深圳市中医院骨伤科科普号

蒋顺琬：深圳市中医院骨一科主任医师、教授、博士生导师、科主任，广东省优秀中医临床人才，深圳市名中医，深圳市十佳医务工作者。德国骨科及美国微创脊柱外科访问学者。国医大师韦贵康教授传承弟子。中医正骨理筋手法精练，擅长脊柱与骨关节手术，特别是微创脊柱内镜、关节镜手术。对颈、肩、腰腿痛、脊柱骨折脱位、腰椎滑脱等脊柱疾病及膝关节半月板损伤、交叉韧带损伤、肩关节肩袖损伤、肩峰撞击等关节运动损伤疾患有丰富临床经验。出诊时间：周一、周三、周五上午；周二下午；周日上午。

供稿：深圳市中医院骨一科脊柱运动医学组马笃军一年就这么过去了，来深圳打拼的你，2021年最深刻的记忆是什么，25岁的小伙小杨，在他的2021年记忆里，只有工作和疼痛。年轻的小杨是这座城市里默默地守护着市民安全的一员。他是一名安全检查人员，长时间拿着探测仪，为大家排除安全隐患。“今年年初，我隐隐地感觉到自己的右手手腕不舒服，起初是疼，后来没办法转动。”跟大多数人一样，在身体有点小毛病的时候，总是选择自己解决。手腕的疼痛并没有引起小杨的重视，他选择了吃药、敷贴膏药来缓解疼痛。“后来越来越疼，我的右手无法活动，也不能提东西。我很崩溃，心想，这下糟糕了，不会是骨头有问题吧？！”小杨到不少医院看过，还是没能解决自己的问题。他忐忑地来到深圳市中医院骨伤科，想寻求蒋顺琬教授的帮助。检查发现，他的右腕三角软骨复合体撕裂、关节积液。蒋顺琬教授表示，小杨的问题是腕关节扭伤导致。可惜由于之前没重视，他已经错过了保守治疗的时机。“医生建议我做腕关节镜手术，一想到做手术，我就很害怕。但保守治疗了这么久都没有效果，加上我了解了中医院的运动医学专科团队的实力，我选择信任他们，接受手术。”结合医生的建议，小杨选择了关节镜微创手术治疗的方案。完善术前评估后，小杨接受了手术。术后第一天，他的手指就能活动自如，术后第三天，小杨出院了。“太感谢了！”出院时，他感激地说。随着工作方式的改变，腕关节痛在人群中越来越常见，这种病症早期检查很难发现，需经过专科医生仔细的查体，再结合影像学检查才能诊断清楚。什么是腕关节痛呢？腕关节创伤后或无诱因下发生疼痛1周左右不能缓解，可能就是真正的“腕关节痛”疾病了。腕关节疾患导致的疼痛会使患者夜不能寐，对生活和工作影响很大，而又加之很多患者早期无法得到确切诊断和治疗，心理往往出现失衡。常见腕关节疼痛原因有腕三角纤维软骨复合体损伤（TFCC）、类风湿性关节炎、骨性关节炎、尺腕撞击症、腱鞘炎、隐匿性囊肿、滑膜炎等等。腕关节解剖而各种原因引起的腕关节疾患的诊断和治疗都可以通过我们今天的主角“微创神器”——腕关节镜来解决。腕关节痛一定要手术治疗吗？腕关节痛的治疗分为保守治疗和手术治疗两种，根据不同情况，选择不同的治疗方式。保守治疗：外伤软组织类疼痛，早期制动2-3周；炎症性疼痛，可以口服消炎止痛类药物，或局部软组织内封闭术；中医药可以口服活血化瘀消肿类药物，配合外用消肿止痛类药膏，或者针灸治疗。手术治疗：保守治疗1-2周效果不佳，早、中期可以采用腕关节镜手术，晚期使用关节融合术或腕关节置换术。腕关节镜适合治疗哪些疾病？有哪些优点呢？腕关节镜的适应症较广泛，优势也很明显，主要有以下这些：腕关节镜的优点：关节镜切口小、创伤小、安全，不影响关节以后做其他手术，皮肤瘢痕也极小，通常可以在局部阻滞臂丛麻醉或全麻下进行腕关节镜手术，在腕背侧作几个3mm~4mm的小切口，置入直径2mm~3mm左右的关节镜及各种器械，手术结束常常采用美容缝合，免除了拆线的疼痛和难看的疤痕。一次关节镜术可同时治疗多种疾病，如手术可同时进行关节清理术、滑膜切除术等。适应症宽，它适用于关节内各种各样的病变。腕关节镜的适应症：腕三角纤维软骨复合体损伤（TFCC）、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨性关节炎、尺腕撞击症、腱鞘炎、隐匿性囊肿、滑膜炎、下尺桡关节脱位或不稳、腕关节骨折等。市中医院骨伤科医生提醒市民，在正式运动前或者体力活动前，可以适当做双手腕关节的热身运动（如双手交叉抱拳的旋转运动1-2分钟），避免突然发力运动导致腕关节韧带的拉伤。外伤或劳损导致的手腕疼痛可先采取保守治疗，如佩戴护腕或石膏固定、外用活血消肿止痛类药膏、针灸、推拿、冲击波、封闭针、消炎止痛类药物等。如果疼痛超过3周，保守治疗效果不佳，核磁共振片见到tfcc损伤，这个情况下就可考虑腕关节镜手术。

