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膝关节骨性关节炎的预防与治疗
骨性关节炎(Osteoarthritis,OA),又称为老年性骨关节炎、退行性骨关节病等,是一种由于多种原因引起的软骨变性、纤维化、磨损剥脱,软骨下骨硬化、囊性变,关节边缘骨赘形成,滑膜炎症增生,进而导致关节囊和韧带挛缩的退行性疾病。骨关节炎严重影响中老年人群的身体健康和生活质量。是导致50岁以上男性劳动力丧失的第二大原因,仅次于心血管疾病。随着年龄增长原发性骨关节炎患病率增,OA已经被认为是全球性公众健康问题,为全人类带来巨大经济负担。 病 因 原发性膝关节骨性关节炎的病因目前尚未完全明了,一般认为与以下因素有关: ①年龄:从中年到老年,随年龄增长,由于关节多年积累性劳损,常发生关节软骨退行性变。 ②性别:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女,说明该病可能与体内激素变化有关。 ③体重因素:肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重势必增加关节负重,促成本病发生。 ④关节损伤和过度使用:任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送,对关节软骨面局部的负荷和磨损增加而造成骨性关节炎。 ⑤骨密度:当软骨下骨小梁变薄变硬时,其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者膝关节骨性关节炎发病率较高。 检 查 1、X线检查对于发现膝关节骨性关节炎有很大帮助。X线表现为关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化和囊性变、髁间棘变尖。X线检查不仅能发现骨性关节炎而且还可评估病情的严重程度,可对治疗做出有效指导。 2、实验室检查:血沉正常,抗"O"及类风湿因子阴性,关节液为非炎性。 临床表现与诊断 骨关节炎诊断标准: 1、近一个月反复发作的关节痛。 2、X线(宜站立位或负重位),显示关节间隙变窄,关节面下囊性变或骨硬化,关节炎骨赘形成。 3、关节液检查(清亮、粘稠,白细胞少于2000个/ml)。 4、关节症状不明显,但年龄大于40岁。 5、小于或等于30分的晨僵。 6、关节活动时有摩擦感(音)。 符合1+2,1+3+5+6,1+4+5+6即可诊断为膝关节骨性关节炎。 治 疗 目前国内外治疗骨关节炎采用连续的、金字塔样的治疗,包括非药物治疗,药物治疗及手术治疗。 (一)非药物治疗:物理治疗,有氧锻炼,肌肉训练,延展活动,体重控制,辅助支具等。 (二)药物治疗:目前常用的药物: 1.改善症状的药物:非甾体类抗炎药物(NSAIDs),擦剂类外用药,肌松药,COX-2抑制剂等。前列腺素(PG)除其本身有致痛作用外,还能提高痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性。因此,在炎症过程中,PG的释放对炎性疼痛起到了放大作用。NSAIDs是目前临床上治疗骨关节炎应用较多的药物,能够抑制合成PG所必需的环加氧酶(COX),干扰PG合成。COX有两种同工酶有COX-1和COX-2。NSAIDs对COX-2的抑制作用为其治疗作用的基础,而对COX-1的抑制作用则成为其不良反应的原因。临床上常应用选择性COX-2抑制剂治疗骨关节炎。NSAIDs可以在短期内减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛,但是其对于胃肠道和心血管方面的不良反应也是不可忽视的;应用选择性COX-2抑制剂可以更有效地减小其不良反应,增加其临床疗效。在膝关节表面皮肤上涂擦NSAIDs类药物也可以达到缓解疼痛的目的。 