宣武医院风湿免疫-变态反应科科普号

1、过敏：过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎、特应性皮炎、食物过敏、荨麻疹等IgE介导的过敏性疾病2、感染：全身性白色念珠菌感染、EBV、HIV、百日咳...3、皮肤疾患：慢性肢端性皮炎、类天疱疮...4、肿瘤：霍奇金氏病、支气管肺癌、IgE骨髓瘤...5、免疫缺陷病：高IgE综合征、选择性IgA缺乏症...6、药物：恩夫韦地、福尔可定...7、其他：肾病综合征、药物诱发间质性肺炎... 

20岁的萌萌得了中风！    大二的萌萌，刚刚过完20岁生日，青春靓丽，活泼可爱，却因“突发左侧肢体无力6小时”就诊三甲医院神经内科，头颅核磁检查发现大脑右侧额叶大面积梗塞灶，确诊为“缺血性脑卒中”，俗称中风！  中风？！诊断结果出来，萌萌和家人都难以置信，这不是老年人才会得的病吗？我一个20岁的年轻女孩子，平常身体健康，又不肥胖，又不抽烟喝酒，为什么会得中风呢？什么是中风？  中风，脑卒中，是一种突然起病的脑部缺血或（和）出血性损伤症状为主要表现的脑血液循环障碍性疾病。可表现为单侧肢体无力、失语或口角歪斜等。萌萌所患的，就是急性脑梗，是缺血性脑卒中。萌萌中风的“背后杀手”究竟是谁？萌萌入院后，血管超声发现右侧颈总、颈内动脉管壁增厚，炎症浸润；头颅血管造影发现大脑中动脉重度狭窄，诊断“多发性大动脉炎”。  多发性大动脉炎，是一种病因不明的、慢性炎症性自身免疫性疾病，属于系统性血管炎的一种，血管炎，顾名思义，血管发炎了，萌萌和家人也都不能理解，血管还能发炎？没错，血管也能发炎，像肺部感染叫肺炎，胃肠道感染叫肠胃炎一样，血管部位的炎症，叫血管炎，只是，这个炎症，并不是由感染引起的，而是自身免疫功能紊乱引起的。而大动脉炎主要累及主动脉及其主要分支（如右图可见），还可累及肺动脉及冠脉系统，可引起血管的炎症改变，管壁增厚、管腔狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，可引起供血脏器不同程度的缺血症状。这也就是为什么萌萌的颈总动脉、颈内动脉及大脑中动脉均发生炎症和狭窄的根本原因，而这些血管的狭窄，减少了颅内供血，进而导致了缺血性脑梗塞，也就是萌萌发生中风的根本原因大动脉炎，还有一个特点，就是常常累及青年女性，10-40岁最为常见，该疾病在不同种族间发病率不同，亚洲人较常见，所以它还有一个别名，叫“东方美女病”。名字虽美，然则疾病凶险呀！而正值青春年少的萌萌，恰恰就是属于这个群体里，该疾病也是目前年轻人患脑卒中的一大危险因素。如何避免萌萌这样的悲剧呢？早期识别大动脉炎，进而早期诊断，早期干预，才能有效地减少脏器损伤。而对于如何早期识别大动脉来说，以下几点值得“东方美女们”提高警惕：1.肢体无力，容易疲劳。比如，开始走路，或行走数百米之后，就开始感觉肢体酸痛、发沉、无力，甚至出现跛行，当蹲下或坐下休息一段时间后，症状消失，再次行走可再次出现，该症状叫做间歇性跛行。类似症状还可出现在上肢运动时。2.无脉。两侧脉搏不对称，比如桡动脉，足背动脉，一侧或者两侧均不可扪及。3.血压异常。分几种情况：1）两侧血压不对称，测量血压，两侧压差大于20mmhg。如，左上肢血压140/80mmHg，右上肢血压110/60mmHg；2）血压测不出；3）近期出现的高血压或顽固性高血压。4.不明原因的发热或颈部疼痛。当然，并不是只有青年女性才会得大动脉炎，男性、中老年人也可患病。所以，不管您什么年龄，什么性别，一旦出现突发意识丧失、不对称的肢体无力等可疑“中风”表现，请立即神经内科急诊就诊，此时时间就是生命，千万不要在家硬扛或听信偏方延误治疗时机！而当您出现以上无脉、颈痛、血压异常等不能解释的情况时，也请立即就医，就诊科室，选择风湿免疫科，这里有专门研究该类疾病的专家，为您提供最为专业的医学诊断和治疗策略，为您的健康保驾护航！

