便血是指大便带血或肛门排血。血可以分为暗红色和鲜红色两种情况;大便带血包括大便表面有血迹及大便和血混合在一起两种情况。 一般来讲,下面情况是可以放心的: 1,大便表面带一条一条鲜红色血迹,多是痔疮出血,挂在大便上面而产生的。如果大便表面没有脓液或粘液情况,大家基本可以放心。注意饮食,避免辛辣刺激食物;适当休息;避免久坐;保持大便通畅即可。 2,大便结束后,可以看见血从肛门滴落或呈细线状喷射出来,场面有时会比较吓人。但这种情况也不必紧张,先用纸巾将脱出肛门的痔推入肛门,再用温水清理肛周。这时候,绝大多数出血会自然停止。这种情况,建议就医,请医生帮助改变生活习惯,也可以辅助药物治疗。 3,大便表面没有血,但手纸上带一抹血迹,这种情况更多见,也更不用紧张。很多这种情况的朋友都是用手纸清洁肛门时,反复使劲擦拭造成的。可以考虑用不含酒精的湿纸巾轻轻擦拭。这种情况,没必要就医,饮食调节即可。 如果大家发生下面情况,请寻求医生的帮助: 1,如果大便和血混合在一起,也就是血和大便像被搅拌过一样,说明血是来自结肠距肛门较远的地方。有必要寻找到出血的原因,虽然这并不一定很容易,但肠镜,胃镜检查还是很有必要的; 2,排除的血,颜色暗红或发黑; 3,大便表面或便内混杂有脓液,粘液,甚至坏死组织样不明内容。即使没有便血,也建议肠镜检查。 4,没有大便排出的情况下肛门排血; 5,排血量较大,或长期反复发生便血时; 6,有贫血情况时; 7,大便变扁,变细,伴有暗红色血迹,脓液,粘液等情况时;单独的大便变扁变细,不作为肠镜检查的依据。 8,伴有腹痛,腹胀,消瘦,无力等症状时;通常,上述情况下,我们会建议患者做肠镜,排除肠道肿瘤,息肉,腺瘤,憩室,套叠,血管畸形,异物损伤等情况,并采取相应治疗。 虽然上面说的比较吓人,但实际上,绝大多数便血,都是来自于痔疮,肛裂,肛门皮肤。因此,大家没有必要见到便血就怀疑自己有肠道肿瘤。但是,关注自己的大便颜色,性状,有无便血,血的颜色,量,有无伴有其它内容等,是一个非常重要的事情。它可以反映我们机体的一部分情况,帮助我们早期发现肠道不良征象,及时就医,具有重要的价值。 小贴士:一般情况下,我们建议普通人群在50岁以后,每十年做一次胃/肠镜检查,通常这样是很安全的。如果直系家属有胃肠道肿瘤病史,建议提前到40岁开始胃/肠镜检查。然后中间间隔的9年,每年做一次大便隐血试验。
自二十世纪九十年代初腹腔镜完全腹膜外(TEP)腹股沟疝修补术发明以来,有了丰富的数据资料来比较腹腔镜腹股沟疝修补术与开放手术。TEP的一些优点如减少切口并发症,更快恢复和减少慢性疼痛的发生率促使更多外科医生采用这一技术。此外,随着该技术的经验增加,适应症已经扩展到包括从非复发性单侧疝到更复杂和复发病例的几乎所有腹股沟疝。TEP和经腹腹膜前修补(TAPP)是两种最常用的微创腹股沟疝修补方法。没有证据证明两种方法哪个更好,但是这两种方法存在几个基本差别。TEP完全避免进入腹部,这在先前进行过腹部手术的患者中是有利的。TEP还避免了腹膜关闭的问题以及与关闭相关的问题。表1和表2总结了TEP的适应症和禁忌症。表1 TEP的适应症表2 TEP的禁忌症 在考虑进行TEP时,彻底了解腹膜前间隙的解剖结构至关重要。 术前评估询问病史时,必须注意有些病症可能增加术后复发的可能性。这些病症包括慢性咳嗽、便秘和前列腺问题等。必须在术前解决可改变的风险因素,如肥胖、吸烟和血糖控制。体格检查应注意疝的大小和可还纳性,以及是否存在对侧疝或脐疝。男性应检查睾丸和精索结构。最后,还要检查皮肤寻找皮疹或真菌或细菌感染的存在。术前超声检查有助于发现对侧的隐匿性腹股沟疝。关于抗血小板治疗或抗凝治疗的患者:每个患者应根据个体进行评估,同时考虑其抗凝形式(抗血小板治疗、华法林治疗、非VKA口服抗凝药、肝素)、治疗持续时间、危险因素和其他合并症。让患者及其治疗医师参与决策过程将有助于减轻与此类病例相关的风险和压力。TEP仍然可以在抗血小板治疗或抗凝血剂的患者施行。对复发性疝,必须获得先前的手术记录,确定补片、网塞或固定钉是否存在及其类型以及术中发现的情况。手术技术麻醉、体位、器械建议气管内插管,全身麻醉。患者取头低脚高20度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作,助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。分离器械:尽量使用两把钝头无损伤抓钳完成大部分分离,可以减少腹膜破裂。少数地方特别是斜疝疝囊的分离可能需要使用锐性分离。术前准备在麻醉诱导后,必须在手术台上尽量还纳腹股沟疝。如果还纳成功,将使手术更容易。常规让患者在手术前清空膀胱,可免于放置Foley导尿管。然而,在复杂病例中,例如巨大阴囊疝,Foley导尿管是有用的,可以帮助诊断膀胱损伤。