2.改善结构的药物(软骨保护剂):硫酸软骨素,氨基葡萄糖等。软骨保护剂具有缓解症状和改善功能的作用,同时长期服用可以延迟疾病的结构性进展。 3.关节腔注射药物:透明质酸,糖皮质激素。透明质酸可以保护和润滑关节,减少摩擦,增强软骨细胞透明质酸和黏多糖的合成,降低促炎性介质和基质金属蛋白酶的活性,对免疫细胞也有调节的作用。皮质激素有抑制炎性反应的作用,可以起到止痛的作用,但不能阻止疾病的进展,而且膝关节腔注射大量的皮质激素可以引起骨关节病的发生。膝关节腔内注射激素应结合患者的具体情况,制定个性化的给药方案。 消炎镇痛药物可减轻或控制症状,但不能改变病变的进展,只是在急性疼痛发作期间起治标作用,应在评估患者风险因素后慎重使用且不宜长期服用。对晚期病例,在全身情况能耐受手术的条件下,行人工关节置换术是公认的消除疼痛、矫正畸形、改善功能的有效方法,可以提高患者的生活质量。 (三)手术治疗: 1、膝关节镜手术:可以利用关节镜进行关节炎患者的关节面修整、游离体取出、退变破裂半月板的部分切除术、骨赘打磨、骨床钻孔、滑膜切除和关节冲洗 ,特点是创伤小,疗效显著。 2.胫骨截骨术:截骨术通过改变下肢异常力线,将膝关节受力由点负荷变为全面负荷,减轻膝关节内侧间室的承重,使内、外侧间室受力均匀,延缓了内侧间室的破坏,使已受损的内侧关节软骨修复重生,改善患者临床症状,减轻患者痛苦,推后或避免关节置换。通常手术患者男性年龄应在65岁以下,女性应在60岁以下,患膝病变主要在内侧间室;患膝屈曲畸形<10°,内翻角度<20°,外侧软骨、半月板功能和韧带功能正常;胫骨截骨术适合于不过于肥胖,年龄相对年轻,内侧间室骨关节炎伴有一定程度胫骨内翻的患者。 3.单髁关节置换术:很多患者膝关节疼痛只发生在内侧或者外侧,另一侧关节软骨基本正常,如进行人工全膝关节置换,另一侧的正常关节面也要同时被置换,骨质损失多,创伤较大,因而很多患者不能接受。对于这类情况的患者,可采用微创人工单髁膝关节置换技术为其解除病痛。 4.全膝关节置换:人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术,它能非常有效地根除晚期膝关节病痛,特别是膝关节多间室病变,极大地提高病人的生活质量。人工全膝关节置换术是切除机体无法自行修复的关节面,用人工关节部件替代损坏的关节,矫正肢体力线,消除膝关节疼痛,维持关节稳定性,恢复膝关节功能的一种治疗方法。人工膝关节置换术比髋关节置换术应用晚一些,但也有二十多年历史,尤其是最近几年,膝关节置换术的发展很快,解决了一些以往很棘手的技术难题。现在,人工膝关节置换术的安全程度和疗效已与人工髋关节置换术一样令人满意。 日常注意事项 1、注意避免长时间下蹲,久站久立。 2、避免穿高跟鞋,老年人日常活动中应首选厚底而有弹性的防滑软底鞋,以减少膝关节所受的冲击力,避免膝关节软骨发生撞击、磨损。 3、膝关节骨关节病的患者,在日常生活中尽量注意少上下楼梯、少登山、避免膝关节的负荷过大而加重病情。 4、对膝关节骨关节病的早、中期患者,既要避免膝关节过度疲劳,又要进行适当的功能锻炼,以增加膝关节的稳定性。锻炼腿部的肌肉,不仅能缓解关节疼痛,还能防止病情进展。不要认为只有休息不活动,才能保护好患病的膝关节。游泳和平地散步是最好的运动,既不增加膝关节的负重,又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。 5、冬天温度下降时,膝关节遇冷血管收缩,血液循环变差,往往使关节僵硬、疼痛加重,故在天气寒冷时应注意保暖,戴上护膝不仅可以避寒保暖,还可在一定程度上增加关节稳定性。 6、保持合适的体重,防止身体肥胖、加重下肢关节的负担,一旦体重超标,要积极减肥,注意调节饮食,控制体重。 7、症状严重者可以使用拐杖或手杖,助行器等,减轻关节负重,预防跌伤。