“肝脓肿”,临床上更多见的其实是“细菌性肝脓肿”。多发生于有糖尿病和其他原因引起的免疫力低下的患者中,为什么这些患者易感染呢?因为糖尿病患者血液中白细胞“跑”得慢,有时会“追”不上细菌,所以相对容易发生感染性疾病。“肝脓肿”发病前,很多患者曾有受寒、劳累等诱因,可伴有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状,也有一部分患者发病前有过肠道感染,也就是拉肚子。开始发病时,多数人就是发高烧,体温38℃以上还是“毛毛雨”,有时39℃也不在话下,发烧前有的人还会有寒战,俗称“打摆子”,发烧的同时会有乏力(没劲儿)、厌食(不想吃东西),一部分人会有胃部不适、恶心、呕吐、肝区(右上腹肋骨后边)疼痛等症状。这时如果去医院看病,都会分诊至内科,医生会做一些常规检查,如血常规,尿常规,拉肚子再加便常规,查个C反应蛋白,验个降钙素原,做个胸片,来个B超,查来查去,三个字“有炎症(感染)”,怎么治疗呢?消炎吧(抗感染)!消啊消啊消,转眼三天过去了,怎么还烧呢?再查一轮吧,很多情况下查完还是三个字“有炎症”,那为什么肝胆B超也查了没发现问题呢?是不是医生水平不行啊?答案是:NO!NO!NO! 细菌经过血液途经进入肝脏,定植,然后繁衍生息,然后引起肝脏的炎症反应,再然后坏死,这个过程需要一段时间,所谓“打字一分钟,发病三五天”。很多患者都是发烧五六天甚至十几天才诊断出“肝脓肿”。“肝脓肿”这个“罪魁”被发现了之后呢?就该针对性的治疗了,首先要应用静脉广谱抗生素,同时应用保肝药物、抗炎药物,进食不好的患者还要额外进行静脉营养支持,还有一点很重要,就是要应用胰岛素积极控制血糖。有些糖尿病患者会说,“我平常口服降糖药一样控制的很好啊”。答案是:NO!NO!NO! 感染会引发胰岛素抵抗,导致血糖飙升,所以平常的用药种类和剂量是无法控制此时已经“发了疯”的血糖。 药物治疗的同时还要注意超声检查和CT检查,看脓肿有没有液化,什么叫“液化”?就是脓肿的中心区域有没有变成液态,就好像屁屁上长的“火疖子”,没有液化(俗称“熟透”)就是红肿一片,疼痛难忍,有液化后(熟透)就会出现白色的“脓头”,“脓头”破裂,脓液流出,“火疖子”就逐渐消退了。肝上的“火疖子”可不要盼着自己破裂,一旦破裂会引发严重的腹腔感染,就意味着上帝在冲你挥手了。那怎么才能让脓液流出呢?就是“穿刺置管引流”,这项工作一般由专业的超声介入医生来完成,就是在B超的引导下把一根带有导丝的长针刺入脓肿液化中心,再沿着导丝置入一根引流管,这就OK了,听起来so easy!不过这可是很专业的哦,所谓“穿刺十分钟,台下十年功”。 穿刺置管引流后绝大多数患者感染症状会很快缓解,后续还要继续应用抗生素,一般至少两周(有指南建议应用更长时间的抗生素,笔者不敢苟同),如果脓液粘稠可经引流管行冲洗,还可同时给予中药辅助治疗,此外,每周要复查一次B超,观察脓肿变化。患者病情好转后便可带管出院了,到门诊继续复查,一般要等到脓肿缩小至3cm以内方可拔除引流管。有的患者脓肿虽有液化但内部有分隔,就好像马蜂窝,彼此不连通,那就麻烦一些,可能需要多次行穿刺置换引流。“肝脓肿”多为单发,也有多发的,大大小小好多个,这种情况就比较复杂了,有液化的行穿刺置换引流,无液化的就只能靠延长抗生素使用时间来治疗了。 有液化的“肝脓肿”还算是比较守规矩的,还有“调皮”的肝脓肿,往往会引起大麻烦,“火疖子”始终不“熟透”,全身感染会持续存在或逐渐加重,这时候可能就需要手术切除了,如果出现脓毒败血症、多脏器功能衰竭,一个“火疖子”引发的惨案就可能发生了。遇到这种情况,就需要强力广谱抗生素配合血滤、脏器保护等综合治疗。“肝脓肿”这个“魔头”还有一个大招,虽然很少出,但出招必致残,那就是“迁移性脓肿”。有个别患者在治疗过程中出现眼睛红肿、疼痛、畏光、流泪。小心!很可能是“肝脓肿”放大招了,“大招”的名字叫“眼內炎”,肝脏的感染菌株跑到了眼睛里,这种疾病进展快,需要极专业的眼科医生手术治疗,而预后往往是就算保住眼球,视力也会丧失大半,甚至失明! 由此看来,肝脓肿还是很凶险的疾病。如此凶险怎么预防呢?可以说防不胜防!在此提醒有糖尿病或免疫力低下的患者,重视血糖控制,勿信偏方,季节更替注意防寒保暖,多休息,饮食清洁,如果出现发烧症状不要自己治,尽快就医方为良策。
焦作二院普外二区 “医生,我要开刀治疗肠癌,这几天应该吃什么才对呢?”很多肠癌患者及家属常常这样问医生,其实肠癌患者不论在术前术后都应遵循清淡饮食的原则,尽量食用有助于人体消化吸收的食物,减少对肠胃的刺激,降低术后感染的机会,促进术后的恢复。术前饮食 肠癌患者在术前3-4天开始,先改变自身的饮食习惯,改吃清淡饮食,例如清粥或纤维质较少的蔬果,术前1天则是以米汤来补充热量及水份。术后饮食 术后的肠癌患者,需待排气后才可进食。第1至2天则应以(清流质饮食)为主,清流质饮食指的是完全无渣,不会产生胀气,也不会刺激肠胃蠕动的饮食方式。一般而言,患者可选用米汤、清果汁、糖水、稀藕粉等食材来交替,增加食物的多样性。 术后第3至7天时,可视患者伤口恢复状态,逐渐改为(低渣半流质)饮食。所谓的低渣半流质,指的是保有软烂米粒的米汤,可适量添加菜汁、肉汤等,使患者获得足够的营养,此阶段的饮食方式应少量多餐。 术后6至8周可依患者状态逐渐恢复到正常饮食。出院后饮食宜食:1、适量食用含不饱和脂肪酸的食物,如橄榄油、大豆油、花生油、花生、核桃、葵花子、芝麻、赤小豆、山楂、蘑菇、花菜、金枪鱼等。2、多吃富含膳食纤维素的食物:胡萝卜、燕麦、豌豆、小米、海带、四季豆等。3、多吃新鲜水果,如:苹果、桔子、香蕉、猕猴桃、草莓等以补充维生素C。4、注意摄取麦芽、鱼类、蘑菇等富含微量元素的食物。1)含铁:莲子、黑木耳、黄花菜、蘑菇、油菜、动物肝脏、海带、蛋黄、西红柿、虾皮、香瓜。2)含锌:花生、芝麻、核桃、蛋类、瘦肉、奶制品、紫菜、海带、荔枝、栗子、瓜子、杏仁。3)含钙:海鱼、菠菜、绿色蔬菜、桔柑、山楂、枣、海带。4)含硒:桔柑、蛋类、茶、奶类、芝麻、谷类、西红柿、动物肝、南瓜。忌食:1、 少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物,包括:猪油、牛油、肥肉等。2、 不吃或少吃油炸食品。3、要避免食用豆类、牛奶、生食等易导致胀气产生的食物,以降低不适感的产生。4、禁烟酒。 焦作二院普外二区,焦作市微创外科诊治中心,拥有专业的腹腔镜医疗团队,为患者术后生存质量的提高提供了极大的帮助,欢迎广大患者前来咨询及预约手术治疗。 地址:焦作市民主南路17号河南理工大学第一附属医院焦作第二人民医院外科11楼普外二区 乔祖俊主任电话: 18739166601 13203912539 王刚副主任电话: 15538991656 乔超锋副主任电话: 15138019982 科室联系电话:2631967本文系乔祖俊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胃癌术后,您吃对了吗?焦作二院普外二区 胃癌患者术后可出现一系列因食物消化不良或营养吸收障碍导致的并发症,合理的饮食调理可增强患者的全身营养情况,提高免疫力,改善生活质量。 做过胃切除术后,病人一般在1~3天内逐渐恢复肠功能。当肠内气体从肛门排出后,就可进食少量清流食,如米清、稀藕粉、蜂蜜水、面汤、青菜汤等,每次饮用100~150毫升,一日饮服6~7次。3~5天后应改为流食,如大米粥、小米粥、鸡蛋汤、蒸蛋羹、鸡蛋面糊等,一日吃5~6次。 术后1周可吃半流饮食,如稀面条、小米红枣粥、小笼包子、面包、苏打饼干、清蒸鱼、烩菜末等。产气的食物如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物,如芹菜、黄豆芽、洋葱等均不宜食用。 以上饮食调理均应以病人自己感觉无不适为主,如病人感觉腹胀、腹痛应停止进食,观察有无梗阻症状。 伤口愈合,精神好转,消化功能良好,大便正常之时,可吃容易消化的软饭,如馒头、包子、软米饭、炒肉末青菜等。总之,胃切除术后,病人在6~12个月内,仍要注意饮食。出院后应遵循以下饮食原则:1、少食多餐 患者应养成良好的饮食习惯,进食时间规律,定时定量进餐,坚持少食多餐,以每天5~6餐为宜。主食与配菜应选软烂且易于消化的食物,千万不可暴饮暴食。