济南市皮肤病防治院科普号

很多朋友都看过电影《非诚勿扰2》，当中孙红雷饰演的香山得了“不治之症”恶性黑色素瘤，相信许多观众和电影中葛优饰演的角色一样，从来没听说过黑色素瘤。李香山说过一句话“有黑痣赶紧点”，想必大家都记忆犹新。这部电影不仅火了“见与不见”这首诗，更火了一个大家都知之甚少的疾病——黑色素瘤，但是有关黑色素瘤的大部分描述，从医学上讲其实是不正确的，有可能误导观众。李香山也正是因为这个“不治之症”放弃治疗最终选择了跳海自杀而结束自己的生命遗憾的离开人世。看完这个电影之后很多观众内心感到一阵惶恐，“有黑痣赶紧点”这句台词引起了不少有痣人士关注，他们都担心自己的黑痣是否会发生癌变，去医院要求祛痣的人数急剧上升。那一年，济南市皮肤病防治院医务科王大见主任的皮肤外科门诊挤满了祛痣的患者。日前，在接诊中，一名63岁的女性患者，左足踇趾根部发黑数年，一直不疼，自认为是灰指甲没太在意。经认真检查之后，凭借多年的临床经验，考虑可能是黑色素瘤。仔细追问病史，病人多年前脚趾上有个小黑痣，近几个月才迅速变大。立即建议患者马上做病理检查。“没事吧，我也在社区诊所看过认为是灰指甲，给开点药，也不疼不痒的，我还得给儿子看孩子呢。”患者有些不情愿。在医生劝说下，转到我的皮肤外科门诊做病理取材检查。一周后，病理检查结果证实是黑色素瘤。什么是黑色素瘤?黑色素瘤是指有恶性变化的色斑，但并不是所有的色斑都会发生恶变。黑色素痣就是我们常说的“痦子”，起源于黑色素细胞。正常情况下，黑色素细胞是均匀分布的；如果过度分裂增殖聚集成团，就成为黑色素痣，当这种分裂增殖失去控制时，就演变成为黑色素瘤。黑痣发展为黑色素瘤的概率比较低，但并不是说概率低就可以对它不管不顾。如果您的黑痣逐渐扩散或者逐渐增大，这个时候就应该注意有恶变的可能。及时到医院找专业的医生进行诊断，防患于未然。日常自检黑痣，提早发现黑色素瘤。在表观上痣与黑色素瘤也会区别，需要我们时常检查，并警惕发现。黑色素瘤应以早发现、早治疗为主。颈部、手掌、脚掌、生殖器附近的痣，因频繁摩擦，发生恶变的几率相对高一些，所以应密切观察，有变化时应及时切除，或预防性切除。经常性的自查自检是及时发现黑素瘤的有效方法。注意黑痣的大小，一般来讲，直径大于0.6cm的黑痣，恶变的几率增加。色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶性黑色素瘤的可能：①颜色：大多数恶性黑色素瘤有棕、黑、红、白或蓝混杂不匀，遇皮痣出现颜色改变，应特别提高警惕。②边缘：常参差不齐呈锯齿状改变。③表面：不光滑。④病灶周围皮肤可出现水肿。⑤感觉异常：局部常有发痒、灼痛或压痛。当发生上述变化时，强烈提示有恶性黑色素瘤之嫌，可以说皮肤色痣一旦出现任何变化均应行切除活检术，提早将恶性黑色素瘤消除在萌芽状态。《非诚勿扰2》中有句经典的台词“有痦子一定早点把它点了”。其实痦子切不可乱点。点痣的方法无非是激光、冷冻或化学腐蚀等方法，这些方法往往不能全部去除所有的痣细胞而出现复发，反复点痣对痣细胞的不良刺激，诱使其发生恶变。另外，有时人们自以为是“痦子”的皮肤病变，实际上可能是基底细胞癌、黑色素瘤等恶性病变，最好找这方面的专家好好看看。如果进行“点”除的话，可以导致肿瘤细胞的扩散，尤其对于黑色素瘤来说，是非常危险的操作，会引起病情迅速恶化。济南市皮肤病防治院医务科王大见主任提示大家：国际上对于黑色素瘤早期推荐的应当是完整切除，切除后送病理检查，病理确诊后再进行扩大切除和辅助治疗。济南市皮肤病防治院皮肤外科对于黑色素痣治疗的方法是切除后送病理检查，看是否完全切除干净以及病理确诊病变的性质后再进行扩大切除和辅助治疗，做到一次性完整切除，按皮纹方向设计切口，术后几乎不遗留疤痕，达到良好的治疗美容效果。另外，黑色素瘤早期发生转移率极高，但并不是说患上黑色素瘤就意味着判了死刑，不要盲目放弃治疗。