陕西省中医医院骨科科普号

一 俯卧位锻炼法(1)双下肢伸直，交替作后伸上举的动作，这一动作强度小； (2)双手放于腰部，双下肢伸直同时作后伸上举的动作，重复数次，动作强度中等； (3)双手向后伸直，两下肢和上胸部同时上抬离开床面，维持数秒后放下，重复数次，动作强度较大。由于这一动作类似飞舞的燕子，被称为飞燕式或燕子双飞。二 仰卧位锻炼法 (1)以头、双肘和双足跟着力，用力将身体抬离床面，维持数秒后放下，动作强度较小。 (2)以头和双足跟着力，双手放在胸前，用力将身体抬离床面，维持数秒后放下，有颈椎病的病人应当结合颈椎标准动力位片（即看是否适合仰头动作）进行锻炼。 (3)以双手掌和双足跟着力，用力将身体抬离床面，呈一弓形或桥形，维持数秒后放下，这一动作强度大、难度高，要量力而行。注意：以上腰背肌肉力量锻炼应当循序渐进。

1.对抗运动双手交叉放置前额向后用力，头向前相对用力，做静力对抗运动，头保持在中立位，坚持20秒放松，这样反复的做十到二十次；双手交叉放置头的后面向前用力，头向后相对用力，做对抗运动，头保持在中立位，坚持20秒放松，这样反复的做十到二十次；单手放置头的一侧用力推，头相对用力做对抗运动，头保持在中立位，坚持20秒放松，这样反复的做十到二十次；一天做二到五组，一组每个动作做十到二十次；坚持两周到两个月颈部肌肉力量就会有所改善，稳定性就好，颈椎病的发病率也就会降低。2.耸肩3.阔背4.颈部主动用力收缩。我也称咬牙咧嘴（用力收缩坚持20秒）对抗运动+耸肩+阔背+颈部主动用力收缩=颈椎病最科学的锻炼方法注意：不能做米字操、环形转头、头在床边向下掉等动作。

什么是运动神经元疾病？运动神经元病是指选择性的损害脊髓前角、桥延脑运动神经核和锥体束的慢性疾病。发生的部位在上、下两极运动神经元，其性质为运动神经元的变性。本病的发病原因目前还不清楚，虽经许多研究，提出过慢病毒感染、免疫功能异常、遗传因素、重金属中毒、营养代谢障碍以及环境等因素致病的假说，但均未被证实。 只要患了这种病，先是逐渐的肌肉萎缩，最后在病人有意识的情况下因无力呼吸而死。所以这种病人也叫“渐冻人症”。运动神经元病别名有：肌萎缩侧索硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化、肌萎缩性侧索硬化、motorneurondisease、MND。 本病临床以上或（和）下运动神经元损害引起的以瘫痪为主要表现，其中以上、下运动神经元合并受损者最常见，主要表现为受累部位肌肉萎缩无力。运动神经元病中年起病者占80﹪，多见于男性，男女比例为3：1。一般而言，身体的运动神经元有2大类：一为上运动神经元，一为下运动神经元。上运动神经元发生问题，会产生肌肉僵直，反射增强，临床上表现出来的症状使得患者走路时，一跳一跳的，无法协调。因为反射增强，有时患者的膝盖会一直抖个不停，这些都是上运动神经元的症状。至于下运动神经元，则以肌肉萎缩、无力，肌肉震颤的症状为主，通常出现在手掌、指间的肌肉萎缩，虎口萎缩，慢慢地，恶化到达肩膀、颈部、舌头、吞咽的肌肉萎缩，造成吞咽困难及呼吸衰竭。 运动神经元病分为肌萎缩侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、原发性侧索硬化和进行性延髓麻痹。各种类型的运动神经元疾病的病变过程大都是相同的，主要差别在于病变部位的不同。可将肌萎缩侧索硬化症看作是本组疾病的代表，其它类型则为其变型。 肌萎缩侧索硬化症：多于40～60岁隐袭发病，单/双上肢/下肢无力、肌肉挛缩、肌束颤动以及萎缩。早期多为上肢无力。具有典型上、下神经元损害的特征，同时可影响颈、舌、咽、喉而出现延髓麻痹症状，最后躯干和呼吸肌受累，危及生命。即使病程很长，病情很重，患者始终无感觉障碍。 进行性脊肌萎缩：大多数患者一侧或双侧手部肌群无力和萎缩，可见肌束颤动，肌张力减低，腱反射减弱或消失，严重者呈爪形手。肌萎缩和肌无力可向上发展，感觉神经不受累，少数患者下肢可出现症状。 原发性侧索硬化症：成人起病，病程进展缓慢，常先侵犯下胸段的皮质脊髓束，出现双下肢无力、僵硬、行走时呈痉挛步态，逐渐累及双上肢。四肢肌张力增高，病理体征阳性， 进行性延髓麻痹：以逐渐加重的延髓麻痹症状首发，表现为吞咽困难，饮水呛咳、言语含糊，咳嗽无力，甚至呼吸困难。同时或稍后出现出现躯体运动神经元受损的症状和体征。 通过上述的介绍，您一定加深了对运动神经元病的了解，运动神经元病离不开治疗，有效的治疗可以遏制疾病的恶化，延长患者的生命，著名科学家霍金就是在科学的治疗下创造的奇迹，延长了几十年的生命。所以患者朋友一定要有治疗的信心。