经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除是一种经椎间孔的内镜下椎间盘摘除术，切口仅5-7mm，具有切后小，无创伤的特点。手术适应症与传统的经椎管椎间盘摘除相似，但由于不需要侵入敏感的椎管，从而不产生经椎管入路所带来的如椎管神经损伤等相应的并发症；其主要的适应症有：椎间盘突出，极外侧型椎间盘突出、盘源性腰痛，髓核向下方游离的椎间盘突出症，对髓核向上方游离的椎间盘突出症患者，我科则采用经椎板间入路进行手术，疗效优异。在我科接受该类手术患者均获得优良疗效。

随着外科医学的不断发展，脊柱内镜下操作技术已逐渐成熟，以其创伤小、操作精细、视野直观、术后恢复快等优点而被广泛运用。继椎间孔镜脊柱内镜微创术后日渐兴起的单侧双通道脊柱内镜手术（UBE）越来越受到脊柱外科医生的关注。近日，深圳市中医院骨一科脊柱运动医学组蒋顺琬主任团队成功进行了深圳市中医院首例脊柱关节镜下脊髓硬膜外髓核摘除术，填补了深圳市中医院骨伤科在这一领域的技术空白，对深圳市中医骨科的发展具有重要意义。UBE技术即单侧双通道内镜技术（UnilateralBiportalEndoscopyTechnique），适用于颈椎、胸椎、腰椎的退行性病变。优势：1、UBE内镜直径小，操作空间大，移动范围广；2、应用传统脊柱外科器械即可，不受特殊器械限制，普通尺寸器械处理增生退变组织效率更高；3、更容易处理狭窄病例；4、水介质中操作，视野更加清晰，特殊器械可保持顺畅出水；5、熟悉的后方入路，学习曲线低；6、适应症广泛，能轻松完成镜下融合、颈椎、胸椎、腰椎等复杂病例。病例回顾患者年龄27岁，因弯腰打喷嚏后出现腰痛及双下肢麻痛，以左侧为主，剧烈的痛感让患者寸步难行，严重影响了日常生活与工作。2021年1月初，患者来到深圳市中医院就诊。神经学查体显示，患者左侧直腿抬高20度阳性，加强试验阳性；左足背外侧针刺觉减退；双下肢肌力正常；双侧跟腱反射未引出。影像学检查提示腰4/5椎间盘中央偏左脱出。患者症状、体征与影像学表现相符，腰椎间盘突出症诊断明确。结合患者情况，深圳市中医院骨一科脊柱运动医学组蒋顺琬主任团队决定舍弃传统手术方案，为患者实施UBE技术下腰椎间盘髓核摘除术，这也是UBE技术在深圳市中医院的首次应用。手术准备治疗团队为患者设计了严密的手术方案，进行了充分地准备，主治医师马笃军详细询问了患者病史并做了细致的体格检查。1月4日，患者接受了UBE手术治疗。术中采用全麻，俯卧位。治疗团队首先进行精确的体表定位，在椎旁1.5cm、目标椎间隙上下各做1个1cm左右的手术切口，分别用于插入观察关节镜内镜和手术器械。在关节镜内镜辅助下，利用射频处理软组织，显露病变椎间隙周围解剖结构。利用磨钻磨除临近椎板上下缘及关节突内缘，显露黄韧带止点，咬除黄韧带暴露硬膜及神经根外缘。随后，使用神经拉钩保护神经根并将其拉向内侧，暴露椎间盘。椎管内射频处理椎间盘表面血管，尖刀环形切开纤维环后利用髓核钳切除切除突出椎间盘组织，并进一步伸入椎间隙切除残存髓核组织，完成手术。术后效果整个术程顺利，主刀医师蒋顺琬主任术后第一天查房，病人诉仅术口轻微胀痛，原腰痛及双下肢麻痛明显缓解，已无明显活动受限，病人甚是欢喜，查体见直推抬高试验阴性。复查术后DR、CT、MR。无论从症状、体征及影像学检查，此次手术均到达了满意的治疗效果。本例手术的成功实施，标志着深圳市中医院脊柱外科在脊柱微创领域方面得到进一步的扩展。目前深圳市中医院脊柱运动医学组在蒋顺琬主任带领下，已可为腰椎疾患患者提供包括保守治疗、经皮穿刺椎体成形术、椎间孔镜下（经椎间孔入路和经椎板间入路）腰椎间盘切除及融合术、misTLIF入路下辅助微创通道下腰椎减压固定融合术、小切口辅助腰椎侧方入路减压融合术在内的多种微创手术方法。随着手术技术的改进和经验的积累，市中医院骨伤科将为更多的受脊柱疾患困扰的患者提供更为安全、微创、快捷、有效的解决方案。