黑色素瘤早期诊断非常重要，一旦发现身体的痣发生异常变化，就要立即找专业医生，避免向远处的转移。黑色素瘤早期通过治疗完全有可能治愈，患者的存活率在90%左右，因此大家不必过于担心。近几年采用的分子靶向治疗可以阻断黑色素瘤生长，已经从根本上彻底改变了晚期黑色素瘤治疗的现状。最后忠告大家，如果您不能确定该痣是良性还是恶性的，那就赶快到我门诊来看一下，早发现，早切除，可能挽救您的宝贵生命。本文系王大见医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在日常门诊及微信、报纸等平台，我经常听到银屑病患者们的各种问题与困惑，近期选择几个最为关切的问题来给大家详细解答。问题一 银屑病能治好吗？能除根吗？能治好，不除根。银屑病患者经过正规治疗完全可以临床治愈即皮损完全消失，享有和正常人一样的完美肌肤，因此患者不必因该病难治就失去信心放弃治疗。但是，目前的医学水平不论国内国外、中医西医都没有达到永不复发即“除根”的水平，任何号称可以“根治”银屑病的宣传都是虚假的，切不可治病心切轻信谎言，皮肤暂时治好了，内脏损害不可挽回了。个别人一次治疗十几年几十年甚至终身未复发的现象确实客观存在，但仅是病情极轻微的一类患者的自然表现。中医、中西医结合治疗加整体调理，在临床治愈的同时逐渐减轻复发的症状和频率，已经现在防治银屑病的较高水平。

“皮炎平”不是皮炎都能平 ，“氟轻松”并非皮肤都轻松。皮肤是人体的重要屏障，抵御着各种外界侵袭。正因暴露在外，我们的皮肤容易患上各种各样的疾病，老百姓喜欢统称他们为皮炎，有了皮肤问题就到药店，“我有皮炎，过敏了，来只皮炎平”，很多时候都能够止痒消红，皮疹消退，但又有很多时候不但不好反而越来越重，为什么呢？实际上这是一个是否规范使用外用糖皮质激素的大问题。“皮炎平”是这类药的典型代表，主要成分是地塞米松或糠酸莫米松，其他外用激素还有地奈德、哈西奈德、曲安奈德、氟米松、氟轻松、氟替卡松等等很多，百姓当中大量存在着滥用激素和恐惧激素拒绝使用这两个极端，实际上只要我们合理应用激素，经济实惠疗效肯定，恐惧不用、过度滥用只会加重病情延误治疗。滥用激素有何危害？糖皮质激素有明确的抗炎、抗过敏、抑制免疫及抗增生作用，正因如此，长期大量外用可以诱发或加重局部感染，还可导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛、色素改变、口周皮炎、诱发溃疡等不良反应，尤其长期面部外用激素或偷加激素的不明化妆品后，形成激素依赖停药反跳，长期不愈。全身长期大面积应用可能因吸收而造成HPA轴抑制、类库欣综合征、婴儿及儿童生长发育迟缓、血糖升高、致畸、矮小症等系统性不良反应。既然滥用激素有如此危害，我们应如何规范使用呢？第一、知道哪些疾病可以用激素药膏。最常见的一大类就是变态反应性皮肤病，即过敏性疾病，如湿疹、接触性皮炎、特应性皮炎、脂溢性皮炎、汗疱疹、丘疹性荨麻疹（又叫虫咬皮炎）等，这类病大都伴有瘙痒，选择合适的种类和剂型后能够快速止痒，症状消失。还有其他非感染性炎症性皮肤病：如神经性皮炎、扁平苔藓、银屑病、玫瑰糠疹、盘状红斑狼疮等等也是外用激素的适应症。第二、知道那些病不能外用激素。对糖皮质激素或其基质等成分过敏的不能抹激素，溃疡及真菌、细菌、病毒等各种皮肤感染者也不适合用，如毛囊炎、脓疱疮、足癣、单纯疱疹、带状疱疹、寻常疣等，激素有免疫抑制作用，把我们的卫兵都绑起来了外来的侵略者岂不是更加猖狂，这就是“脚气”（真菌感染）“疱疹”（病毒感染）涂皮炎平不好使的道理。第三、剂型和部位选择很重要。要根据皮损性质及部位选择合适的外用激素。软膏透气性差，润肤性强，适合肥厚、角化及脱屑性皮损，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮损。乳膏及凝胶可用于包括急性、亚急性、慢性各种皮损。凝胶、洗剂及溶液剂更适合头皮及毛发浓密部位。酊剂及醑剂适合肥厚、苔藓化的皮损。