蔡晓岚医生的科普号

（参考文献：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组。慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)。中华耳鼻喉头颈外科杂志。2009，44（1）：6-7）一、2008年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组在南昌制定了《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》，将急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的界定时间为12周，指出：慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，在发作间隙期症状没有完全缓解、甚至加重。二、为指导临床进行疾病研究和预后评估，将慢性鼻窦炎分为两大类：1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）三、如何进行鼻窦炎诊断：1、根据患者临床症状1）主要症状：鼻塞、粘性、脓性鼻涕。2）次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。2、诊断鼻窦炎需要进行哪一类的必要检查：1）鼻腔检查：2）影象学检查：CT扫描3、病情严重度判定：以鼻窦炎对患者生活质量的影响为判定依据。四、鼻窦炎药物治疗：目前国内外研究一致认为：多数鼻窦炎、特别是儿童、青少年的鼻窦炎，经过系统规范的药物治疗，均可取得良好效果。1、抗炎药物1）糖皮质激素：A. 鼻内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周；强调无论是否伴有鼻息肉、无论是单纯药物治疗或药物+手术治疗、无论术前或术后治疗，鼻内局部糖皮质激素均为慢性鼻-鼻窦炎的一线治疗药物。B. 全身糖皮质激素：可以口服强的松（或强的松龙），推荐剂量为0.5mg/(Kg.d)，早晨空腹顿服，每日1次，疗程5-10天，最长14天。强调必须在医生指导下服用，一般只适用于严重、复发性鼻息肉，并且要注意药物的禁忌证和副作用。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。2）大环内酯类（14元环）药物（如克拉霉素、罗红霉素）：主要作用是抗炎，而不是抗菌。推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期（疗程不少于12周）口服 目前认为：慢性鼻-鼻窦炎是一种炎症性疾病，主要病因不是感染，所以首选抗炎治疗，由于主要炎性因子和介质为IL-1、4、5、6、8以及GM-CSF、TNF-a、ECP等，至今没有一种药物能够很好地覆盖这些活性物质，因此推荐使用“双途径抗炎治疗”，使用局部糖皮质激素，主要作用于嗜酸性粒细胞，同时使用14元环大环内酯类药物，主要作用于中性粒细胞，以期达到良好的抗炎作用。2、抗菌药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗程不超过2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。3、减充血剂（麻黄素、羟甲唑啉）：不推荐长期使用，仅在严重影响患者生活质量时（例如：急性发作期，引起严重鼻塞、头痛时），可短期（：建议评估时间推迟至症状完全消失2周以后进行。

徐增瑞 综述 刘洪英 蔡晓岚 审阅阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS）患者由于睡眠中上气道通畅度及顺应性下降，导致呼吸暂停、低通气、气流受限的反复发生及各项生理指标的变化。如睡眠反复发作的微觉醒可引起睡眠片段化、白天疲乏、白天嗜睡、记忆力下降等，并使交感系统张力增加，血压、脉搏、心搏量增加，血氧饱和度下降可直接导致心律失常、心肌缺血、中风和猝死等。手术解除上气道阻塞，改善患者的生活质量是目前治疗OSAHS的重要手段之一，但术中及术后存在着极大的风险，可出现危机生命的并发症（1）。OSAHS患者围手术期风险较大，睡眠片段化及低氧血症是其中两个主要因素（2）。目前，呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index, AHI）是诊断OSAHS及判断患者病情严重程度的主要指标。有研究证实：AHI>70次/h及最低血氧饱和度（Lowest Saturation,LSaO2）<80%患者术后出现并发症的风险更高（3）。OSAHS患者安全的围手术期治疗需特别关注手术前后，因为OSAHS患者中多伴发其它疾病，如高血压、胃食道返流、糖尿病、冠心病和肥胖等；研究表明：OSAHS患者中并发高血压的约占45%-48%，约58%的OSAHS患者存在心律失常（4），隐性糖尿病的发生率可高达80%（5）。上述危险因素提示：OSAHS患者基础健康状况的持续隐患会大大增加围手术期严重并发症的风险（6）。由于OSAHS患者存在一定的解剖性结构异常，如下颌后缩、下颌短小、舌体肥厚、扁桃体、悬雍垂肥厚、鼻阻塞、会厌位置异常、喉体前置、气道延伸过长等，可导致气管内插管困难及术中通气困难，进而引起组织水肿、加重术后上气道狭窄。而术后由于麻醉剂、镇痛剂、镇静剂的使用，使微觉醒反应降低，使呼吸事件延长，使睡眠中呼吸暂停、低血氧高碳酸血症进一步加重。越来越多研究表明：OSAHS是麻醉期并发症及死亡率高发的危险因素，围手术期并发症约为10%-20%左右（7），在上气道手术中尤为明显，在手术前、手术中及手术后须予以高度重视以将风险及相关疾病降至最小范围，及早发现并处理悬而未决的各类问题有利于防止并发症发生。本文就OSAHS手术相关的潜在并发症及规避策略进行综述分析。一、 手术前处理1.手术方式的选择手术方式的选择主要是让患者接受门诊手术还是入院手术,这需要考虑相关合并症、呼吸暂停严重程度、上气道狭窄部位及手术类型、麻醉方式、麻醉时间、术后镇痛剂使用等诸多因素。美国麻醉师协会已制定出一套相关评估系统（8），认为：轻度OSAHS患者，激光腭咽成形术或鼻部手术并不增加相关并发症的风险，一般而言，对于多数轻度OSAHS患者的非气道手术或鼻部手术，可在门诊进行，门诊手术后恢复室内观察至少2小时；但中重度患者风险明显增加, 腭咽成形术或咽气道手术应入院，手术后留院观察至少24小时，出院前至少观察数小时，重度OSAHS患者需延长观察时间，其中特别应包括睡眠时间的观察。手术后出院前，应了解患者在正常情况（如：正常平卧或习惯卧姿、没有吸氧或静脉、肌肉注射镇痛剂）睡眠如何？睡眠呼吸暂停是否较术前加重等？术后监测受环境因素限制，不可能完全模仿家庭环境，某些情况下，如床头提高、术后吸氧、使用类固醇皮质激素、频繁的检查或声响打扰睡眠并使深睡眠、快速动眼睡眠（Rapid Eye Movement, REM）减少等因素，可能使睡眠呼吸暂停（AHI）改善或减少，而仰卧位睡眠，镇痛剂使用使之加重，所以，术后观察期间重要的是记录睡眠呼吸暂停出现与否，以及在不吸氧的情况下患者睡眠时的血氧饱和度。医院政策和护理模式直接影响到术后监测的水平及方式，如某些医院采用持续脉搏血氧监测，而另一些医院需要ICU实施术后监测。2.麻醉技术的选择（局麻、全麻或心电监护）目前，多数临床医师认为（7、8）：因OSAHS患者的气道重建手术可引起出血并进入上气道，全麻有利于控制和保护上气道，确保手术中通气的安全。同时，可采取控制性低血压，减少术中出血，有利于术中从容操作和彻底止血，防止术后原发性出血，并获得满意的镇痛；同时，避免局部软组织创伤，防止咽腔瘢痕、狭窄等长期并发症。因此，对OSAHS患者涉及呼吸道的手术，应将全身麻醉作为首选的方法。只有在OSAHS患者进行的非气道手术时，方可在严格心电监测、氧气吸入下考虑局部麻醉，但应慎用镇静剂，使患者保持清醒并维持气道通畅，并可适当监测血氧及二氧化碳水平，对需要适度或深重镇静的患者，全麻对维持气道安全较为有利。OSAHS手术的全身麻醉，特别是在气管内插管、术中控制性低血压状态下观察血压、血氧的波动、以及麻醉结束阶段拔管指征的掌握等方面，对麻醉医师的业务水平的要求均较高。李天佑认为（8）：OSAHS患者均应视为存在困难气道，应客观评估气管插管的难易程度，首选黏膜表面麻醉和清醒镇静状态下，慢诱导、经鼻腔气管插管。此外，由于OSAHS患者中肥胖十分普遍，在麻醉诱导及拔管阶段，应警惕胃食道返流的危险，防止误吸的发生（7）。3.术前持续正压通气治疗（Continue Positive Airway Pressure, CPAP）的使用由于OSAHS患者对手术和麻醉药物的耐受性明显下降，特别是伴有高血压、无症状性脑栓塞等时手术危险性更大。且病情越重,手术潜在危险越大,并预示气管插管和气道维持困难。易在术中、术后出现血液动力学不稳定，其中重度OSAHS患者REM反弹被认为可能是导致术后血液动力学不稳定的一个重要因素（6）。手术前夜，患者常常因对即将进行的手术充满焦虑而失眠，此外，如果患者对CPAP耐受不良，睡眠剥夺可持续存在（9）。一旦手术完成，患者多可进入深睡眠及REM睡眠。因此，手术后睡眠呼吸暂停可以较术前更为严重（10）。术前任何改善睡眠质量的措施均可减少术后深睡眠反弹。围手术期CPAP治疗通过改善患者睡眠结构、纠正睡眠呼吸紊乱及低血氧，减少术后深睡眠及REM期睡眠的反弹，增强呼吸驱动性，减轻咽腔水肿，使麻醉处理更方便、更安全，对促进心脑等重要生命器官的血氧供应，提高患者对手术和麻醉的耐受性，防止围手术期并发症的发生有积极意义（6、7）。OSAHS患者由于长期睡眠中张口呼吸，多患有慢性咽炎，长期的炎症刺激，导致黏膜血管舒缩性较差，术中出血多，不利于操作。因此，对病程较长、病情严重、有高血压等并发症的OSAHS患者，手术前可应用糖皮质激素及抗菌素，进行咽腔局部雾化治疗。结合CPAP等无创正压通气治疗，可有效消除患者睡眠中张口呼吸，改善咽腔黏膜慢性炎症状态。因此，多数学者推荐（11）在术前使用CPAP治疗，以确保OSAHS患者围手术期安全使用麻醉及镇痛药物。虽然，多数选择上气道手术的患者拒绝使用CPAP或CPAP耐受不良，但术前适度的CPAP仍有一定积极意义，如果可能，应要求患者在手术前后数周内使用CPAP,并携带自己的呼吸机入院进行围手术期治疗。4.镇痛剂及镇静剂的使用手术前，OSAHS患者应尽可能避免镇静剂、抗焦虑药物及镇痛剂，有报道认为：这类药物可导致OSAHS患者术前猝死（12）。镇静剂抑制呼吸驱动力，削弱微觉醒反应，并可导致危及生命的低氧血症。苯并二氮P203类促眠药（镇静剂）可影响上气道扩张肌的肌张力，增加呼吸暂停指数，降低血氧饱和度和微觉醒反应，延长呼吸事件的持续时间（13）。如果OSAHS患者需要镇静剂或抗焦虑药物，应在手术开始前即刻使用，并给予辅助吸氧及持续血氧脉搏监测。5.警惕反射及误吸OSAHS患者中，肥胖十分普遍，导致腹部脂肪堆积，腹内压增加，胃食道返流的危险升高，由于肥胖患者具有胃液体容量较大，PH值较低的特点，在麻醉诱导及拔管阶段，为减少这类并发症，术前应给H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂或食道促动剂（14）；术后应吸出胃内容物。6.术前医疗会诊制度内科医生、心血管医生、麻醉师及相关专家应在术前会诊。综合考虑OSAHS患者相关并发症并予以及时处理。如：并发高血压应进行三联降压治疗，未能良好控制的糖尿病合并症可受益于术前医疗会诊。其目的是在术前使OSAHS患者并发症得到最佳治疗，减少手术相关风险。由于OSAHS患者交感神经驱动力增强，高血压的风险明显增加，未被明确诊断的高血压较为普遍（15，16）。因此，术前必须进行血压监测。7.与麻醉师的交流作为手术者，有责任与麻醉师讨论手术期间可能引发的潜在风险及困难，麻醉师应意识到睡眠呼吸暂停的严重程度，由于部分OSAHS患者存在舌体肥大、下颌后缩、小下颌等问题，由此导致机械通气或插管、拔管困难，对气道安全的维护形成挑战。这类病人应做好手术室内气管切开的准备，也可用纤维气管镜辅助插管。对中、重度患者最好在清醒状态下进行气管内插管，从而避免插管困难时出现窒息的危险。二、 手术后处理1.