腰背肌锻炼方法图解 锻炼时俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，大腿用力向后离开床面，持续20～30秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期，这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”；对于腰肌力量较弱或者肥胖的人，上述方法比较费力，可采用“五点支撑”的方法锻炼：仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续20～30秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。具体应根据自己的实际情况，选择适合自己的方法进行锻炼。 此锻炼方法的次数和强度要因人而异，每天可练十余次至百余次，分2～5组完成。注意循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、发僵等不适，应适当地减少锻炼的强度和频度，以免加重症状；锻炼时也不要突然用力过猛，防止扭伤。 总的来说就是注意和锻炼，不能久坐，减少弯腰、负重，注意保暖不能受凉，要坐直、坐高、坐正，增强腰背锻炼！

风湿性关节炎是风湿热在关节的表现,是一种叫“溶血性链球菌”的细菌感染人体后引起的。症状主要有:①风湿性关节炎:表现为多发性膝、踝、肩、肘、腕等大关节的红、肿、热、痛和活动障碍,且具有游走性的特点;②风湿性心脏病:表现为心慌、气促、呼吸困难、心脏杂音、心力衰竭等;③风湿性舞蹈病:表现为四肢和面部的不自主快速运动。此外,还可出现风湿性皮下结节、皮肤红斑、肺炎、胸膜炎、风湿性心脏瓣膜病变(如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等),关节畸形少见。 类风湿性关节炎是类风湿在关节的表现,其病因不明,可能与寒冷、潮湿、病毒感染、遗传因素等有关。可分为:①全身型:表现为发热,随体温升降而时隐时现的皮疹,肝、脾、淋巴结肿大,贫血等,关节炎出现较晚;②多关节型:表现为指、趾等小关节的进行性、对称性的肿瘤和功能障碍,晚期可发展到大关节;③少关节型:表现为膝、踝、肘等大关节的肿瘤和活动障碍。类风湿在活动期找不到链球菌感染的证据,但X线摄片可发现关节畸形,其后遗症也以关节畸形为主。风湿热和类风湿不但病因和临床表现不同,其治疗也各异。风湿热需青霉素和阿司匹林等非激素类抗炎药物防治,若遗留风湿性心脏瓣膜病变,有时需手术治疗;而类风湿除需非激素类抗炎药物治疗外,有时还需激素或以往用于抗肿瘤的药物来治。

中药湿热敷在联合治疗膝关节骨性关节炎中的作用程宏毅 党建军 李强【摘要】目的：观察中药湿热敷在膝关节骨性关节炎局部治疗中的作用。方法：将120例膝关节骨性关节炎患者随机分为观察组和对照组两组，每组60例。对照组采用玻璃酸钠关节腔注射和股四头肌肌力锻炼，观察组采用膝关节中药湿热敷加上对照组的治疗方法，两组治疗6周后进行疗效比较。结果：治疗6周、3个月、6个月及一年后，两组患者膝关节功能评分均较治疗前显著提高（P < 0.01），但3个月后，观察组评分值明显高于对照组（P < 0.05），观察组愈显率为90%，对照组为78%，观察组愈显率高于对照组（P < 0.01），复发率低于对照组。结论：中药热敷在膝关节骨性关节炎局部综合治疗中安全简便，效果良好，值得采用和推广。【关键词】中药湿热敷 膝关节骨性关节炎 玻璃酸钠 股四头肌肌力锻炼ClinicalResearch on Fomentation osteoarthritis with traditional Chinese medicineChengHongyi Dang Jianjun Li QiangAbstract Objective: Toobserve the effects of fomentation treatment of knee osteoarthritis withtraditional Chinese medicine in the local treatment. Methods: 120 patients with knee osteoarthritis were randomlydivided into two groups, the observed group and the control group, each 60cases. The control group