过度肥厚的皮损激素可以封包以增加疗效。面部及皱褶部位选择地奈德等弱效激素，且不能长期大量使用，角化肥厚的皮损要选择强效或超强效激素，疗程可以适量延长。由于皮肤病的种类繁多有一两千种，常见的也有三百多种，一种病有不同的表现，不同的病又可以表现的几乎一样，一般非皮肤科的大夫尚且有困难分辨更不用说药店销售人员或大众百姓了，哪种病可以用激素哪种病禁止用是一门专业的学问，因此建议有了皮肤疾患一定要到公立的皮肤病专科医院或综合医院皮肤科就诊。外用激素虽好药，用对用好更重要，大家无需恐惧激素坚决不用，也不要过度滥用，相信专科医师一定会给你合理的治疗方案。本文系靳曰军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对外阴有尖锐湿疣的患者来说，用窥器做阴道检查从理论上讲是会带进去病毒的，这就要求检查过程中尽可能轻柔并避免先接触到疣体，一般不会造成上行感染。实际上即便不检查，也会有少量病毒移行或与经血、白带混合上行到阴道，再者，如果阴道与宫颈有疣体存在，会不断排毒到外阴或肛周，造成外面疣体的反复发作。

据国内外权威资料证实，病毒疣是Hpv病毒破坏了疣体局部的皮肤免疫力所致，系统性治疗即通过使用干扰素、胸腺肽、白介素等提高全身免疫力的治疗方法基本无效，但局部封闭有效。基于上述理论，采用外用中药膏、干扰素凝胶等来治疗疣病，可以有效增加局部皮肤免疫力 ， 抑制病毒复制繁殖， 促进伤口愈合，从而达到治疗和预防复发的目的。

目前，国内皮肤科界一般认为尖锐湿疣治疗后3个月不复发就视为临床治愈，三个月后再复发的不超过10%，六个月后不超5% ，一年后再复发不到1%。除非再感染别的hPv亚型，就基本上不会再复发了 。 目前世界上还没 有一种有效的治疗方式可以将尖锐湿疣病毒完全的清除掉，即使采用复发率最低的治疗方式去除外在的疣体，杀灭萌芽状态的疣体和治疗亚临床感染后，还是不可避免的会有极少量的病毒存在。但不必担心，临床证明这些极少量的病毒在正常条件下既不足以导致复发，也不具有传染性，而且随着时间的延长，会逐渐的被人体自身的免疫力所清除，不会永久的存在于人体。 如果身体免疫力好的话，病毒会在2年内转阴，即做到生物学治愈。

与西医比较来看，祖国医学在治疗疣病上具有不可比拟的优势。西医主要采用冷冻、激光、抗癌药、腐蚀性药、局部封闭免疫增强剂等方法治疗，具有创伤大、疼痛剧烈、创面恢复慢、愈后留疤痕等特点；而且，由于治疗的深度与宽度不够或界线不好掌握，从而易造成疣病复发，且治疗后的创面极易引起病毒的扩散，从而造成越治越厉害的严重后果。特别对儿童、孕产妇、身体虚弱、意志薄弱者容易造成身体与精神的双重摧残。中药治疗疣病主要有两种方法： 第一种是采用毒性、腐蚀性的药物，如鬼臼毒素、鸦胆子、狼毒等制剂，通过药物的毒性及腐蚀性杀灭病毒，使疣体迅速脱落从而达到治疗的目的，但这种方法极易出现疣体周围溃疡、疼痛，且对亚临床感染无效，容易出现复发。 第二种办法是采用温和的中药制剂治疗。这种制剂没有毒性与腐蚀性，不能杀灭病毒，但能依靠中药的有效成分激活皮肤和粘膜的免疫活性，增强局部皮肤的免疫力，抑制病毒复制，而原有病毒自然凋亡，疣体会越来越小，直至消失，继续使用可使病毒载量迅速下降，疣体局部免疫力进一步回升，进而清除残留病毒，从而达到治疗和预防复发的目的。

尖锐湿疣病毒对其生存环境的要求比较严苛，在高温及干燥的环境中病毒颗粒会迅速脱水，十分钟内即可死亡，在55℃以上的热水中HPV蛋白变性，病毒也会在几分钟内死亡，通常大部分的消毒剂如84消毒液、漂白粉、过氧乙酸、酒精等都可以杀灭存活于体外的HPV，被污染的衣物及物品可用消毒剂浸泡或煮沸消毒，一般档次的宾馆、饭店的被服、坐便器、澡盆等只要按照常规消毒即可轻易杀灭HPV。 