陈龙奇医生的科普号

2013年正值人类历史上第一台食管癌切除术100周年，回顾这一个世纪以来食管癌诊治技术的发展历程，我们取得了长足的进步，但仍面临着诸多问题和挑战。时间如白驹过隙，2013年又从我们身边走过。在此，笔者就2013年食管癌诊治领域的进展进行简要回顾总结。2013版NCCN食管癌指南的更新美国国立综合癌症网络(NCCN)是由美国21家肿瘤研究中心组成的非盈利学术机构，汇集了肿瘤防治领域相关的内科、外科、影像学、生物、流行病学、营养学等临床专家，每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南，NCCN 指南注意利用循证医学证据达成广泛共识，因而得到了全球肿瘤临床医师的认可与遵循。2013 年11 月15-17 日，美国胸外科协会(AATS)食管外科专题研讨会在波士顿举行，AATS前主席、NCCN指南制定的主要参与者、美国杜克(Duke)大学胸外科达米科(D’Amico)教授应邀在会上对2013NCCN 食管癌临床实践指南进行了详细的讲解，笔者参加了本次会议，并于会前专程赴Duke 大学访问，与D’Amico 教授进行了深入的交流，下面对2013年度NCCN食管癌临床实践指南的更新进行介绍。诊断与肿瘤分期相比于2012年NCCN食管癌/胃食管交界癌诊治指南，2013 年版本做了多处修改和更新，其中，最大的亮点是新指南根据病理类型分别就食管鳞癌和腺癌，制定了独立的“模块化”治疗方案。在食管癌诊断方面，指南进一步肯定了内镜下黏膜切除(EMR)对早期食管癌的诊断和治疗价值。EMR可提供准确的T分期、肿瘤分化程度、脉管浸润的信息，同时EMR也可评估Barrett 食管或重度不典型增生。对于直径≤3 cm 的病灶，EMR 可以为内镜超声(EUS)补充提供准确的T 分期。当EMR所切除的食管癌病变直径<2 cm、病理结果证实为中或高分化、黏膜肌层未受累、且无脉管浸润时，EMR 的远期治疗效果也将是非常满意的。食管细胞学刷片的诊断价值被弱化，可以预见此项技术在今后将面临被淘汰的境地。与2009年新版TNM分期相对应，2013 NCCN 新指南也细化了T4 的分类，规定肿瘤侵犯邻近的胸膜、膈肌或心包，定义为T4a(可切除)，而侵犯诸如气管、主动脉、椎体、肺、心脏、肝脏或胰腺等结构则被定义为T4b(不可切除)。需要注意的一点是，2009版TNM分期规定食管癌手术淋巴结清扫数目应≥12枚，而NCCN新指南中规定的淋巴结清扫数目为≥15枚。食管癌的综合治疗指南新增加的观点认为，围术期化疗可作为治疗方案之一，但不推荐作为首选。诱导化疗在具有临床指征的前提下可能具有合理性。根据临床循证依据，指南具体调整了部分术前新辅助放化疗方案：奥沙利铂+5-FU化疗方案的循证等级由2A上调至1，而紫杉醇+顺铂方案、卡铂+5-FU方案、奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨等新辅助化疗方案均被删除;新增了5-FU+顺铂作为围术期化疗方案(循证等级为1级);删除了根治性化疗中的奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨方案;新增了卡培他滨+顺铂作为术后化疗方案;新的指南亦将序贯化疗和放化疗部分删除，不再叙述。对于食管癌的放射治疗原则，改动则较大。新增加的观点认为，总体上，食管癌的放疗指南，同样适用于Siewert Ⅰ和Ⅱ型胃食管交界肿瘤，而根据患者临床状态，Siewert Ⅲ型肿瘤可选择食管癌或胃癌的放疗指南，这些推荐的方案可根据肿瘤主体位于哪一部位进行具体调整。临床上也应重视放疗期间对胃的保护，避免增加后期可能的消化道重建手术(如胃食管吻合口)风险。相比于2012 年版本中“术前或术后放疗剂量为45～50.4 Gy(1.8～2 Gy/day)”的粗略规定，新指南更详细推荐了各类放疗的剂量，包括：术前放疗剂量为41.4～50.4 Gy(1.8～2 Gy/day)，术后放疗剂量为45～50.4Gy (1.8～2 Gy/day)，根治性放疗剂量为50～50.4 Gy (1.8～2 Gy/day)。较高剂量的放疗可能更适用于颈部食管癌(尤其是无法手术的患者)。临床诊治指南在指导临床工作中的作用十分重要，它的制定基于最新最强的循证医学证据，使疾病的临床诊疗规范化、标准化，有着广泛的临床适用性。NCCN肿瘤临床实践指南目前在国际上被众多肿瘤临床工作者所遵循，但我们也应该注意，一是它基于的医学参考文献并不一定是最客观无偏性的，二是它仍然是西方学者主要基于西方患者群体的临床资料和研究结果而制订，因此我们不能完全照搬，而应结合我国国情与食管癌的临床特点来制订我国自己的食管癌诊疗指南。2013 年，中国抗癌协会食管癌专业委员会在原2011 年制定的《食管癌规范化诊治指南》基础上，由赫捷院士主编出版了第2版指南，新的指南更全面地反映了当今食管癌治疗的现状，尤其是推动我国食管癌微创治疗的快速规范化发展，重点增加了食管癌内镜和微创外科治疗的章节，以便能更好地指导食管癌临床工作。实际上，我们从NCCN指南和国内食管癌诊治指南，结合相关文献的报告频率，不难看出，近年来食管癌内镜治疗、微创手术和综合治疗是几个热点话题，这几个方面代表了食管癌诊治观点与技术在未来几年的发展方向。可以预见新版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期有以下3 个方向值得期待与关注： 修订与扩展现有标准、构建临床决策模型、构建预后判断模型。新版TNM分期的争议和新观点自2010 年，全球开始使用2009 年第7版食管癌/胃食管交界癌TNM分期标准，第7版分期标准首次纳入了中国的病例资料，笔者有幸参与了该标准的讨论和制定。2009版TNM分期的主要改动增加了食管癌病理类型(鳞癌和腺癌)、肿瘤部位、分化程度等指标，定义细化了T1(T1a/T1b)、T4(T4a/T4b)，并基于淋巴结转移数目细化了N分期。通过4年来的临床实践，第7版TNM分期标准也产生了许多新的疑问和争议，我们注意到，第7版食管癌TNM分期标准存在以下问题：该标准只适用于单纯手术切除、未经术前与术后辅助放疗、化疗患者的预后评估;不适用于非手术治疗、无法手术及单纯手术探查的患者;对T4b及M1患者的代表性很差;颈段食管癌和按头颈肿瘤治疗的上段食管癌也游离于本系统之外。除此之外，多篇文献也在探讨以淋巴结转移数目来定义N分期是否准确和具有代表性，部分学者提议应考虑以淋巴结转移区域来进行N分期的定义。第7版TNM标准新引入的肿瘤部位指标也产生了争议，中山大学附属肿瘤医院傅剑华教授的研究结果显示在中国食管癌人群中，肿瘤部位并不对术后长期生存产生影响。2016 年第8 版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期制定工作已在紧锣密鼓地进行，2013 年的主要工作为各中心收集、上传数据资料，在2014年，将计划完成数据分析和讨论，并开始新版TNM分期初稿的撰写。我们可以预见的是，新版食管癌/胃食管交界癌TNM分期有以下3个方向值得期待与关注：修订与扩展现有标准对0 期与Ⅳ期肿瘤的分期评价需要完善，改变对ⅠA期与ⅢC期的组成;改进ⅡB期腺癌与ⅡA、ⅡB 期鳞癌的同质性;增加临床分期(cStage)、诱导治疗后cStage 与根治性非手术治疗后临床分期(ycStage), 以及诱导治疗后病理分期(ypStage);加入其他影响预后的非解剖性因素，如分子指标等;加入非食管切除术后生存资料：如0 期与ⅠA 期内镜治疗患者的预后，Ⅳ期肿瘤姑息性切除术的预后等;增加对颈段食管癌的分期。构建临床决策模型根据患者的临床特点、临床分期以及其他在临床决策时已知的肿瘤特点建立有效的肿瘤复发与死亡的预测模型;通过不同的新辅助治疗评估临床降期的可能性;编制基于智能手机的临床决策模型程序，根据临床分期预计不同治疗手段后的肿瘤复发与生存时间。构建预后判断模型建立基于患者临床特点、修订后的病理分期(pStage和ypStage)、其他肿瘤特点及实施的治疗方案预测患者的肿瘤复发与死亡;编制基于智能手机的个体化预后评估工具，以便根据病理分期与所受治疗，来预测某个患者的肿瘤复发与转移。参与制定第8版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期标准除第7 版时的13 个单位外，又新增15 家知名医学中心，四川大学华西医院为中国(包括港澳台地区)唯一新增单位，并与日本东邦大学代表亚洲，提交了东方人群食管癌患者的临床病理数据。中国是食管癌发病大国，我们需要积极参加国际交流与合作，扩大国际影响，制订更适合我国人群的食管癌国际分期，并在食管癌研究国际场合产生我们自己的影响力。

