佛山市第二人民医院科普号

1、口服抗甲状腺药物：可以抑制甲状腺激素合成，通常还会配合交感神经抑制剂及精神安定剂来辅助控制心悸、手抖、焦虑等症状。但是需要长期服用，一般约在一年半至二年内方可逐渐减少药量直至停药。然而约有三分之一到一半的患者停药后会复发，特别是那些甲状腺肿大明显或饮食摄取碘较多的患者（如常吃海带、含碘盐）。另外，少部分患者在服药前两三个月内，会发生皮肤瘙痒、皮疹或粒细胞减少、肝功能异常等药物不良反应。若出现这些现象，宜及时就医调整治疗方案。 2、放射性碘治疗：原理是放射性碘会聚集到甲状腺中来破坏部分组织，使得制造甲状腺激素的功能降低。通常病人只需服用一次，若效果不佳则可半年或一年后再追加一次。效果稳定性差，治疗后甲状腺的体积会逐渐缩小，甚至有的病人会因甲状腺破坏过多而导致甲状腺机能低下，反而需终身服用甲状腺激素。孕妇及近期内打算怀孕的妇女（胎儿致畸），或合并眼病的患者（突眼增大），不宜采用此法治疗。18岁以下不宜。 3、手术：方法是切除部分甲状腺以减少激素的分泌量，效果明显，但缺点是需要承担手术风险。药物及放射碘治疗复发，中度以上，妊娠早中期，继发甲亢及高功能腺瘤，有压迫症状宜手术治疗。青少年及症状轻微不宜。

对于女性来说，总有一些难言之隐。比如一咳嗽就漏尿，一尿急就憋不住，同房后另一半觉得你阴道松了，同房时阴道干涩、疼痛、无性高潮。个别女性觉得说这个也尴尬，再者好多女人都这样，也就忍忍了之。当然大部分女性还是会觉得尴尬是小事，健康才是大问题，都会来医院寻求专业医生的帮助。这不，近期我门诊就有一位38岁的刘女士，已经生了两个孩子，儿女双全。本来生活过得应该很幸福。但近一年来刘女士就觉得自己的身体不受控制了。有时候一大笑、咳嗽或者打喷嚏后就发现底下有尿排出。甚至一尿急就憋不住尿，搞得她半个小时就得去一厕所，晚上睡觉也是睡不好。为了工作方便，她只能经常贴着卫生巾，就怕一个不小心，裤子就被沾湿了。另外，跟老公同房时觉得阴道干涩，难以进入状态，有时还发现阴道会发出声响。另一半也觉得自己下面松了。这让她很是烦恼。终于她还是鼓起勇气过来佛山市第二人民医院妇科就诊。接诊大夫一了解情况，妇检发现阴道前后壁松弛。叫刘女士一咳嗽就发现有尿流出。好吧，这就是阴道松弛症。什么是阴道松弛症？阴道松弛症是指多种原因导致盆底肌肉和韧带弹性减弱，使得阴道壁扩张、阴道前后壁膨出的一种病症。它是一种常见的妇科疾病，常常会引起一系列症状，如性生活质量下降、尿失禁等。想象一下，当我们的阴道肌肉变得松弛时，就像吊床的弹簧变软了，无法有效地支撑盆腔器官。这可能导致阴道扩张、前后壁膨出，甚至可能影响到性生活和排尿等方面的功能。哪些女性易发生阴道松弛症？1、妊娠和阴道分娩；2、中老年女性；3、多次流产；4、性生活频繁或经常使用器具性交；5、肥胖或超重；6、长期慢性咳嗽或便秘；7、患有导致雌激素水平下降的疾病如卵巢早衰；8、有家族遗传倾向：某些女性可能天生盆底肌肉弹力较差，容易发生阴道松弛症。发生阴道松弛症的女性会有什么症状？1、性生活或运动时出现“阴吹”或“阴道漏气”；2、阴道开口不能完全闭合，易得阴道炎；3、性交时觉得阴道松、同房干涩、疼痛、难有性高潮；4、打喷嚏或咳嗽时漏尿，尿急、尿频，甚至有便秘、排便困难等。女性如何尽早发现阴道松弛症？女性可以通过以下三种方式，初步评估自己是否存在阴道松弛症。1、阴道松弛问卷。女性根据自我感受，在以下表中选出自己的阴道松弛程度。当评分低于4分时，就得怀疑是否有此病。2、性生活满意问卷，自己评价对性生活的满意程度，一般分成6级，即：无、差、中等、好、很好和极好，好以下的等级认为存在松弛的可能。3.阴道松弛症分度  这里其实就是自我身体检查。检查者需清洁双指、充分润滑、双腿打开后后将手指放入阴道，放入2指为松紧合适、2指松为轻度松弛、3指为中度松弛、4指及以上为重度松弛。如果以上情况怀疑阴道松弛，建议专科医生就诊，寻求专业的评估及治疗。发生了阴道松弛症，应该如何治疗？不同女性患有阴道松弛症的症状。体征及严重程度不同，需结合个体情况制定对应的综合治疗方案。目前阴道松弛症的治疗方式有以下几种，建议在专业医生的指导下选择。1、自主盆底肌肉锻炼如凯格尔运动。运动前需提前排空大、小便，躺着、坐着、站着都可以做。可以尝试坐在一张椅子或凳子上，双腿尽可能的分开，此时夹住尿道、阴道，用力收缩肛门，体会一下此时盆底肌收缩的感觉，收缩保持3秒，放松5秒，然后重复收缩肛门、放松，收缩保持时间逐渐延长至10秒。每组10次，每天做3-4组。运动应持之以恒，才能日见奇效。2、盆底电刺激及生物反馈盆底电刺激是盆底肌肉的被动锻炼，往阴道盆底肌放置电极片，通过产生的电刺激促进盆底肌收缩从而导致锻炼加强盆底肌肉功能的作用。3、二氧化碳激光治疗二氧化碳激光可诱导细胞产生胶原纤维、弹性纤维、网状纤维及有机基质，修复受损的弹性纤维网，使阴道壁增厚，阴道紧致。4、射频治疗射频治疗的原理是基于组织热损伤后的重塑。这类治疗可减少阴道松弛情况，但同时也可导致阴道弹性的降低。5、手术治疗，主要针对中、重度阴道松弛的人群。通过各种手段对阴道松弛症患者的阴道管径进行缩窄的手术治疗统称为阴道紧缩术。手术治疗风险和副作用存在，需要专业医生评估后慎重选择。平时应如何预防阴道松弛症？1、多锻炼盆底肌肉：坚持进行凯格尔运动等盆底肌肉锻炼，增强盆底肌肉的力量和弹性；2、减少腹压增加情况如咳嗽、排便用力、长期负重等，减少参加增加腹压的活动；3、控制体重；4、保持良好的生活习惯：保证充足的睡眠、减少压力、戒烟戒酒等不良生活习惯，及时排尿排便，避免便秘发生；5、饮食调理：适当摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果、全谷物等。6、定期检查：定期进行妇科检查，了解阴道健康状况，及时发现并治疗可能存在的阴道松弛症状。预防阴道松弛症需要综合采取多种方法，包括运动锻炼、控制体重、改善生活习惯、饮食调理等。同时，如果出现相关症状，应及时就医咨询专业医生进行诊断和治疗。

