牛之彬医生的科普号

本文为牛之彬医生原创，如转发请注明作者，欢迎转发及引用（本文中部分图片选自《Campbell Urology》及《IllustrationPediatric Urology》及互联网，特此说明）小男孩的“小鸡鸡（阴茎）”往往从出生时就被父母及家人们所关注，看着可爱的孩子一天天长大，却发现他排尿时小鸡鸡“鼓包”，有时还要哭闹一番，父母和爷爷奶奶不禁会有疑问：宝宝是不是包茎？是不是赶紧需要手术？手术方法那么多，应该选择哪种？现在，我们就根据国内外权威的教科书，医学文献和我们小儿泌尿外科积累的经验给您讲讲小儿包皮那些事儿。图1其实出生时大部分孩子是存在生理性包茎的（图1），这是由于龟头与包皮内板之间的自然粘连和(或)存在包皮狭窄环，造成包皮部分或完全不能回缩。但有两个自然因素可以促进包皮与龟头的分离： (1) 包皮垢，为从出生到3至4岁时，堆积在包皮下的上皮碎片（就是许多家长发现孩子包皮下白色的块状东西），它是一种白色的乳酪状物质，是一种正常的生理现象，并不表示感染。(2)间歇性阴茎勃起也促进了生理性包茎的改善。因此，生理性包茎通常在儿童时期可自行缓解，只要包皮能够顺利下翻露出龟头，包皮外口宽松就不必急于手术治疗啦。但对于持续性存在的包茎，包皮外口极其狭窄影响排尿，或经常发生包皮炎，龟头炎的儿童，就建议需要到医院找医生指导一下了，此时往往可以通过一段时间的手法上翻包皮配合使用皮质类固醇乳膏来解决问题，一定不要自行暴力性上推孩子的包皮，也不推荐某些医疗机构进行的所谓包皮扩张术。因此，对于新生儿和婴儿，如果没有特殊的指征（如胎儿期怀疑存在输尿管反流，包茎的可能会诱发反复的泌尿系感染），我们是不推荐常规进行包皮环切术的，这一点与美国儿科协会（AAP）的意见是一致的：尽管包皮环切对于健康存在益处（显著降低尿路感染及异性之间感染人类免疫缺陷病毒和其他性传播疾病的风险）但不足以推荐所有男性新生儿常规进行包皮环切术。图2但包皮过长毕竟是有许多隐患的，主要是包皮与龟头之间的腔隙很容易藏污纳垢，需要经常清洗，难以保持清洁卫生。往往会引起包皮龟头炎和和婚后妻子的炎症、感染，有研究认为在包皮内板上存在大量病毒可以入侵的通道（图2），包皮环切术可以减少性传播疾病（如艾滋病，乳头瘤病毒HPV、单纯疱疹病毒2型HSV-2)感染的风险，另外，长期的炎症或病毒的刺激还有可能引起癌变，致癌型HPV(16、18、31和33基因型)是绝大多数子宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌和阴茎癌的重要致病因素，目前已经确定包茎是男性阴茎癌发生的一个重要的危险因素，所以目前医学上还是建议，男性如果存在包茎或包皮过长还是应该进行包皮环切。在以色列、韩国等国家，男性几乎都是要做包皮环切手术的，这些国家阴茎癌、子宫颈癌发病率明显低于其他包皮环切不普遍的国家。那么小孩几岁做包皮手术合适呢？这个其实并没有标准答案。下面是我们小儿泌尿外科在临床上的一些体会和建议：对于青春期前的孩子，包皮外口如果持续性狭窄可以先进行手法上翻配合皮质类固醇乳膏外用来扩大包皮外口，只要包茎或包皮长没有不适症状，不影响排尿均可以等一等再手术，因为孩子太小不会配合手术，需要全身麻醉，住院时间长而且手术麻醉费用较高，而且孩子的抗拒会使手术后的阴茎护理很困难，另外，青春期以前儿童的鸡鸡还没有发育成熟，可能在做手术时不能完全准确把握阴茎包皮的外形的美观性，手术后随着阴茎发育，以后包皮的外形情况可能不满意。因此，我们建议在孩子10岁以后，11-13岁时进行手术，此时，孩子往往心智已经成熟，可以良好的配合局部麻醉和手术，也能配合术后的护理，另外这个年龄段的孩子还没有完全进入青春期，阴部没有大量的皮脂腺和毛囊，切口愈合更快更平稳，而且阴茎的敏感性不是很高，术后疼痛不适感较轻。图3另外，尿道下裂、阴茎下弯畸形、背侧包皮帽状堆积、蹼状阴茎、隐匿阴茎或者小阴茎不应该施行包皮环切术的（图3）。图4但以下的情况是不需要考虑年龄的，应该尽早进行包皮环切：反复发生包皮龟头感染、包皮瘢痕引起的束缚阴茎、炎性包茎（怀疑存在闭塞性干燥性龟头炎BXO）（图4），如果有的小孩子喜欢摆弄小鸡鸡（手淫），包皮环切也可以辅助治疗。图5包皮环切术可能是世界上最古老的手术之一，可以追溯到6000多年前，埃及的第六王朝(公元前2345-2181年)墓室艺术品上有相关的图案，欧洲中世纪壁画已有明确的为儿童进行包皮环切的内容（图5）。看起来这种手术似乎简单无风险，但由于手术操作人员水平良莠不齐（甚至有大量的未经专业训练的术者），手术指征模糊，实际上其各种并发症并不少见，包括出血、伤口感染、阴茎粘连、包皮切除过多或过少，继发包茎、阴茎损伤、以及尿道口狭窄等等（图6），因此，决定给孩子做包皮环切术时首先要选择一个正规专业的医疗机构。图6目前，各种包皮环切术的介绍和广告五花八门，但总结起来也就是两种：完全手工的手术（传统的包皮环切术）和使用专门环切器械的手术。传统的包皮环切术，即不使用任何专门的环切器械，采用传统的刀剪针线钳来完成手术；一直被认为是泌尿外科医生的基础手术，但是其实是相当考验医生技术的，不同外科医生做出的包皮环切术效果区别很大，术前如何进行局麻保证术中麻醉效果，包皮留多少、用什么样的缝线、缝合间距多少、针边距多少、术后如何包扎护理，都影响着最终的手术效果；而且，术者可以根据术中具体情况调整手术策略，对于存在一定阴茎扭转或包皮分布不对称及炎性包茎的患儿均需要进行这种手术方式，其手术费用相对较低，易于开展，但其也存在以下缺点：对局麻有较高的要求，细致的缝合需要的手术时间较长；外观可能不够美观（取决于术者技术），容易出现包皮不对称，包皮保留不合适，且缝合口针脚瘢痕明显等问题；另外术中出血相对略多。图7采用专门器械的包皮环切术，主要是使用包皮环的包皮环套术和使用包皮吻合器的包皮环扎术（图7）。这种手术操作相对简单，手术后吻合口外形美观；手术出血少；需要的麻醉和手术时间短；但这种方法需要选择适合的患儿，并不适于年龄较小的孩子和病理性包茎的孩子。而且需要用的耗材费用略高，手术需要选择合适的环和吻合器，操作也需要一定经验，我们曾见过外院手术环切环嵌顿于龟头和吻合器造成龟头部分缺损的病例，另外包皮环在拆的时候可能会比较疼，吻合器钛钉间可能有遗漏的血管出血。对于年龄较大的包皮过长的孩子，我们推荐这种手术方式。好了，没想到一个小鸡鸡有这么多的学问，让我们总结一下吧：1.切还是不切？--不切：新生儿和婴儿期的包茎往往可以自行缓解，不建议常规进行包皮环切，但特殊情况除外（这时应该听从医生的建议），如果包皮外口极窄，可以在医生的指导下手法配合用药扩大包皮外口2.取还是不取？--不取：包皮垢是生理产生的，不代表感染，不需要剥离包皮取出3.切还是不切？--切：对于包茎和包皮过长还是建议进行包皮环切以利于清洁和减少罹患性传播疾病和恶变的风险，但建议在接近青春期前进行4.切还是不切？--尽快切：病理性包茎无年龄限制，需要尽快手术治疗5.到哪去切？--不要随便：需要选择正规专业的医院和医生进行包皮环切手术，以掌握适应症和手术方式如果您还有疑问，可以到中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科门诊就诊，我们会给您一个专业的指导！