（发表于中国胸心血管外科临床杂志 2014; 21(1): 5-6)美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非盈利学术组织，汇集了肿瘤防治领域相关的内科、外科、放射、生物、流行病、营养等临床专家，每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南（Clinical practice guidelines），注意利用循证医学证据达成广泛共识，因而得到了全球临床医师的认可与遵循。2013年11月15～17日，美国胸外科协会（AATS）食管外科专题研讨会在波士顿举行，AATS前主席、NCCN指南的主要参与者、Duke大学胸外科D’Amico教授应邀在会上对NCCN2013食管癌临床实践指南进行了详细的讲解[1-2]，笔者参加了本次会议，并于会前专程赴Duke大学访问，与D’Amico教授进行了深入的交流，特对2013年度NCCN食管癌临床实践指南进行介绍，供广大食管癌防治工作者参考。2013NCCN食管癌临床实践指南采用了国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会（AJCC）制订的食管癌TNM新分期（2009第7版）[3, 4]，各种治疗主要基于原发肿瘤T的分级及淋巴结转移情况给出相应的治疗方案，且包括了胃食管交界肿瘤的Siewert I型与II型，而III型归胃癌[5]。2013NCCN食管癌临床实践指南一如既往采用模块化对策处理[2]，即将不同情况的治疗方案归为不同的治疗模块（ESOPH），如术前诊断分期处理为ESOPH-1，然后根据食管癌的组织类型，鳞癌(包括其它非腺癌组织类型)的处理归ESOPH2-9，而腺癌的处理归ESOPH10-17。鉴于我国食管癌绝大多数为鳞癌，我们主要解读食管鳞癌的临床实践指南。1食管鳞癌的临床实践指南解读1.1临床分期手段（ESOPH-1）除病史及体检以外，胃镜及活检、胸腹增强CT和血液生化检查为必查项目，必要时盆腔CT检查，如果没有明确的远处转移证据，需加行正电子发射计算机断层显像（PET）联合CT的PET-CT与腔内超声（EUS）检查。1.2 I～III期鳞癌的治疗（ESOPH-2）首先多学科评估，适合外科手术者）—>ESOPH-3；不适合手术或拒绝手术—>ESOPH-7。1.3可手术患者的治疗（ESOPH-3）Tis癌首选内镜下粘膜切除术（EMR）或者烧灼治疗；T1a患者推荐EMR+烧灼治疗，或食管切除术；T1bN0患者行食管切除术；T1bN+患者和T2-4a非颈部食管癌患者应行术前放化疗，放疗剂量41.4～50.4Gy，同期化疗；对颈部食管癌和拒绝手术治疗的患者行根治性放疗，剂量为50～50.4Gy+同期化疗；对于非颈部食管癌病灶<2 cm且分化良好者，可直接行食管切除术。1.4放化疗后治疗（ESOPH-4）应进行再评估，内容包括增强CT检查、PET-CT检查及内镜检查或者针吸活检。肿瘤完全消退—>可行食管切除术或随访（ESOPH-6）；未完全消退-->食管切除术或随访（术前放化疗者）或挽救性食管切除术或姑息治疗（根治性放化疗后）；对肿瘤无法切除或出现远处转移者行姑息治疗。1.5单纯手术后治疗（ESOPH-5）R0切除—>观察；R1切除—>术后放化疗（以氟尿嘧啶为主）；R2切除—>术后放化疗（以氟尿嘧啶为主）或姑息治疗。1.6 术前放化疗+手术后治疗（ESOPH-6）R0切除—>观察；R1切除—>观察直至有进展或行术后放化疗（限术前未行放化疗者）；R2切除—>术后放化疗（限术前未行放化疗者）术后放化疗或姑息治疗。1.7 非手术治疗（ESOPH-7）Tis癌首选内镜下粘膜切除术（EMR）或者烧灼治疗；T1a患者行EMR+烧灼治疗；T1b患者行EMR+烧灼治疗，对预后不良的患者可考虑放化疗（推荐氟尿嘧啶类及紫衫类）；T2-4患者，如能耐受放化疗—>根治性放化疗或化疗或放疗或支持治疗；如不能耐受放化疗—>姑息性放疗或支持治疗。1.8 随访与复发的治疗（ESOPH-8）患者治疗后应当规律性随访，如果无复发征象，在第1~2年，每3~6个月进行症状与物理检查，第3~5年，每6~12个月复查一次，5年以后每年复查。除此之外，要根据患者病情需要，适当进行生化检查、影像学检查、内镜检查、狭窄扩张及营养指导等。如果发现局部复发，之前曾行手术但未接受放化疗，可行同期放化疗和/或支持治疗或手术或化疗；如果发现局部复发，之前曾行放化疗但未手术，此次可以手术切除且患者能耐受手术，可行手术切除，否则给予姑息性治疗；已发生远处转移者，只能行姑息治疗。 1.9 姑息治疗（ESOPH-9）对于已有远处转移的患者，如果一般情况好，Karnofsky（卡氏）评分360或ECOG（美国东部肿瘤协作组）评分￡2，可行化疗和/或支持治疗；如果一般情况差，Karnofsky评分<60或ECOG评分33，则进行支持治疗。2 NCCN2013指南推荐的食管癌外科治疗原则（1）距环咽肌<5cm的颈段及颈胸部食管癌行根治性放化疗。（2）可切除的食管癌及食管胃交界癌包括：T1a肿瘤---EMR+烧灼（甚至食管切除）；T1b肿瘤---食管切除术；T1-3肿瘤----食管切除术；T4a肿瘤（侵犯心包膈肌胸膜）----食管切除术。（3）不可切除的食管癌包括：T4b肿瘤；多站、多个区域淋巴结肿大（N3)；食管胃交界癌发现锁骨上淋巴结肿大；有远处转移包括非区域淋巴结转移。（4）可切除食管癌及EGJ癌的手术方式包括：Ivor-Lewis食管切除术（右胸+上腹）；McKeown食管切除术（颈部+右胸+上腹）；微创Ivor-Lewis手术；微创McKeown手术；机器人微创食管切除术；经左胸或左胸腹联合食管切除术，胸内或颈部吻合。（5）可接受的食管重建器官包括：胃（首选）；结肠；空肠。（6）可接受的淋巴结清扫方式：标准清扫；扩大清扫（En-Bloc）。注意，NCCN2013要求至少清扫15枚淋巴结以助准确N分期。毋庸讳言，临床实践指南在指导临床工作中的作用十分重要，它的制订应该基于最新最强的循证医学证据，使疾病的临床诊疗规范化、标准化，有着广泛的临床适用性[6]。NCCN肿瘤临床实践指南目前在国际上被众多肿瘤临床工作者所遵循，但我们也应该注意，一是它基于的医学参考文献并不一定是最客观无偏性的，二是它仍然是西方学者（美国）主要基于西方人群的临床资料和研究结果而制订，因此我们不能完全照搬[7]，而应结合我国国情与食管癌的临床特点来制订我国自己的食管癌诊疗指南[8]。参考文献1. Ajani J, Bekaii-Saab T, D'Amico TA, et al. Esophageal Cancer Clinical Practice Guidelines. Journal of National Comprehensive Cancer Networks, 2006, 4(4): 328-347.2. Varghese TK, Hofstetter WL, Rizk NP, et al. The society of thoracic surgeons guidelines on the diagnosis and staging of patients with esophageal cancer. Annals of Thoracic Surgery, 2013, 96(1): 346-356.3. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New York: Springer, 2009: 103-115.4. 陈龙奇. 制订2009 第7 版食管癌TNM 分期标准. 中国胸心血管外科临床杂志, 2008, 15(1): 52-55.5. Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. British Journal of Surgery, 1998, 85(11): 1457-1459.6. Fried M, Quigley EMM, Hunt RH, et al. Are global guidelines desirable, feasible and necessary? Nature Clinical Practice: Gastroenterology & Hepatology, 2008, 5(1): 2-3.7. Gao XS. Considerations of treatment standardization from the procession of NCCN guideline of esophageal cancer. Chinese Journal of Cancer, 2010, 29(10): 860-864.8. 中国抗癌协会食管癌专业委员会, 编. 《食管癌规范化诊治指南》. 北京, 中国协和医科大学出版社, 2011.

（欢迎加入国际食管疾病学会（ISDE），增进交流，扩大影响，提高我国在国际食管疾病学术论坛的地位。可到学会网页：http://www.isde.net/Membership.html下载申请表） 第13届国际食管疾病大会（The 13rd World Congress ofthe International Society for Diseases of the Esophagus）于2012年10月15～17日在意大利著名的水上城市威尼斯举行。作为食管疾病领域最高水平的国际学术会议，本次大会共有来自世界各地逾40个国家和地区的700多位学者参加，收录了700多篇会议摘要，大会通过口头发言、壁报展示、视频演示等形式，进行了全方位、多层次的交流，与会者讨论热烈，学术气氛浓厚。 会议内容涵盖了食管良性疾病和食管肿瘤基础与临床科研的各个方面，其中，食管良性疾病领域包括：Barrett食管、食管运动功能障碍、食管粘膜敏感性及超敏性疾病、胃食管反流性疾病、食管裂孔疝、医源性食管疾病、小儿食管疾病、食管外科新技术、食管功能监测等。对食管癌的研究和总结在大会占了相当大的一部分内容，来自东西方不同国家的学者报道了在食管癌领域新的理论、方法、技术，进行了热烈的讨论，并对部分问题达成了共识，笔者对此次大会关于食管癌诊治新进展的相关内容予以综述。1、食管癌TNM分期的应用与改进最新的第7版食管癌国际TNM分期已于2010年开始实施，目前全球已有多篇文献报道了新版TNM分期的使用情况，提出了不少改进意见。此次大会上，食管癌国际TNM分期项目负责人、美国克利夫兰医学中心Rice教授分析了下一版（第8版）TNM分期将可能出现的改进。Rice指出当前食管癌TNM分期最大的缺陷在于所有的资料均只来源于食管切除的病例，而制定术前临床分期（cStage）、新辅助治疗后临床分期、非手术患者放化疗后临床分期（ycStage），以及新辅助治疗后病理分期（ypStage）等将是未来的研究方向，而这些改进依赖于我们收集到更多的病例数据，建立庞大的数据库。其次，第7版TNM分期引入了肿瘤病理类型（腺/鳞癌）、分化程度等“非解剖”指标，这也是以后TNM分期改进的趋势，将会有更多的能影响预后的“非解剖”指标纳入食管癌TNM分期系统。未来的食管癌分期会实现针对患者个体的分析，形成两个重要的模型：判断模型（Decision model）和预后模型（Prognostic model），前者基于肿瘤临床分期和其他个体指标，决定下一步治疗方案的选择，而后者基于病理分期与患者指标，实现对个体预后的精确预测。2、新的食管癌治疗方法和技术食管癌内镜下切除包括内镜下粘膜切除（Endoscopic mucosal resection, EMR）和内镜下粘膜下层切除（Endoscopic submucosal dissection, ESD）。