宫颈癌放射治疗适应症:2010NCCN指南:宫颈癌根治术后是否辅助治疗取决于手术发现和疾病分期。对于IA2期(T1a2N0M0)、IB1期(T1b1N0M0)或IIA期(T2aN0M0)、术中发现淋巴结为阴性的患者,处理如下:(1)密切观察(2)有高危因素(原发肿瘤大(>4cm)、间质浸润深(超过1/3)和或LVSI者行盆腔放疗(I类)加(或不加)顺铂为基础的同步化疗(化疗为2B类)。2011年卫生部宫颈癌放疗指征:宫颈癌放疗适应于各期宫颈癌,但主要应用于IIB期(T2bN0M0)以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。手术患者如存在手术切缘不净、淋巴结转移等高危因素者,术后需辅助放疗。术后高危因素包括:淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等。术后化疗指征:术后具有淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、脉管瘤栓、腺癌等特殊病理类型等高危因素;亦可同步放化疗。中晚期病人主要采用同步放化疗。
内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。早在十九世纪末,人们已经开始应用双侧卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌。二十世纪七十年代,三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑,九十年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌,和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用,甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。本文根据2006年美国NCCN乳癌治疗指南,结合国内部分专家的临床经验,介绍乳腺癌内分泌治疗在复发转移、术前新辅助和早期乳癌术后辅助治疗阶段的基本原则和新动向。乳腺癌内分泌治疗基本药物乳癌内分泌治疗药物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI)、促黄体生成素释放激素类似物(LHRHa)、雌/雄激素类和孕激素。1、抗雌激素,与雌激素受体(ER)结合,阻断雌激素对受体的作用。最常用的是三苯氧胺(TAM),可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。2、芳香化酶抑制剂,通过抑制芳香化酶的活性,阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素,达到抑制乳癌细胞生长,治疗肿瘤的目的。芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI) 适用于绝经后,据作用机制不同分为两类:①非甾体类药物,通过与亚铁血红素中的铁原子结合,和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点,从而可逆性地抑制酶的活性。有第一代的氨基导眠能(AG)、第二代的fadrozole、第三代的瑞宁得(阿那曲唑)和弗隆(来曲唑)。②甾体类药物,与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似,可作为假底物竞争占领酶的活性位点,并以共价键形式与其不可逆结合,形成中间产物,引起永久性的酶灭活,从而抑制雌激素的合成,有第一代的Testolactone、第二代的兰他隆 (福美司坦)、第三代的阿诺新(依西美坦)。3、LH-RH类似物,通过负反馈作用下丘脑,抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素(GnRH /LH-RH);同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合,阻止垂体产生FSH和LH, 从而减少卵巢分泌雌激素。代表药为Zoladex (诺雷德), 可以代替卵巢切除术,治疗绝经前复发转移乳癌。