海口市人民医院骨科中心科普号

【概述】 腰椎管狭窄症是骨外科常见病之一，除导致腰椎管狭窄的各种独立的临床疾病以外，任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引卢马尾神经或神经根受压的综合征，统称为腰椎管狭窄症。本病是腰腿痛常见原因之一。由于对其认识加深，临床上有发病率上升的趋势。【病因】 腰椎管狭窄症的病因分类较多，国内多采用Nelson分类，将椎管狭窄分为原发性和继发性二大类。(一)原发性腰椎管狭窄症 原发性致病因素较少见，包括先天性小椎管、软骨发育不全症、先天性脊柱裂等。(二)继发性腰椎管狭窄症 继发性致病因素以退行性为最多见。①退行性：腰椎间盘退变并向后膨后出、椎体后缘及椎弓的骨质增生、椎板增厚、黄韧带肥厚、小关节增生与内聚，硬脊膜外血管异常及脂肪类炎性水肿；②医源性：后路脊柱融合术后形成的骨痂、椎板切除或腰椎间盘突出行注射疗法后的粘连与形成的瘢痕；③损伤性：腰椎骨折、脱位后，移位的骨块与新生骨造成椎管狭窄；④脊柱滑脱：先天或后天致的腰椎峡部不连，继发腰椎滑脱引起椎管狭窄。【病理】 病理学改变主要有：①黄韧带肥厚。慢性损伤和退行性变可使黄韧带发生弹性纤维退变，胶原纤维增生，软骨样化生形成条状，一个或多个结节状钙化或骨化，从而形成瘢痕并增厚，是引起腰椎管狭窄的常见原因。②腰椎小关节增生。腰椎长期负重损伤和退行性变可致椎间小关节增生内聚，使侧隐窝、神经根管或椎间孔变形和狭窄。③椎板增厚。④椎弓根发育性变短及肥厚。⑤骨赘。椎体退行性骨赘增生可导致神经根管狭窄，而椎体后缘的骨赘可引起中央管狭窄。⑥后纵韧带肥厚、钙化和骨化。上述改变使腰椎管进行性狭窄，致狭窄的椎管内压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经根出现炎症反应，因而出现疼痛、麻木、下肢无力等临床症状。【临床症状】 长期反复的腰、骶、臀疼痛，双下肢进行性无力、麻木，疼痛性质为酸痛、刺痛或灼痛，多为双侧，可左、右交替出现。多数病人出现间歇性跛行，步态不稳，行走困难。症状的轻重与体位有关，直立、后伸腰及平卧时症状加重，弯腰、下蹲、坐位时症状减轻。最典型的表现是神经源性间歇跛行。其特点是步行数十米至数百米即出现下肢疼痛、麻木、酸胀、无力等症状，坐下或蹲下休息片刻后症状明显减轻或消失，继续行走不远症状又出现，如此反复发生。但骑自行车时无症状出现。严重者可出现大小便异常，男性性功能障碍及会阴部感觉异常，甚至出现双下肢瘫。【体征】 体格检查可发现腰椎棘突旁有压痛，腰部后伸时，因椎管内有效容积减小而疼痛加重，使腰部后伸受限。直腿抬高试验可阳性。小腿外侧及足背感觉异常，胫前肌、足母伸肌、趾伸肌肌力减弱。极少数患者可出现小腿水肿及皮肤色素沉着。膝腱反射和跟腱反射减弱。少数病人无明显阳性体症。【影像学检查】 影像学上有多种测量方法判断中央管神经管根狭窄，但不能只能依靠这些数据来作出诊断。 传统的X线平片仍是首选方法，但由于X线显像有放大率，测量值有所误差。国外学者认为椎管横径小于20mm，矢径小于15mm，考虑椎管狭窄。国内学者认为中矢径≤17mm，可诊断腰椎管狭窄，横径L3≤23mm、L4≤25mm、L5≤27mm，可作为腰椎管狭窄的参考指征。 椎管造影能直接在荧光屏上动态观察造影剂在椎管内的流动情况，通过多角度检查，可以显示椎管全貌。若硬膜外隙宽在L3～L4椎间水平>4mm，L4～L5>5mm，L5～S1>6mm时或硬膜囊横径

【概述】腰椎间盘突出症(Lumbar intervertebral disc herniation)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症的发病部位以腰4～5、腰5～骶１间隙发病率最高，多个椎间盘同时发病者约占5%~22%。【病因】1、椎间盘退行性变是基本因素随着年龄的增长，纤维环和髓核的含水量逐渐减少，使椎间盘的张力下降、椎间盘变薄。纤维环和髓核中蛋白多糖总量和糖胺多多糖明显下降，其中硫酸软骨素的含量下降较为显著。这些变化使髓核中胶原纤维形成增加，髓核逐渐出现纤维化，髓核与纤维环趋向融合，髓核将所受压力均匀分配到纤维环的能力下降，集中到胶原含量低的后外侧而引起髓核突出或纤维环破裂。2、损伤长期积累性损伤是椎间盘退变的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。从事弯腰工作者如煤矿工人或建筑工人，其椎间盘长期承受较大的压力，容易在早期使纤维环破裂。汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力较大，可加速椎间盘退变或突出。3、遗传因素腰椎间盘突出症存在遗传因素在病因学研究中已得到证实。有色人种本症发病率较其他民族的发病率明显降低；小于20岁年轻病人中约32%病例有阳性家庭史。有阳性家族史的病人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险性估计大约高出5倍。4、妊娠妊娠期整个韧带系统处于松弛状态，而且腰骶部要承受较妊娠前更大的重力，在原有椎间盘退变的基础上容易导致椎间盘膨出或突出。【病理】（一）基本病理纤维环及髓核组织含水70～80%，它们突出后逐渐失去水分，同时缺乏营养而皱缩。皱缩后的椎间盘组织约相当于其原体积的1/4。目前腰椎间盘突出的病理过程仍以Amstrong提出的三个病理阶段为讨论的基础。这三个病理阶段如下：1、髓核的进行性退变，水分减少，坏死块形成，纤维环后侧退变与断裂；2、髓核从断裂的纤维环中突出；3、经多年修复，纤维环为椎间盘内纤维结缔组织取代。X线片示椎间盘间隙变窄。腰椎间盘突出后引起腰痛及坐骨神经痛。突出的髓核刺激纤维环外层及后纵韧带，经窦椎神经传导而产生下腰部疼痛，有时也影响到臀部。坐骨神经痛与下面三种因素相关：1、破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；2、突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，水肿进一步增加，从而使神经根对疼痛的第三敏感性增高；3、受压的神经根缺血。这三种因素相互关联，难以割裂。