本文节选自《中华围产医学杂志》2017年6月刊《新生儿睾丸扭转的临床分类及特点》，作者：中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科，牛之彬，杨屹，侯英，陈辉欢迎转载，转载请注明出处睾丸扭转是泌尿外科较严重的阴囊急症之一。新生儿睾丸扭转（neonatal testicular torsion， NTT，也称围产期睾丸扭转）临床上比较少见。NTT可能发生于整个围产期，缺乏特异性临床表现，睾丸坏死率极高，应引起临床工作者的重视。1.NTT的病因：NTT是睾丸扭转的特殊类型，1897年由Taylor首次报道。根据NTT发生的时间，可分为产前和产后睾丸扭转，前者也称宫内睾丸扭转。NTT可以发生在围产期的各个阶段，因此Brandt将NTT定义为“围产期睾丸扭转（perinatal testicular torsion）”[1]。因绝大部分病例在新生儿期才得以诊断，因此临床上仍将本病称为NTT。NTT的具体病因尚不明确。有学者认为，NTT是提睾反射亢进与鞘膜囊和阴囊壁黏连疏松相互作用的结果；而又有学者认为，高出生体重、难产或臀位产所致的产伤，以及提睾反射过度活跃等，可能与产前睾丸扭转有关[2-3]。本研究的患儿中，并未发现明确的病因线索。2.NTT的分类：目前的一些研究，多遵循产前与产后的分类方法。但临床上有时难以准确判断睾丸扭转的发生时间。Cuervo等[4]根据NTT的临床表现，将其分为5种类型。（1）第一类：指睾丸扭转发生在产前数月，出生时表现为睾丸缺如或小瘤样睾丸。（2）第二类：睾丸扭转发生在产前数周，表现为规则的、质地偏硬、无触痛的阴囊肿物，常位于患侧阴囊上方，较对侧睾丸偏小，紧贴阴囊壁，无急性炎症体征，不能透光。（3）第三类：发生在产前数天，表现为质地硬、无触痛的阴囊肿物，大于或与健侧睾丸大小类似，无急性炎症体征，不能透光。（4）第四类：发生在产前数天或数小时，出生时表现为急性炎症症状，如阴囊触痛、红肿，有时出现睾丸上抬，精索增粗并有触痛。（5）第五类：即产后睾丸扭转。实际上，第一类NTT出生后往往诊断为不可触及型隐睾，临床上很难做出NTT的诊断，因此这些病例多按隐睾的处理原则进行治疗，而其余4类NTT才属于出生时存在特殊症状而需处理的类型。其中，第二、三类（均发生于产前）为非急症型NTT，第四、五类（发生于围产后期，包括产前、产时和产后）为急症型NTT。本研究发现，急症型和非急症型的临床症状，影像学及病理表现均有较明显区别，而按临床表现区分NTT为急症或非急症型的分类方式可能更简单明了，更易于临床医师把握。3.NTT的超声检查：超声检查在NTT的诊断中有重要的意义。有学者报道了宫内诊断为睾丸扭转的病例，并提出宫内胎儿睾丸扭转相关的超声表现包括增大的睾丸和附睾，在鞘膜外及鞘膜脏层和壁层间的血性积液（“双环状出血”征）、对侧睾丸鞘膜积液及阴囊中隔偏离向健侧[5]，但上述超声特点并非宫内睾丸扭转的特异性表现，而且这种特征性影像表现与检查进行的时机密切相关。目前大部分临床研究是关于超声检查在新生儿期发现睾丸扭转，有研究认为超声检查的敏感性可高达100%[6]。尤其是急症型NTT，其超声影像表现与年长儿睾丸扭转的情况是一致的。有经验的超声医师可利用彩色多普勒血流显像和高频超声显像有效地诊断急症型睾丸扭转，超声影像显示病变睾丸出现增大，回声纹理混杂，常合并有睾丸周围的鞘膜积液并在彩色多普勒血流图中显示出患侧睾丸血流的减弱或消失[7]。高频超声显像可见有正常附睾的睾丸同质回声减少，后期可见异质的睾丸回声；若无回声，则表示出血梗死和局部组织坏死[8]。本研究发现，急症型NTT超声提示患侧睾丸血流消失或减少，睾丸内混杂回声，体积增大，超声检查均诊断为睾丸扭转，并经手术探查证实。因此可以认为，及时进行超声检查，完全有可能早期发现产时及产后的睾丸扭转，从而有机会挽救病变睾丸。但需注意的是，超声多普勒血流信号的改变具有非特异性，如腹股沟斜疝发生嵌顿时，亦可出现睾丸血流信号改变[9]。此外，新生儿、尤其是早产儿在正常情况下由于睾丸血流稀少，有时超声检查也不能探及血流。对于非急症型睾丸扭转，超声检查提示不均质回声、多发钙化灶及不均质混合性回声包块等，多表现为界限清晰高回声边缘包绕内部为低回声或不均质回声的包块。由于婴儿期血清甲胎蛋白水平较高，至8月龄才渐降至正常，因此这种非急症型睾丸扭转易与睾丸肿瘤、特别是与睾丸囊性畸胎瘤相混淆[10]。本研究中，经超声检查，3例诊断为NTT，3例诊断为睾丸肿瘤并建议进一步进行MRI检查。但该3例的MRI影像仅提示为阴囊内异常混杂信号的包块，同样类似于睾丸肿瘤，缺乏特异性表现。因此，对NTT的诊断仍需要结合病史、仔细的体格检查及超声检查结果综合考虑，仍不能确定的，需手术探查。4.NTT的治疗：NTT往往为鞘外睾丸扭转，即睾丸扭转伴随着精索扭转而发生，会严重影响患侧睾丸的血液循环，造成缺血坏死。对成年动物的研究表明，睾丸血流阻断4～6 h，即可使其生精功能丧失，10~12 h后，分泌激素的功能也会完全丧失；围产儿的组织更脆弱，这一损伤更为严重[11]。本研究接受手术的病例均在术中发现睾丸坏死，术后病理显示睾丸结构的丧失，而保守观察的3例睾丸在术后6个月随访时超声检查显示由于缺血损伤均发生了萎缩，演变为瘢痕结构。关于NTT的治疗，目前临床的争论焦点主要有以下两方面。一是扭转侧是否应行急诊探查，二是对侧睾丸是否需要行固定术。目前主要有如下的观点。（1）对于能够明确的产后睾丸扭转，应积极手术探查，以尽可能挽救患侧睾丸[12]。（2）新生儿生后6～8周，睾丸引带及睾丸鞘膜处于与阴囊逐渐固定的过程中，这一时期是新生儿产后睾丸扭转的易发期。由于双侧睾丸解剖的相似性，该阶段健侧睾丸处于可能扭转的高风险期。多数学者主张，对于此时期发现的单侧睾丸扭转，无论是产前还是产后发生的，均应积极手术探查，并行对侧睾丸固定[12-13]。（3）新生儿出生8周之后，再发生睾丸扭转的可能性已大大降低。而且大部分NTT是产前发生，即使产后急诊手术解除扭转，也难以挽救患侧睾丸[14]。部分学者认为，对于此时发现的、已经明确为产前睾丸扭转、且目前睾丸已经坏死者，再行手术探查是没有必要的，只需对健侧睾丸予以积极的临床观察[15]。但临床上观察到的是具体的临床表现与症状，实际上难以区分NTT的发生时间和扭转程度。结合文献及本研究结果认为，对于急症型NTT，应该积极进行手术探查。对于发生在产前短时间的，以及产时或产后的NTT，及时手术探查尚有机会挽救患侧睾丸。鉴于睾丸扭转病变后果严重，应同时行对侧睾丸固定。非急症型NTT往往诊断为睾丸肿物或阴囊肿物，由于与睾丸肿瘤相似而进行探查手术，术中诊断为睾丸扭转坏死，此时术中行健侧睾丸固定，对保护健侧睾丸，预防扭转，是十分必要的。对于产前数月发生的NTT，生后多在查体时发现患侧睾九缺失，或腹股沟阴囊内小结节样结构。此种情况下，一般不能明确诊断为NTT，而诊断为不可触及型隐睾，则按隐睾的诊治原则给予相应治疗。

