山东省中医院创伤骨科科普号

2017--4--28 成功完成山东省首例“微创跟腱断裂通道吻合术”，传统术式10cm切口，此术式只需2cm即可顺利完成，创伤小，出血少，恢复快，已成为跟腱断裂的首选术式。 国家篮球队队员李晓旭就是通过本术式修复跟腱，175天重返球场，刘翔和姚明的美国康复训练师都对此盛赞不已。 “微创”理念蓬勃发展，正是因为其创伤小，恢复快，几乎可以忽略的小切口，为病患早日恢复健康 重返正常生活工作创造了可能。相信“微创跟腱断裂通道吻合术”必将为更多跟腱断裂的患者带来福音

梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。一般认为，腓总神经高位分支，自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，因此而出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征 就诊科室 骨科 病因 臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。 此外，少数患者因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，但髋外旋时肌强力收缩，可使坐骨神经受到过大压力，长此以往产生坐骨神经慢性损伤。 临床表现 坐骨神经痛是本病的主要表现。 以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。 检查 听语音 1.直腿抬高试验 直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性。 2.梨状肌紧张试验 仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。 鉴别诊断 注意与腰椎间盘突出引起的腰腿疼鉴别，后者一般有腰痛伴下肢放射痛，腰椎棘间有压痛叩击痛，直腿抬高试验（+），但梨状肌紧张试验不典型，CT检查常发现椎间盘突出表现。 治疗 多数可以采取非手术方法治疗：包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸等。 保守治疗无效并排除腰椎引起的坐骨神经痛，应当选择手术治疗。

山东中医药大学附属医院 （济南 250011）毕荣修 【主题词】胫骨平台骨折治疗 骨折内固定术 临床研究胫骨平台骨折是一种严重的关节内骨折，临床治疗非常困难，且容易产生创伤性关节炎、关节不稳定及功能障碍。因此，选择正确的治疗方法对于减少并发症的发生有着重要的意义。本文回顾了资料完整的67例并进行分析。自1999～2004年，作者先后收治胫骨平台骨折206例，其中Schatker分型，Ⅳ~Ⅵ型骨折共67例。为总结经验，现做回顾性分析如下。1．临床资料 本组67例，男51例，女16例。年龄18岁～65岁，平均42.5岁。右侧损伤35例，左侧32例。致伤原因车祸伤43例，高处坠落伤14例，砸伤12例。Schatker分型，Ⅳ型34例，Ⅴ型11例，Ⅵ型22例。合并腘动脉损伤者4例，半月板损伤21例，前交叉韧带损伤12例，内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤3例。2．手术方法术前认真分析X线片，明确塌陷部位，对于关节面塌陷和平台骨折后移位严重者，进行CT扫描和三维重建，以了解移位情况，做好充分的术前评估。根据骨折移位和类型，采用膝关节前外侧或前内侧“S”状皮肤切口。对于塌陷的关节面小心将其撬起，与对侧关节面持平，有较小的骨块时可先用克氏针临时固定，防止出现移位。骨缺损处给与植骨并完全压实。用复位钳将移位的平台骨块夹持复位，C型臂X线机透视复位情况，满意后将塑好形的支持钢板置于干骺端。近端拧入松质骨螺钉，远端用皮质骨螺钉。对于Ⅴ型骨折单钢板固定不稳定者，可用内外侧双钢板固定。对于合并的软组织损伤，视损伤类型进行处理。3．治疗结果本组67例，术后X线片示骨折复位良好，内固定可靠，切口一期愈合。全部得到随访，随访时间最短1年，最长6年。骨折全部愈合，愈合时间35~63天，平均42天。无感染、钢板螺钉松动和断裂病例。按Lysholm膝关节功能评分标准评定，优（90分以上）45例，良（80分以上）15例，可（60分以上）4例，差（60分以下）3例。优良率91％。4．讨论复杂的胫骨平台骨折其骨折的移位形式复杂，容易出现合并损伤，因此术前对其损伤机制、分型、出现的合并症进行正确的分析和评估是确定治疗方案的前提条件。由于普通X光片图像的重叠，难以对骨折的具体情况作出客观的分析，而螺旋CT及三维重建能避免影像的重叠，还可以显示清晰、逼真、直观、立体的骨折图像，除了能从外部立体显示骨折情况外，还能通过解体关节俯视观察平台劈裂和塌陷的准确位置及评估平台塌陷的面积等，能直观的显示骨折的特征、准确判断骨折的性质和程度，为临床医生选择合适的治疗方案，决定手术路径和固定方式提供可靠的依据。胫骨平台骨折严重的合并损伤是腘动脉损伤，本组发生4例。最常见于Schatker分型的Ⅳ型骨折[1]，即在内侧平台骨折的时候最容易发生血管损伤。这是因为内侧平台本身骨质较外侧坚固，受伤时暴力大，同时内侧平台骨折时膝关节十分不稳定，并可能在损伤时发生膝关节脱位。腘动脉损伤时出现断裂情况少见，多是由于血管内膜的部分或完全损伤而出现急性或慢性的血管栓塞。因此，伤后仔细的检查足背动脉和和胫后动脉搏动情况，如果出现减弱或消失应高度怀疑有腘动脉损伤，切不可只重视骨折，不注意临床查体而出现血管损伤漏诊的情况发生。超声检查是常用的检查方法，应用方便，有助于血管损伤的诊断。有条件的话可行DSA检查，但操作复杂且为有创检查。一旦怀疑或确诊为腘动脉损伤，应做好手术探查或血管移植的准备，但血供重建后容易出现再灌注损伤而出现水肿，应及时给予药物治疗或切开减张，以预防筋膜间隔室综合症的发生[2]。半月板损伤在胫骨平台骨折中较为常见，本组的发生率为31.3％，而严重的Ⅳ型骨折则高达81％，由于半月板在胫骨平台骨折发生时受到严重的挤压，损伤的类型以边缘处撕裂为多见，予以修补缝合即可。而对于白区的撕裂因无血运，可给予部分切除。对于严重的碎裂无法修复重建者，只能行切除术。侧副韧带的损伤与损伤机制关系密切，内侧副韧带损伤多发生于外翻应力时，发生损伤的几率远大于外侧副韧带。外侧副韧带为条索状结构，单独损伤的几率很小，在胫骨平台骨折时多发生在骨折脱位型。内侧副韧带为膜状结构，愈合能力强，且愈合后可出现瘢痕挛缩，故内侧副韧带损伤一般不需要手术修复[2]。而外侧副韧带的损伤多伴有后侧结构的损伤，膝关节稳定性差，因此，外侧副韧带的损伤要求手术修复。前交叉韧带损伤并不少见，多数是止点处的髁间隆突撕脱骨折。一般骨折的复位固定也就达到了前交叉韧带重建的目的，可采用钢丝来固定骨块。对于实质部断裂者可行二期韧带重建。严重的胫骨平台骨折不单关节软骨受到损伤，而且平台的松质骨出现压缩和塌陷，在恢复关节面的平整后会遗留平台部位较大的骨缺损，因此，为了维持关节面的平整，防止再塌陷，在内固定的同时应进行植骨。骨的来源有自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。自体骨数量有限，并可产生供区后遗症，但仍是目前最好的植骨材料。在无法获得自体骨时，可采用异体冻干骨、人工陶瓷骨等。采用非自体骨植骨材料时，最好与骨髓混合或与有限的松质骨混合使用，以提高其成骨活性。膝关节功能训练是保证治疗效果的重要步骤，以循序渐进，不影响骨折部位的稳定性，不出现内固定物的松动，同时保持修复后的韧带、关节囊等软组织的完整性为原则。术后第二天开始CPM活动，初次活动范围0°～45°，每天活动6小时，每天活动范围10°，出院前力争达到90°。对于前交叉韧带损伤，早期尽量避免从30°到全伸的这一范围内进行。现已证明CPM有刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化；缓解滑膜关节损伤后的自身免疫性损害；缓解关节损伤或手术后的疼痛；促进局部血液循环；改善关节软骨的营养和代谢等作用[3]。5．参考文献：[1]．Young MJ,Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures[J]. Orthop Rev,1994,23:149-154.[2]．宋文奇，陆男吉，罗从风,等. 胫骨平台骨折伴软组织损伤的临床分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，10：1102－1104.[3]．李素明，杭柏亚. 小型内固定系统在胫骨平台骨折治疗中的应用[J]. 中国骨伤，2005，6：332－334.