were treated with intra-articular injection of sodiumhyaluronate. The observed group was treated with of knee osteoarthritis fomentationwith traditional Chinese medicine, and the treatment as the control group. Thetwo groups’ efficacy was compared after 6 weeks of treatment. Results: After 6 weeks, 3 months, 6months and one year’s treatment, both of two groups’ patients’ knee functionscores were significantly higher than before (P <0.01). But three monthslater, the observed group’s score was higher than the control group’s (P<0.05), and the cure rate of the observed group was 90% while the cure rateof the control group was 78%. The observed group’s cure rate was significantlyhigher and recurrence rate was lower. Conclusion:Fomentation treatment of knee osteoarthritis with traditional Chinese medicineis safe and easy in the local treatment. The results are good, worthy ofadoption and promotion.Key words: Fomentation Treatment with Traditional Chinese Medicine; Knee Osteoarthritis;Sodium hyaluronate; Physical training of quadriceps femoris muscle膝关节骨性关节炎（KOA）是中年以后常见的退行性骨关节病。其发病多以关节软骨的损害和丢失，伴随关节边缘骨赘形成及骨反应为特征，临床上主要以膝关节肿痛，活动障碍为主。目前尚无较为理想的治疗方法，严重危害中老年人的健康。随着我国人口老龄化程度的加深，膝关节骨性关节炎的发生率不断上升，得到有效治疗成为患者的迫切需要。近年来，临床上采用股四头肌肌力锻炼和玻璃酸钠制剂来防止和治疗KOA，取得了一定的疗效，但仍存在症状改善欠佳、远期疗效尚不稳定等问题。我们自2006年10月起，至2008年5月，对120例膝关节骨性关节炎患者配合中药湿热敷进行对照观察，取得了良好效果，现报告如下：1.临床资料1.1．诊断标准按照1995年美国风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准【】，及中华人民共和国卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》【】的相关标准：（1）前月大多时间有膝痛；（2）关节活动有骨擦音；（3）晨僵 <30min；（4）年龄 > 38岁；（5）关节有骨性膨大；（6）X光片显示关节边缘有骨赘形成。具备（1）和（6），或同时具备（1）（2）（3）（4）（5），即可确诊为KOA。1.2．病例资料所选择的膝关节骨性关节炎患者均来自本院骨科门诊。按就诊顺序将符合纳入标准的患者随机分为两组，其中观察组60人，男22例，女38例，年龄44-69岁，平均58.8岁，病程1-14年，平均病程7.7年；对照组60例，男23例，女37例，年龄45-70岁，平均年龄59.3岁，病程1-15年，平均7.9年。全部病例均以单膝关节纳入观察（双膝关节选择病情较重的一侧），两组患者治疗前，性别、年龄、病程较一致，具有可比性。2．治疗方法2.1．中药湿热敷采用我院传统制剂热敷药的改良方剂（其中主要药物组成：生草乌、威灵仙、川牛膝、海桐皮、当归、川芎、虎杖、黄柏、公英等），将以上中药混匀，用食醋拌湿，装入布袋，放入锅内蒸30分钟后取出，毛巾包裹外敷膝关节，药袋上以塑料膜覆盖，至药袋凉后取下，第二次使用蒸15分钟即可，每日使用2次，每袋中药可连用5天，连续治疗6周为一疗程。