（二）病理分型腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面．从病理变化及ＣＴ、ＭＲＩ发现，结合治疗方法可作以下分型．１．膨隆型纤维环有部分破裂,而表层完整,此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑．这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈．２．突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状．此型常需手术治疗．３．脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离．此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效．４．Ｓchmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前的游离骨块．这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗．【临床症状】(一)腰背痛腰椎间盘突出病人大多数最先出现腰背痛，疼痛的范围较广，主要在腰背部及骶部。发生原因主要是因为椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经。腰背痛感受部位较深，难以定位，常为钝痛、刺痛或放射痛。一部分病人有外伤史，另一部分病人原因不明。部分病人腰痛起病缓慢，活动或久坐久站时加重，休息后疼痛减轻；部分病人突发腰背痛，疼痛较重，腰背肌肉痉挛，体位改变时疼痛加重，甚至不能改变体位，这类病人疼痛持续时间较长，一般要经3～4周才能缓解。(二)坐骨神经痛坐骨神经痛可发生于腰背痛前、腰背痛后或两者同时出现。绝大多数病人是腰4～5、腰5～骶１间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率高达95%左右。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。引起腹压增加的动作如咳嗽、打喷嚏、大小便等都可使腿痛加重。由于腰椎间盘突出好发于后外侧，故坐骨神经痛多为单侧。中央型可引起双侧坐骨神经痛，但往往于合并侧隐窝狭窄或黄韧带肥厚的病人中出现。疼痛可因体位改变时突然加重，由腰部向下肢放射，并可出现腓肠肌及比目鱼肌阵发性痉挛。腰椎间盘突出主要累及腰骶神经，故腿痛比腰痛是其重要表现。腰椎间盘突出压迫神经根，常造成神经根充血、水肿、炎症反应及缺血。当患者行走距离增多时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，神经根充血加重引起腰痛或不适，患肢出现疼痛及麻木加重，取蹲位后症状逐渐消失，再次行走时上述症状出现。患者常行走几十米后不能忍受疼痛，需要歇一歇，走走停停，此种间歇性跛行与椎管狭窄症相似。(三)马尾综合征马尾通常包括腰3至尾1的神经根，受压时可以出现圆锥管综合征。向正后方突出的巨大髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，早期出现双侧严重的坐骨神经痛，大、小便障碍，鞍区感觉异常。随后坐骨神经痛消失，表现为双下肢不全瘫痪，急性尿潴留和排便不能控制。(四)患肢发凉与水肿腰椎间盘突出时，刺激了椎旁的交感神经纤维，反射性引起下肢血管的收缩，故病人自感患肢发凉。极少数病人可出现患肢小腿水肿，但发病机里尚不清楚，可能与椎间盘突出后下肢相应的血管神经功能障碍有关。【体征】(一)脊柱外形正常脊柱的外形从后面观是直的，但从侧面观存在四个生理弯曲。颈椎及腰椎向前凸，胸椎和骶椎向后凸。腰椎间盘突出时，为减轻神经根受压导致的疼痛，腰椎出现代偿性侧弯。此时侧凸可以在健侧，也可以在患侧。侧凸与突出物与神经根的相邻关系有关。突出物在神经根内侧时，患者上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧。突出物在神经根外侧时，患者上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧。如果神经根与突出物已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能使疼痛缓解。(二)压痛及骶棘肌痉挛腰椎间盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突旁。此压痛沿坐骨神经分布区放射。在腰4.5椎间盘突出时放射性痛常明显。部分病人仅有腰部压痛而无沿坐骨神经分布区的放射痛。此种疼痛是因为作深压时刺激腰背部的背根神经纤维而使原来敏感性已增高的神经根产生感应痛。约有1/3患者存在骶棘肌痉挛，因改变体位时疼痛加重，而不敢作翻身动作，腰固定于强迫体位。(三)腰部活动受限腰部在正常情况下的活动度前屈可达90°，向后及向左、向右均可达30°。腰椎间盘突出时，腰部活动均受到不同程度的影响，其中以前屈受限最为明显，因为前屈位时前方髓核所受压力增大使髓核进一步向后移位，增加了突出髓核对受压神经根的牵张。(四)直腿抬高试验及加强试验正常人在仰卧位下肢于膝关节伸直位时，被动抬高下肢的活动度数为60～120°。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高至60～70°时可感到腘窝不适，当患者神经根受压或粘连使之活动度减少或消失时，患肢抬高试验阳性。其阳性率约90%。检查方法：患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于其大腿前方，使膝关节保持于伸直位抬高患肢到一定角度，患者感到疼痛或抬高有阻力即为阳性。此时将患肢抬高程度予以少许降低，使坐骨神经分布区之放射性疼痛消失，将患肢的踝关节突然背屈又引起坐骨神经分布区的放射痛，称为加强试验阳性。(五)神经系统表现1、感觉减退80%腰椎间盘突出症患者有感觉异常。腰5神经根受压时，小腿前外侧和足内侧痛、触觉减退；骶１神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。