手术后监护 多项研究表明（17）:在UPPP后的第一天和第二天睡眠呼吸暂停的严重程度无明显改善，甚至较术前更为严重，手术后24小时内由于睡眠剥夺、麻醉剂应用及PEM期反弹等潜在危险因素的累积效应，是猝死之外的手术并发症最易发生的危险时间段（18，19）。研究表明（9）：大多数患者，即使手术后3个月疗效显著的患者，在手术后至少两天的时间内，呼吸暂停指数、呼吸紊乱指数、最低血氧饱和度、减血氧指数等指标与手术前相比无明显改善；目前尚无文献证实，术后监测应持续多长时间，但术后监测是早期发现或防止并发症发生的有利措施，其中，持续脉搏血氧饱和度监测是最简单易行并最为可靠的早期发现术后肺泡低通气的有效方法，可使医护人员警惕悬而未决的尚未发生的呼吸道并发症。持续脉搏血氧饱和度监测可与声鸣警报器相结合，可应用于进行上气道手术或非气道手术的所有OSAHS患者。血氧饱和度的间断性监测无重要意义，因为血氧探针的安放可能使病人唤醒，虽然对持续心电监护的意义尚无一致性认可，但对有明显心脏疾患或心律失常的病人应考虑使用。 有研究认为：ICU监护对减低OSAHS患者手术后并发症的风险有一定意义。早期大量文献推荐ICU病房监测血氧饱和度和心律失常，因为，UPPP手术后严重气道并发症的发生率高达13%-25%。近期文献分析显示（20，21）：由于目前围手术期治疗技术提高，减少了上气道软组织水肿，避免了镇静药物的滥用，气道并发症明显减低为1.4%左右。 多数手术医生、麻醉师已形成了手术前及手术后护理监管的标准模式（23），以保证OSAHS患者在病房、手术室、康复室的治疗有序进行，对患者呼吸频率、呼吸深度、打鼾出现与否呼吸暂停、低通气、呼吸费力等重要体征予以监测和记录。2.患者手术后体位在OSAHS患者侧位、俯位或头高位睡眠时，呼吸暂停、低通气等呼吸紊乱事件及低氧血症有所改善，而在仰卧位睡眠时，由于舌根后坠而加重呼吸暂停和低通气，由于头颈部静脉缺少静脉瓣，平卧位可使静脉压力增加，加重软组织水肿。因此，手术后应抬高床头，减轻头面部软组织及鼻腔水肿，改善经常呼吸，并避免仰卧位(8)。3.手术后镇痛所有鸦片类镇痛剂均可导致剂量依赖性呼吸驱动力、呼吸频率、潮气量的下降，引起肺泡低通气、低氧血氧和高碳酸血症(23,24)。OSAHS患者使用后，呼吸紊乱事件的发生频率及严重程度明显加重，应予以特别关注。但令医护人员为难的是：上气道重建术后，患者常有明显疼痛，需要10—14天适当镇痛(17)。目前，对口服、肌注或静脉等不同途径使用镇痛剂的有效性尚无充分的文献评估。总之，镇痛剂应慎用，仅对疼痛严重并且其它药物治疗无效时才考虑使用；在较弱的镇痛剂无效时才考虑选择强效镇痛剂；轻中度疼痛以口服鸦片类治疗为主，以减轻呼吸抑制作用。非类固醇类抗炎药亦有一定作用，但必警惕出血增加的潜在危险。粘膜表面麻醉亦有一定的辅助减痛作用。4.持续正压通气治疗(CPAP)及辅助吸氧手术后，维持适当的血氧是十分重要的。血氧饱和度降低可导致心律失常或严重的心脏及中枢神经系统并发症。无睡眠呼吸暂停的病人术后辅助吸氧，血氧饱和度可维持在90%以上。一般情况下，当患者清醒状态下呼吸室温空气时，血氧基线稳定维持在90%以上，则不必持续辅助吸氧；但对于OSAHS患者，吸氧的目的不仅仅是保持清醒时血氧平稳，而且在睡眠状态下出现呼吸紊乱事件时，可防止血氧的波动。术前对所有能够耐受CPAP治疗的OSAHS患者应开展无创通气治疗，对大多数OSAHS患者上气道手术后CPAP应用也是安全可靠的。OSAHS患者手术后，尤其是腭咽成形术后2天内，呼吸道狭窄较术前更为明显，有效的CPAP压力支撑同样重要（25）。多数学者推荐（6、7）在术前使用CPAP治疗，并在术后拔出气管插管后不久恢复使用，以降低胃食道反流的风险（26），并确保OSAS患者麻醉剂及镇痛剂的安全使用。对于伴有高血压的患者，手术后CPAP治疗同时配合静脉降压药物可达到短期内稳定降压的目的,从而减少围手术期低氧血症和高血压危象的发生（27）。术后CPAP的治疗压力可采用术前压力，或采用较高压力以对抗术后软组织水肿及睡眠中持续低氧血症，也可采用较低治疗压力以适应术后已扩大了的上气道或防止患者不能耐受CPAP治疗。另一种无创通气治疗的选择是自动调压CPAP呼吸机，它以呼吸紊乱、气流受限等呼吸事件的出现为基础，预置治疗压力并自动调节。上、下颌骨前徙术后，由于潜在的皮下间质性水肿；鼻腔手术后，由于鼻腔充血、水肿或出血等，均使术后CPAP治疗受到限制，但鼻腔手术后，可选择口鼻全面罩代替鼻面罩或鼻枕。5.减轻术后呼吸道水肿各种类型上气道手术，甚至激光或射频消融治疗后、以及气管插管困难等治疗均会导致呼吸道水肿，特别是呼吸暂停严重、多平面气道手术之后。给予全身类固醇激素治疗是一种可靠的减轻上气道水肿的手段，常用的药物是地塞米松，因为它引起水钠潴留的作用较弱。为取得最佳结果，一般是术前一次、术后分次给予，剂量为成人地塞米松10—15mg/d，可局部冰袋冷敷或含漱，以减轻软组织水肿和疼痛。术后1小时内，予以局部多贝尔氏液含漱或全身抗菌素以降低感染的风险，有利于减轻疼痛和局部水肿。手术后鼻腔阻塞可引起或加重睡眠呼吸暂停，应予以避免。鼻腔喷雾、减充血剂可有效缓解鼻腔手术或鼻腔插管后的鼻阻塞。6.术后镇静剂的使用许多患者抱怨手术后失眠，使用镇静类安眠药帮助患者入眠是非常普遍的。但对于OSAHS患者应避免使用镇静类安眠药物和抗焦虑药物，因为这类药物具有提高微觉醒阈值、延长呼吸暂停持续时间，增加呼吸暂停和低血氧的严重程度。如果必须使用促眠剂，应选择半衰期1-2.5小时的短效非苯二氮卓类药物较为安全。其中ZALEPLON和ZOLPIDEM TARTRATE。与安慰剂相比，对轻中度OSAHS患者的呼吸暂停低通气指数无明显影响（31，32）。ZALEPLON对血氧饱和度无明显影响，但ZOLPIDEM可降低最低血氧饱和度并增加血氧饱和度低于90%及低于80%的总时间。7.防止深静脉血栓的形成肥胖、高龄、长时间手术过程、延长卧床时间等因素，均易导致深静脉血栓及肺栓塞的形成。使用连续压缩袜、弹力袜或皮下注射肝素、及早下床活动、避免长期卧床能减少深静脉血栓形成的风险。8.维持血压的平稳高血压在OSAHS患者中极为普遍，手术后由于交感神经张力增加，这类病人术后高血压的风险亦明显增加（15，16）。一半以上的OSAHS患者经过上气道手术后，在术后康复期需进行降压治疗，以维持术后血压在160/90mmHg以下。在上下颌骨成形手术后，控制血压稳定是最为重要的治疗措施，因为术后创面骨组织的愈合与血压高低相关联。控制血压对降低术后出血、血肿及继发性软组织水肿均非常重要。9.手术后OSAHS患者出院的指征尚无文献资料对OSAHS患者术后出院的适当时机提供指导意见，美国麻醉协会的医师们认为（8）：患者在没有刺激的环境中，呼吸室内空气时的血氧饱和度恢复至手术前基线，经7小时监测没有低氧血症或上气道阻塞，可考虑出院。这类推荐虽有一定价值，但对许多患者不具实际意义。多数选择手术治疗的OSAHS患者不能或不愿使用CPAP，而手术对所有患者而言并非能够完全成功，许多人术后仍有呼吸暂停持续存在。因此，更为实用的出院指征是：与术前睡眠基线相比，出院时呼吸事件及低氧血症没有明显加重；部分有持续睡眠紊乱的患者需在家中辅助吸氧，或在睡眠时抬高床头，并尽可能减轻软组织水肿；在患者能够适当吞咽、进水、维持营养的时候方可考虑出院回家，可适当使用口腔含漱镇痛剂控制疼痛。出院前，重要生命体征，如体温、脉搏、血压、呼吸节律应维持平稳。小结：OSAHS患者手术治疗对手术医师、麻醉师、护理人员均提出特殊挑战。使手术及麻醉后并发症风险明显增加，包括：上气道阻塞、心肌缺血、中风、心律失常、猝死等，手术前后予以高度警惕方可降低这类风险。安全的围手术期治疗作为一种重要概念，包括：谨慎使用镇痛剂和镇静剂，减轻上气道水肿，防止误吸和深静脉血栓形成，控制血压，尽可能使用CPAP等无创正压通气呼吸机治疗，以及手术后适当监测。 参考文献1.中华医学会耳鼻喉科学会中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[S]．中华耳鼻喉科杂志,2OO2,37(6):403-4O4.2.Kryger M H, Roth T, Dement W C. Principles and practice of sleep medicine．4th ed. Philadelphia: Elsevier. 2005：1287-1296.3.Esclamando R, Glenn M, Mcculloch T, et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope, 1989, 99: 1125-1129.4.Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring and sleep apnea. Chest. 1994,106(2): 466-471.5.Peltier AC, Consens FB, Sheikh K, et al. Autonomic dysfunction in obstructive sleep apnea is associated with impaired glucose regulation. Sleep Med,2007, 8(2):149-155.6.Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al. Risk factors for serious complication after uvulopalptopharyngoplasty[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 132: 1091-1098.7. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006;104：1081-1093.8. 李天佑。悬雍垂腭咽成形术中的麻醉管理。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：157-1609.Rosenberg J, Rosenberg-Adamsen S, Kehlet H. Post-operative sleep disturbances; causes, factors and effects on outcome. Eur J Anaesthesiol 1995;10 (Suppl):28-30.10.Cullen DJ. Obstuctive sleep apnea and postoperative analgesia: a potentially dangerous combination. J Clin Anesth 2001; 13:83-5.11.Kaw R, Michota F, Jaffer A, et a1.Unrecognized sleep apnea in the surgical patients implications for the peri-operative setting[J]．Chest, 2006,129(1): 198-205.12.Fairbanks DNF. Uvulopalatopharyngoplasty complications and avoidance strategies. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 239-4513.Berry RB,Kouchi K, Bower J, et al. Triazolam in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 450-4.14.Warwick JP, Mason DG. Obstructive sleep apnoea in children. Anaesthesia 1998;53: 571-9.15.Worsnop CJ, Pierce RJ, Naughton M. Systemic hypertension and obstructive sleep apnea. Sleep 1993; 16: S148-9.16.Bonsignore MR, Marrone O, Insalaco G, et al. The cardiovascular effects of obstructive sleep apnoeas: analysis of pathogenic mechanisms. Eur Respir J 1994; 7: 786-805.17.Troell TJ, Powell NB, Riley TW, et al. Comparison of postoperative pain between laser assisted uvulopalatoplasty, uvulopalatopharyngoplasty and radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 402-9.18.Rosenberg J, Rasmussen GI, Wojdemann KR, et al. Ventilatory pattern and associated episodic hypoxaemia in the late postoperative period in the general surgical ward. Anaesthesia 1999; 54: 323-8.19.Knill RL, Moote CA, Skinner MI, et al. Anesthesia with abdominal surgery leads to intense REM sleep during the first postoperative week. Anesthesiology 1990; 73:52-61.20.Hathaway B, Johnson JT. Safety of uvulopalatopharyngoplasty as outpatient surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(4):542-4.21.Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al. Incidence of seious complications after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 2004; 114(3):450-3.22.Mickelson SA, Hakim I. Is post operative intensive care monitoring necessary after uvulopalatopharyngoplasty? Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119(4):352-6.23.Mickelson SA. Perioperative and anesthesia management in obstructive sleep apnea surgery. Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT, et al. Snoring and obstructive sleep apnea, 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams ＆ Wilkins;2003.p.223-32.24.Bailey PL, Egan TD, Stanley TH. Intravenous opioid anesthetics. In: Miller RD, editor. Anesthesia.5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 273-376.25.Terris D J, Clerk AA, Norbash A M, et al. Characterization of postoperative edema following laser -assisted uvulopalatopharyngoplasty using MRI and polysomnography: implications for the outpatient of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope, 1996,106(2 Pt 1): 124-128.26.Kerr P, Shoenut JP, Millar J, et al. Nasal CPAP reduces gastroesophageal reflux in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1992;101(6):1539-44.27.Sanner B M, Tepel M, Markmann A, et al. Effect of continuous positive airway pressure therapy on 24-hour blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Hypertens,2002,15(3):251-257.28.Terris DJ, Clerk AA, Norbash AM, et al. Characterization of postoperative edema following laser-assisted uvulopalatoplasty using MRI and polysomnography: implications for the outpatient treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1996; 106:124-128.29.Powell NB, Riley RW, Troell RJ, et al. Radiofrequency volumetric reduction of the tongue: a porcine pilot study for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1997;111: 1348-55.30.Sheppard LM, Werkhaven JA, Mickelson SA. The effect of steroids or tissue pre-cooling on edema and tissue thermal coagulation after CO2 laser impact. Lasers Surg Med 1992; 12: 137-46.31.George CFP. Perspectives on the management of insomnia in patients with chronic respiratory disorders. Sleep 2000; 23(Suppl 1):S31-5.32.Mickelson SA. Avoidance of complications in sleep apnea patients. In: Terris DJ, Goode RL, editors. Surgical management of sleep apnea and snoring. Boca Raton(FL):Taylor ＆ Francis Group;2005.p.453-64.

蔡晓岚刘洪英 刘言训 孙福胜 王廷础 《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2005年 第4期相关文献[摘要] 目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）患者腭咽成形（Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）手术适应症及口咽腔狭窄的临床分期。方法 通过分析66 例OSAS患者体重指数（Body Mass Index,BMI）、腭舌平面位置、咽侧壁肥厚和扁桃体大小等临床体检资料，对口咽腔狭窄程度进行临床分期；根据UPPP手术前后多导睡眠监测（polysomnography，PSG）资料，探讨UPPP手术适应症。结果 将腭舌平面1-2级、无明显舌体肥厚的患者定为临床Ⅰ期（32例）；腭舌平面3-4级、有舌体肥厚的患者定为临床Ⅱ期（34例）；其中扁桃体0-1级的患者分别为Ⅰa期（5例）和Ⅱa期（10例），扁桃体2-4级的患者分别为Ⅰb期（27例）和Ⅱb期（24例）。术后PSG监测显示：UPPP手术疗效与病情严重程度（术前AHI、LSaO2）无明显关系； BMI<30Kg/m2的患者疗效较好；无明显舌体肥厚（腭舌平面1-2级）、同时伴有扁桃体肥大（2-4级）的Ⅰb期患者是 UPPP最佳手术适应症，手术成功率为70.4%（19/27例），明显高于其余各期。结论 以腭舌平面和扁桃体大小为基础的口咽腔狭窄的临床分期，有助于OSAS患者UPPP手术适应症的选择。[关键词] 睡眠呼吸暂停，阻塞性； 外科，治疗； 适应症； 多导睡眠描记术[Key words] Sleep apnea，obstructive； Surgery, treatment； Indication of operation； Polysomnography 悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAHS）最常用的外科手术，但由于缺乏客观统一的手术适应症选择标准，致使UPPP手术成功率一直徘徊在40%左右（1），如何合理地选择手术、正压通气治疗（continue positive airway pressure, CPAP）和综合治疗，提高手术的长期治愈率是临床迫切需要解决的问题。现回顾性分析2000年2月～2002年8月经UPPP手术治疗的66例患者的临床资料，报告如下。临床资料一、 一般资料： 66例患者中，女4例，男62例；年龄21-65岁，平均40.99±8.98岁。1）体重指数（Body Mass Index，BMI）23.46—38.02Kg/m2，平均29.64±2.86Kg/m2；根据“中国成人体重指数分类建议”为标准(2)，以18.5≤BMI <24.0 Kg/m2为适宜范围（0级，1人），24.0≤BMI <28.0 Kg/m2为超重（1级，20人），28.0≤BMI <30.0 Kg/m2为肥胖（2级，21人），BMI ≥30.0 Kg/m2为病态肥胖（3级，24人；其中33.0 Kg/m2以上9人）。2）腭舌平面分级：要求患者尽量放松、张口、不伸舌、不使用压舌板，使舌体处于口腔中线位自然状态，观察软腭和舌体的相对位置；反复5次，以保证记录的准确一致。1级：舌体低平，可窥及咽后壁、完整的悬雍垂、扁桃体和咽侧壁（1 例）；2级：舌体隆起，可窥及完整的悬雍垂、部分扁桃体、咽侧壁（31 例）；3级：舌体肥厚，可窥及悬雍垂根部（27例）；4级：舌体明显肥厚，仅窥及硬腭（7例），3、4级占42.42%。腭舌平面1-2级提示无明显舌体肥厚；腭舌平面3-4级提示有舌体肥厚。3）咽侧壁肥厚分级：咽侧壁之间的距离占舌体宽度的比例，主要为衡量咽旁间隙脂肪组织增生程度，应鉴别排除咽腭弓翼状肥厚。0级：咽侧壁与舌体边缘相交（3例）；1级：咽侧壁占舌体宽度的1/4（5例）；2级：咽侧壁占舌体宽度的1/2（44例）；3级：咽侧壁占舌体宽度的3/4（14例，21.21%）。4）扁桃体大小分级：0级：扁桃体切除术后(3例)；1级：局限于扁桃体窝内，不能窥及(12 例)；2级：位于舌腭弓后，可以窥及(27例)；3级：突出于扁桃体窝，占据口咽通气道的3/4(15例)；4级：两侧扁桃体几乎对合、堵塞口咽通气道 (9例)。二、多导睡眠仪 (polysomnography，PSG)监测： 66例患者均采用PSG进行手术前后整夜睡眠呼吸监测，为保证监测资料的准确性，我们选择的患者在监测当晚必须睡眠有效率在50%以上，并且必须有仰卧位睡眠和REM期睡眠。术前在我院采用美国Neurotronics公司的Polysmith进行，AHI 8.0-91.4次/h，平均60.26±21.31次/h；LSaO2为32%-90%，平均69.60±11.68%。