当放置Foley导管并且存在膀胱损伤时,尿袋将充满CO2气体。没有资料支持腹腔镜腹股沟疝修补术常规使用术前抗生素预防。套管放置与初始腹膜前空间的建立TEP套管布局首选中线法。在下腹中线放置3个套管,一个10mm和两个5 mm套管。必要时可以添加第4个套管。图Trocar放置(中线位)。一个10mm和两个中线5毫米套管针。必要时可以添加第4个套管。使用开放法置入第一个套管。在脐下或脐旁做10-20mm左右横切口,切口偏向一侧,大血管钳钝性分离皮下至腹直肌前鞘,置入小直角拉钩暴露切口。从中线横向切开腹直肌前鞘10mm以暴露腹直肌内侧缘。不要切开白线,以免损伤腹膜进入腹膜腔。大血管钳深入腹直肌内侧缘并垂直张开扩张空间,用小直角拉钩横向将腹直肌向外侧拉开,暴露腹直肌后鞘,进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙,置入不带针芯的直径10mm或12mm的第一套管。注意不能切开腹直肌后鞘,否则会引起腹膜破损或漏气。多使用镜推法建立初始腹膜前间隙。具体方法:置入第一套管,建立腹膜外气腹至10~12mmHg。将10毫米30度腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行,注意套管角度向下,避免损伤腹直肌及引起腹壁下血管自上腹壁分离。腹腔镜镜头向下推开并穿过腹横筋膜,进入到腹膜前间隙,将镜头对准耻骨联合方向,在腹膜前疏松白色的网状结构无血管区域内逐渐推行并左右移动,用镜杆向前可触碰到耻骨联合。正确的层面是天花板看到了腹直肌的肌膜,内侧是白线,下面是腹直肌后鞘,后鞘在脐下约5cm是缺如的,形成半环线,镜子快到达半环线时就可见到被CO2气体冲开的腹膜前疏松的组织间隙。注意分离层次不能太浅,不要将腹壁下动静脉游离在下面。分离层次也不能太深,否则可能损伤腹膜,引起漏气,腹膜上抬,操作空间缩小,有时被迫中转,改做TAPP。分离和扩展腹膜前操作空间(Retzius间隙)。在直视下在中线置入2个5mm套管。一个位于耻骨上三横指处,另一个位于其他两个套管中间。最低的套管不要低于耻骨上三横指,否则不方便放置补片。5mm套管置入应尽量垂直,如果太倾斜会妨碍视野与分离。分离所有腹直肌与腹直肌后鞘之间的纤维连接,注意小血管的止血。Retzius间隙正确扩展后,其视野的前方是腹直肌及腹横筋膜,视野的后方是脐膀胱筋膜,两层之间还会有其他筋膜存在,名称表述不一,有的较疏松,有的较致密,可统称为腹膜前筋膜,如影响操作可予以分离。如果需要(脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝等),可以添加第4个套管,位置可以在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任何位置,一般可放在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。放置套管针之前可以通过插入注射器针头证实套管针位置。操作过程中注意处理这些血管可以保持无血术野以利手术进行:1)腹直肌后方弓状缘处有腹壁下血管向腹直肌后鞘浅面的一些分支,应当尽量避免在非直视情况下分离这一区域。2)在人体正中线,有时有一条从耻骨上延伸至脐部的小血管,有时在中线附近分离时容易出血。初始空间的建立也可以使用指拨法。将外科医生的食指插入腹膜前空间并从一侧扫到另一侧以形成空间并容纳5mm套管的放置。在食指的引导下于中线放置两个5毫米套管,以防止它们放置在腹膜腔内。然后在S型拉钩的帮助下将10mm套管放入视野内的空间,并用10mmHgCO2吹入腹膜前间隙。然后插入10毫米30度腹腔镜,进一步将腹膜前空间扩展到耻骨联合。使用球囊进行初始空间的创造是一种选择,但是增加了手术成本。套管也有其他布局方法。中侧位:第二套管穿刺在中线脐孔和耻骨连线约上1/3的部位,第三套管穿刺在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。该方法器械干扰小,但需先经中线套管对外侧间隙进行一定的分离后才能置入第三套管,第三套管穿刺时注意避开腹壁下血管。双侧位:两个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平,注意保护腹壁下血管。该方法器械不易干扰,但需用手指预先对两侧的腹膜前间隙进行一定的分离,并在手指的引导下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管。