本文摘自牛之彬论文<儿童睾丸微石症的临床特点>,发表于《中华实用儿科临床杂志》2017年32卷24期，如有转发，请注明出处睾丸微石症（(testicular microlithiasis，TM)是弥散分布于睾丸内的直径小于3mm的众多钙化灶形成的病变，由Priebe等于1970年首次报道，关于TM的病因、发病机制、流行病学及超声表现，特别是与肿瘤及男性不育的相关性已引起学者的重视，一直以来，儿童TM被认为罕见病，多见于个案报道，关于儿童TM的发病情况及特点少有相关的临床研究。随着超声高频探头(5-10MHz)在阴囊检查中的应用，较多的TM得以被发现，超声检查对于诊断和评价TM具有重要作用，典型的TM为直径<3mm的点状强回声，后方无声影，其在睾丸核磁共振检查时却不可见。对于成人TM的研究较多，有学者通过总结文献提出其发病率在2.4%-5.6%，儿童TM的发病率在无症状的男孩中是4.2%，在有症状的男孩中为1.1%至2.8%之间，我国孙继军等采用超声检查，对兰州市郊区中小学校576名回、汉两族目标人群进行了常规睾丸超声波检查,发现睾丸微石症20例，异常检出率为3．47％。由于儿童TM一直被认为是一种罕见病变，国内外均缺乏大样本系统的流行病学研究，因此儿童TM的发病率尚缺少令人信服的研究。本研究统计了我院近8年间3242次2552例患儿的睾丸超声检查，TM的发生率为4.6%，虽然研究并非系统的大样本的流行病研究，且检查对象均为门诊就诊或住院治疗儿童，在研究对象选择上存在偏倚，但发现一百余例患儿存在TM也显示儿童TM并非罕见病变，这可能与我院门诊就诊患儿数量增加及超声检查技术的提高有关，但也不除外存在致病因素增强作用的影响的可能。国内外许多研究者也认为，T M 的发生率正逐渐升高。文献报道TM病理检查显示：大部分TM以退化的小管细胞钙化为中心,拉曼光谱表明TM位于生精小管内，由纯羟基磷灰石组成。光镜下可见众多层状排列的非晶体物质环绕着钙核,周围是退化中的细胞,偶可发现一些囊泡,电镜下见到两种主要物质，中心是密集电子形成的核，周边被层状物多层包绕，层状物由沉积在囊泡中的细胞碎片(退化中的线粒体)构成。 TM病因不清，局部损伤、遗传、感染及环境因素均曾被提及与其相关，有学者发现自行车运动员中TM的发病率较高，据此认为，特殊的运动及训练方式,导致会阴部(特别是睾丸) 受到损伤的机率较普通人群高，因而认为TM可作为睾丸损伤程度的标记；此外在动物实验中，有研究发现在性腺发育不良合并雄激素受体缺乏的转基因鼠模型中TM的发病率高达94%，其表明涉及β雌二醇表达，合成和代谢的易感基因之间的相互作用与TM的发生有关，提示TM的发生具有遗传代谢异常基础；另外有研究发现：伴有TM的不育男子的精液样本中找到了参与肾脏和血管生物矿化的纳米细菌，因此怀疑纳米细菌的感染可能与TM的发生有关；有生态学及动物学家研究发现：靠近工业污染区的动物保护区中野生大羚羊TM的发病率明显增加，推测环境污染可能与其睾丸病变存在联系；丹麦学者通过问卷调查1538例TM患者的生活习惯，发现较少的运动及摄入富含丙烯酰胺的油炸淀粉类食物与TM的发生存在关联。综上可见，关于人类TM的病因目前还难以确定，本研究中各个患儿均没有明显的致病因素，但在本组病例中伴发先天性睾丸疾病的达44例，因此推测与激素或性腺发育有关的基因缺陷或表达异常可能与儿童TM的发生有关，但未发现家族聚集发病情况，本研究中包括1例CTM患儿，其孪生哥哥并未发现TM，因此先天及环境因素单独均不能良好解释TM的可能病因, 也许TM的发生是多种致病因素作用的结果。 TM的诊断依赖于高频超声检查，本研究中发现儿童TM的超声表现多样，TM的分布可以是弥漫的或散在的，均匀的或局限的，可双侧同时存在也可以单侧出现，单纯根据常用的TM的超声分类方法将TM分为CTM及LTM似乎难以全面反映TM的影像特点。有研究认为CTM与精原细胞瘤有很高的相关性，但该说法并未被大规模临床研究证实，加之超声影像的诊断具有很大的主观性，因此需要进行大样本的临床预后分析来建立TM更为科学的能够反映预后的分类方法。 许多研究表明成人TM患者睾丸肿瘤的发生率较高且多为生殖细胞肿瘤，有学者认为TM是生殖细胞肿瘤发生前的标志。甚至有理论认为TM是一种睾丸的癌前期病变, 但是目前未发现肯定的证据，在以往的研究中，有学者对小样本的儿童TM进行了1个月-7年（平均27.6个月）的随访研究，随访检测包括超声检查和肿瘤生物学测定(血清β-人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白)，未发现睾丸恶变，其认为儿童TM可能是良性疾病。但在最近的研究中，学者们通过回顾性分析北美6所儿童医院的临床资料发现TM患儿有更高比例的睾丸肿瘤发生率，认为小儿睾丸微石症和原发性睾丸肿瘤之间有很强的关联。有学者通过总结文献认为儿童TM与睾丸肿瘤发生显著相关，但恶性肿瘤的发生在16岁之后，本研究中有2例患儿合并睾丸成熟畸胎瘤，均为良性肿瘤，经手术顺利切除并保留睾丸，所有获得随访的病例均病情稳定，未发现睾丸肿瘤的发生，综合本研究及文献所述认为儿童TM在青春期前是稳定的，少有睾丸肿瘤的发生，但鉴于许多研究显示TM与睾丸肿瘤具有一定的关联，儿童TM应注意经常进行睾丸体检并定期进行门诊复查，应重视其长期的尤其是青春期及其后的随访，同时应当注意对患儿监护人的宣教及指导患儿学会睾丸的自检。 儿童TM目前无特殊的治疗方法，有学者认为只需对合并有男性疾病者，特别是隐睾症者，坚持定期的随访，另外有观点认为每隔半年进行1次超声检查，对于客观评价儿童TM的转归、早期发现肿瘤是非常重要的。有学者通过总结儿童TM的文献提出：自15岁开始睾丸自检，如存在睾丸痛、睾丸增大或合并综合症需要进行彩超检查。通过本研究显示：儿童TM无特异性临床症状，往往在体检或诊治其他疾病时发现；其多合并有睾丸异常；短期内TM的分布及范围稳定，少有发生睾丸肿瘤，但需要重视随访尤其是青春期及其后的随访。儿童TM病例有增加趋势，已非罕见病例，应引起临床医生的重视，有必要进行大样本筛查进行临床流行病研究以了解其在人群中的发病率，并寻找其可能的致病原因。