UPPP术后随访1-2年，平均1年7个月，复查PSG。21例在我院、45例在济南铁路医院采用澳大利亚ResMed 公司的Embla进行，AHI 1.6-77.0次/h，平均32.42±20.71次/h；LSaO2为59%-95%，平均84.14±12.10%。根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会（杭州标准）制订的OSAS诊断标准[3],OSAS病情严重程度的判断依据以AHI 5-20次／h为轻度,AHI 21-40 /h为中度,AHI>40次/h为重度；低血氧程度的判断依据以LSaO2≥85%为轻度，LSaO2 65-84%为中度，LSaO2<65%为重度。手术前后病情监测见表1。三、UPPP手术：术前3-5天，采用日本Nagashima医疗有限公司的综合治疗台给予咽腔局部雾化吸入治疗（泰利必妥0.1 Bid，地塞米松1-2mg Qd）；澳大利亚ResMed 公司的Auto CPAP进行正压通气治疗3-5夜，对稳定血压、消除口咽腔充血水肿、提高手术耐受性、减少术中出血有明显疗效。全部患者均在咽腔局部麻醉下行保留悬雍垂的腭咽成形术。术后在静脉给予液体和抗菌素治疗的同时，根据患者的具体情况，继续雾化吸入3-5天（42例）、正压通气治疗2-3天（14例重度患者）。四、统计学方法：手术前后病情监测的比较采用配对符号秩和检验(Wilcoxon法),两样本和多个样本间的比较采用秩和检验(Wilcoxon法和Kruskal-Wallis法)。所有资料均用Spss10.0进行统计分析。结 果一、OSAS患者手术前后病情监测（AHI，次/h）（见表1）二、表1 OSAS患者手术前后AHI变化（例数）术前AHI(次/h)术 后 AHI(次/h)合计（例数）正常轻度中度重 度41-6061-80>80合计轻度14000005中度04200006重度017151283235541-6008521031661-800788401227>80022233812合计1251712832366手术前后AHI存在明显差异（u=5.397，P=0.000），提示UPPP手术对OSAS患者有一定的总体疗效。66例患者中，37例病情得到缓解，其中重度患者占58.2%（32/55例），中度占66.7%（4/6例），轻度占20%（1/5例）；17例由术前重度转变为术后轻度。病情缓解者中， 29例病情无明显变化；无病情加重的患者。二、术前PSG监测及BMI与UPPP疗效评定（见表2、表3、表4）：根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会（杭州标准）制订的OSAS疗效评定标准[3]，结合国外资料[4]，以AHI<5次/h，并且 LSaO2>90%、症状基本消失为治愈（1例）；AHI<20次/h并且下降≥50%、症状明显减轻为手术成功（24例）；AHI>20次/h但下降≥50%为显效（17例，25.8%）； AHI下降≥25%、伴症状减轻为有效（9例，13.6%）；AHI下降<25%、症状无明显变化为无效（15例，22.7%）。统计学分析表明：OSAS患者病情的严重程度（术前AHI）与UPPP手术疗效无明显关系（X2 =3.762，P=0.152。表2）；术前低氧血症的严重程度（术前LSaO2）与UPPP手术疗效无明显关系（X2 =3.066，P=0.216。表3）。提示恰当地选择手术适应症，重症OSAS患者亦可通过UPPP手术取得良好的治疗效果。与BMI<30的患者相比，BMI≥ 30的病态肥胖者手术疗效欠佳（u=2.272，P=0.023。表4）。表2 OSAS患者手术前AHI（次/h）与UPPP手术疗效术前AHI手术疗效合计（例数）无效有效显效成功轻度20035中度00246重度13915185541-6021491661-80659727>80532212合计159172566=3.762，P=0.152表3 OSAS患者手术前LSaO2（%）与UPPP手术疗效术前手术疗效合计（例数）LSaO2无效有效显效成功轻度20035中度94101841重度655420合计159172566=3.066，P=0.216表4 OSAS患者与体重指数(BMI，Kg/m2)与UPPP手术疗效BMI手术疗效合计（例数）无效有效显效成功0-2级651219423级945624合计159172566=2.272，P=0.023三、口咽腔狭窄的临床分期与UPPP疗效评定（见表5、表6）：（一） 口咽腔狭窄的临床分期：根据腭舌平面、咽侧壁肥厚程度、扁桃体大小进行。Ⅰ期：腭舌平面1-2级的患者(32例)，无明显舌体肥厚、咽侧壁0-2级。Ⅰa期：无扁桃体肥大（0-1级，5例）的患者。清醒状态下，无明显的口咽腔狭窄；PSG监测显示术后患者病情无明显改善，UPPP手术疗效不佳。Ⅰb期：有扁桃体肥大（2-4级，2级13例、3级9例、4级5例）的患者（27例）。由单纯扁桃体肥大引起的口咽腔狭窄，UPPP手术成功率(70.4%，19/27例) 明显高于总体成功率(37.9%，25/66例)。Ⅱ期：腭舌平面3-4级的患者（34例）。舌体肥厚明显，其中咽侧壁2级20例，3级14例。Ⅱa期：无扁桃体肥大（0-1级，0级3例、1级7例）的患者（10例）。由单纯舌体肥大引起的口咽腔狭窄，20%的患者手术成功，50.0%（5/10例）的患者UPPP手术疗效不佳；Ⅱb期：有扁桃体肥大（2-4级，2级17例、3级3例、4级4例）的患者（24例）。由舌体肥大和扁桃体肥大共同引起的口咽腔狭窄，UPPP手术疗效有限，仅有16.7%（4/24例）的患者可取得手术成功。（二）口咽腔狭窄的临床分期与OSAS病情严重程度的分析（见表5）1、术前AHI在Ⅰ期与Ⅱ期患者之间存在明显差异（ =2.494，P=0.013）；提示有舌体肥厚的Ⅱ期患者（腭舌平面3-4级），术前AHI明显较高。2、术前AHI在扁桃体0-1级与2-4级患者之间（Ⅰa+Ⅱa与Ⅰb+Ⅱb）无明显差异（ =0.472，P=0.637）；提示术前AHI与扁桃体大小无明显关系。表5 口咽腔狭窄的临床分期与OSAS病情严重程度（术前AHI，次/h）的关系术前AHI腭舌平面1-2级（Ⅰ期）腭舌平面3-4级（Ⅱ期）合计（例数）Ⅰa：扁桃体0-1Ⅰb：扁桃体2-4合计Ⅱa：扁桃体0-1Ⅱb：扁桃体2-4合计轻度2350005中度0441126重度320239233255 41-6018924615 61-80110114131728 >8012336912合计5273210243466（三）口咽腔狭窄的临床分期与UPPP手术疗效的分析（见表6）1、 不同临床分期（Ⅰ期与Ⅱ期）之间的比较：UPPP手术疗效与舌体肥厚之间有明显关系（ = 3.113，P=0.002），舌体肥厚的患者（Ⅱ期）手术疗效明显较差。2、 不同扁桃体分级（Ⅰa+Ⅱa与Ⅰb+Ⅱb）之间的比较：UPPP手术疗效与扁桃体分级之间有明显关系（u=3.656，P=0.000），扁桃体2-4级的患者（Ⅰb+Ⅱb）手术疗效明显优于0-1级患者（Ⅰa+Ⅱa）。将病人进一步分层后分析:3、 在扁桃体0-1级（Ⅰa与Ⅱa）的患者中,舌体肥厚与手术疗效未见明显关系（u=1.827，P=0.068）；提示：扁桃体0-1级的患者，无论有无舌体肥厚，UPPP手术疗效均不佳。4、在扁桃体2-4级（Ⅰb与Ⅱb）的两组患者中, 无舌体肥厚的患者（Ⅰb）UPPP手术疗效明显优于有舌体肥厚者（Ⅱb）（ =4.088，P=0.000）。提示：无明显舌体肥厚（腭咽平面1-2级）、扁桃体2-4级的OSAS患者是 UPPP最佳手术适应症。 表6 口咽腔狭窄的临床分期与UPPP手术疗效（例数%）手术疗效腭舌平面1-2级（Ⅰ期）腭舌平面3-4级（Ⅱ期）合计（例数%）Ⅰa：扁桃体0-1Ⅰb：扁桃体2-4合计Ⅱa：扁桃体0-1Ⅱb：扁桃体2-4合计无效5(100)055(50.0)5(20.8)1015（22.7）有效02( 7.4)21(10.0)6(25.0)79(13.6)显效06(22.2)62(20.0)9(37.5)1117(25.8)成功019(70.4)192(20.0)4(16.7)625(37.9)合计5273210243466讨 论目前，可供OSAS患者选择的治疗方案仍然有限，减肥和行为治疗仅适用于极少数患者；正压通气治疗虽有较高的成功率，但部分患者因耐受性差而受到限制；悬雍垂腭咽成形术（UPPP）通过切除肥大的扁桃体及部分肥厚的软腭组织，解除口咽腔解剖性狭窄；通过清除腭帆间隙内脂肪组织、缝合牵拉咽部软组织，降低悬雍垂及软腭的顺应性和易塌陷性，是目前外科的主要治疗手段。OSAS病因复杂，手术治疗前既要定性，又要定位。定性主要依靠PSG判断阻塞性质和严重程度；定位可了解患者的阻塞发生部位、引起阻塞的异常结构等，有助于有针对性地制定手术方案。目前定位诊断技术尚处于探索阶段，远不如PSG成熟。大量有关OSAS患者的检测手段，如：头颅侧位摄片、上气道CT、MRI、纤维鼻咽喉镜等，因花费较大、操作复杂、分析困难，决定了它们只能作为一种研究手段，不能作为UPPP手术适应症的常规选择工具，在临床的实际应用价值有限；对疾病诊断和手术适应症的选择缺乏可重复的客观的体格检查指标。一、UPPP手术适应症的探讨口咽腔狭窄涉及的异常结构主要有三方面：1）扁桃体肥大；2）肥胖导致的舌体肥厚、咽侧壁增厚；3）长期打鼾引起的软腭、悬雍垂肥厚过长。2002年杭州标准（3）提出OSAS患者UPPP手术适应症为：阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，扁桃体肥大或Ⅳ型（鼻咽、口咽、下咽均有狭窄或有两个以上部位狭窄）中以口咽部狭窄为主者。它作为耳鼻喉科领域全国性的指导文件，存在三方面局限性：1、对引起口咽腔狭窄的重要因素——舌体、咽侧壁肥厚缺乏描述；2、对口咽腔狭窄与软腭、悬雍垂肥厚的因果关系缺乏认识；3、体格检查的可重复性缺乏规范化的诊断标准，使临床资料的分析和交流存在一定困难。本研究通过分析OSAS患者BMI、腭舌平面、咽侧壁、扁桃体大小对口咽腔狭窄的影响，结合手术前后PSG监测，探讨哪种类型的患者可能通过UPPP手术使病情得到缓解和治愈？这一选择过程是以常规体格检查为基础，具有规范无创、费用低廉的特点，并且具有良好的可重复性和临床可操作性。普遍存在的误解是：UPPP手术40%的成功率主要针对轻度OSAS患者。因此，手术治疗主要推荐给轻、中度患者(4)。本研究中，重度OSAS患者占83.3%(55/66例)，UPPP手术总体疗效尚可（表1），手术成功率达到37.9%(25/66例)；统计分析表明：UPPP手术疗效与病情的严重程度（术前AHI、LSaO2）无明显关系（表2、表3）。Friedman（4）认为：BMI > 40 Kg/m2的患者手术疗效不佳，可作为疗效分析的独立预后因素；本组患者BMI 23.46 - 38.02Kg/m2，其中BMI<30Kg/m2的患者UPPP手术疗效优于BMI>30Kg/m2组（表4）。二、OSAS患者口咽腔狭窄临床分期及其临床意义诊断和疗效评定的标准化是临床科研的基础，是学术交流不可缺少的客观依据。虽然，UPPP手术成功率的报道差异较大，但多因素分析表明：长期随访手术成功率一直徘徊在40%，这与缺乏客观统一的手术适应症选择标准有很大关系。研究表明：UPPP术后60%的患者非但没有实际的改善，甚至可能加重病情（4、5）。OSAS患者口咽腔狭窄临床分期的确立，并不是替代客观的PSG检查和影象学研究，它有助于避免在实际工作中继续使用诸如“咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，扁桃体肥大”等模糊、难以定性、难以重复、以医师主观经验为主的词汇和概念；为OSAS患者诊断标准的统一、治疗方法的选择和治疗结果的评估提供重要的参考标准。1985年，Mallampati（6）等提出以腭舌平面的相对位置作为气管内插管难易程度的重要预测因素。1999年，Friedman（1）将腭舌平面分级用于OSAS患者的临床分期，结果发现：由腭舌平面分级（1-4级）、扁桃体大小（0-4级）和BMI分级（0级：<20，1级：20-25，2级：25-30，3级：30-40，4级：>40）推导的OSAS评分将患者分为两组：阳性OSAS评分组为腭舌平面分级+扁桃体大小+BMI分级总评分≥8，至少一项= 4或两项分别= 3；其中90%的患者RDI >20次/h；74%的患者RDI ≥ 45次/h。