这是我在去年给患者做的腹水超滤浓缩回输治疗的实例患者是肝硬化大量腹水,术前的侧面照片,见腹部隆起。术中患者的腹部较前变小,继续给予腹水超滤术中滤出的腹水超过2500毫升,见瓶子的刻度。这患者大约用2个小时,一共滤出18000毫升(36斤)的腹水,其腹部变小,手术未见明显的不良反应。
病毒性肝炎患者尤其是肝炎肝硬化患者机体抵抗力较差,容易并发结核感染。结核是一种消耗性疾病,如不进行抗结核治疗肝炎患者肝功能恢复较困难。而抗结核治疗药物大多数有肝损害作用。抗结核药物使用不当可加重肝损害,甚至导致肝功能衰竭。 HBV感染者合并结核病时应根据肝脏情况必要时调整药物种类和剂量。1.对于有HBV感染的老年人,应酌减利福平、吡嗪酰胺等对肝脏损害较大的药物剂量。2.ALT轻度增高的患者,应在全面保肝、密切观察肝功能的基础上试用异烟肼、链霉素、乙胺丁醇等对肝脏功能影响不太强的化疗方案,可适当延长疗程。3.对HBV感染致肝硬化及重型肝炎患者,应尽量选用对肝脏无明显毒性的药物,如链霉素、丁胺卡那霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等,慎用异烟肼,避免用利福平、吡嗪酰胺。 抗结核治疗期间应密切观察,及时检查肝功能,发现异常及时加强保肝治疗,必要时减量或停药,密切监控和及时调整治疗方案,HBV合并TB感染的治疗大部分可以取得较好的疗效。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 男,27岁。发现小三阳有4年了,期间断断续续的治疗过,一直都是没什么变化,昨天又做的检查结果 乙肝2对半 1,4,5阳性。 肝胆B超:正常 还有:DNA 阴性无复制 肝功能项目 结果 参考值 谷丙转氨酶 26 0-40 谷草转氨酶 33 10-50 总蛋白 75 60-80 白蛋白 50.2 35-52 球蛋白 27.5 20-35 总胆红素 39.2 3.4-20.5 偏高直接胆红素 11.2 0-6.8 偏高碱性磷酸酶 102 40-129 r-谷氨酰转肽酶 11 10-71 数据和以前差不多,一直都是胆红素偏高10到20之间,医生诊断上写:乙肝小三阳,给我开了2个月的药,愈肝龙胶囊和茴三硫片,让我吃完再去复查,其实我很迷惑,为了能得到好的治疗,我都是去省最好的综合医院和专科医院,但他们每次都是差不多,先查一次开个两千块的药,吃完再去查,但是每次都没见胆红素有降下来,问医生到底是个什么回事,不知道他是是忙还是他也说不明白,就随便说了几句,我也没听明白到底是什么回事,然后说吃完药复查来看看,等下次全套复查了,又开个2千块的药说吃完再来复查看看,崩溃了。。。 恳请大夫帮我解答以下迷惑:1,胆红素高是什么问题,严重吗?这是乙肝患者还是乙肝携带者 2,这需要治疗吗,怎么每次治疗都没什么效果? 3,如果一定要让它都正常,把胆红素降下来,怎么样治疗会好些,要吃什么药? 谢谢专家的答疑,不胜感激桂林南溪山医院肝病科唐琳晓:你好,我是桂林肝病专科的医生,你的情况是乙肝携带者,在我们这里就诊,你这种情况是不需要服用药物的。胆红素高几个umol是没有什么意义的。我们会建议你每半年左右去医院做个全面的体检,没有变化就观察注意不能饮酒,希望我的回复对你有所帮助。肝病患者的心理治疗也是很重要的,希望你放弃焦虑跟迷惑。患者:谢谢唐大夫的耐心回答,经你一说,我心里也踏实多了,至少对自己的病情有了个大概的了解,不是以前那样每次看都不知道是什么情况,只知道吃药吃药,心里很担心,现在我就是每半年去查一下,没有太大变化也就安心了,衷心感谢唐大夫!