（本文为原创，欢迎转载，请注明出处）部分图片来源于网络及坎贝尔泌尿外科学（COMPELL UROLOGY), 特此说明一直活蹦乱跳的孩子在腹股沟区（男孩可能也在阴囊里）出现了一个包，这个包还时大时小，有时候还突然没有了，当带孩子到医院去看时，医生说孩子得了腹股沟疝（或者鞘膜积液），而且说需要手术，一听手术我就头大，医生说的那些术语我也听不明白啊，究竟孩子的这个病是怎么回事，手术是怎么做的呢？其实儿童的腹股沟疝（或者鞘膜积液）的病因与一个叫“鞘状突”的结构有关，以男孩为例，孩子在胎儿期发育过程中，下腹部腹膜向腹股沟方向形成一突起，并沿腹股沟管延伸至阴囊底部，这就是鞘状突。在鞘状突形成时，睾丸也紧贴鞘状突背侧，经腹股沟管进入阴囊，鞘状突就像是滑梯，睾丸就顺着它滑进了阴囊。鞘状突的背侧覆盖精索及睾丸的大部分。正常情况下，鞘状突管在胎儿出生前先从腹股沟内环处闭塞，然后，近睾丸端的鞘状突管也开始闭塞。闭塞过程由两端向中间延续，使精索部鞘状突管完全闭塞，形成纤维索，仅睾丸部留有间隙，成为睾丸固有鞘膜腔。正常情况下睾丸鞘膜腔与腹腔之间是互不相通的。如果鞘状突管的闭塞过程出现异常，使睾丸鞘膜腔与腹腔之间在某个水平上有沟通，而有腹腔液体积聚，即为鞘膜积液，如鞘状突管较粗，可容纳肠管啦、大网膜啦，女孩的卵巢啦进入鞘状突管，即称腹股沟斜疝。（还是很让人糊涂吧，但医学的东西基本上都是这种让人迷糊的货色）仔细看一下面的图2，也许您会对这个病的原因有个大致的了解。图1 鞘突管结构与其周围毗邻关系（引自《COMPELL UROLOGY》图片加以处理）图2 正常孩子和鞘突未闭孩子的腹腔镜所见（引自《COMPELL UROLOGY》图片加以处理）因此得了鞘膜积液是没有生命危险的，毕竟这个鞘突管里只是液体，但请看一下图1，鞘突管的邻居有精索血管、输精管和睾丸这些重要角色，如果积液比较大，张力大，且不说下面坠个“水球”舒不舒服，这个水球还会影响到周围邻居们的“小日子”，尤其可能压迫精索血管儿影响睾丸的血运，对重要的“蛋蛋”造成损害。难道腹股沟疝会有生命危险吗，您说对了。肚子里什么最多？（什么，肥油，那是有将军肚的你好吗）当然是肠管，因此肠管是最容易进入鞘突管的（这时鞘突管就有了个马甲叫“疝囊”），如果肠管在腹腔和疝囊里来去自由当然还好，可是有时肠管们在腹内压的鼓动下都要到疝囊内观观光，一下超过了“观光限额”，疝囊的大门被热情的肠子紧紧挤住，疝囊内的游客肠子们根本回不了腹腔，时间一长，它们被挤得面红面红耳赤，紫了嚎青，血运不畅（这就叫嵌顿疝了)，进一步就会坏死而穿孔危及生命。女孩腹股沟疝发生率低于男孩，但女孩盆腔有卵巢或输卵管，属于“大脑袋小细脖”的结构，更容易发生嵌顿，因此对于女孩疝，更应该积极治疗。（本图片来源于网络）下面就向您介绍一下腹股沟疝（鞘膜积液）的微创治疗吧，以下图片为我科术中拍摄，多年来我们小儿泌尿外科积累了丰富的治疗经验，保证了术中重要结构的确切保护及零损伤，手术效果确切，术后疤痕微小美观。

尿道下裂手术的演变与发展中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科牛之彬简介科学正规的尿道下裂修复手术始于19世纪晚期，从手术伊始就强调纠正近端尿道的缺损。早期的外科手术先行者们为尿道下裂科学有效的修复进行了不懈的探索和广泛的实践，但同样来自早期外科先驱关于重度尿道下裂的经验见解和误解也长期误导了手术的发展方向，甚至还在继续影响今天的尿道下裂学尿道下裂手术要达到的目标从一开始就很清楚，即矫正阴茎的腹侧弯曲，并向远端延长缩短的尿道。而为了达到这两个目的，泌尿外科的医生们在百年间进行了不懈的努力。”阴茎弯曲在16世纪初，Pare根据其对于尿道下裂患者的外观观察最初将患者阴茎弯曲归因于阴茎表面下韧带牵引所致，他最终创造了术语“chordee”，“chord”即弦的意思，其形象地说明了Pare所认为的导致尿道下裂患者阴茎弯曲的原因--即在阴茎的腹侧存在着如琴弦一样坚韧紧绷的组织牵拉，因此阴茎如弓一样弯曲着，想要使这张弓挺直身姿，那么首先要无情的斩断这些紧绷的弦，这一切是如此的形象而且易于理解，很快就得到了大部分医生的认可，随之更有许多人描述了阴茎腹侧存在的坚韧的发育不良的组织，只有切除它才可以伸直阴茎，阴茎腹侧的组织成了阴茎弯曲的罪魁祸首，干净彻底的去除它成为锋利的手术刀必需完成的任务，随着时间的推移，手术切除尿道下裂患者阴茎腹侧所谓的“发育不良”组织变得更广泛深入，对其切除的彻底程度成为衡量阴茎伸直度的标杆，在上世纪50年代，byars建议切除阴茎腹侧沿阴茎海绵体进入海绵体内间隔所有纤维成分，而Devine and Horton更是将打击扩大化，主张坚决无情的清除阴茎腹侧这些“发育不良”组织，并随后在“战斗总结”中写道：治疗阴茎下弯的细致的解剖应该使海绵体表面“洁净，闪闪发光”,这时您是否在眼前浮现出孤零零的阴茎光滑的筋膜层在无影灯下泛出无奈的光泽的画面？尿道板作为阴茎腹侧组织的“骨干分子”，在这场尿道下裂的修复战开始便首当其冲成为了利刃横扫的对象，稀里糊涂的成了战斗中的炮灰和冤魂，或许正是尿道板那光滑闪亮的外表触动了Pare的关于“弦”的灵感，而且其开裂哆开的外貌也的确不招人待见，一看就是发育不良的余孽，而且横断剔除尿道板可为切除那些“纤维索条”提供进攻的途径，于是往往在手术一开始，尿道板便被一刀斩断，呜呼哀哉了。阴茎弯曲但如同那个说出皇帝是光着腚的孩子，在任何时代都有不随波逐流的研究者，他们勇敢而热爱科学，在1896年van Hook提出尿道下裂的阴茎向下弯曲主要是由于阴茎海绵体发育的问题，虽然他的声音在主流的声音中是那么的微不足道，但如同在厚重的云层中的一道闪电，虽然只是一瞬间，也为后继的革新者们提供了前进的方向，但传统的观念是如此的根深蒂固，直到1952年， Smith and Blackfield才对于流行的阴茎下弯组织需要切除的观点提出了严峻的挑战,通过对大量病例的研究实践，他们报告说，仅仅通过一个在尿道口远端的切口，将阴茎皮肤进行脱套就矫直了阴茎，而不需要切除“虚幻的”腹侧挛缩组织，之所以说“虚幻”是因为在这些病例的手术中并没有见到那些曾被言之凿凿的“弦”状纤维组织，没有，真的没有，是的，皇帝没有穿衣服，于是，如闸门打开，对传统观念的质疑声如潮水涌出，Allen and Spence也提出他们发现对于远端的尿道下裂在尿道口近端的环形切口也可以有效的伸直阴茎而根本不需要尿道外口的移位。在1974年，阴茎海绵体注射被描述为术中评估阴茎弯曲的一种手段并被命名为勃起试验，成为术中对阴茎是否被伸直进行科学有效评价的利器，随后，一代宗师duckett对阴茎弯曲的颠覆革命进行了全面的总结：他提出广泛切除阴茎腹侧组织并不能可靠的伸直阴茎，并强调说阴茎脱套后仍存在阴茎弯曲表明存在腹侧海绵体的不均衡。最后的证明来自病理组织研究，Kaplan and Lamm and Baskin 检查尿道下裂胎儿标本发现并不存在所谓的阴茎腹侧的纤维索条，进而Snodgrass报道尿道板皮下组织显示为血管丰富的结缔组织而无纤维化，于是传承了百年的传统观念终于被彻底颠覆，虽然“chordee”这个单词还在教科书和文献中广泛存在，但那个代表所谓纤维组织的“chord”已进入了陈年的故纸堆成为了历史，尿道板也终于被平反昭雪，其应用价值也终要在新的时代被广泛的承认推崇。对于阴茎弯曲的矫正，虽然“腹侧纤维索条说”使大伙的注意力都集中在了阴茎腹侧组织的松解处理，但任何时代总有创新的先驱者，也正是这些勇敢的革新者不断地为人类科学技术的进步提供新的动力，早在1844年Physick 就曾尝试应用背侧海绵体折叠的方法治疗阴茎弯曲，但其与主流方式格格不入的观念很快淹没在质疑与不屑之中，时间过去了120年，在1965 年nesbit报道Physick 提出的背侧海绵体折叠的方法治疗三例无尿道下裂的阴茎弯曲的病例。具有讽刺意味的是，传统观念是如此强大，深受其影响的Nesbit 注重强调说他的病人无腹侧纤维索条的情况是不寻常的，导致他认为这种“罕见”的海绵体不对称导致了他们的疾病。然而，随着对阴茎弯曲的观念的革命性更新，在临床实践中的针对阴茎下弯广泛腹侧组织切除减少，越来越多的医生采用Nesbit plication来矫正阴茎下弯，尤其是轻度的阴茎弯曲。