阴性OSAS评分组为腭舌平面分级+扁桃体大小+BMI分级总评分 ≤ 4，无单项=4； 其中67%的患者RDI < 20次/h。2002年，Friedman（4）以腭舌平面分级、扁桃体大小和BMI为基础对口咽腔狭窄程度进行的临床分期， Ⅰ期：腭舌平面1、2级 + 扁桃体3、4级；并且BMI < 40Kg/m2;Ⅱ期：腭舌平面1、2级 + 扁桃体 0-2级；以及腭舌平面3、4级 + 扁桃体3、4级；并且BMI < 40 Kg/m2;Ⅲ期：腭舌平面3、4级 + 扁桃体0-2级；或单纯BMI > 40 Kg/m2的患者。将UPPP手术结果分为：成功和失败，手术成功的定义是：AHI降低50%，术后AHI<20次/h；AI降低50%，术后AI<10次/h。UPPP术后，1期患者手术成功率为80.6%，应选择UPPP手术；2期患者为37.9%；3期患者为8.1%，不能选择单纯UPPP手术治疗，应同时考虑颌面部和舌根前移手术。2004年，Friedman(7)在UPPP手术的基础上，对2期、3期OSAS患者进行舌根组织射频消融术，术后随访6个月，2期患者手术成功率由37.9%提高到74.0%；3期由8.1%提高到43.8%；总体成功率由40%提高到59.1%，使手术失败的患者明显减少。舌体肥厚是引起口咽腔狭窄的重要因素，但尚未见它与OSAS病情严重程度、手术疗效关系的报道。本研究以有无舌体肥厚为标准，将患者分为临床Ⅰ期与Ⅱ期；统计分析表明：有舌体肥厚的患者（Ⅱ期，腭舌平面3-4级）病情较重，UPPP手术疗效不及无明显舌体肥厚的患者。扁桃体是UPPP手术治疗的最常见部位，研究表明：扁桃体0-1级与2-4级患者之间病情严重程度（术前AHI）无明显差异（表5），但扁桃体2-4级患者UPPP手术疗效较好（表6）。研究表明：无明显舌体肥厚（腭舌平面1、2级）、扁桃体2-4级的Ⅱb期患者是UPPP手术最佳适应症。口咽腔狭窄的临床分期不仅为OSAS患者提供了客观描述指标，使体格检查标准化；还可预测OSAS的严重程度，有助于UPPP手术适应症的选择，并可促使不同分期的患者采用相应的治疗模式。参 考 文 献1、 Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S, Caldarelli D, et al. Clinical Predictors of Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope 1999; 109: 1901-1907.2、 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组。我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究。中华流行病学杂志，2002，23：5-103、 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37:403-404.4、 Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:13-21.5、 Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, et al. Efficacy of Uvalopalatoplasty on unselected patients with mild obstructive sleep apnea.Otolaryngol Head Neck Surg 2000:123:179-1826、 Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD,et al. A Clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can J. Anaesth 1985;32:429-4347、 Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment. Laryngoscope. 2004, 114(3): 454-459

山东大学齐鲁医院耳鼻喉科 蔡晓岚 (摘要)对儿童睡眠呼吸暂停综合征的概念、定义、流行病学、病因学、临床表现、诊断和治疗进行分析,总结,着重阐述了儿童患者的特殊性。儿童睡眠相关呼吸紊乱分为单纯性打鼾、阻塞性呼吸暂停和低通气综合征、上气道阻力综合征三种类型，其症状和体征不一定能够准确地反映疾病的严重程度。大多数打鼾的儿童为单纯性打鼾,并没有睡眠结构、肺泡低通气及低血氧改变。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)的患儿多有响亮的鼾声,典型的呼吸暂停或部分阻塞伴血氧饱和度减低;但亦有部分患儿无明显的打鼾症状(l),父母可观察到明显的呼吸间歇后喘息。上气道阻力综合征的患儿因睡眠期上气道阻力增加,导致吸气时胸腔内负压波动、呼吸做功增加、短暂醒觉及睡眠片段化,但口鼻气流及血氧正常,无呼吸暂停低通气发生,多发生于睡眠的REM期,食道内压力测定和多导睡眠仪监测有助于确诊(2)。同一患儿在不同时期,可因上呼吸道感染或睡眠体位等因素的变化,而使上述三种睡眠相关呼吸紊乱同时存在或交替出现(3)。虽然，OSAS在儿童与成人有相似病理生理改变,但临床医师必须明确二者在诊断、治疗等方面存在的明显差别,以避免低估儿童患者的病情。[流行病学]研究证实约有20%的儿童有间歇性鼾声,10%-12%的儿童经常出现单纯性打鼾,儿童OSAS的患病率约为1%-3%(1-5),美国患病儿童约为500，000人（l）,上呼吸道感染时,鼾声加重,发病率可能更高。Ali(3)等对782例4-5岁幼儿进行问卷调查发现,其中12.1%睡眠中大多出现打鼾,习惯性打鼾与白天嗜睡、睡眠不宁、多动等症状相关。经家中整夜录像和血氧饱和度观察,O.7%出现睡眠呼吸暂停,此研究支持多数打鼾患儿不存在OSAS的观点,但如果采用敏感性较高的多导睡眠仪(Polysomnograph, PSG)监测,OSAS的实际发病率应该会更高。近期（3）采用问卷调查和选择性多导睡眠仪对6个月至6岁的患儿进行研究,打鼾的报道为3.2%,偶为16.7%,Wang(4)估计OSAS患病率低限为2.9%。[病因学]儿童OSAS最常凡的病因是扁桃体、特别是腺样体的肥大（1-6）,但并不是每一个腺样体肥大者都会出现睡眠呼吸暂停,其它可能的病因有(7):鼻阻塞、颌面畸形、巨舌症、下颌后缩、神经肌肉疾患、喉软化症等。发病年龄第一高峰多在2-5岁,与腺样体肥大相一致；第二高峰约在青少年中、后期,此后,随着淋巴组织的萎缩,睡眠呼吸紊乱逐步缓解,青春期前男女发病率相同(1)。但亦有人认为3-6岁时扁桃体和腺样体体积最大,是发病率较高的年龄区段(3),男女比例为4.5:1(6、８)。[临床表现]因年龄不同临床表现有所差异(５、６),小于5岁的儿童夜间症状最为明显；5岁以上的患儿还可表现为白天非特异性行为异常。患儿多因睡眠打鼾、憋气、张口呼吸、扁桃体肥大就诊于耳鼻喉科或呼吸内科；因发育迟缓、营养不良、肺动脉高压等就诊于小儿科；因夜惊、夜啼、遗尿、多动等就诊于神经科或精神科；因短期内迅速肥胖就诊于内分泌科等。因此,各科医师应对儿童睡眠中涉及的生理病理变化有一定的认识。儿童OSAS睡眠中最易观察到的症状是(l-５)睡眠不安、呼吸费力、张口呼吸、打鼾、异常呼吸运动,大多数患儿在持续阻塞性呼吸暂停的终末期,伴有异常响亮的鼾声,但亦有部分患儿无明显的打鼾症状；还可见到异常的睡眠体位(３),如颈项过伸、俯卧、膝胸卧位、半坐位、高枕支撑睡眠等,以改善睡眠中上气道通气；至少50%的患儿睡眠中多汗(３)；遗尿(1、３)可以是儿童OSAS另一个非特异性临床症状,确切机制尚不清楚,可能是多因素作用的结果。阻塞性低通气或呼吸暂停发作、阶段性低血氧在快速动眼睡眠(REM)期较为严重,婴幼儿可出现鼻翼扇动、胸骨、锁骨上窝及肋间隙吸气性凹陷,在年龄较大的患儿(l),睡眠的REM期可见吸气时异常的胸腹矛盾呼吸运动,它提示呼吸做功增加,并可引起父母的担忧恐慌；睡眠行为异常如夜游、夜惊也常发生于REM期；部分患儿可突然醒觉并伴有啼哭、窒息、呻吟,突然改变睡姿或坐起。夜间呼吸紊乱频繁的患儿,很少伴有明显的白天嗜睡,即白天嗜睡在儿童OSAS中并不多见,这也是儿童OSAS患者与成年人在临床表现上最重要的差别之一(３)。原因可能有以下方面:1)睡眠觉醒的节律变化与年龄有关,儿童深睡眠和REM期比例较高；长时间部分阻塞的可自行中止,终末期不出现睡眠觉醒（９、１０）。2)儿童白天小睡、打盹频繁,且在5岁以下儿童属正常生理现象(l),因而白天嗜睡在儿童人群中难以识别；3)儿童阻塞性呼吸暂停发生比例较成人少,而以部分阻塞性低通气较多（１１）；可不表现为明显的睡眠中憋醒。虽然PSG监测表明:儿童OSAS患者睡眠中存在微觉醒,并由此造成睡眠片段化,呼吸暂停伴随的低血氧或睡眠片段化导致的睡眠剥夺,可作为患儿睡眠行为异常发生率增加的主要原因。目前研究已将微觉醒与总体睡眠时相的分布、睡眠后醒觉时间、总体睡眠质量等指标联系起来予以考虑。对白天嗜睡严重、频繁打盹的患儿应根据临床病史考虑、是否有睡眠剥夺或多发性睡病。因睡眠中鼻塞、张口呼吸导致的口鼻呼吸-模式对面型生长和牙列咬合均造成不利影响,约有15%的儿童OSAS患者出现腺样体面容(长面综合症)(1、３),具有颌面狭长、腭盖高拱、下颌长度较短、下颌后缩、颅颈角较大,面中部发育不良、上切牙外突并伴有牙列不齐等特征。因大多数儿童在4岁时完成颅面骨发育的60%,到11岁时完成颅面骨发育的90%(５、１２),儿童期是呼吸模式形成的重要阶段,并且一旦确立难以改变;患儿经腺样体切除后5年,由口呼吸恢复鼻呼吸,原有的颌面特征均显示有不同程度的回复(１２)。在儿童OSAS患者,特别是腺样体肥大者,鼻咽部和口咽部分泌物明显增多,误吸入肺比较常见；此外,在急、慢性上气道阻塞的患儿,还可发生睡眠中胃食管反流(l),引起喘鸣、咳嗽,表现为反复不愈的上呼吸道感染。近期研究表明:婴幼儿呼吸暂停、口唇紫绀、喘鸣与阻塞引起的胸腔内负压增高、胃食管反流有明显关联。发育迟缓是成长期儿童OSAS患者的主要特征之一,包括身材矮小、体重偏低,幼小的儿童治疗后可逆转；腺样体切除后,食欲改善,生长速度增加,可能的机制是(1、３、５):睡眠结构紊乱、低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒等影响生长激素的分泌；或使组织器官对生长激素反应性降低；呼吸做功的增加使能量消耗过多等。虽然,肥胖与儿童OSAS发病没有必然的联系,但病态肥胖的儿童发病率相对较高,且5-12岁儿童有体重迅速增加的病史,就有发生OSAS的危险(l)，其原因可能与睡眠憋气、夜间缺氧、睡眠片段化,导致白天嗜睡、活动量减小,同时低氧代谢导致进食量增加并形成恶性循环有关；Wang 等(４)研究认为:体重的两种极端状态一一超重或发育迟缓、体重过低可较好地预测儿童OSAS的疾病状态。患儿可表现为非特异行为障碍(1、３),如:性格孤僻、表情呆板、异常地害羞、多动、易激惹、攻击倾向或叛逆行为；食欲不振、营养不良、约有1/4的患儿晚间不愿上床入睡；因腺样体肥大而致清醒时亦张口呼吸、晨起头痛、口干、精神不振;认知功能障碍（１３）、智力行为及学习能力下降、注意力分散、情绪波动、打盹、上课出现纪律问题等,有大量临床报道证实上述症状随OSAS的治愈而好转、恢复正常。儿童OSAS的临床病程变化多样,随病情发展,可出现(1-５)发育迟缓、神经功能失调、肺动脉高压、充血性心衰、肺心病、呼吸衰竭,亦有引起颅内压增高的报道,红细胞增多症较为少见;纠正上呼吸道阻塞后,多数可自行缓解。但是,有些肺心病患儿可因引起上气道阻塞的最常见原因一一肥大的扁桃体、腺样体的萎缩而自行缓解。[诊断标准及评估]儿童OSAS的诊断应依靠（１４）1、基本病史：对睡眠打鼾、呼吸运动增强、张口呼吸、生长发育迟缓的可疑患儿应仔细询问睡眠时间、睡眠质量、睡眠行为及体位、打鼾性质及强度、呼吸及其伴随声响、晨起时间、白天打盹规律及行为功能等；并全面地记录身高、体重等生长发育史,按儿童OSAS生活质量调查(１５)的标准,以体重指数(body mass index, BMI)≥30Kg/m2为肥胖,25＜BMI＜30Kg/m2为超重,BMI≤25Kg/m2为正常。