皮肤医生商永明

生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。在我国获批上市并已用于治疗银屑病的生物制剂包括肿瘤坏死因子α抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17A抑制剂三大类7种制剂，如何合理、有效、安全地使用生物制剂已经成为临床工作中备受关注的问题。为此，我国银屑病诊疗及相关领域专家依据国内外研究数据和临床经验，结合中国银屑病患者的特点，在深入讨论的基础上制订本指南，从生物制剂的应用原则与方法、疗效与安全性、患者的筛查与监测、常见问题与对策以及特殊人群应用的注意事项等方面，为临床医生提供具体的指导意见。【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会.中国银屑病生物制剂治疗指南(2021)[J].中华皮肤科杂志，2021,54(12):1033-1047.【关键词】银屑病;生物制剂;治疗;指南一、本指南涵盖的生物制剂范围本指南纳入的生物制剂是截至2021年8月我国批准用于银屑病治疗并已上市应用的生物制剂，包括①肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂：依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(inflaximab)、阿达木单抗(adalimumab);②白细胞介素12/23(IL-12/23)抑制剂：乌司奴单抗(ustekinumab)、古塞奇尤单抗(guselkumab);③白细胞介素17A(IL-17A)抑制剂：司库奇尤单抗(secukinumab)、依奇珠单抗(ixekizumab)。二、各种生物制剂的临床应用(一)TNF-α抑制剂1.依那西普(重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白)：(1)适应证：我国批准依那西普的生物类似物用于成年人中重度斑块状银屑病的治疗(推荐强度：A)。(2)使用方法：推荐25mg每周2次或50mg每周1次皮下注射(推荐强度：A)。肥胖或治疗期间复发或应答不充分的银屑病患者可考虑增加剂量至50mg每周2次(推荐强度：C)。(3)不良反应：最常见不良反应是注射局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，通常发生在治疗初期，随后治疗中发生频率降低，平均持续3～5d，无需特殊处理，极个别患者可能需要停药并对症处理。2.英夫利西单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗且对环孢素、甲氨蝶呤或光疗、光化学疗法(PUVA)等系统治疗无效、禁忌或不能耐受的成人中重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：分别于0周、第2周、第6周及以后每隔8周各给予5mg/kg静脉滴注，每次静脉滴注时间不得低于2h，滴注结束后应继续观察1～2h(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应包括输液反应、上呼吸道感染、病毒感染(如流感、疱疹病毒感染)、头痛、鼻窦炎、腹痛、恶心等。3.阿达木单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗的成人中重度斑块状银屑病以及对局部治疗和光疗反应不佳或不适于该类治疗的4岁及以上儿童与青少年重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人首次剂量80mg，自首次给药后1周开始每2周皮下注射40mg(推荐强度：A)。治疗16周未出现满意疗效时应慎重考虑是否继续治疗(推荐强度：C)。(3)不良反应：最常见的不良反应是感染(如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎)、注射部位反应(红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀)、头痛和骨骼肌肉疼痛等。(二)IL-12/23抑制剂1.乌司奴单抗：(1)适应证：我国批准的适应证为对环孢素、甲氨蝶呤或PUVA等系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成人中重度斑块状银屑病(推荐强度：A)。(2)使用方法：分别在第0周、第4周及以后每隔12周给予45mg皮下注射。体重＞100kg的患者，建议每次剂量为90mg(推荐强度：A)。若患者在第28周(即给药3次后、第4次给药前评估)疗效不满意，应考虑调整剂量至90mg;如应答仍不充分，可调整治疗间隔至每8周给药1次，如仍持续无效则考虑停止给药(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见不良反应有鼻咽炎和头痛，其中大多数为轻度。常见不良反应还包括上呼吸道感染、鼻窦炎、头晕等。2.古塞奇尤单抗：(1)适应证：我国批准的适应证是适合系统性治疗的中重度斑块状银屑病成人患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：推荐剂量为第0周和第4周时100mg皮下注射，之后每8周接受1次相同剂量维持治疗(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应是上呼吸道感染，常见不良反应包括头痛、腹泻、关节痛、注射部位红斑、转氨酶升高等。(三)IL-17A抑制剂1.司库奇尤单抗：(1)适应证：我国批准司库奇尤单抗用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中重度斑块状银屑病成人及体重≥50kg的6岁及以上儿童患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人每次300mg，分别在第0、1、2、3、4周皮下注射，随后维持该剂量每4周给药1次(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见不良反应是上呼吸道感染(如鼻咽炎、鼻炎)，常见不良反应包括口腔疱疹、流涕、腹泻等。2.依奇珠单抗：(1)适应证：我国批准的适应证为适合系统治疗或光疗的中重度斑块状银屑病成人患者(推荐强度：A)。(2)使用方法：成人推荐剂量为在第0周皮下注射160mg，之后分别在第2、4、6、8、10和12周各注射80mg，然后维持剂量为80mg每4周1次(推荐强度：A)。(3)不良反应：最常见的不良反应有注射部位反应(红斑、肿胀、疼痛)和上呼吸道感染(鼻咽炎)。三、生物制剂的应用原则和推荐意见生物制剂主要用于中重度、难治性及特殊类型银屑病患者。治疗开始前应慎重权衡利弊，严格筛选适应证，充分考虑患者的可能不良反应风险和经济因素(包括医疗保险因素)，同患者或其监护人进行充分沟通且取得知情同意。(一)治疗选择对于斑块状银屑病，IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂或TNF-α抑制剂均可选择，而对于关节病型银屑病则优先推荐TNF-α抑制剂，也可选用IL-17A抑制剂或IL-12/23抑制剂(推荐强度：C)。从安全性考虑，对于有罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者，IL-17A抑制剂和IL-12/23抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂(推荐强度：C)。对于易发生过敏和有发生结缔组织病高风险的患者，尽量选择完全人源性制剂，包括阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗以及依那西普或其生物类似物(推荐强度：C)。对于有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史者，建议尽量不选用IL-17A抑制剂(推荐强度：C)。(二)疗效评估生物制剂治疗过程中需对患者的疗效和安全性等情况进行持续评估。建议以皮损完全清除(PASI100)或PASI90、研究者总体评分0/1作为达到满意疗效的指标(简称达标)，而最低疗效标准则应达到PASI50或生活质量改善(如皮肤病生活质量指数改善≥4分或情绪低落缓解)(推荐强度：C)。(三)维持治疗与停药时机银屑病是反复发作性疾病，多数生物制剂治疗方案有诱导治疗和维持治疗两个阶段，且长期维持治疗对患者生活质量的改善优于间断治疗。根据我国国情，综合考虑治疗需求、安全性和经济承受能力可减量维持治疗或停药。停药后应注意观察病情变化，疾病复发时可酌情给予外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治疗，病情需要时可重启生物制剂治疗。