离开人体的病毒在实验室条件下如干冰（温度-70℃）和液氮（温度-196℃）下可长期保持其活力及感染性，在－20℃环境中可存活3个月，在温暖潮湿的夏天与寒冷干燥的冬天该病毒可生存5-6个小时，在人体感到温、湿度适宜的环境中HPV可存活两个小时，医学界至今还没有HPV培养成功的报道。本文系解恒珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一、名称由来蛇串疮,现代医学称为带状疱疹。好发于老年人。本病最早见于隋代《诸病源候论》（公元610 年），“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿搏于血气所生，状如甑带，因此为名。”明代《证治准绳》称为火带疮、缠腰火丹，清代《外科大成》称为蛇串疮。二、病因水痘带状疱疹病毒。人是水痘-带状疱疹病毒的惟一宿主，首先发生水痘或呈隐性感染，以后病毒可长期潜伏在体内。当机体受到某种刺激（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等）导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。中医认为1. 肝经郁热 由于情志内伤，肝气郁结，久而化火。2. 脾虚湿蕴 饮食不节，脾失健运，蕴湿化热，湿热搏结肌肤。三、临床表现1.前驱症状发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状。患处皮肤自觉灼热疼痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1～3天后起水疱，亦可无前驱症状即发疹2.水疱表现患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常。两周左右可以自愈。3.好发部位全身各处均可发病，沿神经走向，头面、颈肩、胸、腰腹、臀腿、足均可发生。4.分布呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。5.疼痛神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。特殊表现（1）眼带状疱疹（2）耳带状疱疹，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征。（3）其他不典型带状疱疹四、治疗1中医中药（清肝泻火、健脾除湿、活血化瘀等辨证施治） 理疗2西医抗病毒 营养神经对症处理五、如何消除或减轻后遗神经痛1.平时锻炼身体增强体质2.学习相关知识，提高自我防范意识，早发现早就医早治疗3.发病期间应保持心情舒畅，以免肝郁气滞化火加重病情。4.生病期间忌食肥甘厚味，饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果。5.忌用热水烫洗患处，内衣宜柔软宽松，以减少磨擦。 6.对于已经产生的后遗神经痛，中医中药针灸理疗具有非常积极的治疗作用。六、常见问题解答1. 蛇串疮复发？大部分人不会再发，少数免疫力差的人可以复发。2.水疱绕圈就会非常严重甚至死亡？错误。部分神经发出的侧枝可到伸到对侧，预后正常。双侧带状疱疹的病例并不罕见，不时有文献报道，绝大部分人亦预后正常，少部分有免疫力低的基础病变。播散性带状疱疹，病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，一般发生于恶性肿瘤、艾滋病、器官移植长期服用免疫抑制药物的患者。3.既然可以自愈就可以不去治疗？错误。带状疱疹水疱可以自愈，但是疼痛的预后程度不一。治疗能缓解疼痛缩短病程减小或消除后遗神经痛的产生。4. 传染性有较小的传染性，一般不会传染。但有正常人群中有一家人先后得带状疱疹、水痘的报道。建议患蛇串疮后减少与婴幼儿接触及恶性肿瘤后期、器官移植等免疫力极差的患者接触。