2、体格检查:包括 l＝常规耳鼻喉科检查,初步判定上呼吸道通畅情况,排除颅面结构畸形。以腭扁桃体(１５)使口咽腔左右径减小0%-25%为1°,26%-50%为2°,51%-75%为3°,76-100%为4°；2＝纤维鼻咽喉镜检查,进行上气道综合评估,观察鼻腔、鼻咽部、软腭后截面积、舌根、会厌咽气道、喉腔等结构,对疾病诊断及阻塞定位非常重要。以腺样体(１５)堵塞后鼻孔范围记录其大小,0%-25%为1°,26%-50%为2°,51%-75%为3°,76%-100%为4°。3）头颅侧位摄片观察腺样体肥大和鼻咽通气道、舌根肥厚和会厌咽气道阻塞情况。4）血压、心电图、胸透检查,排除心肺并发症。3、被广泛认可诊断金标准为PSG监测,它主要用于明确诊断、了解病情严重程度和手术疗效观察。儿童监测的理想环境是(３):选用经过特殊训练的、对儿童睡眠有一定研究的专业技师,他们能够赢得患儿的信任并分担父母的焦虑；父母应在同一室内的不同床位与患儿同眠。当评估PSG报告时,临床医师需全面了解儿童与成人睡眠呼吸的生理及病理差异,手术治疗前常规PSG监测发现:有典型临床症状与体征的患儿,37%-55%可被PSG证实(３、４),这主要是因为:研究者采用各自不同的PSG诊断标准而造成的结果差异(４)；另有报道认为:大约80%有严重的上气道阻塞的儿童并不能用成人OSAS的诊断标准或记录呼吸暂停的次数所证实(５、６)。1992年,Marcus(１６)对50例正常儿童进行睡眠研究后发现:正常情况下,儿童平均呼吸暂停指数(AI为0.1+/-0.5次/小时,最低血氧饱和度(Sa02%)为96+/-2%,平均最大Sa02%变化为4+/-2%。1996年,Longhlin(1７)总结后认为:因儿童呼吸节律较快,故儿童期阻塞性呼吸暂停或低通气大于6秒,即有病理意义；儿童阻塞性低通气可根据呼吸未二氧化碳分压＞5OmmHg的时间多于整夜睡眠的8%-10%而确定。目前较为公认的儿童OSAS诊断标准是(l、４、５):1)AI大于1次/小时和AHI大于5次/小时。2)最低血氧饱和度(LSa02)小于92%,或10%睡眠时间中,二氧化碳分压(PaC02)大于50mmHg或60%睡眠时间中,二氧化碳分压(PaC02)大于45mmHg。AHI大于20次/小时即为重度OSAS。儿童OSAS主要表现为(５、l８)阻塞性通气不足、持续性呼吸低通气伴有数量不等的呼吸暂停发作,其特征是胸壁回缩和/或胸腹矛盾呼吸运动增强,常常伴有阶段性低血氧和高碳酸血症；长时间部分阻塞可自动中止,终末期不出现睡眠觉醒,亦可持续于整晚的睡眠期。对白天睡眠与夜间相同的新生儿,白天研究亦可提供必要的PSG资料,但经典的PSG监测至少应在4小时以上(５)；6个月以上婴幼儿,多数睡眠时间是在夜间,REM期睡眠即呼吸暂停最集中的区段多出现在后半夜,故白天研究不够准确；多次小睡潜伏期实验应用在8岁以上患儿较为理想(３)。PSG监测的高费用、多变量、较长的预约等待时间使它的实用性受到限制,存在一定争议。但目前认为对具有较大手术风险的患儿(1-６),如:2周岁以下、伴颅面畸形或其它综合征、发育迟缓、心肺功能异常、病态肥胖、夜间血氧饱和度低于70%、气道张力减低、上气道外伤史或考虑、存在严重的中枢神经系统疾病者,必须依靠PSG监测进行诊断与鉴别诊断,并评估OSAS病情严重程度,这有助于手术适应征的确定。对年龄小于3岁、AHI>20的重症OSAS患儿或伴有颅面畸形、病态肥胖等手术后症状持续者,建议术后1-3个月(1、５、６)再行PSG检查。但目前术后PSG监测率较低,约为43%-64%,最高达87%(４)。此外,许多医师采用其他方式协助诊断,如：l)整夜四导联睡眠呼吸研究,记录心率、呼吸作功、口鼻气流和血氧饱和度。2)整夜脉搏血氧饱和度监测和一位经验丰富的临床医师观察,可提供呼吸阻塞与低血氧的相关证据。3)睡眠录音、录像资料等。但缺乏睡眠分期和胸腹呼吸动度资料,且不能按儿童OSAS的标准重新定义呼吸暂停,易造成病情的低估,难以区分睡眠相关呼吸紊乱及呼吸暂停的类型。对疑有上气道阻力综合症（UARS）的患儿食管测压仍然是确诊的唯一方法(２)，但由于操作费事，增加患儿的痛苦，难以广泛应用。[治疗]儿童OSAS的治疗包括:1、手术 2、正压通气治疗 3、保守治疗 4、治疗干预下吸氧等,治疗计划应依靠临床检查和实验室监测资料，特别强调因人而异、依时而异选择个体化治疗方案。扁桃体和腺样体肿大是引起儿童上气道局限性阻塞最常用原因,扁桃体和/或腺样体切除是儿童OSAS患者最常用的治疗手段，多数患儿特别是2-6岁年龄段者,手术后病情可明显改善,治愈率达85%-90%(４、５)。全麻下扁桃体切除和/或鼻内窥镜引导下腺样体刮除,具有直视下操作、视野清晰、不易损伤周围组织、不留残体的特点,可避免手术后腺样体再增殖和代偿性肥大(１９)。经手术治疗后78%的患儿平均AHI下降,92%患儿血氧饱和度(Sa02)低于90%的睡眠平均时间下降,43%患儿二氧化碳分压高于50%的睡眠平均时间下降(1)。Sato等(２０)随访10年治愈率60%，有效率95%。但对扁桃体较小、会厌咽气道狭窄、上颌骨发育不良、下颌骨后缩、年龄小于12个月、Down综合症、有神经缺陷的患儿手术效果不佳。对年龄较大、扁桃体、腺样体较小、悬雍垂厚长引起气道阻塞的重症患者,经纤维鼻咽镜和Muler试验证实后,可酌情选择悬雍垂腭咽成型术,术后有腭咽闭合不良、鼻咽闭锁等并发症,患儿家长应留意观察。呼吸道并发症仍是手术后重要的危险因素之一,特别是合并有先天畸形、呼吸系统疾患及重症OSAS患者,固手术期护理非常重要,对伴有中枢神经系统功能失调或肌张力减退的患者应适时给予特殊护理。术中、术后早期给予静脉点滴类固醇激素(如地塞米松),可减轻术后疼痛,预防咽喉水肿,增加经口进食,对手术后恢复具有积极意义(1、２１)。对重症OSA患者,术后早期应用CPAP有一定帮助,但对口腔内有血性分泌物和唾液积聚的患儿应慎用,以防正压通气作用下产生误吸；术后早期可给予吸氧；必要时可应用鼻咽通气道,保持上呼吸道通畅,但很少采用气管内插管。术后患儿应住院观察一夜,无出血、呼吸不畅等异常发生,方可出院。手术后第1-4天,因应激反应、进食习惯的改变等原因,患儿体重有所下降,应适当地控制疼痛和感染,鼓励经口进食,保证充足睡眠,如果睡眠中出现反复吞咽动作,应注意是否有出血现象。文献证实:即使对成年睡眠呼吸紊乱的患者,舌根部手术对缓解病情作用也有限；上、下颌骨前彼等颌面部手术对80-90%的OSAS患者有效(l、３)。对青春前期的有颅面畸形的患儿,单纯扁桃体和/或腺样体切除术,难以取得满意疗效,应及早采取正畸治疗或CPAP治疗,以促使颌面部发育,缓解严重的缺氧状态,避免出现肺动脉高压、神经系统损害等并发症。大多数儿童颅面发育在4岁时之成60%、11岁完成90%,因此,手术时机的选择应考虑儿童生长发育的因素,最好在面中部发育完成后,再进行正颌手术。对外伤等因素引起下颌明显后缩的患儿,可选择下颌骨前徙或骨牵引成型术（２２）,扩大舌根、会厌咽通气道,从根本上改善上呼吸道通气,替代气管切开或长期CPAP治疗。CPAP或 BiPAP主要用于手术难以治愈的气道阻塞,包括不能行扁桃体、腺样体切除或术后不能缓解者,亦可用于围手术期治疗。与成人相比,儿童耐受率高,CPAP治疗成功率约为90%(1)，甚至对6个月-2岁的婴幼儿,只要有良好的家庭环境和父母周到细心的护理，亦可取得良好效果。可将AHI由27.3降至2.55，对有明显颅面畸形的患儿CPAP成功率约为62%(l)，青春期前的孩子CPAP平均治疗压力相对较低(l８),8cmH20压力水平对86%患儿有效(l)。因儿童治疗后生长发育迅速，家用CPAP或BiPAP使用时,需进行认真的压力滴定，至少每隔6个月对压力和面罩大小进行常规,随访、调整,以适应儿童生长发育的变化，防止出现面罩漏气、胃肠胀气、误吸等并发症，并引导和督促患者接受治疗(l、３、５)。保守治疗包括鼓励肥胖患者减肥、调整睡眠体位等，对大多数重症患者疗效不佳。吸氧能减轻低血氧的程度，但不能减少呼吸暂停、低通气的次数，对患有中度OSAS或严重的低血氧症但不能进行手术同时不能耐受CPAP治疗的婴幼儿单纯低流量吸氧能帮助维持正常血氧水平。对纤维鼻咽镜检查证实为舌根肥厚、经保守观察、手术或CPAP等治疗后均不能缓解或不能耐受的的重症OSA患儿，气管切开仍是治疗的重要手段和最后选择,亦可用于伴有心肺疾患、误吸或其它引起上气道阻塞的先天性疾患病、术后水肿等，但气管切开后, OSAS儿童患者并发症较成人明显增多，术后早期因低血氧呼吸减少可出现中枢性呼吸暂停；脱管或粘液堵管可同时导致通气量不足。此外，还应考虑它对患儿语言形成、生长发育、心理发展等各方面可能造成的严重不良影响(1-６)。参考文献1、Bower CM and Gungor A: Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Clin North Am,2000,33(1):49-752、Guilleminault C, Khramtsov A. Upper airway resistance syndrome in children: a clinical review. Semin Pediatr Neurol 2001;8(4):207-2153、 Messner AH and Pelayo R: Pediatric sleep-related breathing disorders. J Otolaryngo1,2000, 21(2)98-1074、Wang RC, Elkins TP, Keech D,et al. Accuracy of clinical evaluation in pediatric obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Sury,1998,l18:69-735、 Boudewyns AN and Heyning PH. obstructive sleep apnea syndrome inchildren: an overview, Acta oto,rhino-laryngologica belg,1995,49(5):275-279６、令狐清溪,卢晓峰,唐友盛。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。国外医学耳鼻咽喉科学分册,2000(24)5:268-271７、Marcus CL. Pathophysiology of childhood obstructive sleep apnea: current concepts. Respir Physiol 2000;119(2-3):143-154８、筮村佳关,未满2岁患儿腺样体和扁桃体手术病例的研究。日耳鼻会报1999,102(9):1022-1027９、Yamadera W, Chiba S, Itoh H,et al. Sleep architectures of obstructive sleep apnea syndrome in the young child. Psychiatry Clin Neurosci 2000;54(3):330-331１０、Scholle S, Zwacka G. Arousals and obstructive sleep apnea syndrome in children. Clin Neurophysiol 2001;112(6):984-991１１、Rosen CL. Obstructive sleep apnea syndrome(OSAS) in children: diagnosis challenges. Sleep 1996;19(10Suppl):S274-277１２、吴莉萍、蔡中。呼吸功能及其对牙面形态的影响,国外医学耳鼻咽喉科学分册,1999(23)5:264-267)。