四、生物制剂用药前的筛查与治疗过程中的监测进行生物制剂治疗之前要对患者的健康状况进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，拟应用TNF-α抑制剂者还应注意有无心功能不全，拟应用IL-17A抑制剂者还应注意有无炎症性肠病(推荐强度：A)。治疗过程中也要进行动态随访观察，以确保患者的安全，如应注意监测皮肤癌(NMSC)的发生，特别是应用TNF-α抑制剂者及高危患者(曾患皮肤恶性肿瘤及接受长期光疗)。出现异常检查结果时要进行综合分析，必要时请相关学科进行全面评估，以决定是否可以应用生物制剂或需采取何种应对措施。五、特殊人群生物制剂的应用(一)妊娠期与哺乳期患者生物制剂作为妊娠期斑块状银屑病的三线治疗，对于病情严重或不稳定病例，为维持母婴健康，在患者充分知情同意下可考虑使用。目前已经在中国上市的生物制剂，除依奇珠单抗和古塞奇尤单抗尚没有数据外，其他药物美国FDA的妊娠期安全性评级均为B级。(二)儿童国内使用生物制剂治疗儿童银屑病的临床数据有限，除阿达木单抗和司库奇尤单抗在我国获批用于治疗儿童银屑病外，其余生物制剂在儿童的应用主要参考美国或欧洲的推荐意见。1.依那西普：2009年欧洲批准用于治疗6岁以上对传统系统治疗反应不佳的儿童重症斑块状银屑病。2.阿达木单抗：2015年欧洲批准阿达木单抗作为4岁以上重症斑块状银屑病患儿的一线治疗。2020年阿达木单抗(修美乐)成为我国首个获批用于治疗4～18岁儿童及青少年银屑病的生物制剂。3.乌司奴单抗：2015年美国、2017年欧洲批准用于12岁以上对其他系统性治疗或光疗法反应不佳的青少年重度斑块状银屑病，且均于2020年批准扩大年龄限制为6岁以上儿童。4.司库奇尤单抗：2020年欧洲、2021年美国批准用于治疗6岁及以上符合全身治疗和光疗指征的儿童中重度斑块状银屑病。5.依奇珠单抗：美国和欧洲均批准依奇珠单抗用于治疗6岁及以上儿童和青少年中重度斑块状银屑病。6.其他生物制剂：迄今国内外均未批准英夫利西单抗和古塞奇尤单抗用于18岁以下儿童和青少年银屑病患者。(三)结核病患者已有许多使用TNF-α抑制剂的患者发生结核感染或再激活的报道，尽管TNF-α抑制剂之外的其他生物制剂导致结核分枝杆菌再激活的风险很低，但仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病患者均进行结核病筛查和评估。活动性结核病患者禁用生物制剂。对于非活动性结核病和结核潜伏感染患者，应慎用生物制剂，如需要使用，则应在治疗前先给予预防性抗结核治疗。(四)HBV感染者应重视生物制剂治疗后导致HBV再激活。将诱发HBV再激活风险发生率＜1%、1%～10%和＞10%分别界定为低、中和高风险，多数研究提示，各种生物制剂均处在中高风险水平，因此无论选择何种生物制剂，均应常规筛查血清HBV抗原抗体(俗称乙肝两对半)，必要时需检测血中HBV-DNA拷贝数。对于HBsAg阳性及仅HBcAb阳性者接受生物制剂治疗后应每1～3个月监测1次肝功能、HBV抗原抗体及HBV-DNA，以及时发现HBV再激活。一旦发现HBV再激活则按HBV活动性感染处理(推荐强度：C)。(五)恶性肿瘤患者生物制剂具有靶向免疫抑制作用，理论上有导致肿瘤进展的潜在可能，但目前的国内外研究均无明确证据表明生物制剂治疗银屑病会增加恶性肿瘤发生、复发、转移的风险。恶性肿瘤并非生物制剂治疗的绝对禁忌，但需进行肿瘤筛查及对已有肿瘤进行严密监测，充分评估患者的风险及获益，必要时联合肿瘤相关科室进行多学科共同诊治(推荐强度：A)。(六)生物制剂与疫苗接种银屑病患者在生物制剂治疗过程中，同时接种灭活疫苗或重组疫苗不增加安全性方面的风险，但可能影响免疫效果。接种活疫苗理论上有造成病毒播散的风险，应十分慎重。对于接种活疫苗前后需要停用生物制剂的时间目前意见尚不一致，有专家建议在接种活疫苗前后都应停止使用生物制剂至少2～3个半衰期(推荐强度：C)。也有专家提出接种活疫苗前需停用生物制剂4周或更长时间，具体时间视生物制剂的半衰期而定(推荐强度：C)。目前我国接种的新冠病毒疫苗为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗或重组蛋白疫苗，均不属于活疫苗，因此银屑病患者在生物制剂治疗过程中可同时接种新冠疫苗(推荐强度：C)。(七)生物制剂与外科手术目前生物制剂对围手术期的影响尚缺少大样本、确凿的研究数据。尽管有研究显示手术前停用或者继续使用TNF-α抑制剂并不影响包括感染在内的手术并发症的发生，但生物制剂理论上确有可能影响伤口愈合及增加感染的风险，故建议根据手术风险的高低予以分类处理：①低风险手术：如消化道、泌尿道、呼吸道的内镜手术，牙科治疗，皮肤手术，乳腺活检或切除，眼部手术，整形手术或关节置换术等，不需要停药;②中高风险手术：如泌尿系统、胸部、腹部、头颈部及感染部位手术等，应根据不同生物制剂的半衰期术前停药10～80d不等(3～4个半衰期)。

银屑病患者最常关注的十个问题淄博市中医医院皮肤科商永明节选、改编自商永明编著《实用银屑病防治手册》，版权所有，请勿转载，可以分享。一、什么是银屑病？银屑病俗称“牛皮癣”，中医称作“白疕”，是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。是皮肤科的常见病，以红斑、斑块、脱屑、易复发、病程长为主要临床特征。银屑病皮损可局限或广泛分布，可以合并其他系统异常，如伴内脏及关节损害。根据皮损和临床体征，常分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型。就银屑病的四种类型而言，寻常型占绝大多数，约为90%以上，各型可以重叠或相互转化，因治疗不当，红皮病型患者近年来有增多趋势。虽然寻常型一般对人的生理功能损害不太大，但对患者的心理和社会生活有相当大的负面影响。关节病型可致肢体残疾，红皮病型严重者可危及生命。本病的防治越来越引起医学界和社会的广泛关注。银屑病的患病率与种族和地区关系密切。1984年全国流行病学调查显示，中国银屑病患病率为0.123%，其中北方高于南方，城市高于农村。2008年中国6省市（其中包括山东省淄博市）银屑病流行病学调查结果患病率为0.47%。据此推算，淄博市银屑病患者约2.2万人，中国银屑病患者约700万人。美国银屑病患病率0.5%～3.15%，欧洲为0.75%～2.9%。全球银屑病患者约1.25亿人。二、银屑病会传染吗?银屑病不是传染病，是不会传染的。从银屑病的发病来看，它不是某种特定的微生物感染所致。在临床医疗实践中也都证明，无论大量接触病人的医生还是跟病人朝夕相处的家人、同事等都没有受到传染而发病的先例，所以可以肯定地说银屑病不是传染病。了解这一点非常重要，这样就可以解除病人、家属及周围亲友、同事这方面的疑虑，减轻病人的精神压力，为病人建立一种比较宽松的社会生活环境。三、银屑病能根治吗?不论是病人、病人亲属或医生，都希望能找到根治银屑病的方法。遗憾的是，由于银屑病的发病原因极其复杂，至今尚未完全弄明白，所以至今还未找到根治银屑病的方法。不少庸医对银屑病患者提出给予根治的承诺，如果不是他对银屑病知识的缺乏，那么就是一种欺骗行为，我们切不可以轻率相信。那么，银屑病能不能治好呢?回答是肯定的。银屑病患者通过治疗，有些病人甚至未经治疗，皮肤病变经过一段时间之后会逐渐消退，有的会完全退净，也就是达到了临床痊愈。不仅如此，有的病人保持临床痊愈状态还可以持续很久。在一些接受长期随访的病人中，初次发病的病人，大约有1/5的人，银屑病病变完全消退之后持续15年以上未再发生银屑病病变。这部分病人自己或医生都可能认为是根治了。但是，仔细分析，这些病人之所以能保持长时间不再发病，决不是某种药物治疗的结果，因为这些病人所接受的治疗各不相同，如果用给他们治疗的方法再去给别的病人治疗，并不能取得相同的效果。这些病人长期不再发病的因素是极其复杂的。不幸的是，绝大多数病人经过或长或短的缓解之后又会复发，最短的只缓解半个月就复发了，最长的则缓解22年又再复发。再说，并不是所有的病人通过治疗皮肤病变都能完全退净的，尤其是经过了多种方法治疗、病程比较长的病人，要获得长期缓解的机会就更少了。医生和病人都应该接受当前科学发展水平所限的现实，只有这样，才能正确地为不同的病人制定不同的治疗目标，这样做符合病人的长远利益。当前所有的治疗方法都不是根治的方法，这已是国内外皮肤科学界的共识。四、银屑病会影响全身健康吗?银屑病虽然是一种全身性疾病，但主要症状表现在皮肤，只要处理得当，一般情况下不影响全身健康。多数银屑病患者从发病开始，病情就时而发作，时而缓解，常会伴随终生而对内脏器官无大影响。有些特殊情况对全身健康有一定的影响：（1）关节病型银屑病导致关节损害，除有银屑病损害外，还发生类似类风湿性关节炎等症状。指（趾）末节指间关节常受累，出现单个或数个关节红肿、疼痛，活动受限。因关节面可受到破坏，久之可发生关节变形、僵直。除指间小关节易受累外，亦可累及腕关节、肘、膝等大关节。损毁型主要侵犯脊柱和骶髂关节等大关节，患者疼痛明显，活动受限，晨僵。受累关节处红肿，可有关节积液或变形。慢性者发生关节破坏，产生骨性融合，关节僵直。银屑病性关节炎的预后令人遗憾，很难临床痊愈，自行缓解罕见，可导致残废。