甲状腺功能减退或甲状腺术后由于甲状腺切除，甲状腺功能会受到影响，需要应用甲状腺素替代治疗，有很多患者朋友担心，长期口服甲状腺素有哪些影响，其实甲状腺片如用量适当无任何不良反应.使用过量则引起心动过速,心悸,心绞痛,心律失常,头痛,神经质,兴奋,不安,失眠,骨骼肌痉挛,肌无力,震颤,出汗,潮红,怕热,腹泻,呕吐,体重减轻等类似甲状腺功能亢进症的症状.减量或停药可使所有症状消失. 非过量应用对孕妇没有禁忌。另外，由于甲状腺素会加快钙的流失，建议口服优甲乐同时适当补充钙，以钙及维生素D复合制剂为佳。尤其绝经期后妇女更要注意钙的补充。分化型甲状腺癌术后每天补钙要在1000毫克左右。

Agostino Di Ciaula, and Piero PortincasaVersion 1.F1000Res. 2018; 7: F1000 Faculty Rev-1529. 谢学羿编译摘要胆固醇性胆囊结石发病率很高，不管是儿童还是成人在胆石病相关的医疗花费都是巨大的，另外公众也容易获取胆结石的发病因素的最新信息，使得人们对此疾病的兴趣不断增长。从流行病学来看，除了与传统的风险因素诸如体重、生活方式、糖尿病和脂代谢异常相关，胆囊结石还与突发的心脏缺血性疾病、总的死亡率、疾病特异的死亡率（包括癌症）高度相关。这表明胆囊结石的发生与涉及多器官的全身性的内环境稳态与动力变化相关，存在着复杂的病理路径。实际上，胆囊结石形成是在胆囊本身的局部因素改变（即平滑肌功能受损、胆囊壁炎症、腔内粘液积聚等），胆汁改变（即胆固醇过饱和及固态结晶析出）之后，同时也有“胆囊外”的表现诸如：基因多态性、基因表型因素、核受体的表达与激活、激素因素（特别是胰岛素抵抗）、胆固醇代谢不同水平的变化、小肠动力的改变及肠道微生态的变化。值得一提的是，这些因素的绝大多数是可以调控的。因此，胆石病是系统失衡的表现，除了对有临床症状或并发症的传统治疗方式（外科手术和适用于小部分人的胆汁酸溶石），还应用初级预防的管理工具来进行管理（改变饮食与生活方式、小部分高风险人群的药物预防），才可能减少发病率和医疗费用。关键词：胆固醇性胆囊结石，胆囊，胆汁，发病因素，初级预防引子胆囊结石病在西方国家高度流行，成年人中发病率甚至高达15%1，是欧洲国家消化病入院的最常见原因2。同时，胆囊结石病医疗花费巨大，特别是胆囊结石出现症状或引起并发症时1,3,4。儿童5和青少年（年龄<20岁）6的胆囊结石的情况发病也值得担忧。尽管比成年人发病率低，但儿童胆石病的发病率在增加。在英格兰，有报道不超过16岁儿童胆囊切除率在增加（从1997年的十万分之0.78增长到2012年的2.7）7。加拿大人群的回顾性队列研究表明，18岁以下年龄的胆囊切除粗发生率每10万人年从1992年的8.8增长到2012年的138。美国的一项回顾性研究显示，到2012年为止的9年期间，儿童的非溶血性（胆固醇性）胆囊结石的胆囊切除增加了216%9。儿童胆囊结石的发病率增加或与肥胖6,10-16、缺乏运动、糖尿病及过早怀孕流行相关6。胆固醇性胆囊结石占胆囊结石的80%以上，发病因素包括局部（即胆囊和胆汁）和全身因素17。高水平的前炎症蛋白诸如白介素6（IL-6）、IL-10,、IL-12(p70)以及IL-13可能与胆囊结石发生有关18。流行病学数据提示，胆囊结石病与突发心脏缺血性疾病19,20、总死亡率和疾病特异的死亡率（心血管病和癌症）高度相关。在与潜在的风险因素包括传统的风险因素（诸如体重、吸烟、运动、糖尿病、高血压及高胆固醇血症）19-22进行调整后，这些联系在统计学上得以证实。因此，胆囊结石的形成与其它代谢异常（即胰岛素抵抗、肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝病及代谢综合征本身）23-32之间可能有复合的全身性的发病机制。而且胆囊结石还与肝脏35、胃36和结肠37等胆囊外的肿瘤33,34相关。从这个意义上来说，胆固醇性胆囊结石是全身性的代谢与非代谢性异常的表现38。有效管理胆囊结石病的病因线索胆固醇性结石形成的主要因素有：胆囊舒缩功能受损、胆囊腔内粘液的过度分泌与聚集并有局部免疫介导的炎症反应、由过饱和的肝胆汁中的胆固醇的快速相的转换、以及固态的胆固醇结晶的析出17,39。其它因素还包括基因的多态性、肝脏胆固醇分泌增加、饮食及胆汁中胆固醇吸收增加、肠道动力弱、肠道微生物的质量、数量及分布特征变化17,40。胆固醇性胆石病的这些病理因素如此复杂且有不同的相互作用，要想正确管理胆石病必须予以充分讨论理解。通过研究询问胆石病家族史41,42并评估挑选的家族43,44，确定特异的基因多态性45-61，胆固醇性胆囊结石发病因素的的相关基因背景得以阐明。但是，仅存在特征基因条件并不足以促进胆固醇性结石的形成。这在双胞胎的研究得以证实，在有症状的胆囊结石中，基因起的作用不超过25-30%62，63。实际上，基因增加了形成结石的风险，但环境因素诸如饮食和运动58,64-66、还有曝露于化学物质如重金属67,68和杀虫剂69,70的环境中（这也与表观遗传机制相关17,71）对许多人是否最终形成胆结石也可能起着关键作用。这对于干预环境因素作用的初级预防尤为重要。图1描绘了人肝细胞胆固醇代谢的通路。胆固醇性结石在胆囊内生长，胆汁中胆固醇过饱和，不再被微粒与囊泡溶解40，形成固态的胆固醇结晶聚合而成结石。在胆固醇性结石形成过程中，胆固醇代谢的内稳态被严重破坏，包括胆固醇的摄取、代谢和合成。