刘如玉医生的科普号

通过16年的不断努力，我们团队积累了一系列原创性成果，现在我们团队部分原创性成果，获得北京市科技进步二等奖。

我的审稿，央视新闻发布于7月28日（世界肝炎日）：目前，脂肪肝已经成为世界第一大肝病，稍有不慎就会发展成脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌。脂肪肝也并非胖子“专属”，瘦子和减肥人群同样是高发群体。脂肪肝究竟是怎么回事？危害有多大？为什么少酒少肉还是躲不过脂肪肝？一起学习↓↓↓监制/李浙主编/蒋安琪张云婧策划&文案/冯思潮手绘/卢慧 张继美校对/高少卓审核专家/首都医科大学附属北京地坛医院肝病二科副主任医师 刘如玉

乙肝抗病毒治疗终点在哪？涉及临床治愈前，首先看一下慢乙肝抗病毒治疗的三个终点：①基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）。②满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。③理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换，残留cccDNA可持续存在。治愈类型慢乙肝治愈的类型主要包括完全治愈（又称为病毒学治愈）和临床治愈（又称为功能性治愈或免疫学治愈）。完全治愈即血清HBsAg检测不到，肝内和血清HBVDNA清除（包括肝内cccDNA和整合HBVDNA），血清抗-HBc持续阳性，伴或不伴抗-HBs出现，目前技术水平达不到。只能追求临床治愈，也就是免疫学治愈，记住免疫学治愈这个词，因为后续都涉及到免疫的相关内容。为何免疫力如此重要？我们大家都知道，母婴传播的乙型肝炎以及1岁以前感染乙肝病毒，通常会变成慢乙肝，概率为90%；而成人感染乙肝病毒后，只有约5%的人会成为慢乙肝。因为什么呢？免疫系统的作用，用大家的话说，就是“抵抗力”的作用，虽然不严谨，但是容易理解。小的时候，免疫系统发育不完善，对清除病毒无能为力，所以会变成慢乙肝。但我们都成年人了，免疫系统发育完善了，为什么还是慢乙肝呢？为什么还是治不好呢？因为你对乙肝病毒的免疫力是不正常的，是很低下的。那为什么不正常呢？是因为乙肝病毒的作用，特别是HBsAg和HBeAg，对人体清除乙肝病毒的免疫力抑制极大，尤其是HBsAg，导致我们的免疫系统对乙肝病毒无能为力。说到这，大家可能对临床治愈有些头绪了，哪类患者容易临床治愈呢？肯定是HBsAg和HBeAg低的人群了，再配合增强免疫力的药物，是很有可能达到临床治愈的目的的。HBsAg到什么程度可以追求临床治愈？那么HBsAg低到什么程度可以追求临床治愈呢？采用何种方案治疗治愈的概率大呢？目前的一系列研究已经回答了这个问题。1、OSST研究和NEWSWITCH研究分层分析结果表明，长期NA治疗序贯PEG－IFNα－2a时，基线HBeAg阴转且HBsAg<1500IU/ml的患者治疗48周时HBsAg阴转率较高（22.2%-26.5%），而HBsAg≥1500IU/ml的患者HBsAg阴转率较低（1.6%-3.8%）。此外，治疗第12周或24周时HBsAg＜200IU/ml的患者最有可能获得HBsAg阴转（48.9%-77.8%）。相反，第12周时HBsAg≥1500IU/ml或24周时HBsAg≥200IU/ml的患者难以实现HBsAg阴转（0-1.7%），因此建议这群患者停用PEG－IFN治疗。2、Endeavor研究显示基线HBsAg水平<1500IU/ml的患者HBsAg阴转率高达27.3%。3、有朋友就说了，必须是HBsAg水平<1500IU/ml吗？那么HBsAg高一点行不行呢？Anchor研究则随机纳入NA经治低HBsAg水平（＜3000IU/ml）的患者，与ETV单药治疗（HBsAg阴转率或转换率为0）相比，序贯联合96周PEG-IFNα－2b能显著提高HBsAg阴转率（21.21％-27.78％）和HBsAg血清学转换率（19.44％-21.21％）。那么再高一点呢？近期PYRAMID研究纳入NA经治后获得病毒学应答HBsAg＜5000IU/ml且HBeAg＜100PEIU/ml的HBeAg阳性患者，第24周时HBsAg＜200IU/ml的患者，56.5％于第72周时实现HBsAg阴转。4、那么表面抗原更低呢？是不是治愈率更高呢？ICURE研究纳入NA经治低HBsAg水平（＜1000IU/ml）且HBeAg阴性患者，接受序贯联合PEG-IFNα-2b治疗后，66.67％的患者实现了临床治愈。5、即使是基线HBsAg＜1000IU/ml的非活动性携带者（免疫控制期的小三阳患者），接受96周PEG-IFNα－2a单药或联合阿德福韦酯治疗后，44.7％的患者可获得HBsAg阴转。对于初始使用PEG-IFNα－2a的患者，治疗24周时是否获得HBsAg＜1500IU/ml且HBVDNA＜105拷贝/ml的应答可以指导后续治疗，并提高临床获益。6、REP2139/Rep2165联合PEG-IFNα和替诺福韦治疗慢乙肝，治疗结束时临床治愈率和乙肝表面抗体阳性率为60%。这是我们的新的希望，就在不久的将来。7、治疗方案问题：我们大家都发现了，以上研究都是序贯治疗和/或联合治疗，先是口服抗病毒药，然后换成或者联合应用长效干扰素。为何这样治疗是有效的呢？为什么会这么治疗呢？都是有道理的：开始治疗的时候，HBsAg和HBeAg通常都很高，这个时候病毒对机体的免疫抑制是很强的，我们首先要想办法去降低这种免疫抑制，怎么降低呢？我们提到了，HBsAg和HBeAg是免疫抑制的罪魁祸首，降低他们，不就解决问题了，于是就吃上了口服抗病毒药，让HBsAg和HBeAg降低。降低到一定的程度，我们再去增强免疫，这样联合起来，治愈概率不就大了嘛，谁去增强免疫呢？长效干扰素，它除了直接抗病毒作用，还有增强免疫的作用，这个作用十分重要。也是临床治愈的关键所在。最后，在这里祝大家都能达到临床治愈！