2、细嚼慢咽 胃癌术后,胃的研磨功能缺乏,所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色。当患者进食较粗糙不易消化的食物时,更应细嚼慢咽,进食时可采取半卧位,或进餐后侧卧位休息,使其完全消化吸收。3、多食鱼肉 胃癌术后粪便排出碳水化合物、脂肪和蛋白质增多,术后应补充高热量、高蛋白饮食,选择易消化的食物如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉等。4、预防贫血 胃切除术后常见由于铁缺乏导致的贫血。因此,术后每日饮食中要注意适量增加铁含量高的食物,如菠菜、茄子、金针菇、黑木耳、桑葚、葡萄、桃子、红枣,还有肝脏类、红肉类、海鲜类等。5、注意两种维生素的补充维生素B12缺乏常合并巨幼细胞性贫血,患者会出现神经系统症状和恶性贫血。此外,胃切除术后常伴有维生素D缺乏,进而影响钙的吸收。维生素B12的主要食物来源为肉类、动物内脏、鱼、禽、贝壳类及蛋类。食物中的维生素D主要存在于蘑菇、动物肝脏、蛋黄、奶油、干酪等。必要时也可在医师指导下口服维生素D制剂。6、饮食禁忌①忌食生冷、过热、粗硬食物;②忌吃辛辣刺激性强的调味品,如胡椒、芥末等;③严禁饮烈性酒、浓茶等刺激性食物;④避免过油及过于粗糙的食物,如炸鸡、油条等油炸食物;⑤不宜食用粗杂粮、干豆、硬果、粗纤维含量多的蔬菜(笋、芹菜等)以及产气食物(如萝卜、蒜苗、白薯等)。 这些食物并不是完全不可以吃,只是需要考虑个人对这些食物的承受能力。若有饱感、腹胀、腹泻、头晕、心悸等症状则应停止进食,以防并发症的发生。 焦作二院普外二区,焦作市微创外科诊治中心,拥有专业的医疗团队,为患者术后生存质量的提高提供了极大的帮助,欢迎广大患者前来咨询及预约手术治疗。 地址:焦作市民主南路17号河南理工大学第一附属医院焦作第二人民医院外科11楼普外二区 乔祖俊主任电话: 18739166601 13203912539 科室联系电话:2631967
绝对不能忽视的肠结核! 肠结核为消化系统结核中最常见者。绝大多数继发于肠外结核病,特别是空洞型肺结核,如图(1)。据统计,25%~50%的肺结核病人可并发肠结核。肠结核的来源主要是食入性的,由于咽下含结核杆菌的痰液而引起,偶尔可以来自被结核杆菌污染的食物,亦可来源于血源性或腹腔、盆腔其他脏器结核的直接蔓延。发病年龄多为青壮年,女性多于男性。一、肠结核的临床表现有哪些?1、腹痛 是本病常见症状之一,疼痛多位于右下腹,反映出肠结核好发于回盲部的病理特征;然而也可在中上腹或脐周,系回盲部病变引起的牵涉痛,经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛,有时在进餐时诱发,由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进,进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强,从而出现疼痛与排便,便后可有不同程度的缓解。2、大便习惯异常 由于病变肠曲的炎症和溃疡使肠蠕动加速,肠排空过快,以及由此造成的继发性吸收不良,因此腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一,腹泻常具有小肠性特征,粪便呈糊样或水样,不含黏液或脓血。不伴有里急后重。一般每天排便约2~4次,如果病变严重,涉及范围较广,则腹泻次数增多,有达每天十余次者。溃疡涉及乙状结肠或横结肠时,大便可含黏液、脓液,但便血者少见。此外,间有便秘,大便呈羊粪状,腹泻与便秘交替。3、腹部肿块 主要见于增生型肠结核,系极度增生的结核性肉芽肿使肠壁呈瘤样肿块。在少数溃疡型肠结核合并有局限性结核性腹膜炎者,因其病变肠曲和周围组织粘连,或包括有肠系膜淋巴结结核,也可出现腹部肿块。腹部肿块常位于右下腹,一般比较固定,中等质地,伴有轻重不等的压痛。4、全身症状和肠外结核的表现 常有结核毒血症,以溃疡型肠结核为多见,表现轻重不一,多数为午后低热或不规则热、弛张热或稽留热,伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白,随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。二、肠结核的内镜下表现和病理图(2):结肠镜见溃疡好发于回盲部,溃疡深大,呈环形分布,溃疡周边增值明显图(3):病理见干酪样坏死三、PPD结核菌素试验 PPD试验即结核菌素试验。是基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验,用来检测机体有无感染过结核杆菌。凡感染过结核杆菌的机体,会产生相应的致敏淋巴细胞,具有对结核杆菌的识别能力。当再次遇到少量的结核杆菌或结核菌素时,致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子,导致血管通透性增加,巨噬细胞在局部集聚,导致浸润。约在48~72小时内,局部出现红肿硬节的阳性反应。若受试者未感染过结核杆菌,则注射局部无变态反应发生。PPD试验是目前常用的结核菌素皮肤试验。PPD试验方法:最常用的PPD试验为皮内注射法,即用蓝色皮试针抽取PPD液在左前臂屈侧上三分之一与中三分之一交界处,皮内注射PPD溶液0.1 ml,以皮肤上产生一个直径5~6 mm皮丘为好。结果判断:注射后48小时观察一次,72小时判读结果,测量注射局部红肿处的硬结横与纵径,取其均值为硬结直径。1、<5 mm为阴性(-);2、5~9 mm为弱阳性(+);3、10~19 mm为阳性(++),如下图(4);图(4):PPD试验(++)4、≥20 mm或局部出现水泡、坏死、溃疡或有淋巴结炎,均为强阳性(+++)。三、肠结核和克罗恩病的鉴别 典型的CD与典型的ITB并不难鉴别,如下图(4)图(5):典型的CD(左)与典型的ITB(右)1、典型的CD有纵形裂隙样溃疡(如图5 左)、鹅卵石征及肠腔狭窄。2、典型的ITB存在环形溃疡(如图5 右)及鼠咬状溃疡。 CD与ITB无法鉴别的界定是指,真正的内镜表现不典型,且各种其它检查完善并具备应有的诊断水平。对不典型肠镜下病变,不要纠结肠镜下的鉴别,而应借助其他检查方法,如胶囊内镜、CT小肠造影(CTE)、病理学、生化、肠外表现等。同时追踪观察病变的演变,因为,通过追踪病情演变,一些不典型病变可能转变为典型病变。 此外,也可进行诊断性抗结核(TB)治疗。但是,诊断性抗TB治疗存在一定的不确定性。因为,大多CD行抗ITB治疗可有症状缓解,少数病变暂时好转甚至“愈合”。另外,诊断性抗TB之前要排除“自愈性疾病”。抗TB治疗效果不明显经长期追踪病变反复者基本上都可确诊为CD。 酷似ITB却是CD、酷似CD却是ITB的情况也时有发生,所以不要过于相信肠镜下的表现。 肠结核的治疗与肺结核一样,均应强调早期、联合、适量及全程用药。手术治疗主要限于完全性肠梗阻,或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者,急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者;大量肠道出血经积极抢救未能止血者。声明:本文来自“医学界消化频道”(订阅号)原题目:《世界结核防治日—肠结核你了解多少呢?》(部分有删改)