我院采用中西医结合的方法治疗髋关节术后下肢急性深静脉血栓形成74例，效果良好。1.临床资料1.1一般资料74例患者中男46例，女28例；年龄21~76岁，平均45.3岁。左侧５８例，右侧１６例。发病时间为术后２～７天，发病至治疗时间为１～３天。1.2手术种类股骨颈骨折内固定11例，股骨粗隆间骨折内固定10例，人工股骨头置换术12例，人工全髋置换术16例，髋臼后缘骨折6例，股骨头骨折9例，股骨头缺血性坏死行带旋髂深血管的髂骨瓣移植术10例。有2例曾有下肢深静脉血栓形成史。2.临床分型中央型8例，周围型17例，混合型49例。彩色多普勒检查为患肢深静脉管腔闭塞或回流不畅。3.治疗方法3.1溶栓疗法生理盐水500ml+尿激酶50万u静脉点滴，1次/d，3天后减量至20~30万u，连续应用5d。用药期间复查TT、Fid、PT、APTT，有出血倾向或血小板计数低于100 x 109/L时，应停用尿激酶，恢复后再用。3.2中药内服药物组成：红花30 g 川芎15g 当归15g 丹参15g 牛膝30g 玄参30g 山甲15g 赤芍15g 茯苓10 g 木瓜15g 苍术10g 金银花30g 黄柏10g，水煎500ml，分2次/天口服，6天为一疗程，可随证加减。3.3外治疗法外敷冰硝散：芒硝1000g，冰片5g，混匀后装入布袋，围缚患肢肿胀处，视药物干湿程度，每日更换1~2次。每剂可用2~3天。4.治疗结果本组病例治疗8~46天，平均23天。临床治愈51例（68.9%）,显效17例 （23%），进步6例（8.1%）。 5.讨 论5.1髋关节术后下肢急性深静脉血栓形成机制血流滞缓血流呈高凝状态血管损伤5.2高危因素高龄下肢制动各种范围较大的手术长期卧床静脉曲张大量使用止血剂长期卧床--肌肉的活动量减少，失去了肌肉泵的作用，下肢深静脉回流减缓。创伤和手术刺激--引起机体的应激反应、血管壁和组织的损伤，启动了外源性、内源性凝固系统，增加了血小板的聚集、粘附性和凝固能力，促使血栓形成。特 别 提 示：下肢深静脉血栓形成是由多因素导致的，任何单一因素不足以引起血栓形成较年轻患者，促进深静脉血栓形成需要2个以上的危险因素存在。对存在危险因素的病人，需采取相应的防治措施。5.3中西医结合治疗的作用机制祖国医学认为，下肢深静脉血栓形成的病理基础是瘀血阻滞，治以活血利湿、去瘀通脉为主。内服活血通脉汤，外敷冰硝散，配合尿激酶静滴。现代药理证实：方药中的活血化瘀药物，如红花、川芎、丹参、穿山甲等，具有改善血液循环，扩张周围血管，解除血管痉挛，抗凝、抗血栓和促纤溶作用，起到了预防血栓形成的作用。茯苓、苍术、黄柏、木瓜、牛膝等具有清热利湿，逐瘀消肿作用。冰硝散是我院的经验方，早期外敷患肢，能够除湿、消肿、止痛，有利于肢体肿胀的消退。尿激酶可直接激活纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，进而水解纤维蛋白。血栓中的纤维蛋白对尿激酶有亲和力，使尿激酶很快渗入血栓，激活血栓中的纤溶酶原，从而导致血栓从内部溶解。5.4髋关节术后下肢急性深静脉血栓形成的防治对于高危病人和易栓病例，重在预防。术前常规行血液流变学检查，围手术期可给予低分子肝素钠、阿司匹林等及口服活血化瘀类中药预防。对于人工关节置换或髋部、股部内固定的病人，术后检测D二聚体，以判断有无急性深静脉血栓形成。进行主动下肢肌肉舒缩训练，病情允许可早期负重。髋关节术后因患肢疼痛、肿胀等因素的存在，在下肢急性深静脉血栓形成早期易漏诊失治，应仔细观察病情变化，一旦发现及时治疗。

【摘要】 目的 观察人工髋关节置换在治疗高龄股骨粗隆问骨折病人的临床疗效。方法 用人工关节置换术治疗老年不稳定股骨粗隆问骨折46例。结果 所有病人在术后6～31d(平均13.2d)下地负重行走，术后 3～6个月恢复到术前肢体功能，未发生重大并发症。结论 对于严重骨质疏松且合并多系统疾病的老年病例，采用人工髋关节置换治疗，可以尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后发症。【关键词】人工髋关节置换术；老年患者；股骨粗隆间骨折Hip joint replacement for the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly Xie Jin (The Affiliated Hospital of Shandong University of TCM, Shandong province 250012)ABSTRACT Objective:. To evaluated the clinical results of the bipolar prosthetic replacement for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods: 46cases of unstable intertrochanteric fracture in the advanced ages who were treated with hip joint. Results: All patients regained their pre—operative walking ability more often by the three—month review．Walking weight—beating was begun 13.2 day(6～31d)post—operation．No serious complication occurred. Conclusion: For elderly patients with unstable intertrochanteric fracture especially with extensive osteoporosis，cemented bipolar prosthetic arthroplasty may be the better choice than internal fixation in the advantage of earlier functional recovery and lower complications．KEY WORDS :Bipolar arthroplasty；Elderly patients；Intertrochanteric fractures 股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，近年来随着人口的老龄化，发生率明显增多。虽然手术内固定治疗的优点已得到大部分骨科医生的肯定，但对于有骨质疏松的不稳定型骨折患者，常因内固定不牢固或因长时间卧床而出现各种并发症，而导致治疗失败。