4、雄激素和雌激素,治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境,抑制肿瘤细胞的生长,但也出现明显的不良反应,目前临床应用较少。5、孕激素,通过改变身体内分泌环境,经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过孕激素受体作用乳癌细胞。常用的有甲孕酮(MPA)和甲地孕酮(MA)。复发转移乳腺癌内分泌治疗复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者生活质量,延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗, 要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PgR)、年龄、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗,而进展缓慢的激素反应性乳腺癌(Endocrine responsive),既过去所说的激素依赖性乳腺癌,可以首选内分泌治疗。进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点:1. 激素受体(ER和/或PR)阳性;2. 术后无病生存期较长;3. 仅有软组织和骨转移, 或无明显症状的内脏转移,如非弥散性的肺转移和肝转移,肿瘤负荷不大,不危及生命的其他内脏转移。激素反应性乳腺癌概念,是根据患者可能从内分泌治疗中获益的角度来界定哪些患者适合内分泌治疗,认为满足下列条件中一条或数条的患者有可能从内分泌治疗中获益。1. 原发灶和/或复发转移灶ER和/或 PR阳性;2. 老年患者;3. 术后无病间期较长;4. 曾经从既往内分泌治疗中获益。复发转移乳腺癌内分泌治疗的基本原则:1.复发转移乳腺癌的治疗原则是控制疾病发展和改善患者生活质量, 所以尽量避免不必要的强烈化疗。2.激素受体阳性进展缓慢的复发转移乳腺癌,绝经后患者可以首选内分泌治疗;绝经前患者可以选择化疗,或也可以考虑采用卵巢功能抑制联合其他内分泌药物治疗。3.激素受体阳性患者,在化疗无效肿瘤未控的治疗间隙, 或病人任何原因不能耐受继续化疗时,应及时给予内分泌治疗。激素受体不明或既往检测阴性的患者,也应该通过测定新近出现复发病灶,或重新测定以往病灶受体结果,争取内分泌治疗的机会。4.在治疗阶段,严格疗效评价标准,本着“效不更方,无效必改”的原则。在某一治疗手段失败后,提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类别的内分泌药物治疗。5.晚期患者治疗后疾病长期保持稳定视为临床获益,因为临床研究表明,治疗后病情持续稳定6月以上病人的总生存期,与获得临床缓解(CR+PR),即病灶缩小的患者相同。基于内分泌治疗更适合长期用药,所以内分泌治疗应该尽量保持连续治疗用药时间,延长疾病控制时间,以期延长总生存期。绝经后复发转移乳腺癌,一线内分泌治疗的首选为第三代芳香化酶抑制剂,包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。国际多中心临床研究证明,三苯氧胺治疗失败的复发转移乳腺癌二线治疗,第三代芳香化酶抑制剂比甲地孕酮更有效。复发转移乳腺癌一线内分泌治疗,第三代芳香化酶抑制剂疗效明显优于三苯氧胺。绝经前复发转移乳腺癌患者可以首选化疗,如化疗失败,或疾病适合或需要内分泌治疗时,可以采取药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂。2006年美国NCCN乳癌治疗指南中,关于绝经的判定有几条明确的定义:1. 双侧卵巢切除(或有效的放疗去势)术后;2. 年龄60岁以上;3. 年龄60岁以下,没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗,自然停经12个月以上,且血E2、FSH达到绝经后水平;4. 年龄60岁以下,接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗,血E2、FSH达到绝经后水平;5. 