增强视野TEP(eTEP,Enhanced view totally extraperitoneal technique,也叫扩大视野TEP:Extended view totally extraperitoneal technique )套管布局:观察孔可放置于高位,在脐旁或脐上腹直肌部位,操作孔可根据实际需要灵活布局。特别适用于脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝、复发疝、下腹手术史等病例,主要目的是使操作孔布局更符合人体工程学原理,增加操作孔间距,减少器械碰撞。TEP的七个步骤放置套管针后,手术按程序逐步进行对于进行安全、有效和可重复的修补至关重要。目标是彻底解剖肌耻骨孔(MPO)并确定疝形成的所有潜在部位:(I)直疝空间, (二)斜疝空间,(三)股疝空间,(四)闭孔疝空间。在解剖之后还纳疝囊以允许最终放置补片增强整个MPO。这七个步骤总结在表3中,并在下文以及附带的视频(图3,4)和图5中描述。表3 TEP的七个步骤图TEP的七个步骤。 (A)TEP的前五个步骤,(B)直疝和斜疝的基本原理。第1步 在中线识别耻骨联合第一步是确定中线的耻骨联合。耻骨联合作为一个重要的解剖标志,以指导外科医生,特别是在复杂病例中。膀胱位于耻骨联合的后面,当在耻骨联合后解剖时必须小心不要伤害它。到达耻骨联合后,向下分离耻骨后间隙,游离1.5cm-2cm即可,不要过多的游离,否则可能会损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤,可能止血困难(首选以纱球按压)。第2步 钝性分离双侧Cooper韧带,打开Retzius间隙从内侧到外侧方向上沿着Cooper韧带下缘分离,同时保持靠近韧带并以轻柔和受控的方式靠近耻骨。在Cooper韧带外侧应注意不要损伤“死亡冠”血管。这将允许看到股疝和闭孔疝空间。如果遇到股疝或闭孔疝,将它们钝性还纳。在还纳股疝时必须小心,以避免损伤股静脉或偶尔存在的死亡冠。股疝往往只有腹膜前脂肪疝出,而没有明确的疝囊。在肥胖患者,需仔细区别股疝疝出的腹膜前脂肪与髂外血管周围的脂肪组织和淋巴结,不要误分离后者引起出血。通过解剖对侧Cooper韧带从而完全解剖Retzius间隙,排除对侧股疝、斜疝和闭孔疝。第3步 辨认海氏三角及与其相关的三种疝(直疝、股疝、闭孔疝)是否存在在股疝空间上方辨认直疝空间(Hesselbach三角),二者由髂耻束内侧部分分开。直疝通常会遮住对Cooper韧带的视野,并且在初始解剖期间很容易识别。 Hesselbach三角中的凸起表示存在直疝。小的直疝可在此时还纳,大的直疝可在拓展Bogros间隙后还纳。还纳直疝方法:稍加分离后到达腹横筋膜平面,用一把钳抓薄弱松弛的腹横筋膜,另一钳抓直疝疝囊上的腹膜前脂肪组织,左右手对抗牵拉,可较轻易地将直疝疝囊从腹横筋膜上剥离还纳(图6A)。髂血管头、外侧的一些腹膜前脂肪需分离到内环水平。直疝疝囊还纳后,直疝的前腹壁上缺损可完整显露,缺损的内衬为松弛的腹横筋膜,即所谓的“假疝囊”。小的假疝囊可不做处理,较大的假疝囊(≥3cm)要用分离钳抓住拉回,我们推荐在靠近假疝囊基底部反针u字或8字缝合将松弛的腹横筋膜拉紧以缩小假疝囊,以减少术后血清肿的形成,该方法简单快捷,但须有一定的腔镜缝合技巧。也可以用套扎线套扎,但因张力较高容易滑脱;或直接钉在耻骨梳韧带上部,如在耻骨梳钉合时应注意勿太靠内或太靠外。上图 直疝、斜疝和精索脂肪瘤的还纳。 (A)还纳直疝疝囊; (B)还纳精索脂肪瘤; (C)还纳斜疝疝囊。上图 直疝假性疝囊基底u字缝合上图 直疝假性疝囊套扎(将假性疝囊拉出,旋转,套扎)第4步辨认并向上抬高腹壁下血管第5步 钝性拓展Bogros间隙至髂前上棘水平用一把钝头抓钳伸过腹壁下血管下方,把腹壁下血管向前腹壁肌层抬高,在其外侧、弓状线下缘尾侧找到腹横筋膜和腹膜(斜疝外侧缘)之间的间隙,使用另一把钝头抓钳将组织自前腹壁肌层往下分离。两把钝头抓钳交替水平与垂直合拢再张开,分离扩大间隙。分离应尽量靠近前腹壁。此时,如无斜疝,将会看到输精管。如有斜疝存在,将会看到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于精索的前面。此时可识别斜疝/精索综合体的外侧缘。分离拓展Bogros间到髂前上棘(ASIS)水平,以允许放置适当大小的补片。有些患者腹直肌后鞘外侧一直向下延伸至内环口附近,甚至挡住进入Bogros间隙的路径,需要切开半环线附近腹直肌后鞘下端外侧缘改善视野。切开部位通常是后鞘半环线向下延续的附着处,如空间不足可继续切开后鞘外侧缘直至获得足够的操作空间。切开后鞘时要略靠外侧,太靠内腹膜与筋膜融合,容易切破,太靠外也会损伤腹壁肌层或半月线。切割要掌握好深度,切割略深就会切破腹膜造成气腹。切开后鞘外缘约1cm左右后可以适当向深部作钝性分离让气体进入腹膜前,这样更不易伤及腹膜。