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谈谈输尿管反流治疗中的误区
儿童膀胱输尿管反流(VUR)是儿童发热性尿路感染中常见的病因之一,VUR分为原发性和继发性两种，前者系活瓣机能先天性发育不全,后者继发于下尿路梗阻,如后尿道瓣膜症、神经源性膀胱等。VUR治疗原则是预防及减少肾盂肾炎发生，保护肾脏功能。但目前针对儿童VUR治疗依然存在诸多误区:一、输尿管反流诊断的金标准是什么?目前所有指南依然将X线下排尿性膀胱尿道造影(VCUG)作为VUR诊断的金标准,它可以提供直观精准的解剖结构异常,同时评估反流级别,还有后尿道情况(这里需要说明的是膀胱造影一定要规范操作,男童VUR一定需要有排尿期的尿道造影图像,这是判断是否存在后尿道瓣膜、神经源性膀胱重要鉴别诊断).然而,目前国内不少中心将超声造影作为VUR诊断的首选,超声造影原理是利用含气体微泡的造影剂增加超声反射信号,使超声探头捕获反流信号,可作为VUR的筛查或随访方法之一.目前国内外有多个医疗中心将该项技术应用于VUR的诊断及随访。该方法建议用于以下病例：评估女性患儿VUR的初诊检查方法、经保守或手术治疗的女性及男性VUR患儿的随访检查方法、可能罹患VUR的高风险人群筛查（如VUR患儿的直系亲属、接受肾移植手术的患儿等）。 此外，超声造影诊断的准确率与操作者技术水平直接相关,存在一定的假阳性,此外超声造影不能很好地判断后尿道扩张情况.二、诊断VUR后,是否需要行同位素检查?在日常工作中经常遇到膀胱造影诊断为VUR后就剩下超声随访观察了,没有进一步行同位素肾静态(DMSA)检查明确肾脏瘢痕情况,这是不符合诊疗常规的随访策略,为什么一定要行DMSA检查呢?VUR有自愈可能,随访观察期间,一般1年复查一次DMSA,如果前后对比,患肾瘢痕新发、增加、肾瘢痕性萎缩等,则需要尽早手术干预治疗,由此可见DMSA是VUR保守观察期间是否需要手术干预治疗的重要参考指标.三、VUR患者是否需要行动态同位素(ERPF)或者同位素肾小球滤过率(GFR)?VUR患者大多数不存在输尿管狭窄,少部分VUR伴严重肾积水的可能存在输尿管狭窄可能,此时很好的鉴别方法在于超声检查时先在膀胱充盈时测量肾积水大小,然后嘱患者完全排尿干净后再次超声测量肾积水大小,排尿干净后如肾积水明显减轻的,基本排除输尿管狭窄,因此VUR的患者仅建议行DMSA检查,无需ERPF或者GFR,除非合并有输尿管狭窄者.四、如何快速发现和诊断VUR?VUR是儿童发热性尿路感染常见原因之一,而VCUG检查又是诊断VUR的金标准,很多家属对VCUG谈之色变.尿路感染患儿中 VUR发病率为 30％-50％ ,首次出现 发热性尿路感染后需行超声检查，如发现肾脏异常(肾积水、输尿管扩张、肾脏偏小、肾脏回声增强等)的情况，建议及时行VCUG 检查.对于２次以上尿路感染超声检查无异常的患儿也建议行 VCUG检查。推荐采用经典的“由下而上" 的策略，即先行VCUG检查，结果呈阳性后再做DMSA检查.另一种可选的策略是发热性尿路感染后即可先行DMSA检查，如果发现肾盂肾炎、肾脏瘢痕等表现，再行VCUG检查的“由上而下”方法，其优点是避免VCUG的放射暴露，缺点是可能漏诊 5％-27％ 的VUR患儿（其中绝大多数是轻度VUR).五、什么情况下VUR是需要手术的?这个问题是目前VUR治疗中最为混乱的,国内各家中心标准不一.因为VUR存在自愈可能,尤其是1-3级的,因此并非所有的VUR都是需要手术治疗的,目前各个指南均将以下几点作为绝对的手术指征:口服预防性抗生素治疗期间仍有发热性尿路感染、肾脏瘢痕新发或者增加、肾脏出现瘢痕性萎缩、VUR合并有局部解剖异常(输尿管异位开口、输尿管开口膀胱憩室内、输尿管囊肿、合并有输尿管末端狭窄者)六、VUR手术是不是越早手术越好?VUR不同于肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)所致的肾积水,并非越早手术越好,VUR患者尤其是1岁内的婴儿,因膀胱容量有限,建立足够长的膀胱黏膜下隧道从而达到抗反流目的并非易事,因此1岁内的婴幼儿VUR谨慎行手术治疗,尤其是6个月龄以内的孩子不建议手术治疗