胆固醇代谢缺陷包括胆固醇的转运体ABCG5和ABCG8（从肝细胞泵出胆固醇到胆管和从肠内皮细胞泵出胆固醇到肠腔72）、激素（即雌激素73,74、胰岛素30、甲状腺素75）、核受体23,76-78，以及控制胆固醇肠肝循环的因素79-81。图1.人类肝细胞胆固醇代谢通路胆固醇能以各种形式进入肝细胞：通过低密度脂蛋白受体（LDLR）以低密度脂蛋白（LDL）、通过极低密度脂蛋白受体相关蛋白1（LRP1）以乳糜微粒残骸(CMRs)、通过清道夫受体B族1（SRB1）以高密度脂蛋白（HDL）。肝内胆固醇池由吸收的胆固醇和由乙酸经过限速酶3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）合成的胆固醇构成。此后，胆固醇进入不同的通路：乳化（乙酰辅酶A：胆固醇乙酰转移酶异形体2，ACAT或SOAT1）和贮存在肝细胞内；组装成极低密度脂蛋白（VLDL）并排泌；通过限速酶胆固醇7α羟化酶(CYP7A1) 和胆固醇27羟化酶(CYP27A1)催化合成胆汁酸并随胆汁排泌；直接排泌入胆汁。胆汁中的脂质排泌需要肝细胞小管膜表面的特异ATP结合盒（ABC）转运体：转运胆固醇的异质二聚体ABCG5/G8 ，转运胆汁酸的ABCB11，转运磷脂酰胆碱的ABCB4。人类NPC1L1位于肝细胞小管膜，负责从胆汁中摄取胆固醇回到肝细胞。肝细胞中的核受体（未显示）在不同水平起着关键作用：通过肝脏的肠成纤维生长因子19（FGF19）及其受体(FGFR4) 控制法尼兹X受体，通过小异质二聚体伴（SHP）调节胆汁酸的合成92,93。肝脏X受体(LXR or NR1H3) 调节胆固醇的合成（通过细胞色素P450 51A1或者CYP51A1）、胆汁酸的合成（通过UDP 葡萄糖苷酰转移酶1–3, 或UGT1A3）和胆汁胆固醇的排泌（通过转录激活ABCG5/G8）94-96。一至三种脂质（即胆固醇、胆汁酸和磷脂）被排泌入胆小管，它们聚合成典型的胆固醇载体：简单的(1–2 nm),、混合的微粒(4–8 nm),、和小的单层的(40–100 nm) 或大的多层的(300–500 nm) 囊泡97。因为雌激素对胆固醇代谢的影响，妇女胆结石的发病率比男性要高73。这涉及到胆固醇的合成增强而胆汁酸的合成减弱，胆汁酸是由胆固醇合成来的固醇类，代表着人类胆固醇代谢的主要催化通路。这个步骤涉及雌激素受体1和G蛋白偶联受体的上调30,82,83。最近的一项荟萃分析证实了摄入外源性雌激素与胆结石的正向相关性74。胆固醇性结石的病因常与代谢异常紧密联系在一起，包括胰岛素抵抗30、肥胖、血脂异常（高甘油三脂血症）、2型糖尿病44,84、代谢综合征85-90。胰岛素抵抗产生几种致石性因素，即增加胆固醇合成限速酶羟甲基乙酰辅酶A还原酶的活性91、调节表达胆固醇转运体（控制胆汁中的胆固醇排泌）的ABCG5、ABCG8基因的表达、调节胆固醇稳态和高密度脂蛋白（HDL）介导的胆固醇逆转运入肝脏98的肝转录因子头叉盒蛋白O1（FOXO1）的调节异常94。在肝脏，胰岛素抵抗影响胆汁酸感受器核心受体法尼兹受体X（FXR）的水平和活性23,76,77，FXR参与胆固醇与胆汁酸代谢的关键通路。FXR同时也通过激活其它胆汁酸感受器-肝受体X(LXR)78上调肝ABCG5和ABCG8基因的表达。因此FXR在胆固醇性胆囊结石的形成中起着保护作用，调节这个核受体的药物如6-α-乙烯-熊去氧胆酸(6EUDCA)可能会是一个有用的治疗工具99。来自动物模型的结果也提示花椒碱（一种潜在的降低胆固醇的药物）通过抑制胆固醇转运体ABCG5/8 and LXR的表达在预防胆固醇胆囊结石可能有用100。胆固醇全身性稳态受小肠的影响，在这里饮食中的胆固醇被吸收(图2)，胆汁中的胆固醇通过胆汁酸的肠肝循环不同程度地被再吸收101。这个步骤由决定通过尼曼匹克C1类似1（NPC1L1）通路控制肠腔内的胆固醇分子通过肠上皮细胞刷状缘膜流入与通过ABCG5/ABCG8通路肠上皮细胞胆固醇排泌入肠腔的流出平衡的基因共同调节101。大量的研究观察到，ABCG5/8 的变异与对心肌梗塞有保护作用的低水平的血低密度脂蛋白（LDL）胆固醇相关，但增加了有症状的胆囊结石病的风险，提示这两种疾病之间有一种基于ABCG5/8 活性的内在关联106。ABCG8的编码变异rs11887534 (D19H)与更有效的转运胆固醇到胆汁中有关45。值得注意的是，尽管D19H呈现多态性107,108，胆结石患者胆固醇吸收显著要少107,108而胆固醇的从头合成更多或不变108。不同于肥胖，胰岛素抵抗表现为小肠胆固醇吸收减少，而胆固醇合成增加109,110。图2.人类肠道胆固醇吸收的调控以及肠上皮细胞中尼曼匹克C1类似蛋白1(NPC1L1)的作用肝胆汁和胆囊胆汁均含有丰富的胆汁酸。胆固醇在肠腔形成可溶性的微粒，在肠上皮细胞的刷状缘被吸收。位于肠上皮细胞膜顶端的NPC1L1控制着胆固醇的摄取活动，将胆固醇移入通过肠上皮细胞的刷状缘。伊泽替米贝特异性地抑制NPC1L1通路。而同样位于肠上皮刷状缘的ATP结合盒转运体ABCG5/G8则促进胆固醇排出活动，将胆固醇移出肠上皮细胞至肠腔，随大便排出体外。在肠上皮细胞中，由乙酸开始胆固醇的重新合成（由3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶或HMGCR催化）。细胞内的胆固醇乳化需要乙酰辅酶A：胆固醇乙酰转移酶异形体2（ACAT2）。乳糜微粒由甘油三脂和磷脂合成并组装，此步骤使脂肪酸和单酰甘油便于转运入肠上皮细胞内，包括其脂肪酸结合蛋白4（FABP4）介导的转运入平滑内质网。接着合成甘油二脂和甘油三脂，而磷脂的合成依赖于葡萄糖转运进入平滑内质网并合成α-磷酸甘油(α-GP) 和磷脂酸(PA)。