在腹膜前空间,腹横筋膜深处,是一个类似于Scarpa筋膜的筋膜层,被称为精索筋膜或腹膜外筋膜(图1C)。在该层外部存在腹壁下血管、髂血管、神经。分离应在腹膜和精索筋膜之间的平面上进行。这意味着当腹膜从腹壁下血管上剥离时,仍然会有一层薄薄的半透明组织覆盖它们。保持这个薄层完整将在补片和重要结构(如神经和输精管)之间提供屏障,有助于减少缺血性睾丸炎、不育症和神经损伤慢性疼痛的发生。第6步 分离精索结构(精索壁化)斜疝疝囊在腹壁下血管外侧覆盖在穿过内环的精索结构(男性)或子宫圆韧带(女性)。如果在腹壁下血管旁边不能识别到输精管或圆韧带,可以判定存在斜疝。在还纳斜疝疝囊之前,在内环的上外区域寻找和还纳脂肪瘤很重要,可以获得更多的操作空间并更好地识别斜疝疝囊的边缘(图6B)。注意髂血管经常有脂肪包裹,旁边有淋巴结,不要与精索脂肪瘤混淆分离牵拉以免引起大出血。斜疝疝囊延续腹膜直接走向腹壁下血管根部,精索内筋膜(属于腹横筋膜延续部分)将斜疝疝囊和输精管、精索血管包裹为一体。先在腹壁下血管根部稍加分离疝囊周围腹横筋膜和包裹精索的精索内筋膜,显露白色疝囊,然后还纳疝囊。有时疝囊前壁有较多脂肪覆盖,甚至有脂肪瘤掩盖,需要分离以清晰暴露疝囊。还纳斜疝疝囊的基本方法是把疝囊与精索结构/圆韧带分离,把疝囊从腹股沟管逐步拉回腹膜前间隙。非巨大疝囊应尽量完全拉回。具体方法:方法一:攀爬法:攀爬寻找疝囊底部,是适用于大部分疝囊还纳的方法。左手用无损伤钳抓住疝囊从内环往外向头侧牵拉,保持张力,右手紧贴疝囊壁向内侧、外侧及内环方向以对抗牵拉的方式推剥与疝囊附着的精索结构、脂肪、精索内筋膜、提睾肌等疝囊外组织。分离以钝性为主,假如有不易钝性分离的紧密粘连,需要先小心电凝,然后往一旁推剥。假如疝囊较长,需要用左手抓钳将疝囊从腹股沟管强力拉出。为了防止疝囊滑回腹股沟管,在调整抓钳位置时,建议用两把抓钳按照攀爬的方式左右手交替进行。在分离过程中要尽早在疝囊的外侧和尾侧辨认生殖血管。通过左右手交替钳夹向疝囊远端方向不断前进,在疝囊的上缘找到其附着在精索上的末端即疝囊底部。然后,牵拉疝囊底部,逐步分离疝囊与精索的附着,直至将疝囊完整分离下来。方法二:开窗法:1.疝囊内侧壁途径开窗法:将疝囊抬高,沿疝囊内侧缘,将与其附着的精索结构(精索血管、输精管)及脂肪组织向下剥离,直到疝囊与精索结构之间出现一个窗口。(图6C)。利用打开的窗口,将精索与疝囊向内环(外上)及其相反方向(内下)反向牵扯,逐渐向疝囊末端前进,直至疝囊末端。将疝囊一侧提起,充分展开,清晰显露疝囊末端边缘,可见到疝囊后输精管前出现一小片蓝色半透明筋膜,切断这片筋膜使精索血管和输精管从疝囊上分离。注意输精管有时可能和疝囊末端粘的很紧,这种情况下需要仔细分离。然后,牵拉疝囊底部,逐步分离疝囊与精索的附着,直至将疝囊完整分离下来。 上图左侧斜疝,在疝囊内侧壁和精索结构之间开窗 上图一把抓钳向头侧牵拉疝囊,另一把钳向内环方向撕剥疝囊周围组织上图 切断疝囊末端与精索的连接筋膜 上图右侧斜疝疝囊分离还纳(疝囊内侧壁途径开窗) 2.疝囊外侧壁途径开窗法: 抓住内环附近的疝囊壁,翻向内侧并往内侧牵拉,紧贴疝囊壁外侧,从疝囊向外侧扫离与其附着的精索结构(精索血管、输精管)及脂肪组织,将精索结构与疝囊完全分离。向头侧牵拉疝囊,另一把钳抓住疝囊远端粘连的精索及附着组织向内环方向与前一把钳对拉。逐渐向疝囊末端前进,从疝囊上钝性分离精索结构。 上图 右侧斜疝疝囊分离还纳(疝囊外侧壁途径开窗)3.疝囊内侧壁与外侧壁途径联合开窗法:向内下侧牵拉内环附近的疝囊,紧贴疝囊壁,在其后外侧推剥粘连附着的精索及腹膜前脂肪组织,直至在疝囊下缘看到精索结构或圆韧带。然后向上外侧牵拉疝囊,紧贴疝囊壁,在其前内侧向后内侧推剥粘连附着组织,直至在疝囊下缘看到精索结构或圆韧带。此时在疝囊下缘和其下方的精索结构之间出现一个窗口。进一步拓展此窗口,持续牵拉疝囊,将其从内环往外拉,使用另一把抓钳将粘连的精索及附着组织向内环肌肉分离。逐渐向内环及疝囊末端前进。疝囊的尖端通常为纤维束状结构,可以通过电剪或钝性力量分离。继续在内环下方两钳对抗牵拉分离腹膜返折至内环下方5-6cm(精索壁化)。一把抓钳将精索拉向内环方向,另一把抓钳抓住腹膜返折向下方分离。重复此动作。在分离过程中左右两手的前后交换,牵拉的方向和力度很紧要。另外,扶镜子的助手也很重要,镜子要调整从外上斜向内下。在分离疝囊、腹膜与精索粘连时,会发现疝囊、腹膜与精索之间有一些小血管,可以用钳尖夹住、电凝,或用超声刀凝闭,再推开或拉开组织。精索壁化十分重要,目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲,如果补片覆盖在腹膜上,相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道,必然会引起斜疝的复发。