有些病人感到小腿外侧发麻，但用针刺检查小腿外侧皮肤感觉时，其痛觉和其它部位的皮肤完全一样，并无减退或消失。这是因为皮肤痛觉由几根神经重叠支配，单一的神经根受累并不一定查出痛觉减退区。当突出髓核较大时，可压迫下一节段神经根，患者出现双节段神经根损害征象。2、肌力改变经70%~75%患者的下肢肌力下降。腰4.5椎间盘突出症表现为腰5神经根受累，踝及趾背伸力下降；腰5骶1椎间盘突出症表现为骶１神经根受累，趾及跖屈力下降。3、反射改变患侧的膝反射及跟腱反射可以减弱或消失。腰3、4椎间盘突出时，腰4神经根受累，膝反射减弱；腰5骶1椎间盘突出时，骶1神经根受压，踝反射减弱或消失．较大的中央型腰椎间盘突出压迫马尾神经时，肛门拓括约肌张力下降，肛门反射减弱或消失。【影像学检查】(一)X线平片单纯X线平片不能直接反映是否存在腰椎间盘突出，但X线平片的某些改变提示可能存在腰椎间盘突出。在腰椎间盘突出时，正位片腰椎可是侧弯。侧弯可凸向健侧，也可凸向患侧。侧弯多见于腰4、5椎间盘突出，腰5骶1椎间盘突出很少或没有侧弯。侧位片椎间隙变窄，提示可能存在腰椎间盘突出或正常的生理性退变。当腰椎间盘突出时，腰椎生理前凸减少或消失，这是为了缓解神经根受压引起的疼痛而导致的继发性畸形。病理改变是软骨盘破裂的腰椎间盘突出，其髓核可经软骨盘裂隙突入椎体内，导致椎体内出现半圆形缺损阴影，称为Schmorl结节。(二)X线造影脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影、椎间盘造影等方法都能间接提示有无腰椎间盘突出及突出程度。但这些方法技术复杂，存在较严重的并发症，需要严格掌握适应证。随着CT及MRI的广泛应用，X线造影技术已较少使用。(三)CT和MRI这两项技术已广泛应用于临床。CT显示骨性椎管形态，小关节是否增生、黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对椎间盘突出具有较大的诊断价值。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否存在病变，并可鉴别椎管内是否存在其他占位病变。在MRI的T1加权像上，椎间盘突出表现为局限性后突，信号强度常与无变性的椎间盘中央部分相同。在T2加权像及质子密度加权像上，椎间盘为中等偏高信号。矢状面T2加权像扫描时显示硬脊膜囊受压变形较敏感，尤其有利于椎间盘脱出时发现纤维环低信号的中断征象，急性期椎间盘突出时，在T1加权像和T2加权像上均可能表现为高信号影。矢壮面上可清晰显示突出的髓核与未突出的髓核之间有窄颈相连，清楚地反映髓核突出的路径。横断面扫描能有效显示椎间盘向后侧方及侧方突出，能清晰观察椎间孔和神经根受压的情况，为临床医生决定治疗方案提供客观的指标。(四)电生理检查肌电图、神经传导速度、诱发电位的检查可协助确定神经损害的范围及观察治疗效果。(五)其他超声波检查、腰部热象图等是无损伤的诊断椎间盘突出症的方法。这些技术受病人体型、操作者局部解剖知识水平、临床经验等影响，尚需进一步研究，不断积累经验。【诊断】典型的腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征及X线平片上相应节段椎间隙变窄等征象即可作出初步诊断。结合X线造影、CT、MRI等方法，能准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经根受压程度等的诊断。结合病史、体征和影像学检查，对腰椎间盘突出的诊断应根据以下几点：1、腿痛应重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。2、按神经分布区域的皮肤感觉麻木。3、直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。4、出现四种神经体征中的两种征象(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱)。5、与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。【治疗】腰椎间盘突出症的治疗方法很多，治疗方法的选择取决于此症的不同病理阶段和临床表现，以及病人的心理和心理状况。治疗方法分为手术和非手术疗法，各有其指征，绝大多数病人可经非手术治疗后症状缓解或治愈。(一)非手术疗法目前用于腰椎间盘突出的非手术疗法较多，需要骨科医生根据病人的具体病情作出合理的选择。非手术治疗的适应证：①初次发作，病程短的病人。②病程虽长，但症状和体征较轻的病人。③经特殊检查显示椎间盘突出较小的病人。④存在全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。⑤不同意手术者。1、绝对卧床休息当症状初次发作时，立即卧床休息。卧床3周后带腰围下地活动，3个月后内不作弯腰抬物动作。实践证明，卧床休息可去除体重对腰椎间盘的压力，使疼痛症状明显缓解或消失。2、牵引疗法牵引的方法很多，有骨盆牵引、门框牵引、手法牵引、电动机械牵引及自身体重牵引等。其作用机理是：①减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度地回纳；②使病人脊柱得到制动，有利于神经根水肿的消退和吸收；③解除因疼痛刺激引起的腰背部肌肉痉挛；④解除腰椎关节突关节的负荷，使功能紊乱或半脱位的关节突关节恢复正常对合关系。目前国内常用骨盆牵引疗法，牵引重量根据个体差异来选择，一般在7～15kg之间，牵引时要抬高床足作反牵引，持续牵引2周。孕妇、高血压和心脏病者禁用。也可使用间断牵引法，每日2次，每次1～2小时。3、理疗和推拿、按摩这些疗法可解除腰背部肌肉痉挛，从而减轻椎间盘的压力。这些方法需要从业人员具有熟练的解剖学知识及娴熟的技巧，方能获得良好的疗效。4、针灸疗法按中医理论本症属痹症范围，认为因为风寒或风湿邪容于经络，经气阻滞，不通则痛。通过对针刺部位的提插捻转，刺激其感受器、神经末梢或神经干，信息传入中枢核群及大脑皮层时产生一系列的作用，最后达到镇痛效应。