袁先生今年五十多岁，半年前开始出现头晕，往往在行走或劳累后出现，感觉头脑发胀、头重头大，严重的时候会出现耳鸣、甚至会感觉天旋地转、站立不稳，休息一段时间后逐渐好转，尤其是卧床休息后恢复较快。时不时还经

经常会有病友往我的微信里发一些片子和报告，问道：刘医生，片子里显示我腰椎间盘突出了，怎么办？仿佛这几个字眼已经给他（她）判了刑。我经常还会进一步询问病史及其症状表现，很多情况下，那些恐惧的病友并没有太多的症状，完全可以不用如此之担心。那么椎间盘突出到底要不要紧呢？通俗一点说，椎间盘突出是人体退变的产物，很多人却说疼痛的症状由于受凉、劳累、弯腰甚至打喷嚏引起的，其实这些动作只是诱因罢了。再深入一点说，很多人到了一定年纪都会出现退变，可能都有椎间盘突出的现象，但是可以不表现为临床症状。所以，有椎间盘突出并不代表着就有椎间盘突出症。那么，影响学上的椎间盘突出怎么办，很多人对此非常纠结。其实，影像学的突出要看具体的位置，如果突出的地方离神经比较远满意造成神经的压迫，或者即使碰到神经，但神经有比较宽的空间可以躲避，很多这样的突出是没有临床症状的。有的患者可能突出并不大，也没有神经的压迫，但可能表现出比较明显的临床症状，这是由于椎间盘的退变引起化学炎症刺激到椎间盘末梢的神经而引起的症状，这也是腰椎间盘突出症。影像学一定要跟病史、症状和体征相结合，这是准确判断一个疾病的基本条件，如果影像学有椎间盘突出，症状上有典型的神经根性症状，并且神经定位与突出压迫的神经根相符，这就构成一个明确定位的椎间盘突出症的诊断。因此，不是所有的椎间盘突出都叫做椎间盘突出症。本文系刘伟东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是腰肌劳损？腰肌劳损一般认为是腰肌过度疲劳而造成的下背部的疼痛，照片检查无异常。往往是劳累后疼痛、休息后缓解，多在1周内恢复。少数超过3个月仍未恢复者称为慢性腰肌劳损。久治不愈的慢性腰肌劳损多数是误诊，真正的病变可能是以下几种情况：1 盘源性腰痛即椎间盘退变所引起腰痛。表现为下腰正中疼痛，定位模糊，久坐加重，卧床减轻。磁共振检查可确诊。治疗方法有臭氧消融、射频消融、椎间盘镜下减压，人工椎间盘置换等。2 脊神经后支综合征脊神经的后支被纤维、腱性组织卡压所致。腰部向某方向活动时加重，椎旁有压痛点。腰痛可向下肢放散，但不超过膝关节。3 腰椎峡部裂腰椎峡部不连所致，患椎关节突压痛。X线或三维CT可以确诊。治疗方法主要是后路融合内固定手术。4 骨质疏松下腰痛，活动时加重，腰椎广泛压痛，医生查体和骨密度仪检查可确诊。抗骨质疏松药物治疗。5 内脏源性腰痛肾炎、肾积水、盆腔炎、附件炎等内脏病变都可引起腰部牵涉痛，多与体位关系不大，常伴有相关脏器异常表现，内脏超声、MR、CT检查可确诊。6 强直性脊柱炎等自身免疫性疾病多为夜间痛、晨起痛。血液化验HLA-B27抗体、血沉、C反应蛋白等指标往往升高。目前主要靠免疫抑制类药物治疗。7 恶性肿瘤恶性肿瘤多有渐进性加重、体重减轻等消耗性表现。夜间痛明显。良性肿瘤多呈慢性过程，两者都可能伴随下肢疼痛无力表现。MR、CT、PET可发现。治疗上除化放疗外，介入治疗也逐渐增多。8 脊柱感染一般细菌感染往往伴有发热寒战，来势凶猛，结核、布氏杆菌等特异性感染常常呈慢性过程。化验、MR、CT、病灶活检、培养可确诊。往往需要手术清除病灶并使用抗生素。