下肢静脉血栓是指下肢静脉血管内形成血栓后,患肢早期出现疼痛、肿胀、皮肤青紫,浅静脉栓塞时沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物;后期足背、胫后动脉搏动消失,休克及肢体静脉性坏疽(溃烂、坏死);急性期随时可能会由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞,严重时导致猝死。病因 血流滞缓,血液高凝及血管壁损伤,是造成静脉血栓形成的三大主要因素,其中某一因素可能起主导作用,其它因素相辅相承,则形成了血栓。凡涉及以上因素的情况均可导致静脉血栓形成,例如:一、手术损伤血管内膜,尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手术;二、肿瘤确切机制不清,通常认为致癌因素可激活凝血瀑布,形成促血栓环境,特别是胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿系恶性肿瘤;三、外伤特别是脊柱、骨盆及下肢骨折;四、长期卧床血流缓慢因素之一;五、妊娠雌激素的作用;六、高凝状态 抗凝物质缺乏、骨髓增生性疾病、异常纤维蛋白血症和弥散性血管内凝血等;七、静脉炎或医源性静脉内膜损伤如静脉介入诊疗操作。诊断一、临床表现1.浅静脉的血栓形成(即:血栓性浅静脉炎)多发生于浅表静脉(那些皮肤表现清晰可见的青紫色血管),如大隐静脉、小隐静脉等。本病易反复发作。急性期时患肢局部疼痛、肿胀,沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物,皮温高、红肿。1~3周后静脉炎症逐渐消退,局部遗留有条索状物及皮肤色素沉着,经久不退。2.下肢深静脉血栓形成(DVT)血栓可发生于下肢静脉的任何部位,症状也会因血栓发生的部位不同而有轻有重。约2/3的DVT是无症状的。(1)当血栓只发生于小腿深静脉时(周围型),症状不明显,表现为轻微小腿胀痛、腓肠肌轻压痛、局部沉重感,因此易被忽视;当血栓从小腿向大腿继续伸延时,小腿肿胀、疼痛日益明显,腹股沟以下浅静脉扩张、肿胀,股三角区(大腿内侧靠近腹股沟约3M2的三角区)可以有明显压痛,此时就形成了髂股静脉血栓(中央型),此时,可伴有发热、乏力、心动过速,血白细胞增高等全身症状。如果血栓脱落,可造成肺栓塞,后果较严重。当发生肺栓塞时,会出现咳嗽、胸痛、呼吸困难,甚至发生紫绀、休克、猝死。(2)若整个下肢深静脉系统广泛性血栓形成(混合型),不仅血栓造成静脉阻塞,同时刺激动脉强烈痉挛,则下肢疼痛剧烈,整肢广泛性明显肿胀,皮肤紧张、发亮、呈紫褐色,有的可发生水疱,足背、胫后动脉搏动消失,可出现休克及肢体静脉性坏疽(溃烂、坏死),此种特殊类型也称为“股青肿”。具有如上典型的临床表现,一般不难诊断。二、辅助检查为了进一步确定病变部位、程度及范围,可采取以下检查方法:1.超声波检查:此法为较常用的检查方法。通过超声波可直接观察静脉直径及腔内情况,可了解栓塞的大?及其所在部位。用彩色血流多普勒实时显像法对膝以上深静脉血栓形成有良好的特异性和敏感性(可达95%)。2.CT或MR静脉造影:无创,准确,直观,可以同时观察下腔静脉及髂静脉周围有无肿块压迫等血栓形成的因素。3.静脉造影:是最准确的检查方法,能有效地判断有无血栓,血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。同时还可以逆行造影,了解静脉瓣膜功能情况。但由于此法有一定的损伤性,还可能引起过敏反应或肾功能损害,因此必要时才进行。治疗一、血栓性浅静脉炎的治疗1.一般性治疗:卧床休息,抬高患肢超过心脏水平,局部热敷,必要时可穿弹力袜或用弹性绷带包扎。避免久立或久坐。2.药物治疗:止痛药有:保泰松、吲哚美辛(消炎痛)、吡罗昔康(炎痛喜康)、阿司匹林等,一般不必用抗生素治疗。急性期浅静脉血栓范围较广时建议使用低分子肝素等抗凝治疗,避免血栓蔓延至深静脉系统导致肺栓塞。二、深部静脉血栓形成的治疗1.一般治疗:卧床休息,抬高患肢高于心脏水平,约离床面20~30cm,膝关节微屈曲位。保持大便通畅,避免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。起床后应穿长统弹力袜,穿着时间为6周~3个月。2.抗凝治疗(1)肝素:静脉注射肝素使部分凝血活酶时间(APTT)达到正常的1.5-2倍,维持治疗5—7日。 但静脉注射肝素的剂量较难控制,掌握不慎就可能引起出血,因此较安全的方法可用低分子量肝素,皮下注射。(2)华法林:肝素治疗5天后口服华法林,直到凝血INR指数(凝血激酶时间,PT)达正常水平的2-2.5倍。其后,给予维持量持续3~4月。3.溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。由于较易引起出血,其长期疗效并不胜于抗凝疗法,因此一般只在合并肺栓塞时使用。对于不能使用抗凝治疗的患者,又发生肺栓塞危险较低的情况,可试着用抬高肢体和局部热敷的方法。4.介入治疗:分永久性和临时性腔静脉滤器植入术。一般认为,以下情况是腔静脉滤器植入的指证:(1)病人已发生肺栓塞事件;(2)血栓蔓延到下腔静脉;(3)病人在规范抗凝的情况下,仍发生栓塞事件;(4)病人有出血现象存在不能使用抗凝剂者;(5)病人处于脑血管意外或重大外科围手术期,抗凝治疗可能导致致命性出血者;(6)髂静脉内存在漂浮血栓者;临时滤器的植入指证除了上述以外,还有:(1)严重的多发性创伤;(2)容易导致静脉栓塞事件的重大手术,如髋关节置换等。当然腔静脉滤器植入还有一些相对的指证,如:(1)深静脉取栓或溶栓时配合使用;(2)恶性肿瘤患者预计存活能超过2年者以上;预 防一、术后、产后等长期卧床者应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动,并作深呼吸和咳嗽动作;能起床者尽可能早期下床活动,促使小腿肌肉活动,增加下肢静脉回流。二、积极治疗静脉曲张早期拔除静脉插管,能有效预防静脉血栓形成。三、对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者可在术前采用小剂量肝素、口服华法林预防。血栓高危病人术后6小时可以开始低分子肝素抗凝治疗。四、已有小腿静脉血栓的患者形成时也应尽早处理,以防血栓向股静脉延伸或发生血栓脱落五、血栓高危病人应穿着抗血栓袜预防血栓。深静脉血栓治疗后病人应长期穿着医用弹力袜预防深静脉血栓后遗症。
肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤,临床上以海绵状血管瘤最多见,自然人群尸检发现率为0.35-7.3%,占肝良性肿瘤的5-20%;近年来,随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步,无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状或症状轻微,病程长、生长缓慢,预后良好。疾病简介肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤,临床上以海绵状血管瘤最多见,自然人群尸检发现率为0.35-7.3%,占肝良性肿瘤的5-20%。近年来,随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步,无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状或症状轻微,病程长、生长缓慢,预后良好。目前对该病的基础和临床研究不多,缺乏成熟而严格的诊治标准,治疗方案、适应征的界定存在诸多模糊甚至是错误的认识,传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存,治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。发病原因目前对肝血管瘤的确切确切发病原因尚不明确,主要有以下几种学说:(1)先天性发育异常学说:目前多数学者认为血管瘤的发生为是先天性肝脏末梢血管畸形引起,一般认为在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常,引起血管内皮细胞异常增生而形成肝血管瘤;(2)激素刺激学说:有学者观察到在女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快,认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一;(3)其它:如毛细血管组织感染后变形,导致毛细血管扩张,肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状,其周围血管充血扩张;肝内区域性血循环停滞,致使血管形成海绵状扩张。