（2）红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种少见的严重的银屑病。表现为周身皮肤弥漫性潮红或暗红，肿胀或伴有渗出，表面覆有大量麸皮样鳞屑。本病可有头痛，发热，全身不适，消瘦，贫血，低蛋白血症，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高等症状。由于皮损面积大，细菌易于侵人，会导致败血症而死亡；由于血液粘稠度增高、血容量不足等，导致心力衰竭而死亡；亦可由于肝、肾功能衰竭而导致死亡。本病的病程较久，治愈后容易复发，慢性长期不愈者，预后不良。（3）泛发性脓疱型银屑病发病时病情急重，常伴有高热、关节疼痛、全身不适。常有外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，血沉加快。皮肤上迅速出现粟粒大小、密集的小脓疱。脓疱连成大片，干涸后于皮下再发新的脓疱，反反复复持续数月不消退。此病常常并发肝、肾等系统损害，亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而危及生命。（4）银屑病共病，部分中重度银屑病患者，可罹患血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏疾病等共病。（5）有些治疗用药有一定的全身不良反应，如处理不当也有可能影响全身健康。五、银屑病会遗传给后代吗?银屑病存在遗传因素现在已被公认，对于病人和家属来说最关心的是其本身的病会不会继续向下传代。实际上，有遗传因素存在并不等于后代一定得银屑病。家族中没有银屑病的病人还是占绝大多数。这里需要说明两个问题。其一，如果你已患银屑病而家族中并无银屑病病人，你也不必否认遗传因素的存在，因为遗传因素如何起作用是个极其复杂的问题。其二，你若已患银屑病也没有必要提心吊胆地担心后代遗传上这种疾病，因为后代中连续有银屑病出现的家族毕竟是少数。即使后代有病人出现，也不是每个成员都发病，发病的成员毕竟也是少数。况且，这是种客观存在，担心害怕也解决不了问题，因为当前科学尚没有方法能做到预测的程度，很多银屑病病人的祖辈中从来没有发现银屑病病人这个事实，说明了外观健康的人并不一定没有本病的遗传因素存在，也不能保证后代不出现银屑病病人，当然出现的机会毕竟要少一些。银屑病患者的子女发病几率要高一些，但他们当中也有相当部分不发病，甚至在孪生子女中也有一方发病而另一方不发病的。还有一点要说明，有人认为，银屑病病人患病期间生育会遗传给后代，把病治好之后再生育就不会遗传了，这是一种误解。病人携带的遗传因素不会因为疾病是否治愈而改变，相反有许多治疗银屑病的药物具有致畸作用，若用这样的药物治疗使病变消退之后立即怀孕，那就有产生畸胎的危险，这是不足取的。六、银屑病患者怎样对待生育?生儿育女是人生中的一件大事，对银屑病患者来说也是一样。银屑病不会影响生殖系统，对银屑病患者来说与常人不同的是：他们为了控制银屑病而使用各种药物，而这些药物往往对生育是有影响的。由于银屑病在不同患者有着不同的严重程度和临床过程，所以明智的选择是在面临生育的情况时到皮肤科医师那儿获得咨询，他们能根据不同的情况制定不同的治疗策略。一般情况下，为避免新生儿畸形，在妊娠过程中女性患者应停用多数药物，而只用一些外用药，哺乳阶段也是一样。对男性患者来说，有些银屑病药物会影响受精而导致新生儿畸形。每种银屑病药物都有不同的注意事项。例如：维A酸类药物有严重的致畸的副作用，使用此类药物的妇女在停药后三年才能妊娠，这期间必须采取相应的避孕措施。皮肤科医生在为有生育计划的女性患者开药时要尽量不用阿维A。男性患者口服维A酸治疗没有显示对受精有任何影响，阿维A没有致突变作用，所以阿维A对男性患者来说是安全的。甲氨蝶岭（MTX）用于严重或难治性银屑病这是一种致畸剂，能导致流产和新生儿畸形。不管女性和男性在停用MTX12周内都不应该试图妊娠。外用药物，如外用糖皮质激素、蒽林和维生素D3衍生物类药物（卡泊三醇软膏，商品名为达力士），在FDA（美国食品药品管理局）的分类中属C类。这些药对妊娠期患者要慎用。在使用外用药物时要限制剂量，尽量不要用强效的激素类药物，不要用封包治疗。七、银屑病的白色鳞屑是怎样形成的?皮肤是人体最大的器官，从外向内依次分为表皮、真皮和皮下组织三层，其中表皮自下而上分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层，其主要细胞成分是角质形成细胞。在表皮中，基底层细胞的分裂周期约为12～19天，大致分为四个阶段：DNA合成前期（G），DNA合成期（S），DNA合后成期（G），分裂（M）。基底层细胞不断分裂、增生，并随着衰老向上推移，经过棘细胞层，达到颗粒层最外层约需14天，最终演变成角质层细胞。角质层细胞由于分化和衰老，已失去细胞核，最后脱落。每个细胞自发生到脱落一般经过28天的周期。由于诸多的原因，银屑病患者受损害部位的表皮角质形成细胞分裂增生加快，基底层细胞的分裂周期仅为1.5天，基底细胞向皮肤的表面即角质层移动的时间仅为3～4天。由于分裂过快，更替时间太短，表皮细胞未完全成熟，就达到皮肤表面，且数量多，互相松散地结合在一起，其间充满空气，在光线折射下，呈现白色外观，且易剥脱。其道理就像水成为松散的雪所呈现的外观一样。八、银屑病患者应如何饮食?人是生命的有机体，生长、发育、代谢离不开水、电解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素等，这些物质往往需要从食物中获取，尤其蛋白质，是机体抗病和抗感染的物质基础，需要从禽、畜、鱼类及奶类等动物性蛋白和植物性蛋白的食物中摄取，缺乏或摄入不足，就会影响身体生长、发育，影响机体的正常代谢，造成机体抵抗力下降，容易被各种病原体感染，诱发或加重某些疾病。通过合理的食物调配，供给人体营养素种类齐全、数量充足和比例适宜的膳食，可使人体的营养需要与膳食供给之间建立平衡关系，从而达到合理营养、促进生长发育、预防疾病和增进健康、延缓衰老的目的。银屑病患者往往有大量的皮屑脱落，这些脱落的皮屑中有较高含量的蛋白质和脂质，造成机体大量蛋白质的丢失，而且因表皮细胞代谢加快，消耗了大量的维生素和微量元素，引起机体营养物质相对缺乏。这些营养物质的缺乏和代谢加快，也是银屑病发病和病情加剧的因素之一。因此，银屑病病人应适量补充蛋白质、维生素和多种微量元素，而且皮屑脱落愈多，患病时间愈久，需要补充的量就越大。食物的多样性，如进食禽、畜、鱼等肉类和各种水果、蔬菜等，是获取机体所需各种营养物质最好的方法。由于传统观念对银屑病患者的饮食限制，以及某些食品可诱发或加重银屑病，使得患者往往忌食一些辛辣刺激性食品，只要听说哪种食品可诱发或加重银屑病，不管自己是否对此种食品敏感，以后就不再食用，以致有些患者长期只吃米饭、馒头和咸菜，引起严重的营养不良，而银屑病本身并未因此而减轻，甚至更加严重。所以，如何正确指导患者饮食，是银屑病防治工作中不可忽视的一个方面。经研究证实，牛、羊、鹿等畜肉食品含有丰富的花生四烯酸，而银屑病的皮损中含有高于正常人皮肤20多倍的花生四烯酸，这些化学物质在体内代谢后转变成白三烯，是银屑病重要的致炎物质。因此，银屑病患者应忌食花生四烯酸含量较高的畜肉食品，以免体内致炎物质增多，而加重银屑病皮损的炎症。但也并非所有花生四烯酸含量高的食品都能促使银屑病病情加剧，如鱼油中也有较高含量的花生四烯酸，在体内代谢后的产物则可抑制血小板聚集，减少白三烯B4合成，从而降低炎症细胞的趋化性，抑制细胞因子的产生，所以食用深海鱼类食品对银屑病的病情缓解有利，临床用鱼油治疗银屑病也有较好的疗效。专家建议，除某些食品，如牛肉、羊肉、鹿肉、狗肉等可诱发或加重银屑病外，其他食品尚无证据表明可诱发或加重银屑病，部分惠者的发病与食用某种食品有关，多数纯属巧合。但也并非让所有银屑病患者过多食用某些食品，而应该根据患者具体情况而定.若重者对某种食品过敏或食用某种食品后瘙痒加剧、皮肤发红、出现新发皮疹等，则应避免再次食用。一般在银屑病的病情进展期患者应少食或禁食鱼腥海味及辛辣刺激性食品，多食用一些豆制品、蔬菜和水果等待病情稳定或缓解后，再根据自身情况选择性“忌口”，而且要个体化，不能一概而论。高脂肪、高糖类食物对健康人都是不利的，对银屑病患者当然更不利。血脂较高的患者，应低脂饮食。同时暴饮暴食对健康有损无益，银屑病患者更应避免。维生素对人体是很重要的，例如维生素C、维生素A、复合维生素B、维生素D和维生素E都是不可缺少的。因此，平时应该多吃含维生素丰富的蔬菜和水果，尤其是冬天更应注意。总之，科学而合理的膳食，有利于身体健康和银屑病患者的康复。一般来说，大量喝酒对身体不利，同时也有可能诱发银屑病，尤其是在生气、情绪不好的时候，千万不要喝闷酒，喝闷酒很容易诱发银屑病。我们建议银屑病患者尽量不要喝酒或少喝酒，因为酗酒对身体总是不利的。至于抽烟，还是以不抽为好。因为抽烟不仅吸入尼古丁对身体有害，而且容易引起嗓子发干，导致上呼吸道慢性感染，容易诱发银屑病。所以银屑病患者最好少喝酒，别抽烟，这样既有利身体健康又节省开支。九、得了银屑病应该怎么办?