娩:地震后绵阳本地的30%的孕妇投亲靠友到了外地，留在本地和来源于重震灾区北川县及安县的90％产妇失去财产及部分亲人，产妇入院后存在恐惧、焦虑和不安全感。在这种过高应激状态下机体免疫水平降低[5]。对于目前的情况，她们担心术中发生余震，术后伤口感染，术后住院时间太长。因此在我们医务人员与之沟通后，也很配合，不强求剖宫产。这样我们在整个分娩过程中由有经验的助产士实行一对一的全程陪伴，通过精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持，使产妇消除恐怖和焦虑，增加自然分娩的信心。产妇情绪稳定，没有因为恐惧、疼痛难忍而中途要求剖宫产。3.地震后剖宫产率变化的原因：本资料显示，地震后剖宫产率又有所回升（60.82%）,这是因为随着时间的流逝，地震带给人们的恐惧开始慢慢淡化，孕妇心态又回来了地震前。社会因素为指征的剖宫产又开始回升(39.56%)，但低于地震前（46.32%），差异有统计学意义（P<0.05）。另外，灾区因为地震时失去子女者多，再生育妇女比例增加。本资料显示地震期间经产妇为235例，其中62例为失去子女的再孕妇女,占26.38%。再孕妇女中35例为高龄孕妇，24例是瘢痕子宫，使得剖宫产率增加。我院瘢痕子宫再妊娠者剖宫产率三组分别为84.66%，86.67%，92.98%，差异有统计学意义（P<0.05），与Irion O[6]报道相近。但我们从多个方面进行了干预，使得剖宫产率虽有所回升，但总体低于地震前。（1）开展分娩镇痛 分娩过程是痛苦而漫长的，大部分产妇因为惧怕分娩阵痛而选择剖宫产。分娩对产妇是一种应激状态, 她们对分娩的应激和恐惧心理可以提高对疼痛的敏感性[7], 由于过度紧张导致交感神经亢进，儿茶酚胺分泌增加, 周围血管收缩, 子宫胎盘血供下降; 另外，疼痛还可使产妇精神高度紧张，体力消耗过度, 产力不足, 产程延长, 导致代谢性酸中毒，因此多种因素作用增加了胎儿窘迫发生的危险性。针对这种情况，我产科医师与麻醉师配合，采用硬膜外持续镇痛用于分娩镇痛，即产生了良好的镇痛效果，解除了孕妇大脑的紧张状态，使产妇得到了休息, 从而避免了母体耗氧量增加, 有利于改善胎儿供氧状态，降低因胎儿窘迫而行剖宫产的比例；同时又缩短了产程，减少了无指征性的剖宫产。 （2）导乐分娩 产妇分娩疼痛分生理性疼痛和心理性疼痛两种，缓解疼痛是关怀产妇和使其分娩时舒适的根本，分娩疼痛可以影响产妇的产程及舒适水平。除了用药物缓解生理性的疼痛外，心理安慰和疏导同样重要。分娩时的紧张、焦虑、恐惧等心理应激反应可刺激交感神经兴奋性和机体对外界刺激的敏感性增加，导致痛阈降低，体内儿茶酚胺分泌增加，导致宫缩乏力、产程延长、胎盘供血减少、胎儿窘迫等而增加难产机会[8]。由此我院实行导乐分娩给予产妇感情上的支持，从而发挥生理、心理及感情上持续镇痛作用。可减轻分娩中的应激反应，稳定产妇的情绪，使产妇在产程中主动配合，从而增加分娩中的顺应性，降低了分娩过程中焦虑不安和恐惧，从而降低了剖宫产率。（3）孕妇合理营养，降低巨大儿出生率 近年来由于传统观念的影响、以及缺乏正确的引导, 许多孕妇陷入营养越多越好的误区, 摄入大量营养物质, 又缺少适当的运动, 导致孕期体重大幅度增加，使得巨大儿的发生率增加，从而增加剖宫产率。Magriples U[9]和Farah N[10]等的研究发现孕妇肥胖或体重超重者妊娠并发症和合并症增加，从而使剖宫产率增加。针对以上情况，我院则进行孕期体重干预，使孕妇及其家属转变观念,科学地调整饮食结构, 合理摄取营养, 适当安排孕期活动, 使孕妇体重增加控制在正常范围之内, 从而降低孕妇因体重指数增幅过高而引起的巨大儿发生率增高，从而降低剖宫产率。