正在接受LH- RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经;6. 正在接受辅助化疗的绝经前妇女,停经不能作为判断绝经的依据。复发转移乳腺癌首选芳香化酶抑制剂治疗失败后,可以考虑化疗;适合继续用内分泌治疗时,可以选择孕激素、雌激素受体调节剂Fasolodex(氟维司群)、其他芳香化酶抑制剂。而基于目前第三代芳香化酶抑制(失活)剂之间不存在交叉耐药的临床研究证据不足,当某一芳香化酶抑制剂治疗失败后,选择另一个第三代芳香化酶抑制剂时应慎重。除绝经前患者LH-Rha联合AI以外,目前不主张不同类别内分泌药物之间联合应用,因为目前尚无临床试验的证据表明联合比单药效果更好。内分泌药物和化疗合用是否增效尚无定论,尽管有三苯氧胺、托瑞米芬联合化疗可能逆转化疗耐药的实验和小样本临床研究报告,以及孕激素联合化疗增加疗效减轻化疗不良反应的临床报告。目前不主张内分泌药物和化疗联合应用,尤其是第三代芳香化酶抑制剂没有与化疗合用的成功经验。但孕激素可以改善转移晚期乳癌患者一般状况,与化疗合用可以增加患者对化疗的耐受性。术前新辅助内分泌治疗术前新辅助内分泌治疗,可以是绝经后激素受体阳性患者术前治疗的另一选择,尤其是那些不适合化疗的老年患者,可以通过新辅助内分泌治疗缩小肿瘤后,再考虑手术切除。术前内分泌治疗有效的患者,手术后可以采用同样的药物作为术后辅助内分泌治疗。有关来曲唑的P024临床研究结果表明,第三代芳香化酶抑制剂来曲唑对绝经后患者新辅助治疗疗效优于TAM,提高有效率,增加保乳机会。术前新辅助内分泌治疗的理念已越来越多被接受,但目前临床应用方面有较大困难。原因是那些需要术前治疗的局部晚期患者,如果采用新辅助化疗的话,只需要明确病理诊断就可以开始,而且一线联合化疗的有效率较高。而采用术前新辅助内分泌治疗,则需要等待肿瘤组织的激素受体检测结果,而中国妇女激素受体阳性率为50%左右,受体阴性患者不适合选用内分泌治疗;即使是受体阳性的绝经前患者也可以选择化疗。不过随着我国人口老龄化和医疗保险的进一步普及到更多的老年患者,加上医患双方对内分泌治疗理念不断更新,术前新辅助内分泌治疗的临床应用会更加广泛。三苯氧胺是早期乳腺癌术后辅助治疗最常用内分泌治疗药物,目前关于三苯氧胺在乳腺癌辅助治疗中应用基本共识有:1. 辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体(ER/PR)状况,ER阳性的效果最好,部分ER阴性PR阳性的患者也可以使用三苯氧胺;2. 三苯氧胺合适的服药时间为5年,再延长用药时间不能提高疗效;3. 三苯氧胺的疗效与患者年龄关系不大,绝经前后都可以使用;4. 服用三苯氧胺能显著降低对侧乳腺癌的发生,但只能预防那些雌激素受体阳性的乳腺癌发生;5. 长期服用三苯氧胺会增加子宫内膜癌的发生风险;6. ER阳性患者化疗后加三苯氧胺,比单用化疗和单用三苯氧胺效果都好, 而且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同时合用。三苯氧胺作为乳腺癌内分泌治疗的代表性药物,不良反应比化疗药物明显轻,大多数患者和健康妇女可以耐受5年甚至更长时间的连续治疗。但鉴于三苯氧胺已广泛用于临床,且有健康妇女作为预防用药,所以还是要警惕长期用药可能出现的不良反应。如乏力、颜面潮红、皮疹、阴道干燥、阴道流血,少见不良反应还有纳差、恶心、腹泻、出汗、体重增加和静脉血栓等。第三代芳香化酶抑制剂在绝经后早期乳癌术后辅助治疗中,疗效超过三苯氧胺。ATAC试验结果显示在早期乳腺癌术后辅助治疗中,5年阿那曲唑比5年三苯氧胺疗效更好而不良反应更低。BIG1-98试验结果显示,5年来曲唑比5年三苯氧胺疗效更好。IES-031试验结果表明,乳腺癌术后辅助治疗,三苯氧胺服用2-3年后,再序贯使用依西美坦2-3年,疗效明显优于服用三苯氧胺5年。ITA、ARNO试验结果也显示三苯氧胺服用2-3年后,再序贯使用阿那曲唑2-3年,疗效明显优于服用三苯氧胺5年。MA-17临床试验结果证明,乳腺癌术后辅助治疗三苯氧胺5年后,再加用来曲唑5年的疗效明显优于三苯氧胺5年。我国妇女乳腺癌发病年龄比西方妇女轻,绝经前比例较高。1996年Lancet发表EBCTCG关于卵巢去势在辅助治疗中的作用,该研究总结12项试验3456例患者随访15年的结果,显示无论术后是否有淋巴结转移,绝经前妇女卵巢去势可提高疗效。