在精索壁化过程中,有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带,称为腹膜前环,需要锐性分离切断。上图 精索壁化如疝囊巨大,需横断疝囊,建议在靠近内环口处在疝囊和精索之间先分离出间隙(开窗),穿过缝线结扎后再横断疝囊,远端旷置,可以避免漏气。结扎疝囊前必须确认疝囊内无肠管等疝内容物。如怀疑有疝内容物,需打开疝囊,还纳疝内容物后再结扎。如疝囊与精索粘连致密无法“开窗”,也可先横断后再关闭近端疝囊,横断前最好先剥离部分疝囊,距内环1cm以内横断,勿使疝囊近端太短,以方便套扎或缝合关闭近端疝囊。上图开窗、结扎疝囊继续向外侧分离腹膜返折。保护腰大肌表面的筋膜。探查并切除或还纳腹膜前脂肪瘤。在绝大多数病例,连接前腹壁和腹膜的外侧的精索内筋膜需要分离。上图 还纳精索脂肪瘤在直疝,也需精索壁化5cm。应该注意此种情况下靠近内环的腹膜返折往往较薄而脆。不要把腹膜前间隙不要做得过大,而是要稍微小于我们已经修剪好的补片,待补片置入后,再将腹膜返折线稍作分离,和腹前壁一起将补片“卡”在中间。因为过大的间隙可能造成术后补片的移位,尽管有腹膜压力的固定作用。对于难复性疝疝内容物不能完全回纳者,还可以用“主动切开疝囊技术”,其原理是当操作空间与腹腔内相通后,当气体压力一致时,腹膜不会不断向上“飘”或“顶”,而会静止在一个层面。若发现腹膜不断向上“飘”或“顶”,可能是套管处有漏气。切开疝囊时应先切开前壁,看清疝内容物,注意不要损伤肠管。如果发生腹膜的无意撕裂,则在疝囊完全游离还纳后更容易在该位置修补。如果气腹发生,我们不建议气腹针减压,因为如果按所述的七个步骤充分游离之后,则空间不会过度塌陷。 Retzius间隙在广泛游离后特别耐塌陷。将患者倾斜到适度的头低脚高位,通过重力将肠道从腹股沟区域移开。检查Trocar不漏气和Trocar孔周围的创口也不漏气,注意麻醉肌松是否足够。等待腹腔及腹膜前间隙两个隔室之间的气体压力达成新的平衡。压力平衡后的新空间当然比没有气腹的空间要小一些,但仍然比Verress气腹针减压的空间要好得多,仍足以完成手术。有人于左上腹或脐孔插入气腹针,释放腹腔内气体,但我们从未需要使用该方法,而且Verress针对气腹减压效果适得其反,它导致腹腔及腹膜前间隙两个隔室之间持续的压力变化和腹膜的连续运动。中转TAPP是一种补救方案,但在我们的临床实践中从未需要。任何腹膜破损都应关闭,可采用直接缝合、套扎、钛夹、血管扣(Hemolok)等方法,较大的破损可在手术结束时进入腹腔进行关闭。破裂腹膜套扎方法:不用圈套器,不要推杆,采用Nicky结或简易渔夫结,圈套直径约3cm,不要太多或太小。用右手抓钳抓住圈套送入术野,长线尾留在Trocar外。左手抓住破损的腹膜,旋转。右手抓钳穿过圈套夹住破损腹膜下方,左手抓钳把圈套拉进右手抓钳下方套住腹膜缺损,用左手抓钳抓住短线尾,助手体外拉紧长线尾即可结扎。对破损的腹膜,只要能套上,一次套扎的不满意可再套一次,大的破损变小,最终可修补完好。上图 自制套扎线Nicky结打法 上图 简易渔夫结打法第7步 放置补片有许多用于腹股沟疝修补术的补片。大小至少为10*15cm。补片经过10mm套管引入Retzius空间。可以将补片卷起置入腹膜前间隙再展开。补片覆盖的范围应该是,上方要覆盖联合肌腱2cm~3cm,外侧要至髂前上棘,内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线,下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上,下方距腹膜返折0.5-1.0cm(图7)。铺补片的基本技法是用一把钳抓住补片上缘紧贴分离空间的天花板腹壁肌层,另一把钳将补片推向腹壁并补片摊平下缘。补片应放置在Bogros空间的腹膜外筋膜的内脏平面,以避免与神经接触。直径>3cm的直疝及直径>4cm的斜疝需要固定补片。其他情况固定补片并不减少复发率且可能增加急慢性疼痛的发生,不推荐固定补片。补片的固定可采用缝合、螺旋钉枪、生物胶等各种方法。如果采用缝合或钉枪,优先使用可吸收线或可吸收固定钉。必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的:联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。一般固定三处,一处在Cooper韧带上,确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙,另两处在内环口上方2~3cm处内侧、外侧的前腹壁肌层,固定补片的上方。严禁在危险三角、死亡冠、疼痛三角区域固定补片。