5、封闭疗法皮质激素是一种长效抗炎剂，硬脊膜外腔注入皮质激素可减轻神经根周围的炎症及粘连。常用醋酸强的松龙1.7ml，加2%利多卡因4ml行硬脊膜外腔注射，每7～10天1次，3次为一疗程。2～4周后可再用一疗程，如果无效则不必再用此疗法。进行硬脊膜外腔注射时必须严格无菌操作，否则会引起椎管内感染等严重后果。操作者必须掌握腰椎的局部解剖知识，并具有一定的腰穿经验。6、髓核化学溶解疗法本疗法是将木瓜凝乳蛋白酶注入椎间盘内，使椎间盘内压力降低或髓核缩小，从而达到缓症状的目的。其作用机理：髓核为胶冻样物质，由蛋白多糖-水的复合体构成，蛋白聚糖的侧链即粘多糖，其维持和平衡髓核中的水份。蛋白聚糖复合体带负电荷，注射木瓜凝乳蛋白酶后两者彼此吸引，酶将粘多糖从蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分释放，髓核脱水萎缩。由于这种酶是一种生物制剂，故有产生过敏反应之可能，在选择治疗方法时应加以重视。(二)微创技术1、经皮髓核切吸术此术式是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，使椎间盘内压显著降低，突出间盘表面张力减小、软化、缩小，进而缓解或消除了其对神经根及周围痛觉感觉器的压迫和刺激。此法主要适合于膨出或轻度突出型，且不合并侧隐窝狭窄者。2、激光椎间盘切除术此法通过配套器械在X线监视下向髓核内插入400μm石英纤维，取适当波长之CO2激光或铵金乙铝柘榴石激光(ND-YAG)，对髓核组织进行烧灼，使之炭化，从而达到了降低椎间盘内压的治疗目的。3、椎间盘镜椎间盘切除术。（１）方法：脊柱旁开1cm切开皮肤，切口长约1.5cm；建立工作通道；椎板钻孔；切除肥厚黄韧带、骨赘等；摘除髓核；椎管减压，松弛神经根．（２）优点：适应症广，可治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症；伤口小(约1.5cm)、组织损伤少、出血少，手术时间短；安全性能高，镜下放大60倍，可清晰分辨镜下组织，避免神经根损伤；术后卧床时间短、恢复快，可进行门诊手术；综合治疗费用降低；患者接受程度高；高清晰视野，便于处理易于忽略的病变；全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流。(３）缺点：目前价格较贵，广泛普及有一定的困难．４.显微外科椎间盘切除术（1）方法:同开放式手术，切口相对小，长约３cm。（2）优点：可更轻柔地操作硬脊膜和神经根；可更好地区分解剖结构，减少操作损伤的危险；创伤相对开放式手术小；疗效好。（３）缺点：需有一定的技术基础及相关人员支持；多数医院专业划分不属于一个科室，业务开展较困难。（三）开放式手术１．方法：于脊柱旁开1cm处，纵行切开约1０~1５cm；切除部分椎板；切除黄韧带；.摘除髓核．２．优点：手术效果好、直观；适应性广，能同时处理突出和狭窄；固定设备投资少（仅需买器械）。３．缺点：创伤大，出血多；术后卧床时间长；费用高；破坏脊柱稳定性，康复慢．【预防】腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的疾病．虽然病因尚未完全清楚，但从可能促成椎间盘突出的因素来看，椎间盘本身的退变和外伤，无疑在发病过程中占有十分重要的地位．本病的预防措施大致包括以下几点：（一）预防教育预防教育应从学校、家庭、工作和职业前培训开始，使人们都了解正常的脊柱生理，正确的劳动姿势，注意劳动保护，避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤．（二）严格执法劳动部门应严格规定从事劳动的最大负荷量，避免因脊柱过载而导致和加速脊柱的退变．（三）采用正确的学习、工作和劳动姿势弯腰时，腰椎间盘承受的压力增大．长期处于弯腰状态学习工作生活的人，腰背痛的发病率高，腰椎间盘突出症的发病率也高．已经患有腰椎间盘突出症者应避免弯腰搬重物，咳嗽、打喷嚏时应把腰挺直。采用正确的学习、工作和劳动姿势，在预防腰椎间盘突出症中具有十分重要的意义．（四）加强肌肉锻炼强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸内压，有助于减轻腰椎负荷．因此，选择适宜的锻炼方式来加强上述肌肉的锻炼，如游泳是全身肌肉系统协调运动的有效方式，将有助于预防和治疗腰椎间盘突出症．

患者：10月17日跌倒 尚未治疗只拍了片，做了CT 帮忙选择一个最合适老人康复的质量方案（内固定到底管不管用？牵引呢？股骨头置换时最好的吗？等等）患者：上后第三天X光片，第四天CT，心电图、凝血四项都没有查出什么异常。患者：病情补充：现在是第七天了。由于怕感染又年龄大，所以没有动任何手术。现在病人痛的非常厉害，有时甚至自己坐起来，因此保持伤处不动几乎不可能。在伤前就有偶尔犯糊涂和小便失禁的情况，现在更加严重了，有时会说“胡话”，当然大多数情况是清醒的。对了，当时可能就是因为犯了糊涂才跌倒的。这是有关病情的补充。请问象犯糊涂、小便失禁这种情况能动手术吗？置换股骨头后，要卧床不动几天？几天就可以下地？以后还会有什么后遗症？用穿钉或者牵引会不会有效？有什么坏处？真梦想找到传说中的“正骨”法（有的还加上接骨药）既避免手术又恢复的好，但是无论网上还是现实中，无论是遍布小乡大市的正骨医院/祖传秘方，还是全国知名的“双*老太太/*骨合金丸”，都是各有毁誉，让人真是无所适从......请您务必指点迷津！ 预先献上由衷的感谢！海口市人民医院骨科中心郭祥： 老年人股骨颈头下型骨折的治疗关键是要让病人早点能行走，否则卧床时间长了会出现下列危及生命的并发症： 1.肺部感染染 2.褥疮 3.泌尿系统感染等 一般来说81岁了，应该选择人工股骨头置换手术，手术时间短，损伤不大，能早期下地行走。患者：非常感谢郭大夫的及时回复。那么您能不能跟我说说犯糊涂和小便失禁影不影响做这种手术？就患者这种情况，顺利的话几天就可以下地？成功手术后还会有哪些危险要提防（比方说小便失禁会不会感染）？多谢郭大夫！海口市人民医院骨科中心郭祥： 如果在有保护支具的医院做手术，术后三天就可以下地了；在没有保护支具的医院做手术，一般要在术后三周比较安全。 犯糊涂和小便失禁并不是手术的禁忌症，具体情况当然要经过你所在地的医学专家来作明确的判断，我不能给你明确的答复。老年人做手术当然有风险，但不做手术风险会更大。 现在股骨头置换手术是很常规的手术，就手术技术来说没什么风险，但老年人手术的风险在于内科疾病。在大的医院做手术，设备较好，出现问题能及时处理，术中及术后安全性是能得到保障的。 81岁的老人，只要没有比较严重的内科疾病，安全度过手术关是没问题的，我们做过的此类手术最大年龄是103岁，超过100岁的有6个病人，术后都能顺利康复。望你及你的家人不要太过于考虑手术的安全问题，老年人及早手术是最重要的，拖的时间越长，手术的风险性越高。