１３、Lojander J, Kajaste S, Maasilta P, et al. Cognitive function and treatment of obstructive sleep apnea syndrome. J Sleep Res 1999;8(1):71-76１４、Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. American Academy of Pediatrics. Clinival practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109(4):704-712１５、Franco RA, Rosenfeld RM and Rao M. Quality of life for children with obstructive sleep apnea。 Otolaryngol Head Neck Surg 200O，123(l):9-16１６、Marcus CL, Omlin kJ, Basinki DJ, et al. Normal polysomnographic valuefor chiidren and adolescents-Am Rev Respir Dis,1992;146(6):1235-12391７、Loughlin G, Brouillllette R. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med,1996,153(4):866-8781８、童茂荣、曹鄂洪、Sonia Lee Gushi等。睡眠呼吸紊乱基础与临床,人民军医出版社,第十四章,311-3121９、Huang EM Chao MC, chen YL et a1. A combined method of conventional and endoscopic adeniodectomy. Laryngoscope,1998,108(7):1104-1106２０、Sato M, Suzuki M, Oshima T et al. Long-term follow-up of obstruction sleep apnea syndrome following surgery in children and adults. Tohoku J Exp Med 2000 Nov;192(3):165-72２１、Andrew C. Goldman, MD, Satish Govindraj, MD, et al. A meta-analysis of dexamethasome use with tonsillectomy.Otolaryngol Head & Neck Surg2000;123(12),682-686２２、尹彪，等。骨牵引成型术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的临床研究。中华口腔医学杂志1997;32(2):114-117

山东大学学报(医学版):2007,46(5) 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围手术期无创正压通气治疗的临床意义涂春美 ，刘洪英 ，孙睿杰 ，蔡晓岚摘要：目的研究无创正压通气(CPAP)治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(0SAHS)围手术期的影响，探讨其对减少手术并发症的临床意义。方法 对36例OSAHS患者行术前诊断性及CPAP治疗下的多道睡眠监测，分析CPAP治疗前后睡眠结构、呼吸、血氧饱和度及微觉醒等监测指标的变化。结果 CPAP治疗后，各项指标较治疗前明显好转，患者睡眠结构趋于正常，1期浅睡眠减少，3+4期深睡眠及REM期睡眠明显增加；微觉醒、呼吸事件和血氧饱和度下降幅度明显减少；轻、中、重度OSAHS患者各项指标变化有一定差异。经CPAP治疗后张口呼吸减少，同时，通过术前咽腔局部药物雾化治疗，患者咽腔充血明显减轻，术中、术后出血量不多，无高血压危象等严重并发症出现。结论 围手术期CPAP治疗可有效改善OSHAS患者的睡眠结构，并通过纠正呼吸紊乱和血氧饱和度下降，达到稳定血液动力学变化的目的，对提高手术和麻醉耐受性，降低围手术期风险具有重要的临床意义。 关键词：睡眠呼吸暂停，阻塞性；持续正压通气；外科；围手术期 手术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的主要手段之一。睡眠中反复发生的呼吸暂停、低通气、睡眠结构紊乱、呼吸循环负荷增加及问歇性低血氧等，导致机体发生一系列病理生理变化，使0s．HAS患者手术耐受性差，手术及麻醉相关的风险明显增加，其围手术期并发症约为10％ ～20％。本研究分析围手术期无创正压通气治疗(continuous positive airway pressure，CPAP)对手术的影响，探讨其对降低手术风险和减少手术并发症的临床意义。 1 资料与方法1．1 临床资料2005年12月至2007年7月在山东中医药大学第二附属医院经多道睡眠仪(polysomonography，PSG)监测确诊的OSAHS患者36例，其中男33例，女3例；27～61岁，平均(45．1±8．63)岁；BMI 24．1～36．9 kg／m2，平均(30．03±3．99)kg／m2。根据“中国成人体重指数分类建议”标准，BMI在正常范围者0例，超重14例，肥胖6例，病态肥胖16例，其中BMI>34．0 kg／m2 6例；腭舌平面以Mallampatti分级为标准，1级4例、2级19例、3级12例、4级1例；扁桃体I度5例、Ⅱ度25例、Ⅲ度6例。合并高血压18例，晨起高血压28例，血压在(140～170／90～120)mmHg之间6例，心肌缺血、高血脂9例，血糖升高3例。根据2002年杭州会议OSAHS病情严重程度的判断标准：睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)轻度9例，中度9例，重度18例；AHI为8．9～94．3次／h，平均(41．76±24．56)次／h；最低血氧饱和度(1owest pulseoxygen saturation，Lsa02)：重度低氧5例，中度低氧15例，轻度低氧16例。血氧饱和度低于90％以下的时间占睡眠时问的百分比(SaO2<90％ 时间百分比)：33例为0．1％ ～84．6％，3例为0，即整夜血氧饱和度高于90％，SaO2<90％ 时间百分比≥10％6例，<10％30例。随机抽取经PSG监测排除OSAHS的9例单纯鼾症者作为对照组，对照组无失眠、心脑血管及内分泌等其他系统性疾病。1．2 监测方法36例患者均采用多道睡眠仪(澳大利亚ResMed公司的Embla)进行两次整夜PSG监测，第一次为诊断陛监测，第二次为患者CPAP治疗首夜的PSG监测，监测睡眠结构、呼吸及血氧饱和度等PSG监测指标的变化。1．3 治疗1．3．1 围手术期CPAP治疗① 术前：手术治疗前5～7 d，OSAHS患者接受无创正压通气治疗(澳大利亚ResMed公司CPAP或Autoset．CPAP)：选择PSG监测下，在患者仰卧位、REM期睡眠中，能够有效阻止阻塞性呼吸事件发生的CPAP最低压力作为最佳治疗压力，其中22例治疗压力≤10 cmH2O，14例在11～14 cmH2O之间。手术前5～7夜，11例进行CPAP治疗，25例接受Autoset CPAP治疗，均耐受良好，每夜连续无创正压通气治疗的时问在6～8 h左右；② 术后：对出现术后憋气、呼吸困难的患者，使用CPAP治疗以克服上气道阻力，保证气道开放；术后1～3 d，对5例睡眠时仍有明显憋气、呼吸暂停的患者，予以Autoset CPAP正压通气治疗。1．3．2 围手术期咽腔局部抗炎雾化治疗术前5～7 d，进行咽腔局部雾化吸人治疗(泰利必妥0．1 g，2次／d，地塞米松1～2mg，1次／d)，以消除咽腔局部黏膜充血水肿。1．3．3 手术治疗 14例轻、中度患者在咽腔局部麻醉下行保留悬雍垂的腭咽成形术，术中作心电图及血压监测并吸氧；另有4例中度和18例重度患者在气管插管全身静脉复合麻醉下手术。术后给予静脉补液和抗生素治疗的同时，12例患者继续雾化吸人3～5 d，9例重度患者无创正压通气治疗2～3 d。1．4 统计学处理采用SPSS10．0软件处理，数据以 ±s表示，两样本均数比较采用t检验，不同程度组间比较采用方差分析及LSD检验。2 结 果2．1 CPAP治疗前不同程度0sA 患者与对照组比较(表1) ① 与对照组比较，轻度组仅AHI差异有统计学意义；中、重度OSAHS患者出现睡眠片段化，微觉醒指数增加；重度患者1期浅睡眠增加，3．4期深睡眠及REM期睡眠百分率降低。随着睡眠呼吸紊乱的加重，LSa0：下降，saO2<90％时间百分比增加；② 轻、中、重度组总体比较，3、4期睡眠百分率、微觉醒指数及AHI差异有统计学意义(P<0．05)。进一步行两两比较，轻度与中度组3、4期睡眠百分率差异无统计学意义，而中度与重度组差异有统计学意义；各组间AHI差异有统计学意义；轻度与重度、中度与重度组微觉醒指数差异均有统计学意义。2．2 CPAP治疗前后PSG监测指标变化(表1～2)① 治疗前与治疗后总体比较，OSAHS患者睡眠有效率、睡眠潜伏期、REM潜伏期及2期睡眠百分率均无统计学差异。1、3、4期及REM期睡眠百分率变化有统计学意义，微觉醒指数、AHI、LSa0：及SaO：<90％时间百分比变化亦有统计学意义；② 轻度组治疗前后AHI及LSaO2变化有统计学意义，中度组义，重度组AHI、LSaO2、SaO2<90％时间百分比、1、3、4期及REM期睡眠百分率差异均有统计学意义；③CPAP治疗后，轻、中、重组问各指标比较差异无统计学意义；④ 治疗后与对照组比较，各差异均无统计学意义。治疗前后’AHI、LSaO 及微觉醒指数变化有统计学意义 。2．3 症状改善及术后情况经过5～7夜CPAP治疗及咽腔局部抗炎雾化治疗，呼吸紊乱缓解，晨起头痛、口干明显减轻或消失，软腭、悬雍垂充血水肿及扁桃体充血肥大较治疗前明显减轻。晨起血压逐渐趋于正常，配合降压药物治疗，术前、术中及术后血压平稳，无高血压危象出现。咽腔局部麻醉患者术中均能配合，无一过性呼吸困难、憋气晕厥、烦躁不安，出血不多，约20—60 mL。术后继续无刨正压通气及局部雾化治疗2～3 d，病情稳定。3 讨 论3．1 围手术期风险分析 OSAHS患者围手术期风险较大，睡眠片断化及低氧血症是危害OSAHS患者的两个主要因素。首先，睡眠结构及比例异常将会严重影响体力及神经精神的恢复，引发机体一系列损害。本组资料显示，随着OSAHS患者病情严重程度的加重，逐渐出现睡眠结构紊乱，表现为1期浅睡眠增加，3、4期深睡眠及REM期睡眠减少，并有反复的微觉醒及睡眠片段化。组问比较发现，轻度与中度组各指标差异不明显，但重度组与轻、中度组问出现明显差异，表明病情随呼吸紊乱的加重而恶化，患者身体状况较差。其次，OSAHS患者反复出现的低氧血症对脑内细胞代谢、神经递质及各种酶的合成均可造成一定的影响，低氧血症程度越重(LSaO2值越低)，持续时问越长(SaO2<90％时问百分比越大)，对机体的损害越严重。有研究表明，45％ ～48％的OSAHS患者伴有高血压；58％的Os．AHS患者存在心律失常l6 ；反复夜问低氧亦可导致或加重心肌缺血、冠心病、夜间猝死等。本组36例OSAHS患者中18例合并有高血压，9例伴有心肌缺血及高血脂，3例伴有血糖升高，其心脑血管并发症发病率明显高于正常人群。OSAHS患者发生围手术期并发症的几率高于正常人，OSAHS患者对手术和麻醉药物的耐受性明显下降，术中、术后易出现血液动力学不稳定，其中重度OSAHS患者REM反弹被认为是导致术后血液动力学不稳定的一个重要因素，气道塌陷阈值的降低及手术紧张等也增加围手术期的风险。3．2 PSG监测下的CPAP治疗效果经过有效的CPAP治疗，OSAHS患者的睡眠呼吸紊乱明显改善，睡眠片断化得以纠正，表现为：1期浅睡眠减少，3、4期深睡眠及REM期睡眠增加，睡眠结构趋于正常；同时，经过有效的CPAP治疗，OSAHS患者(尤其重度组)LSaOz及SaO2<90％时间百分比较治疗前明显提高，提示低血氧状态得到改善。本组OSAHS患者(尤其中、重度组)CPAP治疗前与对照组PSG监测多项指标存在差异，但经有效CPAP治疗后，各项指标均明显改善，与对照组无明显差异，提示病情严重程度不同的OSAHS患者经有效的CPAP治疗后，睡眠结构、呼吸及血氧等各项指标均基本接近正常水平。进一步比较治疗后轻、中、重度组问各指标，发现不同程度组之间治疗后各指标无明显差异，提示严重程度不同的OSAHS患者经有效的CPAP治疗后，虽然变化有一定差异，但均可取得明显效果。