气体释放必须缓慢进行。用器械压住补片的下缘,将CO2气体缓缓释放,保证补片下方不会发生卷曲。自裁剪补片尺寸上图补片放置一些特殊情况下的技术处理双侧疝一般先处理比较容易做的一侧。女性患者,不足10%的患者疝囊与圆韧带容易分离。绝大部分患者疝囊与圆韧带结合紧密无法分离,最好在内环处横断圆韧带。技术熟练者也可以紧贴圆韧带两侧纵向切开腹膜,在低位缝合腹膜,关闭腹膜缺损,相当于圆韧带壁化。在没有发现明显疝囊的患者,寻找并处理精索血管外侧的腹膜前脂肪瘤非常重要。滑动疝虽然由内环通过,但在精索外,容易与精索分离而还纳。辨认和还纳腹内脏器构成后壁的疝囊至关重要。建议切开疝囊前壁,辨认构成疝囊后壁的器官及疝囊尖端。从疝囊尖端开始还纳,广泛精索壁化,放置大补片,适当固定,最后进行腹腔内检查。在处理复杂疝和嵌顿疝时,一些额外的步骤可能会有所帮助。可能需要插入额外的第4个5 mm套管针以便于暴露(图1)。可以将腹壁下血管切断以便于疝囊的分离。在大的嵌顿疝的情况下,在10点钟位置用电凝钩切断横向吊索以允许完全还纳疝囊(图10)。如果在该空间中存在睾丸和睾丸鞘膜,则优选将疝囊横断而不是将其还纳以使去血管化最小化。如果尽管放松切口和充分游离腹膜前间隙,仍无法还纳嵌顿疝,可以采用杂交技术,在腹股沟区内环处辅助开放小切口,以标准的开放方式还纳疝囊。然后将补片展开在腹膜前空间中。图9嵌顿疝松弛切口。TEP或TAPP后的TEPTEP或TAPP后的复发疝优先选择开放式前入路。如果开放式前路入路修补失败也可以考虑TEP。手术具有挑战性,需要熟练掌握解剖学知识和细致解剖。粘连导致正常解剖标志模糊和操作空间减少,难以拓展Retzius和Bogros空间。TEP或TAPP后TEP的主要特征如下:操作空间的拓展应在旧网片和前腹壁之间的平面内进行,以保持腹膜完好无损。识别腹壁下血管。常规进行腹壁下血管或其分支的结扎,以实现充分的止血,因为出血会影响显露。疝囊的游离是在不使用电凝的情况下锐性进行的,而在原发性疝中,大部分游离是钝性的。外部触诊和拉动睾丸有助于识别精索结构。虽然操作空间有限并且可能只允许放置较小尺寸的网片,但必须尽一切努力放置大网片。未能放置大网片会增加复发率。术后护理沙袋压迫6小时。使用非甾体类抗炎药减少肿胀,提供镇痛。
治疗前 患者右下腹痛半个月就诊,之前在家口服抗生素,腹痛间断发作,来院ct提升阑尾炎,病程超过两周,亚急性阑尾炎,阑尾根部组织腐朽 治疗中 腹腔镜微创探查,阑尾及周边组织充血粘连明显,中段有穿孔,与周围组织粘连紧密,仔细分离显露后见阑尾根部组织肿胀,质地脆,有残端漏可能,在腹腔镜下缝合残端,外加结扎夹两个确保安全。 治疗后 治疗后1月 手术时长40分钟,术后六天出院,无并发症
治疗前患者口服阿司匹林十天,腹痛12小时入院,疼痛剧烈板状腹,腹部ct腹腔积液腹腔游离气体,微创探查,腹腔污染严重,图片看肝周为穿孔后消化道液,胆汁混合肠液治疗中术中见十二指肠溃疡穿孔巨大如图所见在腹腔镜下缝合,术后一周出院治疗后治疗后1月术后一周出院一月后复查胃镜
治疗前胆囊管结石容易残留或滑落到胆总管,造成术后急性胆管炎,术前发做急性胆源性胰腺炎治疗中术中建立胆囊三角安全视角,夹闭胆囊动脉,剪开胆囊管吸取结石,直至有清亮胆汁从胆囊管流出治疗后治疗后7天术后复查肝功能正常,术后三日出院
治疗前腹股沟疝微创治疗,不切开腹膜,手术时间短,术后疼痛感轻,术后一天出院治疗后治疗后7天术后一天出院无疼痛感满意出院
近日,香港资深演员黄树棠因癌症不幸逝世,享年77岁。黄树棠从影超过五十年,曾主演《蝶变》,在《楚留香》中饰演“中原一点红”,在《我和僵尸有个约会》中饰演“求叔”。据悉,黄树棠早在三年前被确诊为大肠癌二期,近日又由于肺癌病情严重,于3月份住院治疗。可谁曾想到,才不过二十多天,终抵不过癌症告别人间。 在此之前,美国《复仇者联盟》系列电影饰演“黑豹”的好莱坞演员查德维克·博斯曼,因罹患结肠癌在洛杉矶家中去世,终年仅43岁。著名影星钟楚红的丈夫,广告业巨子朱家鼎,拍摄《光阴的故事》的著名导演杨德昌也都因罹患肠癌而病逝。 肠癌成为了现代社会高发恶性肿瘤之一,但人们对于大肠癌了解并不多,大肠癌与哪些因素有关?平时生活中又该如何预防?大肠癌,又称结直肠癌,是结肠癌和直肠癌的统称。目前我国大肠癌的发病率持续上升,在一些东部沿海城市,发病率更是接近西方发达国家的平均水平,根据2020年全球癌症数据最新统计(GLOBOCAN2020)显示中国肠癌新发病例数已经超越胃癌成了消化道第一大恶性肿瘤。 随着人们生活水平的提高,饮食的日益丰富,大肠癌如影随形,为何发病率上升速度这么快?除了遗传因素外,饮食结构和生活习惯是不可忽视的重要因素。 从饮食结构来看,肥胖人数日益增多,“三高一低”的饮食习惯。