2.2. 膝关节内玻璃酸钠注射膝关节屈曲位30-45，选择髌下内外侧(内外膝眼)为穿刺点，常规消毒后，按无菌操作行关节腔穿刺，确认进入关节后注入玻璃酸钠（上海佰加壹医药有限公司，国药准字H20000643,每支25mg）25mg,若有关节积液先抽出积液，再注入药物。拔出穿刺针后用创可贴粘贴针眼，活动关节，使其均匀分布。注射完毕第一天热敷避开注射部位，每周一次，5周为一疗程。2.3. 运动疗法中药热敷后，即刻行患膝屈伸练习，然后于膝关节伸直不负重情况下作等长收缩【】，收缩10秒左右放松10秒，重复10次，每日3次，6周为一疗程。3. 疗效观察3.1. 观察指标观察治疗前后膝关节的疼痛，跛行、支撑、交锁、不稳定、肿胀、爬楼梯、下蹲情况，按Lysholms膝关节功能评分方法分别进行评分，膝关节持续疼痛（0分）—无疼痛（25分）；重度跛行（0分）—无跛行（5分），不能支撑负重（0分）—不需支持（5分），不稳定（0分）—稳定（25分），持续肿胀（0分）—无肿胀（10分），不能爬楼梯（0分）—爬楼梯无困难（10分），不能下蹲（0分）—下蹲无困难（10分）。分值高低决定膝关节功能好坏。3.2. 疗效判断标准 参照卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》及Lysholms膝关节功能评分方法，临床控制：临床症状和体征完全消失，膝关节功能恢复正常，膝关节功能评分86分以上；显效：临床症状和体征大部消失，膝关节功能基本恢复正常，膝关节功能评分76—85分；有效：临床症状和体征部分消失，膝关节功能部分改善，评分60—75分；无效；临床症状、体征及功能无明显变化及改善，评分60以下。3.3. 统计方法运用sps310.0软件包处理，进行e检验和x检验。3.4. 治疗结果所有患者均得到随访，随访时间为治疗后第6周—3个月—半年—1年，两组治疗前后膝关节功能积分比较，表1，两组治疗后，膝关节功能的评分值均较前明显升高（P<0.01），三个月后观察组明显高于对照组（P<0.01）；两组临床总疗效比较，表2，总有效率观察组高于对照组（P<0.05），而愈显率观察组明显高于对照组，观察组远期疗效稳定而巩固，两组治疗期间均未发生不良反应。表1两组临床疗效比较例（%） 组别 n 临床控制 显效 有效 无效 愈显率 观察组 60 32 22 5 1 90 对照组 60 22 21 12 5 71.1 表2两组治疗前后膝关节功能评分比较 组别 n 临床控制 治疗6周后 治疗后3个月 治疗后半年 治疗后1年 观察组 60 41.1±6.15 92.8±6.9 93.3±6.75 93.2±6.7 93.2±6.73 对照组 60 40.5±6.11 90.2±6.3 85.7±6.3 81.6±6.32 74.5±6.4 讨论目前，探索膝骨性关节炎治疗目的仍然是控制关节疼痛、改善功能、延缓病情发展、提高生活质量，并尽可能减少治疗副作用。近年来，采用股四头肌练习和膝关节内注射玻璃酸钠治疗因良好的效果而备受推崇。研究者认为，以间歇等长肌力练习可以改善股四头肌力量和关节功能；而试验证明于膝关节内注射外源性SH可以改善和恢复关节内的生物环境【】，使软骨面和软骨破坏处形成一个自然屏障，防止软骨基质进一步破坏和流失，促进关节内软骨的修复、合成和再生。但远期疗效很不稳定，复发率高，这可能与SH注入关节后代谢过快有关，加之膝骨性关节炎的病理改变不但是蜕变和滑膜炎症，而且涉及关节内压增高、组织水肿等多种关节结构的改变，近年来大多研究表明，中药外治膝骨性关节炎取得了较好的效果，而综合治疗膝骨性关节炎，结合中药外治也取得长足进展。膝骨性关节炎属中医“痹证”范畴，多因肝肾亏虚、淤血阻滞、筋骨失养、寒湿侵袭所致。热敷药中草乌温经散寒，川芎理气通经，当归活血化瘀，威灵仙、伸筋草、透骨草祛风除湿，通络止痛，细辛辛温解表，虎杖、黄柏、公英清热利湿，川牛膝行气血补肝肾，醋能止痛缓解药性，现代药学研究表明【】威灵仙、牛膝外用能促进药物透皮吸收，黄柏具有止痒抗过敏作用，醋酸能增加药物渗出和稳定，诸药合用有温经散寒、活血止痛、利水消肿功效。中药湿热敷可使药力直达病所，促进局部血液和淋巴循环加速，降低骨内压，改善骨内微循环，促进关节液吸收，松解关节韧带，缓解疼痛，改善关节功能。令人备受鼓舞的是，从观察显示，膝关节内注射SH与股四头肌练习结合膝关节中药湿热敷，疗效明显增高，且作用巩固而持久，局部治疗，无明显副作用，患者乐于接受，是中早期膝骨性关节炎目前可采用的良好治疗方法。