2000年发表在Lancet上的临床研究显示,化疗后闭经对于ER阳性、年龄35岁以下的患者可显著降低复发转移风险,提示对于这些年轻患者,乳腺癌术后单纯辅助化疗疗效不够,加上卵巢去势治疗效果可能会更好。在各种卵巢去势方法中,卵巢切除术的优点是彻底阻断卵巢来源的雌激素,缺点是手术创伤及不可逆性;放疗卵巢去势的缺点是所需时间较长,阻断卵巢功能可能不完全,也有可能造成毗邻器官的放射损伤。药物性卵巢去势,具有手术切除卵巢同样的疗效,在绝经前晚期乳腺癌治疗中,药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂取得明确疗效。药物性去势安全有效,克服了手术和放疗去势的缺点,符合保证疗效和提高生活质量的科学人文结合的现代乳癌治疗原则,更能为众多年轻患者所接受。而在早期乳腺癌术后辅助治疗已经有临床试验结果证明,对绝经前激素受体阳性患者,药物性卵巢去势与CMF化疗等效。而在标准化疗后再加卵巢去势是否提高疗效尚无结论。目前为止,三苯氧胺仍然是乳腺癌辅助内分泌治疗的基本药物;绝经后患者不同阶段加用第三代芳香化酶抑制剂,疗效优于单用三苯氧胺5年;而药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂,在绝经前乳腺癌内分泌治疗中的疗效可能会更好,但基于欧美国家乳癌患者多为绝经后该领域的临床研究不多,所以更需要我国学者针对我国乳癌年轻患者较多的具体特点积极开展多中心临床研究,探索符合我国人群特点的治疗方案。综上所述,对于绝经后激素受体阳性患者,术后辅助内分泌治疗可以选择:1. 术后5年阿那曲唑或来曲唑;2. 三苯氧胺2-3年后,再序贯使用2-3年依西美坦或阿那曲唑;3. 三苯氧胺5年后, 后续强化使用来曲唑5年;4. 各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者,仍然可以用三苯氧胺5年。绝经前激素受体阳性患者,术后辅助内分泌治疗可以选择:1. 先用三苯氧胺2-3年,如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。2. 如果三苯氧胺2-3年后依然未绝经,可以继续使用三苯氧胺至5年,如5年后进入绝经后,再用5年来曲唑作为后续强化治疗。3. 对部分不适合用三苯氧胺治疗,或有高危复发转移因素的绝经前患者,可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。
女性预防宫颈癌要注意哪些? 1、预防宫颈癌,首先要认识宫颈癌早期症状,及早发现治疗病症。 阴道不正常出血。最常见的是接触性出血,即性生活后或检查妇科后因接触宫颈而出血。早期出血量少,晚期病灶较大,表现为大量出血,也有年轻患者可表现为经期延长、周期缩短、经量增大等。 阴道排液增多。呈白色或血性,稀薄如水样或米泔水状,有腥臭。晚期因继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。2、绝经期妇女有月经异常或性生活后出血者,应警惕生殖道癌的可能,积极做好宫颈癌筛查工作。 3、提倡晚婚、少育,如果男方患有包皮过长等问题要尽早诊治,避免诱发女性宫颈癌问题,而且性生活要适度,性伴侣过多、性生活过频都会诱发宫颈癌。 4、防治宫颈糜烂、息肉、湿性疣和白斑等宫颈炎性疾病。5、避免吸烟可预防宫颈癌的发生。吸烟可增加浸润性宫颈癌的发生率,尤其是鳞状细胞癌。吸烟者饮食中维生素C摄入量低,宫颈癌发生的危险性增加。同时长时间的吸烟可削弱机体的保护因素。宫颈癌的早期症状: 1、宫颈癌的早期症状往往是性生活后少量有出血或月经不规则或是绝经后又出现阴道出血。查体会发现子宫颈表面光滑或呈糜烂状、质硬、触之易出血。 2、宫颈癌早期局限于宫颈,还没有向周围其他组织蔓延时,患者没有发现宫颈癌的早期症状。 3、随着病情的发展、肿瘤逐渐增大,病人有白带增多。如果癌组织坏死、感染,会排出较多混有血液的恶臭白带;宫颈癌晚期症状出血量增多,甚至因较大血管被侵蚀而引起致命的大出血。
目前肝癌的治疗包括:手术肝移植、手术切除、但是根据亚太肝病学会治疗指南的原则,能够手术的不过20%左右,大多数肝癌采取了介入治疗,大约60%,微波消融治疗,射频消融治疗,粒子治疗等微创手段,晚期患者可采用保守支持治疗或者给予靶向药物索拉菲尼治疗,但是价格昂贵,一月5万多元,生存期延长2月,远不如介入治疗生命更能延长。