1999年,首个核苷类似物(拉米夫定)上市,开启了口服抗病毒药物治疗乙肝的新纪元。“然而真正奠定口服抗病毒药物关键地位,明确其可有效减少疾病进展和肝癌发生的是来自于2004年里程碑式的4006研究的3年结果公布”谢青教授在回顾口服抗病毒药物对肝硬化治疗效果时表示。 4006研究:乙肝领域唯一的与安慰剂对照全球多中心前瞻性研究,共有651个病人入组,全球41个中心参加了这个拉米夫定抗病毒治疗的研究,当时入组的患者的ISHAK评分都是在4级以上,即早期肝硬化代偿期患者。 2004年,4006研究在全球著名的《新英格兰医学》杂志上公布了3年研究的结果。研究证实:通过拉米夫定3年治疗,可以把疾病进展减少55% ,肝癌的发生减少51%。“4006研究结果使全球医生首次认识到长期抗病毒可明确延缓疾病进展,也是基于此,此后全球各国乙肝治疗指南即使在一些细则上存在差异,但在治疗目标上高度一致,即延缓疾病进展、减少肝癌的发生。同时该研究也证实了拉米夫定长期治疗的安全性。”谢青教授在介绍4006研究时表示:“4006研究因为其明确的效果而在3年时提前终止,这一研究可以说是一个里程碑,它在促使临床医生越来越多的应用口服抗病毒药物的同时,也为我们带来下一个期待:如果坚持更久的抗病毒药物的治疗,是否会有更好的疗效,更多的发现?” 难得的随访、珍贵的数据:4006研究10年随访打开希望之门 2004年4006研究3年结果公布后,部分患者继续接受拉米夫定治疗,患者的平均随访时间为(8.7±2.2)年,最长达10年。10年后随访结果发现,在应用拉米夫定治疗10年后,所有患者的HBV DNA均小于300拷贝/毫升,,83%的患者发生e抗原消失,39% 患者e抗体出现,患者的白蛋白、血小板以及ALT(谷丙转氨酶)均较基线时有明显改善。 “值得重视的是,在16例经过10年前后两次肝穿的患者中,有12例(75%)达到了组织学改善(定义为炎症活动指数较治疗前减少两分以上,而纤维化评分无恶化),83.1%的患者未出现疾病进展,部分早期肝硬化患者甚至出现了从入组时的Ishak纤维化评分5级到10年后0级的逆转,0级也就意味着纤维化的消失,早期肝硬化的逆转。”谢青教授在会议上与大家分享4006研究10年随访数据时激动地表示。1999年,首个核苷类似物(拉米夫定)上市,开启了口服抗病毒药物治疗乙肝的新纪元。“然而真正奠定口服抗病毒药物关键地位,明确其可有效减少疾病进展和肝癌发生的是来自于2004年里程碑式的4006研究的3年结果公布”谢青教授在回顾口服抗病毒药物对肝硬化治疗效果时表示。 4006研究:乙肝领域唯一的与安慰剂对照全球多中心前瞻性研究,共有651个病人入组,全球41个中心参加了这个拉米夫定抗病毒治疗的研究,当时入组的患者的ISHAK评分都是在4级以上,即早期肝硬化代偿期患者。 2004年,4006研究在全球著名的《新英格兰医学》杂志上公布了3年研究的结果。研究证实:通过拉米夫定3年治疗,可以把疾病进展减少55% ,肝癌的发生减少51%。“4006研究结果使全球医生首次认识到长期抗病毒可明确延缓疾病进展,也是基于此,此后全球各国乙肝治疗指南即使在一些细则上存在差异,但在治疗目标上高度一致,即延缓疾病进展、减少肝癌的发生。同时该研究也证实了拉米夫定长期治疗的安全性。”谢青教授在介绍4006研究时表示:“4006研究因为其明确的效果而在3年时提前终止,这一研究可以说是一个里程碑,它在促使临床医生越来越多的应用口服抗病毒药物的同时,也为我们带来下一个期待:如果坚持更久的抗病毒药物的治疗,是否会有更好的疗效,更多的发现?” 难得的随访、珍贵的数据:4006研究10年随访打开希望之门 2004年4006研究3年结果公布后,部分患者继续接受拉米夫定治疗,患者的平均随访时间为(8.7±2.2)年,最长达10年。10年后随访结果发现,在应用拉米夫定治疗10年后,所有患者的HBV DNA均小于300拷贝/毫升,,83%的患者发生e抗原消失,39% 患者e抗体出现,患者的白蛋白、血小板以及ALT(谷丙转氨酶)均较基线时有明显改善。 “值得重视的是,在16例经过10年前后两次肝穿的患者中,有12例(75%)达到了组织学改善(定义为炎症活动指数较治疗前减少两分以上,而纤维化评分无恶化),83.1%的患者未出现疾病进展,部分早期肝硬化患者甚至出现了从入组时的Ishak纤维化评分5级到10年后0级的逆转,0级也就意味着纤维化的消失,早期肝硬化的逆转。”谢青教授在会议上与大家分享4006研究10年随访数据时激动地表示。