㈠淋巴瘤临床表现 淋巴瘤是起源于淋巴结或淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤。1.局部表现 1）淋巴结肿大：早期为无痛的颈部或锁骨上淋巴结肿大，以后可在其他部位相继发现。2）纵隔：可以是单个纵隔淋巴结肿大，也可以是多个淋巴结融合成巨块，一般CT和胸片可以发现。可以压迫静脉或气管而出现咳嗽，胸闷，压迫食管可以出现吞咽困难，压迫颈部血管可以出现颈部面部肿胀，亦可以压迫神经的症状，晚期可出现上腔静脉阻塞综合征，腹腔内淋巴结肿大可出现腹胀腹痛，在腹部可触及肿块等。3）肝和脾：大多为转移至肝脾的继发性肝脾肿大。4）结外器官：扁桃体，鼻咽部，胃肠道，骨及皮肤等。（皮肤破溃后经久不愈，肿大的淋巴结压迫时伴局压迫症状等）。2.全身表现1)全身症状：发热、皮疹、瘙痒（抗组胺药无效）盗汗和消瘦。2)皮肤病变：糙皮病样丘疹、带状疱疹、色素沉着荨麻疹等。3)贫血：尤以晚期患者多见。4)神经系统表现：进行性多灶性脑白质病、坏死性脊髓病、感觉或运动性周围神经病变等。5)免疫功能低下：本身免疫力低下的人群及应用烷化剂等免疫抑制剂的人群及有EB病毒感染的人群，有家族史及放射线接触史的人群都易患淋巴瘤。晚期患者因免疫状况低下，可发生中枢神经系统感染，化脓性脑膜炎或脑脓肿.㈡诊断标准1、病史：包括首发症状、淋巴结肿大出现的时间与以后的增大速度、有无全身症状，如发热、盗汗、皮肤搔痒、体重减轻等，非何杰金淋巴瘤应询问有无消化道症状等。2、体征1．全身浅表淋巴结是否肿大，皮肤及附件有否侵犯，应注意咽淋巴环、乳腺、睾丸等有否侵犯。2．其他静脉或淋巴回流受阻，气管受压，上腔静脉综合症等。3、辅助检查1）血常规检查：包括血红蛋白、白细胞计数与分类、血小板计数、血沉率等。2）尿常规检查3）血生化检查：肌酐、尿素氮、硷性磷酸酶、乳酸脱氢酶，总蛋白与白蛋白、球蛋白、转氨酶及转肽酶等测定。4）血清免球蛋白检查。5）髂骨穿刺涂片或活检。6）放射学检查：胸部正侧位x线片或胸CT及双下肢淋巴造影（造影剂在体内可以储留1年，故可以重复拍片观察疗效），注意全肺断层扫描适应于肺片异常或淋巴结肿大者。7）病理学检查：淋巴结、皮肤活检及必要时肝脏穿刺活检。8）细胞免疫检查：E玫瑰花结、淋巴细胞转化、巨噬细胞试验、皮肤试验等。9）腹部B超或CT扫描进一步明确淋巴结受累情况。超声波检查能发现直径＞2cm的淋巴结。但不能鉴别增大的淋巴结究竟是肿瘤侵犯还是反应性增生或慢性炎症。超声检查能发现肝、脾肿大及肝脾中明显的肿瘤结节，但当肝、脾大小正常而有弥漫性浸润时，无法证实肝、脾侵犯。CT扫描能发现下肢淋巴结造影所不能发现的淋巴结组，如肠系膜、膈脚后、胰周、肝门、腹动脉等处的淋巴结，CT还能发现脏器等病变，特别是肾实质病变，更易发现直接的结外侵犯。但CT扫描也有局限性，首先以淋巴结的大小来判断有无病变，不能观察内部结构，因此常将一部分反应性增生也误诊为阳性；其次CT显示的盆腔淋巴结不如下肢淋巴结造影明确。另外非霍奇金氏淋巴瘤常侵犯淋巴造影不能显示的淋巴结区域及脏器，如有可能，则应首先考虑CT扫描。必要时可以行MRI检查，有消化道受累时可以行胃肠钡餐透视。10）开腹探查只在选择病例中进行，尤其对非何杰金淋巴瘤更应慎重。㈢治疗标准1、恶性淋巴瘤的疗效判定标准1）完全缓解(CR)：肿瘤完全消失达一个月以上。2）部分缓解(PR)：肿瘤两个最大直径的乘积缩小50％以上，其他病灶无增大，并且维持一个月以上。3）无变化(NC)：肿瘤两个最大直径的乘积缩小不足50％，或大小无明显变化。4）恶化(PD)：肿瘤增大超过25％以上或有新的转移灶出现。2、恶性淋巴瘤的近期疗效绝大部分恶性淋巴瘤的病人经适当的治疗都可获得近期缓解。HD的近期缓解率高于NHL。Ⅰ～Ⅱ期的HD近期缓解率高达95％以上；NHL经详细检查分型，认真分期和选择适宜的治疗方案也可获得80％左右的近期缓解。3、恶性淋巴瘤的远期疗效HD的Ⅰ～Ⅱ期病人的5年生存率已达95％以上，Ⅲ～Ⅳ期病人5年生存率也可达90％左右；NHI较晚期病例的治疗虽然比较困难，其5年生存率也达到了80％。因此对早期的淋巴细胞为主型、结节硬化型的HD，低恶度的NHL要力争治愈这些病例。对较晚期的恶性程度较高的恶性淋巴瘤要争取提高5年生存率。4、影响预后的因素1）年龄：何杰金氏病患者小于50岁比大于50岁生存率高，非何杰金淋巴瘤儿童和老年患者预后一般比年龄在20～50岁者差。2）性别：在何杰金氏病患者中，女性治疗后生存率较高，而在非何杰金淋巴瘤中，男女预后无多大差别。3）病理：霍奇金淋巴瘤比非霍奇金淋巴瘤预后好，各型恶性淋巴瘤中结节型比弥漫型预后好。首发部位：侵犯表浅淋巴结为主，尤其是较小的淋巴结时，预后较好。何杰金氏病患者中，以淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94．3％，结节硬化型和混合细胞型次之，而以淋巴细胞削减型预后最差，5年生存率仅27．4％。非何杰金淋巴瘤中，滤泡型淋巴细胞分化好，6年生存率为61％；弥漫型淋巴细胞分化差，6年生存率为42％；淋巴母细胞型淋巴瘤，4年生存率为30％。4）分期：早期治疗效果及预后最好。有无巨大肿块：治疗前肿块直径≥10CM者预后欠佳。何杰金氏病患者，Ⅰ期5年生存率为92．5％，Ⅱ期为86．3％，Ⅲ期为69.5％，EF期为31．9％。5）全身症状：伴有全身症状的何杰金氏病患者预后比无全身症状者差，而对非何杰金淋巴瘤，全身症状对预后的影响较小。