最新统计资料显示,我国每年有近80万人死于肺癌,居肿瘤发病率的首位。其中,非小细胞肺癌患者约占80%。1首先要判断肺癌的类型。肺癌按病理划分为非小细胞癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC),两者分别约占肺癌发病总数的75%和25%。其中非小细胞肺癌又分鳞癌、腺癌、大细胞癌等种类。小细胞未分化癌对放疗、化疗较敏感,但容易复发。总体上说,肺癌最好是手术治疗。 2其次要看肺癌的分期。国际上采用统一的标准把肺癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期。其中Ⅰ期和Ⅱ期特点是肿瘤较小,较易切除,并且没有远处转移,可以采用手术、放疗和化疗,最后的愈后效果较好。而Ⅲ期则以手术结合放疗和化疗为主。Ⅳ期肺癌不能开刀,只能采用放疗和化疗。 3第三要看患者的身体状况。主要是检查患者的重要器官,心、肝、肺、肾功能、血象是否正常,没有糖尿病、心肌梗塞等重要的基础病。 综合上述整体情况,才能找到最佳的治疗方法。对于不适合手术和放疗的病例,以及手术和放疗后复发的病例或已经有全身转移的病例可以采用化疗。此外,化疗还可以作为手术前辅助治疗和手术后及放疗后巩固疗效的手段。如下:1、早期或中期肺癌(无远处转移者), 最好以手术治疗为主(约占20%),其治疗效果可靠、安全,一次将癌瘤切除,从根本上解决了肿瘤问题,可明显延长生存率。2、小细胞肺癌 是肺癌中较厉害的一型,病情发展快,病程短,死亡率高。局灶型可采取手术切除,术后加用化疗或放疗;广泛型选用化疗+放疗+免疫治疗(或用中医药治疗),可延长病人的生命,改善病人的生活质量。 3、非小细胞肺癌(鳞癌、腺癌、鳞腺癌) 首选手术治疗,不能手术者,采用放疗+化疗+中药治疗。 4、各型晚期肺癌 已失去手术机会者,均以化疗为主,再加上中药治疗,配合局部放射疗法。 5、某些已局部转移者 ,有手术适应症者,在进行手术前给予化疗,可提高手术切除率。 6、其它 对一些年纪大,体格差,既不愿手术,又怕放、化疗且经济困难者,可采用中医药治疗。如经济条件好可采取分子靶向治疗。 不管是哪一型的肺癌,均应以综合性治疗为好,有效率比单一治疗高15%-55%,可大大地提高五年生存率,改善患者的生活质量。7、身体承受不了的或效果不理想的可采用靶向药物治疗如:易瑞沙或厄洛替尼。
关于肿瘤标志物 你需要知道的 8 件事-|+肿瘤标志物(TM)是由肿瘤细胞本身合成、释放或机体对肿瘤细胞反应而产生升高的一类物质,主要包括蛋白质类、糖类和酶类。TM 存在于细胞、组织、血液或体液中,可通过化学、免疫学以及基因组学等方法对其测定。TM 的临床应用价值有哪些?目前,在临床中 TM 主要用于肿瘤患者的辅助诊断、预后判断、疗效观察,监测肿瘤有无复发,指导后续治疗等。如何提高 TM 的临床应用价值?因同一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种 TM 异常,而同一种 TM 又可在不同肿瘤中出现,故可选择 2~3 项灵敏度与特异性高度互补的 TM 构成组合,进行联合检测。TM 的浓度可受到哪些因素影响?1. 肿瘤细胞总量、肿瘤质量、肿瘤扩散程度及肿瘤分级水平;2. TM 合成与释放速度;3. 个别肿瘤不携带或不表达 TM,非分泌型肿瘤虽可表达 TM,但会不释放人体液中;4. 如肿瘤血液供应较差,则到达外周血中的 TM 可能较少;5. 如大量肿瘤细胞崩解,可使 TM 浓度增加,使 TM 浓度与肿瘤大小可能明显不成比例;6. 如果机体出现代谢障碍,如肝肾功能衰竭,某些 TM 浓度将不成比例的升高。哪些非肿瘤因素可致 TM 阳性?病毒性肝炎、肝硬化可致 AFP 升高;吸烟可致 CEA 升高;良性前列腺增生、前列腺炎可致 PSA 升高;急性胆管炎、急慢性胰腺炎、胆汁淤积症、肝硬化、慢性活动性肝炎可致 CA19-9 升高;月经期,心功能衰竭、肝硬化、慢性活动性肝炎可致 CAl25 升高;妊娠、吸食大麻可致 HCG 升高。仅凭 TM 阳性可确诊肿瘤吗?总体来说,常用的 TM 在诊断恶性肿瘤时其灵敏性与特异性不够高,故目前主要用于肿瘤的辅助诊断,不能仅凭 TM 阳性进行确诊。