疾病分类 肝血管瘤依据其纤维组织多少,病理上可分为4型:(1)海绵状血管瘤,是最为常见的类型;(2)硬化性血管瘤;(3)血管内皮细胞瘤;(4)毛细血管瘤,此种少见。目前多采用按直径大小分类:<5cm(小血管瘤);5-10cm(血管瘤);10cm-15cm(巨大血管瘤);>15cm(特大血管瘤),可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的意义,为肝血管瘤的诊治提供有效参考。疾病危害肝血管瘤在任何年龄段均可发病,以30-50岁多见,文献报道女性多于男性,男女比例约1:3-6。但我们的53859例健康人群体检资料分析显示,肝血管瘤的发生率为3.11%,男性和女性的发病率相当(3.36% VS.2.88%,P>0.05),这一现象与文献报告的结果不同,可能与以往的文献报告分析的均是门诊或住院暴露病例而非大样本的人群普查,多数小血管瘤未被统计纳入有关。深入分析我们普查病例的男性和女性血管瘤的大小构成比,我们可以看到在>5cm的肝血管瘤病例占所有病例的比例中,女性是男性的2.56倍(2.90% VS.1.26%, P>0.05),这一结果支持了我们的设想。进一步分析年龄与发病率关系时可见随着年龄的增大,发病率有所增加,到40-60岁时达高峰,随后有所下降。这一现象可能的解释是随着年龄的增加,初始较难查出的隐匿血管瘤因逐渐生长而被检查到,使发病率增加;在40-60岁后,部分血管瘤停止生长甚至部分血管瘤有所消退致发病率有所下降。这一现象在我们随访超过5年的131例病例的分析中得到验证,随着年龄的增加,血管瘤增大的病例比例明显下降,血管瘤最大径增大的程度也明显缩小。在性别、年龄与血管瘤大小的关系分析中发现女性血管瘤在各年龄段均较男性血管瘤为大,且血管瘤的大小随年龄的增大而明显增大,到40-60岁达高峰,此后略有缩小。从以上资料我们不难得出血管瘤发展可能受到激素水平的变化的影响,雌激素的影响可能更为明显,这可能也能解释为何在直径>5cm的肝血管瘤中,女性发病率远高于男性的原因。疾病症状多数肝血管瘤无明显不适症状,多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现,尚无证据说明它们有恶变可能,但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时,可能出现非特异性的腹部症状,包括:(1)腹部包块:包块有囊性感,无压痛,表面光滑或不光滑,在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音;(2)胃肠道症状:可出现右上腹隐痛和不适,以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等;(3)压迫症状:巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端,可出现吞咽困难;压迫肝外胆道,可出现阻塞性黄疸和胆囊积液;压迫门静脉系统,可出现脾大和腹水;压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张;压迫胃和十二指肠,可出现消化道症状等;(4)肝血管瘤破裂出血,可出现上腹部剧痛,以及出血和休克症状,是最严重的并发症之一,多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者,极为罕见的;(5)Kasabach-Merritt综合征,为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留,大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原,引起凝血机制异常,可进一步发展成DIC;(6)其它:游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时,可发生坏死,出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成,导致回心血量增多和加重心脏负担,导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。辅助检查肝血管瘤缺乏特异性临床表现,影像学检查(如B超、CT、MRI)是目前诊断肝血管瘤的主要方法。综合文献报道提示肝血管瘤B超确诊率为57.0%-90.5%,超声造影为94%,CT为73.0%-92.2%,MRI为84.0-92.7%,肝动脉造影为62.5%。B超超声检查价格便宜,简便易行,普遍率高,无创伤痛苦,安全可靠,可短期反复动态观察病灶变化,获得更多的信息,它是CT、MRI所不及的。肝血管瘤的B超表现多为高回声,呈低回声者多有网状结构,密度均匀,形态规则,界限清晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状,内部回声仍以增强为主,可呈管网状,或出现不规则的结节状或条块状的低回声区,有时还可出现钙化高回声及后方声影,系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。造影超声近年来,造影超声在肝脏占位的鉴别诊断中的作用逐渐被广大医生所认识。对影像学表现不典型的肝血管瘤病例,可考虑选择性采用肝脏造影超声检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期于周边出现结节状或环状强化,随时间延长增范围逐渐向中心扩展,此扩展过程缓慢,门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态,回声等于或高于周围肝组织,这种“慢进慢出”的增强特点与螺旋增强CT类似。有报道造影超声对小肝血管瘤的敏感性、特异性及准确性达100%、87%、94%。螺旋增强CTCT平扫检查表现为肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度病灶,少数可为不规则形,CT值约30HU左右。动态CT或螺旋CT多期对比增强扫描多数具体典型表现:在快速注射对比剂后20-30s内,动脉早期病灶边缘出现结节状强化,增强密度高于正常肝脏的增强密度;随着时间的延长,在注射对比剂后50-60s,即进入门静脉期增强,对比增强灶相互融合,逐渐向病灶中心推进,强度逐渐降低;数分钟后延迟扫描,整个肿瘤均匀增强,增强密度也继续下降,可高于或等于周围正常肝实质的增强密度,整个对比增强过程出现“早出晚归”的特征。部分海绵状血管瘤,延迟扫描时肿瘤中心可有无强化的不规则低密度区,然而肿瘤周围部仍显示这种“早出晚归”的特征。MRIMRI检查T1加权呈低信号,T2加权呈高信号,且强度均匀,边缘清晰,与周围肝脏反差明显,被形容为“灯泡征”,这是血管瘤在MRI 的特异性表现。MRI 动态扫描的增强模式同CT。当CT和MRI的特征性征象已明确诊断时,则不必再行其他价格昂贵或有创检查,更要避免肝穿刺活检。其它肝穿活检准确率低且可导致出血,肝动脉造影为有创检查,多无必要。近年来出现的全身正电子发射计算机断层扫描(PET/CT),对于排除代谢活跃的恶性肿瘤有一定价值。鉴别诊断肝血管瘤主要的鉴别诊断有:原发性或转移性肝癌原发性肝癌常有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史,有肝功能异常和AFP升高;转移性肝癌,多为多发,常有消化系统原发病灶;肝棘球蚴病患者有牧区生活史,有羊、犬接触史,肝包虫皮内试验(Casoni试验)阳性,嗜酸性细胞计数增高;肝非寄生虫囊肿孤立单发肝囊肿易与肝血管瘤鉴别,只有少数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝50%以上合并多囊肾,病变自开始即为多发性,大多满布肝脏,超声、CT检查示病变为大小不等、边界光滑完整的囊腔,可能有家族遗传因素;其他肝腺瘤、肝血管内皮细胞肉瘤均少见。前者发展缓慢,但肿块坚硬似橡皮;后者发展较快,具恶性肿瘤特征,多见于青少年。