过敏体质的人与过敏原接触时会出现呼吸道、皮肤、消化道等一系列过敏症状，今天我们先来聊一聊过敏引起的呼吸道症状…… 症状呼吸道过敏引起的最常见的疾病为过敏性鼻炎和过敏性哮喘，常常合并咽痒、眼痒、眼红、流泪等呼吸道外症状,那么过敏引起的鼻炎和哮喘都会有什么症状呢，来看小熊医生敲黑板 为什么会发生过敏过敏反应是免疫系统接触过敏原而发生的过度应答，这一反应主要分为2个阶段：第一阶段为“致敏”，当机体与过敏原发生首次接触时，免疫系统识别其为有害物质，免疫系统中的巨噬细胞捕获过敏原后提呈给淋巴细胞，淋巴细胞产生针对过敏原的特异性IgE抗体，IgE结合到肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞表面使其处于致敏状态；第二阶段为“激发”，当肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞再次接触过敏原时，细胞表面IgE与过敏原结合并激活下游信号转导，释放炎症介质，进而引起临床症状。 对我们的影响过敏反应可以给人的日常生活带来消极影响，导致睡眠质量差、疲劳、误工误学以及工作和学习表现不佳，而且会对日常或休闲活动，以及社交关系造成影响。如何治疗随着时间的推移，过敏原的种类会逐渐增多，症状也会逐渐加重，部分过敏性鼻炎患者可逐渐进展为过敏性哮喘，严重威胁生命安全。因此过敏性疾病需要及早干预。对于过敏性疾病的治疗，首先应该避免接触过敏原，减少过敏原对机体的激发，减少症状的发作；其次为对症治疗缓解症状；过敏原特异性免疫治疗为唯一针对病因的治疗方法。过敏原特异性免疫治疗，亦称为脱敏治疗，是通过渐进地、规律地给与机体接触过敏原，来增加机体对过敏原的耐受。它是如何发挥效用的呢？过敏原特异性免疫治疗使机体重新适应过敏原的存在并重新平衡免疫应答，该疗法可以减少或减轻过敏症状，甚至使症状完全消失，同时，该疗法还能预防其他过敏原引起的过敏，并预防过敏性鼻炎向哮喘的发展。当然，如果真的怀疑自己有过敏性疾病，一定要到变态（过敏）专科就诊，通过系统全面的询问病史以及相关的辅助检查，由医师制定适合自己的治疗方案，才能达到最好的治疗效果🙂

变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉(Af)发生变态反应为主要特点。一、病因、发病机制及病理 致病因素主要是吸入Af的孢子。由于患者免疫状态的不同，对Af的反应也千差万别，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、肺曲霉肿、ABPA等。 ABPA突出的病理学特征是：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽肿和中心性支气管扩张。通过对ABPA患者进行肺活检发现由于疾病的反复发作，常导致受累的段或亚段支气管呈囊性扩张而远端支气管正常的中心性支气管扩张，扩张的支气管内充满粘液和纤维，管腔内有曲霉菌丝，但无菌丝侵入气道壁及肺组织。支气管及肺组织中可有嗜酸细胞、单核细胞的浸润，但周围血管炎很轻，血管壁也无补体及免疫复合物的沉积。二、主要临床表现及诊断要点 ABPA患者发病年龄较广，临床上以20～40岁多见，性别无明显差异。其中多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。临床上复发与缓解常交替出现。典型的发作症状有：喘息、咳嗽、咳痰（有时咳棕色痰栓）、咯血、发热等，发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿?音。较典型的胸部X线改变有：游走性的浸润影，均匀实变影，局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影(多提示中心性支气管扩张)等。实验室检查常发现：外周血嗜酸细胞计数升高，Af抗原皮内试验呈双相反应，血清Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-Af、IgG-Af 升高等。其中血清总IgE水平与病情活动密切相关。 