研究发现食管癌的淋巴结转移与肿瘤侵犯深度相关，通过分析术后病理标本发现：食管癌仅侵犯粘膜上皮层和固有层时，淋巴结转移率基本为0%，而侵犯粘膜肌层时，有9%的淋巴结转移率，若肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率可高达20%，这些数据提示了内镜下准确判断早期食管癌的侵犯深度，对于决定是否选择内镜下切除至关重要。东京大学Muto等报道了ESD术后辅助联合放化疗的治疗经验，他们认为ESD联合放化疗对治疗I期食管癌前景值得关注。日本Saku中心医院的Takahashi报道了ESD治疗早期食管鳞癌的长期生存结果，R0切除率可达95%，最常见的并发症是纵隔气肿（3%），没有出现食管穿孔及大出血的情况。根据肿瘤侵犯深度分为3组：上皮层/固有层、粘膜肌层/粘膜下层1、粘膜下层2，其中，粘膜下层1定义为侵犯粘膜下层小于或等于200mm，这三组的 3年生存率依次为100%、96%和94%。ESD让人担心的远期问题是术后的食管狭窄，如果切除范围超过食管3/4环周，其术后食管狭窄的发生率极高。 荷兰乌得勒支大学医学中心的Van Der Sluis介绍了108例机器人辅助腔镜下食管癌切除术的经验，平均手术时间为399 min（360-550 min），平均失血量为590 ml，术后肺部并发症发生率为35.5%，吻合口瘘的发生率为18%，术后院内死亡率为4.5%，机器人辅助食管癌切除是安全、有效的。香港中文大学的Chiu教授也报道了相似的结果。3、食管癌新辅助和术后辅助治疗食管癌的长期预后始终让人沮丧，在上个世纪90年代初，术后整体5年生存率全球平均仅18%，尽管后来一系列外科技术和肿瘤诊治方案的进步，但目前5年生存率仍难以越过35%。笔者认为在以外科手术为主导的前提下，食管癌的治疗最终要走多学科联合治疗的道路。 荷兰vanLanschot等报道了他们最近的一项多中心临床RCT结果，对比了食管癌新辅助放化疗联合手术与单纯手术两组，两组的术后并发症发生率没有差异，R0切除率新辅助组明显高于单纯手术组（92% vs. 69%），术后5年生存率也存在显著差异（47% vs. 34%, p=0.003），同时van Lanschot也认为新辅助放化疗联合根治切除是治疗可切除中晚期贲门癌的标准方案。有一点需要注意的是，日本琉球大学Kinjo建议对于新辅助放化疗有反应的患者，仍要在术中积极清扫淋巴结，Kinjo的数据显示对新辅助有反应的病例中，仍发现有淋巴结微转移的现象，淋巴结微转移与新辅助反应程度没有必然联系。4、食管癌分子生物学基础研究前面提到，在未来的食管癌TNM分期中，可能会加入更多的“非解剖”指标，基于分子生物学的一些生物标记物（biomarker）也有可能被纳入到新的TNM分期系统中。此次大会上，也有一些食管癌分子生物学方面的重要发现和报道。荷兰的Prins等报道了在食管腺癌中有14.2%的患者存在Her2/neu的过度表达，同时19.1%的患者存在Her2/neu基因的扩增，Prins的实验结果强调了进行Her2/neu基因检测的重要性，因为这一部分患者可以从曲妥珠单抗的治疗中获益。国内王立东教授领衔的研究团队通过全基因组关联研究（GWAS），发现了中国人群中的食管癌易感基因C20orf54和PLCE1，此结果发表在2010年的Nature Genetics杂志。此次大会上，来自山西省长治医学院的纪爱芳副教授作了关于C20orf54进一步研究进展的大会发言，研究结果显示遗传易感性对食管癌的形成至关重要，C20orf54功能性寡核苷酸多态性（SNP）与食管鳞癌风险相关。意大利帕多瓦大学Maddalo通过检测Barrett食管、食管腺癌、食管鳞癌和对照正常人群食管/食管癌组织的食管鳞癌抗原（SCCA）表达，发现食管癌中表达最高，Barrett食管其次，但均显著高于正常对照组，因此对于食管反流病人，通过胃镜活检监测SCCA表达水平，有助于筛选出“高危”病例，加强监测。5、东西方食管癌研究对比值得一提的是，此次大会还专门设立了一场关于“食管鳞癌诊治：东西方对比”的主题讨论，邀请了德国Essen的Mitte医院肿瘤科Stahl教授、香港大学Law教授、日本应庆大学Kitagawa教授、东京齿科大学Ando教授就东西方在食管鳞癌的诊断及治疗方面的特色进行了报告。Stahl介绍了在西方国家最重要的两个食管癌治疗指南，即美国的NCCN（National Comprehensive CancerNetwork）指南和欧洲的ESMO（European Society for MedicalOncology）指南，在最新版的NCCN指南中，建议对于早期（I-II期）非颈部食管癌，手术仍是首选，对于颈部食管癌，首选则是根治性的放化疗方案（放疗剂量50.4Gy）。局部晚期的食管癌患者，应该考虑进行术前的新辅助放化疗（放疗剂量：45-50.4Gy）。ESMO方案与NCCN方案大部相似。Kitagawa介绍了食管癌前哨淋巴结的研究情况，食管的淋巴转运分布从颈部到上腹部，范围广泛，这决定了食管癌淋巴结转移的复杂性、多样性，通过术前放射性显像技术形成的淋巴系统成像，进行前哨淋巴定位，有助于指导术中淋巴结清扫范围。Ando也与听众们分享了他们对东方的食管鳞癌人群进行术后辅助放化疗的经验。 本次会议上进行了国际食管疾病学会（ISDE）领导层换届改选，比利时Leuven大学胃肠内科专家Jan Tack教授顺利完成ISDE主席任期，美国Rochester大学胸外科Peters Jeffrey教授出任新一届ISDE主席，第14届ISDE国际食管疾病大会将于2014年9月在加拿大温哥华举行。值得关注的是，在我国学者的积极争取下，ISDE有意愿将2016年的第15届国际食管疾病大会放在中国举行，信心不足之处在于中国在食管疾病尤其是食管癌领域虽有众多的研究人员和资源投入，但对此国际交流盛会缺少关注与参与（本届大会中国包括港台地区共5人参会发言，而日本就有超过100名代表），希望能有更多的中国学者，不仅是食管外科专家，还有胃肠内科、肿瘤内科、放射学科、内镜学科及基础研究领域等相关学科研究人员加入到学会来（可到ISDE网址下载入会申请表：http://www.isde.net/Membership.html），作为食管癌大国，我们有庞大的科研资源与从业人员，确应付出足够的努力，以出色的临床、科研工作成果及更积极的态度来迎接这一次盛会，改变食管疾病国际会议上亚洲国家日本一家独大的不正常现象。

专家笔谈（中华胃肠外科杂志 2011; 14(9): 678-680）食管癌的规范淋巴结清扫陈龙奇四川大学华西医院胸外科，成都 610041食管癌是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤，占男性癌发病率和死亡率的第5位【1】，我国是食管癌的高发国家且存在明显的地域性分布，高发区的发病率可达100/10万以上，且90%-95%以上组织类型为鳞状细胞癌。全球每年因食管癌死亡的约30万患者中，中国人占一半以上，手术为首选且唯一可能治愈的治疗手段，但当患者因吞咽困难症状就诊时，多数已属进展期，失去手术根治机会。近年来尽管手术及其他治疗手段不断进步，但食管癌总的5年生存率仍徘徊于10%左右。大量研究表明，食管癌的浸润深度和淋巴结转移情况是食管癌预后的最重要影响因素【2，3】，因此对于食管癌的外科治疗，其手术切除彻底程度、淋巴结清扫的质量是影响患者术后生存的关键因素，本文将就此结合最新的食管癌TNM分期标准对食管癌的淋巴结清扫规范作一初步探讨。1、食管癌的分期进展食管走行经过颈、胸、腹三大解剖区域，毗邻许多重要器官，而且其粘膜下层存在丰富的淋巴管交通从而使食管癌呈现较多的跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移【4】，因此食管癌的手术治疗具有方法繁多、手术径路多变、淋巴结清扫范围不统一的异于其它实体瘤的特点。国际抗癌联盟（UICC）根据肿瘤浸润深度（T）、淋巴结受侵状况（N）和远处转移情况（M）制定的食管癌TNM分期标准，籍以统一临床病理分期、指导治疗决策、判断患者预后和比较疗效，是目前国际上应用最广泛的肿瘤分期标准。2002年UICC联合美国癌症联合会（AJCC）推出的第6版肿瘤TNM分期标准【5, 6】，将食管癌的淋巴结转移分级（N）分为N0（无区域淋巴结转移）与N1（有区域淋巴结转移）两级。这一标准甫一发表，即招来众多质疑，一是近来人们研究发现食管癌的淋巴结转移是影响患者术后远期生存的最主要因素，且与淋巴结的转移程度即数目有着密切的关系，仅按有无淋巴结转移分期不能准确反映食管癌的病理与预后特征。二是由欧美学者制订的标准主要基于西方的食管癌患者资料，而西方食管癌以腺癌为主，异于亚洲国家的食管癌细胞类型比例（食管鳞癌占90%~95%以上），因而不能满足主要为鳞癌的亚洲国家食管癌患者的分期和治疗需要。有鉴于此，AJCC在重新修订食管癌TNM分期标准时，开始纳入亚洲食管鳞癌病例并邀请亚洲学者参加分期制订【7, 8】，新的食管癌TNM分期标准于2009年出版并于2010年起全球实行【9】。新的TNM分期标准最明显的变化是对食管癌的区域淋巴结统一命名编组并将淋巴结转移的N分级改按淋巴结转移的数目分为N0~3，分别对应0、1~2、3~6以及6枚以上淋巴结转移【10】，更好地反映了这个最重要的预后因子在食管癌分期中的作用，这将对食管癌的淋巴结清扫规范化及记录方式带来深远的影响。2、食管癌的适宜淋巴结清扫数目新的TNM分期标准没有对食管癌的根治性淋巴结清扫作出硬性数目要求，原则上要求清扫尽可能多的区域淋巴结但必须控制手术并发症。很明显，清扫淋巴结数目越多，越不容易遗漏转移的淋巴结，因此，作出淋巴结阴性（N0）的判断必须基于一定数量的切除淋巴结才可靠。第6版食管癌TNM分期规定至少清扫6枚淋巴结，研究表明这个阈值比清扫6枚以下淋巴结更能准确作出N分期【11~13】。