来源：中华皮肤科杂志作者：中华医学会皮肤性病分会银屑病学组银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗。提出以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；②安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应；③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制定治疗方案。一、外用药治疗皮损<<span="">体表面积3%的限局型银屑病，可单独采取外用药治疗；对于严重、受累面积大者，除外用药外，还可联合物理疗法和系统治疗。糖皮质激素、维生素D3衍生物、他扎罗汀联合和序贯疗法常为临床一线治疗。替换疗法即一种外用药使用一段时间，在其出现不良反应之前换用另一种药；如先用超强效糖皮质激素，炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素，可避免快速耐受。注意事项：急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。二、物理疗法窄谱UVB主要波长为311nm，目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。窄谱UVB的有效性与光化学疗法（PUVA）的早期阶段相同，但缓解期较短。窄谱UVB可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。治疗中重度寻常性银屑病每周照射3-4次，有效率可达80%左右。PUVA主要治疗中重度银屑病，包括泛发性斑块状、红皮病性和脓疱性银屑病。注意：长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。三、系统治疗一线药物包括甲氨蝶呤（MTX）、环孢素、维A酸类；二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。1.MTX：主要用于红皮病性、关节病性、急性泛发性脓疱性银屑病及严重影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。可以每周单次或分3次口服、肌内注射或静脉滴注。用药4-12周临床显效，16周后60%患者PASI评分下降75%。起始剂量5-10mg/周；平均剂量10-15mg/周；随着皮损改善，逐渐减量，每4周减2.5mg；老年人初始剂量2.5-5mg/周（不超过30mg）；剂量必须根据个体来决定；必须进行血液学监测，每周应用1次MTX，24h后服用叶酸5mg，之后每日1次，在不影响疗效的情况下可降低不良反应。2.环孢素：对银屑病有确切的疗效。主要用于其他传统治疗疗效不佳的患者。通常短期应用2-4个月，间隔一定时期可重复疗程，最长可持续应用1-2年。如严格遵照皮肤科的应用剂量（<5mg·kg-1·d-1），是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应，因此要认真监测。严重银屑病患者在环孢素停止治疗后2个月左右可能复发。3.维A酸类：阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖性、滴状、红皮病性银屑病有效。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57%。严重的患者中，70%经过1年的治疗有明显的改善。长期使用安全且有效。阿维A首选治疗泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病，单独或与其他治疗联合应用于掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病。