目前ABPA的自然病程分为五期：Ⅰ期：急性期。患者可表现为典型的发作症状，辅助检查可有肺部浸润影，血清总IgE 升高等；Ⅱ期：缓解期。患者的哮喘症状多数仅靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素即可控制；Ⅲ期：复发加重期。可表现为急性发作症状，但约33％的患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE的成倍升高或肺部浸润影；Ⅳ期：激素依赖哮喘期。患者进入此期后，哮喘症状必须依靠口服糖皮质激素来控制，即使症状缓解也难以停药；Ⅴ期：肺间质纤维化期。患者均出现不可逆的肺损害，最终多因呼吸衰竭而死亡。如患者一秒钟用力呼气容积已<0.8升，则预后极差，多数在7年内死亡。 ABPA现通用的诊断标准为：(1)哮喘史；(2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性；(3)血清总lgE水平升高（>1 000 μg/L）；(4)Af沉淀抗体阳性；(5)影像学检查发现肺部浸润影；(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高；(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高；（8)中心性支气管扩张。满足其中7项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊ABPA；满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大。目前推荐用变态反应性支气管肺曲菌病-血清阳性型(ABPA-S)与变态反应性支气管肺曲菌病-中心性支气管扩张型(ABPA-CB)来区别尚未进展至中心性支气管扩张阶段与已进展至此阶段的患者。ABPA-S 符合第1～7项诊断标准，ABPA- CB 则符合全部8项诊断标准。三、治疗 ABPA治疗的主要目的是保护气道和肺组织的正常结构及功能，包括控制急性症状、抑制机体对Af抗原的变态反应、在Af定居于气道内前将其清除等。目前ABPA患者主要依靠药物治疗。 1.口服糖皮质激素 目前它是ABPA的基本治疗措施。早期的研究发现，应用糖皮质激素可减少肺部浸润，控制支气管痉挛症状，减少痰量。此外还可起到降低外周血嗜酸细胞计数和血清总lgE水平的作用，但发作时短期应用糖皮质激素不能阻止此病的复发。目前口服糖皮质激素的作用机制尚不完全清楚。 临床较常用的口服糖皮质激素治疗方案为：(1)发作期予泼尼松(0.5 mg·kg-1·d-1)口服2周（有时需要更长的疗程以完全消除肺部浸润影）；(2)其后改为同样剂量隔日口服，持续3个月；此后泼尼松逐渐减量至停药，减量过程应至少在3个月以上；(3)在影像学检查证实清除最初的肺部浸润影后，每3个月复查胸片1次，并随诊2年，后改为每6个月复查1次，再随诊2年。如无复发，改为每年复查1次；(4)从治疗开始每月复查血清总IgE 1次，通常血清总IgE水平在治疗2个月后至少下降35％，在治疗6个月后达平台期（血清总IgE明显升高多提示疾病复发，即使无症状也应加用口服糖皮质激素)，如连续观察2年，无复发证据可改为每2个月复查1次；(5）每年复查1次肺功能，并随诊2年。 ABPA早期确诊后即给予有效的口服糖皮质激素治疗，并密切随诊，确实可阻止大部分ABPA患者的肺脏病变进展至终末期阶段。但口服糖皮质激素治疗周期较长，故接受治疗的患者在从上述治疗中受益的同时，糖皮质激素药物副作用发生率也逐渐升高。 2.吸入糖皮质激素治疗 学者们尝试改变治疗策略、应用吸入糖皮质激素来控制ABPA中的炎症反应，并减少口服激素的副作用。早期研究认为，小剂量吸入糖皮质激素（如二丙酸倍氯米松400 μg/d) 不足以控制ABPA病情。而近来Balter等及Imbeault等分别应用二丙酸倍氯米松1 000～1 500 μg/d治疗3例ABPA患者,均取得了停用口服糖皮质激素、保持疾病无复发的疗效。Heinig等［9］应用布地奈德1600 μg/d治疗1例ABPA患者也取得了类似的效果。由此提示吸入中至大剂量糖皮质激素在治疗ABPA中可能有一定的效果，但这一结论尚需大规模临床研究证实。 3.抗真菌药物的应用 从理论上讲，抗真菌药物可通过杀灭气道内的真菌，降低机体的抗原负荷，从而减轻机体发生的变态反应。