即:高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维素成为了餐桌主流。而这种饮食结构的弊端是会使得肠道蠕动减慢,食物滞留肠道时间延长,增加了致癌物与肠道接触的机会,从而增加了患大肠癌风险。而在以往的关于结直肠癌预防纲要中就明确指出,“少吃红肉”可降低患结直肠癌的风险。 同时,大量的研究也显示,高纤维素饮食可降低患结直肠癌的风险。现在,很多专家开始提倡健康饮食,健康饮食的原则是以谷物类为主,并多吃蔬菜及水果,进食适量的肉、鱼、蛋和奶类及其代替品,减少盐、油、糖分,以求达致饮食均衡。 “久坐不动增加了患肠癌的风险。”现代人很多工作是坐在电脑前完成,回家了大家都喜欢“葛优躺”,看电视,玩手机,这样的生活习惯使得肠道蠕动减缓,增加了患肠癌的风险,因而我们常常可以看到结直肠癌患者中以肥胖、不常运动的人居多。 很多人谈癌色变,但和其他癌症不同,结直肠癌是一种可防可治的恶性肿瘤。罹患肠癌局部晚期的患者中有60%-70%的人,生存率达5年以上,即使转移到肝脏的患者中,其5年生存率也可达到40%,只要早期发现是可以治愈的,因而结直肠癌的早诊早筛尤为重要。 “大部分的结直肠癌都是从肠息肉或炎症演变而来的,这是一个漫长的过程,一般需要10年以上,甚至二三十年。”因而只要早期将有癌变风险的息肉和炎症通过肠镜下切除,就能避免癌变的发生。 筛查大肠癌,肠镜检查必不可少,特别是50岁以上的人,最好每隔两三年做一次肠镜,而高危人群建议四十岁以上开始肠镜检查。高危人群包括:家族有大肠癌史的,本人有慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便等症状,既往肠镜检查发现有肠息肉的。此外,大便潜血筛查是一项简便且容易实施的筛查项目,在每年的体检项目中一般都有包括,这项检查也是协助诊断的有力方法之一。 武汉市五医院利用目前先进的诊疗技术进行筛查,即便发现患有肠癌,只要还在早期,那么患者的5年生存率也还是非常理想的,85%-90%的Ⅰ期-Ⅱ期结直肠癌患者基本上可以实现临床治愈。由于结直肠癌早期症状不明显,因而许多患者直到出现了明确症状时才就医,此时约有50%以上的患者已处于中晚期。 对于中晚期的结直肠癌患者,武汉市五医院已开设多学科联合会诊团队。针对中晚期患者,联合肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、肝胆外科、影像科、病理科等多学科团队的专家,制定最适合患者的联合治疗,临床称之为“MDT”,能为中晚期肠癌患者提供最优治疗方案,从而改善晚期患者的生活质量,延长他们的生存期。 结直肠癌和“吃”息息相关。在日常生活中需要改变不健康得饮食习惯,增加纤维素的摄入,少吃红肉,多吃粗粮。同时保持心情舒畅,定期筛查。对于大便性状的改变要提高警惕,如出现大便带血,要与痔疮相鉴别,即便罹患了肠癌也不要慌张,及早就医能显著提高肠癌的治愈率及生存率。
胆结石即胆石症,是胆道系统中最常见的病变。胆道系统是人体产生、排泌胆汁的管道系统,由胆囊和胆管两部分组成,后者包括肝内胆管和肝外胆管。根据结石所在部位不同,可有胆囊结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。临床上胆石多发生在胆囊内,少数病例仅有胆管结石,而同一患者也可能同时存在不同部位的胆结石。一般据说的“胆结石”是指胆囊结石,即胆囊内的结石所引起的疾病,是一种常见病,其发生与生活条件、饮食习惯、年龄、性别等多种因素有关。目前还没有预防结石发生的有效方法,但是通过合理调整饮食结构和健康的生活习惯,是可以减少或减缓结石发展的。一旦发现胆囊结石,应根据具体情况采取正确的处理措施。1、胆结石的成因是什么?胆囊结石的成因非常复杂,各种原因引起的胆汁成份变化都可能引发结石。目前已知与胆结石形成相关的因素包括:(1)年龄因素,胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加;(2)性别差异,研究显示男女发病之比约为1∶2,即女性更容易患胆结石,可能与性激素差异相关;(3)肥胖因素,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群的3倍;(4)饮食因素,饮食习惯是影响胆石形成的主要因素,进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。其中饮食因素是最容易得到控制的,因此医生常会建议胆石症患者“少食油腻食物”,不仅可以减缓结石发生、发展,还有效减少脂肪食物对胆囊的刺激,可以降低胆囊炎发生的机率。2、胆结石的临床表现是什么?其实大多数有胆囊结石的患者可以没有任何临床症状,即“无症状胆囊结石”,多为体检时影像检查发现。