在乳糜微粒排泌入淋巴前，组装需要载脂蛋白（APO）-B48和微粒体甘油三脂转移蛋白（MTTP）的活化。因此，最终乳糜微粒颗粒包含一个甘油三脂和胆固醇脂质体核心，被富含磷脂体（主要是磷脂酰胆碱）、未乳化的胆固醇和包括A-I, A-II, A-IV, B-48, C-I, and C-III的载脂蛋白构成的表面所包绕。当乳糜微粒进入循环时需要载脂蛋白包括APO C-II and APO-E96,97,104。节选自105。在动物实验研究中，胆固醇结石的形成可以被选择性的肠NPC1L1抑制剂依泽替米贝所阻断。其机制包括减少吸收胆固醇通过肠肝血循环到达肝脏，其次是降低胆汁中胆固醇的饱和度79-81。另外，骨桥蛋白（OPN）-/-小鼠缺乏骨桥蛋白（一种在绝大数组织和体液中可检测到的可溶性细胞因子和基质相关蛋白），在给予成石饮食时通过抑制NPC1L1的表达，减少肠吸收胆固醇，从而预防胆固醇结石形成111。肠道微生态对胆固醇性结石形成的潜在影响也不能忽视。从胆结石患者收集到的肠道细菌群表现出变形菌门增加，粪杆菌属、毛螺菌属、罗氏菌属减少112。胆结石患者的粪便中含有更多量的革兰氏阳性厌氧菌，7α-脱氢氧化酶的活性增强，发现与疏水性成石性次级胆汁酸-脱氧胆酸的浓度增加相关。次级胆汁酸的浓度增加可能也有赖于颤螺菌属丰度增加，与初级胆汁酸形成负相关113。拟杆菌门则存在相反的趋势114。有报道喂以成石饮食并形成胆结石的小鼠，肠道微生态的丰度和多样性降低，厚壁菌门水平更低及厚壁菌门与拟杆菌门的比例下降115。有许多研究测试了胆囊动力受损（即进食间期餐后胆囊容积增加而对食物刺激餐后排空变慢）是胆固醇性胆囊结石形成的主要风险因素44,116-119。事实上，胆囊腔内胆汁淤滞提供了足够长时间给胆汁中过量的胆固醇成核及胆囊结石形成120-122。胆囊缩舒功能受损变弱也是成功震波碎石或口服胆汁酸溶石或两者同时应用成功后容易复发的原因123,124。有三分之一的人有胆囊缩舒功能异常，与（小）结石相关的症状并不一致125-130，是出现结石前的一个特征120, 125, 131, 132。其次是胆囊收缩功能的变化，至少是部分与胆汁中未被乳化的胆固醇对胆囊平滑肌浆膜的直接毒性有关133-135。这与腔内的胆固醇进入肌固有层、抑制Ca2+流和动作电位136、平滑肌上的胆囊收缩素1R（CCK-1R）密度降低137、CCK-1R信号转导去耦化122, 138– 140（主要由于CCK结合细胞受体并不伴随G蛋白的活化138, 141– 143）、滑肌细胞增殖和胆囊粘膜与固有层炎症119,144等有关。胆囊结石患者的胆囊内在神经支配有缺陷表现在神经元、内脏神经节细胞、肥大细胞和Cajal间质细胞显著减少145。这些变化导致不仅是餐后胆囊收缩变化，还有两餐之间的舒张缺陷146,147。值得注意的是，在调节进食间期和餐后胆囊动力方面，胆囊外（即全身性的）因素也起着相关作用。除了存在CCK-1R基因的多态性可能与人胆囊结石相关148，胰岛素抵抗与瘦的、无糖尿病、无胆结石人群的胆囊动力缺陷相关149。有多囊卵巢综合征的妇女常伴有胰岛素抵抗，也观察到胆囊缩舒功能障碍150。值得注意的是，治疗糖尿病药物二甲双胍能改善胆囊的缩舒功能障碍151，长期用此药治疗与糖尿病患者减少胆囊结石风险相关152。进食间期胆囊的舒张进而充盈是由胃酸导致的十二指肠释放血管活性肽刺激所致，并由人蛋白成纤维生长因子19（FGF19，小鼠FGF15）调节153，其位于胆囊内皮细胞同时也分布于胆管细胞154和结肠155。分泌的胆汁酸到达结肠末端，作为信号因子，激活FXR，转而增加门静脉循环中肠FGF19水平。FGF19与其受体成纤维生长因子4(FGFR4)/共同受体β-klotho（存在于肝脏也存在胆囊156）结合。FGF19-FGFR4/β-klotho在胆囊相互作用，导致胆囊平滑肌松驰并反馈调节进食间期胆囊的再充盈119,153。腔内的疏水性胆汁酸也作为分布于胆囊内皮细胞和平滑肌内156,158的G蛋白偶联胆汁酸受体1（GPBAR-1）的信号物质157，通过激活KATP通路刺激不依赖于FGF19的胆囊舒张159。在胆囊结石的发病因素中，由于进食间期胆囊动力受损导致的胆囊再充盈能力受损也起着作用。在进食间期，生理性的斋戒节律波动减少胆囊容积20-30%161,162。与正常人群相比，胆固醇性结石患者两餐之间的胆囊动力有变化120,163，主要是由于更少频次的游走性的肌电复合循环和异常的动力释放所导致119, 125, 128, 163。两餐之间的动力缺陷有可能增加肝脏排泌成石性胆汁到小肠，加快了胆汁酸的循环并增加了疏水性的胆汁酸池164，这也是胆固醇形成结晶和结石生成的机制之一165。动物研究提示，CCK的分泌或许也在非进食期间胆囊动力并与之相关的肠道动力受损方面调节起着作用，因为在CCK敲除的小鼠检测到非进食间期胆囊容积增加、小肠转运时间延长和肠道胆固醇吸收增加166。展望未来：从治疗到预防绝大多数胆结石患者终生无症状167,168，应该采取等待观望的策略40。如果出现症状或并发症，或者有并发症的高风险，目前的治疗方法是外科手术169，主流治疗是腹腔镜、小切口或开腹手术（小部分病例）40,170。在小部分病人（10%），结石小（<5mm）、透X线的纯胆固醇性结石、胆囊功能良好、胆囊管通畅，可以考虑口服熊去氧胆酸（UDCA）溶石治疗（每天12-15mg/kg，持续12-24个月）40。但是溶石后复发的风险也很高（每年约10%，5年累计可高达50%171）。胆囊切除术是低风险死亡手术（30天死亡率0.15%，接近一项瑞典研究的普通民众的死亡率172），但并非中性事件。