临床上先后尝试应用制霉菌素、克霉唑、二性霉素B及酮康唑等抗真菌药物单独或联合糖皮质激素治疗ABPA，但或因无法证明其肯定的疗效，或因药物自身严重的副作用而先后被放弃。近来一项研究发现，应用那他霉素喷剂(natamycin)治疗ABPA，相对于安慰剂而言并无有益作用。 值得注意的是，近年来伊曲康唑(itraconazole)在治疗ABPA中取得的结果令人鼓舞。伊曲康唑作为一种新型高度脂溶性的口服抗真菌药物，在体内、外对曲霉菌均有显著的杀菌作用，而相对于其他抗真菌药物，其毒副作用却极低。在ABPA患者中应用伊曲康唑6个月以上多可起到减少口服糖皮质激素用量、降低血清总IgE水平及改善肺功能等疗效。但目前认为伊曲康唑适用于联合糖皮质激素来控制ABPA的发作，其应用应局限于那些受益于糖皮质激素用量减少的患者。现仅有个例报道提示伊曲康唑可单独用于治疗ABPA。据分析，伊曲康唑的良好疗效可能与其对曲霉菌有显著的杀菌效力有关，进而提示今后高效、低毒副作用的抗真菌药物在治疗ABPA中可能有广阔的应用前景。 4.其他治疗 色甘酸二钠及其他支气管扩张剂的应用仅限于单独或联合糖皮质激素来控制哮喘症状，对控制疾病的复发并无帮助。而应用Af脱敏疗法治疗ABPA，不仅临床观察疗效不佳，且有直接诱发支气管痉挛的危险。现对于囊性纤维化合并ABPA的患者尚缺乏公认推荐的治疗方案。 5.治疗监测 治疗能否成功，能否相应减少药物的副作用，很大程度上取决于是否进行了有效的治疗监测。血清总lgE水平、胸部X线及肺功能检查是监测ABPA病情变化的3项重要指标。血清总lgE水平通常在接受糖皮质激素治疗后下降，在ABPA缓解期仍可高于正常，但在复发前或复发时则明显升高，因此规律监测血清总lgE水平，可使临床医生了解不同患者特异的血清总lgE底线水平从而相应调整糖皮质激素用量。而定期的胸部X线检查则有益于发现那些仅表现为肺部浸润的复发。当病变进入终末期时，ABPA患者已存在不可逆的通气和弥散功能障碍，因此定期监测肺功能对于了解ABPA病变是否向终末期进展有重要意义。 目前认为，早期诊断、足量口服糖皮质激素、定期进行血清总lgE水平、胸部X线及肺功能检查，可降低不可逆性肺损害的发生率，并将口服糖皮质激素的副作用控制到最小程度。今后有必要进行严格的大规模、前瞻性的临床研究，以进一步评价吸入糖皮质激素及抗真菌药物在治疗ABPA中的作用。

尿酸升高不等于痛风，但是尿酸明显升高与痛风发生密切相关。血尿酸水平超过正常人尿酸正常参考值就是尿酸升高，持续尿酸升高则称为“高尿酸血症”，它是因嘌呤代谢障碍，使体内尿酸升高的一种状态，无任何临床表现，常常体检时才能发现。引起“高尿酸血症”的主要原因是尿酸的生成增加和或尿酸排出减少。而研究发现，嘌呤代谢紊乱是尿酸升高的主要原因，单纯通过低嘌呤饮食能使血尿酸水平降低的程度是十分有限的，大部分患者需要药物治疗。然而并非所有的“高尿酸血症”都需要药物治疗的，通常血尿酸监测超过540mmol/L（9mg/dl）时或高尿酸血症并发高血压，冠心病、肾衰竭、肥胖症等才考虑予以药物治疗，主要因为在此水平以上的“高尿酸血症”极容易析出尿酸盐，该结晶沉积在关节、皮下组织及肾脏等部位，引起关节炎、沉积于皮下，软组织形成痛风结石、沉积于肾脏形成肾结石或痛风性肾病，沉积血管诱发动脉硬化等一系列临床表现。痛风是指尿酸结晶沉积在关节、软组织、软骨，诱发急性的关节炎。痛风发作的代谢基础是因为血尿酸水平的突然升高或下降，导致血尿酸自体内的“尿酸池”中溢出并形成尿酸钠微晶体而致病。随着生活水平的提高，痛风这个病越来越多的出现在我们的身边。痛风首次发作大都侵犯单个关节，其中足部的第一跖趾关节和踇趾关节最多见，表现为该部位肿痛，皮肤暗红，皮温升高，疼痛剧痛者影响行走，多在进食海鲜，动物内脏，牛羊肉，饮酒等高嘌呤饮食后诱发，外伤，劳累，受凉，感染，手术等也可以诱发痛风发作，常于夜间或清晨突然起病，持续数天至数周后可以自行缓解。之后可以进入长时间的无症状期，历时数月甚至十余年后复发，但多数人在1年内复发，之后痛风的发作越来越频，受累关节逐渐增多，可累及膝关节，髋关节等，出现更多关节受累的同时也会出现肾脏，心血管系统受累，同时多有腹型肥胖，高脂血症，高血压，糖尿病，动脉硬化等并发症的存在，故治疗痛风的同时也要兼顾其他伴发疾病的治疗，这样才能更有效的降低血尿酸水平，减少痛风的发作频率。有过一次典型的痛风发作者，此后即便没有任何临床症状也不能当做单纯的“高尿酸血症”治疗，此时仍需要强化的将尿酸治疗，降低尿酸的目标值为360mmol/L（6mg/dl），如何已经有痛风石或肾功能损害者，降尿酸的目标值为300mmol/L（5mg/dl），这样制定降尿酸计划主要目的是预防新的痛风石形成，同时使已经形成的痛风石逐渐溶解。 