我院自2002年1月至2006年2月，采用人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折46例，取得了良好疗效。1 临床资料1.1 一般资料本组46例，男18例，女28例。年龄70～89岁，平均81.2岁。致伤原因均为行走时摔倒。大部分病人伴有内科系统疾病，其中脑梗塞后遗症12例，心功能不全 17例，糖尿病26 例。骨折类型按 Evans-Jensen分类[1],ⅡA型12例，ⅡB型19例，Ⅲ型15例，均为不稳定型骨折。骨质疏松程度按照Singh指数评价，Ⅱ级12例，Ⅲ级25例，Ⅳ级9例。10例采用全髋关节置换术治疗；36例采用半髋关节(人工股骨头)置换治疗。1.2治疗方法本组患者入院后均行皮肤牵引术，完成相关检查，积极配合内科医生处理内科合并症。手术采用硬膜外麻或全麻，经髋后外侧入路，逐层进入，切除部分关节囊，在小粗隆上方截断股骨颈，保留股骨距1.5cm。取出股骨头将部分股骨颈甚至带一部分粗隆的股骨颈，用复位钳保护好固定于骨折远端。扩锉髋臼至髋臼凹平软骨面完全磨掉，填放骨水泥，置入髋臼假体杯。保护好残留股骨颈，扩髓、修凿骨髓腔。冲洗髓腔，安放髓腔塞或骨塞。填放入骨水泥、置人股骨假体柄，待骨水泥干固后，复位、止血、冲洗、安放引流管缝合。若股骨距粉碎或缺损，取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨距，再行标准骨水泥型人工假体操作技术。2 结果2.1 一般情况 本组46例病人无1例在围手术期死亡，住院时间l6～33天，平均22.1天，下地时间6～31天，平均l3.2天。2.2 术后髋关节功能评价 术后髋关节功能采用Harris评分法，对术后3、6、12个月两组的髋关节功能进行评分。结果显示术后3、6、12个月评分分别为83.4±6.9、90.2±6.3、94.5±5.3。2.3术后并发症 术后旱期并发症有8例(其中全髋置换2例):应激性溃疡出血4例；深静脉血栓形成3例，经溶栓、抗凝治疗治愈，1例为患肢静脉曲张引起的周围型深静脉血栓形成；1例患者出现关节脱位，经再次手术治愈。3 讨论对老年股骨粗隆间骨折的治疗，关键有二：一为降低死亡率，二为减少髋内翻的发生率[2]。非手术治疗与手术治疗之间的选择，多数学者倾向于后者，手术治疗的死亡率明显低于非手术治疗。手术治疗中，目前还是以内固定为主，近年来人工关节置换在临床上得到应用，它具有内固定不能达到的效果。分析本组病例可以看出人工关节置换能在较短时间恢复患肢功能到损伤前的水平，减少卧床时间，能早期下地负重行走，避免因长期卧床导致的肺部、尿路感染及深静脉血栓形成等并发症的发生，有利于改善心肺功能，提高病人生活质量，并且缩短了住院及康复时间，减轻了病人经济负担。当然，这里必须有一个前提就是要严格选择病例和掌握手术标准，年龄并不作为主要因素，主要应对患者的全身情况进行综合评估，对于心肺功能不全、脑血栓后遗症、不易长期卧床、预计寿命在 5～10年以内的患者，可考虑人工关节置换；其次分析骨质疏松情况，如果有明显骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，尤其是不稳定性骨折，可考虑人工关节置换。Otani[3]等对全髋置换术后近端股骨负荷的力学研究，进一步发现正常近端股骨能够承受较大的轴向负荷，而不能承受较大的环状负荷，股骨矩碎裂失去了其坚强的支撑作用，压缩载体不能有效传递到小转子下股骨内侧皮质，其承载能力下降，压缩载体将集中于股骨上段，易发生假体松动或下沉，因此为保证人工假体稳定性的同时为骨水泥提供必要的骨性支撑，行股骨粗隆部骨质重建是非常重要的。若股骨矩骨质完整或大部分完整,可将两钢丝绕过股骨上段后侧在粗隆下方捆扎固定；粗隆部前后部骨皮质若与股骨矩或大粗隆相连续可随之一并固定；若骨质粉碎明显且范围不大时可去除碎骨片用骨水泥重建。 股骨粗隆间骨折常见于老年患者，其年龄越大，对手术的耐受力越差，又因内脏器官的生理功能衰退，且内科合并症较多，其身体的储备能力和代偿能力往往低下，术后并发症发生的几率大。因此，积极配合内科医生做好围手术期的治疗，加强术后监护，是保证手术成功的关键。术后的护理要有针对性，即注重生活护理又要注重心理调整，防止或减少卧床并发症。术后的治疗要像术前一样高度重视，即要注意原有并发症的变化，又要注意深静脉血栓形成及其它新情况的出现。 参考文献：[1] Bruce D．Browner，Jesse B．Jupiter，Alan M，et a1．Skeletal trauma [J]．2001，1839—1841．[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].人民卫生出版社.2002：866[3] Otani T,Whiteside LA,White SE．The effect of axial and torsional loading on strain distribution in the proximal femur as related to cementless total hip arthroplasty [J]．Clin Orthop Res,1993,292：376—383．

【摘要】腕管综合征是腕管内的正中神经受压所引起的症候群。主要表现为患手3个半指感觉异常、麻木或刺痛，甚至活动障碍，鱼际肌萎缩。病因有腕横韧带增厚、局部骨折脱位、腱鞘炎、类风湿性关节炎、结核、腱鞘囊肿、脂肪瘤、血管瘤等。治疗分保守治疗和手术治疗。 【正文】 腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrome，CTS）是最常见的周围神经卡压性疾患，也是手外科医生最常进行手术治疗的疾患。腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压。 解剖基础 腕管，是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道，桡侧为舟骨和大多角骨，尺侧为豌豆骨和钩骨，背侧为月骨、头状骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带，其中有正中神经和9条屈指肌腱通过（屈拇长肌腱，4条屈指浅肌腱，4条屈指深肌腱）。 无论是腕管内的内容物增加，还是腕管容积减小，都可导致腕管内压力增高。 发病原因 腕管综合征的病理基础为经常从事手精细工作、长时间电脑操作及强迫性手臂劳动使手腕处于不适当位置，造成慢性劳损而致腕横韧带、腕骨等正中神经周围纤维骨组织退变、增生使腕管内压力增高导致正中神经受卡压，最常见的导致腕管内压力增高的原因，是特发性腕管内腱周滑膜增生和纤维化，其发生的机理尚不明了。有时也可见到其他一些少见病因，如屈肌肌腹过低，类风湿等滑膜炎症，创伤或退行性变导致腕管内骨性结构异常卡压神经，腕管内软组织肿物如腱鞘囊肿等。 