昨天接待了这样子的一位患者，他今年44岁，早年发家致富，20年来生活很规律，早上7时起床后开车去买报纸，看完报纸吃早餐，吃完早餐看电视，中餐后午休、午休后看电视，晚餐后8－9时睡觉，有时晚餐后开车到海边，从车上拿来凳子坐着看海，20年乐此不疲。去年开始出现腰酸背痛，他说他生活很规律，营养充足，也没干过什么苦力活，哪能出这毛病。言谈间流露出无限的“沾沾自喜”。以前也接待过不少这样子跟他有相同症状的中年富豪和办公室工作者，进行骨密度检测后确定骨量严重减少或已经达到了骨质疏松症的诊断标准，但他的规律让我很吃惊，他的骨量丢失得更让我吃惊，骨的质量简直跟80岁的老人没两样。人再有钱也不能这样子活着！改革开放三十年，很多人富了，绝大多数的人衣食无忧了，足够营养的摄入已经不成问题，但人要运动，运动能提高骨量，运动能延缓骨量丢失，很多人太缺乏基本的医学常识了。 在老百姓的心目中，骨质疏松症是老年性疾病，一般不会意识到中年人也可能存在骨质疏松症。骨质疏松是多种原因引起的疾病，其诊断是以骨量减少为标准。随着社会人口的老龄化，老年人逐年增多，骨质疏松导致的骨折发生率也逐年增多，给患者及家人带来很大的伤害。但骨质疏松不是老年人的专利，许多中年人存在腰酸背痛等症状，其中的部分人实际上是骨质疏松在做怪。因此，中年人存在上述症状时要提高警惕，看看自己是否存在骨质疏松症。 在人的一生中，早期、青春期和成年早期，骨量不断增加，大概在30岁左右，一生的骨量达到顶峰，其后骨量处于相对稳定阶段。一般来说，到了40—50岁左右，才会出现骨量减少。人的骨量就像农家谷仓里的谷子一样。勤劳的人家里的谷仓会装得满满的，一年也吃不完；偷懒的人家里的谷仓只装了半仓的谷子，到了下半年，全家人只能喝粥。人的峰值骨量的形成与遗传、种族、性别、环境、营养、激素和力学负荷等多种因素的综合影响有关，除遗传、种族、性别、环境等因素不能改变外，营养、力学负荷等因素是可控的。因此，要提高人的一生中的最高骨量应从小做起，从摄入充足营养、加强体育锻炼做起，营养的摄入包括补充与生长发育相适应的每日钙量，一般补钙要延续至12岁。只有这样，人才不至于到中年后开始“喝粥”。 骨量达到最理想的峰值后请不要“高枕无忧”，要使你的骨头“延年益寿”，就要持之以衡，一生中保证摄入充足的营养，获得足够的运动量。否则，你会过早的腰酸背痛而成为医生的常客。

【概述】 腰背痛是常见的临床症状，内科、外科、神经科、妇科等疾病均可引起腰背痛。多由肌肉、骨骼、内脏疾病引起。由于这些系统的疾病各有其特点，因此诊断多无困难。【病因】 引起腰背病的内脏疾病较多，主要有下列常见疾病。(一)肾脏疾病 肾结石、肾下垂、肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水、肾肿瘤等。(二)消化系统疾病 急性胰腺炎、胰腺癌等、胆道结石、急性胆囊炎、胆管癌、肝癌等，十二指肠遗疡等。(三)盆腔疾病 女性的盆腔炎、老年人的尿路感染、前列腺性大及前列腺肿瘤等。【临床表现】(一)肾脏疾病 肾脏和输尿管的感觉神经纤维经内脏神经传至第11～12胸神经和第1腰神经后根，故肾和输尿管疾病引起的疼痛，可由肋脊角扩展到下腰背部及大腿根部的内侧面。肾周围脓肿可引起腰肌痉挛和局部压痛。肾肿瘤可引起腰背痛，肋脊角有叩击痛，其原因可能与肾的膨胀或脊神经受压有关。上段输尿管结石可引起腰背放射痛。膀胱和前列腺病变可引起骶尾部疼痛。(二)消化系统疾病 胰腺疾病引起的腰背痛可由上腹部放射而来。胰腺的痛神经由内脏神经传至第6～11胸神经节。该神经节为双侧性，急性胰腺炎的急腹症常向左侧腰背部放射。胰体或胰尾癌，常有顽固难忍的腰背部痛，患者难以入眠，常于脊柱屈曲及坐位时减轻。胃癌及十二脂肠球后溃瘤可出现背部放射性痛。胆囊炎、胆石症可引起放射性腰痛。(三)盆腔疾病 女性的盆腔炎可引起腰背部疼痛，多有下腹重坠感与压痛。男性前列腺疾病如前列腺肥大或前列腺肿瘤等，可表现为腰痛、附件炎、子宫内膜炎等，因炎症渗出增多，致盆腔粘连，可导致腰痛。盆腔肿瘤如子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿等，患者会由于肿瘤压迫神经或癌细胞浸润盆腔结缔组织而发生腰痛。盆腔手术后由于术中的出生或炎症，使盆腔发生粘连，术后会产生腰痛。【诊断】 许多内科疾病可引起腰痛，详细的病史询问及体格检查是判断腰痛病因的基础，结合适当的辅助检查即可作出正确的诊断。这就要求骨科医生要认识人体的各种常见的内科疾病，为诊断疾病打下扎实的基础，否则会延误病人病情，甚至产生不必要的误诊误治。【治疗】 内脏疾病性慢腰痛的治疗关键是病因治疗，腰痛只是原发病的症状，要根据原发病，具体采用必要的可行的对症治疗方法，缓解腰疼给病人带来的困扰。