谈到痛风的药物治疗，有的患者担心降尿酸药物本身伤肝肾，所以对药物恐惧，认为只要坚持低嘌呤饮食和规律的运动，或者就喝大量的苏打水及过量的碳酸氢钠片就可以治疗痛风，这样的做法是不可取的，过量饮用苏打水或口服碳酸氢钠片，如果使体液过碱，尿PH值大于7以上，尿酸排出虽然有所增加，但体液过碱会容易在体内形成结石，反而对身体不利。另外单纯饮食控制一般很难使尿酸达标，如果尿酸持续不能达标，会使新的尿酸结晶析出，逐渐形成动脉硬化，痛风石，痛风性肾病等系统损害。对于常见的将尿酸药物别嘌醇和苯溴马隆，其实只要本身没有严重的肝肾功能异常是完全可以放心使用的，只要注意规律复查，检查尿酸和肝肾功能，相信痛风是完全可以控制的疾病。但如果已经存在严重的肝肾功能异常，还有一些新的药物可以选择，如非布司他，尿酸酶等。

当患者出现呼吸困难而胸片正常时应考虑以下七种情况： 1、代谢性疾病：贫血、代谢性酸中毒、全身感染。 2、肺血管病：肺动脉高压、肺栓塞。 3、早期肺病变：ARDS、PCP（肺孢子菌肺炎）。 4、特殊人群：应用免疫抑制剂及粒细胞缺乏者肺炎。 5、气道病变：气道梗阻，哮喘，细支气管炎。 6、神经肌肉病变：双侧膈肌麻痹，格林巴利综合征。 7、精神疾病：焦虑症。

病例介绍：患者，31岁,女性。主因“发现肝功能异常4月余，双下肢水肿1月余，间断抽搐2次”于2014年3月10日收入我科。 4个月前外院产检（宫内孕11+3周）时发现肝功能异常，ALT87U/L、AST62U/L，查ANA、抗RNP抗体阳性，无发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发、眼干、口干、恶心，未特殊诊治。 3月前就诊于北大人民医院，查ANA1:320斑点型、抗RNP抗体3+，抗dsDNA、Sm抗体阴性，抗SSA3+、抗SSB2+，血沉34mm/h，诊断为“系统性红斑狼疮”，予羟氯喹0.2g bid口服。1月余前（孕27+3周）出现双下肢水肿，查尿蛋白1+，监测血压正常。17天前患者无明显诱因突发意识丧失，伴四肢抽搐、肌肉强直、面色苍白，无大小便失禁，约2分钟后意识自行恢复，伴头痛、头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，立即就诊于武警总医院，测血压90-120/60-80mmHg、尿蛋白3+、头颅MRI示双侧额顶枕叶、胼胝体压部、双侧基底节区多发片状异常信号，眼科会诊示左视网膜下渗出、渗出性视网膜剥离可能，考虑神经精神狼疮可能大，监测血压130-150+/90-100+mmHg，24h尿蛋白最高7.35g，给予地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁解痉、拉贝洛尔降压治疗。2周前患者转至我院产科，行胸部超声发现双侧胸腔积液，眼科A/B超提示右眼玻璃体膜状物，加用强的松10mg/天、速碧林抗凝。9天前（孕29+4周）患者因“重度子痫前期、神经精神狼疮”行剖宫产，术日产后再发抽搐，持续30秒，予吗啡10mg皮下注射后好转，查头颅MRA示脑动脉多发狭窄、闭塞，脑脊液检查未见异常，术后予甲强龙40mg qd*3天、200mg qd*3天。 患者目前视物模糊较前好转，无头晕、头痛等不适，复查24h尿蛋白定量4.8g。自发病以来，一般情况可，大小便正常。 既往史：体健，G2P1，2013年孕50天因胚胎停育清宫1次。入院查体：T37.0℃、P96bpm、RR20bpm、BP120/80mmHg，神志清楚，定向力、理解力正常，全身无皮疹、心肺腹查体（-），关节正常，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝腱反射减弱，病理征阴性。入院前辅助检查：(2013-11-2)自身抗体：ANA1:320斑点型、抗RNP抗体3+，抗dsDNA、抗Sm抗体阴性，抗核小体阴性，抗SSA 3+、抗SSB 2+；(2014-2-21)尿常规：pH6.5、比重1.108、蛋白3+、潜血2+、白细胞-；(2014-2-27)免疫球蛋白七项：总补体31U/ml、IgE132.5U/ml、IgG11.4g/L、补体C3 0.65g/L、C4 0.06g/L；(2014-2-27)胸部超声：双侧胸腔积液，右侧长约7.8cm、深约4.4cm，左侧长约9.7cm、深约5.5cm (2014-2-28)头颅MRI：右侧基底节区可见点状长T1长T2信号影，FLAIR呈稍高信号影。