经常会有一些患者问：医生，有没有什么办法让突出的椎间盘回去？或者：你给我治疗后不痛了，突出的椎间盘怎么办？那么，椎间盘突出后究竟会有什么样的转归和结局？要想了解这些问题，首先要从椎间盘的解剖结构谈起。椎间盘是由中央部的髓核（富于弹性的胶状物质）和周围部的纤维环（多层纤维环按同心圆排列）以及上下软骨终板所形成的类似于盘子的圆形结构，所以叫椎间盘。椎间盘位于脊椎骨的中间，相当于椎体间缓冲震荡的软骨垫，长期的不良应力作用会使椎间盘退变、突出，椎间盘突出后压迫神经等组织就会产生一系列症状。椎间盘突出后可能会出现以下几种病理组织学转归：1、吸收：椎间盘一旦突出，人体内的一些细胞因子就会动员起来，如成纤维细胞生长因子、巨噬细胞、肿瘤坏死因子等等，这些炎性细胞因子就会参与对突出椎间盘组织的吞噬、消化、吸收的免疫溶解过程。1.1椎间盘突出后的化学性炎症反应和血管增生可导致单核巨噬细胞等炎性细胞浸润，由于炎性细胞的吞噬作用导致突出椎间盘组织的吸收。1.2游离型椎间盘突出，突出物穿破后纵韧带进入硬膜外腔，暴露于血循环中时，就变成了机体的抗原，导致自身免疫反应的发生，由此产生的自身抗体或自身致敏淋巴细胞对突出的椎间盘组织产生免疫溶解作用1.3突出椎间盘组织自发性吸收。血管化现象的有无及其进展程度与突出物吸收缩小的程度和预后有很大关系。在破裂型及游离型腰椎间盘突出症患者中，由于突出髓核组织暴露于硬膜外腔的血管环境中，能导致炎症反应和突出髓核组织血管化，从而引发巨噬细胞的吞噬作用和免疫反应导致突出间盘组织的再吸收。1.4椎间盘突出与基质代谢失衡有密切关系。其中，MMPs 和金属蛋白酶组织抑制剂（TIMPs）发挥着重要作用，MMP-3 除了直接降解蛋白多糖外，还诱导产生巨噬细胞趋化因子，使具有蛋白溶解活性的巨噬细胞浸润，导致突出椎间盘组织的吸收。2、脱水与萎缩：人体的椎间盘在20岁以后就开始退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退，椎间盘自行脱水、退变可使椎间盘突出物缩小，压迫症状减轻。3、回纳: 在椎间盘突出早期阶段，膨出和轻度突出的椎间盘回纳是有可能的。经过牵引、理疗、腰背肌的锻炼可使周围肌肉韧带更加稳定、炎症反应消退以及椎间盘内负压形成，进而促进突出的椎间盘回纳。4、钙化：椎间盘突出后钙质的沉着，是突出间盘组织有软性的纤维突出变成硬性的钙化突出物。5、突出间盘持续存在：有些突出间盘是以纤维软骨组织为主，或者突出间盘钙化，难以被机体吸收，突出持续存在体内。上面是椎间盘突出的一些病理组织学转归，基于这些病理转归，临床上就会出现下面几种结局：1、突出间盘回缩、变小，临床症状消失：突出间盘组织无论是吸收、脱水萎缩或者回纳，总之对神经的压迫解除或者减小，疼痛症状缓解。2、突出间盘存在但疼痛消失：即使突出椎间盘组织依然存在，但机体达到一个新的平衡，也可以与突出物无痛共存。临床上可以看出，80%-90%的椎间盘突出都可经过保守治疗而消除症状，通过药物、理疗等可以消除神经根水肿、缩小突出椎间盘组织，从而减轻神经根压迫、缓解疼痛症状。3、突出间盘持续存在，疼痛症状不缓解：也有一些突出间盘组织不能被机体吸收、缩小，压迫持续存在，神经受压的症状不能缓解，这时只有通过手术摘除突出组织、解除神经受压、缓解疼痛症状。