综上所述，笔者认为，剖宫产率是可以降低的，最重要的是要降低以社会因素为指征的剖宫产。经阴道分娩是一个自然的生理过程，应提倡在保证母婴安全的前提下，尽量经阴道分娩。全社会应共同创造一个合理选择分娩方式的社会环境，加强产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感[11]，防治产科并发症和合并症，积极、正确处理产程；加强医患沟通，增加相互理解；加强产前宣教，广泛宣传正常分娩的优点。同时，取得医院领导和社会支持理解，充分认同产科的高风险性，减少社会因素的剖宫产率，增加试产机会，这对控制剖宫产率可能更具有实际意义。参考文献（已核）[1] Tollnes MC. Increased rate of caesarean sections--causes and consequences. Tidsskr Nor Laegeforen, 2009,129:1329-1331.PMID:19561658[2] 董晓霞,林晓华,王佐，等. 5年剖宫产指征变化分析. 实用妇产科杂志，2009,25:247-249.[3] 罗星华,高红雁.奎屯地区城市与兵团农场剖宫产手术率及指征十年来的变化.现代妇产科进展,2009，18:238-239.[4] Hobel CJ, Goldstein A, Barrett ES. Psychosocial stress and pregnancy outcome.Clin Obstet Gynecol, 2008,51:333-348. PMID: 18463464[5] 曾蔚越,廖华.地震灾害对孕妇的影响. 实用妇产科杂志，2009,25:2-4.[6] Irion O. Long-term risks of cesarean section. Rev Med Suisse, 2009，5:2097-2098.PMID:19947452[7] 李梅玲,管晓阳. 罗哌卡因复合舒芬太尼在分娩镇痛中的应用价值.中国妇幼保健，2009,24:4180-4181[8] 郑卫红,张凤月.心理干预对自然分娩的影响．河南外科学杂志，2007，13：97-98．[9] Magriples U；Kershaw TS；Rising SS et al. The effects of obesity and weight gain in young women on obstetric outcomes. Am J Perinatol, 2009,26:365-371.PMID:19085680[10] Farah N, Maher N, Barry S, et al, Maternal morbid obesity and obstetric outcomes. Obes Facts, 2009,2:352-354. PMID:20090385[11]Stjernholm YV, Petersson K, Eneroth E. Changed indications for cesarean sections. Acta Obstet Gynecol Scand，2010,89:49-53.PMID:19916892本文发表于《中华围产医学杂志》2011年第1期