FLAIR序列双侧半卵圆中心、左侧枕叶、双侧顶叶后部可见多发条片状呈稍高信号影——系统性红斑狼疮脑病？子痫性脑病不除外；(2014-3-4)头部MRA：双侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎基底动脉、双侧大脑后动脉粗细不均匀，管壁欠光滑，管壁毛糙，管腔多发局限性狭窄，右侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉为著，远端分支减少——脑动脉多发狭窄、闭塞；(2014-3-7)肾脏及血管超声：右肾大小11.5*4.5cm，皮质厚0.7cm，左肾大小12.5*5.3cm，皮质厚0.8cm，双肾形态、大小正常，肾内结构清晰，双肾动脉主干未见狭窄。初步诊断：1.系统性红斑狼疮，神经精神狼疮，狼疮性肾炎 2.宫内孕29+4周，G2P1，LOA，已娩 3.重度子痫前期入院后化验检查：(2014-3-10)血常规：WBC5.9*10^9/L、N62.5%、HGB119g/L、PLT194*10^9/L ESR 29mm/h，CRP0.42mg/dL，RF50U/mL、dsDNA阴性，凝血：PT9.8s、APTT43.6，生化：肾功BUN3.6mmol/L、Cr48umol/L、Ca1.91mmol/L，血脂T-CHO6.42mmol/L、TG5.12mmol/L、LDL-C3.03mmol/L，肝心ALT20U/L、γ-GT58U/L、TP56g/L、ALB29.4g/L、LDH276U/L、HBDH240U/L， TORCH：风疹病毒抗体IgG38.8U/mL、IgM10U/mL，EB-IgM阴性，易栓组合：FDP7.2ug/ml、d-dimer0.63ug/mL，标准化狼疮抗凝物比值1.76，免疫球蛋白七项：总补体9U/ml、IgE152.9U/ml、IgG10.6g/L、补体C3 1.01g/L、C4 0.23g/L，24h尿蛋白定量4.2g，(2013-3-14)尿常规：pH6.5、比重1.005、潜血2+、蛋白1+、镜检未见异常，(2014-3-11)脑脊液常规、生化、找细菌、TB、抗脑组织抗体正常。 胸片：双肺心膈未见异常，脑电图：正常范围。入院后治疗：1.治疗SLE：羟氯喹0.2g bid、吗替麦考酚酯250mg tid，甲强龙80mg qd iv*3天后予美卓乐48mg qd po至今；2.2014年3月11日行腰椎穿刺+鞘内注射(甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg)，卡马西平抗癫痫；3.降压、降脂、抗凝：速碧林6150U qd(3月13日-17日)、保肝、护胃治疗。

高尿酸血症及痛风性关节炎在我国已成为常见病，多发病。痛风患者中男性占95%，发病年龄高峰在40-45岁，且多与腹型肥胖，高血脂，高血压和糖尿病伴发，易发生心脑血管病。 典型的痛风分四期： 1、无症状高尿酸血症期 当血尿酸值大于416umol/l时即为为症状高尿酸血症期。此期可以持续多年，但随着病程及尿酸值的增加痛风的发生率也增加。 2、急性发作期 急性痛风性关节炎的发生80%有诱因，如进食高嘌呤食物（海鲜及动物内脏）酗酒，疲劳，关节局部损伤，寒冷刺激，利尿剂，化疗药。2/3的痛风关节炎以第一趾跖关节为首发部位，局部出现急性红肿热痛及活动受限，多于夜间发作，发病急，剧痛难忍，多于数天或数周内可以自行缓解。 3、无症状的间歇期 反复的痛风关节炎后可以形成痛风石，典型的痛风石在耳轮处，也常见于第一趾跖，痛风石是痛风的特征性病变，当大量的痛风石沉积在关节可以引起骨质侵蚀缺损，周围软组织纤维化，关节僵硬畸形。 4、慢性期40%的慢性痛风患者伴有肾损害，表现为慢性尿酸性肾病，尿路结石，也有诱因下发生急性尿酸性肾病，可以迅速发生肾功能衰竭。尿酸结石在X线上不显影，可以在B超检查时发现。慢性尿酸性肾病早期出现肾小管病变，表现在夜尿增多，低比重尿，部分患者会进行性肾衰竭。痛风性关节炎诊断标准（美国风湿病协会诊断标准）1.滑液检出尿酸盐结晶。2.经化学检测证实的痛风石。3.有以下12条中的6条者：⑴急性关节炎发作>1次;⑵最大关节炎症在1天内;⑶单关节炎;⑷关节发红;⑸拇趾跖趾关节痛或肿;⑹单侧踇趾关节;⑺单侧跗跖关节;⑻可疑痛风石;⑼血尿酸高;⑽一个关节非对称性肿(X线片);⑾无破环的皮质下囊肿(X线片);⑿关节炎发作时滑液培养阴性。