参考文献；1．MANDELL B F, LIPAAI J.Refraotory osteoarthits.Differentialdiagnosis and eherapy[J].Rheum Dis Clin North Am,1995,21:163-178.2．郑晓萸，中药新药临床指导原则（试行）【M】北京：中国医药科技出版社，2002:3493．李放，徐-鸣，沈丽英等，等长收缩可以减轻关节源性肌肉抑制，[j],中国运动医学杂志，2000,19（2）；127-1284．莫建文，黄有荣，玻璃酸钠治疗骨性关节炎改善关节功能的机理研究[j]中医正骨，2004.16（7）；605．南京药学院主编《药剂学》，人民卫生出版社，1982，19.511

药物灌注加中药外敷治疗膝关节滑膜炎45例报告陕西省中医研究院骨科 程宏毅 党建军 李强 王雷主题词： 膝关节滑膜炎 药物灌注治疗 中药外敷 关节滑膜膝炎是临床上常见的膝关节疾病，好发于中老年人，系膝关节损伤后出现的以膝关节肿痛、活动障碍及关节积液为主的非感染性炎性反应，临床上以慢性为主，常反复发作，缠绵难愈；迁延日久，则易造成滑膜纤维化增厚、粘、关节功连能障碍，给治疗带来一定难度。我们自2007年以来，采用膝关节腔药物灌洗和注射配合中药外敷治疗膝关节滑膜炎45例，取得了满意效果，现报告如下：1、临床资料本组45例均为住院患者，其中女28例，男17例，年龄32—71岁，平均年龄54.2岁。45例患者中，单膝关节41例，双膝关节4例，病程4周—5年，平均病程2年3个月。7例患者有膝关节外伤史，38例有膝关节炎史，所选病理符合下列条件：（1）膝关节肿痛、反复发作、功能受限。（2）滑膜积液、浮髋试验阳性。（3）滑膜积液呈淡黄色、黄绿色或轻度浑浊。（4）X片示膝关节多有退行变。（5）实验室检查血常规抗“O”、类风湿因子、血尿酸等均在正常范围。（6）排除其他膝关节疾病（如结核、感染等）及不适应本治疗的患者，观察期间停止其他药物的使用。2、 治疗方法2.1. 膝关节穿刺：在无菌操作下，用7号针头输液器自髌骨外上角或内上角行关节刺入、固定，作为灌注入路，液体滴注至膝关节充分充盈后，于髌骨内下角或外下角，与进液针呈对角，用输液器针头为斜面的穿刺器向外上或内上穿刺、固定，作为灌液出路，排出关节积液，关闭引流的流量调节器。2.2. 膝关节冲洗：药液灌注顺序为生理盐水500毫升+庆大霉素针8万单位—5%碳酸氢钠250毫升—生理盐水500毫升+庆大霉素8万单位，每次待关节充盈方可完全打开引流管流量调节器排除，每周一次。2.3. 药物注射：冲洗完毕，若排出液仍有浑浊或沉淀，可以生理盐水继续灌洗，直至正常，排出冲洗液后，拔出下引流管、消毒，创可贴粘贴。自进液管注入25%5—氟尿嘧啶（国药准字H3102593，上海旭东海普药业有限公司）3毫升，得宝松（5+2）毫克1支（进口药品注册证号BH20080168，上海先灵葆雅制药公司分装），拔取针头、消毒、创可贴粘贴，活动膝关节，待药液分布均匀后，弹性绷带加压包扎，每周一次，不超过三次。2.4. 中药外敷：以中药虎杖、黄柏1：1配方，粉碎药粉（或过80目筛）、食醋浸润，蜂蜜调制，灌注第二天敷于膝关节，2天更换一次，3次为一疗程，一般使用1—3个疗程。2.5. 治疗时间：根据病情，药物灌注治疗以1—3次为宜，不超过三次，中药外敷与灌注同步，选择1—3疗程，治疗结束一个周后观察疗效。3、治疗结果3.1. 疗效评定标准 优：膝关节症状和体征完全消失，功能恢复正常，能从事正常工作和生活。良：膝关节症状和体征基本消失，功能恢复正常，劳作后略有疼痛不适，休息缓解。好转：膝关节症状和体征有所缓解，但仍有肿痛。无效：症状和体征同前或改变不明显。3.2. 疗效评定结果 本组45例治疗时间7—21天，治疗结束一周后评判疗效，按上述标准评定，优29例，占64.4%；良12例，占26.7%；有效3例，6.7%；无效1例，占2.2%，总有效率97.8%，优良率91.19%。于治疗后第三个月和半年随访，优3例复发，但症状和体征均较治疗前明显减轻。讨论：膝关节滑膜炎是关节内损伤导致的慢性炎症反应，由于外伤或累积损伤导致关节软骨及滑膜受损，滑膜血管扩张、组织充血水肿，关节腔大量炎性渗出，随渗出液增加，压力增大，影响淋巴和血运，使滑膜组织代偿吸收降低，当关节内酸性代谢物堆积，则使渗出液酸性变，长期慢性刺激和炎症反应使滑膜增厚，应用25%5-fu具有抑制细胞的DNA合成，使炎性细胞失去增殖能力，并对增生细胞有杀伤作用，促进滑膜水肿消退，减少炎性渗出，也可改善软骨的破坏作用【】。