四、生物制剂根据作用机制不同，可分为拮抗关键细胞因子和针对T细胞或抗原提呈细胞两大类。目前国内已用于银屑病临床治疗或正在进行临床试验的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子α拮抗剂（依那西普Etanercept、英夫利西单抗Infliximab、阿达木单抗Adalimumab）和白介素12/23拮抗剂（Ustekinumab）。上述各个生物制剂在国外银屑病的临床治疗中，均显示出较好的疗效和安全性。值得注意的是，生物制剂治疗银屑病临床应用的时间尚短，其长期的疗效及安全性需进一步观察。五、中医中药1.复方中成药：复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等主要功效为清热解毒，凉血祛风。用于热毒、血热风盛型寻常性进行期银屑病。血府逐瘀、活血通脉、润燥止痒等片剂、胶囊、口服液，主要功效为活血化瘀，养血祛风，适用于血瘀风燥型寻常性静止期银屑病。2.单方及单体中成药：主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙胶囊、甘草甜素、甘草酸、补骨脂素。使用过程中，需严格监测血尿常规和肝肾功能。六、心理治疗通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练。七、不同类型银屑病的治疗1.斑块状银屑病：外用糖皮质激素最广泛，且超强效的糖皮质激素疗效最好。维生素D3衍生物临床起效比糖皮质激素慢，但不良反应相对较少。可使用序贯疗法，即分别使用糖皮质激素与维生素D3衍生物联合使用，或使用复方制剂来提高疗效。维A酸类药物可单独治疗轻度斑块状银屑病。中重度斑块状银屑病患者需要使用系统治疗、光疗、联合其他外用药物治疗。口服阿维A对斑块状银屑病有效，通常需与外用药联合，可加快起效时间，提倡从小剂量开始逐渐增加剂量，寻找最佳耐受量。MTX是目前治疗斑块状银屑病最经济有效的药物，但长期使用可导致肝脏纤维化及急性骨髓抑制。环孢素治疗斑块状银屑病的特点是起效快，一般用于短期诱导治疗。2.滴状银屑病：积极治疗上呼吸道感染，减少心理压力，避免外伤（同形反应）。可选用弱效或中效糖皮质激素单独或与维生素D3衍生物、润肤剂、UVB联合应用。他卡西醇刺激性小，可用于治疗急性滴状银屑病。光疗在急性炎症期应慎重使用。由上呼吸道链球菌感染引起者可适当给予抗生素治疗，常用青霉素、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素等。也可用清热凉血的中成药，如银屑颗粒、复方青黛丸等。某些严重的急性滴状银屑病或上述治疗方法无效的患者可考虑短期应用MTX、环孢素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。3.脓疱性银屑病：①局限性脓疱性银屑病：无论是掌跖脓疱病还是连续性肢端皮炎均首选外用药物治疗，一线用药包括强效糖皮质激素、维生素D3衍生物和维A酸类药物。单独、联合或序贯应用。顽固或频繁复发的病例可用NB-UVB或308nm准分子光治疗。重症或顽固病例常需系统用药，首选阿维A，效果不满意或不能耐受时，可选择MTX、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯等；②泛发性脓疱性银屑病：大多需要系统治疗。阿维A、MTX、环孢素是一线药物，可根据患者的病情和个体情况进行选择。国外文献报告生物制剂对各种脓疱性银屑病均有效。4.红皮病性银屑病：房间、衣物清洁消毒。用低刺激或无刺激保护剂，如凡士林外涂；1：8000高锰酸钾溶液或淀粉泡浴。环孢素和英夫利西单抗治疗红皮病性银屑病起效迅速，阿维A和MTX起效较慢，均作为目前治疗本病的一线用药。有时可联合用药。