【概述】腰背筋膜炎是指因寒冷、潮湿、慢性功损而使腰背部筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维变性而出现的一系列临床症状。本病命名较多如肌筋膜纤维织炎、肌纤维织炎、肌筋膜疼痛综合征、肌风湿等。本病临床上常见，但常被忽略或误诊。【病因】本病致病因素较多，归纳如下：①损伤为本病的主要原因。②寒冷和潮湿是腰背部筋膜炎最主要的发病因素。③病毒感染、流行性感冒、麻疹病毒感染可引起腰背肌肉纤维组织的免疫性反应。④长期处于一种姿势下工作可使腰背肌肉张力增高，最终导致本病。⑤其他疾病，如痛风、风湿类疾病等，均可引起本病。【病理】潮湿、寒冷可使腰背部肌肉血管收缩、缺血、水肿，引起局部纤维浆液渗出，最终形成纤维织炎。腰背部肌肉、筋膜劳损后发生纤维化改变，使软组织处于高张力状态，最终出现微小的撕裂性积累性损伤，纤维组织进一步增多、收缩、挤压局部的末梢神经和毛细血管而出现疼痛。【临床症状】本病多见于中年以上，长期缺乏锻炼和经常处于寒冷、潮湿环境者。主要症状为腰背部疼痛，并特定的疼痛点，触压到疼痛点时产生剧烈疼痛，甚至疼得跳起来，常将此痛点称为“激痛点”，这是本病特有征象。激痛点常位于肌筋膜附着或肌肉肌腱交界处。疼痛的传导并不符合神经的解剖分布，但可伴有肢体发凉、内脏痛等自主神经系统症状。用普鲁卡因液对激痛点进行封闭，疼痛立即消失，有时封闭后即获得长期的疗效。【体征】本病绝大多数患者可出现腰背肌肉紧张，甚至痉挛。有明显的局限性压痛点，按压到激痛点可产生剧烈疼痛，疼痛可向肢体远侧传导。有时可检查到多激痛点。有时可在肌筋膜内扪及结节状或条索状物。【诊断】根据病史及体征，诊断本病不困难。依靠腰背部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛，有物定的激痛点，激痛点用普鲁卡因封闭后疼痛消失等特点即可作出明确诊断。但应注意与急性腰扭伤，第三腰椎横突综合征等疾病相鉴别。【治疗】(一)一般治疗解除病因，注意保暖，局部热敷，防止受凉，急性期应卧床休息。(二)药物治疗目前消炎镇痛类药物较多，可选用瑞力芬、扶他林、芬必得，消炎痛等，一般不用皮质激素。采用中药治疗也可获得满意疗效。(三)封闭疗法应用皮质激素行痛点封闭，绝大多数患者均可治愈。如2%普鲁卡因针4～10ml，加强的松龙25mg，痛点封闭。每周1次，3～5次为一疗程。(四)理疗、按摩治疗(五)中医疗法中医药结合热敷、按摩、针刀、刮痧、拔罐等方法治疗，也可获得较理想的疗效。【预防】寒冷、潮湿的气候环境是最常见的致病因素，故处于这种环境下应注意保暖。慢性劳损是另一重要发病因素，故应注意避免长期处于一种姿势下工作。除了去除致病因素外，应加强身体锻炼，提高抗病能力。

【概述】 腰背痛是十分常见的症状，人的一生中几乎都经历过，只是病情的轻重不一而已，是使人丧失劳动力的主要因素之一。病因可分为先天性和后天性两种。先天性因素如脊柱先天性畸形，先天性椎管狭窄等；后天性因素如退行性变、腰管狭窄、腰椎间盘突出等。临床中上从脊柱结构、病变的性质分为四大类：①结构异常性腰背痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等；②炎症性腰背痛：强直性脊柱炎、结核性脊柱炎、类风湿性关节炎等；③代谢性疾病：骨质疏松症、畸形性关节炎、甲状旁腺国能亢进等；④肿瘤性腰背痛：腰椎转移瘤、多发炎骨髓瘤、腰椎骨样骨瘤等。 腰背部骨骼：肌内、韧带、血管、神经的分布较复杂，常给腰脂痛的病因诊断带来困难。现在，影像学的发展给背痛的病因诊断提供了有效的手段，并为手术治疗方案的设计提供了可靠的依据。本节主要是以炎症性疾病引起的腰背部作出简要的介绍。一、硬膜外脓肿 硬膜外脓肿绝大多数继发于其他部位感染。可由椎体化脓性感染而来，亦可原发于硬膜外腔组织的感染，但不和病例找不到原发病灶。实际上多为血行性感染，病原菌多为金黄色葡萄球菌，少数可为肺炎链球菌或链球菌等。 硬膜外腔内含有丰富的血管及脂肪组织，在第二腰椎以下至第1、2骶椎处硬膜外腔最宽大，为脓肿好发部位。 急性硬膜外脓肿起痛急骤，硬膜外间隙内大量脓液积聚，造成脊髓或马尾神经受压。如在颈段、胸段或上腰段，可出现急性横贯性脊髓损害的临床表现；在下腰段，可出现马尾损害的临床表现。如及时治疗多可治愈，但如果延误病情可在数小时或数日内使脊髓受压而致完全截瘫，甚至死亡。发病缓慢者可持续数月，可出现腰背痛，疼痛可放射至下肢。 硬膜外脓肿临床上较少见，此病发病多急骤、病情严重，误认率和致残率较高，故一旦确诊邵应急诊手术。根据临床表现及影像学表现即可作出正确诊断，特别是MRI对此病的诊断具有其他影像学技术无法相比的优点，一旦疑为本病即应立即行MRI检查，缩短诊断时间。 (二)强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是区别于美风湿性关节炎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。目前认为本病是一种结缔组织疾病，病因尚不清，组织相容抗原(HLA-B27)的阳性率很高。 本病的基本病理改变是原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发性修复性病变。病变一般自骶髂关节及下腰椎小关节开始，然后向上发展。晚期可使整个脊柱的周围韧带等软组织钙化、骨化。 本病好发于15岁以后，16～25岁间发病率最高，30岁以后发病者少见，男性多于女性，约10～14:1，有明显的遗传性。有的患者四肢关节可合并有类风湿性关节炎。早期患者感双骶髂关节及下腰部疼痛，可向臀部及大腿放射，腰部僵硬不能久坐。活动时加重，休息后减轻，但不能完全缓解。骶髂关节处有深压痛及夜间痛。晨起时，脊柱僵硬，活动后可稍为缓解。患者为了缓解疼痛，常呈蜷曲体位。以后病程间歇性发展，脊柱活动受限，病变累及胸椎和颈椎时，脊柱可呈板状，活动严重受限或不能活动，胸部及张受限，肺功能受损害。体格检查可发现骶髂关节或下腰部有压痛，下腰部强直，各方向活动受限，双侧千家试验可阳性。 X线摄片可侵及的骶髂关节早期可变宽，边缘呈锯齿状，软骨下骨硬化，以后关节面模糊，关节间隙狭窄直到完全融合。椎间小关节也有类似变化。椎间盘的纤维环、前纵韧速 、后纵韧带发生骨化，形成典型的“竹节”样脊柱。骨化也可累及其他关节，可出现髋关节僵直。 本病的治疗目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期疼痛时给予非甾体类抗炎药治疗，鼓励患者适当进行身体锻炼，进行适当牵引，防止驼背。晚期有严重驼背影响患者平视时，可行腰椎截骨术。若髋关节强直，侧应行全髋关节置换术。 (三)腰椎结核 脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分少见。椎体结核以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌易停留在椎体的松质骨内。