另外，由于认识到了腹侧海绵体的不均衡导致了顽固严重的阴茎弯曲，一些外科医生开始使用阴茎腹侧切口和移植物纠正海绵体不均衡，尤其是当存在严重的阴茎弯曲时。目前背侧海绵体折叠的方法已经成为矫正阴茎弯曲的一个重要方法。尿道成形正是由于尿道板一直被认为是由纤维束带覆盖上皮组成，是阴茎弯曲的重要帮凶，因此在尿道下裂的修复中，往往在手术伊始的阴茎弯曲的矫正过程中就被干净利索的切除了，阴茎腹侧组织完全彻底的切除松解成为许多医生追求的目标，随之而来的就是腹侧组织的缺损，。因此，在早期的手术探索中一直强调重建尿道的皮肤替代物，导致一个世纪将包皮、阴囊，阴茎皮肤，生殖器外皮肤的创意变化作为皮瓣和移植物来成形新尿道，于是泌尿外科的医生更需要向裁缝学习，艺术化的应用各种临近的组织来修复尿道，关闭腹侧缺损的皮肤。泌尿科医生首先进行尿道下裂分期手术，即在切除阴茎下弯后再进行尿道成形。1869年 Thiersch描述了皮瓣在矫正尿道上裂中的使用，很快，他的这种非对称皮瓣的重叠缝合技术被Anger应用到尿道下裂的治疗上。而Duplay更青睐对称的切口获得皮瓣来重建尿道，但由于腹侧组织缺损较多，发现不进行阴茎背侧切开松解很难关闭其上的切口。后来他描述了通过切开腹侧狭窄皮瓣来使切口皮肤可以缝而不需要阴茎背侧的切开，但这时无法保证新尿道有足够的口径。于是他在切口皮下的皮条中留置一个导管来依靠上皮化形成尿道，可以说这种方法患儿的预后可能要靠点子了，能够获得满意的外观及尿道功能那只能说：上帝保佑。这些技术并未广为应用直到Denis Browne在上世纪50年代恢复了Duplay的第二种方法。今天，当应用卷管的方法成形新尿道时称为Thiersch–Duplay手术，其实从历史上看直到上世纪70年代采使用了这个术语。这也是对这些先驱者的一种纪念和尊敬吧。由于需要额外的组织来构建新尿道和/或重新覆盖腹侧阴茎体导致需要使用阴囊及包皮的皮肤。Van Hook最早应用带蒂包皮卷管成形尿道，而edmunds在1913年包皮切孔后转移到覆盖腹侧阴茎下弯组织切除术后产生的缺损，然后卷曲换位的皮肤成形新尿道。之后这些技术通过Hodgson, Standoli, Asopa,等人进行改进，最终Duckett成为集大成者，他对尿道下裂包皮进行了系统科学的研究，发现能安全地从包皮外板和阴茎体背侧皮肤分离出带血管蒂的包皮内板。Duckett的技巧改进了这些皮瓣处理，最早应用这种包皮皮瓣卷管和与尿道板进行ONLAY手术成形尿道，成为真正的一代尿道下裂修复的大家。在1923年Ombredanne报道了应用基于尿道外口的阴茎体皮瓣荷包缝合后形成一个袋状的新尿道，十几年后Mathieu重新提炼改进这一技术成为“翻转皮瓣”的方法，在上世纪80年代成为远端尿道下裂的主要术式。第三个尿道下裂手术的先驱是Nove Josserand，他利用生殖器外的皮肤移植物重建尿道。他将移植物卷管并在阴茎体皮下建立隧道，在阴茎头以套管头建立隧道，57年后，Horton和Devine从包皮获得移植物来进行尿道下裂修复，对于再手术的由于缺少包皮而应用膀胱黏膜和颊黏膜。成为许多“灾难性尿道下裂”的修复方法。远端尿道下裂在尿道下裂手术的最初一个世纪，许多手术矫正后尿道外口是位于龟头下的，而且远端尿道下裂是否有必要手术矫正是有争议的。既然能站着撒尿了，勃起的阴茎也够直了，你还要求啥呢？还要什么自行车啊？但异常的阴茎外观还的确困扰着大部分的患者和他们的父母，谁不想让自己的孩子和完全正常的孩子一样呢！在1981年大侠Duckett提出了 meatoplasty and glanuloplasty (MAGPI)来治疗远端尿道下裂，有学者称这标志着现代尿道下裂学的开端，这种手术提供了一种相对简单的方法，并发症少，改善了龟头的外观，并使尿道下裂重建的美容效果得到了重视。一个正常的龟头外观和一个裂隙状的尿道外口，一条竖扁的尿线！这之后，其他用以修复更严重的尿道下裂的技术，随后受到了越来越多的审查，因为成功的标准不仅包括功能，但也美容效果。尿道下裂尿道外口的美观在20世纪80年代末，几乎所有的尿道下裂缺陷可以用Duckett提出的MAGPI，onlay、管形包皮皮瓣成形加以修复，虽然flip-flap 翻转皮瓣可作为一种相对简单的术式替代onlay。然而，onlay和翻转皮瓣的不自然的尿道外口外观被学者批评，尤其是在尿道板平坦时更为明显。人们以前认为尿道板轮廓决定了尿道外口的方向，深沟状尿道板作为一个深深的沟槽板产生垂直状尿道外口而平坦的尿道板产生水平，圆形开口。Rich等人“铰接”尿道板远端的唇板实现垂直方向的尿道开口。Duplay应用皮肤构建新尿道，在一期手术伸直阴茎时切除尿道尿道板。1970年，King治疗一例没有阴茎下弯的阴茎体中段的尿道下裂患者，他通过将包括现在称之为尿道板的阴茎皮肤卷管成形尿道至冠状沟。他后来改进这种方法把尿道外口成形到龟头边缘，随后，在80年代末90年代初，其他学者提出了完全的尿道板卷管成形尿道，尤其适用于尿道板为深沟状的患者。 新一代的尿道下裂修复专家Snodgrass偶然发现沿尿道板的整个长度扩大中线深切口，不会造成尿道的瘢痕狭窄，并发现这样不仅能获得垂直的尿道外口，而且可以应用尿道板卷管成形尿道而不需要额外的皮瓣。进而发明了TIP手术，或许许多人会说，这有什么啊，不就是在尿道板中间劈一刀吗？可是就是这简单的一刀，解决许多难以解决的问题，具有革命性的意义，今天，尿道板纵行切开使应用平坦尿道板或浅沟的尿道板来卷管成形尿道成为可能，由于这种方法可以创建一个垂直狭缝状尿道外口而迅速被世界范围内的医生所接受。尿道下裂的修复方法有二三百种之多，由于任何方法都有其局限性，有其缺点，因此，探索还在路上，我国有大量的尿道下裂的孩子等待着治疗去成为一个健康的男子汉，越来越多的医生投入到尿道下裂修复的研究和实践中来，许多前辈专家积累了丰富的独特的经验，拥有过人的技术水平，我国小儿泌尿外科发展迅猛，薪火相传，相信未来我国的小儿泌尿外科专家会为尿道下裂的矫正修复做出越来越多的贡献，迟早会有以中国人命名的术式为全世界所接受学习！（原创作品，欢迎转载，转载请标明出处）传统观念，需要矫正阴茎弯曲，必须广泛切除阴茎腹侧组织（转自《clinical pediatric urology》）TIP手术示意图（转自《clinical pediatric urology》）