然而，随着对食管癌淋巴结转移规律及转移淋巴结数目对食管癌预后影响的重要性逐渐被认识【14, 15】，根治性淋巴结清扫所需的最小淋巴结数目也随之增加，不同的作者根据自己的研究结果提出了不同的淋巴结清扫阈值，如Ikimura建议10枚，Yang建议18枚，Peyre建议23枚【16~18】，Groth前瞻性观察了4882进展期食管癌的治疗及随访结果，将淋巴结清扫数目分为0，1~11，12~29和30等4组，发现只有清扫淋巴结12枚才有显著的生存改善，而30枚改善更为显著【19】，另外，此次TNM标准制订的负责人之一Rice等人分析收集到的4627例食管癌资料后发现，食管癌的侵犯深度T与其区域淋巴结转移程度密切相关，因此淋巴结清扫的数目应当根据病变的侵犯深度有所调整：T1肿瘤至少切除10枚淋巴结，T2肿瘤20，而T3/4肿瘤至少30枚【20】。本期新的食管癌TNM分期建议至少清扫12枚区域淋巴结除了上述考量外，主要基于Dutkowski 所做的大宗病例的详细研究结果，他们发现对于食管癌淋巴结转移的诊断敏感度随着清扫淋巴结数目的增加开始会急剧增加，至12枚后敏感度已达到90%以上，之后继续增加淋巴结切除数目对敏感度的改善有限但并发症的增加将可能更为明显【21】，因此，新版TNM分期标准除了要求至少清扫12枚淋巴结外，同时指出“应当尽可能彻底的清扫食管的区域淋巴结但必须兼顾控制由此而来的手术并发症”【9】。3、食管癌的淋巴结清扫技术问题：范围、计数与手术径路食管癌的淋巴结清扫，除了遵循淋巴结的数目要求，淋巴结清扫的区域问题亦应得到重视。如前所述，食管解剖走行广泛，淋巴引流也十分广泛，对于食管的区域淋巴结认定十分必要，新版食管癌TNM分期明确规定从颈部食管周围的淋巴结一直到腹腔淋巴结共20组（除外11~14组肺属淋巴结）均属于食管的区域淋巴结【9，10】，都应该作为手术清扫目标，忽略这一点，仅为完成最低数目要求而仅清除其中一组或几组淋巴结是不够的。第7期食管癌TNM分期标准修改了N分级，按淋巴结转移数目分期较前有明显的进步，但忽略了转移淋巴结的部位或范围分布仍是其一大不足，因为固定数目的阳性淋巴结集中于某一区域与散布在多个区域其预后意义是不同的【22, 23】，根治性的淋巴结清扫，应当将所有食管区域淋巴结做为清扫目标，而不是仅满足于数目要求。研究发现，食管癌的淋巴结转移好发部位为沿食管旁à贲门胃小弯à胃左动脉旁à腹腔动脉旁途径及沿食管旁两侧喉返神经链向颈部淋巴结的转移途径，我国传统的左后外侧开胸径路因受主动脉弓的阻挡以及经胸、膈肌开孔暴露腹腔的视野限制，很难完全清扫上述区域的淋巴结，因而近年来经上腹、右胸的Ivor-Lewis术式日益成为治疗食管中下段癌尤其胃食管交界癌的不二选择，我国新版的《食管癌规范化诊疗指南》亦对此作出推荐【24】。上纵隔及颈部沿喉返神经链淋巴结的清扫及其随之而来的颈部吻合尽管近年来技术上取得长足的进步，但仍然伴随着较高的并发症和明显地影响病人的生活质量，因而是否每个患者及食管上段癌患者均应行三野淋巴结清扫始终存在争议，例如，对于甚少淋巴结转移的早期或浅表食管癌，病人难以从三野淋巴结清扫中获益【25】，而已有广泛淋巴结转移的进展期食管癌，西方认为已属系统性疾病，根治性淋巴结清扫与局限性切除+放射化学治疗的综合治疗手段孰优孰劣存在争议缺乏，缺乏大规模前瞻性对比研究资料支持。可以说，食管癌术后并发症较高的术式是食管颈部吻合+根治性三野清扫，为平衡根治性与并发症，最近有学者提出的选择性三野淋巴结清扫不失为一个较好的解决方案，即利用颈部超声检查来指导清扫，如果有颈部淋巴结肿大，进行三野清扫，而如果没有颈部淋巴结增大，则不强调必须行根治性三野清扫【24, 26】，但这个建议尚需大样本量前瞻性研究支持。在N分期改按淋巴结转移数目划分后，淋巴结的计数问题也变得很重要。临床实践中经常遇到多个转移淋巴结肿大并融合的问题，此时判断有无淋巴结转移虽问题不大，但要分辨出究竟是几枚淋巴结转移将变得困难【27】，在这种情况下，按新分期规定的不确定分级向上一级（病情轻）并靠的原则【9】，只能按1枚来计数。另一种常见情况是清扫过程中淋巴结的碎裂，如不加注明随标本送检，淋巴结的数目将被高估，使TNM增期，因此，这种情况下破碎的淋巴结应单独装袋，注明是单个淋巴结后送检。笔者单位试行将各组淋巴结及编号实现打印在不干胶标签上，手术中随装袋随贴标签，既不容易发生错误，也有利于旁人监督提醒注意检查不遗漏可能的区域淋巴结，可供借鉴。4、食管癌的淋巴结清扫范围与手术并发症 食管癌的根治性淋巴结清扫，手术范围大，创伤大，需精细解剖暴露许多重要器官如气管、主动脉、肺血管、喉返神经、甲状腺被膜、颈部大血管神经、胸导管、腹腔动脉及属支等，加之不少患者术前并存心脏或肺部病变，因此术后并发症很常见【28】，随着手术技术、手术器械及麻醉技术的进展，食管癌术后并发症率在下降但终归不能完全避免。陈等根据他们较大宗资料发现，在一定数目范围内（10~50），食管癌的术后并发症发生率与淋巴结清扫数目的增加无关，而食管吻合部位与手术者的个人技巧是独立预后因素【29】。吻合部位根据肿瘤所在食管的位置来确定，不能随意改变吻合位置，但人们可以通过改善手术技巧，创新机械的运用如超声刀等，从而在获得根治性淋巴结清扫的同时，不增加手术并发症的发生。5、展望随着对食管癌淋巴结转移规律的认识不断深入及外科、麻醉技术的迅猛进展，食管癌的根治性淋巴结清扫目前已经规范化【24】。同时，各项术前评估措施的应用，在清扫淋巴结时使用淋巴示踪剂等均有利于彻底清扫食管的区域淋巴结。同时，如果病人没有淋巴结转移，手术切除患者的阴性淋巴结对人体的影响尚不得知。有人认为，保留这些阴性淋巴结可在日后的食管癌复发过程中对肿瘤细胞形成陷阱，有利于肿瘤细胞复发转移时及早检测并积极争取下一步的治疗【30】。另一方面，现代淋巴显影技术发展迅速，如能专门显示食管癌转移的造影剂从而进行针对性的淋巴清扫则对保持根治性、降低食管癌术后并发症发生率，将使食管癌的淋巴结清扫更有针对性。参考文献1. 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食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国是食管癌高发国家，全世界每年因食管癌死亡的约30万患者中，一半以上是中国人。食管癌起病隐匿，恶性程度高，就诊时患者往往已处于进展期，有时术中才发现其他部位受侵犯而无法行根治性切除术，因此食管癌总的5年生存率长期徘徊于10%左右。在癌症治疗开始前，必须明确3个基本信息：癌症的部位、组织类型(包括分化程度)、侵及范围或分期。癌症的分期至关重要，准确的分期是了解病情进展程度、选择合理的治疗方法、评价预后及比较不同治疗方法疗效及其诊治信息交流的基本工具。目前最广泛使用的肿瘤分期方案为TNM分期，即基于原发肿瘤、区域淋巴结和远处转移信息的组合，从解剖上描述了肿瘤的局部、区域及远处侵犯程度。从1987年起，AJCC(美国癌症联合会)和UICC(国际抗癌联盟)即开始联合出版内容相同的肿瘤TNM分期并定期更新。2009年，第7版肿瘤TNM分期标准出版，我国即将出版的《食管癌规范化诊治指南》也将采用最新分期。手术后病理分期是食管癌分期的金标准，但术前通过先进的影像学诊断方法进行分期，即临床分期同样非常重要。因为对于食管癌患者，术前准确分期有利于为这些患者提供最合适的个体化治疗方案。如一些术前分期为T4期患者，通过新辅助治疗，可以增加根治性切除的机会；而对于T1N0M0期患者，特别是手术风险较大的患者，行内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)或内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection，ESD)，可以避免手术治疗可能出现的并发症，以最小的创伤争取根治性治疗。食管癌术前分期最常用的方法包括CT、超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)以及正电子发射断层扫描(positron emissiontomography，PET)。CT能够发现局部肿瘤浸润深度并且同时提供远处转移信息。EUS能够很好地区分早期食管癌和中晚期食管癌，当结合细针穿刺活检术时，EUS成为一种评估局部淋巴结转移的重要检查方法。PET能提供功能性信息，是一种有效的食管癌诊断方式，并且可以用于评价食管癌患者对新辅助治疗后的反应。食管癌术前分期的这些检查方法各有优缺点，要想获得准确的术前分期，需综合各种检查结果进行判断。1 CT检查正常食管扩张时在CT影像学上食管壁厚约3 mm，任何情况下，食管壁厚度>5 mm被认为异常。食管壁非对称性增厚是食管癌主要的但不是特异的CT影像学表现。CT对于判断肿瘤浸润食管壁的准确深度作用有限。Wakelin等通过比较CT检查和EUS在食管癌术前T分期的作用发现，CT在判断T分期的准确度方面比EUS差。CT对于区分T1、T2和T3作用不大，但如果食管癌和邻近组织结构间存在脂肪组织，则基本可以排除T4期，这是CT在T分期最大的作用。由于CT诊断淋巴结转移情况取决于淋巴结的大小，因此这种检查的灵敏度和特异度主要依赖于定义肿大淋巴结的标准。通常情况下，胸部和腹部淋巴结直径>1 cm定义为肿大淋巴结；锁骨上淋巴结短轴长度>5 mm认为是病理学肿大。大多数应用直径>1 cm为肿大淋巴结标准的研究结果显示，CT诊断淋巴结转移情况的灵敏度为30%～60%，而特异度为60%～80%。最近随着多层CT的出现，Yoon等认为淋巴结直径7 mm是判断淋巴结转移最理想的分界线。Schroder等报道了40例食管癌患者所清扫的淋巴结数目为1196枚，病理学证实存在转移129枚(10.8%)，在这129枚转移淋巴结中，只有15枚直径>10 mm(12%)。CT检查在N分期的主要缺陷是诊断淋巴结转移的灵敏度低，由于一些正常大小的淋巴结有可能存在微转移灶，这种情况CT是无法发现的。Picus等研究发现，转移淋巴结直径<7 mm，CT检查无法作出正确诊断。另外，一些良性肿大淋巴结，如炎性淋巴结、结节性淋巴结以及肉芽肿等降低了CT在诊断淋巴结转移方面的特异度。CT检查特别是增强CT仍是排除食管癌患者远处转移最常用的检查方法，因为CT能够发现最常见的肝、脑、肺转移。对于肝转移，螺旋CT发现>1 cm转移灶的灵敏度约为90%。