手术治疗目前对肝血管瘤的治疗方法存在较大争议,主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、微波固化术、射频治疗、肝动脉栓塞术等。对于弥漫性的肝血管瘤,或者无法切除的巨大血管瘤,如肝功能失代偿或合并Kasabach-Merritt综合征,也可行肝移植治疗。对于需要治疗的肝血管瘤,应综合多种因素考虑,以病人获益、安全、有效为原则,依据医生的技术水平和经验,多种因素间权衡,选择不同的治疗方式。下面仅对不同的治疗方式做一阐述:肝血管瘤切除术手术切除效果可靠、安全,完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展,目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。尽管如此,手术仍需严格掌握适应证。常见的手术方式包括肝段切除术、血管瘤剥除术、腹腔镜肝切除术、血管瘤缝扎术、肝移植等。肝段切除术随着外科技术的发展和肝脏外科手术技巧的提高,肝切除术的死亡率和并发症大大减少,应用范围已经扩大到肝脏的良性病变,其中肝血管瘤是最常应用肝切除术的肝脏良性病变。肝血管瘤病人多无肝硬化病史,有较好的肝脏代偿功能,能耐受较大范围的肝切除手术。对于巨大肝血管瘤或多发血管瘤,通常可行规则性肝段、肝叶切除术,甚至半肝切除术,但肝切除量不可超过全肝的70%-75%。肝段切除治疗肝血管瘤的主要问题是控制出血,由于血管瘤血供丰富,瘤体本身易出血,从而增加手术难度,甚至有时术中操作不当可导致难以控制的大出血,如何控制出血是手术成功与否的关键。肝血管瘤剥除术肝血管瘤多呈膨胀性生长,可压迫正常肝组织和胆管、血管形成一层薄的纤维包膜,该界面血管少,可沿该界面进行钝行分离,剥脱出血管瘤,即为“血管瘤包膜外剥除术”,可达到出血少、彻底切除病灶的目的。1988年Alper等首先报告了这种术式,多个大样本的临床研究对肝切除术和血管瘤剥离术进行比较发现:剥离术的手术时间、出血量和输血量均明显少于肝切除术;对肝脏损伤轻,最大限度地保留了正常肝组织,患者术后肝功能恢复快;减少对重要肝内血管和胆管的损伤,减少出血,胆瘘发生率降低。目前为国内外许多学者所推崇,已成为治疗肝血管瘤的主要术式。规则肝切除术仅用于疑有恶变、或者肝脏某叶完全被肿瘤占据时。但亦有学者认为有的病例术中确认血管瘤与肝实质之间的间隙比较困难,剥除可能会出血较多,特别是靠近肝静脉主干、肝后下腔静脉等重要结构的血管瘤,钝性剥离易撕裂大血管或损伤瘤体,导致难以控制的大出血。专家观点(1) 瘤体位于肝左外叶,由于操作较简便也应选择肝切除术。另外,多发性血管瘤局限于某一肝叶时亦行肝切除术,此种情况若逐个摘除肿瘤,损伤大、出血多且费时;(2)由于右肝切除术技术相对复杂,创伤较大,肝右叶血管瘤剥除术比肝切除术具有优势;(3) 肝中叶的血管瘤靠近肝门不仅与出入肝的大血管关系密切,还可能侵及左右两侧肝叶,肝切除术对于这样的肿瘤就更难处理,剥除术不仅可以有效避免肝门处管道的损伤,还不必切除过多的正常的肝组织并明显减少术中出血;(4)体积巨大的血管瘤宜采用肝切除术。因为巨大血管瘤占据肝左叶或右叶或某个肝段,压迫肝组织,使病灶所在的肝叶或肝段的正常肝组织所剩无几,规则性肝叶或肝段切除不至于损失很多正常肝组织,而且避免了因摘除术可能导致的肿瘤包膜或较大血管撕裂大出血;(5)术前不能排除原发性肝癌或有其他部位恶性肿瘤病史怀疑肝转移者,宜行规则性肝切除或有一定“安全切缘”的局部切除术;(6) 分布于不同肝叶或肝段的多发性血管瘤,可结合运用两种手术方式。腹腔镜肝切除术腹腔镜肝切除技术已日趋成熟,其创伤小、并发症少、恢复快等微创优势十分明显,其应用率逐年增加。其术后并发症与开腹手术相似,且术后恢复快,住院时间短。腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。而右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤,因位置特殊,易发生大出血,行全腹腔镜肝切除术目前尚存在一定难度。尽管目前腹腔镜下肝切除治疗肝血管瘤的适用范围有限,然而随着腹腔镜技术的发展和突破,腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤这种手术方式将具有广阔的应用前景。肝移植术肝血管瘤为良性病变,肝移植术仅用于不可切除的巨大肝血管瘤及出现严重的并发症如Kasabach—Merritt综合征,目前尚未广泛开展。缝扎术肝血管瘤缝扎术肝血管瘤缝扎术是通过对血管瘤进行缝扎使瘤体萎缩、机化,甚至消失,以达到治疗血管瘤的目的。由于既往对肝脏解剖认识的不足,采用血管瘤捆扎术,瘤体愈小,拥扎时间愈长,效果愈好,而瘤体愈大,捆扎时间愈短,则效果愈差。单纯血管瘤瘤体缝扎术术后复发率非常高,目前已经不建议常规使用。肝动脉结扎术肝血管瘤通常由肝动脉供血,结扎肝动脉后可暂时使瘤体缩小变软。结合术后放疗可使肿瘤机化变硬,对改善症状、控制肿瘤生长有一定作用。但由于侧支循环的存在,疗效多难以维持,长期效果有限。肝动脉结扎术主要用于无法切除的巨大血管瘤。由于近年来新技术的采用,以往认为不能切除的血管瘤现已能在技术条件较优越的肝胆外科中心安全切除,故单纯肝动脉结扎术治疗肝血管瘤已很少采用。并发症1、术后腹腔内出血多数发生在24h以内,是术后常见且严重的并发症,需要格外重视。肝血管瘤病人多无肝硬化基础且术前肝功能良好,术后因凝血功能障碍导致出血较少,大多数是由于术中止血不彻底或血管结扎线脱落所引起的。对于血管瘤术后出血应积极剖腹探查,用血管缝线严密缝合可疑出血点,术后密切关注出血情况。2、术后胆漏肝血管瘤剥除术后创面较大,术中未能发现和缝扎某支细小胆管是导致术后胆漏的主要原因。肝血管瘤术后胆漏需要保持引流通畅,一般能自行愈合,必要时需要经皮穿刺置管引流。3、术后肝功能不全或衰竭往往与术前未能充分评估残余肝体积、伴有肝脏的其他基础性疾病,术中大出血、长时间的低血压休克,术中损伤了保留肝叶的入肝或出肝血管,术后发生门静脉主干血栓、残余肝的扭转影响肝脏血流有关。肝血管瘤病人术中使用肝门阻断的方法控制入肝血流,大多数病人术后出现转氨酶升高,术后2-3天达到高峰,一般在1周左右降至正常范围,部分病人还可出现胆红素轻度增高,多能经护肝支持治疗逐渐好转。如果发生难以扭转的肝功能衰竭,惟一的办法就是行急诊肝脏移植。非手术治疗肝动脉栓塞术(TAE)TAE治疗肝血管瘤是借鉴于TAE治疗肝癌的经验,理论是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血,栓塞动脉后瘤体内可形成血栓,血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。但对TAE治疗肝血管瘤仍有争议,其原因是大血管瘤的长期效果差,难以使瘤体缩小机化。且栓塞剂术中在对血管瘤起栓塞作用的同时,也常常累及到肝门部及肝内胆管的正常血液供应,可造成一些严重的并发症,如胆汁瘤、肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬化、胆道缺血性狭窄及胆管动脉瘘等。同时,血管硬化剂平阳霉素副作用虽少,但引起肺纤维化和大剂量动脉内使用时损伤动脉内膜的副作用也不可低估。肝血管瘤微波固化术及射频治疗肝血管瘤微波固化术及射频治疗微波可转化为热能而使周围组织凝结,使瘤体局部萎缩、变硬,达到固化肿瘤的目的。采用此法必须阻断第一肝门,以减少瘤体内血液流动。较大的肝血管瘤,微波治疗难以将瘤体完全固化,术后复发率较高。射频原理与微波相似,对小血管瘤治疗效果尚可,对>8cm治疗效果不佳,甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄,纤维组织少的瘤体穿刺时易发生不可控制的出血,是微波固化或射频治疗的禁忌。同时肝血管瘤微波固化及射频消融术可引起大量红细胞破坏释放出大量血红蛋白,可引起急性肾衰和血红旦白尿。故B超引导下穿刺微波固化或射频治疗血管瘤应非常慎重。对瘤体位于肝脏中心靠近大血管及临近胆囊胃肠等脏器以及临近膈肌的易引起临近脏器的损伤引发严重并发症,不适宜射频消融治疗。