李傲霜1，张瑛1△ ，邓江川2 ，杨曙光 3 ，景彦辉1 ，秦峰1 ，唐爽1(1.绵阳市人民医院产科,；2.绵阳市人民医院MRI室；3.绵阳市人民医院麻醉科) 目的：探讨在地震的紧急情况下剖宫产手术的麻醉方式。方法：回顾性分析87例地震期间剖宫产孕妇采用局麻的方式进行手术与1年后同期进行的90例持续性硬膜外麻醉的剖宫产手术进行比较。结果：两组在切皮到胎儿娩出时间、胎儿头皮PH值、切口Ⅰ期愈合的情况相比无统计学差异，两组的手术时间有显著性差异。结论：在地震这样的特殊环境条件下，采用局麻加静脉强化的方式和硬膜外麻醉两种麻醉方式对于剖宫产的产妇同样可以获得较好的治疗效果。 2008年5月12日14时28分在四川的汶川发生了里氏8.0级的强烈地震，绵阳市作为地震的重灾区受到了极大的影响，绵阳市人民医院作为绵阳市的妇产科中心，除了对本地区的孕产妇进行治疗外还承接了极重灾区北川、江油、安县等地转运来的孕产妇的救治任务。绵阳市作为受5.12地震次生灾害—唐家山堰塞湖威胁最大、威胁时间最长的城市，其抗震救灾的医疗救治任务的突发性和持续时间长就成为其主要特点。现将本院在地震期间进行的用局麻加静脉强化麻醉所实施的剖宫产手术87例报告如下：一.资料与方法： 1.1一般资料：从2008年5月12日发生地震至6月10日唐家山堰塞湖排险成功，本科共救治孕产妇216名。其中地震期间本院的房屋、设备的损害使血常规、凝血项均不能进行常规的检查，加之唐家山堰塞湖随时有溃堤的风险，医院随时都面临紧急撤退的可能，手术都是在地震帐篷和临时手术间进行的。剖宫产手术的麻醉均采用局麻加强化的方式以缩短手术时间和避免硬膜外麻醉可能出现的硬膜外出血和感染的风险。1.2麻醉方法：局麻组：87例剖宫产手术均采用1-2%利多卡因加罗哌卡因，在开腹过程中逐层对皮肤、皮下组织、肌腱、肌肉和腹膜逐层浸润麻醉，当胎儿娩出后再采用氟哌利多2.5-5mg加芬太尼0.5-2uɡ/㎏静脉给药。硬膜外组：随机选取2009年5月12日至6月10日期间进行的剖宫产手术90例，采用0.447%-0.894%罗哌卡因进行硬膜外阻滞麻醉。两组患者在年龄、孕期、手术指针均无显著性差异。在手术中均严密观察血压、脉搏、尿量等变化。采用国际上较为通用的数字分级法(NRS)来记录疼痛程度，用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。在接受手术后询问患者：你的疼痛有多严重，并让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛局麻组因条件限制，未能做常规的术前检查。硬膜外麻醉组进行术前的血常规、凝血功能、心电图、肝肾功能的检查，排除有硬膜外麻醉禁忌的脊柱外伤术后患者1例，两组病例均是第一次做剖宫产手术，都除外产科并发症和合并症。二 .结果几乎所有的产妇均能达到理想的麻醉效果，手术过程顺利，未出现严重的并发症，局麻组的麻醉药品的用量也有所减少。两组结果的比较情况 切皮到胎儿娩出时间手术时间 胎儿头皮PH值 切口Ⅰ期愈合局麻组 87例 10±2.41 48±2.01 3.54±1.09 87例硬膜外组 90例 7±3.27 40± 3.18 2.93±4.64 89例P值 P >0.05 P ＜0.05 P >0.05 P >0.05 统计方法：数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。两组病例中出现中度以上疼痛的局麻组15例，硬膜外组12例，两组相比差异没有统计学意义。两组的产后出血量也没有统计学差异。在对两组病例的新生儿1分钟和5分钟apgar评分进行的比较，没有统计学差异。三.讨论： 分娩对孕产妇而言是一个应激的过程，分娩的恐惧心理可以在一定程度上提高人体对疼痛的敏感。在清醒的状态下接受局麻手术的患者，大部分患者存在明显的心理及情绪障碍[1]，但在遭遇8.0级强烈地震的背景下，人们对于死亡的恐惧分散了其对手术疼痛的注意力，对新生命的渴望更坚定了产妇产生手术疼痛的精神力量。