配合得宝松注射液能迅速、持久缓解关节疼痛，其抗炎消肿作用极佳，与5—FU联合更能相辅相成，彰显疗效。同时于关节腔以生理盐水、碳酸氢钠交替灌洗，一方面清理关节内代谢产物，改善关节内酸性环境，同时可在关节腔形成短暂高压，起到液体剥离松解滑膜粘连作用【】。生理盐水加庆大霉素主要是治疗中预防感染作用。而中医学将本病归于“痹症”范畴，证属“着痹”，为正虚邪实之风炎湿邪走串经络，留注关节，痹阻经脉所致，采用虎杖、黄柏通络祛瘀，清热利湿的作用，二者为现代药理研究具有良好抗炎消肿作用，能改善局部微循环，减少炎性渗出，促进水中及炎性产物吸收，中药用食醋、蜂蜜调制，能增加有效成分渗出，减少皮肤刺激性。我们采用药物灌注加中药外敷治疗膝关节滑膜炎作用迅速、疗效巩固而持久，是目前综合治疗膝关节滑膜炎的优选的治疗方法，可以推广使用。参考文献；1．王巨，肖德明等，5-fu,ha,曲安奈德膝关节腔注射对兔关节炎的影响，实用医学杂志，20062．周惠清，陈志军，药物灌洗为主综合治疗膝关节创伤性滑膜67例报告（j）中医正骨，1997,9（2）

陕西省中医医院骨伤科（710003）党建军 程宏毅 李强 齐磊 王雷摘 要 目的：观察个体化牵引方向牵引及特殊手法治疗颈椎病源性眩晕的疗效。 方法：采用临床症状结合动力位拍片明确病变椎间隙，根据病变的椎间隙的稳定情况确定牵引方向，并行脊柱牵引状态下定点整复手法（党氏手法）治疗颈椎病性眩晕。结果：个体化牵引方向牵引及特殊手法治疗颈椎病源性眩晕的疗效优良率达95%。关键词 颈椎病 眩晕 牵引方向 个体化 手法 颈椎病在国内包括了很大的概念，其主要症状为疼痛、眩晕、功能障碍三大征，临床上其分型很多，有颈型、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病等等。临床上椎动脉型及交感型颈椎病的主要症状是以眩晕为主的我们在临床上经过详细的查体，结合颈椎动力位拍片确定病变的部位，根据病变的椎间隙稳定情况来明确牵引方向，实施特殊的党氏手法(脊柱牵引状态下定点整复手法)及（颈椎个体化牵引方向法选择方向后）牵引治疗颈椎病源性眩晕600例，效果优良，与传统手法及牵引方法比较，具有缩短疗效，提高疗效的作用，值得推广。陕西省中医院骨科党建军1 资料与方法1.1 一般方法600例颈椎病性眩晕患者均为2002年以后治疗的病例，其中男性287例，女性313例，年龄18—75岁，平均47岁；其中C2.3病变30例就、C3.4病变110例、C4.5病变280例、C5.6病变178例、C6.7病变2例。本次病史1天到6个月不等。1.2 方法 600例颈椎病患者均经过认真详细的查体，大体判断出病变的椎间隙，排除其他疾病引起的神经、血管、脊髓压迫与刺激，以及具有典型较重症状的脊髓型颈椎病。常规拍摄颈椎张口位、动力位（标准侧位、过伸及过曲侧位）X线片，年龄大的患者加拍双斜拍片。在X线片上重点观察与临床体征相关的椎体及椎间隙，看其在动力位椎体后缘的稳定情况，一般病变椎间隙后缘可能出现台阶、成角或椎体后缘双边征情况，不同的体位下椎体后缘的稳定性不同。牵引的方向一般有中立位、屈曲位、后伸位。牵引方向的选择动力位病变椎体及间隙位置最好的姿势下牵引。无论坐位或卧位牵引均可，牵引前先行1-2分钟颈椎手法牵引状态脊柱定点整复手法。牵引重量一般为2～8kg(以病人无不适感的最大重量)，牵引每日1～2次，时间大约30分钟。牵引后尽量使颈部维持在稳定的位置。一般牵引约5—10天左右。手法治疗也是在拍片后，在人工牵引状态下进行病变椎体定点整复手法治疗，一般仅需1分钟左右，每日一次。晚上休息时配合适度的枕头（根据X线片选择不同高度）。2 结果 疗效评定标准：优：牵引后症状完全消失，颈部活动正常；良：牵引后症状消失，但活动姿势不良后症状复发，再治疗后症状缓解率超过80%；可：牵引后症状缓解在50%～80%；差：牵引后症状缓解不足50%。结果：本组600例中优420例，占70%；良150例，占25%；可26例，占4.2%；差4例，占0.8%。本组中中立位牵引196例，占32.7%；屈曲位牵引240例，占40%；后伸伸牵引164例，占27.3%。3 讨论 颈椎病患者因病人各自压迫、刺激神经血管的不同部位而出现不同的临床症状，我们观察的颈椎源性眩晕症状，从临床观察来看占大多数的是椎动脉颈椎病，而传统意义上的神经根型颈椎病竟不如椎动脉型颈椎病患者多，这里提出以后颈椎病的分型是否还按原来分？牵引治疗可以加大椎间隙，特别是加大椎体后缘和小关节，椎间孔的间隙，使椎间孔扩大，椎管长度增加，松驰了颈椎周围的动力肌及其它软组织，以减少椎间盘的内压[1]，解除对神经根与椎动脉的刺激及脊髓的压迫，从而达到缓解临床症状的目的[2]。