约10%的人在胆囊切除术后出现非特异性的胃肠症状（即“胆囊切除术后综合征”），在最初三年主要由于胃病包括消化性溃疡、食管裂孔疝和胃食管返流。然而在这些病例中，对术前就存在的临床状况的误诊也是有可能的。从更长的时间窗来看，取常见的原因是胆管树里有结石173。尽管腹腔镜胆囊切除术是低风险的外科手术，是美国最常见的腹部外科手术174，但也可能出现一系列并发症，包括从中转开腹胆囊切除术（最常见）到胆漏、胆管损伤甚至死亡（极少数）175。最近有研究提示外科并发症最容易发生在社会经济状况低下的患者，这些人似乎更脆弱。事实上，与普通人群相比，低收入人群患者有更高的30天死亡率、住院并发症、因并发症再入院、医疗费用以及住院时间176。与早期胆囊切除术相比，延迟的胆囊切除术医疗费用更高177，同样，与小切口开放胆囊切除术相比，急诊外科手术178和腹腔镜胆囊切除术的医疗费用更高，而小切口开放胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术术后的生活质量相似179。机器人辅助的腹腔镜胆囊切除术似乎是一项有趣的新兴技术，然而对于胆囊良性疾病，这种手术与传统的腹腔镜胆囊切除术并不显得更有效或更安全，后者由于费用更低而更受欢迎180。最后，胆囊切除术后的可能出现的代谢变化最近得以讨论。胆囊切除术后因为缺少了胆汁酸的天然水库，可能打断作为FRR、GPBAR-1肠内皮细胞受体的信号物质（激素性质的）的胆汁酸通过肠道的循环181。这具有实际操作上的意义，胆囊切除术应在临床和流行病学的基础上时行充分评估并做出选择。有必要将手术严格限定于有胆结石特异症状（即内脏绞痛）或并发症的患者，或者是有高风险需要预防切除胆囊的患者181。总之，鉴于目前治疗方法的限制并考虑到风险和费用，为减少胆结石的发病风险及医疗花费，全身因素在胆固醇性胆囊结石的形成和病因中起到的关键作用或许为初级预防提供了有趣的可能性64, 71, 105, 182, 183。 在普通民众中主要的干预措施应该包括生活方式改变64, 184– 189，其中包括可能减少胆囊结石风险的饮食模式（即富含植物蛋白的低碳水化合物饮食188、坚果190、植物油191,192、中量酒精的摄入193），这种饮食模式主要作用于脂质代谢以及导致胆囊结石形成的代谢通路188，以及保证维持正常体重的充分的体育锻炼187。事实上，一些饮食因素增加胆囊结石的风险（高能量摄取、食物膳食纤维含量低、高度精制的糖、高果糖和脂肪摄入、低维生素C摄入），另外一些则降低胆囊结石的风险（即食用橄榄油、ω-3脂肪酸、高摄入单不饱和脂肪和纤维素、蔬菜、补充维生素C、水果和中量的饮酒）64。法国的一项队列研究表明，喜欢地中海饮食与低胆囊切除和风险显著相关185。运动也对与肝胆肠轴的代谢有积极影响，规律的运动可能对多种代谢紊乱有好处，包括胆固醇性胆结石184。由于缺少强有力的有效证据，不建议对普通民众使用药物预防胆囊结石169。理论上，涉及胆囊结石形成的每个病因都可以考虑作为预防和治疗胆固醇性胆石病的潜在靶标(图3)。特别是亲水性的胆汁酸UDCA可能有保护作用194-199。其它的治疗措施（单独或联合）有前景但并未得到强有力的证据支持：他汀类或肠吸收胆固醇的抑制剂如伊泽替米贝（或两者联合）79, 95, 201– 207、核受体调节剂99, 208– 212如6EUDCA作为FXR调节剂的一种UDCA的合成衍生物99、胡椒碱一种能够抑制ABCG5/8和LXR在肝脏表达减少胆管胆固醇分泌的生物碱100、肠道微生态的调节剂112、饮食/生活习惯模式64, 65, 184, 213、作用于胆囊动力低下的药物121, 214, 215、炎症细胞因子调节剂216– 218。图3.与胆固醇性胆囊结石形成相关的发病因素及治疗措施对有基因缺陷背景的人肝胆固醇分泌增加是胆固醇性结石形成的基本原因。胆囊因素包括由于对胆汁中胆固醇过载的反应、局部免疫介导的炎症反应和胆囊腔内粘液的过量分泌导致的胆囊的平滑肌病并导致胆囊缩舒功能障碍。胆汁因素包括过饱和浓缩的胆汁、胆固醇易于快速相转换成固态结晶、聚集、与粘液胶混合。肠道因素包括胆固醇吸收增加、胆汁酸吸收减少。治疗干预的方式法包括胆囊切除术，这彻底解除了胆囊与胆汁的异常（而且对胆色素结石同样有效），日常生活方式推荐、饮食习惯改变，规律的体育运动，治疗及预防代谢异常。对于有症状无并发症的患者，胆囊小结石、阴性结石（透X线）、胆囊功能好、胆囊管通畅，可以用熊去氧胆酸。对于体重快速减轻的高风险患者（如胃旁路手术、低热量饮食），推荐熊去氧胆酸和每日7-10g脂肪量的摄入，以促进胆囊排空以及随着体重快速减轻而来的胆固醇性结石的形成。其它所有治疗方式目前没有强有力科学证据支持或需要进一步研究40, 94, 105, 169, 200。参考文献（略）

近视散光或混合性散光引起的弱视，可以看成是是一种潜在性近视，因为很容易变成近视导致终身戴镜。 混散或近散弱视的危害性在于，弱视的存在可以促进散光中的近视成分发展，最终使散光转变成近视，导致终身戴眼镜。但是.如果混散或近散引起的弱视被尽早治愈了，混散或近散则可以不治疗，并可在9~10岁后（散光中的近视成分比较稳定时）可取下眼镜。因为无弱视的散光对视力的影响不太大，通常100度下降1 排，200 度下降2排，以此类推，一个300度近散或混散，不戴眼镜的视力仍然可达 到1.0以上 。 治疗近视性或混和性散光的原则是：尽早治愈弱视，避免散光转变成近视。治疗要点 1、配足散光镜；即400度以下者全部矫正； 2、优先选用远视性散光，除非近视成分占有2/3以上； 3、最好选用3代以上弱视仪，因为有较强的防近视功能； 4、也可用2代弱视仪+远化镜防散光转变成近视 散光性弱视如及早治疗很容易治愈，弱视治好后，可在9~10岁后取下眼镜。但如果不及时治愈混散与近散引起的弱视，散光很容易转变成近视，导致终身戴镜。因此，家长应高度重视近散或混散性弱视的治疗。尽快治愈弱视，是防止散光转变成近视的关键。来源：刘东光教授近视弱视网