结石一旦出现症状,多表现为右上腹(右侧肋缘下)疼痛,程度轻重不一,常为阵发性绞痛,可伴有发热、恶心、呕吐等症状;一般在按压右上腹(即胆囊的位置)可出现压痛,有时还能摸到肿大的胆囊;化验检查会发现血像升高、肝功能可能轻微异常;影像检查如B超或CT等可以发现胆囊肿大、壁模糊或增厚,胆囊内有结石等,即可确诊急性胆囊炎。很多急性胆囊炎患者发作时伴便秘、腹胀等表现,有时通便治疗后腹痛也会好转,给临床确诊带来一定的干扰,此时主要依靠血像变化和B超等影像学改变确诊胆囊炎。慢性胆囊炎患者症状轻微,常表现为与进食相关的右上腹不适,有时夜间也会发作,一般血像升高不明显,影像检查可以发现胆囊壁略厚或模糊,胆囊内有结石等征象。3、胆囊结石如何治疗?胆囊结石的发生率非常高,但大多数没有任何症状的患者是不需要特殊治疗的。胆结石的治疗方式包括饮食控制、药物治疗和手术治疗几类,具体应采取何方式需根据患者具体情况决定。首先,无症状胆囊结石可以不做任何治疗,很多人终生带结石,并不引发症状。对血脂高或脂肪性食物摄入过多的患者,可以调整饮食结构和生活习惯,少食油腻、多运动,有时结石可能逐渐缩小。这部分患者需要定期做B超检查(每年一次即可,体检时会常规做),观察结石大小、胆囊大小和囊壁变化。如果随访过程中发现胆囊萎缩或囊壁增厚,此时不能除外发生胆囊癌的可能,需要行手术切除胆囊。还有一种情况,在患者因其它疾病需要进行上腹部手术(如胃切除术、肝脏部分切除术等)时,一般医生会建议同时切除有结石的胆囊(即使是无症状的),这是因为手术干扰后患者胆囊炎的发生率会增加,而且经过手术操作后一旦发作胆囊炎,会增加胆囊切除手术的难度和风险。药物治疗胆结石,是针对那些经常感到右上腹不适的慢性胆囊炎患者,在没下定决心切除胆囊之前,可以通过口服消炎利胆类药物暂时控制症状;也可以口服熊去氧胆酸等药物,通过调整胆汁酸成分达到稳定甚至溶解结石的目的。需要指出的是,目前并不主张对胆囊结石采取“溶石”甚至碎石等治疗,因为变小的胆囊结石更容易下行进入胆总管里,而胆总管结石的风险要远高于胆囊结石,治疗也更复杂,因此不要误信那些所谓“溶石”或“排石”治疗的宣传,而应该到正规医院接受正规的治疗。最后是外科手术治疗。在门诊病人问的最多的问题就是“是否可以保胆取石?”保胆取石与开腹胆囊切除术一样具有悠久的历史,但是由于其有很高的复发率而在20世纪末被逐渐淘汰,目前在国外基本没有这种手术。有报道称将近50%的患者在保胆取石术后5年内复发结石,因此对这个问题的答案是否定的。如果胆结石确实需要手术治疗的话,胆囊切除术是最佳的选择。随着医学的进步,腹腔镜胆囊切除术得到广泛应用,手术安全性大大提高,且胆囊功能并非人体必须,切除后绝大多数患者可以良好适应,因此只要手术指征明确,手术切除胆囊是安全可行的。4、什么情况下需要切除胆囊?前面说过胆囊结石并不一定需要切除胆囊,但对于合并有胆囊炎(出现临床症状或影像学发现炎症表现)的胆石症应该接受胆囊切除。胆囊炎分为急性和慢性两种,原则上都应手术切除胆囊。但随着微创手术的普及,腹腔镜胆囊切除术已经取代传统开腹胆囊切除术,成为治疗胆囊炎的首选术式。由于急性胆囊炎发作时胆囊周围消肿、粘连存在,解剖层次不清晰,增加了腹腔镜手术的难度和手术风险,因此目前大多不主张在急性期行胆囊切除术,而采取保守治疗的方法使患者渡过急性炎症期,待炎症完全消退后(约在急性发作后1个月左右)再行腹腔镜胆囊切除术。对于保守治疗无法缓解的特殊病例,只好选择开腹胆囊切除术。当然,在有经验的外科医生那里,急性期也可以有选择地施行腹腔镜胆囊切除术,但相应的手术风险会明显提高。慢性胆囊炎或急性发作期过后的胆结石患者的临床表现不严重,很多人就抱着侥幸心理不愿切除胆囊。殊不知这样做相当于在自己身上埋下一枚“定时炸弹”,反复发作的胆囊炎本身就增加了胆囊癌的发生率,癌变率随着年龄的增长急剧增加。另一方面,老年人发作急性胆囊炎的死亡率和治疗难度均大大增加,本来很好治疗的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此,对于有症状的胆囊结石(尤其是反复发作急性胆囊炎的)、影像学显示胆囊壁增厚的、伴胆囊萎缩的胆囊结石患者,选择适当时机接受胆囊切除术是明智的。5、切除胆囊后应注意什么?胆囊的功能是储存、浓缩和排出胆汁,帮助脂肪类食物的消化和吸收。切除胆囊后上述功能肯定会受影响,主要表现在大量进食脂肪类食物后会腹泻。但随着时间的推移,机体会使胆管扩张来部分代偿胆囊功能,一般2~3个月后就能够正常消化吸收食物。因此胆囊切除术后要注意低脂饮食,少食油腻、肥肉、蛋黄等食物,不要暴饮暴食,养成良好的用餐规律。总结一下:胆囊结石很常见,出现症状才手术;保胆取石不可取,溶石碎石需谨慎;急性发作尽力保,腔镜切胆是首选;胆囊切除不可怕,少吃油腻是关键。