要知道银屑病是一种普通的疾病，一般情况下并不影响全身健康，要放下思想包袱，以一种“既来之则安之”的态度泰然处之，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，采取正确而积极的治疗态度。要到正规医院的皮肤科就诊治疗，有条件时可到大一点的医院皮肤科找专科医生咨询，能与专科医生建立相对固定的复诊或通讯联系则更好。切勿轻信“包治、根除”的宣传，不可病急乱投医。对那些声称能彻底根治的行医者不能相信。要在医生的指导下进行正规的治疗，合理选择治疗方法以清除皮损、控制复发。要注意查找并去除生活中的一些不利因素，如吸烟、饮酒、焦虑、抑郁等。清除病灶，积极治疗感染伤口及炎症，尤其是扁桃体化脓肿大。切除经常发炎的扁桃体，可利于银屑病的治疗及预防。适当的休息及运动，锻炼自己的体魄，增强抵抗力，如太极拳锻炼等。十、有治疗银屑病的好药吗？这个问题如果放在几年前还真不好回答，现在我可以回答：有，生物制剂。随着科技发展、医学的进步，生物制剂的应用，颠覆了对银屑病传统治疗的认识。如果患者的病情需要，没有结核、肝炎、肿瘤等禁忌；如果患者经济条件允许，能够承担较高的药物费用，生物制剂就是治疗银屑病的好药。生物制剂是以微生物、细胞、动物或人源组织和体液为原料，应用传统技术或现代生物技术制成，用于人类疾病的预防、治疗和诊断。生物制剂是一种治疗银屑病的靶向药物，可迅速抑制炎症和阻止病情进展。近年来银屑病的生物治疗取得了较大的进展，一系列针对特异性靶点的生物制剂及小分子药物相继被研制出来，并显示出良好的疗效和安全性。目前已纳入我国医保药品目录用于银屑病临床治疗的生物制剂类药物有阿达木单抗、司库奇尤单抗（可善挺）、乌司奴单抗、依奇珠单抗、古塞奇尤单抗等。生物制剂的安全性高、疗效好，价格也在不断降低，医保可按比例报销一定费用，给饱受煎熬的银屑病患者尤其是中重度患者带来了新的希望。新的治疗方法也要积极接受，传统的治疗方法也不能丢，具体治疗要视病情等，适合的才是好的。

淄博市中医医院新院区我市人口老龄化问题严重：按照国际通用定义，一个国家或地区65岁及以上老年人口比重超过7%定义为老龄化社会。第七次人口普查公报显示：中国60岁及以上的老年人口已达2.64亿人，占总人口的18.7%；而65岁及以上的老年人口达到1.91亿人，占总人口的13.5%。山东省常住人口为10152.7万人，60岁及以上的人口为2122.1万人，占20.90%；而65岁及以上人口达到1536.1万人，占15.13%。淄博市常住人口为470.4万人（排全省第十一位），60岁及以上的人口为109.3万人，占23.24%；而65岁及以上人口达到77.6万人，占16.5%。我国老年人口规模庞大，老龄化进程明显加快，人口老龄化问题严峻。瘙痒是最常见的皮肤病自觉症状：引起瘙痒的原因非常复杂，出现瘙痒的疾病众多，瘙痒影响睡眠，影响患者生活质量，有些患者甚至“痒不欲生”，因为搔抓继发其他疾病。常见的老年皮肤瘙痒性疾病：老年皮肤瘙痒症：年龄≥60岁（我国60周岁以上公民属于老年人）、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。老年皮肤瘙痒原因：1.免疫衰老；2.皮肤屏障功能受损；3.老年神经病变。老年特应性皮炎（AD）：具有独特的临床特征：一般不具有儿童AD典型的肘窝和腘窝皮损，更多见于四肢伸侧、面颈部、躯干，具有“反向”特征。皮疹类型更独特：较多见结节性痒疹、头颈部湿疹、钱币状湿疹、红皮病等。皮肤干燥较常见。其他表现，如面部红斑、外侧眉毛缺失、颈部色素沉着等。AD张氏诊断标准：病程超过6个月的对称性湿疹；特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。确定标准：符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可。治疗：需要个体化治疗。首先要结合病史、症状、体征和必要的辅助检查明确诊断，还要充分考虑老年人多患有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病。瘙痒性皮肤病的日常注意事项特应性皮炎的常用治疗方案特应性皮炎的上阶梯治疗老年特应性皮炎治疗前老年特应性皮炎治疗1.5月老年特应性皮炎治疗前老年特应性皮炎治疗1.5月

2024年3月中旬，医保局要求双通道药品不再使用手写处方，需要开具电子流转处方。度普利尤单抗已获批用于治疗年龄6个月以上的中重度特应性皮炎患者。度普利尤单抗治疗特应性皮炎专家共识·指南与共识【摘要】特应性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，以湿疹样皮疹和剧烈瘙痒为主要表现，可严重影响患者生活质量。中重度特应性皮炎往往需要系统治疗，传统的系统治疗对部分患者效果不佳或不能耐受。近年来，生物制剂开始用于临床治疗特应性皮炎，其中白细胞介素4受体拮抗剂度普利尤单抗已经在我国上市。中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎研究中心、中华医学会皮肤性病学分会儿童学组组织本领域部分专家讨论度普利尤单抗在中重度特应性皮炎治疗中的应用，并形成共识，希望本共识能为我国皮肤科医生临床应用度普利尤单抗治疗特应性皮炎提供参考。【关键词】皮炎，特应性；治疗；生物制剂；受体，白细胞介素4；炎症，2型；度普利尤单抗特应性皮炎(atopicdermatitis，AD)是一种慢性炎症性皮肤病，临床以湿疹样皮疹和剧烈瘙痒为特征，可伴发过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、哮喘等特应性疾病，严重影响患者生活质量。AD是常见疾病，全球儿童AD患病率为10%~20%，成人为2.1%~4.9%。调查显示，我国城市1~7岁儿童AD患病率2002年为2.78%，2014年为12.94%。AD在所有皮肤病中社会经济负担排名第一。AD的传统治疗方法较多，但这些疗法对部分中重度患者或疗效欠佳，或安全性较差，难以满足临床需求。近年来，生物制剂开始用于中重度AD的治疗，如白细胞介素4受体α(IL-4Rα)单抗、IL-13单抗等。在我国，度普利尤单抗已于2020年上市，皮肤科医生在临床应用中也已积累了经验，我们组织本领域专家讨论度普利尤单抗在中重度AD治疗中的应用，形成本共识，供国内皮肤科同道临床参考。一、发病机制AD的发生与遗传和环境等因素关系密切，皮肤屏障功能障碍和免疫调节异常是AD发病的重要机制。皮肤屏障功能的先天性缺陷或后天性损伤都可使外界过敏原和微生物易于通过皮肤侵入体内，激活局部免疫反应，在炎症起始阶段，角质形成细胞等可产生胸腺基质淋巴生成素(thymicstromallymphopoietin)、IL-33、IL-25等炎症介质。这些介质进一步活化Th2细胞等，产生IL-4、IL-5、IL-13和IL-31等2型炎症因子，介导2型炎症，这些因子同时也可抑制角质形成细胞聚丝蛋白、兜甲蛋白等终末分化蛋白合成，损伤皮肤屏障。Th2型细胞因子还可直接作用于皮肤感觉神经末梢，活化神经元或降低瘙痒阈值诱导瘙痒。瘙痒常常导致搔抓，进一步破坏皮肤屏障。除Th2细胞外，Th1、Th17和Th22细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞及其产生的多种细胞因子也参与AD及其共病的发病。此外，皮肤菌群紊乱在AD的发生中也发挥一定作用。二、临床表现和实验室检查1.皮肤表现：以湿疹样皮疹和皮肤瘙痒为特征，常常反复发作，呈慢性过程。根据患者的年龄常将AD分为婴儿期、儿童期、青少年/成人期和老年期4个阶段。婴儿期(0~2岁)AD患儿常有皮肤干燥，皮疹常见于面部、前额和头皮，皮疹逐渐发展至躯干及四肢，表现为散在和对称分布的红斑、丘疹、渗出和结痂，伴有剧烈瘙痒。儿童期AD(＞2~12岁)大多为婴儿期AD的延续，也可为初次发病，典型皮疹分布于头皮、面部、肘窝、腘窝、颈部及腕、踝、手足等处，也可发生于躯干。青少年/成人期AD(＞12~60岁)以亚急性和慢性皮炎为主。老年期AD(60岁以上)患者以男性居多，皮疹分布以伸侧为主，疹型多样，常泛发，瘙痒剧烈，部分患者可发展为红皮病虽然大部分AD皮疹为多部位或泛发性，但有时也可仅表现为局部湿疹皮炎。此外，AD患者常有皮肤干燥，可伴发鱼鳞病、荨麻疹、接触性皮炎、光敏性皮炎、过度虫咬反应和白色划痕等。2.实验室检查：AD患者可有外周血嗜酸性粒细胞计数或比例升高、血清总IgE水平升高、过敏原特异性IgE阳性、胸腺活化调节趋化因子(thymusandactivationregulatedchemokine)升高等，严重者可有血清乳酸脱氢酶升高，其中嗜酸性粒细胞和胸腺活化调节趋化因子水平升高幅度常与AD的严重度和活动性相关。3.共病：荟萃分析显示，AD患者中25.7%合并哮喘，31.0%合并过敏性鼻炎、过敏性结膜炎。AD患者合并食物过敏、感染(如单纯疱疹)、自身免疫性疾病和心血管疾病的风险也明显升高。由于长期慢性皮炎和剧烈瘙痒，AD患者发生心理和精神方面障碍[如儿童注意缺陷与多动障碍(attentiondeficit/hyperactivitydisorder)、成人抑郁和焦虑]的风险也明显升高。