CT对肺部结节非常敏感，肺部转移灶CT表现通常是圆形，边界光滑，非钙化性结节。2 EUS诊断EUS被认为是食管癌患者术前分期最可靠的方式，能够为患者提供详细的信息如肿瘤浸润的深度、位置、大小和淋巴结浸润情况，但对于评价是否存在远处转移作用不大。食管壁的EUS影像学表现为5个不同回声的交替层，使得术前能够准确判断肿瘤的浸润深度。EUS能够准确区分T1、T2和T3病变，这些在评价新辅助治疗效果很重要。EUS通过使用高分辨率的探头有助于区分黏膜与黏膜下层病变。Roch等通过EUS检测黏膜下病变，T分期的准确度为84%。Pech等研究发现，EUS对诊断T分期的灵敏度和特异度在T1为82%和91%，T2为43%和85%，T3为83%和86%，总的准确度为74%，对淋巴结转移的诊断灵敏度、特异度及准确度分别为71%、74%和73%。EUS在T分期也存在一些缺陷，如EUS的准确度受操作者水平影响，不同水平的操作者可能出现不同的观察结果。EUS最大的缺陷就是对于那些肿瘤梗阻狭窄严重的患者，内镜可能无法通过，因此无法看清肿瘤全貌和周围淋巴结转移情况，并且对恶性食管狭窄患者行食管扩张后再行EUS检查，存在食管破裂风险。EUS依靠淋巴结的大小和回声特性等特点。有助于区分转移淋巴结，当淋巴结短轴长度>10 mm，形状为圆形，回声均匀且中央为低回声，边界清楚时，可初步判断为转移淋巴结。Rice等研究发现，假如4个特征都出现，EUS预测淋巴结转移的准确率接近100%。然而只有少部分转移淋巴结具有所有4个特征，特别是食管旁淋巴结。EUS在诊断淋巴结转移方面比CT更优越，术前EUS对N分期的准确率为72%～80%，而CT检查的准确率为46%～58%。EUS诊断淋巴结转移的灵敏度和特异度与淋巴结位置有关，诊断腹腔淋巴结转移的特异度和灵敏度比纵隔淋巴结高。结合细针穿刺活检，能够提高淋巴结诊断的准确度。EUS对于食管癌患者新辅助治疗前分期的准确度约为85%，但新辅助治疗后，EUS预测T、N分期的准确度降至30%，预测T分期的准确度约为80%，并且新辅助治疗后不能评价淋巴结状态。Kalha等回顾性研究83例食管腺癌患者化疗后使用EUS进行再分期，得出结论：EUS对于食管腺癌患者化疗后再分期并不是一种很好的方法。最近，Mesenas等一项回顾性研究提示：由于新辅助化疗后炎症以及纤维化等因素，EUS对此类食管癌患者分期的准确度非常低。因此不提倡新辅助治疗后行EUS检查。3 支气管内超声(endobronchial ultrasound，EBUS)诊断尽管EUS在诊断食管癌T分期具有很高的灵敏度和特异度，但食管肿瘤造成的食管腔梗阻，使30%食管癌患者无法完成EUS检查。对于这些患者，EBUS能够评价食管肿瘤邻近器官情况，如气管支气管壁和纵隔淋巴结，从而使得分期更准确。与常规的支气管镜、CT及EUS等检查相比，EBUS判断食管肿瘤侵犯气管支气管壁情况更为准确。并且常规支气管镜检查如果发现气管后壁隆起或气管黏膜轻微的水肿等改变，并不能证实肿瘤侵犯了气管壁。Garrido等比较EBUS、EUS和CT在诊断食管癌患者是否存在气管支气管壁侵犯时，2例患者由于食管狭窄无法行EUS，改行EBUS，准确地诊断出气管支气管浸润深度。在其他7例行EBUS检查的患者中，有4例发现了EUS和CT检查未发现的信息。4 PET检查尽管PET检查在诊断原发性肿瘤方面比CT敏感，但由于其提供肿瘤浸润深度方面的信息有限，限制了其在T分期中的作用。FDG的摄入量与原发性肿瘤以及浸润深度之间的相关性存在争论。Kato等发现FDG的摄入量与肿瘤的浸润深度具有显著的相关性。而Flamen等的研究并没有发现这种相关性。Van Westreenen等的一项系统评价显示，PET对于发现区域淋巴结转移的灵敏度和特异度，分别为51%和84%。然而对于颈部和腹部淋巴结转移灵敏度高达90%。PET发现远处转移的灵敏度和特异度较高。Flamen等的研究表明，PET发现远处转移的灵敏度和特异度均为97%。对于那些常规检查未发现远处转移的食管癌患者，PET检查发现大约15%食管癌患者存在远处转移。对于不能行根治性手术的食管癌患者更有价值。但PET对于早期食管癌(Tis或T1)患者，远处转移检测诊断率非常低，故不推荐对早期食管癌患者常规行PET检查。原发性肿瘤和肿瘤周围淋巴结对FDG摄入的差异性，可通过PET/CT解决，CT提供解剖方面信息，而PET提供生理学方面信息。Walker等研究发现，EUS在明确T、N分期上PET/CT具有优势，PET/CT在了解远处转移方面更胜一筹。但如果存在淋巴结慢性炎症会出现假阳性情况。5 B超检查B超检查对于食管癌术前分期的作用主要体现在确定是否存在肝转移和颈部淋巴结转移。Omloo等对233例食管癌患者常规行颈部CT或B超检查，109例行PET检查，细针穿刺活检只对于B超检查发现颈部淋巴结肿大患者。结果发现，76%患者颈部CT未发现颈部淋巴结肿大，但这些患者颈部B超检查，36例存在颈部淋巴结肿大，9例细针穿刺活检提示淋巴结存在转移。因此，颈部B超检查应该作为食管癌术前分期的常规检查手段。6 核磁共振(MRI)诊断鉴于食管癌腔内梗阻严重时EUS检查受限，以及单纯依靠淋巴结大小或FDG摄入判断淋巴结转移的不可靠性，近年来MRI检查在食管癌术前分期中的作用引起重视。利用T2加权高清晰成像技术，MRI可以清晰显示肿瘤对食管壁的浸润细节，可作为另一项食管癌术前非侵入性分期手段。Nishimura等利用超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂ferumoxtran-10增强MRI，诊断区域淋巴结转移的灵敏度、特异度及准确度分别可达100%、95.4%和96.2%，对于区分淋巴结是癌转移还是炎性肿大有着特别的意义。7 微创外科胸腔镜和腹腔镜对于食管癌淋巴结分期的可行性和有效性已经得到证实。Krasna等的一项研究证实：30例行食管癌切除术患者，17例行胸腔镜和腹腔镜淋巴结活检，胸腔镜发现淋巴结转移的准确度为93%，腹腔镜诊断淋巴结转移的准确率为94%。腹腔镜能够准确发现那些影像学检查未发现的淋巴结转移。Watt等比较腹腔镜、B超和CT对诊断腹腔淋巴结转移的灵敏度和准确度，结果B超和CT未发现腹腔淋巴结转移，而腹腔镜发现腹腔淋巴结转移的准确度为98%，灵敏度为89%，并且腹腔镜活检没有并发症出现，认为腹腔镜是一种食管癌术前分期安全、可靠的方法。综上所述，对于新确诊的食管癌患者，应首先行胸腹部CT检查，排除肿瘤是否可以完整切除以及是否存在远处转移。初步判断无远处转移后，可行EUS进一步明确肿瘤浸润食管壁的深度以及是否存在淋巴结转移，并且结合细针穿刺活检可以提高诊断准确度。对于T4期患者，特别是食管管腔梗阻严重无法行EUS检查患者，可行EBUS检查明确气管支气管壁受侵情况。对于颈部淋巴结转移判断，应该常规行颈部B超检查，发现肿大者行细针穿刺活检。由于PET/CT对于远处转移以及淋巴结转移诊断价值高，除了Tis和T1期患者，只要经济条件允许，都应行该项检查，特别对于那些新辅助治疗后重新分期患者。由于目前各种影像学检查基本可以满足食管癌术前分期目的，胸腹腔镜手术已很少用于食管癌术前分期。

华西医院胸心血管外科陈龙奇：华西医院预约挂号的方法：1、到门诊大楼一楼办理实名制就诊卡（工本费2元），或到建行网点办理华西健康龙卡。2、办卡后，持卡可到门诊2楼现场预约，或打114电话预约，或用建行卡到建行柜台预约。

摘译自：Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. AJCC CancerStaging Manual, 7th edition. New York：Springer，2009: 103-111.一、食管癌的分段与以往不同，新版食管癌TNM标准对食管癌的原发部位以肿块上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿块上缘的距离来表示具体位置：颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15厘米至<20厘米。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20厘米至<25厘米。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25厘米至<30厘米。胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30厘米至<40厘米。食管胃交界（EGJ）癌：EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位，新版食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容协调一致，明确规定：凡肿瘤位于1）食管下段；2）侵犯EGJ；均按食管腺癌TNM分期；3）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称为贲门癌，连同胃其它部位发生的肿瘤，按胃癌的TNM标准分期。二、第7版食管癌TNM定义1、原发肿瘤（Primary Tumor，T）Tx：原发肿瘤不能确定；T0：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层； T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b：肿瘤侵犯粘膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构； T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）； T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。2、区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N） Nx：区域淋巴结转移不能确定； N0：无区域淋巴结转移； N1：1-2枚区域淋巴结转移； N2：3-6枚区域淋巴结转移； N3：≥7枚区域淋巴结转移。 