腰椎活动度在整个脊柱中最大，故结核发病率也最高，胸椎次之，颈椎结核排在第三位，骶尾椎结核最为少见。本病以儿童患者多少，30岁以上患者明显减少。 腰椎结核可分为中心型和边缘型两种。前者多见于儿童；后者多见于成年人。核体破坏后容易形成寒性脓肿。寒性脓肿一般有两种表现：①椎旁脓肿；脓液在椎体的前后，后方或两侧椎旁汇集。以积集在两侧者多见。脓液可将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使整个椎体均受到侵蚀。当脓肿进入椎管内，可造成脊髓或神经根的受压。②流注脓肿：椎旁脓肿量较大时，其压力增高，脓肿突破脓肿壁，沿着肌筋膜向隙向下流注，在远处形成寒性脓肿。 病人可有午后潮热、消瘦、盗汗等结核中毒症状，有较长病程的腰部钝痛，休息后稍有缓解，但症状呈持续性加重，无完全缓解的间歇期。合并细菌感染时可出现畏寒、高热。脓肿进入椎管内造成脊髓圆锥或神根损害时可出现相应的症状，出现一侧或双侧下肢疼痛、麻木或圆锥综合征。 检查可见腰部保护性强直或板状腰，腰椎各方向活动均受限，活动时疼痛加重。椎体前柱及中柱，甚至后柱匀受到破坏时，可出现腰椎后凸畸形，甚至截瘫。腰三角、髂窝、大腿等处可扪及寒性脓肿。脓肿进入椎管后可有相应的区域性感觉运动障碍，肌萎缩及膝腱反射或跟腱反射异常。 实验室检查血沉均增快，淋巴细胞可增高，但中性柱细胞正常。偶有合并细胞感染者中心柱细胞增高。 X线片、CT及MRI检查可显示椎骨破坏的范围及椎旁脓肿或流注脓肿的大小和部位。 本病需与腰椎间盘突症、腰椎管狭窄症、化脓性脊柱炎、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿、强直性脊柱炎、硬膜外脓肿、退行性脊柱骨关节病疾病相鉴别。 本病早期，椎体破坏较轻、寒性脓肿较局限呈量较少时，可抗结核治疗，不急于手术，椎体前柱、中柱均破坏时，需进行病灶清除术或病灶清除及植骨内固定术，目前认为病灶清除及周固定术是可行的，可降低脊柱畸形的发病率。脓肿切开引流作为一种治疗方法是不值得提倡的，对于合并细菌性感染者，可在调整全身情况后即行病灶清除术。术后一般要抗结核治疗1～2年。本文系郭祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【概述】黄韧带并不连续，两侧黄韧带在中线上有一裂隙。它起自上位椎板的前下面，止于下位椎板的后上面。黄韧带行走于相邻椎板之间，主要由坚韧的黄色弹力纤维构成，其上端附着于上一椎板前面，向外至下关节突构成椎间关节囊的一部分，再向外附着于横突的根部；黄韧带下端附着于下一椎板的上缘，黄韧带的外侧游离，构成椎间孔的后界。在中线两侧黄韧带之间有少许脂肪，在韧带的正中部有一裂隙，其中有静脉穿过，黄韧带占据椎管背侧约3/4面积，此韧带由上而下增强，以腰部韧带最厚，约2～3mm，此韧带具有限制脊柱过屈的作用。黄韧带肥厚是造成腰椎管狭窄的主要原因之一，往往与关节突增生内聚、椎板增厚等因素共同构成腰椎管狭窄的病因。单纯黄韧带肥厚造成腰椎管狭窄临床上较少见，但必须给予高度重视。【病因】黄韧带肥厚的病因或发病机制尚未清楚，可能与慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍等因素有关。腰椎退行性变时，黄韧带受到的应力异常很高，其弹力纤维会变性或断裂，而长期的损伤及修复过程必然使黄韧带肥厚纤维化，最终将导致黄韧带钙化。【病理】退行性黄韧带肥厚的最终结果是造成椎管狭窄，特别是侧隐窝引起始部的狭窄，导致马尾神经受压及神经根压迫症状。退变肥厚的黄韧带弹力纤维减少，胶原纤维代偿性增多，纤维排列紊乱，并出现较明显的变性及钙化；而胶原含量显著增高，是黄韧带肥厚的主要原因。【临床症状】退行性黄韧带肥厚好发于老年人，病程长，可有急性加重过程。好发于腰4～腰5椎板之间，使马尾神经及神经根受到压迫。神经根可双侧受累，也可单侧受累。临床症状与腰椎管狭窄的症状相似。常以下腰部疼痛为主，休息后可缓解或消失，可有神经源性间歇性跛行。【体征】本病常常是症状重而体征轻。病变节段棘突旁压痛明显，腰过伸试验阳性，是本病的重要体征，直腿抬高试验往往阴性。病程较长者可有感觉及肌力异常。病变位于腰3、4间隙时，腰4神经根受压，小腿前侧麻木，股四头肌肌力减退，膝反射减弱；病变位于腰4、5间隙时，小腿外侧或包括足母趾足背有麻木，偶有足下垂，腱反射一般正常；腰5、骶1间隙受累时，小腿后外侧及包括外侧三足趾足背麻木，踝反射一般减弱或消失。【诊断】退行性黄韧带肥厚引起的腰椎管狭窄与腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等马尾神经和神经根受压性疾病的临床表现相似，单纯依靠临床表现是不能作出正确诊断的。其诊断主要是依靠CT及MRI等影像学诊断技术，特别是MRI对其有确诊的重要意见。MRI具有多方位多参数成像特点，使黄韧带在MRI图像上表现出其独有的特征性，对黄韧带肥厚的诊断优于其他影像学方法。【治疗】退行性黄韧带肥厚的治疗与腰椎管狭窄症的治疗基本相同，轻者可行按摩、理疗、牵引及口服消炎镇痛药等治疗，重者要施行椎管减压手术。【预防】鼓励青壮年应加强身体锻炼，以延缓脊柱退行性变进程，老年人也应进行适宜的体育锻炼，并加强对骨质疏松症的防治，这对延缓退行性黄韧带肥厚加重是十分有益的。本文系郭祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【概述】 第三腰椎横突综合征是一种常见的腰痛或腰臀部疼痛疾病,是指第三腰椎横突上附着的肌肉、肌腱、韧带、筋膜等的急慢性损伤后充血、水肿、无菌性炎症、粘连、变性及瘢痕挛缩，刺激腰部脊神经而引起的腰臀部综合症候群。其详细的发病机理尚不清楚，系常见的软组织疼痛性疾病。 本病的诊断主要依据是症状和体征，需要详细询问病史，进行严格的体格检查，否则较容易漏诊和误诊。【病因】 第三腰椎位于腰椎的中心，活动度最大。其两侧横突较长，横突上有腰大肌和腰方肌的起点，腹横肌、背阔肌的深部筋膜也附着其上。腰部和腹部的肌肉强力收缩时，此处受力最大，易导致附着的肌肉及筋膜撕裂伤，损伤后激发的无菌性炎症，使局部肌肉、筋膜及神经发生纤维变性，引起第三腰椎横突综合征。