三、诊断与严重性评估1.诊断：可用Hanifin-Rajka标准、Williams标准、中国成人和青少年标准和中国儿童标准等进行诊断，要特别注意与高IgE综合征、Netherton综合征、疥疮、皮肤T细胞淋巴瘤等鉴别。2.严重程度评估：常用的有研究者整体评分(investigator′sglobalassessment，IGA)、湿疹面积和严重程度指数(eczemaareaandseverityindex，EASI)和AD评分(scoringatopicdermatitis，SCORAD)。IGA评分范围0~4分，0分为无皮疹，1分为几乎无皮疹，2分为轻度皮疹，3分为中度皮疹，4分为重度皮疹。EASI是根据不同部位皮损(红斑、水肿/丘疹、苔藓样变、表皮剥脱)严重程度、面积，再结合各部位面积占全身面积的比例的综合积分，根据EASI可将AD分为轻度(0~7分)、中度(＞7~21分)和重度(＞21分)。SCORAD包含客观体征(皮损范围和皮损严重程度)和主观症状(瘙痒和睡眠影响程度)，根据SCORAD可将AD分为轻度(0~24分)、中度(25~50分)和重度(＞50分)。在临床研究中多使用IGA0/1(皮疹清除或基本清除)、EASI50(皮疹较基线消退≥50%)、EASI75(皮疹较基线消退≥75%)和EASI90(皮疹较基线消退≥90%)等评估疗效。3.患者自我评估：主要有瘙痒数字评估量表(pruritus-numericalratingscale，P-NRS)、瘙痒视觉模拟尺评分(pruritus-visualanaloguescale，P-VAS)、患者自我湿疹评估(patientorientedeczemameasure，POEM)、皮肤病生活质量指数(dermatologylifequalityindex，DLQI)、儿童皮肤病生活质量指数(children′sdermatologylifequalityindex，CDLQI)(5~16岁)、婴幼儿皮肤病生活质量指数(infants′dermatologylifequalityindex，IDLQI)(≤4岁)和AD控制程度测试(atopicdermatitiscontroltest，ADCT)等，其中P-NRS、POEM、DLQI在临床研究中使用较多，ADCT实用性也好。四、治疗原则AD的治疗遵循阶梯治疗原则，皮肤干燥者外用保湿润肤剂，轻度AD以外用糖皮质激素(topicalcorticosteroids，TCS)、钙调磷酸酶抑制剂(topicalcalcineurininhibitors，TCI)和磷酸二酯酶4抑制剂等治疗为主，可联合抗组胺药等，中重度AD在外用药物同时，可联合系统免疫抑制剂、短期糖皮质激素、紫外线疗法或生物制剂等。五、度普利尤单抗治疗AD生物制剂可用于中重度AD的治疗。目前国际上已上市或完成3期临床试验的生物制剂包括抗IL-4Rα的度普利尤单抗(dupilumab)、抗IL-13的曲罗芦单抗(tralokinumab)和抗IL-31Rα的奈莫丽珠单抗(nemolizumab)。其中仅度普利尤单抗已在中国上市，因此本共识仅介绍其在AD中的应用。1.药物特性：度普利尤单抗是一种全人源单克隆抗体，可特异性结合IL-4Rα亚基，从而抑制IL-4和IL-13的信号转导，阻断由IL-4和IL-13介导的炎症反应。2.适应证：在中国，度普利尤单抗的适应证为6岁及以上儿童/青少年和成人中重度AD。在欧美，度普利尤单抗适应证还包括≥6岁儿童/青少年和成人中重度哮喘、成人慢性鼻窦炎伴鼻息肉和≥12岁青少年和成人嗜酸性食管炎。度普利尤单抗治疗中重度AD的证据等级为Ⅰa，推荐强度为A。3.用法用量：成人及体重≥60kg的儿童/青少年首次600mg，此后每2周300mg，皮下注射。6~17岁儿童/青少年：体重30~60kg者，首次400mg，此后每2周200mg；体重15~＜30kg者，首次600mg，此后每4周300mg。6岁以下儿童：体重5~＜15kg者，每4周200mg；体重15~30kg者，每4周300mg，皮下注射。4.疗效：(1)改善瘙痒：度普利尤单抗对瘙痒的改善作用快速而显著，用药后2~5d瘙痒明显改善，成人16周时瘙痒指数可下降47.9%，52周时仍维持稳定，患者生活质量也获得显著改善。儿童用药3周后瘙痒指数可下降22.9%~44.7%。(2)改善皮疹：在国际3期临床试验中，度普利尤单抗治疗成人AD16周，达EASI50、EASI75的患者比例分别为65%~69%和44%~51%；在中国3期临床试验中，第16周时分别为71%和57%。青少年3期临床试验的疗效与成人相似。度普利尤单抗联合TCS或其他抗炎药可提高疗效。在成人中重度AD的3期临床试验中，度普利尤单抗联合TCS组治疗16周时达IGA0/1的患者比例为39%，达EASI75者为69%，第52周时结果相似。国内度普利尤单抗联合TCS或TCI的真实世界研究中，成人中重度AD治疗后12周，达EASI50比例为83.3%(50/60)，达EASI75比例为42%(25/60；≥12岁青少年和成人中重度AD治疗后16周，达EASI75比例为64.5%(89/138)，达IGA0/1比例为60.9%(84/138)。在6~11岁儿童重度AD3期临床试验中，度普利尤单抗联合TCS组在第16周时达IGA0/1比例为39.0%，EASI75比例为74.6%。在6个月至6岁儿童的3期临床试验中，度普利尤单抗联合外用TCS组疗效显著优于单用TCS组。国内纳入39例中重度AD患儿(2~＜18岁)的真实世界研究中，度普利尤单抗单次注射后4周，18例(84.85%)达EASI50，13例(60.61%)达EASI75，18例(75.76%)峰值NRS下降≥4分，20例(81.82%)下降≥3分；15例(68.75%)SCORAD评分下降≥50%，7例(18.75%)下降≥75。5.特殊人群用药：(1)妊娠期和哺乳期：度普利尤单抗可通过胎盘屏障，在动物研究中用10倍推荐剂量的药物未观察到对胎儿的影响。已发表的妊娠期使用度普利尤单抗的临床数据尚未显示与药物有关的重大出生缺陷、流产或不良母婴结局的风险，也无哺乳期患者使用度普利尤单抗对婴儿影响的数据。(2)老年人：度普利尤单抗的清除不受年龄影响，临床研究和真实世界研究中未发现老年患者中的安全性和有效性与整体人群存在差异。(3)学龄前儿童：在6个月至6岁儿童重度AD的2期临床试验中，单剂量度普利尤单抗可显著改善AD临床症状和体征。(4)其他：研究显示，度普利尤单抗不会增加感染风险，但可降低皮肤感染和疱疹性湿疹等的风险。未见度普利尤单抗使潜伏结核活动的报告。有病例报道合并器官移植、HIV感染和乙型肝炎的AD患者用度普利尤单抗治疗成功，已发表的个案报告未显示度普利尤单抗对手术有影响，手术前也无需洗脱。正在进行特异性免疫治疗的患者也可使用度普利尤单抗。合并恶性肿瘤的AD患者也有使用度普利尤单抗成功治疗的报道，但一定要注意严重泛发性湿疹样皮损伴有剧烈瘙痒时应排除皮肤T细胞淋巴瘤(蕈样肉芽肿和Sézary综合征)，尤其是发病晚的成年患者。有文献报告，初诊为AD的患者应用度普利尤单抗无效后方被确诊为皮肤T细胞淋巴瘤。建议在使用度普利尤单抗前仔细询问病史和体检，必要时进行皮肤活检，在度普利尤单抗使用过程中也要密切观察病情。6.疗程：度普利尤单抗治疗开始后，若疗效好，皮疹和瘙痒改善和消退后，建议尽可能长期维持每2周用药1次。在某些情况下如皮疹和症状完全消失3个月以上也可考虑减药或停药。推荐先进行3~6个月的标准治疗，在达EASI90或IGA0/1后，可尝试逐步延长给药间隔，如每3~4周1次。关于本药停药后病情复发的研究有限，若停药后复发，重新用度普利尤单抗仍有效。7.联合治疗：度普利尤单抗治疗AD推荐联合治疗，包括联合基础治疗、局部外用和系统抗炎治疗，以提高疗效。如果患者正在使用系统免疫抑制剂或紫外线光疗，应用度普利尤单抗时，不宜立即停用原有治疗，以免病情加重，可在度普利尤单抗起效且病情稳定后再逐步减少原有系统治疗。8.治疗失败的对策：若治疗4周后皮疹与瘙痒未减轻或治疗12周后未达到EASI50，建议：①完全无缓解者可终止度普利尤单抗，改用其他治疗；②部分缓解或缓解后又加重者建议联合TCS、TCI、紫外线光疗或系统免疫抑制剂等，同时寻找可能原因并进行针对性治疗。9.不良反应和注意事项：度普利尤单抗最常见的不良反应是结膜炎(8.6%~26.1%)、注射部位反应(5.3%~13.2%)和头痛(5.5%~8.2%)，大多为轻中度，一般不需特殊处理。使用度普利尤单抗的患者血尿常规、血清生化等实验室指标一般无明显改变，用药过程中一般无需特别监测。(1)度普利尤单抗诱导的眼表疾病(dupilumab-inducedocularsurfacedisease，DIOSD)，指度普利尤单抗诱发的各种眼部不良事件，包括眼睑炎、结膜炎和角膜炎。DIOSD的风险与度普利尤单抗无剂量依赖关系[28]，但用药前AD越严重，结膜炎发生率越高。DIOSD大部分为轻中度，严重瘢痕性眼睑结膜炎罕见。轻度结膜炎可用热敷、人工泪液、透明质酸钠、抗组胺滴眼液等治疗，中重度结膜炎可用糖皮质激素、他克莫司或环孢素等抗炎滴眼液或眼膏治疗]。(2)度普利尤单抗可能影响机体抗蠕虫免疫。