注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录3、远处转移（Distant Metastasis，M） M0：无远方转移； M1：有远方转移。4、肿瘤分化程度（Histologic Grade，G） Gx：分化程度不能确定----按G1分期； G1：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌----按G3分期。三，第7版食管癌TNM分期1，鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型） 分期 T N M G 部位* 0 is (HGD) 0 0 1，X Any IA 1 0 0 1，X Any IB 1 0 0 2-3 Any 2-3 0 0 1，X 下段，X IIA 2-3 0 0 1，X 中、上段 2-3 0 0 2-3 下段，X IIB 2-3 0 0 2-3 中、上段 1-2 1 0 Any Any IIIA 1-2 2 0 Any Any 3 1 0 Any Any 4a 0 0 Any Any IIIB 3 2 0 Any Any IIIC 4a 1-2 0 Any Any 4b Any 0 Any Any Any 3 0 Any Any IV Any Any 1 Any Any *：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。2，第7版食管癌TNM分期：腺癌 分期 T N M G 0 is (HGD) 0 0 1，X IA 1 0 0 1-2，X IB 1 0 0 3 2 0 0 1-2，X IIA 2 0 0 3 IIB 3 0 0 Any 1-2 1 0 Any IIIA 1-2 2 0 Any 3 1 0 Any 4a 0 0 Any IIIB 3 2 0 Any IIIC 4a 1-2 0 Any 4b Any 0 Any Any 3 0 Any IV Any Any 1 Any 四、食管癌的区域淋巴结名称与编码 编码 名称 部位描述 1 锁骨上淋巴结 位于胸骨上切迹与锁骨上 2R 右上气管旁淋巴结 位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间 2L 左上气管旁淋巴结 位于主动脉弓顶与肺尖之间 3P 后纵隔淋巴结 位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结 4R 右下气管旁淋巴结 位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间 4L 左下气管旁淋巴结 位于主动脉弓顶与隆突之间 5 主肺动脉窗淋巴结 位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面 6 前纵隔淋巴结 位于升主动脉和无名动脉前方 7 隆突下淋巴结 位于气管分叉的根部 8M 中段食管旁淋巴结 位于气管隆突至下肺静脉根部之间 8L 下段食管旁淋巴结 位于下肺静脉根部与食管胃交界之间 9 下肺韧带淋巴结 位于下肺韧带内 10R 右气管支气管淋巴结 位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间 10L 左气管支气管淋巴结 位于隆突与左上叶支气管起始部之间 15 膈肌淋巴结 位于膈肌膨隆面与膈脚之间（膈上） 16 贲门周围淋巴结 位于胃食管交界周围的淋巴结（膈下） 17 胃左淋巴结 位于胃左动脉走行区 18 肝总淋巴结 位于肝总动脉走行区 19 脾淋巴结 位于脾动脉走行区 20 腹腔淋巴结 位于腹腔动脉周围 注：11-肺叶间淋巴结，12-肺叶淋巴结；13-肺段淋巴结；14-肺次段淋巴结不属于食管癌引流淋巴结，本表未列出。

本文发表于2009年12月《中国医学论坛报》2009年9月6日至10日，国际外科学会第43届世界外科大会暨2009国际外科周在澳大利亚南部港口城市阿德雷德举行，此次会议，共有全球69个国家和地区的近1200名外科学家参加，涵盖了外科学的各个学科领域，反映了当今外科学科发展的新进展、新成就及前沿热点问题。其中，来自中国（包括香港特别行政区和台湾地区）的与会代表共38位，参加了这一世界外科学界的盛会。2009国际外科周涉及了外科学的各亚专业学科，包括外伤、乳腺外科、结直肠外科、胃肠外科、食管外科、内镜外科、小儿外科、营养代谢与危重病学、内分泌外科、外科教育等各个方面，此次会议获选的689篇论文摘要，《世界外科杂志（World Journal of Surgery）》以增刊的形式予以整理发表，其中，食管外科相关的会议论文共36篇，世界各地的食管外科学者为我们展示了这个领域新的进展，并提出了诸多问题和思考。四川大学华西医院胸心血管外科陈龙奇教授的会议发言论文”Randomized clinical trial of circular everted versus hand-sewn or stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture”，是参与国际外科协会最佳论文奖（Nyhus/Grassi Prize）角逐的全球12篇优秀论文之一。本文拟对此次会议食管外科领域新的进展予以总结。新的食管外科技术的应用及评估一、吲哚青绿染料（Indocyanin green，ICG）血管显影用于评估管胃血供。ICG此前常用于肝脏功能的评价，亦有报道用于乳腺淋巴结显影，或者评估血管吻合后吻合口部位的血流状态。日本Shimada等人采用静脉注射ICG，用荧光显影探测相机记录管胃血管显影情况，并比较管胃拉入胸腔前后的血供情况，结果显示，在注射ICG后2分钟即可观察到管胃微血管显影，且该操作未引起任何并发症，方法安全有效，在评估各类代食管器官的血供上有很好的应用前景。二、食管癌手术中的淋巴结清扫范围一直存在争议。来自日本国立癌症中心医院的学者Tachimori等分析了425例行食管癌根治切除并淋巴结三野清扫的患者，所有淋巴结按区域分为颈部、上纵隔、中纵隔、下纵隔、胃周和腹部6组，比较了食管癌在各组淋巴结的转移发生频率，以及与之对应的患者术后生存情况（表1）。结果显示当肿瘤仅侵及粘膜下层时（T1），则上纵隔、胃周、和颈部淋巴结的转移频率较高，若肿瘤侵及或侵透肌层（T2/3），则中、下纵隔的淋巴结转移频率明显增加，作者认为此种差异提示了食管粘膜下淋巴丛与胃周和上纵隔淋巴管道在食管淋巴引流中的重要性，而进一步分析各组对应病人的术后生存率，发现并无统计学上的差异，显示三野淋巴结清扫应当作为食管癌手术治疗的规范。表1，食管癌侵犯深度与各区域淋巴结转移频率肿瘤侵犯深度颈部上纵隔中纵隔下纵隔胃周围腹腔干pT111%30%7%8%27%3%pT210%50%14%21%43%4%pT324%44%37%23%53%7%三、随着胃食管吻合器械的推广应用，吻合口瘘的发生明显减少，但吻合口狭窄的发生率却有升高，四川大学华西医院陈龙奇教授完成了一项155例食管癌根治术患者的随机对照试验，按吻合方式分为全周外翻加侧壁延长吻合组、手工缝合组、器械吻合组，结果显示以上三组术后吻合口狭窄发生率分别为0%、9.6%、19.1%，存在统计学差异，可见作为一种新的吻合方法，全周外翻加侧壁延长吻合在预防吻合口狭窄方面的优势（图1），此项研究以“食管胃全周外翻加侧壁延长吻合术防治吻合口狭窄的临床随机对照研究”为题目做了会议发言。四、食管癌术后吻合口瘘早期诊断的一种新方法。丹麦的Pedersen等学者将一种纵隔微透析导管置于胸内吻合口部位附近，以4-0可吸收缝线固定，该导管在术后8天内，每隔4个小时采集一次吻合口部位渗析标本，以化验标本中乳酸、葡萄糖、丙酮酸和甘油三脂浓度，并计算乳酸/丙酮酸比值（L/P-ratio），作者发现术后早期吻合口瘘的病人，其乳酸浓度和L/P比值有异常升高，且该变化早于临床症状出现，而晚期吻合口瘘则未见乳酸浓度和L/P比值的变化。该方法未见与之相关的不良反应，因此，作者认为纵隔微透析导管是诊断早期吻合口瘘的一种安全、有前景的方法。五、一种新的扩张技术——氯化乙烯探条扩张食管癌术后吻合口狭窄。胃食管吻合口狭窄是食管癌术后一种比较常见的并发症，而传统的内镜下球囊扩张技术仅对不太严重的膜状狭窄扩张效果较好。日本的Hatori等学者采用一种新的氯化乙烯探条，该探条是一种专门生产的中空柱形结构，尖端狭窄，探条长70 cm，直径从4 mm 到16 mm规格不等。作者已治疗了5例术后吻合口狭窄患者，均在X光透视下，先将导丝置插入胃管一并置入，但后移除胃管，沿导丝首先使用小直径探条，持续扩张5-10分钟，逐步增大探条直径至16mm，不用局部麻醉剂，操作简便、安全，患者反应良好。六、PET-CT在食管癌治疗方案选择上的帮助。捷克Neoral等人分析了135例进行了PET-CT检查的食管癌患者疾病和治疗情况，认为在治疗前食管癌分期的评估，PET-CT有明显的优势，有利于制定更为准确有效的治疗方案。七、全器械胃食管颈部吻合对预防吻合口并发症的作用。印度Manickavasagam等对一组病例采用了全器械胃食管颈部吻合，无一例病人出现术后吻合口瘘，仅有一例出现了吻合口腐蚀性狭窄，手术时间也较传统手工吻合短。作者认为该方法值得提倡，同时也需要更大规模的临床对比研究以证明其优势。八、“无钉”吻合技术。捷克的Paral等完成了一项数例动物的结肠吻合实验，他们将环形吻合器的吻合钉去掉后，代之以一种氰基丙烯酸酯（cyanoacrylate）的粘合剂，将原本吻合钉的位置以粘合剂粘贴，行肠段的环形吻合（图2），术后7天手术取下吻合部位，行切片染色，进行组织学评估。结果显示肠段愈合良好。 这虽然是结肠部位的肠段吻合，但对于胃食管吻合同样也具有启发，譬如胃食管吻合采用环形吻合器后，吻合口狭窄发生率较高，且扩张也较困难——因为瘢痕下是一圈坚硬的吻合钉，这样的“无钉”吻合技术或许能解决这类问题。食管癌术后的预后及评价一、食管癌淋巴结转移，转移范围比转移数目的评估对预后更有意义。