一般不主张系统应用糖皮质激素，若患者中毒症状重、危及生命时，可谨慎采用。5.关节病性银屑病（PsA）：治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂。①非甾体抗炎药适用于轻度活动性关节炎患者，但对皮损和关节破坏无效；②抗风湿药起效较慢，虽不具备明显的止痛和抗炎作用，但可控制病情恶化及延缓关节组织的破坏，多用于中重度病例；③生物制剂具有很好的临床疗效，并能阻止PsA影像学发展；④雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对缓解关节肿痛有效；⑤白芍总苷多年来治疗类风湿性关节炎，能减轻关节炎症状。6.反向型银屑病的治疗：该型以局部药物治疗为主，必要时可应用光疗，一般不采用系统治疗。弱中效糖皮质激素可短期用于反向银屑病的治疗。每日2次，连续用药不应超过2周；强效或超强效糖皮质激素易导致上述部位的皮肤萎缩，不主张应用。钙调神经磷酸酶抑制剂通过阻断多种细胞因子的合成而发挥免疫抑制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司软膏和1%的吡美莫司乳膏。他卡西醇软膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向银屑病皮损的治疗。八、特殊部位银屑病的治疗1.头皮银屑病：轻度头皮银屑病，嘱患者避免搔抓，局部使用中效糖皮质激素或者维生素D3衍生物，或两者配合使用；对于有较厚头皮鳞屑的患者，开始可以选用水杨酸制剂、焦油洗剂或植物油、矿物油封包过夜去掉鳞屑，然后短期间歇使用糖皮质激素制剂，或者使用糖皮质激素与维生素D3衍生物的复合制剂。2.甲银屑病：常用超强效糖皮质激素或维生素D3衍生物作局部封包治疗。对甲母质银屑病（如甲凹点和甲纵嵴），仅外用治疗甲皱襞部的皮损就可能治愈甲损害；对于甲床病变（如甲剥离），先剪去甲板或外用高浓度的尿素软膏封包1周左右（涂药前用胶布保护甲周皮肤），使甲板软化、脱落，再局部外用糖皮质激素或维生素D3衍生物。他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好，对甲凹点和甲剥离的患者，先外用1%甲氧沙林溶液于末端指部，再照射UVA，每周2-3次，有一定疗效。3.外阴部银屑病：应选用弱效、中效或软性激素。钙调磷酸酶抑制剂对黏膜部位的银屑病有效。黏膜部位一般不能耐受维生素D3衍生物。避免使用刺激性的制剂如地蒽酚或维A酸类。九、特殊人群银屑病的治疗1.儿童银屑病：轻症患儿常规应用润肤剂，外用弱效糖皮质激素治疗可以减少红斑和脱屑，尤其适用于瘙痒症状为主的患儿。煤焦油是常用治疗儿童银屑病有效的药物，卡泊三醇用于儿童评价良好。窄谱UVB治疗儿童银屑病疗效肯定，致癌可能性较小，但应注意PUVA治疗不适宜于小儿。最常用的系统治疗药物包括维A酸类、MTX和环孢素，这些药物一般仅用于脓疱性、红皮病性、关节病性或其他治疗方法无效的患儿，必须进行长期监测。2.孕妇银屑病：在孕前尽量使病情平稳或缓解，有利于平稳渡过孕期。润肤剂、局部糖皮质激素以及地蒽酚被认为对孕妇安全。UVB是继环孢素后的一种安全的二线治疗。UVB的有效性在孕妇中并无单独评估，但是对银屑病患者的随机对照试验表明，其在65%的人群中有效。有数据表明，依那西普和英夫利西单抗对胎儿无影响，建议慎重选用。3.哺乳期银屑病：哺乳期妇女的一线治疗局限于润肤剂，适当局部外用糖皮质激素以及地蒽酚。局部治疗应该在哺乳后使用。维A酸类、MTX、环孢素、生物治疗以及PUVA在哺乳期妇女都是相对禁忌的。最安全的二线治疗是UVB，如果需要进一步治疗，应该缩短哺乳时间。4.老年银屑病：治疗较为困难，目前有效治疗的数据资料尚缺乏。主要是局部用卡泊三醇借他米松、UVB、倍他米松、依那西普和MTX治疗。当其他治疗无效时，需谨慎使用环孢素。