临床表现 腕管综合征在女性的发病率较男性更高，男女比例1:6，女性高发可能与行经期、妊娠期、哺乳期内分泌失调、腱滑膜增厚有关但原因尚不清楚。常见症状包括正中神经支配区（拇指，示指，中指和环指桡侧半）感觉异常和/或麻木。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状，许多患者均有夜间手指麻醒的经历。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重，如驾车，长时间手持电话、手持书本阅读。部分患者早期只感到中指或中环指指尖麻木不适，而到后期才感觉拇指，示指，中指和环指桡侧半均出现麻木不适。某些患者也会有前臂甚至整个上肢的麻木或感觉异常，甚至感觉这些症状为主要不适。随着病情加重，患者可出现明确的手指感觉减退或散失。患者可出现大鱼际最桡侧肌肉萎缩，拇指不灵活，与其他手指对捏的力量下降甚至不能完成对捏动作。 诊断要点 1．夜间痛　　是CTS的一个较恒定的症状，Phalen于1972年提出的假说认为，夜间休息时腱鞘滑膜内小血管处于充血状态，静脉回流趋缓，产生局部肿胀，腕管内压力继发性增高，引发疼痛，所以很多患者通过摇动腕关节可以缓解疼痛。 2．诱导试验　　临床诊断性试验种类很多，其中以Phalen试验（1957）较为经典，原理是屈腕时腕横韧带与屈肌腱间的压力会增高，诱发正中神经分布区感觉异常。具体方法为：让患者将肘部置于检查台上，前臂与地面保持垂直，任由重力作用自然垂腕。如果在60s出现手部感觉异常是为阳性。实际上进行性CTS患者通常在20s即可出现症状。 3．Tinel′s征　　是另一种常用的诱导试验，1915年Tinel发现叩击损伤神经的近端会诱发其支配区的麻刺样感觉，并认为这是神经轴突再生的体征。轻柔的叩击腕横韧带如果出现正中神经支配区的麻刺感则为Tinel’s征阳性。具有诊断价值。值得注意的是使用该检查时叩击力度必须适当，过度用力或急剧叩击会出现假阳性反应。因此很多作者都强调“柔性叩击”（soft tapping or light percussion or gentle tapping）。Durkan（1991）通过气囊压迫试验发现150mmHg的压力可诱发87%的经手术确诊患者的阳性征状。此项试验对检查Tinel′s征有参考价值。 疾病治疗 腕管综合征治疗原则：消除病因，尽早消除炎症、水肿，改善局部营养，减轻神经损害，促进神经再生，防止肌肉萎缩，使神经功能、肌力等得到恢复。 非手术治疗： 适用于无肌肉萎缩或去神经支配，但有轻度神经传导异常的轻度腕管综合征的患者。 腕管综合症非手术治疗方法很多，包括支具制动和皮质类固醇注射等。 采用支具制动来控制病情发展，缓解症状。 常用的是预制好的支具，佩戴后腕关节被控制在背伸30度位。但这样的背伸角度会增加腕管内压力。有研究证实，腕管综合症患者腕管内压力增高，腕关节背伸时压力进一步增加。控制症状的最有效体位是中立位。将腕关节固定于中立位，可以降低腕管内压力，但最利于手功能发挥的腕关节位置是背伸30度位。 口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物也是常用方法，尽管可以暂时缓解症状，但皮质类固醇注射不建议常规应用 手术治疗：如果保守治疗方案不能缓解患者的症状，神经长期受压变性，神经缺血缺氧引起麻木、疼痛、蚁走感等异常感觉，肌肉萎缩则要考虑手术治疗。腕管松解减压术是治疗腕管综合征最常用有效的方法，旨在离端腕横韧带，增加腕部容积，减轻正中神经压迫，手术治疗，疗程短、复发率低。 总之，临床上应重视腕管综合征的早发现、早治疗。一旦患者出现相应临床症状，应尽早行电生理检查并及时治疗。轻度腕管综合征患者首选保守治疗，大多可获得良好疗效。对保守治疗无效者应果断采取手术治疗，对症状重、电生理明显异常者则尽早手术治疗，避免发展成完全损伤型腕管综合征。

人工全膝关节置换术的适应症1、 原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者;2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症;3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期;4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症;5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。人工全髋关节置换指征选择全髋关节置换术时应考虑：1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术;2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势;3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术;4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的;5、髋部骨质质量;指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能;1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者;2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死;Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术;3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术;4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：1)、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限;2)、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形;3)、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术;5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征;未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术;6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位;髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术;7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：1)、假体松动引起的髋关节疼痛;2)、假体柄部折断;3)、假体脱位，手法复位失败者;4)、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者;手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症;8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。