当前（2002第6版）国际抗癌联盟食管癌TNM分期中，针对N分级，仅以有无淋巴结转移简单的分为N1、N0。而拟将于2009年10月出版的第7版食管癌TNM分期标准中，对淋巴结转移的N分级将改为按淋巴结的转移数目分为N0-3（0，1-2，3-5，36）。陈龙奇教授分析了236例食管癌行食管切除的患者，且每例患者术中至少清扫了6枚淋巴结，以转移淋巴结数目分组为N0(0枚)、N1（1-2枚）、N2（3-5枚）、N3（6枚及以上），以淋巴结转移区域数目分组为F0（无区域转移）、F1（1个区域）、F2（大于2个区域），Cox回归模型分析显示，除了肿瘤位置、侵犯深度、肿瘤分化程度外，淋巴结转移数目和转移区域数目也与术后生存存在相关性，更进一步的秩和检验显示，N2、N3组的术后生存率不存在统计学上的差异，而以转移区域数目分组的病人，均可观察到各组在总体生存率以及各亚组之间生存率的差异。因此，食管癌N分级要考虑淋巴结的转移区域情况，以利于更好预测患者术后生存率。二、食管切除术后并发症风险预测模型。在食管外科中，已出现了数个术后并发症风险预测模型，澳大利亚的Addison等分析了几个风险模型，包括Philadelphia、Rotterdam、Munich和ASA，其预测效果均不满意，因此建立一个基于不同种族人群的食管术后并发症风险预测模型，将是一项很有意义的而工作。 三、食管癌患者中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）不能预测术后生存率。在肝脏肿瘤和结直肠肿瘤患者中，NLR比值常升高，并作为一个预测术后生存率的指标，英国的Rashid等对294例食管癌患者的数据资料进行分析，通过Cox回归模型，发现NLR不能作为食管癌患者术后无瘤生存率和总体生存率的预测因子。微创食管手术的进展微创外科是外科发展的一个方向和趋势，随着设备的更新与技术的进步，近年来微创外科有了长足的发展。其中，微创外科技术在部分食管良性疾病中的应用已较为成熟。在此次外科会议上，微创外科技术在食管外科的应用也有很大一部分的内容和探讨。一、腹腔镜治疗贲门失弛缓症。贲门失弛缓症的发病原因尚不明确，治疗方法包括药物治疗、LES扩张、LES肌层注射肉毒素等，但上述手段均有较高的复发率，治疗效果不甚理想，当前贲门失弛缓症还是首选外科手术治疗。美国德克萨斯内镜外科研究所的Portillo等对89例贲门失弛缓症手术患者进行了平均6年（6月-12年）的随访，89例患者均在腹腔镜下行食管肌层切开术（Heller术），其中88例附加了Dor胃底折叠术，1例加行Nissen胃底折叠术。随访中，有5例（5.62%）出现了吞咽困难症状，其中2例做了内镜下球囊扩张。作者认为腹腔镜治疗贲门失弛缓症显示了其安全性和有效性，随着技术不断发展，应该是一项我们应该考虑的治疗手段。澳大利亚阿德雷德医学中心的Wullur等分析了157例行腹腔镜术手术的贲门失弛缓症患者，这些患者在术前或术后出现了胸痛的症状，作者通过标准化问卷，评估患者的一系列症状，包括胸痛、吞咽痛、吞咽困难、返流以及整体治疗满意度，结果显示，在术后，胸痛发生频率有显著降低，作者认为贲门失弛缓症患者胸痛症状与吞咽困难存在相关性，因此术后随着吞咽困难的改善，胸痛也会降低其发生频率，但有一部分患者还是持续存在胸痛的表现，这与患者个体化差异有很大关系，因此需要我们在平时的治疗中加以注意。 日本的Endo等人完成了一组23例的腹腔镜下贲门失弛缓症手术，手术方式为Heller-Dor，同时术中实时测定食管下括约肌（LES）压力，并记录肌层切开前、肌层切开后和胃底折叠后这三个时间点的压力值。术中外科医生可以在监视器上看到同步的LES压力值，因此术中LES残余的高压区能被立即发现，术者可以进一步行肌层切开以解决之。所有病人术后的食管造影、pH监测和短长期的食管压力监测均令人满意，作者认为腹腔镜贲门失弛缓症术中，LES实时压力监测是一项安全、可行、有助于手术质量控制的技术。二、胸腔镜下食管切除术与传统开胸食管切除术：孰优孰劣？关于胸腔镜下食管切除术（minimally invasive oesophagectomy，MIO）之前已有一些总结性的文献，但与传统开胸食管切除术在具体优势上的比较还未见报道。英国的Nagpal等分析了1996-2008年间18673例食管癌行食管切除的患者资料，其中699例（3.7%）为腔镜下食管切除。为比较两种手术方法，作者收集了以下具体数据：住院死亡率、一年死亡率、28天再入院率、住院时间。多元分析结果显示，两种手术方式比较，MIO术后的住院死亡率和一年死亡率较低，28天再入院率和住院时间则相近。若经过年龄、性别、合并症、缺乏社会照顾和种族诸因素调整后，MIO在住院死亡率上则不再具有优势，其中最关键的影响因子是年龄因素。尽管如此，上述四个指标中，调整后的一年死亡率这一项上，MIO还是比开胸手术低。日本京都大学的Tanaka等介绍了他们在胸腔镜下食管癌手术行纵隔淋巴结清扫的经验，现原文翻译如下：右侧喉返神经旁淋巴结清扫：首先，沿右侧迷走神经分离纵隔胸膜，并注意探查右侧锁骨下动脉。然后，确定右侧喉返神经位置，其旁边淋巴结以锐性分离方式加以清扫。主动脉周围淋巴结的清扫：沿着奇静脉将胸膜后方剪开，探查胸导管位置，并用钛夹结扎胸导管后剪断，将胸导管与主动脉周围淋巴结一并清扫。左侧喉返神经旁淋巴结清扫：胸段食管的上部有一定的活动性，可以使左侧喉返神经较好暴露，然后以锐性分离方式清扫其周围淋巴结。主支气管周围淋巴结清扫：将右侧迷走神经在其发出肺部分支后将其剪断，先清扫右侧主支气管下的淋巴结，然后再清扫气管隆突下和左侧主支气管下的淋巴结。作者70例手术病人中，术后出现喉返神经麻痹（包括暂时性麻痹）的患者有12例（17%），吻合口瘘发生12例（17%），肺炎7例（10%），无住院死亡病人。作者认为腔镜下行食管癌切除及纵隔淋巴结清扫是安全、可行的。三、肥胖对腹腔镜抗返流手术结果的影响。肥胖一直以来被认为是胃食管返流的一个相关因素，因此也有人认为肥胖也能影响抗返流手术的疗效。澳大利亚的Chisholm分析了103例手术患者，按术前体重指数（BMI）分组为：正常体重（BMI<25）、超重（MBI：25-29.9）、肥胖（BMI：30-34.9）、极度肥胖（BMI>35），术后随访至少进行了12个月，采用结构化问卷，评估手术效果。作者最后的分析结果显示肥胖没有影响手术效果，因此肥胖不应该是胃食管返流腹腔镜手术的禁忌症。食管良性疾病的治疗 一、食管良性狭窄的治疗。乌克兰的Bagirov回顾了457例食管良性狭窄患者的治疗，非复杂性的食管狭窄行探条扩张，治疗后有效率为71.6%，而手术治疗的患者情况包括：扩张失败、食管闭塞、复杂性食管狭窄（指合并食管气管瘘、纵隔炎等情况），尽管术后恢复情况各异，但最终有97.6%的术后患者恢复了经口进食。总体457例患者，有447例取得了良好的治疗效果，占97.8%。作者总结认为，探条扩张是治疗食管非复杂性瘢痕狭窄的首选，手术治疗要考虑狭窄的类型和位置，同时要处理狭窄相关的并发症，成功的食管成形术要以改善患者的生活质量为目的。 二、高能激光治疗Barrett食管（BE）的长期疗效。内镜下激光消融治疗BE，被认为是预防其癌变的一种手段，但关于激光消融的长期安全性和有效性却少有报道。意大利的Norberto等在此次会议上报道了一组20例接受激光消融治疗的BE患者至少2年的随访结果，包括13例长节段BE和7例短节段BE，每例患者在治疗后接受了平均8次胃镜复查并行多点活检，内镜和组织学证实的BE肠化生粘膜完全小腿有11例（短节段BE 6例，长节段BE 5例）。作者认为内镜下激光消融治疗BE是一种安全有效的手段，尤其是对于短节段BE，虽然长节段BE的患者治疗效果不令人满意。同时，仍不知晓治疗对BE癌变的影响，对于激光消融可能引起的罕见的严重的并发症也了解不多。BE的激光消融治疗，还需要在内镜辅助下更进一步的临床试验和观察。 三、食管平滑肌瘤的外科治疗。食管平滑肌瘤发病率在食管良性肿瘤中位于首位，近年来，随着微创外科的发展，胸腔镜和腹腔镜技术为我们提供了食管平滑肌瘤治疗的新途径。德国科隆大学的Schroeder等回顾了10例行VATS食管平滑肌瘤摘除术的患者，其中5例为中段平滑肌瘤，另5例为下段，手术指征为存在吞咽困难症状或肿瘤直径大于2 cm，手术采用右胸路径，行单肺通气。所有VATS手术均成功完成，无一例中转开胸，平滑肌瘤均完整摘除，未损伤食管粘膜。平均手术时间为160 min（95-300min），术后住院时间平均为7天（5-13天），尔后平均33个月的随访表明患者的吞咽完全恢复正常，也未发现术中或术后的相关并发症。作者认为VATS食管平滑肌瘤摘除术是一项安全可行的治疗手段。2009国际外科周是全球外科医生的一个学术盛会，在食管外科领域，我们可以看见全世界的食管外科学者在各个方面的辛勤耕耘，在食管疾病基础研究、食管良恶性疾病的诊断治疗、食管外科新技术新方法的发展应用诸多方面，都取得了长足的进步，我们有理由相信，食管外科将会拥有更加辉煌的明天！