专家观点随着对肝血管瘤自然病程的深入了解,其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识。血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的血管瘤引起的并发症及破裂出血可能,同时还应充分考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症,对有争议尤其无临床症状体征患者,切勿过度治疗,带来不必要的并发症。肝血管瘤的治疗目前的指证较为混乱,有以直径大小来确定的,认为>4-5cm就应手术治疗,有以症状及并发症来确定的。从我们的资料来看,大多数血管瘤的症状是不特异的,较难与胃肠道及胆道症状相鉴别,在血管瘤直径小于5cm时较少引起症状,左肝及尾叶在直径大于6cm时才开始出现明确的血管瘤症状,而右肝血管瘤要到8cm以上才出现。因此我们的手术指征目前认为:(1)右肝>8cm、左肝及尾状叶> 6cm,有明确症状或外生性或生长速度>1-2cm/年的;(2)血管瘤直径大于10cm;(3)有并发症,如感染发热、出血及有明显的血液学异常;(4)对于年龄大于60岁病人,因血管瘤可能不再生长或生长较慢,故指征应更为严格。(5)鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快,分娩时可致破裂大出血,故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术切除。(6)对于从事剧烈运动者,如拳击手、足球运动员等可考虑手术切除。(7) 随访中发现瘤体生长速度较快,不能除外其它病变可能者。明确临床症状、外生性、生长速度快及伴发血液学异常应是这类病人的手术指征。在肝血管瘤的治疗方法中,血管瘤剥除术在安全性、彻底性、出血量、输血量以及住院时间上均明显优于切除术。在一些位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤,可应用腹腔镜切除,以达到创伤小、恢复快的目的。TAE对小血管瘤治疗有一定疗效和微创的优势,但<5cm的血管瘤往往不必治疗,而大血管瘤的tae治疗长期效果差,可能发生严重并发症以及增加手术治疗时的难度。坚决反对体检发现肝血管瘤,在没有手术适应症的情况下即动员患者治疗的纯趋利性医疗行为,介入治疗可在选择性的特殊病例中应用,如高龄、全身并发症手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求。总之,肝血管瘤的诊断和治疗在不断进步,作为肝脏的常见病及多发病,临床上要引起重视,治疗的态度应该谨慎和严格,要注意和肝脏其他病变,特别是恶性疾病相鉴别
直肠癌病人施行肠造口术后,排便无规律是早期常见的情况,病人对排便无控制的意识,给生活带来诸多不便,身心都受到及大的考验。但人工肛门经过精心的护理,加上病人主动配合的锻炼,排便是会逐渐变得可以控制的。进行康复期护理,加强造口的管理,可以使病人恢复正常的工作和生活。1.应注意保护造瘘口周围皮肤,造口周围皮肤由于受粪便及消化液的刺激腐蚀,容易引起皮肤湿疹及糜烂等,若能早期注意,是可避免的。要注意保持造口周围皮肤清洁干燥,每天用温水清洗,保持清洁卫生。用凡士林纱布或氧化锌软膏敷于造口周围,每次排便后用清水擦洗后再重新更换,防止造口周围皮肤的炎症。术后早期睡眠宜采取左侧卧位,可避免粪便污染伤口而引起感染。若已发生皮肤湿疹,可用清水冲洗,保持局部清洁干燥,局部糜烂时,可涂氧化锌软膏保护,也可使用护肤膏。同时要寻找大使过稀的原因,如为腹泻应口服止泻药物。聊城市中医院肛肠科徐晓炜2.逐步养成定时排便的习惯。如有几天没有排便,可服用导泻药或到医院进行人工肛门灌肠。训练定时排便的意识,可使用灌肠的方法,每天二次,以后逐渐减少,以刺激人工肛门和其他肠道黏膜反应。每次用500~1000毫升温生理盐水灌洗,病人出院前可向主管医生和护士学习,逐渐学会进行自我灌洗,并注意灌肠插入肠管时用力不可过猛,防止肠穿孔。病人可仔细体会,从中找出排便规律,养成定时排便的习惯。3.部分病人术后因瘢痕挛缩引起结肠造口狭窄,术后应酌情扩大造口。每天用手指做扩张人工肛门的动作,以刺激人工肛门黏膜的敏感性,同时也是防止人工肛门在愈合时收缩变得狭窄,再次造成梗阻。方法是:用食指戴套涂润滑剂后徐徐挺入造口,在内停留五分钟即可,操作时要慢,切忌粗暴。若狭窄严重已不能正常排便时,需就医检查及手术治疗。4.应避免做增加腹内压力的动作,如遇有排便困难,应寻求医生的帮助,以免出现肠黏膜脱出或增加腹压引发肠疝。要适当掌握活动度,情绪要稳定,剧烈运动和弯腰活动要适当节制,避免过度增加腹压,站立时裹一腰带。当脱出的肠管发生嵌顿,肠壁水肿,甚至淤血坏死时,要及时就医处理。5.观察造口血供,正常的黏膜应是红润富有光泽,若呈紫色或黑色则表示血运障碍。注意观察排泄物的色,气,味,量有无异常,出现不适时应随时应诊。6.由于造口没有正常的括约肌而基本丧失了控制粪便的功能,因此,临床上多用造口袋来防止粪便的外溢。结肠造瘘口一般会高出皮肤表面1~2厘米,便于佩戴造口袋,贮存粪便。使用人工肛门袋前清洁造口及周围皮肤,用软纸吸干水分。使人工肛门袋的圆口对准人工肛门,测量出大致的内径后,简单调整令内口紧帖人工肛门口周围皮肤,关夹子,扣上两侧的腰带即可。当粪便超过1/3袋子时需清洗并更换新的人工肛门袋。使用造口袋的方法不正确可导致造口磨擦,出血,感染,粪便外溢污染衣裤及产生异味。所以,应备二个或二个以上的造口袋,交替使用,或选择一次性造口袋。7.保持大便黏稠与成形非常重要。根据医生的指导适当使用抑制肠蠕动的药物,如洛哌丁胺,腹方樟脑酊等,延长肠内容物的滞留时间,增加水分和电解质的吸收,来控制排便次数。如发生肠道炎症所致的腹泻可口服抗生素类药物。
血栓是一个令大家谈“栓”色变的话题,轻则致残,重则夺命。大家印象中一般都是中老年人容易得,但有一个年轻的群体,也时时刻刻受到血栓的威胁,这就是年轻的孕产妇。静脉血栓栓塞症是妊娠期间的一种常见疾病,是导致孕产妇死亡的常见原因。随着城市化进展,晚婚晚育现象越来越明显,30岁以上的孕产妇越来越多。高龄孕产妇是血栓的高危因素之一。1.为什么孕产妇容易得血栓?孕产妇的血液比较容易凝固是人体的一种自我保护机制,我们管这种医学现象叫妊娠的高凝状态,有利于正常分娩或流产过程中有效止血并预防可能出现的失血过多,但同时也增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周,导致妊娠期血栓的发生率比其他育龄妇女增加4~5倍,并且产后8周内出现血栓的风险甚至高达20倍。(见图)另外剖宫术中使用麻醉剂可以导致静脉平滑肌松弛,而术后镇痛泵的使用和长时间卧床又使肌肉处于长期松弛状态,血流缓慢,下肢血液回流受阻,增加了剖宫产产妇的血栓患病率。80%以上的血栓部位发生在下肢,也就是双腿的部位,其他部位包括颈部、颅内、锁骨下、肺栓塞等。 2.保胎儿和治血栓是不是矛盾?门诊就诊的很多患者特别是怀孕早期发现血栓的女性,因为发现得了血栓,认为治血栓的药物对胎儿有影响,为了彻底治疗而做了流产。是不是保胎儿就没法治血栓,治血栓就不能保胎儿?其实不是这样的。有些女性听说得了血栓治疗不及时就会造成一辈子的残疾,忍痛打掉胎儿,放滤网,溶栓,等恢复好了再考虑怀孕。对于二十几岁年轻的女性未尝不可,但对于超过30岁,甚至35岁的孕妇来讲(35岁是一个分水岭,超过35岁医学上叫高龄初产,孕妇的风险和胎儿出现并发症及畸形的概率会几十倍的增加),很多是通过试管婴儿,生殖技术辅助怀上孩子,非常不容易,胎儿尤显珍贵。这个时候怎样保住胎儿,又不妨碍治疗血栓?答案是有方法的。在医生的指导下进行规范、规律、足量、足疗程的抗凝治疗,既能有效控制治疗血栓,又不影响胎儿发育、分娩。3.深静脉血栓应该怎样规范治疗?对于深静脉血栓,国际上推荐的首选方案是抗凝治疗。抗凝治疗是最有效的治疗方法,可以预防血栓进展,促进血栓再通。非孕产妇的一般抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射,重叠使用口服的抗凝药物,通常为华法林。在抗凝治疗期间,特别要注意两个方面的问题,一个是要定期复查,另一个是不要中途自行停药。4.抗凝治疗会不会引起胎儿畸形?