陈旧性肩锁关节脱位的术后康复锻炼 王卫国 肩锁关节脱位是常见的肩部损伤之一，部分肩锁关节脱位由于各种原因形成陈旧性肩锁关节脱位，致肩关节功能障碍，治疗较为困难。应用Wolter锁骨钢板内固定治疗陈旧性肩锁关节脱位效果可靠，为患者能早期进行肩关节功能康复锻炼提供了保证，而术后早期康复锻炼又是手术成功的关键因素之一。自2002年8月至2005年11月我们采用Wolter钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位18例，术后指导其中15例患者早期进行肩关节功能康复锻炼，疗效满意，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组15例，按Allman分类法[1]均为Ⅲ度脱位，男12例，女3例，年龄19～61岁，平均32岁。病程1～13个月，平均4个月，其中1个月者4例， 2～4个月者8例， 6个月以上者3例。其中4例接受过弹力绷带+肩垫外固定，2例接受过锁骨带外固定，4例曾行切开复位克氏针内固定术，于祛除固定后当时或以后畸形复发；2例漏诊，3例因其他原因而延迟治疗。主要症状表现为伤肩疼痛、酸软无力和活动受限，并伴有外观畸形，锁骨外端隆起，按压锁骨外端有浮动感。X线片显示：肩锁关节分离，喙锁间隙增宽，锁骨远端上移1.3cm～2.5cm。其中3例有喙锁韧带骨化。均采用Wolter钢板行肩锁关节脱位切开复位内固定并喙锁韧带修复、重建术。术后用三角巾悬吊患肢1周。1.2 术后康复锻炼 第一阶段康复锻炼（术后3周内）：以肩关节被动活动为主。术后3天即进行伤肢指、指掌、腕、肘关节的主动活动和肘关节被动屈伸锻炼。术后1周开始进行肩关节活动度锻炼。患者用健侧手托住患侧前臂做顺时针和逆时针划圈运动；医生双手分别握住患肢上臂和前臂做被动上举、被动外旋和被动外展、内收、内旋锻炼，以出现疼痛为度，然后缓慢回到休息位。术后2周开始进行肩关节肌力锻炼。患肢屈肘90°，用健侧手托住患侧手，手用力向前做肩关节前屈的动作以锻炼肩关节前屈肌群；肘部用力向外推，做外展动作以锻炼外展肌群；肘部用力向后做后伸动作以锻炼伸肌群；双侧同时用力做耸肩动作以锻炼提肩胛骨肌群；双侧同时用力做内收肩胛骨动作以锻炼内收肩胛骨肌群；患肩做内旋动作以锻炼内旋肌群；患肩做外旋动作以锻炼外旋肌群。第二阶段康复锻炼（术后4～6周）：以肩关节主动活动为主。继续肩关节各方向的牵拉锻炼，进行患肢滑轮牵拉锻炼和爬墙摸高锻炼，以增加肩关节活动度。进行肩胛骨肌群、肱二头肌、肱三头肌等张收缩锻炼。逐渐增加运动量和持续时间。鼓励患者用患侧手完成力所能及的日常生活活动。可结合患肩局部适当理疗、按摩、中药熏洗。术后第7周增加活动度和肌力锻炼强度，增大肩关节牵拉锻炼范围，增加运动量和持续时间，参加体育运动，进行各类活动，但要注意自我保护，避免引起不适症状。1.3 疗效评定及结果15例切口均一期愈合。术后复查X线片示肩锁关节均完全复位。病程在1个月者（4例）于术后4周肩关节功能完全恢复；病程在2～4个月者（8例）于术后6～8周功能完全恢复；病程在6个月以上者（3例）于术后3个月肩关节功能大部分恢复。术后随访5～33个月，平均13.5个月。所有病例肩关节外观及功能恢复满意，未见钢板断裂和松动表现，无1例出现血管、神经损伤、骨髓炎、关节功能障碍等并发症。6例于术后半年取出内固定，3个月后拍片复查示肩锁关节位置正常，未见脱位复发。按Lazzcano评定标准[2]：优12例，良3例。2 讨论肩锁关节脱位手术的目的是恢复关节的正常解剖，重建关节的稳定结构，恢复关节的正常功能，防止创伤性关节炎和疼痛。应用Wolter钢板治疗陈旧性重度肩锁关节脱位的优点主要有：①钢板穿过肩峰的钩为光滑表面设计，符合肩锁关节微动的特性。②内固定坚强，允许陈旧性重度肩锁关节脱位病人术后早期进行康复锻炼，有效地防止了盂肱关节的粘连僵化，给临床护理、功能锻炼及患者生活带来了方便。③钩从肩锁关节的下方穿过，绕过肩锁关节面，使关节恢复正常解剖关系后不再有异物干扰，使肩锁、喙锁韧带的修复和重建有一充分的空间，并可减少术后创伤性关节炎的发生。因有伤后延迟治疗或治疗不当史，患者顾虑较多，所以指导其早期进行合理有效的康复锻炼可以起到手术不能替代的作用。 术后康复锻炼的重点在于活动范围及肌力的锻炼，以促进肩关节功能的尽早恢复。在具体实施时，减轻早期阶段的锻炼强度，禁止肩关节周围肌肉的主动收缩，以保障局部愈合；在中、后期阶段逐渐加强活动范围及肌力的锻炼，并适时调整锻炼强度与进度，促进肩关节功能尽早恢复。维持一定肌肉收缩是促进肌肉生理功能的最佳方法，能有效地预防因肢体被固定而引起的肌张力降低和肌肉萎缩。对患肩局部进行理疗、按摩、中药熏洗可缓解局部肿胀、疼痛，起到扩张血管和淋巴管的作用，增进血液和淋巴液的流动，促进淤血、水肿结缔组织的消散吸收，使患侧粘连的关节得到松解和分离，改善关节功能。本组15例中无1例出现并发症，这说明术后合理有效的康复锻炼对保证手术治疗成功起着关键性作用。必须做好锻炼指导，取得病人合作，才能使组织修复和关节功能恢复同步，减少并发症和关节功能障碍，取得满意疗效。[参考文献][1] Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8[2] 黄文宏，方毅贞，周少辉，等.重建肩锁韧带及喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位.中华创伤杂志，2004，20（8）：485