文章全文发表于《中华临床医师杂志》2009年11月第3卷第11期食管癌是临床常见的恶性肿瘤，我国食管癌患者占世界大部分，且有明显的地域差异，食管癌治疗原则是以手术治疗为主的综合性治疗，手术是食管癌治疗的首要选择。1913年，世界上第一例食管癌食管切除手术成功实施，我国第一例食管癌手术于1940年由吴英恺教授完成。经过多年的发展，食管癌外科治疗不断进步，在手术切除率、手术并发症或死亡率均取得了较好的临床效果，根据统计数据，食管癌总的手术切除率为91.3 % ,总5年生存率为31.6 %。目前，随着技术的进步，食管癌的外科治疗不断有新的进展。1. 食管癌新的TNM分期 由国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）共同出版的癌症TNM分期系统是国际上最广泛应用的癌症分期系统，用于了解病程，指导治疗方案选择，判断预后及各单位的疗效比较有重要意义，当前所用的TNM分期为2002年第6版，2009年第7版已于2009年10月出版，并于2010年1月1日起实行，新的TNM分期在原标准的基础上做了较大改进。新的分期中，AJCC建议尽可能广泛清扫区域淋巴结，总数不少于12 枚, 并应记录清扫的区域淋巴结总数，锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结而为远处转移。不难发现，新标准不仅增加了肿瘤的病理类型和分化程度，在N分级上也进一步细化。长期以来，在淋巴结清扫的问题上，一直存在讨论和争议，日本学者长期坚持食管癌手术应行颈、胸、腹三野淋巴结清扫，认为食管癌原发肿瘤不同T分级时，各区域淋巴结的转移几率存在差异，因此三野清扫尤为必要，对于术后的长期生存率亦有积极意义，但多数西方学者对此持有异议，认为没有有力的证据表明三野清扫的突出价值，因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。第6版TNM分期N分级中，针对N分级，仅以有无淋巴结转移简单的分为N0和N1，而第7版分期标准中，对淋巴结转移的N分级将改为按淋巴结的转移数目分为N0-3，这是通过大量的病例随访和统计分析后得出的调整，淋巴结转移数目能影响术后的长期生存率。淋巴结的转移数目是影响食管癌手术治疗远期生存的重要影响因素，但为了获得准确的N分期，对淋巴结的清扫必须达到足够的数目和范围，第6版要求的6枚淋巴结远远达不到要求，大量病例观察研究发现，如果淋巴结清扫数目少于6枚，可能遗漏转移的淋巴结，致使TNM分期降期，将会误导治疗及对预后的判断。近来，也有学者提出淋巴结转移不同区域对预后的影响，相信这也会是下一版TNM分期将要关注的方面。恶性肿瘤包括食管癌的TNM分期是个动态的不断改进的系统，不断引进新的预后指标，目前是肿瘤组织学类型和分化程度，在不久的将来，很可能会将一些生物学标记或基因突变涵盖到癌症的分期系统中，是TNM分期系统能得以生存的必经之路。当然，对分期系统所进行的任何调整，均会影响到对当前治疗手段与以往治疗手段之间的疗效对比，正是由于这一原因，对TNM分期系统所进行的任何修改要慎之又慎，只有在多个大型研究中已经获得证实的影响因素，才被添加到TNM分期系统中。2.食管吻合技术的进展传统手工吻合技术的改进：分层吻合。华西医院赵雍凡教授在传统食管手工吻合的基础上，发展了食管分层吻合技术（layered esophagogastric anastomosis）。通过一项总病例为239例的对照研究，分层吻合、环形吻合器吻合、传统全层吻合三者的吻合口瘘发生率分别为0%、3.5%、5.8%，术后6个月的随访发现上述三种方式吻合口狭窄的发生率分别为0.6%、9.9%、7.8%，较之吻合器与手工全层吻合，分层吻合可有效较低术后吻合口瘘的发生率，赵雍凡教授采用手工分层吻合创造了连续1024例患者无一例吻合口瘘发生的成就。食管癌切除术中，绝大部分患者采用的是胃代食管，行胃食管吻合，吻合口并发症也是外科医生关注的一个问题，由于吻合方式的改进，吻合口瘘的发生已降低到一个较低的水平，而随之而来的吻合口狭窄却摆在了外科医生面前，目前临床常用的吻合技术有手工吻合（具体缝合技巧可有差异）、环形吻合器行端侧吻合，和直线型缝合器行侧侧吻合。一项meta分析显示环形吻合器与手工吻合在吻合口瘘发生率上无统计学上的差异(stapled 9% vs.hand-sewn 8%; P=0.67)，但是吻合口狭窄却发生率较高（27% vs. 16%，P<0.02)。Law也对比了手工吻合与环形吻合器之间的差异，术后吻合口狭窄的发生率分别为5%、20%（p=0.0003），有意思的是，将病例按离体食管的直径大小（< 30 mm vs. >= 30 mm）进行分层分析，结果发现小食管组和大食管组，吻合器吻合方式狭窄发生率相近。吻合口狭窄对患者术后进食有一定影响，长期可降低生活质量，加重患者精神负担，部分患者还需再次行吻合口扩张以解决狭窄问题。上世纪90年代，胃食管侧侧吻合技术问世，最初的结果证明，侧侧吻合技术可以增加吻合口横截面的面积，这在解剖技术层面避免了术后吻合口狭窄的发生.研究表明，侧侧吻合技术能有效降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率，患者在术后7天可经口进食，平均住院时间为9天，因此该吻合方式是一项安全、有效、低并发症的选择。目前，国内食管癌手术已有部分患者采用了侧侧吻合技术。陈龙奇完成了一项研究，对照全周外翻加侧壁延长吻合组、手工缝合组和环形吻合器吻合组，结果显示以上三组术后吻合口狭窄发生率分别为0%、9.6%和19.1%，存在统计学差异，可见作为一种新的吻合方法，全周外翻加侧壁延长吻合在预防吻合口狭窄方面具有优势。有学者随访了13例颈部行胃食管侧侧吻合的患者，在22.8+/-9.9个月的随访中，无术后死亡率，未出现吻合口瘘，仅1例出现了轻度吻合口狭窄，并通过扩张解决了问题，Jo认为在颈部的侧侧吻合方式安全有效，容易推广。有学者分析了颈部吻合后吻合部位的功能变化，8例手工吻合患者中，有4例术后出现了吞咽困难的症状，通过食管测压，这4例患者均表现有吻合口部位的高压活动，咽食管部位的顺应性也较差，对比之下，在9例侧侧吻合患者中，仅有2例出现了吞咽困难的症状，而且只有其中1例出现有吻合口测压异常，邓波认为颈部胃食管侧侧吻合有利于减少术后吞咽困难等并发症，改善咽食管区域功能。3. 管状胃的应用：食管切除后胃是首选的食管重建器官。传统的手术方式是以全胃代食管为主要术式，术后有60-80%患者发生胃食管反流的主观症状，甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相关并发症，严重影响患者生活质量。多年来， 国内外学者抗反流的主要思路是改变吻合方式，加用抗反流操作的各种术式，但效果均不理想。在1992年，最早通过研究解剖标本胃部血管铸型，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。管状胃的优点包括：①管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；②胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；③切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底；④胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小；⑤胃粘膜泌酸面积减少，胃内容物反流量减少，减少误吸风险。4. 微创食管手术治疗食管癌的进展 胸外科微创手术较早应用在了肺和纵隔手术中，食管手术应用相对较晚，但微创外科将是外科发展的一个方向和趋势，随着设备的更新与技术的进步，在部分食管良性疾病中的应用已较为成熟。食管癌微创手术，1992年最早用于临床，国内许多医院亦相继开展。目前腔镜下食管癌手术方式有：胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃颈部吻合术；胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃胸内吻合术；开胸食管切除、腹腔镜游离胃，食管胃胸内吻合术；胸腔镜食管切除、腹腔镜游离胃，食管胃颈部吻合术；开腹游离胃，腹腔镜辅助经裂孔食管癌切除术；腹腔镜游离胃，经裂孔食管癌切除术；胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术；经纵隔腔镜下食管癌切除术；手辅助胸腔镜下食管癌切除术。其中，以胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃颈部吻合较为常用。目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径< 5.0 cm ,无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即I、II 期为主和部分III 期食管癌。采用电视胸腔镜下食管癌切除，创伤小，可以清扫淋巴结，但手术操作时间较长，延长了单肺通气的时间。淋巴结清扫需要丰富的经验，术后是否能降低并发症的发生尚需证实，因而这一技术需要进一步研究。有学者分析了1996-2008年间18673例食管癌行食管切除的患者资料，其中699例（3.7%）为腔镜下食管切除。为比较两种手术方法，作者收集了以下具体数据：住院死亡率、一年死亡率、28天再入院率、住院时间。多元分析结果显示，两种手术方式比较，MIO术后的住院死亡率和一年死亡率较低，28天再入院率和住院时间则相近。若经过年龄、性别、合并症、缺乏社会照顾和种族诸因素调整后，MIO在住院死亡率上则不再具有优势，其中最关键的影响因子是年龄因素。尽管如此，上述四个指标中，调整后的一年死亡率这一项上，MIO还是比开胸手术低。5. 人工食管的研究进展食管癌手术切除后，目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠，绝大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是众所周知。因此，寻求一种理想的“人工食管”一直是食管外科学者的梦想和目标。目前研究的主要热点为生物型和组织工程化人工食管，消除原料的异物抗原性,成为细胞组织生长分化的基质材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此项技术在以犬为动物模型的试验中取得了成功。有学者提出的食管再生过程为：人工食管植入→胶原纤维结缔组织覆裹形成“新生食管”→黏膜上皮化→血管、肌肉、神经、腺体再生→“新生食管”纤维层重塑。理想的人工食管应具备以下关键条件：(1)符合人体解剖学及生理学需要,包括有一定伸缩性和弹性、耐腐蚀性; (2)符合人体生物力学需要,包括具有一定的韧度、机械强度等; (3)具有良好的生物相容性; ( 4)可控的生物降解性。目前而言，由于人工材料的选择、术后并发症发生等问题未能得到有效解决，尚无可用于临床的人工食管，各项研究还处于实验室阶段，但关注现在的研究进展，我们已能窥见人工食管的端倪，一旦人工食管用于临床，对食管外科将是革命性的影响。