具备以上三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。痛风的治疗原则目标：将血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下，以溶解已形成的尿酸盐结晶并预防新的晶体形成。治疗急性痛风性关节炎；预防急性痛风发作；纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积在关节肾脏等组织；治疗慢性并发症。急性痛风性关节炎药物治疗目的：迅速控制炎症，缓解症状和恢复功能。药物种类：非甾体抗炎药，糖皮质激素及秋水仙碱。急性期选降尿酸药物，不仅无效，反会加重或延长急性期病程。而正在接受降尿酸药物治疗的患者，在治疗过程中出现痛风关节炎急性发作时，可继续使用降尿酸药物，并应及时加用抗炎止痛药。非甾类抗炎药（NSAIDs）有抗炎、止痛和解热作用，并可迅速起效。现已逐渐成为治疗痛风性关节炎的首选，越早使用消炎止痛疗效越好并且所需疗程越短。在开始降血尿酸治疗的同时，为预防急性发作常加用NSAIDs4－6周。NSAIDs增加了胃肠道出血的风险，但使用环氧化酶－2(COX2)选择性抑制剂对胃肠道不良反应很小。糖皮质激素可有效治疗痛风急性发作。不主张以糖皮质激素作为全身治疗，除非患者对其它药物均无效时，或不能耐受其不良反应时，或者有肝肾功能不全患者，可短期使用。当肾功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛风发作时，应短期选用糖皮质激素口服。秋水仙碱对急性痛风性关节炎有治疗及诊断作用，既往用法:秋水仙碱0.5mg或0.6mg/2h，直至关节肿痛得到控制，但每日最大剂量不超过6mg。仅有75%的患者在服药12-18h见效，药物不良反应者却高达50%-80%。国内外已逐渐将该药品退居二线，不再作为治疗痛风性关节炎急性发作的首选药物。降尿酸治疗的策略治疗时机频发的急性关节炎，每年发作超过2-3次；有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病；经饮食控制后血尿酸仍>536μmol/L（9mg/dl)；X线片上有关节骨质破坏。降尿酸治疗目标 血尿酸水平低于357mol/L。选择合适的降尿酸药物促尿酸排泄药包括苯溴马隆、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成药：别嘌砱醇和新型的非布索坦（Febuxostat）；促进尿酸分解药：拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。根据肾功能、24小时尿酸排泄总量及痛风石形成情况选药传统抑制尿酸生成药物，别嘌呤醇：最常用的降尿酸药物，经济方便，小剂量逐渐递增。根据肾功能调整剂量。每日最大剂量600mg。过敏反应：发生率2％，极个别发生超敏综合征（皮疹，血细胞减少）。治疗无效:即使用>600mg/d也不能将血尿酸降至目标值。增加尿酸排泄药物苯溴马隆：该药对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率>25 ml/min时均可使用，降尿酸作用强于别嘌呤醇。少数患者出现肝毒性。根据合并症选药达到一箭双雕目地。氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者，不增加尿路结晶的形成。非诺贝特：降血脂的同时，160 mg／d治疗2个月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸时不引起痛风急性发作，这可能与其抗炎特性有关。阿托伐他汀：兼有降尿酸和降血胆固醇的作用。氨氯地平：降血压的同时，5－10 mg／d明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平。

系统性血管炎根据受累血管口径分为大血管炎，中等血管炎和小血管炎。血管炎患者妊娠条件如下：血管炎病情长期稳定（1年以上）未使用致畸药物（环磷酰胺停药6个月以上，AZA停药3个月以上，激素小于10mg/日）注意：大动脉炎者妊娠影响不大，但是如果破宫产只能选用硬膜外麻醉白塞病妊娠目前资料不多，但如果累及大血管是破宫产也只能用硬膜外麻醉小血管炎妊娠任何阶段病情都会复发或加重，不良妊娠率增加，故小血管炎患者妊娠需慎重。