摘 要 目的：总结扩大小隐静脉——腓肠神经营养血管筋膜皮瓣面积的方法，探讨皮瓣血供特点及临床应用。方法：对26例面积16cm×10cm~25cm×16cm大面积皮瓣修复小腿骨折术后骨外露并感染、骨不连；胫前皮肤溃疡长期不愈；踝关节开放骨折脱位并肌腱外露；足跟皮肤缺损跟腱断裂足背皮肤缺损肌腱骨外露的病例进行回顾性分析。结果：随访5-37个月，除2例远端边缘少许表皮坏死，其余皮瓣全部成活，感染无复发；骨折愈合；外观、功能恢复满意。结论：扩大面积后的皮瓣血供可靠，不伤及重要血管，是修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损的理想方法，合并小腿主要血管损伤时尤为适用。关键词 皮瓣； 小隐静脉—— 腓肠神经； 修复Methods and Clinical Application of enlarging Flap Supplied by Vascular Axis of Small Sapheonus Vein and Sural NerveAbstract Objective: To sum up the methods of enlarging flap supplied by the vascular axis of the small suphenous vein and sural nerve and discuss its clinical application and the features of its blood supply. Methods: A retrospective study was made on26 cases of leg fractures with skin defect and infection,chronic ulcer or soft tissue defect in legs,heel skin defect with severed Achillis tendon and ankle opening fracture and dislocation and skin defect of dorsum of foot with exposed tendons,which were repaired with flaps from 16cm×10cm to 25cm×16cm . Results: All the flaps survived completely except 1 cases with small necrosis at the distal edge. After a follow up of 5 to 37 months, all fractures were healed and no ulcer or infection reoccurred. The appearances of the flaps were satisfactory. Conclusions: The enlarging flap with reliable blood supply does not impair the main vessels of the leg. It is an ideal method for repairing the soft tissue defect in leg, ankle and foot with the flap especially when accompanied with the main vessel impairment.Key Words Flap； Small Sapheonus Vein and Sural Nerve； Repairation 1992年Masquelet首先报告了以腓肠神经为蒂的岛状皮瓣6例临床经验，但其最大面积仅为5cm×3cm，故其临床应用范围有限。此后国内又有许多有关四肢皮神经营养血管皮瓣临床应用报告。1998年有作者经实验及解剖学研究认为该皮瓣的安全切取范围可达17×12cm。2001年又有作者提出皮瓣安全切取范围为20×13cm。但临床应用均在16cm×10cm以下。我们自2000年10月～2009年8月，采用逆行小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿、踝部、足跟、足背等部位软组织缺损58例，其中面积在16cm×10cm～25×16cm较大皮瓣26例，临床效果满意，报告如下：1. 临床资料1.1 一般资料本组26例，男20例，女6例，年龄9～58岁。伤情及部位：胫腓骨骨折钢板内固定术后，皮肤坏死缺损钢板外露并感染6例；胫骨骨折贴骨瘢痕骨外露骨不连4例；胫前皮肤溃疡不愈3合例；踝关节开放性骨折脱位足背动脉、胫前、伸踇、伸趾肌腱断裂术后踝前皮肤坏死并感染4例，足背外伤性皮肤缺损并骨关节、肌腱外露4例，足跟部皮肤缺损2例，跟腱断裂皮肤缺损3例。皮瓣最大面积25cm×16cm，最小16cm×10cm，均为逆行转移，除3例采用岛状皮瓣外，其余皆为半岛状皮瓣。1.2 手术方法以腓肠神经和其伴行的小隐静脉为皮瓣的中心轴，蒂的旋转点视皮瓣所修复创面的部位而定，如手术需要，根据术前多普勒超声探测及术中仔细解剖观察，可将旋转点适当下移，一般不低于外踝上5cm，以不损伤外踝上腓动脉穿支为原则，皮瓣上界一般不超过腓骨小头平面以下3cm处，两侧以腓肠神经为轴线宽度相加可达小腿周径的1/2，切口由皮瓣上界开始，切到深筋膜下结扎小隐静脉，在腓肠肌肌间沟处寻找腓肠内侧皮神经，通常二者伴行向远端行走，由于本组皮瓣面积较大，故蒂宽度均在3～4cm以上，皮瓣远侧含腓肠内侧皮神经和腓神经交通支两条神经。除2例修复创面较小制成岛状皮瓣外，其它均为半岛状皮瓣，即皮肤和筋膜蒂等宽，用明道转移表面皮肤与两侧皮缘缝合，以免蒂部受压影响血运。皮瓣与创面间常规留置引流条，关节内感染、肌腱外露创面感染、骨髓炎患者术中均用抗生素液反复冲洗，渗出较多者，引流至渗出明显减少或基本消失后再拔除引流。2. 结果本组26例，均获随访，时间5月～37月。除2例术后皮瓣远端表皮坏死，经换药愈合外，其余皮瓣全部成活，3例骨髓炎患者及其它局部皮肤溃疡、关节开放性感染、肌腱外露感染等创面均获愈合，骨缺损、骨不连植骨者也获愈合。深感觉大部恢复，外观及功能恢复良好。1例足背皮肤缺损，肌腱、骨外露8岁小儿，术后2年随访时见第3～5趾仰趾畸形，可能是皮瓣下方瘢痕挛缩所致。3. 典型病例1患者，男，28岁，于2000-07-13因车祸致左胫腓骨开放性骨折，在当地医院行清创缝合钢板内固定术，术后左小腿前内侧皮肤坏死，创面感染，钢板及骨质外露，经换药、抗感染及充分引流等治疗，于术后4个月行清创、钢板取出、外固定架固定、创面植皮术(当时创面面积约14cm×9cm)，所植皮肤大部成活，部分坏死，所遗留创面经换药2月余亦大部闭合，但仍遗留0.8cm×0.5cm大小骨外露。于2001－9－10来我院就诊，行左小腿前内侧贴骨瘢痕切除骨折断端清创，骨缺损取髂骨植骨，小隐静脉－腓肠神经营养血管筋膜皮瓣（16cm×10cm）转移创面修复术，术后伤口Ⅰ期愈合，8月后去外固定架，骨折愈合良好。左踝关节屈伸范围：90-90-125，行走时有轻度跛行。典型病例2患者，男，45岁，因左小腿侧方胫前内侧溃疡3年不愈合于2001－4－26入院。查体见左小腿有6cm×5cm大小皮肤溃疡，周围皮肤色素沉着明显，质硬，左下肢大隐静脉曲张，于2001－4－30在硬膜外麻醉下行清创小隐静脉－腓肠神经皮瓣转移修复术，清创见溃疡周围皮肤及皮下组织广泛纤维化，质硬韧，呈铁锈色，有多处扩张的静脉，清创至正常皮肤，创面23cm×14cm，取皮瓣面积25cm×16cm，转移覆盖创面，继发创面取游离皮肤植皮修复。