围手术期CPAP治疗通过改善患者睡眠结构及血氧情况，增强呼吸驱动性，减轻咽腔水肿，促进心脑等重要生命器官的血氧供应，提高患者对手术和麻醉的耐受性，对防止围手术期并发症，如术后出血、呼吸道梗阻、高血压危象、心肌梗死及脑卒中等的发生有积极意义。CPAP治疗可增加上气道容积和气道横截面积，减少咽侧壁厚度，降低由于长期打鼾、软组织振颤和气道闭缩造成的上呼吸道水肿l5]，减少术后呼吸道梗阻的发生。研究发现，已确诊的OSAHS患者术前在家中接受CPAP治疗后，无论他们术后是否使用CPAP，均显著减少术后并发症的发生率。OSAHS患者手术后，尤其是腭咽成型术后2 d内，呼吸道狭窄较术前更为明显，表明术后有效的CPAP压力支撑同样重要。多数学者推荐 在术前使用CPAP治疗，并在术后拔出气管插管后不久恢复使用，以确保OSAHS患者安全使用麻醉及镇痛剂。对于伴有高血压的患者，CPAP治疗同时配合降压药物可达到短期内稳定降压的目的，从而减少围手术期高血压危象的发生 。3．3 CPAP治疗初期的反弹性睡眠部分中、重度OSAHS患者于治疗的初期(尤其在第一夜)，出现3、4期深睡眠及REM期睡眠反弹。一般经过1周左右有效的CPAP治疗，3、4期深睡眠及REM反弹性睡眠的持续时间和强度逐渐减少，并恢复正常，提示中、重度OSAHS患者长期存在的睡眠剥夺得到解除。因此，我们选择手术前给予患者5-7d的CPAP治疗，以促使正常睡眠结构的恢复。3．2．3 围手术期CPAP治疗与术前预防性气管切开比较两者均可改善OSAHS患者的上气道通气功能，预防围手术期可能出现的呼吸窘迫和呼吸道梗阻，但CPAP治疗通过纠正呼吸紊乱和低血氧状态，使患者睡眠结构、心肺功能及全身情况得到改善，从而增加心脑血管系统的稳定性，提高手术耐受能力，使手术风险明显降低，为OSAHS患者安全度过围手术期创造了条件。其次，术前预防性气管切开是一种有创治疗，由于OSAHS患者往往体胖、颈粗短，手术及术后护理存在较大困难，患者不易接受。因此，CPAP等无创正压通气治疗应作为OSAS患者降低围手术期风险的重要干预措施。参考文献：[1]林忠辉，韩德民，林宇华．重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期持续正压通气的疗效评价.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3)：172-175．[2]国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组．中国成人体重指数分类的推荐意见简介．中华预防医学杂志，2001，35(5)：349—350．[3]Wo&on B T．Predicting which patients will benefit from surgery for obstructive sleep apnea：the ENT exanl．Ear Nose Throat,1999，78(10)：792—800．[4]中华医学会耳鼻喉科学会中华耳鼻咽喉科杂志编委会．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)．中华耳鼻喉科杂志，2002，37(6)：403—404．[5]KrygerMH，RothT，DementW C．Principles and practice of sleep medicine． 4th ed．Philadelphia：Elsevier．2005：1287-l296．[6]Hofstein V，Mateika S．Cardiac arrhythmias，snoring and sleep apnea．Chest，1994，l06(2)：466—471．[7]Wilcox I，McNamara S G，Coth FL，et a1．“Syndrome z”：the interaction of sleep apnea，Vascular risk factors and heart disease．Thorax，1998，53：25—28．[8] Kaw R，Michota F，Jafer A，et a1．Unrecognized slep apnea in the surgical patients implications for the peri—operative setting．Cbest，2006，129(1)：198—205．[9] Terfis DJ，Clerk A A，Norbash AM，et a1．Characterization of postoperative edema following laser—assisted uvalapalatinepharyngoplasty using MRI and polysomonography：implicationsof the outpatient of obstructive sleep apnea syndrome．Laryngoseope，1996，106(21)：124—128．[10] Sanner BM，Tepel M，Markmann A，et a1．Effect of continuous positive airway pressure therapy on 24 hour blood pressure in patients with obstructive slep apnea syndrome．Am J Hypertens，2O02，15(3)：251—257．

成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的手术适应症、并发症及无创正压呼吸机治疗悬雍垂腭咽成形手术适应证初步探讨目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患者口咽腔狭窄的临床分期及悬雍垂腭咽成形(uvulopalato...蔡晓岚 刘洪英 刘言训 孙福胜 王廷础 《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2005年 第4期相关文献请查询：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期并发症及规避策略。刘大昱，蔡晓岚，刘洪英。中华耳鼻咽喉科杂志，2009年7月。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者手术治疗的麻醉研究目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者手术治疗的麻醉处理。方法：72例OSAS患者手术前先正压通气治疗(continue ...刘洪英 蔡晓岚 王娟 魏丽萍 张春丽 《山东大学基础医学院学报》2004年 第3期相关文献阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围手术期无创正压通气治疗的临床意义目的研究无创正压通气（CPAP）治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）围手术期的影响，探讨其对减少手术并发症的临床意义。方法对36例OSAHS患者行术前诊断性及CPAP治疗下的多道睡眠监测...涂春美 刘洪英 孙睿杰 蔡晓岚 《山东大学学报：医学版》2008年 第5期相关文献阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者生活质量分析目的：分析阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OS—AHS）患者生活质量及其相关影响因素。方法：采用Calgary睡眠呼...张晓雯 蔡晓岚 潘新良 雷大鹏 刘大昱 《山东大学学报：医学版》2007年 第1期相关文献阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征行腭咽成形术围手术期的临床研究目的：探讨腭咽成形术(uvultopalatopharyngoplasty，UPPP)治疗中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea sy...刘洪英 蔡晓岚 张春丽 魏丽萍 《山东大学基础医学院学报》2003年 第5期相关文献青年期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的睡眠监测分析目的：分析青年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）患者的多导睡眠监测特点.方法：青年组50例、平均年龄（31...王卫之 蔡晓岚 王岩 李延忠 王廷础 《山东大学学报：医学版》2006年 第1期相关文献

患者提问： 疾病:鼻炎内容:病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：您好，蔡教授，我的症状有3年了，开始鼻咽部干的特别厉害，尤其是在跑步的时候，后来鼻后滴漏，有时仰头会有鼻涕流入咽部，鼻咽嘴唇干，经常有头痛的厉害，尤其是在闻到刺激的气味时，头痛更为厉害，鼻咽部好像有浆糊的东西附着，咽不下吐不出，特别难受，早晨起床，鼻咽部用力吐出结痂状痰，胸腔一直不舒服，治疗过两次幽门螺杆菌，不知道和鼻后滴漏有关系吧？曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：本来想网上预约就诊，显示暂无可用预约，只能先咨询一下您，谢谢您！ 山东大学齐鲁医院耳鼻喉科蔡晓岚回复： 正常人的鼻腔中有大量纤毛，帮助鼻腔分泌物（鼻涕）向后流入口咽部的，每天24小时从不间断，随吞咽入咽腔、入消化道。也就是说，鼻涕后流是正常现象，正常人不会感觉不适。 您现在的感觉，考虑有以下可能： 1）睡眠打鼾，导致的张口呼吸。正常人经鼻呼吸，吸入的空气，经过鼻腔加温加湿清洁过滤，对咽腔不会造成刺激。但睡眠打鼾的人群经口呼吸，空气没有经过鼻腔加温加湿，对咽腔造成刺激。 2）睡眠胃液返流，对咽腔造成的不良刺激。 3）平日吸烟饮酒，或饮水较少，导致的慢性咽炎。 4）心理问题：对咽部分泌物过于敏感。国外统计资料认为：没有明确病因的此类患者，多由于心理过于敏感或焦虑导致。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 鼻炎5.6年了，两侧鼻孔干，鼻涕很少，鼻塞，无头痛，总感觉拧不干净鼻涕，感冒时有黄鼻涕，平时咽部感觉有痰堵着，咳不出来，口干的厉害 口服消炎药，鼻炎宁，效果一般 能彻底治好鼻炎吗山东大学齐鲁医院耳鼻喉科蔡晓岚：建议使用2%-3%温盐水，进行鼻腔冲洗；建议到当地正规医院就诊，进行正规药物治疗。患者：冲洗鼻腔会不会很难受啊，也要在医院进行吗？山东大学齐鲁医院耳鼻喉科蔡晓岚： 建议使用2%-3%温盐水，进行鼻腔冲洗；使用30毫升注射器，去掉针头，自己在家冲洗即可。端坐于桌前，面前放一个空盆，冲洗盐水由鼻腔注入，有口腔吐出到空盆中。冲洗后，擤鼻，清理鼻腔内分泌物。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我儿子28岁，得了过敏性鼻炎有三年多了，他自己说是经常感冒引起的，经常连续不断的打喷嚏，流清水一样的鼻涕，常有一个鼻孔不透气，耳朵和眼睛尤其是眼睛特别痒，冬季好些，其他季节经常犯，曾在我们当地县级医院看过 用了淡盐水喷剂，吃的氯雷他定，也不大管用 请问怎样才能控制住过敏性鼻炎，现在真是很痛苦山东大学齐鲁医院耳鼻喉科蔡晓岚：建议过敏原检测，尽量避免接触过敏原；或进行脱敏治疗2-3年；建议鼻用局部激素喷鼻；建议使用口服或鼻用局部抗组胺药物；

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 大约两个月前开始，我爸早晨起床后洗脸鼻子老爱出血，平时上班有时也爱鼻子出血，请问这是怎么回事？要不要紧?山东大学齐鲁医院耳鼻喉科蔡晓岚：建议到正规医院进行血常规、凝血功能检查，排除血液系统疾病；建议监测血压变化；建议检查鼻腔，排除鼻中隔偏曲等问题。平时，多饮水，多进食新鲜的蔬菜水果，避免烟酒等不良刺激。