妊娠期深静脉血栓的治疗建议使用低分子肝素,这种药物不透过胎盘,因而避免了华法林的致畸风险。在2012年美国胸科医师学会发布的第九版抗栓与血栓预防实践指南(ACCP-9)中,推荐低分子肝素作为妊娠和围生期血栓治疗的标准抗凝药物。低分子肝素的优势包括良好的生物利用度、长血浆半衰期、可预测的剂量反应以及较少发生骨质疏松症和肝素诱导的血小板减少症,因而低分子肝素对孕产妇血栓患者是首选治疗药物。低分子肝素可更方便地给药,并且不需要行实验室凝血监测。系统性综述和观察性研究均已证明了低分子肝素治疗妊娠VTE的有效性和安全性。华法林是治疗血栓最常用的抗凝药物,但因其能透过胎盘屏障,易导致自发性流产、先天性心脏病、生长发育迟缓以及胎儿华法林综合征,且受影响最大的时期是妊娠6~12周,故在妊娠期抗凝的使用应慎重。华法林的胚胎致畸常表现为面中部发育不全、点状软骨发育不全、脊柱侧凸、近段肢体及指(趾)骨变短。孕6~9周时给予华法林可影响到5%的胎儿,孕第2个三个月和第3个三个月的早期使用华法林有可能使胎儿发生脑出血和脑裂。5.治疗血栓药物会不会引起出血?理论上讲在医生指导下服用抗凝药物一般不会发生出血。低分子肝素根据患者的体重可以进行测算,选用合适的剂型非常重要。服用华法林需要定期抽血化验凝血指标,在达标范围INR2~3之间一般不会有出血反应。在抗凝治疗过程中,须密切观察孕产妇全身皮肤及黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少、剖宫产伤口有无渗出血,若出现片状红斑、恶露增多、伤口明显渗血,穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙龈异常出血,血尿、黑便,特别是有无头痛、呕吐、意识改变、瞳孔变化等颅内出血情况,应立即停止用药,到医院就诊。6.进行血栓治疗的孕妇应该怎样分娩?对于接受抗凝治疗的孕妇,其分娩方式最好由多学科包括产科、儿科、NICU、血管外科医师共同决定。为了避免妊娠VTE患者在分娩时由抗凝药物所致的出血风险,应在诱导分娩或剖宫产术前24 h停用每日2次皮下注射的普通肝素或低分子肝素,而给予每日1次皮下注射低分子肝素的患者在分娩日早晨可给予50%的剂量。分娩后12 h如无持续性出血可重新启动低分子肝素治疗,如果采用的是全麻,则低分子肝素的重新给药时间不应早于术后24 h。分娩后低分子肝素或华法林治疗的持续时间至少为6周。7.哺乳期的用药?理论上华法林和低分子肝素均不分泌进乳汁,因而治疗期间的母乳喂养对婴儿是安全的。正常的哺乳有利于婴儿发育,同时保持乳腺的正常泌乳,减少乳腺炎的发生几率。所以血栓的产妇患者可以抗凝治疗的同时哺乳。8.孕产妇下肢深静脉血栓能不能放滤网?滤网医学上叫下腔静脉滤器,可以预防下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。需要在放射线透视指导下进行,而放射线对胎儿发育有有致畸可能。对于希望保胎的孕妇不建议放滤网。妊娠时置入下腔静脉滤器的经验非常有限,而且有可能增加滤器移位和下腔静脉穿孔的风险,故该方法应仅用于有抗凝治疗禁忌证或尽管已给予充分抗凝治疗但仍有再发肺栓塞的妊娠患者。9.孕产妇深静脉血栓能不能进行溶栓治疗?溶栓包括静脉溶栓和导管溶栓,导管溶栓需要在放射线透视指导下进行,而放射线对胎儿发育有影响,有致畸可能。所以尽量避免对孕妇进行导管溶栓。静脉溶栓药物可能会对胎儿有影响,所以尽量避免使用。在妊娠深静脉血栓患者中给予溶栓治疗的经验非常有限,但对大块肺栓塞和血流动力学严重受损的妊娠血栓患者给予溶栓治疗很可能起到挽救生命的作用。尽管溶栓治疗有可能导致胎盘突然分离,但此并发症从未见报道。剖宫产和分娩后10天内被认为是溶栓治疗的相对禁忌证,但已经有经阴道分娩后1小时和剖宫产后12小时溶栓治疗成功的报道。10.孕产妇怎样预防血栓?为了预防怀孕分娩期间血栓形成我们应从如下几方面进行预防 ①通过产前检查对血栓形成的高危因素进行评估。②体位及运动:孕妇应经常变换体位,保持适当运动,如散步,适当直腿抬高练习等,促使下肢静脉回流。③饮食:宜清淡高热量、高膳食纤维、低盐低脂饮食,多饮水保持大便通畅。④衣着:穿宽松的内衣。产褥期健康管理 ①正常分娩的产妇:抬高下肢,鼓励早期下床活动;剖宫产的产妇:除药物止痛外,术后6小时在床上行自主活动;通过早期活动、合适体位、加强饮食积极预防血栓发生,从而更好地保障孕产妇的生命安全和生活质量。对既往有血栓病史或有高危血栓形成倾向的妊娠患者应给予预防性剂量的低分子肝素。媒体报道影视明星徐若瑄怀孕期间要打三百针,其原因就是有血栓高危因素需要皮下注射低分子肝素,通过有效预防最终安全分娩。 11.深静脉血栓康复期的治疗 ①坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。华法林达标剂量PT 20-30秒,INR2-3,国际上推荐疗程的是半年至一年。是否需长期服用抗凝剂需要结合疾病综合考虑,看是什么原因造成的血栓,如果是单纯因为怀孕、分娩和手术引起的,诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。部分患者需要做全面的血栓指标筛查,看是否有易栓症因素,比如抗磷脂抗体综合症,蛋白C/S缺乏,狼疮抗体阳性,有这些情况则需长期服用。中间注意检查凝血指标,注意有无黑便、牙龈出血等。②坚持穿医用二级压力弹力袜:弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况,促进静脉血回流,因此,能够缓解和减轻下肢肿胀,有效预防下肢静脉血栓复发,降低血栓后综合征的可能性。③建议平时多注意休息,适当的运动,半小时以内活动量为佳。④以清淡饮食为主,多喝水,多吃一些绿色蔬菜与水果,忌辛辣刺激食物。 12.怎样预防血栓后综合征? 大家所担心的怕血栓落下后遗症,说的就是深静脉血栓后综合征(Post-thrombotic Syndrome,PTS),是继发于血栓后深静脉瓣膜功能受损导致的慢性静脉功能不全,血栓后综合征通常发生于深静脉血栓后1~2年,典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感及肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎,严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外,还可出现继发性静脉曲张。约50%的急性深静脉血栓患者2年内可发生血栓后综合征,5%~10%的患者可发生严重的血栓后综合征如静脉性溃疡,严重影响生活质量。大腿及以上的血栓、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素。急性下肢深静脉血栓后1个月内下肢症状仍不完全缓解的患者容易得血栓后综合征。口服华法林抗凝治疗,如INR未达治疗标准可可以增加血栓后综合征风险。 具有二级压力梯度的弹力医疗袜可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用医用二级压力弹力袜对于预防血栓后综合征的有效性。美国胸科医师协会(ACCP)指南中推荐对于急性症状性近端深静脉血栓患者,应穿二级压力的弹力袜至少2年,如果患者已经出现PTS症状,则需延长穿弹力袜时间。有证据显示静脉活性药物,如迈之灵、消脱止、地奥司明片可减轻PTS的症状。 总而言之,孕产妇得了深静脉血栓并不是多么可怕的事情,及时发现,治疗得当是可以同时保住胎儿,又能治愈血栓,不落下后遗症的。对于血栓高危的孕妇朋友,采取适当的预防措施,可以有效的避免血栓形成。