若患者出现不明原因腹痛、腹泻、恶心、呕吐或夜间肛周剧烈瘙痒，建议粪便或肛周查虫卵。如存在蠕虫感染，应在使用度普利尤单抗前进行治疗。如在使用过程中发现蠕虫感染，且抗蠕虫药物治疗效果不佳，应停用度普利尤单抗。(3)度普利尤单抗治疗不影响灭活疫苗接种后保护性抗体的生成，接种灭活疫苗时不需中断度普利尤单抗治疗，但应避免接种减毒活疫苗，如果确需接种，应在度普利尤单抗治疗开始前至少4周接种。没有证据表明度普利尤单抗治疗期间进行免疫接种会导致AD加重。六、本共识的局限性本共识仅代表参与专家对度普利尤单抗治疗AD的观点，供临床医生参考。尽管进行了广泛的意见征询和讨论，但仍可能存在不周之处。本共识提供的建议、观点和方法并非强制性，与本共识不一致的用法并不意味着不当。随着临床经验的积累和临床研究的增加，未来将对本共识进行修订。参与本共识制定的专家(按拼音顺序)：陈雪(北京大学人民医院)、高兴华(中国医科大学附属第一医院)、顾恒(中国医学科学院皮肤病医院)、郭一峰(上海交通大学附属新华医院)、郝飞(重庆医科大学附属第三医院)、李巍(复旦大学华山医院)、梁源(北京儿童医院)、梁云生(南方医科大学皮肤病医院)、陆前进(中国医学科学院皮肤病医院)、马琳(北京儿童医院)、梅丹(北京协和医院)、宋志强(陆军军医大学西南医院)、王华(重庆医科大学附属儿童医院)、王建琴(广州市第一人民医院)、谢志强(北京大学第三医院)、徐金华(复旦大学华山医院)、姚煦(中国医学科学院皮肤病医院)、曾跃平(北京协和医院)、张建中(北京大学人民医院)、赵琰(北京大学人民医院)。参考文献略转载自《中华皮肤科杂志》淄博医保使用度普利尤单抗流程：按照淄博医保“三定”（指定医院、指定责任医师、指定医保药店）要求，需要定点医院（如淄博市中医医院）的责任医师评估病情，填写评估表，医保审批，定点药店（淄博医保药品零售超市，2187065）结算购药。以上图片均为本人拍摄，请勿转载。

 10月29日是“世界银屑病日”。中国医师协会皮肤科分会倡议在全国范围进行银屑病义诊活动，淄博市中医医院拟于10月29日上午9点在东院区门诊大厅举办义诊活动。   本次义诊活动干货很多，有多名皮肤病专家现场解答患者疑问，发放《实用银屑病防治手册》（定价每本39元，数量有限）、中国医师协会皮肤科医师分会制作的健康教育材料等。欢迎银屑病患者或家属积极参与。科普：银屑病患者最常关注的十个问题什么是银屑病？银屑病俗称“牛皮癣”，是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。根据银屑病的临床体征，可分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型，其中90%以上为寻常型。虽然寻常型银屑病一般对人的生理功能损害不太大，但对患者的心理和社会生活有相当大的负面影响。关节病型可致肢体残疾，红皮病型严重者可危及生命。银屑病的患病率与种族和地区关系密切。1984年全国流行病学调查显示，中国银屑病患病率为0.123%，其中北方高于南方，城市高于农村。2008年中国6省市（其中包括山东省淄博市）银屑病流行病学调查结果患病率为0.47%。据此推算，淄博市银屑病患者约2.2万人，中国银屑病患者约700万人。全球银屑病患者约1.25亿人。02银屑病会传染吗?银屑病不是传染病，是不会传染的。从银屑病的发病来看，它不是某种特定的微生物感染所致。在临床医疗实践中也都证明，无论大量接触病人的医生还是跟病人朝夕相处的家人、同事等都没有受到传染而发病的先例，所以可以肯定地说银屑病不是传染病。了解这一点非常重要，这样就可以解除病人、家属及周围亲友、同事这方面的疑虑，减轻病人的精神压力，为病人建立一种比较宽松的社会生活环境。03银屑病能根治吗?不论是病人、病人亲属或医生，都希望能找到根治银屑病的方法。遗憾的是，由于银屑病的发病原因极其复杂，至今尚未完全弄明白，所以至今还未找到根治银屑病的方法。不少庸医对银屑病患者提出给予根治的承诺，如果不是他对银屑病知识的缺乏，那么就是一种欺骗行为，我们切不可以轻率相信。那么，银屑病能不能治好呢?回答是肯定的。银屑病患者通过治疗，有些病人甚至未经治疗，皮肤病变经过一段时间之后会逐渐消退，有的会完全退净，也就是达到了临床痊愈。不仅如此，有的病人保持临床痊愈状态还可以持续很久。04银屑病会影响全身健康吗?银屑病虽然是一种全身性疾病，但主要症状表现在皮肤，只要处理得当，一般情况下不影响全身健康。多数银屑病患者从发病开始，病情就时而发作，时而缓解，常会伴随终生而对内脏器官无大影响。有些特殊情况对全身健康有一定的影响：（1）关节病型银屑病导致关节损害，银屑病性关节炎的预后令人遗憾，很难临床痊愈，自行缓解罕见，可导致残废。（2）红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种少见的严重的银屑病。表现为周身皮肤弥漫性潮红或暗红，肿胀或伴有渗出，表面覆有大量麸皮样鳞屑。由于皮损面积大，细菌易于侵人，会导致败血症；由于血液粘稠度增高、血容量不足等，导致心力衰竭。（3）泛发性脓疱型银屑病发病时病情急重，常伴有高热、关节疼痛、全身不适。此病常常并发肝、肾等系统损害，亦可因继发感染、电解质紊乱而危及生命。（4）有一定比例的银屑病患者会有不同程度地发生肝功能、肾功能和血象异常。（5）有些治疗用药有一定的全身不良反应，如处理不当也有可能影响全身健康。05银屑病会遗传给后代吗?银屑病存在遗传因素现在已被公认，对于病人和家属来说最关心的是其本身的病会不会继续向下传代。实际上，有遗传因素存在并不等于后代一定得银屑病。家族中没有银屑病的病人还是占绝大多数。这里需要说明两个问题。其一，如果你已患银屑病而家族中并无银屑病病人，你也不必否认遗传因素的存在，因为遗传因素如何起作用是个极其复杂的问题。其二，你若已患银屑病也没有必要提心吊胆地担心后代遗传上这种疾病，因为后代中连续有银屑病出现的家族毕竟是少数。即使后代有病人出现，也不是每个成员都发病，发病的成员本竟也是少数。况且，这是种客观存在，担心害怕也解决不了问题，因为当前科学尚没有方法能做到预测的程度，很多银屑病病人的祖辈中从来没有发现银屑病病人这个事实，说明了外观健康的人并不一定没有本病的遗传因素存在，也不能保证后代不出现银屑病病人，当然出现的机会毕竟要少一些。银屑病患者的子女发病几率要高一些，但他们当中也有相当部分不发病，甚至在孪生子女中也有一方发病而另一方不发病的。06银屑病患者怎样对待生育?生儿育女是人生中的一件大事，对银屑病患者来说也是一样。银屑病不会影响生殖系统，对银屑病患者来说与常人不同的是：他们为了控制银屑病而服用各种药物，而这些药物往往对生育是有影响的。由于银屑病在不同患者有着不同的严重程度和临床过程，所以明智的选择是在面临生育的情况时到皮肤科医师那儿获得咨询，他们能根据不同的情况制定不同的治疗策略。一般情况下，为避免新生儿畸形，在妊娠过程中女性患者应停用多数药物，而只用一些外用药，哺乳阶段也是一样。对男性患者来说，有些银屑病药物会影响受精而导致新生儿畸形。07银屑病的白色鳞屑是怎样形成的?皮肤是人体最大的器官，从外向内依次分为表皮、真皮和皮下组织三层，其中表皮自下而上分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层，其主要细胞成分是角质形成细胞。在表皮中，基底层细胞的分裂周期约为12～19天，基底层细胞不断分裂、增生，并随着衰老向上推移，经过棘细胞层，达到颗粒层最外层约需14天，最终演变成角质层细胞。角质层细胞由于分化和衰老，已失去细胞核，最后脱落。每个细胞自发生到脱落一般经过28天的周期。由于诸多的原因，银屑病患者受损害部位的表皮角质形成细胞分裂增生加快，基底层细胞的分裂周期仅为1.5天，基底细胞向皮肤的表面即角质层移动的时间仅为3～4天。由于分裂过快，更替时间太短，表皮细胞未完全成熟，就达到皮肤表面，且数量多，互相松散地结合在一起，其间充满空气，在光线折射下，呈现白色外观，且易剥脱。其道理就像水成为松散的雪所呈现的外观一样。08银屑病患者应如何饮食?银屑病患者往往有大量的皮屑脱落，这些脱落的皮屑中有较高含量的蛋白质和脂质，造成机体大量蛋白质的丢失，而且因表皮细胞代谢加快，消耗了大量的维生素和微量元素，引起机体营养物质相对缺乏。这些营养物质的缺乏和代谢加快，也是银屑病发病和病情加剧的因素之一。因此，银屑病病人应适量补充蛋白质、维生素和多种微量元素，而且皮屑脱落愈多，患病时间愈久，需要补充的量就越大。食物的多样性，如进食禽、畜、鱼等肉类和各种水果、蔬菜等，是获取机体所需各种营养物质最好的方法。由于传统观念对银屑病患者的饮食限制，以及某些食品可诱发或加重银屑病，使得患者往往忌食一些辛辣刺激性食品，只要听说哪种食品可诱发或加重银屑病，不管自己是否对此种食品敏感，以后就不再食用，以致有些患者长期只吃米饭、馒头和咸菜，引起严重的营养不良，而银屑病本身并未因此而减轻，甚至更加严重。所以，如何正确指导患者饮食，是银屑病防治工作中不可忽视的一个方面。一般在银屑病的病情进展期患者应少食或禁食鱼腥海味及辛辣刺激性食品，多食用一些豆制品、蔬菜和水果等待病情稳定或缓解后，再根据自身情况选择性“忌口”，而且要个体化，不能一概而论。