半月拆线，创面一期愈合，但下地行走后有左足肿胀现象。嘱其出院后逐渐增加下地行走时间，穿弹力袜并加强小腿肌肉的力量锻炼，半年后复查，行走后足部肿胀基本消失。4．讨论4.1 皮瓣血供及增大皮瓣面积的措施该皮瓣共有4套供血系统：①腓肠神经营养血管。腓肠神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，如将腓骨小头至外踝等分为8份，最上为第1区，最下为第8区，每份长约4.4cm，约66.6%发自6/8及7/8区，即位于外踝上4.5～12cm处，其平均外径0.6mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自腘动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，犹如接力赛跑中的一程，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网（interlacing net work），就显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。②小隐静脉营养血管，1998年Nakajnna对四肢浅静脉及皮神经同时进行的研究发现四肢浅静脉与皮神经一样，也有其自身的营养血管系统，即沿皮神经干有纵行的浅静脉旁血管网（extrinsic venocutaneous vascular system）及浅静脉壁血管网（intrinsic venocutaneous vascular system）。在浅静脉与皮神经紧密伴行的部位，皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网汇合，形成共干，发支与皮神经干血管网联系，并发支营养附近皮肤。③腓动脉穿支。穿支多在外踝上4.5~12cm发出平均3支。④踝关节周围血管网。因此将此皮瓣称为小隐静脉-腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，可更确切反映皮瓣的血供特点。尽可能保护好这些供血系统是保证皮瓣血循环正常运行的基础。但创伤性组织损伤的伤情复杂多变，有时难以保证4套血供系统的完整，本组病例有小隐静脉损伤2例，腓肠神经离断2例，腓肠内侧皮神经及腓神经交通支离断各1例，小腿外侧软组织损伤致腓动脉穿支损伤1例，但皮瓣游离后均未发生循环障碍，说明只要保证3/4套血供系统，皮瓣血运就无问题。本组皮瓣最大面积25cm×16cm，皮瓣最远切至腓骨小头下方，最远修复至跖骨头，未发生明显血运障碍，我们主要采取了以下措施：①将皮瓣制成半岛状，即不切断蒂部皮肤，蒂部皮肤和皮下筋膜等宽，明道旋转皮瓣，这样既保证了真皮下血管网，又使蒂部比较宽松，不至于受压而导致循环障碍，另外皮瓣较大时增加蒂的宽度，一般不小于3～4cm。踝关节周围有胫前、胫后及腓动脉等3支粗大动脉发支相互交织构成踝关节周围网，增加蒂部的宽度即增加了蒂部的血管网数量，不但有利于皮瓣的动脉血供，也有利于其静脉回流。②尽可能保留腓动脉穿支，本组1例胫前皮肤溃疡3年未愈，清创后面积达23cm×14cm，取25cm×16cm大小皮瓣，游离至外踝上6cm处，见一较粗大穿支，以此处为旋转点转移，皮瓣覆盖创面后几乎环绕小腿一周，仅余小腿外侧5cm皮条，蒂宽5cm，内含腓动脉穿支，皮瓣灌流平衡，尽管胫前软组织因溃疡长期不愈病变严重，清创后周围皮肤也仅能达到接近正常组织水平，但术后皮瓣血运好，动静脉比例平衡，伤口Ⅰ期愈合。③保留两条组成腓肠神经的神经于皮瓣内，腓肠神经由两条纵行的皮神经在小腿中下段汇合而成，因其营养血管同时能营养皮肤，因此，保留两条神经及其伴行静脉于皮瓣内能增加供血，对增加皮瓣宽度尤其有利。④保证蒂部的宽松，明道转移适当游离两侧皮缘，如为瘢痕则可切除。根据创面位置选择顺时针或逆时针旋转皮瓣，选择合适旋转点尽量减少旋转弧度，供区创面植皮打包及术后包扎时，要避免蒂部受压，以防影响皮瓣血运。4.2 骨、关节感染创面，骨缺损贴骨瘢痕的处理：感染严重、脓性渗出较多的创面在感染未得到控制前行皮瓣转移覆盖创面极可能因炎性物质的毒性作用而影响皮瓣的存活。因此对感染创面术前要积极处理创面，及时换药，选择适当抗生素，脓性渗出多的感染创面要通过改变体位等措施加强引流。感染控制后选择适当时机手术。术中彻底清创，术后充分引流，待分泌物明显减少后再去除引流，加上具有良好血运的皮瓣具有较强抗感染能力，骨与关节感染的控制并非难事。对贴骨瘢痕及骨缺损者，因贴骨瘢痕稍加剥离即可发生坏死，故应将瘢痕彻底切除，骨折断端应清创至渗血活跃，植骨后以皮瓣覆盖，由于皮瓣供血充足，有利于和骨损伤处建立循环，对促进植骨愈合非常有利。4.3 跟踺断裂并皮肤缺损的处理：游离皮瓣的同时切取腓肠肌止腱、腓肠肌肌膜、内外侧头肌间隔及部分肌肉组织可修复跟腱缺损，肌肉组织填充于跟腱缺损处可发生肌肉跟腱化，组织学结构及生物力学性能均类似跟腱组织，能基本满意跟腱功能的需要。本组3例病人采取此方法修复跟腱及皮肤缺损，术后随访，功能恢复满意。4.4 术后足部肿胀的处理： 由于该皮瓣必须切断小隐静脉，而有些踝前或胫前创面处的大隐静脉多已损伤，故应用该皮瓣时，小腿两条主要浅静脉均不能回流血液，加之伤后及手术后长期卧床，下肢肌肉松弛，故在伤口愈合下地行走早期，这些病人会出现足部肿胀，只要下肢深静脉完整无损，加强下肢肌肉力量锻炼，辅以穿戴弹力袜及应用静脉泵，病人足部肿胀在浅静脉分支及深静脉代偿功能逐步完善后可以得到有效控制，不致影响正常工作和生活。本组所有病例随访时足部肿胀多数消失或明显好转。5 皮瓣应用的范围及优缺点该皮瓣不牺牲小腿重要血管，有4套血供系统，血供可靠，尤适于主要血管有伤的情况，旋转点可在一定范围内灵活调整，根据创面部位可将皮瓣做顺时针或逆时针旋转，应用非常方便。逆行皮瓣可修复小腿中段至跖骨头以近部位的各种软组织缺损，皮瓣切取范围大、安全，对满足胫前、踝、足跟及足背部较大创面的修复具有重要价值。本组最大切至25cm×16cm未发生循环障碍。皮瓣动、静脉循环平衡，抗感染能力强。皮瓣在深筋膜下切取，位置表浅，操作简单，但在切取较大皮瓣时蒂部需要适当加宽，有时稍显臃肿，此外需要牺牲一条皮神经，对足背外侧感觉有一定影响。许多以四肢主要血管为蒂的皮瓣，不得不牺牲皮瓣内的皮神经，导致一定范围的皮肤感觉障碍。与之相比本皮瓣少牺牲一条重要血管，临床价值更大。