胆囊多发“息肉”往往并非是真正的息肉，其性质与胆固醇性结石相同，胆汁酸溶石治疗能够取得良好的效果。现介绍一个典型病例：女，36岁，胆囊息肉病史5年，有上腹部隐痛不适，乙肝小三阳病史。当时产后半年，就诊时肝炎活动期，服用抗病毒药物治疗，同时服用熊去氧胆酸250mg/日，嘱晚睡前服用。2016年9月29彩超示胆囊囊壁厚约2mm，欠光滑，多个息肉较大约8*5mm,肝质稍粗，脾稍大(见图一)；2017年5月4日彩超示肝质稍粗，胆囊壁息肉较大约5*3mm，脾稍大（见图二）；2018年10月11日彩超示脾稍大，肝胆胰未见异常声像。胆囊多发“息肉”消失了。图一彩超示胆囊囊壁厚约2mm，欠光滑，多个息肉较大约8*5mm图二 彩超示胆囊壁息肉多发，较大约5*3mm图三：彩超示脾稍大，肝胆胰未见异常声像

通过网上了解，大概概括了一下记忆的方法，具体包括一下：（1）记忆体操 许多有超常记忆力的人，都有持之以恒的强记知识的习惯。马克思喜欢背诗歌。他从少年时代起，坚持用一种自己不太熟悉的外语去背诵诗歌，日久天长，他的记忆力越来越强。列夫·托尔斯泰有惊人的记忆力，别人问他原因是什么，他解释说是由于自己每天早晨都要强记忆一些单词或其他内容的知识。他说：“背诵是记忆力的体操”。 （2）朗读背诵记忆法 学习时一遍接一遍地念，直到熟读，这种方法，叫朗读法，也叫诵读法。对诗词、外语单词等高声朗读，记忆效果十分好。但诵读要与背诵想结合，效果会更好。 例如，心理学家做过这样的实验：写出16个无意义音节，让被试者识记忆9分钟，然后马上回忆。被试午中全部时间用于朗读的，当时只能回忆35%；而1/5时间用于背诵，能回忆50%；2/5时间用于背诵的，能回忆57%；4/5时间用于背诵的，能回忆74%。同样是对这些无意义音节进行识记9分钟，4小时后再回忆，全部时间朗诵的只能回忆15%；1/5时间用于背诵的，能回忆26%；2/5时间用于背诵的，能回忆37%；3/5时间用于背诵的，能回忆37%；4/5时间用于背诵的。能回忆48%。 （3）覆盖关键部分记忆法 先用笔或纸盖住你认为难以记忆材料的内容，那些被覆盖的部分自然 无法看见，而再读这些材料时，可以想出被盖的部分是什么内容。实在不能记住，则挪开笔或纸，反复几次，便记住了。 （4）最初、最后记忆法 心理学中有这样的实验：编出毫无意义的字词15个，定出顺序来按此顺序复述几次，每次都把记下来的打“√”，没能记住的打“×”。实验结果显示，差不多都在中间第七或第八个字词，“×”号较多。也就是说，最初最后的部分较容易记住，中间的一些字句则不管重复几次都很难记牢。 （5）单侧体操记忆法 单侧体操记忆法，就是经常做左半身体操，充分发挥右半脑作用，以增强记忆的方法。 心理学实验表明，左右脑的功能是不同的，大脑右半球相当于一个表象存储系统，主要记忆各种形象材料，如图形、闪光、音乐、震动等信息；大脑左半球相当于一个字词存储系统，主要记忆语言、文字、抽象符号等。这两半球的分工不是绝对的，而是互相联系、互相配合、互相补偿的。 右半脑支配左半身，左半脑支配右半身。大部分人爱用右手，因此造成发展不平衡。下面介绍的单侧体操，目的在于加强大脑右半球的作用，以担负部分左半脑的功能。进行单侧体操，强化右半脑的功能，减轻左半脑的负担，把两半球都利用起来，会收到惊人的记忆效果。 第一节，全神贯注地站立。左手紧握，左腕用力，屈臂，慢慢上举，然后逐渐还原。反复练习8次。 第二节，仰卧，左腿伸直上抬，将上抬的腿倒向左侧，但不碰床。再以相反的顺序还原。反复练习8次。 第三节，直立。左臂侧平举，再上举，再上举，头不动，然后还原，反复练习8次 第四节，直立，身体向左侧卧，用左手和脚尖支撑，左臂伸直，使身体倾斜，呈笔直侧卧伏。屈左膝起身，慢慢还原。反复练8次 第五，俯卧，跷起脚尖，用手掌和脚尖支撑身体做俯卧撑，8次。 上述五节单侧体操每天应坚持练1~2次。 （6）交谈记忆法 和同学一起讨论交谈最近记忆的知识，是最有效的记忆方法。谈话时，交谈知识的内容会使自己尚示扎根的记忆和没有自信的记忆，经过交谈变成确实的记忆，会更加牢固地印在脑海。 不论是稍微模糊的记忆，或是很自信正确无误的记忆，都可以讨论。即使阅读相同的材料，由于各人的理解能力不尽相同，也许你的同学知道得很清楚；相反的，你很清楚的地方，你的同学也许模糊不清。因此，这种交谈能够补充彼此在记忆上的弱点。而且当我们要把知道的事情说出来时，会感觉到当初记忆时缺乏完整的整理。这些不足都可以从交谈中得到弥补。如果没有交谈对象，可以把墙面或其他作为喜欢听你交谈的对象。 （7）大脑两半球记忆法 我们平时读书常常会有这样的体验：那些附有插图、图表之类图文并茂的书报，学习起来记忆就特别深刻。反之，阅读那些没有插图或图表的书报的时候，同于只使用词语进行逻辑思维，即只命名用大脑左半球，而右半球闲着，因而记忆就不如同时使用大脑两半球深刻。 这个道理告诉我们，在记忆时要改变只用词 语进行逻辑思维的习惯，而按着所学的材料或事物的内容同时进行形象思维。其方法就是像放电影似地在头脑里映现出一幅幅图画，这样就能同时使大脑两半球进行思维。读起书来既轻松愉快，又增强记忆。 （8）说汉语夹杂外语记忆法 讲汉语适当插入外语单词或短语，是记忆外语单词的有效方法。 有人问：“这是哪国的Production?”回答说：“这里写着Made in China”。 由发音来记外语单词或短语的拼法，就会加深记忆。习惯这种方法以后，就在日常生活中经常应用这种插入外语的记忆方法。但是，不要在一句话中插入太多的外语单词，否则，反而会使记忆的印象变得淡薄。