小儿隐睾概述定义：指睾丸未降，英文：隐蔽性睾丸隐睾非单一的病程，为多种病因的临床异常的总和，可有广泛的基因表型异常包括：睾丸位置、附睾结构、睾丸内部结构、睾丸激素等方面的异常确切发病机制不明分类：存在争论（可回缩型、异位型、缺如、后期睾丸上升至异常等情况）发病率：足月新生儿3%; 早产儿30.3%；1岁后1%预测出生后3月内睾丸下降因素：低出生体重、单侧隐睾、正常的阴囊结构、睾丸在正常下降路线上、位置较低、其他（人种、家族史、可乐类饮料摄入）流行病学：受多种因素影响—确定困难1.出生体重：体重低风险高；2.可能危险因素：先兆子痫、胎儿臀先露、剖宫产、复杂分娩、隐睾家族史、亚裔等。精确的分子和遗传学机制不明隐睾分类多根据位置分类Kaplan：根据隐睾可否触及分类---易受主观因素干扰，需要除去睾丸萎缩及缺如情况可触及的：睾丸已出腹腔（出内环口）80%不可触及的：睾丸于腹腔内20%精确区分：在外科手术中，分为腹腔内、腹股沟管内、腹股沟外、异位等不可触及的18%可在麻醉后触及，1/3-2/3的不可触及型为单睾丸腹腔内睾丸：可于肾下极至内环口，多位于内环口近端几厘米处腹腔内异位：可于肝周和脾周可于腹腔和内环口间滑动---窥视睾丸睾丸异位：完成了经腹股沟管的正常途径移行，在外环口被引导到正常途径之外。其位置：多为Denis-Browne小窝（腹外斜肌筋膜与scarpa筋膜间的表浅小窝）、对侧阴囊、股部、会阴部、阴茎部等）睾丸的病态下降--- 机制不明隐睾分类：特殊的不可触及型隐睾：体检时不可触及睾丸，包括：体检漏诊腹腔内睾丸睾丸缺如：手术探查时确诊，标志是输精管盲端睾丸萎缩：睾丸小于正常睾丸可回缩睾丸：活跃的提睾肌反射影响下睾丸自发回到腹股沟管，可牵回阴囊并可保持在阴囊内多发生在30月以上（3-7岁多见）争议：有人认为回缩睾丸是睾丸未降一种轻微变异回缩睾丸需要定期检测至青春期，可能造成后天性隐睾（上升睾丸）---其组织学改变类似睾丸未降睾丸下降不良—理论睾丸下降学说：精子的正常发生，睾丸需要下降至阴囊内（低于中心温度2-3℃）人类胎儿睾丸下降分三个阶段（Gier Marion）：1.孕7-8周中肾体退化致肾移位2.孕21周睾丸从后肾经腹腔至腹环3.孕28周睾丸从腹腔沿鞘突经腹股沟下降睾丸下降两步模式三个阶段（Huston Hasthorpe）：两步模式：1.经腹腔：受Mis调节的激素调控（包括雄激素调节下CSL退化；Mis及雄激素共同调节睾丸引带增大）2.经腹股沟阴囊：受雄激素调节三个阶段：1.经腹腔阶段；2.经腹股沟阶段；3.腹股沟管外迁移。睾丸下降不良—理论相关因素内分泌因子：正常的下丘脑-垂体-性腺轴是下降的必要条件缺陷：HCG形成时；雄激素合成时、雄激素作用时下丘脑产生促黄体生成激素释放激素（LHRH）调控脑垂体HCG脑垂体前叶嗜碱细胞分泌调节睾丸激素：LH、FSHFSH：作用曲精小管上皮，刺激睾丸支持细胞，于精子生成水平和精子生成负相关，在睾丸病理状态时上升。雄激素：睾酮、DHT对睾丸下降十分必要可能不调节睾丸下降的第一阶段，对腹股沟管至阴囊阶段很重要胎儿子宫内LH不足可致睾酮缺乏睾丸下降不良—理论相关因素苗勒管抑制物（Mis）：由胚胎支持细胞分泌，使苗勒管退化生后1年内很高，4-12月达峰值，后下降隐睾时Mis下降：也可能继发于内在支持细胞功能不全持续苗勒管综合征：正常男性分化，但苗勒管衍生物退化障碍。雌激素：动物实验显示暴露于雌激素可使睾丸下降经腹腔阶段中断可损害引带发育，引起持续的苗勒管衍生物残留—作用是独立的Skakkebaek：目前隐睾与精子质量低下发生率升高可能与环境中内分泌破坏因素和暴露增多有关睾丸下降因子：理论猜测睾丸下降期引带的生长非雄激素刺激结果存在一种独立的非雄激素依赖的低分子量的生物活性因子刺激引带细胞增生。睾丸下降不良—理论相关因素睾丸引带：在睾丸下降中有特殊重要性睾丸下降是复杂的激素与机械因素共同调控的结果可能与INSL3有关（由胚胎睾丸间质细胞分泌）调控经腹腔下降过程生殖股神经与降钙素基因相关肽：动物中横断生殖股神经可造成动物隐睾（诱导睾丸下降和引带分化），在人类中不确定。附睾：附睾异常在未降睾丸及鞘突未闭中更高延长、融合偏差、完全间断、结构消失—影响精子的转运成熟腹腔内压：降低可能影响睾丸下降睾丸下降不良—组织病理学正常：生后6月完成生殖母细胞向成熟精原细胞转化。6月隐睾：可有睾丸体积减小1-2岁隐睾：间质细胞减少支持细胞变性生殖母细胞消退延迟、精原细胞成熟延迟初级精母细胞形成障碍生殖细胞总数降低隐睾并发症不育症青春期前生殖细胞分化及增值两阶段：1.2-3月时生殖母细胞向成熟精原细胞转化；2.4-5岁精原细胞向初级精母细胞分化早期睾丸下降固定术可逆转未降睾丸的组织学改变—6月后行睾丸固定术为宜2岁内应用GnRH可提高生殖指数恶变：10%的睾丸肿瘤源于未降的睾丸，为1:2550，为正常人的40倍黑人或混血儿较白人为高位置越高恶变风险越高，近1/2腹腔内睾丸恶变单侧隐睾其对侧睾丸发生恶变的几率升高早期的手术治疗可减少睾丸恶变的危险隐睾并发症疝：鞘突正常在生后1月内闭合90%隐睾并发鞘突未闭鞘突未闭与附睾异常相关（可能雄激素刺激促进鞘突闭合？）鞘突未闭影响隐睾的激素治疗效果：闭合：有效49.5%应用HCG无效的72%合并疝或鞘膜积液睾丸扭转：可能与睾丸较系膜相对更宽大有关隐睾的诊断80%可触及，20%不可触及了解病史：1.是否早产，母亲用药情况；2.围产期资料；3.诊治过程；4.家族史查体：细致、平稳辅助检查：手术不取决于影像检查结果双隐睾需要重视：进行染色体检查、内分泌评估HCG激惹试验评估睾丸功能（3周内6次共用药5000单位HCG，在最后一次注射的24小时内查DHT、FSH、LH)如睾酮水平下降---至少一个睾丸存在；如FSH水平在青春期前升高---多为无睾（对小儿无指导意义）必须实施手术探查隐睾的治疗治疗原则：1、隐睾的解剖关系、位置、活力的判断；2、是否有其他相关综合征；3、及时固定于阴囊内，防止生育及内分泌功能受损；4、睾丸固定于正常睾丸位置；5、治疗方法不对睾丸造成进一步损伤。时机：应在生后6-12月内进行方式：根据解剖位置、是否双侧隐睾等而定如对侧为睾丸缺如或腹腔隐睾—在1岁内先下降固定一侧单睾一侧已正常下降的青春期后隐睾—如睾丸异常、距阴囊过远—考虑睾丸切除激素治疗：应用HCG和促性腺激素释放激素（GnRH）或促黄体生成激素释放激素（LHRH)—总有效率20%基础：实验观察到雄激素及局部高浓度睾丸代谢物调控睾丸下降，药物刺激不同水平的下丘脑-垂体-性腺轴产生睾酮：HCG直接作用间质细胞产生睾酮（青春期前作用更强）； GnRH刺激脑垂体产生LH—促进睾丸产生睾酮适应症：治疗前位置越低效果越好，不适于有手术史、合并腹股沟疝的儿童。回升率达25%--需要定期复诊。HCG治疗：应用广泛但有争论，最佳剂量：大于10000IU，小于15000IU经典方案：1500IU/㎡体表面积肌注，2次/周，应用4周副作用：1.阴囊皱褶增加、色素沉着、阴茎增大、阴毛生长---多在停药后消失；2.7-9岁可能体重增加；3.可能的病理影响：生殖干细胞凋亡增多。GnRH（LHRH):均可刺激LH有效性不如HCG，鼻腔喷雾给药1.2mg/天，应用4周隐睾的治疗—外科处理麻醉后再次体检确认睾丸位置手术成功率与睾丸位置直接相关：外环以下：92%；腹股沟管：89%；微血管吻合：84%；标准睾丸固定术：81%；分期：77%；标准F-S:67%标准的睾丸固定术：1.充分游离睾丸、精索；2.对疝囊高位结扎、修复未闭鞘突；3.不破坏血管完整性下无张力移植睾丸于阴囊内；4.于阴囊内制造容纳睾丸的浅窝注意：不应采用经睾丸实质的缝合，应用细线，直线走行避免扭转。