同时,也不提倡对无症状人群进行普查,但可用于高危人群(如有肿瘤家族史,长期吸烟史,长期饮酒史,慢性乙肝病史)的筛查。肿瘤的诊断需结合患者的病史、临床表现、化验检查和(或)影像学检查等,综合判断后才可初步诊断,而确诊往往需要组织病理学检查。TM 阳性可对肿瘤进行定位吗?因绝大多数 TM 的器官特异性不强,故 TM 阳性往往不能对肿瘤进行绝对定位。但少数 TM,例如针对原发性肝癌的甲胎蛋白(AFP),针对前列腺癌的前列腺特异性抗原(PSA)和针对甲状腺癌的甲状腺球蛋白(TG)等对器官的定位具有一定价值。TM 浓度变化与疗效有何相关?1. TM 浓度下降到参考范围内或下降 95% 以上,提示肿瘤治疗有效;2. TM 浓度下降但仍持续在参考范围以上,提示有肿瘤残留和(或)肿瘤转移;3. TM 浓度下降到参考范围内一段时间后,又重新升高,提示肿瘤复发或转移。如何在体检中应用 TM 筛查肿瘤?因目前大多数 TM 缺乏高度的敏感性与特异性,故不推荐在普通人群中采用各系统 TM 谱进行推测性普查。如体检人员满足下列 3 点中的任意一个,可进行 TM 的检查:1. 具备促进或导致肿瘤发生、发展的高危因素,如肿瘤家族遗传,长期不良的饮食习惯,不良的生活、工作环境。2. 具备肿瘤的临床表现,如痰中带血、粘液脓血便、绝经后阴道流血。3. 其它辅助检查结果,如彩超、CT、MRI 等检查结果提示或怀疑肿瘤者。
关于肿瘤标志物 你需要知道的 8 件事-|+肿瘤标志物(TM)是由肿瘤细胞本身合成、释放或机体对肿瘤细胞反应而产生升高的一类物质,主要包括蛋白质类、糖类和酶类。TM 存在于细胞、组织、血液或体液中,可通过化学、免疫学以及基因组学等方法对其测定。TM 的临床应用价值有哪些?目前,在临床中 TM 主要用于肿瘤患者的辅助诊断、预后判断、疗效观察,监测肿瘤有无复发,指导后续治疗等。如何提高 TM 的临床应用价值?因同一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种 TM 异常,而同一种 TM 又可在不同肿瘤中出现,故可选择 2~3 项灵敏度与特异性高度互补的 TM 构成组合,进行联合检测。TM 的浓度可受到哪些因素影响?1. 肿瘤细胞总量、肿瘤质量、肿瘤扩散程度及肿瘤分级水平;2. TM 合成与释放速度;3. 个别肿瘤不携带或不表达 TM,非分泌型肿瘤虽可表达 TM,但会不释放人体液中;4. 如肿瘤血液供应较差,则到达外周血中的 TM 可能较少;5. 如大量肿瘤细胞崩解,可使 TM 浓度增加,使 TM 浓度与肿瘤大小可能明显不成比例;6. 如果机体出现代谢障碍,如肝肾功能衰竭,某些 TM 浓度将不成比例的升高。哪些非肿瘤因素可致 TM 阳性?病毒性肝炎、肝硬化可致 AFP 升高;吸烟可致 CEA 升高;良性前列腺增生、前列腺炎可致 PSA 升高;急性胆管炎、急慢性胰腺炎、胆汁淤积症、肝硬化、慢性活动性肝炎可致 CA19-9 升高;月经期,心功能衰竭、肝硬化、慢性活动性肝炎可致 CAl25 升高;妊娠、吸食大麻可致 HCG 升高。仅凭 TM 阳性可确诊肿瘤吗?总体来说,常用的 TM 在诊断恶性肿瘤时其灵敏性与特异性不够高,故目前主要用于肿瘤的辅助诊断,不能仅凭 TM 阳性进行确诊。同时,也不提倡对无症状人群进行普查,但可用于高危人群(如有肿瘤家族史,长期吸烟史,长期饮酒史,慢性乙肝病史)的筛查。肿瘤的诊断需结合患者的病史、临床表现、化验检查和(或)影像学检查等,综合判断后才可初步诊断,而确诊往往需要组织病理学检查。TM 阳性可对肿瘤进行定位吗?因绝大多数 TM 的器官特异性不强,故 TM 阳性往往不能对肿瘤进行绝对定位。但少数 TM,例如针对原发性肝癌的甲胎蛋白(AFP),针对前列腺癌的前列腺特异性抗原(PSA)和针对甲状腺癌的甲状腺球蛋白(TG)等对器官的定位具有一定价值。TM 浓度变化与疗效有何相关?1. TM 浓度下降到参考范围内或下降 95% 以上,提示肿瘤治疗有效;2. TM 浓度下降但仍持续在参考范围以上,提示有肿瘤残留和(或)肿瘤转移;3. TM 浓度下降到参考范围内一段时间后,又重新升高,提示肿瘤复发或转移。如何在体检中应用 TM 筛查肿瘤?因目前大多数 TM 缺乏高度的敏感性与特异性,故不推荐在普通人群中采用各系统 TM 谱进行推测性普查。如体检人员满足下列 3 点中的任意一个,可进行 TM 的检查:1. 具备促进或导致肿瘤发生、发展的高危因素,如肿瘤家族遗传,长期不良的饮食习惯,不良的生活、工作环境。2. 具备肿瘤的临床表现,如痰中带血、粘液脓血便、绝经后阴道流血。3. 其它辅助检查结果,如彩超、CT、MRI 等检查结果提示或怀疑肿瘤者。