MARS人工肝支持系统简介分子吸附再循环系统(molecularadsorbentrecirculatingsystem,MARS),是由德国进口的一种新型人工肝支持系统。该系统具有选择性吸附和清除白蛋白结合毒素的作用,且吸附率高,不良反应少,仪器操作安全性能可靠。一、MARS的工作原理MARS是一种非生物型人工肝支持系统,由三个循环系统组成,即:血液循环、白蛋白循环和透析循环三部分。MARS治疗原理主要是支持替代肝脏部分解毒功能。MARS人工肝系统不同于其他人工肝支持系统的最关键技术是MARSFLUX透析膜(模拟肝细胞膜),其工作原理非常类似于肝细胞的解毒作用。二、MARS的设备MARS的治疗设备主要由MARS主机、透析机和透析器及管路系统三部分组成。三、MARS的适应症与禁忌症(一)MARS的优点MARS治疗具有的优点1.高效模拟肝细胞的生物解毒过程,能有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素。2.同时具备人工肾功能,调节水、电解质及酸碱平衡失调,维持内环境稳定。3.较好的生物相容性、高选择性、无细胞操作。4.治疗相对安全、可靠,不良反应少,医疗风险低。(二)适应症1、慢性急性肝功能不全和肝衰竭,各种原因(病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢紊乱)所致的慢性肝病基础上发生的急性重度肝功能损害、肝脏功能不全、肝衰竭,以及上述疾患并发症:1)进行性黄疸、胆汁淤积;2)肝性脑病;3)肾功能不全(肝肾综合征);4)自发性细菌性腹膜炎;5)难治性腹水;6)多器官衰竭。2、急性/暴发性肝衰竭各种原因急性/暴发性肝衰竭(病毒性感染、药物、毒菇、氟烷等中毒引起的中毒性肝炎,妊娠急性脂肪肝,外科手术创伤等)及上述疾患的并发症:1)肝性脑病;2)肾功能不全(肝肾综合征);3)自发性细菌性腹膜炎。3、原发性移植肝脏无功能4、其他如胆汁淤积引起的顽固性瘙痒。(三)禁忌症1、严重活动性出血和DIC患者,出血及DIC未得到控制。2、休克、循环功能衰竭者。3、心、脑梗死非稳定期患者。4、临床医师认为不适合治疗的情况,或不能耐受治疗者。(四)MARS在其他疾病中的应用MARS不但可以应用于治疗多种肝病和肝衰竭及其并发症,而且在治疗其他系统严重疾病方面也能起到挽救生命、恢复脏器功能和(或)缓解症状的重要作用。1、胆汁淤积所致的顽固性瘙痒2、心源性休克所致缺氧性肝损害3、多器官功能衰竭4、暴发性肝豆状核变性危象5、毒蕈中毒6、进展期恶性肿瘤总之,基于MARS特殊的作用机制,目前已广泛用于临床各种急危重症的抢救,临床适应症逐步扩大。
替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF) TDF与阿德福韦酯结构相似,但肾毒性较小,治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。在一项随机双盲对照临床
什么是成人Still? 有认为本症是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病,与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型(Still病)极相似。也有认为可能是类风关的一个临床阶段或是其一种临床变异型。也有认为是一种独立性疾病,它既包括成人发病的Still病,也包括儿童期发生的Still病迁延至成人期复发的连续性病例(儿童型成人Still病)。但经长期观察,大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。现在大多认为AOSD的发病情况、受累人群、HLA分型、关节受累特征、抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF)阴性以及病情预后等都与类风湿关节炎明显不同,它们是两种不同的疾病。目前该病尚且归为 风湿免疫科。 一、病因和发病机制 1 免疫紊乱 AOSD患者血液中T 4 辅助细胞减少,T 8 抑制细胞增多,T淋巴细胞总数减少,中性粒细胞、嗜酸性细胞、单核细胞增多是该病的主要特征,提示细胞免疫紊乱。另外血清补体减低,免疫复合物增加等,也反映了患者体液免疫紊乱。 2 感染 70%患者同时伴有咽喉炎、牙龈炎,且多数患者抗“O”滴度也增高,许多学者认为本病与链球菌感染有关。少数患者中分离出一些抗病毒抗体,是否存在病毒感染,尚待研究。 3 遗传 据报道本病与HLA-B 8 、BW 35 、BW 44 及DRB1序列等组织相容性抗原表达有关联,提示遗传和患者的易感性和疾病表达有关。 4 精神因素 国外有研究认为精神与工作紧张与本病的发病有肯定关系 。 5 变态反应 多数AOSD患者血清IgE水平提高,并可检出低水平的针对不同变应原的特异性IgE,但IgE水平与病情严重程度无明显相关。提示I型变态反应参与AOSD的发病机制 。目前比较趋向一致 的看法是本病系感染后的变态反应,可能是慢性感染与过敏或自身免疫反应的组合。