另外，并不一定要从口中说出来，当我们走路或闲坐时，可以将头脑中想到的外语单词放在某一句话里，默想中使用这种方，也具有相同的效果。 （9）紧迫记忆法 当人全神贯注去记忆时，由于自身的惰性干扰、自我压抑、情绪波动干扰都能降到最低点，而潜潜在的记忆能力，在冲破这些干扰、压抑之后，当然容易开发出来，于是记忆效率常常是平常的两倍，甚至是三倍、四倍。这主要强调珍惜时间，意识到一分钟的宝贵，增强全身心进入记忆状态的能力。 （10）列表记忆法 列表是把材料分别集中起来，放在表中适当的位置上。往往是一张表整理出来了，条理也清楚了，脑子也记住了。列表记忆，运用范围广，类型多种多样，常用的有： 一览表：即站在统观全局的角度，对识记材料进行鸟瞰，掌握其相互关系以命名于全面记忆。 系统表：命名识记材料系统化，便于通盘掌握和整体记忆。 比较表：即对识记忆材料进行比较和分类，从特征上掌握知识材料。 统计表：即把带有数据的识记材料制成表格。 关系表：即用简单的图式把知识间的关系表示出来，以便于形象记忆。 网络图：即用图示来突出知识各方面的关系。 示意图：即把要记忆的材料图画化，画图时线条要简洁，立意新颖，用彩笔效果更好。 （11）谐音形象记忆法 所谓谐音记忆法，就是把有些知识按照其他同音汉字去理解，使原来无意义的音节变成有意义的词句。使之生动、有趣、收到意想不到的效果。 用谐音法常常可以很有趣地记住某些历史年代。 马克思生于1818年，逝世于1883年，可以记成“一爬一爬，一爬爬上山”。 还可用形象法记忆下列英语单词： sunflower太阳·花向日葵 stepmother（上前一步·妈）后妈 stepfather（上前一步·爹）后爹 brotheuinlaw（兄弟·在……内·法律）姐（妹）夫 sisterinlaw（姊妹·在……内·法律）嫂嫂，弟媳 tablecloth（桌子·布）桌布、台布 英语中有不少这种组合单词，如果我们留意，那么记忆单词量可大大提高。在高考时遇到陌生单词，可以用这种方法去猜。 用谐音法记忆一次绝对值不等式的解集： │x│＞ax＞a或x ＜－a │x│a －a＜x＜a 可记作：“大鱼取两边，小鱼取中间”。同时联想到吃大鱼只吃两边的肉，而吃小鱼掐头去尾吃中间。 物理书的三个宇宙速度记忆法： 第一宇宙速度：7.9km/s（吃点酒） 第二宇宙速度11.2km/s（要一点儿） 第三宇宙速度16.7km/s（要留点吃） （12）归纳组合记忆法 凡是记忆任何一种拼音结构外语的单记号，都可以采用这种记忆方法。就是将某些“有共同的读音和相同的字母组合”的单词，按其词首或词尾加以归纳，以5~7个为一组进行排列。然后，由易到难进行筛选式的记忆试举英语单词为例。 A．以—ch结尾发〔t∫〕音的单词：Each各自的；lunch午饭；reach（到达）；switch打开。 B．以—ter〔tэ〕音的单词： Letter信；winter冬天；writer作家；quarter四分之一。 C．以—tion结尾发〔∫э〕音的单词： Station车站；education教育；revolution革命；production生产。 可以把一些单词当作难词多背诵几遍就记住了。 如有人不按词尾或词首排列，也可以按单词中间相同的“字母组合”来排组，以字母“ee”为例：keep（保持）；meet（遇见）；week（星期）；jeep吉普车……依此类推。 有人在排组时，结合同义词或反义词来记忆，效果也很好。 例如：bright光明的，dark（黑暗的），clean（清洁的），dirty（肮脏的）；little（小的），dig（大的）；small（小的），large（大的），等等。 （13）重复记忆法 “重复是学习之母”，记忆是在反复中进行的，重复是同遗忘作斗争的最有力的武器之一。遗忘是记忆“痕迹”的淡漠或消失，重复可以加强大脑皮层的“痕迹”。重复学习不仅有修补、巩固记忆的作用，还可以加深理解。欲话说，书读百遍，其义自见，讲的就是这个道理。 采用这种方法，要科学安排重复的次数、间隔，以求得最好的效果。（14）口诀记忆法 周恩来总理曾编了记忆全国省份四句口诀，文化水平不高的警卫战士，很快也记住了： 两湖两广两河山，三江云贵吉福安，双宁四台天北上，新西黑蒙陕青甘（注：当时还未划分出海南省和重庆市）。 第一句说的是湖南、湖北、广东、广西、河南、河北、山东、山西。第二句指的是江苏、浙江、江西、云南、贵洲、吉林、福建、安徽。第三句讲的是辽宁、宁夏、四川、台湾、天津、北京、上海。第四句讲的是新疆、西藏、黑龙江、内蒙古、陕西、青海、甘肃。 学习化学必须记住常见元素的化合价，但是零零碎碎很不好记，如果编成口诀，就好记多了：“一价氢钠钾银，二价氧镁钙钡锌，铜汞一二，铁二三，碳锡铝在二四寻，硫为负二和四六，负三至五氮磷，卤素负一三五七，三价记住硼铅金。 （15）听本人录音记忆法 一在斩自己的录音，一面将相同的知识在心中默念或发出声音，就和共鸣的效果一样，会强化记忆。尤其是记外语单词，只是单调的发出声音，不如加上听觉的刺激。这样，能迅速地记住。 （16）奇特联想记忆法 酸性氧化物只有SiO2是难溶的，其余都是可溶的。可联想记作：只有砂子（SiO2）不溶。学习英语单词 good（好的），联想到坏的（bad）容易记住。学了物理中的左手定则，联想到右手定则是什么内容，容易记住。学了作用力，联想到还原反应的内容，容易记住。 其实还有很多其他的记忆方法没有总结到，这些个方法都是很优秀、很有效的记忆方法。另外还有一个网站可以看一下，刘东光教授记忆网。里面也有很多的文章可以阅读。