隐睾的治疗—外科处理高位隐睾的处理：Prentiss：从外环口切开腹股沟管底板，分出腹壁下血管，在精索内侧面关闭内环口和腹横筋膜两阶段睾丸固定：保留血管，安置于外环口或耻骨联合处，6-12月后行二期手术（可用硅胶套管包裹睾丸及精索—减少粘连）隐睾的治疗—外科处理高位隐睾的处理Fowler-stephens固定术：1959年提出利用侧支循环保障睾丸血运治疗高位隐睾的方法1.睾丸血运：睾丸动脉、输精管动脉（来自膀胱下动脉）、提睾肌动脉（来自腹壁下动脉）2.最初为单期手术：关键是保留输精管处系膜状腹膜3. Fowler-stephens试验：检验侧支血管供血情况-以无损伤血管夹钳夹睾丸动脉5分钟（如不好-需分期手术；如好-单期进行）4.结扎精索血管分期进行优点：使侧支循环加强；睾丸有更好的游离度；间隔：6个月以上隐睾的治疗—外科处理腹腔镜处理：可精确分辨不可触及睾丸的位置、活力情况潜在并发症：血管、膀胱、肠管损伤；血肿、皮下气肿方法：Veress穿刺针或开放方式（更好）8-10L/min流量；压力：小于8-10mmHg，麻醉不应用NO2应用：1.诊断不可触及睾丸：还可评估睾丸质量、附睾及输精管是否异常（准确率＞95%，B超：18%，MRI:37%）发现正常精索血管—腹股沟内睾丸、阴囊内—行腹股沟管、阴囊探查，切除精索遗留物（有争议：恶变几率小）内环口上方睾丸脉管系统盲端—消失睾丸（对输精管、精索辨认不能断定睾丸组织的有无，输精管盲端不能断定睾丸缺如）（正常已降睾丸增生提示单睾症：体积＞2ml，长度＞2cm）腹腔内睾丸：常位于内环几厘米处（鞘突未闭：91%有活力睾丸；鞘突已闭：97%为缺如睾丸）隐睾的治疗—外科处理2.腹腔镜腹股沟管探查争议3.腹腔镜睾丸固定术：优点：判断准确、可于近端切割精索、找到最短下降途径、放大观察（可保护血运）处理腹腔内睾丸有更高的成功率年龄：6-8月，1岁以前方法：排空膀胱，麻醉后查体评估、腹腔镜诊断，流量：8-10L/min，压力：8-10mmHg腹腔镜下F-S睾丸固定术：睾丸距内环2cm以内，可能不需要离断精索；距内环口2-4cm为临界，不能移动、＞4cm需要考虑切断精索6月后行二期手术注意保留精索和输精管间的三角形腹膜隐睾的治疗—外科处理4.微血管睾丸自体移植术术前给予HCG或睾酮使血管增粗精索动脉与腹壁下动脉吻合5.再次睾丸固定术继发的隐睾，切口要和暴露精索位置选择在非手术区（以更好的鉴别精索解剖位置，保护精索）睾丸固定术并发症睾丸回缩局部血肿髂腹股沟神经损伤术后睾丸扭转输精管损伤睾丸萎缩

小儿隐睾概述定义：指睾丸未降，英文：隐蔽性睾丸隐睾非单一的病程，为多种病因的临床异常的总和，可有广泛的基因表型异常。包括：睾丸位置、附睾结构、睾丸内部结构、睾丸激素等方面的异常。确切发病机制不明。隐睾分类：存在争论（可回缩型、异位型、缺如、后期睾丸上升至异常等情况）发病率：足月新生儿3%;早产儿30.3%；1岁后1%预测出生后3月内睾丸下降因素：低出生体重、单侧隐睾、正常的阴囊结构、睾丸在正常下降路线上、位置较低、其他（人种、家族史、可乐类饮料摄入）隐睾流行病学：受多种因素影响。1.出生体重：体重低风险高；2.可能的危险因素：先兆子痫、胎儿臀先露、剖宫产、复杂分娩、隐睾家族史、亚裔等。精确的分子和遗传学机制不明隐睾分类多根据位置分类Kaplan等学者：根据隐睾可否触及分类（易受主观因素干扰，需要除去睾丸萎缩及缺如情况）可触及的：睾丸已出腹腔（出内环口）占80%不可触及的：睾丸于腹腔内占20%精确区分：需要在外科手术中，分为腹腔内、腹股沟管内、腹股沟外、异位等不可触及的18%可在麻醉后触及，1/3-2/3的不可触及型为单睾丸腹腔内睾丸：可于肾下极至内环口，多位于内环口近端几厘米处腹腔内异位：可于肝周和脾周可于腹腔和内环口间滑动---窥视睾丸睾丸异位：指完成了经腹股沟管的正常途径移行，在外环口被引导到正常途径之外。其位置：多为Denis-Browne小窝（腹外斜肌筋膜与scarpa筋膜间的表浅小窝）、对侧阴囊、股部、会阴部、阴茎部等），为睾丸的病态下降---机制不明不可触及型隐睾：体检时不可触及睾丸，包括：体检漏诊腹腔内睾丸睾丸缺如：手术探查时确诊，标志是输精管盲端睾丸萎缩：睾丸小于正常睾丸可回缩睾丸：活跃的提睾肌反射影响下睾丸自发回到腹股沟管，可牵回阴囊并可保持在阴囊内，多发生在30月以上（3-7岁多见）争议：有人认为回缩睾丸是睾丸未降一种轻微变异回缩睾丸需要定期检测至青春期，可能造成后天性隐睾（上升睾丸）---其组织学改变类似睾丸未降睾丸下降不良—理论睾丸下降学说：精子的正常发生，睾丸需要下降至阴囊内（低于中心温度2-3℃）人类胎儿睾丸下降分三个阶段（GierMarion）：1.孕7-8周中肾体退化致肾移位2.孕21周睾丸从后肾经腹腔至腹环3.孕28周睾丸从腹腔沿鞘突经腹股沟下降睾丸下降两步模式三个阶段（HustonHasthorpe）：两步模式：1.经腹腔：受Mis调节的激素调控（包括雄激素调节下CSL退化；Mis及雄激素共同调节睾丸引带增大）2.经腹股沟阴囊：受雄激素调节三个阶段：1.经腹腔阶段；2.经腹股沟阶段；3.腹股沟管外迁移。睾丸下降不良—理论相关因素1.内分泌因子：正常的下丘脑-垂体-性腺轴是下降的必要条件缺陷：HCG形成时；雄激素合成时、雄激素作用时下丘脑产生促黄体生成激素释放激素（LHRH）调控脑垂体HCG脑垂体前叶嗜碱细胞分泌调节睾丸激素：LH、FSHFSH：作用曲精小管上皮，刺激睾丸支持细胞，于精子生成水平和精子生成负相关，在睾丸病理状态时上升。2.雄激素：睾酮、DHT对睾丸下降十分必要可能不调节睾丸下降的第一阶段，对腹股沟管至阴囊阶段很重要胎儿子宫内LH不足可致睾酮缺乏3.苗勒管抑制物（Mis）：由胚胎支持细胞分泌，使苗勒管退化生后1年内很高，4-12月达峰值，后下降隐睾时Mis下降：也可能继发于内在支持细胞功能不全持续苗勒管综合征：正常男性分化，但苗勒管衍生物退化障碍。4.雌激素：动物实验显示暴露于雌激素可使睾丸下降经腹腔阶段中断可损害引带发育，引起持续的苗勒管衍生物残留—作用是独立的Skakkebaek：目前隐睾与精子质量低下发生率升高可能与环境中内分泌破坏因素和暴露增多有关5.睾丸下降因子：理论猜测睾丸下降期引带的生长非雄激素刺激结果存在一种独立的非雄激素依赖的低分子量的生物活性因子刺激引带细胞增生。6.睾丸引带：在睾丸下降中有特殊重要性睾丸下降是复杂的激素与机械因素共同调控的结果可能与INSL3有关（由胚胎睾丸间质细胞分泌）调控经腹腔下降过程7.生殖股神经与降钙素基因相关肽：动物中横断生殖股神经可造成动物隐睾（诱导睾丸下降和引带分化），在人类中不确定。8.附睾：附睾异常在未降睾丸及鞘突未闭中更高延长、融合偏差、完全间断、结构消失—影响精子的转运成熟9.腹腔内压：降低可能影响睾丸下降睾丸下降不良—组织病理学正常：生后6月完成生殖母细胞向成熟精原细胞转化。6月隐睾：可有睾丸体积减小1-2岁隐睾：间质细胞减少支持细胞变性生殖母细胞消退延迟、精原细胞成熟延迟初级精母细胞形成障碍生殖细胞总数降低隐睾并发症1.不育症青春期前生殖细胞分化及增值两阶段：1.2-3月时生殖母细胞向成熟精原细胞转化；2.4-5岁精原细胞向初级精母细胞分化早期睾丸下降固定术可逆转未降睾丸的组织学改变—6月后行睾丸固定术为宜，2岁内应用GnRH可提高生殖指数2.