一般来说，大量喝酒对身体不利，同时也有可能诱发银屑病，尤其是在生气、情绪不好的时候，千万不要喝闷酒，喝闷酒很容易诱发银屑病。我们建议银屑病患者尽量不要喝酒或少喝酒，因为酗酒对身体总是不利的。至于抽烟，还是以不抽为好。因为抽烟不仅吸入尼古丁对身体有害，而且容易引起嗓子发干，导致上呼吸道慢性感染，容易诱发银屑病。所以银屑病患者最好少喝酒，别抽烟，这样既有利身体健康又节省开支。09得了银屑病应该怎么办?要知道银屑病一般情况下并不影响全身健康，要放下思想包袱，以一种“既来之则安之”的态度泰然处之，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，采取正确而积极的治疗态度。要到正规医院的皮肤科就诊治疗，有条件时可到大一点的医院皮肤科找专科医生咨询，能与专科医生建立相对固定的复诊或通讯联系则更好。切勿轻信“包治、根除”的宣传，不可病急乱投医。对那些声称能彻底根治的行医者不能相信。要在医生的指导下进行正规的治疗，合理选择治疗方法以清除皮损、控制复发。要注意查找并去除生活中的一些不利因素，如吸烟、饮酒、焦虑、抑郁等。清除病灶，积极治疗感染伤口及炎症，尤其是扁桃体化脓肿大。切除经常发炎的扁桃体，可利于银屑病的治疗及预防。适当的休息及运动，锻炼自己的体魄，增强抵抗力，如太极拳锻炼、气功疗法等。10有治疗银屑病的好药吗？随着科技发展、医学的进步，生物制剂的应用，颠覆了对银屑病传统治疗的认识。如果患者的病情需要，没有结核、肝炎、肿瘤等禁忌；如果患者经济条件允许，能够承担较高的药物费用，生物制剂就是治疗银屑病的好药。生物制剂是以微生物、细胞、动物或人源组织和体液为原料，应用传统技术或现代生物技术制成，用于人类疾病的预防、治疗和诊断。生物制剂是一种治疗银屑病的靶向药物，可迅速抑制炎症和阻止病情进展。近年来银屑病的生物治疗取得了较大的进展，一系列针对特异性靶点的生物制剂及小分子药物相继被研制出来，并显示出良好的疗效和安全性。目前国内已被批准用于银屑病临床治疗的生物制剂主要包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗以及司库奇尤单抗（可善挺）等，部分生物制剂已进入医保目录。2019年，被称为“白介素生物制剂中国元年”。新药，给饱受煎熬的银屑病患者尤其是中重度患者带来了新的希望。传统的治疗方法不能丢，新的治疗方法也要积极接受，具体治疗要视病情等，适合的才是好的。

中国医师协会皮肤科医师分会规范化诊疗工作委员会,中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容专业委员会皮肤外科装备学组和皮肤光治疗学组. 窄谱中波紫外线家庭光疗临床应用专家共识[J]． 中华皮肤科杂志，2019, 52（3）: 156-161. doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.03.002 【关键词】 紫外线疗法； 白癜风； 银屑病； 皮炎，特应性； 指南； 家庭光疗； 窄谱中波紫外线 窄谱中波紫外线（NB-UVB）因其治疗如银屑病、白癜风等疾病具有确切的疗效和较高的安全性，已成为临床紫外线光疗最常用的方法。然而医院内光疗对治疗地点与时间的特定要求，给需要较长期治疗的患者带来不便。1979年，Lark和Swanbeck［1］首次报道了宽谱中波紫外线（BB-UVB）家庭光疗的应用以来，家庭光疗逐渐被医生和患者认可。随着光源的发展，所使用的治疗光谱也转为疗效更好、安全性更高的NB-UVB［2-4］。2006年首个可供患者自行操作使用的NB-UVB家庭光疗仪获得我国食品药品监督管理局批准，取得产品注册证。目前，家庭光疗在国内已经在临床得到广泛应用，但尚无统一规范。为保障NB-UVB家庭光疗的安全性及有效性，本共识以近年来国内外相关的临床研究及相关指南为依据，对NB-UVB家庭光疗的临床规范应用提出具体建议，供临床医生在指导患者正确选择和使用NB-UVB家庭光疗的临床实践中参考。 一、NB-UVB、家庭光疗定义 1. NB-UVB：通常将1988年首次用于临床的由荧光灯管发出、峰值为（311 ± 2） nm的UVB定义为 NB-UVB，其特征是85%以上的紫外线能量集中在波峰311 nm附近，波长＜290 nm的能量极少，只占总能量0.1%［5］。随着光源技术的发展，现已出现峰值为304 nm、308 nm等其他光谱较窄的UVB新光源。广义而言可将主要能量集中在296～313 nm的UVB统归为临床使用的NB-UVB范畴。 2. 家庭光疗：指在医生指导下，由患者在家中自行使用专业家庭光疗产品进行治疗的方式。进行家庭光疗的患者应该经专业人员指导，理解并掌握家庭光疗仪器的使用方法、注意事项，熟悉自身疾病的光疗方案及光照剂量的调整原则，能在院外规范地自行使用家庭光疗设备进行治疗。 二、NB-UVB光疗的作用机制 NB-UVB 治疗皮肤病的机制尚未完全清楚，目前认为，照射皮肤产生的免疫调节作用是其发挥治疗作用的主要机制。 1. 对免疫系统的作用：NB-UVB照射皮肤，可引起一系列光化学反应和光生物学反应，产生包括减少表皮中朗格汉斯细胞数量、诱导淋巴细胞凋亡、减少皮肤局部淋巴细胞数量、抑制干扰素γ介导的免疫反应等效应，进而产生免疫调节作用［6-8］。 2. 促进黑素合成：NB-UVB可刺激角质形成细胞释放黑素细胞生长因子，如碱性成纤维细胞生长因子及内皮素1，促进黑素细胞增殖，也可激活磷酸化黏着斑激酶及基质金属蛋白酶2，促进黑素细胞迁移，还可激活酪氨酸酶促进黑素合成［9］。 3. 止痒作用：可能与NB-UVB照射后皮肤感觉神经兴奋性降低及痒觉感受器敏感性下降有关［10］。 4. 其他：NB-UVB照射可通过抑制胶原合成和降解基质金属蛋白酶治疗局限性硬皮病和其他皮肤硬化性疾病。可抑制异常角蛋白表达，改善银屑病角化异常［11］。 三、NB-UVB家庭光疗适应证、禁忌证及适用人群 NB-UVB家庭光疗的适应证、禁忌证与医院内NB-UVB光疗相同。 1. 适应证：包括白癜风、银屑病、特应性皮炎、慢性湿疹、瘙痒症、多形日光疹、扁平苔藓、环状肉芽肿、慢性单纯性苔藓、玫瑰糠疹、斑秃、掌跖脓疱病等［5，12-15］。虽然家庭光疗仪可有全身或局部等不同种类，但目前家庭使用的多为小型仪器，主要用于治疗皮损相对局限的患者。 2. 禁忌证：①绝对禁忌证：包括着色性干皮病、Bloom综合征、系统性红斑狼疮、发育不良痣综合征、皮肌炎、有黑素瘤史者等；②相对禁忌证：卟啉病、白内障、天疱疮、有家族性黑素瘤史者、有放射治疗或砷剂治疗史者［5，11］。 应严格控制有绝对禁忌证患者的使用，相对禁忌证应在权衡利弊后决定是否选用。此外，对于光敏性皮肤病、夏季加重的银屑病患者、皮肤病急性期患者及外用光敏感性物质、服用有光敏作用的药物和食物后，需谨慎选择起始及递增剂量。 3. 患者选择：虽然家庭光疗的安全风险很低，但部分患者仍会发生红斑、灼伤、水疱等不良反应［16］。谨慎选择患者对提高治疗的安全性和有效性至关重要［17］。选择家庭光疗患者的要点：①家庭光疗适用于需长期进行NB-UVB光疗，但因往返医院的交通或时间安排不方便等因素不愿/不能坚持来院治疗的患者；②全面了解患者的病史、体检、实验室检查及当前使用药物等信息，排除NB-UVB禁忌证，选择符合适应证患者；③经专业人员指导，患者能理解并掌握家庭光疗仪器的使用方法、注意事项，熟悉自身疾病的光疗方案及光照剂量的调整原则；④建立良好的医患关系，患者依从性好，能定期随访；⑤儿童患者需经监护人同意，在监护人陪同下可配戴护目镜或配合闭目；⑥患者或其监护人愿接受家庭光疗。 四、NB-UVB家庭光疗设备 1. 常用设备类型：目前NB-UVB家庭光疗设备多样（表1），可满足不同皮损面积及不同部位患者的治疗需求。以治疗面积的不同可分为半舱式、便携式等。①半舱式：照射面积大，适用于全身泛发型银屑病、白癜风、特应性皮炎等患者；②便携式：照射面积较小，可针对局部皮损部位照射，减少周围皮肤不必要的照射，适用于皮损面积相对较小的银屑病、白癜风、特应性皮炎、斑秃、掌跖脓疱病等疾病。 2. NB-UVB家庭光疗仪的选择：正确选择NB-UVB家庭光疗仪是进行家庭光疗的重要步骤，也是提高疗效、减少不良反应的重要措施。临床医生应个体化指导患者选择适合其使用的NB-UVB家庭光疗设备，建议从以下几方面考虑： （1）为降低安全风险，患者应购买由国家药品监督管理局（NMPA）批准、具有《中华人民共和国医疗器械注册证》且注册证书中的使用对象明确标注可供患者自行使用的光疗设备。 （2）根据患者皮损的大小、部位进行选择。皮损面积较大或全身泛发性皮损，建议使用半舱式光疗设备。便携式光疗设备适用于皮损面积较小的患者。特定部位可选择特殊设计的光疗设备或配件，如有的光疗仪配备治疗梳，治疗头部皮损更安全方便。 （3）建议患者选择可直接设置照射剂量或带有内置自动计时的家用光疗仪，以避免照射过量。 3. NB-UVB家庭光疗照射剂量设置方法：家庭光疗仪器的照射强度通常在机身有明显标识，根据照射强度的大小，在医生指导下确定初次照射剂量后，按照公式换算出所需照射时间，或直接输入照射剂量来进行治疗。照射时间（s） = 照射剂量（mJ/cm2）/照射强度（mW/cm2）。