吸烟:9.5分。吸烟与80%的美国女性肺癌有关,它还会增加子宫癌、胰腺癌、肾癌和口腔癌危险。年龄:8.9分。55岁以上人群占确诊癌症病例的77%。人体细胞衰老与不良行为及外部环境都会增加癌症危险。日晒:8.9分。65%的致命皮肤癌黑素瘤与日晒直接相关。遗传因素:7.8分。只有5%-10%的癌症具有遗传性。性传播疾病:7.4分。人乳头瘤病毒和乙肝,与某些癌症有关联。肥胖症:6.6分。肥胖会提高体内多种激素水平,为癌症提供温床。饮酒:5.6分。每天一杯酒会增加乳腺癌危险,酗酒更危险。饮食:5.3分。红肉和加工肉食会增加结肠癌危险。甜饮料会增加肥胖症几率,从而增加癌症风险。不运动:5.0分。经常运动可降低肠癌、乳腺癌、肺癌及子宫内膜癌风险。建议每周适度运动150分钟或高强度运动75分钟。避孕药:4.3分。含雌激素的避孕药会加重卵巢癌和子宫内膜癌风险。停止服用避孕药,其致癌危险会随之下降。辐射:3.5分。生活中到处都有辐射,辐射较强的医学检查危险性更大,但必要检查不可少。压力:1.3分。长期压力会影响到免疫系统和DNA修复,不利癌症预防。手机:1.1分。近距离打手机损健康,手机免提可能更有助于防癌。双酚A:1.0分。多项动物实验表明双酚A(多含于塑料制品中)会增加癌症危险,因此最好避免接触。甜味剂:0分。没有确切证据表明人工甜味剂会致癌。咖啡因:0分。早餐喝咖啡其实可降低基底细胞癌危险。止汗药:0分。止汗药致癌纯属谣传
与宫颈癌发病相关的因素:一、与性生活、婚姻的关系 性生活太早(指18岁前即有性生活)的女性,其宫颈癌的患病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。女性性生活开始早且患了梅毒、性病等性传播疾病,则宫颈癌发病就绪较正常女性高6倍,现已经证明若女性与好几个男性进行性生活,其发生宫颈癌的几率比较多。现已证实若妇女与多个男子发生性关系,其发生宫颈癌的机会较多,处女则很少患宫颈癌。未婚及未产妇女患宫颈癌的机会极少,多次结婚宫颈癌的发病率也较高。多次分娩且围产期保护及分娩过程不好,也会增加宫颈癌的发生率。但多次分娩不至于增加宫颈癌的发生。二、与配偶的关系 有人认为丈夫包皮太长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危险度较大。患了阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌,及其男性有多个性伴侣,其妻子患宫颈癌的几率增大。三、与病毒或真菌感染的关系 单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒以及真菌感染也许与宫颈癌的发生相关。四、子宫糜烂、裂伤与外翻 由于子宫颈的生理和解剖上的缘故,容易遭受各种物理、化学和生物等因素刺激,包括创伤、激素和病毒等。五、长期坐在一个地方或长时间不动弹的人会使毒素累积,例如:麻将棋牌活动、办公活动等。预防宫颈癌需要多运动,便可以消除。这也是大多数的发病原因。六、与社会经济地位及抽烟的关系 宫颈癌常发生在社会经济地位低下的女性。抽烟的女性患宫颈癌的几率比不抽烟者增大2倍。除此之外不同的地区不同的生活方式亦可能影响宫颈癌的患病率,女性免疫能力低下,不良的精神因素都与宫颈癌的发生相关。(4)子宫糜烂裂伤与外翻 由于子宫颈的生理和解剖上的缘故,容易遭受各种物理、化学和生物等因素刺激,包括激素和病毒等。 (5)长期坐在一个地方或长时间不动弹的人会使毒素累积,例如:麻将棋牌活动、办公活动等。预防宫颈癌需要多运动,便可以消除。这也是大多数的发病原因。