第1～3腰神经的后支穿过于横突的筋膜，行于横突背侧，当附着于横突上的肌肉、筋膜因损伤产生粘连及瘢痕形成时，神经可受到嵌压，引起腰部或腰臀部疼痛。【病理】 第三腰椎横突上附着的肌肉、筋膜等因急性或慢性损伤而水肿、出血、渗出，损伤修复后，这些组织瘢痕化及组织增生。镜后可见淋巴细胞浸润，小血管壁增厚，软组织内神经变性，有钙盐沉着。【临床症状】 此病好发于青壮年，大多数患者有腰部扭伤史，与腰部活动范围广、负重多有关，特别是经常弯腰或突然作腰部扭伤动作时更易发生。此病以腰痛或腰臀部疼痛为主要临床症状，多数出现在单侧，也有少数为双侧发病，部分患者的疼痛可放射至大腿，但不会超过膝关节。疼痛程度及性质不一，弯腰及旋转腰部时疼痛加重。疼痛多呈持续性，重者不能仰卧，翻身及走路困难，但咳嗽、喷嚏等时疼痛无影响。少数病人可有间歇性跛行。口服药物治疗效果不明显。【体征】 第三腰椎横突尖端有明显的局限性压痛，定位固定，这是本综合征的特点。压痛可以向臀部、大腿放射，但放射偏不超过膝关节。病程较长者，可有臀肌萎缩，瘦长型患者于第三腰椎横突尖端处可触及活动的肌肉痉挛结节。直腿抬高试验可为阳性，但加强试验阴性。【诊断】 根据临床症状和体症一般都能确立诊断。对于少数难以确诊的病人，可在第三腰椎横突尖部诊断性注射利多卡因，若疼痛立即消失，则可确诊。本病需与腰椎间盘突出症、急性腰扭伤、梨状肌综合征、臀上皮神经卡压综合征等作鉴别。【治疗】 应用皮质激素如醋酸强的松龙、曲安奈德等进行第三腰椎横突尖端封闭可治愈本病。推拿、针灸、小针刀等治疗方法也可获得满意的疗效。对于非手术治疗无效者，可行第三腰椎尖端松解术，有条件的医院可在椎间盘镜下施行松解手术。

【概述】退行性胸椎管狭窄是一种少见病。此病是胸椎的黄韧带增生肥厚、椎板增厚、关节突增生肥大等因素造成椎管容积减少，胸髓受压而发生的脊髓损害性疾病，临床上以胸髓的不全压迫综合征为主要表现。若脊髓受压节段多、压迫时间长，将出现脊髓不可逆性损害、病人截瘫的严重后果。 脊髓节段的损害能产生各种不同的后果，前角受损即产生下运动神经元综合征，其特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪，伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。若损害仅限于前柱白质(局部动脉血栓形成)，在血运阻塞平面以下脊髓所支配的骨髂肌发生瘫痪，因中枢对脊髓细胞有调节作用，故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上运动神经元综合征。后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感觉迟钝与反射活动减弱，有些本体固有感觉仍可通过侧柱传导。侧柱损害罕见，若受损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合征。胸段脊髓中央部的广泛损害可导致血管运动功能障碍，出现体位性低血压、皮温变化与出汗。脊神经根的损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合征，即肌力减弱或丧失，反射消失，肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼痛、感觉迟钝、皮肤麻木或反射性痉挛。 脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。前脊髓动脉供血于脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离(后柱破坏平面以下深感觉丧失，而痛温觉存在)及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸8～腰3的左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。【病因】 长期的劳损是脊柱退行性变的主要因素。退行性胸椎管狭窄的主要原因：①黄韧带骨化；②关节突增生；③后纵韧带骨化；④椎板增厚。最新的研究证实元素氟是诱导黄韧带退化、骨化的主要因素。【病理】 病理学改变主要有：①黄韧带肥厚。慢性损伤和退行性变可使黄韧带发生弹性纤维退变，胶原纤维增生，软骨样化形成条状，一个或多个结节状钙化或骨化．②椎间小关节增生。长期负重损伤和退行性变可致椎间小关节增生内聚，使侧隐窝、神经根管或椎间孔变形及狭窄。③椎板增厚。④后纵韧带肥厚、钙化和骨化。上述改变使胸椎管进行性狭窄，致狭窄的椎管内压力增加，胸段脊髓受压，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，脊髓缺血及神经根出现炎症反应，因而出现疼痛、麻木、下肢无力等临床症状。【临床症状】 好发于中老年人，发病节段以胸椎的下段居多。由于椎管狭窄造成脊髓受压是一相当缓慢的过程，加之受压部位、压迫程度以及脊髓圆锥的高低等因素的影响，故对每一位患者来讲，临床表现并不完全一样。临床上主要表现为下肢麻木、无力、步态不稳、烧灼痛、放射痛、间歇性跛行、脚踩棉花感、胸背部束带感以及大、小便功能障碍等。晚期脊髓完全性压迫，出现截瘫、二便失禁等。【体征】 多数患者可出现上运动神经元损害表现：肌张力增高，腱反射亢进，膝、踝阵挛，Ｂarbinskin征阳性，感觉平面一般定位明确。部分患者可出现下运动神经元损害表现：肌肉萎缩、肌张力下降、膝腱或跟腱反射消失。部分患者有上、下运动神经同时受损的不典型表现，表现为肌张力、肌力、腱反射其中一项或两项异常。【 诊断】 根据临床症状和体征，结合MRI、CT及脊髓造影等影像学技术即可明确诊断。MRI的特异性和敏感性比较高，可作为确诊的主要依据。本病应与胸椎占位病变、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊髓型颈椎病等相鉴别。【治疗】 非手术疗法对退行性胸椎管狭窄往往无效，手术治疗是唯一有效的方法。病情进行性加重者，一经确诊应尽早手术治疗。 手术的目的是彻底减压，解除致压物对脊髓的压迫，挽救脊髓功能．减压可选用下面几种术式：①后路椎板切除减压术，为目前常用的术式；②侧前方减压，椎间盘髓核摘除术；③后路椎管成形单开门术。