大肠息肉是所有向肠腔突出的赘生物的总称,包括肿瘤性赘生物和非肿瘤性赘生物,肿瘤性息肉一般不会自行消失,有恶变倾向,不容忽视。临床上所谓的大肠息肉并不说明息肉的病理性质,通常临床所说的息肉多为非肿瘤性息肉,肿瘤性息肉统称为腺瘤。息肉大小不等,可以为带蒂的,也可以为广基的;可以分布于结肠、直肠的某一段,也可以累及全结肠和直肠;可以为单个或分散分布,也可为很多息肉聚集在一起。它可小至芝麻、绿豆,直径仅几毫米,也可大至核桃,直径有2~3厘米。(一)大肠息肉的病因有哪些呢?主要包括家族性因素、遗传性因素、炎性因素、环境及饮食等其他因素。(二)大肠息肉临床病理类型如何分类?1.腺瘤性(新生物性)息肉:包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤,此种息肉发生癌变的概率最大,尤以绒毛状为著,被称为癌前期病变。2.炎性息肉:包括溃疡性结肠炎、克罗氏病、血吸虫病等炎性肠道疾病所致的息肉。3.错构性瘤:幼年性息肉及色素沉着息肉综合征。4.增生性息肉:又称化生性息肉。5.幼年性息肉:多发生于10岁以下儿童,外观为圆形或卵圆形,表面光滑,大多数有蒂,组织学上表现为分化好而大小不规则的腺体。此类息肉一般不发生恶变。(三)大肠息肉有哪些临床表现?大肠息肉临床症状常表现不一,可表现为便血,腹痛,肿物脱出肛门外,大便习惯改变,肛门分泌物、肛门瘙痒等。部分患者即使出现某些消化道症状,如腹胀、腹泻、便秘等,也因较轻微和不典型而被忽视。而以便血、大便带血、黏液血便来就诊,常误诊为痔疮等肛门疾患或“痢疾”而延误其必要的检查。凡原因未明的便血或消化道症状者,应及时来医院肠镜检查。特别是40岁以上的中老年人,应注意进一步检查确诊。(四)大肠息肉一旦发现如何治疗呢?大肠息肉的处理原则是发现息肉即行手术摘除。包括局部手术摘除及内镜下各种摘除法。目前内镜治疗已取得了较大进展,即使一些较大的息肉亦能在内镜下予以切除,给息肉病理活检提供了方便。对于摘除的息肉常常主张进行病理检查,以明确不典型增生程度、避免遗漏恶变。(五)大肠息肉的预后如何呢?部分大肠息肉在某些因素的长期刺激下有一定的癌变倾向,但不是所有的大肠息肉都会癌变。大肠息肉发生恶性癌变的概率与息肉的形态、大小都有关系。必须对其有所警惕。(六)日常生活中如何去防治呢?1.对于有大肠息肉家族史的人群应定期检查,以便早期发现息肉并及时处理。2.养成良好的生活方式,保持良好的排便习惯。3.清淡饮食,多吃新鲜蔬菜和水果,增加膳食纤维的含量,减少油炸、烟熏和腌制等刺激性食物摄入。
半枝莲和白花蛇舌草搭配在一起的功效和作用是什么呢?不知道大家有没有听说过,此方是网上流传甚广的一位天津人发出的其祖传治癌症秘方?但是,不管是半枝莲还是白花蛇舌草,这两者的抗癌效果都是非常的明显的。那么,这其中有什么证据和数据证明吗?让我们一起来了解一下吧。 前面我们已经介绍过半枝莲的功效和作用,知道半枝莲是一种唇形科植物,生于水田边、溪边或湿润草地上,对培育的土壤要求不高。半枝莲的功效和作用有很多,常用药方除用来除治毒蛇咬伤外,对于治肿瘤也有一定的近期疗效。 白花蛇舌草是茜草科耳草属的植物,分布在日本以及中国大陆的南方等地,生长于海拔1,800米的地区,多生长于山地岩石上,目前尚未由人工引种栽培。其中成药味苦、淡,性寒。主要功效是清热解毒、消痛散结、利尿除湿。尤善治疗各种类型炎症。在临床实践中,发现白花蛇舌草若配伍得当,可治疗多种疾病。 那么,半枝莲和白花蛇舌草搭配在一起具有怎样的功效和作用呢?根据相关权威人士的说法和报道,半枝莲和白花蛇舌草具有治疗各种癌症的作用。 1、胃癌 有报道,以半枝莲、白花蛇舌草等制成复方丸剂三宝功德丹,治疗中、晚期胃癌182例。 食用方法:口服每次10g,每日3次,并用地骨皮、枸杞子各10g煎汤冲服,患者用药1个月~10年。 结果:基本治愈(症状消失,胃镜检查癌变消失,存活3年以上)46例,显效52例,好转45例,无效39例。 临床证实,服药时间越长,疗效越好。另有人用抗癌注射液(半技莲、白花蛇舌草、白英、龙葵、猪殃殃)治疗胃癌41例,临床总有效率为82.4%。 2、食道癌 有报道,以半枝莲复方莲蛇饮(半枝莲、白花蛇舌草、刘寄奴、郁金等)内服,每日1剂,并同时加用开道散3g,分3次冲服,治疗食管癌。证实能缓解症状,减少痛苦,延长生存期。 部分患者经治疗后,可顺利进食,恢复体力,生活自理,生存期超过5年。湖北省南漳县人民医院,用复方半枝莲场(半枝莲60g,公英、黄药子各30g,黄连6g,半夏9g,全瓜萎1枚)为主治疗食道癌25例,结果显效6例(自觉症状消失,细胞学检查癌细胞消失,基底层细胞重度增高或重度增生,癌细胞萎缩或破坏,X线则见局部病灶消失),好转9例,无效7例,死亡3例,总有效率为60%。 张氏报道,治疗食管癌31例。辨证分析,对气滞血瘀及痰湿凝结型均用半枝莲复方,60剂为1疗程。疗效好的改汤剂为散剂,每服10g,每日2次;疗程差的坚持用汤剂2个疗程。治疗结果存活5年以上6例,3年以上9例,1年以上10例,不足1年死亡者6例。 3、肝癌 有报道,以莲花片(半枝莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、牛黄、山慈姑、田七、蜈蚣、莪术)治疗中晚期原发性肝癌22例。 结果:肿瘤缩小者7例,稳定6例,增大9例,但接受治疗的患者生存率均超过1年以上。吉林市第二医院治疗中晚期肝癌50例。以本品为主每日60~180g,根据病情辅以平肝、柔肝、扶脾、活血等法,并适当加用化疗药物,结果近期治愈9例,显效8例,有效14例,总有效率为62%。其中中期患者11例,近期治愈9例,显效4例。因此认为对早、中期病例疗效更佳。 刘氏报道,治疗原发性肝癌11期患者50例。配合放疗、化疗,辨证分为甲组(脾虚型),在补益药的基础上加半枝莲等抗癌药物;乙组(痰湿凝聚型、气滞血瘀型。肝肾阴虚型)分别辨证用方。 结果,甲组生存期416~7 240天,平均1975.28天;乙组生存期57~402天,平均170.16天;两组比较甲组疗效明显优于乙组(P<0.001)证实补益药加半枝莲等抗癌药合用在综合治疗中疗效最高。<><0.001)证实补益药加半枝莲等抗癌药合用在综合治疗中疗效最高。< span=""> 陈氏报道,以半枝莲复方蛇莲石楞汤(白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、锻瓦楞等)加减治疗肝癌患者41例,并在肝癌肿块处外敷独角莲或活蟾皮,内服胜利丹等。治疗后,完全缓解4人,部分缓解16人,无变化19人,进展2人,普通延长了患者的生命。 4、绒癌、恶性葡萄胎 有报道,用半技莲复方(半枝莲、龙葵等)结合西药治疗绒癌、恶葡77例。治疗后近期治愈率达83.1%。 陈氏报道,用中西药治疗恶葡238例。以半枝莲、紫草根、葵树子为主的抗癌中草药组方,每日1剂内服,结合天花粉注射液、穿心莲注射液静滴治疗,临床证实基本上无副作用,并发症少,复发率低,死亡率低,随访患者186例,情况良好者180例。 此外,半枝莲在治疗其他肿瘤方面亦有不少报道。为治疗白血病,上海第二医学院附属瑞金医院内科用半枝莲复方蟾莲汤内服,并加用西药化疗治疗急性粒细胞性白血病60例。结果总有效率达50%,完全缓解率为28.33%,平均缓解期约为4.2个月。 5、膀胱癌 有人用半技莲和白花蛇舌草复方辨证加减进行治疗34例。结果有2例分别生存9年和15年,3例生存5年以上,4例生存4年以上,6例生存3年以上。 6、大肠癌 刘氏报道,以半枝莲、白花蛇舌草为主组成的清肠消肿汤治疗50例,获较好疗效。刘氏报道,治疗多发性骨髓瘤10例。用半枝莲等组成基本方,并配合化疗,重症4例用M2方案,轻症6例用PN方案,治疗结果,目前存活6例,其中显效2例,缓解3例,无变化1例,最长者已存活5年;死亡4例。 7、鼻咽癌 有报道,用鼻咽灵(半枝莲、山豆根、石上柏等)治疗鼻咽癌226例,总有效率达87.38%,而对照组总有效率仅为14%。 罗氏报道,中西医结合治疗鼻咽癌49例,在放疗阶段,用白莲解毒汤(白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、鸡血藤、生地、女贞子、雪梨干)进行治疗,放疗后阴虚火旺型亦用本方加减。结果生存5年以内42例,占44.4%;5~10年38例,占40%;10年以上15例,占15.6%。合计大于5年生存率55.6%。 8、晚期肺癌 张氏报道,治疗34例,辨证分型,但各型均加用半枝莲、白花蛇舌草等抗癌中药,用药4个月,结果部分缓解1例,稳定30例,恶化3例。生存1年者27例,1~2年者6例,2年以上1例,死亡6例。 此偏方和资料只是一些网络人士传出来的,具体效果如何小编和身边的人也没实践过,因此仅供参考。不过如果有家里有癌症患者而又找不到更好方法治疗的不妨一试。