颈椎病的牵引表面看非常简单，只要向上牵引即可，但是牵引方向有中立位、屈曲位、后伸拉之分，为此有人专门研究生物力学，观察发现不同角度下椎体受力情况亦不同；又有人通过X线片进行颈椎力学观察，发现只有在15—20度前屈位牵引时，牵引力与颈椎运动轴心一致，才符合生物力学要求[3]，前人在这方面作了大量的研究，但是具体到每个人人应该如何牵引才能最快的缓解症状，却无理论依据。我们在临床上经过详细的查体判断出病变的椎间隙，结合病人的颈椎动力位平片变化的情况，了解引起症状的体位，在无症状的姿势下牵引，故症状缓解到很快。前人研究生物力学没有针对具体的病人，以及病人的动力平片，所以牵引无标准，我们根据引起症状的椎间隙的稳定情况确定各人的牵引方向，一般椎动脉型颈椎病均能进行牵引。本组600例脊柱牵引状态下定点整复手法及个体化牵引方向组中优良率达95%，效果明显，而且大多数在十天内缓解。从中体会到以下几点：①颈椎病的问题：从理论上讲椎间盘的退变是从20岁开始的，椎间盘的退变不仅能从MRI反映出，亦可以从动力位不稳定的椎间隙反映出，髓核未退变，不代表纤维环及韧带没有问题。过去单一侧位片见椎体曲度变直及骨质增生等认为是引起症状的原因，现在看无理论依据。从动力位片上才能明确病变部位，才能与临床症状相符。现在普遍提及的颈型颈椎病及神经根型颈椎病产生机理完全一致。不同的是颈型颈椎病偏于刺激或压迫颈丛，而神经根型偏于臂丛的压迫或刺激。椎动脉型颈椎病过去大多数人认为由钩椎关节的增生等挤压而偏移扭曲影响其血流。我们观察发现椎动脉型颈椎病人大多为椎体旋转或椎体不稳后刺激了椎动脉，引起椎动脉的供血不足引起症状，如是是压迫症状就不会很快地缓解症状。②脊柱牵引状态下定点整复手法及个体化牵引治疗颈椎病只是保守治疗的方法之一，我们牵引方向的选择是根据引起症状的椎间隙动力位片上最为稳定的姿势下进行牵引的，在这样的牵引下椎体最为稳定，肌肉最松驰，所以疗效最好。治疗结束后尽量使患者头部保持稳定良好的姿势。一般牵引前先做1—2分钟自创党氏手法（手法牵引下脊柱定点整复手法)判断治疗的疗效，手法与牵引效果两者成正比关系。③疗效问题：本组优良率为95%，表面上看较高，岂不知许多颈痛综合征颈椎病均是自限性的[4]。Depalma等报道78%颈部疼痛在3个月内症状缓解或消失[5]，治疗只是促进症状的消失，而且具有典型脊髓型颈椎病的患者建议行手术治疗不进行牵引。临床上只要是急性发作的一般疗效较好，而逐渐加重的效果相对较差。另外脊髓型颈椎病是脊髓受到脱出的髓核、增生骨赘或肥厚的黄韧带等压迫而出现症状的，临床上经过MRI检查出脊髓压迫很多，但临床有症状的病人不多，大多不能诊断为脊髓型颈椎病，临床上只能诊断为神经根型颈椎病，动力位片上可表现为椎体节段失稳，因为正常状态下脊髓只占到颈部椎管的2/3左右，椎孔前后径大于12mm，脊髓前后径约7.7mm，少量的增生或脱出不能压迫脊髓，如果出现上神经元瘫痪症状、病理反射等，最好建议手术治疗。否则均可行手法及牵引治疗，但是应注意过伸时有无症状，因为过伸时椎管长度减小，其内的脊髓变得松驰易于受到压迫。党氏手法（手法牵引下脊柱定点整复手法)为在牵引状态下做手法头颈部的活动度仅为5—10度左右，无旋转用力，所以安全。根据病人的症状及动力位X线片结合病人体征确定病变椎间隙，可以动态的早期发现疾病。根据病变椎间隙稳定情况选择个体化牵引方向且在相对位置最好的姿势下牵引，此方法针对个体情况而定，安全性高，简便可靠，效果良好，值得推广。参考文献1、陈裕光. 牵引下腰椎间盘出突出症的椎间距及间盘内压测量研究.中华理疗杂志.1994,17(8):62、郭万学主编. 理疗法学. 北京：人民卫生出版社，1984:944-948。3、高楚荣，王丹影，李志申，等，颈椎牵引的力学分析.中华理疗杂志,1993,16(4):2154、范清宇，唐农轩，主译，临床骨科学，西安：世界图书出版西安公司,2004:334-343.5、Depalma AF,Rothman RH, lewinnek CE, etal. Anterior interbody fusion for severe cervical disc degeneration. Surg Gynecol Obstert,1972,13(4):755-758.6 Elliot Cross-sectioncal diameters and areas of the human spinal cord.Anat Rec,1943,9(3):287