这在一定程度上提高了其疼痛的阈值，这使得在平常难于接受的局麻剖宫产在地震这样的特殊环境下获得了和硬膜外麻醉同样的镇痛效果。地震灾区的紧急医疗救治有医疗环境简陋的特点，很难满足正真意义上的无菌条件[2]。在简易的手术室进行手术和术前检查的缺失使椎管内麻醉相对禁忌，以减少硬膜外腔和蛛网膜下腔隙感染而带来的严重的不良后果[3]。罗哌卡因是近年使用的一种新型长效酰胺类局麻药，是第一个由人工合成的纯单一S型对应体的应用于椎管内的局麻药物，对心血管和中枢神经的毒性很低。有研究表明，尽管罗哌卡因较布比卡因安全，但如果发生意外，罗哌卡因导致的惊厥将更加严重。动物实验表明，咪唑安定可以有效预防和治疗罗哌卡因的全身毒性反应[4].因此本院选用罗哌卡因进行剖宫产的麻醉用药。局麻的优点：①产妇术中神志清醒，对呼吸和循环功能各方面的生理功能影响较小；②方法简便，易于掌握；③如方法得当，药量充足，麻醉效果教满意。但对于较困难的剖宫产或附加其他手术，单纯局麻常达不到满意的麻醉效果，常需要辅助静脉给药或改用全麻[5]。本组实验中，局麻手术的时间比硬膜外长，这与在手术中等待麻醉药物起效有关，对于较困难的二次或三次剖宫产，手术时间可能还会延长。静脉全身麻醉具有起效迅速、患者舒适、操作方便，不需要特殊设备等优点[6]，当剖宫产娩出胎儿后使用静脉麻醉，可以有效避免新生儿呼吸抑制，起效迅速，麻醉平稳，苏醒快。所以，在地震这样特殊的环境条件下，在紧急的情况下对剖宫产手术采用局麻加静脉麻醉强化的方式，可以取得与硬膜外同样良好的麻醉镇痛效果，对新生儿也没有不良影响。参考文献[1]柴静 蔺习凤 .对实施局部麻醉手术患者的心理调查分析.重庆医学，2006，8，758[2]李洪杜智勇 黄河等 .地震灾区伤员现场急救手术的麻醉处理.重庆医学，2008，16，1768[3]夏氢 代茂贵 李秀泽等.328例地震伤患者麻醉分析.四川医学，2009，1，79-80[4]李申一黄建成 钱若筠.罗哌卡因硬膜外麻醉毒性反应一例.广东医学2005.11 1561[5]苏应宽 徐增强 江森 主编.实用妇产科学.第二版.山东科技出版社2004，559[6]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2006，936-947本文2010年发表于《重庆医学》

（ 2008-05-17 19:24:26 ）稿件来源： 新华每日电讯2、3版 新华社绵阳5月15日电(记者刘大江、黄堃)5月12日汶川大地震发生时，震区绵阳市人民医院的手术室里一名孕妇正在进行剖腹产，由于医护人员的镇静处理，14时28分的主震过后仅仅7分钟，一个小生命安全地降生在了仍在摇晃的手术车上。 记者15日在绵阳市人民医院临时搭建的帐篷里见到了这名女婴，她正安祥地躺在妈妈怀里吃奶。母亲胡晓玥回忆说，她大概是12日14时左右进入手术室，由于是局部麻醉，她还清楚地记得地震来袭时的情景。当时她看见无影灯剧烈摇晃，还听到周围的柜子发出碰撞的声音。这时周围的医生和护士都上前抱住她，努力稳定住晃动的手术床，不让她掉下去。 绵阳市人民医院产科病房护士长蔡晓萍介绍说，当时产妇的肚子已经打开，地震突然来袭，情况非常危险。医生和护士在第一时间稳定住产妇后，在停电的情况下打着手电继续手术，并于14时35分接生出一名女婴。她说，手术医生张瑛自己也是一名女性，当时镇定地完成了手术，但下来之后再也控制不住自己，接连和护士抱头痛哭了两场。 孩子的爸爸景术茂一提起在危险中帮助妻女的医务人员就热泪盈眶，他说，在12日15时左右母女俩出手术室后，又是医务人员抬着手术床从11楼到1楼，将她们安全送了下来。他打算为这个健健康康的小家伙起个小名叫“摇摇”，以纪念她在摇晃的手术车上降生。