总之,对本 病的病因和发病机理,学术上有许多新的观点和学说,对此展开的研究,也成了认识AOSD的一个研究热点。 二、临床表现 本病多见于年轻人,18—32岁,男女患病率基本相等。临床表现复杂多样,常有多系统受累,主要表现为发热、皮疹、关节肿痛,其次咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。 ① 发热——是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80%以上的患者呈典型的弛张热(remittentfever),通常於傍 晚体温骤然升高,达39℃以上,伴或不伴寒战,但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次,每日二次者少见。 ② 皮疹——是本病的另一主要表现,约见于85%以上患者,典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹,有时皮疹形态多变,可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢,也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行 ,常在傍晚开始发热时出现,次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机 械刺激或热水浴,使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒,这一现象即Koebner现象,约见于1/3 的患者。 ③ 关节及肌肉——几乎100%患者有关节疼痛,关节炎在90%以上。膝、腕关节最常累及,其次为踝、肩、肘关节,近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少,以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏,故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见,约占80%以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛,部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。 ④ 咽痛——多数患者在疾病早期有咽痛,有时存在于整个病程中,发热时咽痛出现或加重,退热后缓解。可有咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大,咽拭子培养阴性,抗菌素治疗无效。 ⑤ 其他临床表现——可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛(少数似急腹症)、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血(DIC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。 三、成人Still的诊断标准 本病无特异性诊断方法,国内外曾制定了许多诊断或分类指标,但至今仍未有公认的统一指标。近年出现有文章报导 血清铁蛋白(serum ferritin,SF)在疾病活动期明显升高,超过正常值5~10倍以上,并与病情活动性平行,可作为本病诊断的参考指标,可作为观察疾病活动性 和监测疗效的标准。其诊断标准的话,推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准,以下只推荐Cush标准: 必备条件:发热≥39℃ 关节炎/关节痛 类风湿因子<1:80 抗核抗体<1:100 另备下列任何两项:血白细胞数≥ 15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大 另外,本病属临床诊断或排除诊断,故在诊断时必须首先排除其他与发热、皮疹、关节炎有关的疾病,包括各种感染(病毒感染、细菌性心内膜炎、败血症、结核、梅毒、莱姆病等)、恶性肿瘤(白血病、淋巴瘤等)、免疫性疾病(系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、各种血管炎、反应性关节炎、风湿热、结节性红斑等)及药物过敏等,并在治疗随访过程中密切观察病情,以进一步排除可能隐匿的疾病及罕见病。有肝小脓肿、恶性组织细胞增多症及腹膜后网织细胞肉瘤误诊为AOSD的报导。 四、治疗 1、糖皮质激素:泼尼松1mg/(kg·d),症状改善后,逐渐减量,总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。 