目前正规的家用光疗仪产品，在出厂时生产厂家会给出相应剂量的照射时间。对于正在进行医院光疗者，转为家庭光疗时，如使用的仪器为同一厂家生产，因照射强度的出厂标定方法一致，NB-UVB家庭光疗与医院内光疗的照射剂量可保持一致。如为不同的生产厂家，为保证治疗安全，建议家庭光疗的初次照射剂量调整为略低于前次医院内光疗治疗时的照射剂量。设备重新校准或更换灯管后剂量应调整为最后一次治疗剂量的80%［18］。 五、常见疾病的NB-UVB家庭治疗方案 NB-UVB家庭光疗的方案与院内NB-UVB方案相同，应根据疾病种类、皮肤类型、治疗依从性等多方面因素来制定，以下是3种常见皮肤疾病家庭NB-UVB治疗的推荐方案。 1. 白癜风： 各种分型的进展期或稳定期白癜风都可进行光疗，进展期患者剂量选择需谨慎。不同型疗效有差别。 （1）起始剂量：治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为70％ MED［15］。虽然选择初始剂量的最佳依据是MED，但临床很难每例患者均测量MED。基于我国大部分人群的皮肤类型为Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型，建议以200 mJ/cm2作为白癜风患者治疗的起始剂量。 （2）治疗频率：推荐每周治疗2～3次。一般每周治疗3次复色更早；每周2次的治疗方案可能更加方便。对于因治疗起效慢而情绪焦虑的患者则更适用每周3次的方案［19］。 （3）单次最大剂量：面部为1 500 mJ/cm2，四肢、躯干为3 000 mJ/cm2 ［15，19］。 （4）剂量调整方案［15］：根据红斑反应情况确定下一次照射剂量：①同一剂量持续4次后如未出现红斑或红斑持续时间 < 24 h，治疗剂量应增加10％ ～ 20％，直至单次照射剂量达到该部位建议的最大剂量（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）；②如果红斑持续24～72 h，应维持原剂量继续治疗；③如果红斑持续 > 72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％～50％。如出现平台期（连续照射20～30次后，无色素恢复）应停止治疗，休息3～6个月，然后再以MED剂量开始治疗（区别于初次治疗的70% MED）。治疗3个月无效应停止治疗。只要有持续复色，光疗可持续使用。 （5）中断治疗后的剂量调整方案：坚持遵循治疗方案（4周内错失光疗次数在2次以内）能显著提高临床疗效。中断治疗后由于皮肤对NB-UVB敏感性的改变应重新调整治疗方案：中断治疗4～7 d应维持原剂量，8～14 d应降低原剂量的25%，15～21 d应降低原剂量的50%，超过3周应重新开始治疗［19］。 （6）维持治疗［15］：不推荐白癜风患者进行维持光疗。 进展期白癜风应在医师指导下进行治疗，谨慎选择初始治疗剂量以及每次的递增剂量。 2. 银屑病： （1）起始剂量：根据我国常见皮肤类型，推荐银屑病患者的起始剂量为300 mJ /cm2或70% MED，以避免出现红斑［18］。 （2）治疗频率：推荐每周光疗2～3次［20］。 （3）单次最大剂量［18］：推荐面部1 000 mJ /cm2，躯干、四肢3 000 mJ/cm2，再增加剂量并不获得更佳效果。若患者无法耐受剂量的进一步增加，则使用可耐受的最大剂量。一般照射15～20次后可出现显著疗效；治疗30次后如无明显改善，应考虑改用其他治疗方式。 （4）剂量调整方案［21］：在患者耐受的情况下，前20次治疗每次增加起始剂量的10%～15%，至单次最大剂量或达到满意效果为止。中断后剂量调整方案同白癜风。 （5）维持治疗：研究显示，终止治疗前的维持治疗可使缓解期更长。银屑病皮损基本消退可开始进行维持治疗。一项维持治疗的提议方案为［18］：使用最终治疗剂量治疗 4 周，每周 1 次；然后降低为75%最终剂量治疗4周，每2周1次；再降低为 50%最终剂量，治疗 4 周，每2周 1 次，之后停止治疗。 3. 特应性皮炎： NB-UVB家庭光疗主要用于特应性皮炎慢性期的治疗［22］。 （1）起始剂量：推荐起始剂量为50% MED或300 mJ/cm2 ［23］。 （2）治疗频次：每周治疗3～5次［23］。 （3）单次最大剂量：建议局部单次最大照射剂量不超过3 000 mJ/cm2。 （4）剂量调整方案：在患者耐受的情况下，前20次治疗，每次增加起始剂量的10%左右，直至最大剂量或达到满意效果为止，20次以后临床医师根据皮肤耐受程度，酌情调整光疗剂量［23］。 （5）中断后治疗：中断治疗4～7 d，维持原剂量；8～14 d，降低原剂量的25%；15～21 d，降低原剂量的50%；超过3周，重新开始治疗。 此病好发人群为婴幼儿，治疗过程应由家长操作监护。全身光疗不适用于年龄＜12岁的儿童［24］。 六、NB-UVB家庭光疗的联合治疗 对于多种皮肤病，光疗联合其他疗法效果优于单一光疗［15］，且可缩短治疗周期，减少光疗的累积量以及其他药物的剂量。1. 白癜风：白癜风患者在使用家庭NB-UVB光疗时可联合局部和/或系统药物。局部用药主要有糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等［15］。局部糖皮质激素用于治疗进展期白癜风可降低光疗总剂量。NB-UVB还可联合口服糖皮质激素、中药制剂、抗氧化剂等系统疗法［15］。此外，在细胞移植或植皮手术前后使用NB-UVB光疗，可增加复色概率，并抑制新发皮损发生［25］。 2. 银屑病：NB-UVB联合治疗方面，轻度银屑病以局部治疗为主，中重度可联合系统治疗。常联用的局部外用药有润肤剂、水杨酸制剂、卡泊三醇乳膏、局部维A酸类药物等，系统治疗药物有甲氨蝶呤、维A酸类药物、生物制剂、中医中药等［13，18，26］。光疗前涂抹矿物油可以增加紫外线的穿透性，可配合使用［18］；而水杨酸可阻挡UVB穿透，建议不要在光疗前使用水杨酸制剂［21］；卡泊三醇乳膏应在光疗前2 h以上或光疗后使用。此外，家庭NB-UVB光疗还可与生物制剂如依那西普、阿达木单抗等联合应用［27-28］。 3. 特应性皮炎：NB-UVB联合治疗特应性皮炎的临床研究较少。Valkova和Velkova［29］使用UVA/UVB、UVA/UVB联合局部或系统糖皮质激素治疗特应性皮炎，结果显示两组病情严重程度评分均显著降低，且糖皮质激素联合组可缩短疗程，减少UVB的使用剂量。此外，有研究显示，NB-UVB联合10%矿物盐浴治疗中重度特应性皮炎，比NB-UVB单独使用效果更好［30］。 由于部分药物对光疗效果有影响，所以应嘱患者在家庭光疗期间，若所用药物（包括中药）有变化应及时就诊，调整NB-UVB光疗方案。 七、不良反应及护理 NB-UVB家庭光疗的安全性较好，但部分患者仍会发生红斑、灼伤、起疱、色素沉着等短期不良反应；长期不良反应主要为光老化；潜在的远期不良反应为光致癌，但至今没有临床证据表明NB-UVB有增加皮肤肿瘤发生的风险。 常见的短期不良反应及处理方法：①皮肤干燥、瘙痒：建议每次光疗后应用润肤剂，尤其是特应性皮炎患者；②疼痛性红斑、水疱：停止光疗，白癜风患者可用糖皮质激素至完全恢复，银屑病患者可局部应用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物至完全恢复后，再次治疗时减少原剂量的50%。 光疗中注意防晒、加强皮肤保湿护理等可减少不良反应。治疗期间如需外出应尽量避光，采取防晒措施，如戴遮阳帽、穿防晒衣。此外，光疗期间每天至少进行2次皮肤保湿护理［31］。 八、患者教育 为确保治疗的安全性和有效性，NB-UVB家庭光疗前应进行充分的患者教育和指导，应告知患者以下相关信息：①NB-UVB家庭光疗的目的、预期结果及治疗方案；②正确使用光疗仪，包括使用前仔细阅读使用说明书，根据说明书要求定期到原厂校准仪器，及时更换灯管；③治疗开始一旦出现严重不良反应，应立即停止光疗并及时就诊；④银屑病患者光疗前应进行洗浴，以减少表皮鳞屑（在干燥、角质增厚的皮损处如肘部、膝部使用矿物油，可起到增透作用）［19］；⑤光疗时，需遮盖眼睛、男性生殖器、女性乳晕等部位，每次治疗后，涂抹保湿剂以防皮肤干燥和瘙痒；⑥患者应详细记录每次光疗的时间、剂量、部位、治疗后反应等信息；⑦治疗期间避免摄入光敏性药物和大量食用光敏性食物（常见的光敏性药物有磺胺类、降糖药、四环素类、灰黄霉素、水杨酸类等以及荆芥、防风、沙参、白芷、补骨脂等中药；常见的光敏性食物有莴苣、芹菜、芥菜、芒果、菠萝等）；⑧务必定期复诊，根据疾病及分期不同，至少每1～3个月复诊1次，如果用药方案有改变，亦应及时就诊。 九、结语 NB-UVB光疗已成为白癜风、寻常性银屑病、特应性皮炎等皮肤疾病的主要治疗手段之一。由于家庭光疗方便、安全、有效，已得到医生、患者的广泛认可。 本指南由中国医师协会皮肤科医师分会规范化诊疗工作委员会、中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容专业委员会皮肤外科装备学组和皮肤光治疗学组的部分专家，根据国内外近年来相关领域的进展，经过反复讨论、修订而成，供国内同行参考。