1.病理完全缓解(pCR)是否是一个可信赖的预后指标,NSABP B-18和B-27的研究均表明经新辅助化疗后获得pCR的患者预后较好,故pCR一度成为新辅助化疗追求的最高目标。但是pCR是否是一个可信赖的预后指标呢?在B27研究中,在蒽环类药物的基础上序贯紫杉类药物,虽然pCR率提高,但患者OS没有改善。其次一些与患者预后好的因素,如组织分化程度高、细胞增殖比率低及激素受体阳性等因素并不能预测肿瘤对新辅助化疗的敏感性。而且研究表明激素受体阳性与化疗耐药相关。而pCR似乎在激素受体阴性患者中更有意义。多项研究表明,浸润性小叶癌与浸润性导管癌相比,虽然pCR率几率低,但预后较好。因此分析pCR的预后意义时。必须认识到肿瘤本身的生物学特点及治疗方案对pCR影响。对激素受体阳性、Her-2阴性的肿瘤及浸润性小叶癌患者似乎不宜过于强求患者通过新辅助化疗达到pCR,因为可从内分泌治疗中获益更多。2.能否早期评价新辅助化疗的疗效 新辅助化疗的优势是可在化疗过程中检测肿瘤的治疗反应,并以此实现肿瘤的个体化治疗。德国新辅助化疗的3期试验纳入2000多例的可手术或局部晚期乳腺癌患者,2周期TAC化疗后接受超声评价肿瘤的缓解情况。缓解患者再接受4-6周期的TAC治疗,而为缓解患者则被随机分组,继续接受4周期TAC治疗或4周期长春瑞滨+卡培他滨治疗。结果显示2周期新辅助化疗后的治疗反应能有效区分哪些患者有望在新辅助化疗后达到pCR,早期缓解患者的最终pCR率为21%-24%,而无缓解患者仅为5%-6%,此外此试验得出的另外一项分析结果显示缓解患者接受总共6个或8个周期TAC治疗的pCR率分别是21%和23.5%,差异无统计学意义。即增加疗程不能提高pCR率。3.新辅助化疗的治疗反应能否指导治疗方案的选择新辅助化疗可以提供理想的体内药敏模型,有助于判断患者对某一治疗方案的敏感性。德国的GEPARTRIO试验中队初始2周期TAC化疗未缓解者即使改用非交叉耐药的NX方案,pCR率也无明显提高。(TAC pCR率 5.3%,改用NX 6.0%)。对一种新辅助化疗方案耐药的肿瘤即使改用非交叉耐药方案也不能改善患者的生存。而对新辅助化疗敏感的肿瘤,改用非交叉耐药方案确可能改善患者预后。4.如何判断pCR患者的预后新辅助化疗后达到pCR的患者预后较好,但一方面仅仅有2%-10%的激素受体阳性的患者和30%-40%激素受体阴性的患者可获得pCR。其次未达到pCR患者的预后也不尽相同,其中相当比例的患者预后较好。colleoni 等在未达到 p C R的患者的残存肿瘤中检测 K i 6 7的表达水平,发现 K i 6 7与患者预后相关。随后采用包括 K i 6 7在内的 6 个临床、 病理学指标( 残存肿瘤大小 、 淋巴结转移数目、 H e r 一2 状态、 有无脉管浸润、 激素受体状态和 K i 6 7 ) 建立了数学模型,发现这一模型可较为准确地预测训练组和验证组患者的预后。5.新辅助+手术后还用再辅助化疗吗?目前对已接受足够疗程标准新辅助化疗( 含蒽环或紫杉类药物) 的患者, 除非是参加临床研究需要, 否则一般仅推荐在必要时增加靶向治疗而不推荐术后辅助化疗。但同时我们也需要认识到诸如肿瘤大小、 化疗方案及疗程和激素受体等因素均可影响患者新辅助化疗后的 p C R率。此外B2 7的研究也表明, 在蒽环类药物的基础上序贯紫杉类药物虽然对新辅助化疗后达到 p C R的患者和对新辅助化疗没有治疗反应的患者来说并不能提高预后, 但可显著提高有临床部分缓解患者的无病生存率。因此, 我们认为对新辅助化疗后达到临床部分缓解且术后复发、转移风险较高的患者,在辅以必要靶向治疗的同时辅以辅助化疗也不是绝对不能考虑的。6.新辅助化疗前涉及一个诊断的问题适用细针穿刺?粗针穿刺?还是Mammatone?细针的缺点是不知道ER、PR、Her-2状态,不了解诶组织学诊断。Mammatone活检取得组织很大,需要麻醉,花费很大。粗针穿刺是大家同意推荐的,细针穿刺不接受,而Mammatone专家组意见不一致。7.如何预测新辅助化疗的疗效B27和ECTO实验显示激素受体阳性的患者与阴性的患者相比不易达到pCR。MD Anderson经验显示ER+是pCR的预测指标。8.最佳化疗方案的选择专家组意见:对于大部分患者,不管是同时用药还是序贯用药,含蒽环类与紫杉类的方案有最大可能获得好的临床和病理缓解,治疗的周期为4-6个月。最近研究显示相同方案如果有效,延长化疗时间效果更好,但不是无限制的延长,一般不超过6个周期。此外研究显示对初始化疗不敏感者,换用其它化疗也不敏感。Her-2阳性的肿瘤更易从细胞毒药物中获益。此外BRCA1突变的患者使用含铂化疗可能获得更高的pCR。新辅助化疗和术后化疗的疗效是一样的,两者生存率没有变化,但有个前提是相同的方案,相同的方式。