腹腔镜胆囊切除术，一般需要3-4个孔，脐部的镜头孔及2-3个主操作孔。但是，如果对操作步骤及策略进行优化，一个孔也可完成，而且不用增加特别的器械设备，也不会增加太多的操作难度。一、结石多、胆囊壁厚的胆囊，胆囊移除后需要扩大戳孔才能取出，因此，在手术操作开始时就预备一个可以扩大的戳孔，脐孔；二、操作时主要的显露方法时牵拉提吊胆囊，这个通过腹壁穿刺线缝吊可以达到同样效果，省去了戳孔；三、胆囊壶腹部的缝吊线正好可以作为牵引线取出胆囊。整个操作过程一气呵成，没有一个多余的步骤。正所谓转换一下思路，你会做得更好。当然遇有困难你也可随时增加操作孔。（图示为一例胆囊结石壶腹部嵌顿胆囊炎急性发作的患者所做的手术。）图一：术前CT片提示壶腹部嵌顿的结石。图二：术中所见胆囊壁厚水肿僵硬。图三：手术后所见的腹部伤口。图四：术后第三天所见腹部伤口。

一、治疗前应充分认识:近视性弱视是一种难治性弱视：因为:1、治弱视可以引起加重近视。2、弱视不治疗也可加重近视3、小孩近视会随年龄增长加重,可反过来加重弱视;二、明确治疗的主功方向：1、尽快治好弱视,减少弱视引起近视发展,因为小孩高度近视容易引起视网膜变性、出血,脱离,甚至失明,故治弱视时,应首先考虑不要加重近视。2、宜选用强化型的复合(第三代以上)弱视治疗仪,带有远化镜,调节灵敏度.视野灵敏度.变焦视标等防近视功能,有双焦飞点,agb动态色光等强化增视功能。可以尽快提升视力,同时,减缓近视发展。3、宜加用t型或k型远化镜,在看书写字看电脑时使用,加强防近视作用。近视性散光或混合性散光性弱视治疗耍点散光性弱视如及早治疗很容易治愈,治好了弱视,可在,9~10岁后取下眼镜。大多可以取下眼镜.但混散与近散均容易转变成近视,而弱视可以促进散光变近视。因此,应尽快治愈弱视。 详见：刘东光教授网

近期，接连参加了两个肝胆胰外科学术会议，一个是由广东省医疗行业协会主办、中山大学附属第一医院协办的“第二届南粤中山肝胆胰外科论坛”（2017年11月3-5日），一个是由广州市医学会腔镜外科学分会主办、广州医科大学附属第二医院协办“羊城肝胆胰高峰论坛”(2017年12月2-3日)。现将点滴感想记录如下以备忘，也愿与有缘人分享。一、二十年余年来进步最多的是器械，如摄像头发展到仅有手指头大小（腹腔镜、胃肠镜、十二指肠镜）、筷子大小（胆道镜）、米粒大小（胆道子镜）。（附图：一张屏中显示的十二指肠镜图像、X线图像及胆道子镜图像）二、肝胆胰脾手术进步在于腹腔镜在各种各类手术的应用，是设备的进步带来视野的不一样。比如胰腺癌手术治疗，腹腔镜技术提供了新的思路，包括经动脉入路、经静脉入路，还有更简便可靠的胰肠吻合术、胆肠吻合术。三、数字影像技术三维可视化使得可以术前对手术切除范围做好规划。四、肿瘤治疗一直是各种学术会议的绝对主角，手术切除仍是肝胆胰肿瘤治疗的绝对主角，业内人业在一起切磋，难免要比拼谁的手术做得漂亮，这也好理解，毕竟外科医生存在的意义还在于通过手术治好病人，但是手术治疗已经到达天花板，现在对于医生来说没有切不了的肿瘤，只有不适合手术的病人。合并门静脉癌栓的肝癌切除，合并下腔静脉癌栓的肝癌切除，胰腺癌以动脉是否可以切除作为是否可切除的判断依据（静脉可切除重建），还有神经丛切除淋巴结清扫，切除彻底而范围扩大，病人受益几何？关键还在于选择合适的病人，治疗效果不是手术技术能决定得了。五、外科学是一个古老的学科，所遵循的原理方法数十年来变化甚微，比如胰十二指肠切除术，100余年来出现各种改良，但现在应用最多最广的还是经典术式，只不过现在可以由开腹改为腹腔镜手术了。六、机器人手术，只是机器的进步，不是手术的进步。七、有研究开展人工智能影像组学术前预测肝癌微血管癌栓，赶上了当前人智能的热潮（时髦）。八、外科的点滴创新均需在临床数年甚至十数年的实践中论证，因此每年参加各层级肝胆胰外科学术会议，虽内容各有侧重，但很难有多少新鲜感，但同行在一起交流，面对面的切磋与讨论、病例分享，有时会给人某方面的启迪。九、比如上海的同行提到，老药的应用有意外之喜，反式维甲酸意外发现可以诱导胰腺癌肺转移灶的消失。十、 难得广医二院的会议将胆结石治疗也作为讨论的一个重点。正如主办者所忧虑的那样，国家投入的经费少有对胆结石进行研究，外科手术治疗后长期效果如何也缺乏严谨客观的研究资料，而对结石的成因及流行病学的研究几乎终止。十一、经皮胆道镜治疗肝内胆管结石重新得到重视。这项技术在80年代就开始应用于临床，现在由于新的器械发明，重新得到重视应用于临床，对于复发的肝胆管结石病人及胆肠吻合口狭窄的患者具有特殊价值。十二、肝胆管结石绝大多数表现为胆道感染，感染的细菌种类很复杂，治疗的危险性也在于此，因此选择经皮胆道镜治疗的时机很重要，围术期感染控制很重要。十三、滥用胆肠吻合术治疗肝内胆管结石被批评，深以为然。胆道外科学开创者黄志强院士在其著作中反复提到。再次强调遵循其提出来的治疗肝胆管结石的原则“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”。十四、胆管空肠Roux-Y吻合术仍是修复胆管缺损较优的方法（经典依然最好），但远期胆道感染反复发作，这可能与胆肠吻合口狭窄有关，但可能被忽略的是空肠襻的蠕动功能的退化并肠道菌群的异常增生，因此强调不要轻易废用十二指肠乳头功能。十五、慢性胰腺炎胰管结石可以碎石治疗，已有专用设备应用，上海已有治疗上千例的中心。十六、胆管癌的光动力治疗，新的治疗思路。十七、单孔腹腔镜，只是为了肚皮的美容效果。十八、异体新鲜静脉血管修复肿瘤切除造成的肠系膜上静脉血管缺损，不需要抗排异（非此两次会内容）。十九、胆管癌的射频消融治疗，要的只是引流通畅（非此两次会内容）。二十、急性坏死性胰腺炎可用内镜进行坏死物清除，关键在于放置引流（非此两次会内容）。二十一、办会不易，耗费精力还有人力物力，对主办者表示感谢。（作者：谢学羿，主任医师，佛山市第二人民医院肝胆外科）