当前，人们的生活节奏不断加快，越来越多的人们渐渐失去了日常而自然体育煅烁的宝贵时机，为适应工作需要，不得不长时间的保持坐姿不变及不正确的姿态持续过久，使得保护腰椎的腰肌及恝带长时间得不到舒畅，从而导致许多的工作人员、司机、学生和某些岗位的操作人员患上了慢性腰痛，有些人还出现腰痛并臀部疼痛，从而影响正常刚生活。门诊发现大部分腰痛患者属于要三横突综合征引起的症状。下面我们来了解一下本病的发病原因及简单解剖。１、第三腰椎横突比其他腰椎的后伸曲度大，向侧方延伸最长，位于腰椎中部，两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶点的纵长菱形。第一、二腰椎横突外侧有下部肋骨覆盖，第四、五腰椎横突深居于髂骨内侧，只有第三腰椎横突缺乏肋骨及髂骨保护，因而易受损害。 ２、腰椎横突末端附着不少与躯干活动有密切关系的肌肉及筋膜，主要有腹横肌、腰方肌、腰大肌、骶棘肌及腰背筋膜。坚强的腰背筋膜深层附着于腰椎横突末端、季肋及髂嵴，腹横肌移行于腰背筋膜而附着于横突。腹内压的变化可通过腹横肌而影响到横突末端的组织。 ３、第三腰椎位于腰前凸曲线之顶点，背阔肌的髂腰部分纤维止于第三腰椎横突，腰大肌的部分肌纤维也止于此处，骶棘肌的一部分肌纤维也止于此，因此，第三腰椎成了腰椎的活动中心，起到了类似接力站的作用，为腰椎屈、伸、侧弯及旋体的枢纽，所受的杠杆作用最大。而第三腰椎横突更是受力点。由于第三腰椎横突较长，以致附着于此处的肌肉、筋膜、韧带能有效地保持脊柱的稳定性及正常的活动。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作用，肌肉收缩牵拉机会多，拉力最大，当这些组织异常收缩时，横突末端首当其冲。这种解剖特点构成末端易受损伤的基础，往往因劳损而引起横突末端周围的纤维织炎。横突越长，发病率越高，以单侧多见。 ４、第三腰椎横突端后方紧贴着第二腰神经根的后枝，当前屈及向对侧弯腰时，该后枝被横突挑起或受磨损而引起该神经枝支配区痛、麻，也能牵涉到第二腰神经前枝而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第三腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。

脊柱偏离脊正中线的各种异常现象称为脊柱侧弯，通常伴有脊椎的转动，就偏移角度、特征与症状而言，脊柱侧弯可有多种形式。 依据脊柱侧弯的方向，脊柱侧弯分为“C”形侧弯和S形侧弯。 C形：C形脊柱侧弯的特征是脊柱弧度朝一侧偏移的脊柱都集中在一个区域，例如胸椎，有时也会包括腰椎。左侧或右侧C形异常由弯曲弧度的方向决定，即当脊柱右侧弯曲时，脊柱侧弯就定义为脊柱右侧C形，反之亦然。 身体长度会出现明显可见的不平衡，是这种异常的特征。 1、肩膀高度不一致：即弯曲该侧的肩膀高度较高。 2、肩胛骨与脊柱之间的距离不一致：凹侧的肩胛骨较靠近中线。 3、凹侧的肩胛骨下角较低。 4、肋廓变形：肋廓变形可能有几种形状，例如在胸椎旋转病例中肋骨会突出。 5、髂骨高度不一致：凹侧髂骨嵴的位置较高。 6、手臂与躯干的位置不一致：弯曲该侧的手臂看起来比较靠近躯干。 7、腰区和颈区的皮下脂肪层不一致：凹侧可能会出现皮下脂肪褶层。 这些C形异常的外部特征是相当概括性的，每个病例均需做个别的检查，因为这类脊柱侧弯会有各种形式的变化，并非上述所有的症状都会出现。 S形：S形脊柱侧弯的特征是至少有两个从两侧偏移由脊椎中线两侧偏移的弧度，举例来说，上端的弧度在胸椎部分向右偏移，下端的弧度在腰椎部分向左偏移。 需要注意的是S形脊柱侧弯突出有一个原发性弯曲，与另一个代偿性弯曲。因为偏移方向不同，这类异常状况的治疗也就更加复杂，并且要更加的小心。 脊柱侧弯可能成因： 1、位于脊柱两侧的拮抗肌群不平衡——任何因素都能造成肌肉张力不对称，像是长期动作习惯不良，因意外而造成其中一侧的肌肉受伤、神经问题、疾病手术等。 2、骨盆位置不对称——任何因素都能造成这类不对称，如下肢长度不一致，某侧髋关节位置偏移，足部与足踝的位置不良等等。 3、发育上的缺陷导致胸廓或脊柱发育不对称，例如半脊椎畸形。 4、青春期骨骼系统发育快速且不平衡。 5、因荷尔蒙控制缺失而影响对脊柱成长的控制，这类原因主要发生在青春期少女。 脊柱侧弯在青少年儿童中更为常见，应及时发现、及时治疗，避免其发展成非常严重的畸形，并可影响心肺功能。 学龄儿童应注意保持良好的坐姿和站姿，加强肌肉锻炼，防治脊柱侧凸最关键是早发现、早诊断、早治疗，应在学校内推广脊柱侧凸防治知识，定期进行脊柱侧凸的筛查。 摘自 脊近完美朱国苗