腰围也叫护腰带，是腰痛患者尤其是腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱患者常用的一种支具，由于具有对腰椎的制动、支持及保护作用，配戴后能够达到减轻腰痛的效果，所以，在腰痛的治疗过程中应用广泛。但是，让很多患者感到困惑的是，如何选择一个合适的腰围？什么时候使用比较合适？要佩戴多长时间？佩戴腰围应该注意什么问题？腰围主要是通过对腰椎的制动、支持及保护的作用，从而达到减轻腰痛的效果。所以，一个合格的腰围应该具备几个条件：合理的长度、良好的支撑性能、适当的弹性以及适应腰椎的弧度等。腰围覆盖位置应上起至肋弓，下至腰臀部。腰围过短，由于对运动节段的固定不足而达不到固定作用；而且过短的腰围也容易在佩戴过程中往上移位，失去固定作用。但腰围过长，佩戴时也容易引起不适。良好的支撑性能也是腰围起作用的关键所在，因为它可以减轻腰椎间盘承受的压力，从而减轻疼痛症状。因此在选择腰围时，应当选择背部具有支撑金属条的腰围。在腰痛的治疗中，正常生理曲度的恢复与维持具有重要作用。所以在选择具有金属支撑条的腰围时，尚应注意挑选具有一定生理前突弧度的腰围。同时要求腰围的金属支撑条具有一定弹性，在固定腰椎的同时，让腰椎具有一定的适应性和舒适性。在选择了一个合适的腰围之后，便是如何使用的问题。大部分患者在佩戴腰围时疼痛的感觉明显减轻，因此便24小时佩戴腰围，其实，这是一个错误的做法。因为在腰痛的治疗过程中，强调“动静结合”的观念，在活动时佩戴腰围可起制动、支持和保护的作用，而在卧位时由于脊柱没有受力，因此无需腰围的制动及支持保护作用。相反，这时可以进行适当的腰背肌锻炼，起到放松肌肉痉挛、增强肌肉力量以及改善血液循环的作用。当腰痛症状缓解后，就要及时去除腰围。长期不适当的使用腰围，使得腰背肌失去应力刺激而废用萎缩，也不利于腰椎的长期健康。佩戴时还要注意腰围松紧度。太松了失去固定作用，太紧了又会带来不适。因此患者在佩戴腰围时应根据自身感受，以佩戴时自觉腰部有利而不影响呼吸为度。虽然腰围在对腰痛患者的治疗可以起到很好的辅助效果，但也要挑选合格的腰围并具备正确的使用方法，才能收到预想的效果。

很多患者就诊骨科时都会问到：医生，我这是风湿病吗。让我感觉一时难以回答，因为这涉及到中医和西医不同的医学概念。老百姓通常所说的“风湿”是一种中医病名，属痹症，指风、寒、湿等外来病邪结合所致的病症，可表现为关节酸痛﹑怕冷﹑浑身发沉等，遇到天气变化症状可加重。而在西医的概念里，风湿性疾病是指影响关节及其周围组织的一大组疾病，其中包括现代医学所认识的300多种疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、红斑狼疮、干燥综合征等等，疾病谱与中医不同。 在骨科门诊，很多种疾病在天气变化，尤其是下雨、寒冷时关节疼痛会更加明显。而其中最为常见的疾病是骨性关节炎，也是最容易被普通百姓误认为是风湿的一种病。骨性关节炎主要是一种发生在骨关节的退行性疾病，临床极为常见，好发于膝、手关节、颈椎、腰椎等。其临床表现主要为：发病缓慢，部位局限，活动多则加重，休息即可缓解；受寒凉时疼痛加重，温暖时疼痛减轻。受累关节以疼痛为主，偶尔伴发关节周围软组织肿胀（或称为滑膜炎）。活动时关节有摩擦音，严重者发生关节畸形。在治疗和保健方面主要有以下几点：首先要注意休息，避免再度损伤；其次可以到医院进行系统治疗，辩证口服中药汤剂，口服硫酸氨基葡萄等营养软骨的药物；外敷活血化瘀的中药膏；也可以关节内注射营养润滑作用的玻璃酸钠；疼痛明显的可以服用止痛药物；如果保守治疗症状缓解不明显，关节退变严重者可以考虑行手术治疗。平时预防保健上应注意以下几点：注意膝关节的保暖，每天可定时进行膝关节的热敷和按摩；避免膝关节的过度劳累，尽量不要做膝关节的下蹲运动，尽量避免爬山、上下楼梯；身体过于肥胖者应减轻体重；可适当进行游泳、散步、脚踏车、仰卧直腿抬高、抗阻力训练、不负重位的关节曲伸活动。