【关键词】 军事训练伤 防治措施军事训练是部队平时的中心任务，在实施训练过程中， 一些官兵由于防护意识不强，防护措施不落实，组织训练方法不科学及心理素质欠佳等因素，容易导致训练伤的发生。为了保障和提高部队的训练效果，分析部队军事训练伤发生的特点，有针对性地提出预防措施，降低训练伤发生率，提高部队战斗力。结合基层连队的训练情况，浅谈常见军事训练伤的发病原因，分析致伤因素及防治措施。 1 军事训练伤的发生和影响因素 训练科目：训练伤的发生与训练的强度、频率、难度有直接关系，强度、频率、难度越高，训练伤的发生率越高。训练科目太集中及安排不合理超过机体生理阈值为训练伤的致伤因素。不同的科目发生不同的训练伤：夜行军易致踝关节扭伤，投掷手榴弹训练易致肩关节扭伤和肱骨骨折，双杠倒立的跌伤易产生胸颈部的外伤,倒功训练易致颅脑损伤等。 2 训练环境 2.1 训练场地是否符合要求 场地过硬、过滑、不整洁等，都会增加下肢承受应力，地面过硬也是造成颈椎损伤最常见原因。场地凹凸不平，易致扭伤或跌倒损伤，而过于柔软的场地虽能减少冲击力，却易致膝踝关节扭伤。 2.2 训练器材是否完好无损，如单双杠、独木桥等的牢固性与稳定性，受训人员着装、鞋的保护作用是否起效等。 2.3 训练 的准备活动是否充分，准备活动可提高肌肉组织的神经兴奋性，加强肌肉韧带的伸展与柔韧性，并促进思维活动，有利于身体处于良好状态，以提高训练成绩并预防训练伤发生。 2.4 心理是否平衡 心理因素是训练伤发生的重要因素，心理上的不适应会引发整 生理和精神状态的失调，尤其是新兵缺乏训练基础，部分受训人员有畏惧、焦虑的情绪，影响其身心的放松，肌肉韧带关节僵硬，动作不协调，易导致训练伤的发生。 2.5 训练部位 训练伤发生的部位与主要受训部位相一致。训练伤损伤部位 见四肢，尤其好发于下肢,如急性创伤性损伤与过劳性损伤。Lauder等通过研究发现，对于男性与女性来说，膝盖都是最易受伤的部位，尤以其前交叉韧带为最。训练中，下肢承受的负荷最重，应力长期作用于下肢，增加了下肢受伤机会。 3 军事训练伤的分类 军事训练伤是由于军事训练直接导致参训人员组织器官功能障碍。 3.1 软组织损伤 主要包括擦伤、挫伤、撕裂撕脱伤、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎间盘脱出、腱炎及腱鞘炎、肌筋膜炎、滑膜炎。 3.2 骨关节损伤 主要包括骨折、关节脱位、关节扭伤。 3.3 器官损伤 主要包括头、胸、腹内脏器以及眼、耳等的损伤。 4 军事训练伤的预防措施 预防军事训练伤要从“生理-心理-社会医学”模式角度出发，根据部队官兵的特点和部队训练 纲的要求，因势利导，最大限度地预防训练伤的发生。 4.1 训练管理加强科学性 科学合理地安排军事训练是预防训练伤发生的重要环节之一。科学制订训练计划和严密组织实施，不仅可以有效地克服训练中容易致伤的内外因素，而且能降低训练伤发生率，从而提高训练质量和效果。 4.1.1 加强军事训练安全和防护知识 认真贯彻军队军事训练健康保护的相关要求和规定，要使全体参训人员充分认识预防训练损伤的重要性，普及训练伤的防护知识，了解器械训练的操作规程，以及正确使用防护用品的方法。 4.1.2 合理安排，科学施训 认真学习部队条令、条例以及相关的政策文件，按照训练大纲，合理安排训练科目，不搞急于求成，突击达标。训练要做到精心策划，严密组织，按照先简后繁，先易后难，先弱后强，先小后大的渐进方式安排进度和强度，避免单一动作过度训练。训练前应做热身活动10～15min，训练后应做放松活动。训练中抓好训练指导，切实按动作要领进行练习，做到体力、技巧运动相结合，以尽量避免和减少训练伤。 4.1.3 加强军事训练中的卫生监督和卫生防护 为确保军事训练计划的落实，提高训练质量，减少或避免军事训练伤的发生，部队卫生人员应做好训练中的卫生监督和防护工作。（1）在部队进行系统的军事训练前，卫生部门应对参训人员进行体质和健康的全面评估，对一些影响训练的伤病情况要及时向训练部门提出调整训练的意见。（2）在体能训练过程中，卫生人员应深入训练现场，做好安全防护工作，对于包扎、止血、固定、搬运、人工呼吸、胸外心脏按压等急救技术进行现场演示，以进一步提高参训人员的自我防病和自救互救能力。（3）训练中要注意饮食卫生和营养搭配。合理的膳食有利于增强官兵的体质和训练后体力的迅速恢复。训练前的一餐应以易消化的高糖低脂食物为主，训练后可适当进食高脂、高蛋白类食物。出汗多时要适当补充水和盐分。（4）保证充足睡眠。睡眠不足和过度疲劳往往会增加训练伤的发生率。据报道，多 军事训练伤与此有关。充足的睡眠，充沛的精力是减少训练伤必不可少的方面。 4.2 开展心理疏导，强化心理训练 对全体参训人员进行心理健康测评，对心理素质做出一个综合的评定，做好相应的心理教育和心理疏导工作，讲清心理因素对训练的影响及保持心理稳定的方法，克服训练中的恐惧感和紧张感，减轻心理压力，增强自信心和主观能动性，加强心理适应性训练，提高训练的适应能力。 4.3 定期检修器材设备，科学选择训练环境 建立每次训练前先严格检查场地和器械，后进行训练的制度，确保训练安全。在训练中一般以选择平整的泥土砂石地为宜，并注意清除场地中的金属等障碍物，保持训练场地和器材的完好率达到100%。 5 军事训练伤治疗原则 5.1 软组织损伤治疗原则 5.1.1 软组织损伤采用休息、冷敷、压迫、抬高患肢、局部制动，以及热敷、消除非感染性炎症、康复理疗等方法，进行止痛、消肿、消炎治疗。 5.1.1.1 休息 训练外伤发生后，首先是休息，休息可以减轻疼痛，减轻炎症发展，防止损伤加重。 5.1.1.2 冷敷 用冰（块）袋，低于13～18℃冷水浸泡，伤后24～48h是急需期，每次冷敷20～30min。冷敷可减轻组织液渗出的肿胀、出血、炎症和疼痛。 5.1.1.3 压迫 用弹性绷带包扎患部，目的在于减轻肿胀和组织液的渗出。 5.1.1.4 抬高患肢，局部制动 减少患部血流，减轻回流阻力，以缓解患肢肿胀。 5.1.1.5 热敷 在伤后24h无肿胀、出血的情况下适用，可缓解患部肌肉与关节的僵硬。 5.1.1.6 开放性软组织损伤 除表浅的擦伤及小的刺伤外，应早做初期外科清创术。 5.1.1.7 康复理疗 有助于加速损伤的早日康复和缓解伤情的发展。 5.1.2 以上治疗无效者，可进行外科手术治疗。 5.1.3 恢复期加强功能锻炼，防止肌肉及韧带挛缩。 5.2 骨关节损伤治疗原则 首先判断伤情，根据局部疼痛、畸形、肿胀、功能受限四个特征，判断有无骨折或脱位。 5.2.1 骨折 正确实施移位骨折段的复位与固定，必须将肢体固定于功能位或治疗要求体位，骨折部位确实固定。未固定的关节应充分功能活动，以防僵硬。拆除固定后应使患肢充分活动，以恢复其功能，必要时可配合理疗、体疗、中草药外敷及康复治疗。 5.2.2 关节脱位 力争早期正确的使脱位关节复位，选择麻醉（无痛和肌肉松弛）下手法复位。手法复位失败者，可酌情行切开复位。 5.2.3 关节扭伤 按软组织损伤处理。 5.3 器官损伤治疗原则 器官损伤是一 严重的训练伤，治疗关键在于尽快处理危及生命的并发症：休克、窒息、昏迷、大出血等，按照急救预案进行现场救护，紧急护送住院，进行专科救治。