2、非甾体类抗炎药:轻症病例可单独使用NSAIDs,如萘普生0.2g,每日2次,吲哚美辛25mg,每日3次,扶他林25—60mg,每日3次。 3、慢作用抗风湿药:病情长期控制不佳,糖皮质激素疗效不好,可选用下列药物。甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等,剂量见类风湿关节炎治疗。 (一) 急性期 约1/4患者对非甾体抗炎药(NSAID)反应良好,这些患者往往预后较好。选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂出现前常用大剂量肠溶阿司匹林、吲哚美辛等。使用NSAID期间需注意肝毒性及血管内凝血等副作用。 下列情况需全身使用糖皮质激素:①NSAID疗效不好或出现毒副作用如肝功能损害或减量后病情复发;②病情较重如心包填塞、心肌炎、严重肺炎、血管内凝血及其它脏器严重损害。通常激素剂量为泼尼松0.5~1mg/Kg/d,少数病情危重者需用甲基泼尼松龙冲击疗法。 (二) 慢性期 主要问题是关节炎。缓解病情药(包括金制剂、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶和青霉胺)有助于控制关节炎和其他慢性全身病变。顽固性病例可选用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺和环胞素等。在起病10年后,约半数患者仍需使用缓解病情药,其中1/3还需同时使用小剂量激素。 五、预后 多数患者预后良好。1/5患者在1年内缓解且以后不再复发。1/3患者反复发作数次后病情完全缓解,其复发时间不定,但复发时症状往往较初发时轻,且持续时间短。其余患者病程转为慢性,主要是慢性关节炎,少数可发展至严重的关节破坏,并可导致关节强直,甚至需行关节置换术。多关节炎(≥4个关节受累)或足、肩、髋关节受累者病程易转为慢性。另外,儿童期发病需全身激素治疗超过2年者也往往预后不良。本病死亡原因包括急性肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血、继发性淀粉样变性及败血症等。
HBV基因型可分为A、B、C、D、E、F、G、H 8型。HBV基因型分布在世界不同地区基因型分布不同,A型为全世界分布,B型、C型主要分布在亚洲,D型主要分布在美洲、南欧、澳大利亚和中东,E型主要分布在非洲,F型分布于美洲土著人和波利尼西亚,G型分布在美洲,H型在美国发现。在我国,许军等对广东省廉江市284例慢性HBV感染者检测表明,基因型构成以c型和B型为主,两者分别为C型占73.2% ,B型占26.2% ,仅各有1例为D型和B、C混合型。在长江以南地区,以基因型B型为主占55%,长江以北以C型为主占81.6%。基因型C在全国各地均有流行,而E、F、G、H 4种基因型中我国未发现。
YMDD变异是指乙型肝炎的抗病毒治疗 在国内以拉米夫定的应用最为广泛。拉米夫定为口服核苷类似药物,化学全称为2’,3’-双脱氧-3-硫胞嘧啶核苷,简称3TC。因其对逆转录酶的活性具有抑制作用,最先用于艾滋病的抗病毒治疗。3TC抑制HBV复制的作用机理,系药物在细胞内经磷酸化后,由于其与脱氧胞嘧啶核苷(dCTP)类似,因而其可与dCTP竞争而进入合成中的DNA链,进而使DNA不能继续延伸而终止复制。这种终止复制的作用对HBV DNA负链和正链均有效。 耐药产生的机理系因其多聚酶基因区发生点突变所致。多聚酶C区的亚结构域是HBV进行逆转录的活性部位,由酪氨酸(Y)-蛋氨酸(M)-天门冬氨酸(D)-天门冬氨酸(D)即YMDD组成,是3TC干扰HBV复制的结合位点。当YMDD中的第552位的蛋氨酸可被缬氨酸(V)或异亮氨酸(I)取代,生成 YV552DD或YI552DD,导致亚结构域的空间构型改变,从而阻碍与3TC的结合。
恩替卡韦是环氧羟碳脱氧鸟苷,三磷酸结构形式的恩替卡韦主要通过抑制病毒聚合酶的引导、从前基因组到负链的逆转录和DNA正链合成。恩替卡韦可抑制耐拉米夫定毒株的复制,但抗病毒活性降低。体外实验表明,拉米夫定耐药株对恩替卡韦的敏感性低于野毒株,乙型肝炎病毒变异位点为rt184、rt202、rt250,可能是通过限制恩替卡韦与乙型肝炎病毒多聚酶的结合从而导致耐药发生。恩替卡韦对不同变异病毒株抗病毒活性降低程度不同,对M204I变异株要求恩替卡韦浓度增高(约30倍)。Ⅲ期临床研究结果显示,对发生YMDD变异者将恩替卡韦剂量提高至每日lmg能有效抑制乙型肝炎病毒DNA复制。对初治患者治疗1年时对恩替卡韦的耐药发生率为0,但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%,只有在感染拉米夫定耐药变异株的病人,才会出现恩替卡韦耐药表型。