恶变：10%的睾丸肿瘤源于未降的睾丸，为1:2550，为正常人的40倍黑人或混血儿较白人为高位置越高恶变风险越高，近1/2腹腔内睾丸恶变单侧隐睾其对侧睾丸发生恶变的几率升高早期的手术治疗可减少睾丸恶变的危险3.疝：鞘突正常在生后1月内闭合90%隐睾并发鞘突未闭鞘突未闭与附睾异常相关（可能雄激素刺激促进鞘突闭合？）鞘突未闭影响隐睾的激素治疗效果：闭合：有效49.5%应用HCG无效的72%合并疝或鞘膜积液4.睾丸扭转：可能与睾丸较系膜相对更宽大有关隐睾的诊断80%可触及，20%不可触及了解病史：1.是否早产，母亲用药情况；2.围产期资料；3.诊治过程；4.家族史查体：细致、平稳辅助检查：手术不取决于影像检查结果双隐睾需要重视：进行染色体检查、内分泌评估HCG激惹试验评估睾丸功能（3周内6次共用药5000单位HCG，在最后一次注射的24小时内查DHT、FSH、LH)，如睾酮水平下降---至少一个睾丸存在；如FSH水平在青春期前升高---多为无睾（对小儿无指导意义）必须实施手术探查隐睾的治疗治疗原则：1、隐睾的解剖关系、位置、活力的判断；2、是否有其他相关综合征；3、及时固定于阴囊内，防止生育及内分泌功能受损；4、睾丸固定于正常睾丸位置；5、治疗方法不对睾丸造成进一步损伤。时机：应在生后6-12月内进行方式：根据解剖位置、是否双侧隐睾等而定如对侧为睾丸缺如或腹腔隐睾—在1岁内先下降固定一侧单睾，一侧已正常下降的青春期后隐睾—如睾丸异常、距阴囊过远—考虑睾丸切除激素治疗：应用HCG和促性腺激素释放激素（GnRH）或促黄体生成激素释放激素（LHRH)—总有效率20%基础：实验观察到雄激素及局部高浓度睾丸代谢物调控睾丸下降，药物刺激不同水平的下丘脑-垂体-性腺轴产生睾酮：HCG直接作用间质细胞产生睾酮（青春期前作用更强）；GnRH刺激脑垂体产生LH—促进睾丸产生睾酮适应症：治疗前位置越低效果越好，不适于有手术史、合并腹股沟疝的儿童。回升率达25%--需要定期复诊。隐睾的治疗HCG治疗：应用广泛但有争论，最佳剂量：大于10000IU，小于15000IU经典方案：1500IU/㎡体表面积肌注，2次/周，应用4周副作用：1.阴囊皱褶增加、色素沉着、阴茎增大、阴毛生长---多在停药后消失；2.7-9岁可能体重增加；3.可能的病理影响：生殖干细胞凋亡增多。GnRH（LHRH):均可刺激LH有效性不如HCG，鼻腔喷雾给药1.2mg/天，应用4周隐睾的治疗—外科处理麻醉后再次体检确认睾丸位置手术成功率与睾丸位置直接相关：外环以下：92%；腹股沟管：89%；微血管吻合：84%；标准睾丸固定术：81%；分期：77%；标准F-S:67%标准的睾丸固定术：1.充分游离睾丸、精索；2.对疝囊高位结扎、修复未闭鞘突；3.不破坏血管完整性下无张力移植睾丸于阴囊内；4.于阴囊内制造容纳睾丸的浅窝注意：不应采用经睾丸实质的缝合，应用细线，直线走行避免扭转。隐睾的治疗—外科处理高位隐睾的处理：Prentiss法：从外环口切开腹股沟管底板，分出腹壁下血管，在精索内侧面关闭内环口和腹横筋膜两阶段睾丸固定：保留血管，安置于外环口或耻骨联合处，6-12月后行二期手术（可用硅胶套管包裹睾丸及精索—减少粘连）隐睾的治疗—外科处理高位隐睾的处理Fowler-stephens固定术：1959年提出利用侧支循环保障睾丸血运治疗高位隐睾的方法1.睾丸血运：睾丸动脉、输精管动脉（来自膀胱下动脉）、提睾肌动脉（来自腹壁下动脉）2.最初为单期手术：关键是保留输精管处系膜状腹膜3.Fowler-stephens试验：检验侧支血管供血情况-以无损伤血管夹钳夹睾丸动脉5分钟（如不好-需分期手术；如好-单期进行）4.结扎精索血管分期进行优点：使侧支循环加强；睾丸有更好的游离度；间隔：6个月以上隐睾的治疗—外科处理腹腔镜处理：可精确分辨不可触及睾丸的位置、活力情况潜在并发症：血管、膀胱、肠管损伤；血肿、皮下气肿方法：Veress穿刺针或开放方式（更好）8-10L/min流量；压力：小于8-10mmHg，麻醉不应用NO2应用：1.诊断不可触及睾丸：还可评估睾丸质量、附睾及输精管是否异常（准确率＞95%，B超：18%，MRI:37%）发现正常精索血管—腹股沟内睾丸、阴囊内—行腹股沟管、阴囊探查，切除精索遗留物（有争议：恶变几率小）内环口上方睾丸脉管系统盲端—消失睾丸（对输精管、精索辨认不能断定睾丸组织的有无，输精管盲端不能断定睾丸缺如）（正常已降睾丸增生提示单睾症：体积＞2ml，长度＞2cm）腹腔内睾丸：常位于内环几厘米处（鞘突未闭：91%有活力睾丸；鞘突已闭：97%为缺如睾丸）隐睾的治疗—外科处理2.腹腔镜腹股沟管探查争议3.腹腔镜睾丸固定术：优点：判断准确、可于近端切割精索、找到最短下降途径、放大观察（可保护血运）处理腹腔内睾丸有更高的成功率年龄：6-8月，1岁以前方法：排空膀胱，麻醉后查体评估、腹腔镜诊断，流量：8-10L/min，压力：8-10mmHg腹腔镜下F-S睾丸固定术：睾丸距内环2cm以内，可能不需要离断精索；距内环口2-4cm为临界，不能移动、＞4cm需要考虑切断精索6月后行二期手术注意保留精索和输精管间的三角形腹膜4.微血管睾丸自体移植术术前给予HCG或睾酮使血管增粗精索动脉与腹壁下动脉吻合5.再次睾丸固定术继发的隐睾，切口要和暴露精索位置选择在非手术区（以更好的鉴别精索解剖位置，保护精索）睾丸固定术并发症睾丸回缩局部血肿髂腹股沟神经损伤术后睾丸扭转输精管损伤睾丸萎缩

儿童隐匿阴茎的诊治进展盛京医院小儿泌尿外科牛之彬概述定义：混乱，无统一标准。指各种原因所致的阴茎藏匿于耻骨联合下软组织中，外观见阴茎短小，阴茎海绵体发育尚正常。患者可出现排尿困难、尿潴留、泌尿系感染、阴茎痛性勃起、性交困难以及性心理障碍等问题。1919年Keyes最先报道隐匿阴茎，1951年Campbell亦描述了隐匿阴茎在中文中buriedpenis，concealedpenis，incon-spicuouspenis，hidenphallus等均翻译为隐匿阴茎隐匿性（concealed）阴茎，埋藏（buried）阴茎，阴茎显露异常（inconspicuouspenis）词意相当，国内多采用“隐匿阴茎”这一名称来涵盖尚无统一的分类方式Casale等：先天性，后天性（手术后瘢痕形成所致）以及伴有肥胖的隐匿阴茎；Maizels等从病理生理学角度理解分为：埋藏阴茎，蹼状阴茎，束缚阴茎和小阴茎；Crawford等：隐匿阴茎，部分或全部埋藏阴茎和蹼状阴茎，认为埋藏阴茎与蹼状阴茎是同一病变的不同程度的表现形式。Bergeson(1993年)的定义和分类：它包括阴茎发育正常的埋藏阴茎、蹼状阴茎、束缚阴茎和阴茎发育细小的小阴茎。埋藏阴茎：临床上较常见,指正常发育的阴茎隐藏于增厚的耻骨前脂肪内,由先天性发育异常所致。其发病机制尚未明了,近年来,有的学者提出隐匿阴茎发病机制可能是:①阴茎肉膜挛缩,若胚胎期有明显的包茎,阻碍了阴茎的生长,肉膜短缩、增厚,形成无弹性的纤维索带,限制了阴茎的伸出。②阴茎皮肤未正常附着于阴茎体上,使阴茎皮肤背侧短、腹侧长,内板多,外板少。耻骨前脂肪堆积加重了隐匿外观,常伴有包茎。蹼状阴茎是指阴囊的皮肤延伸于阴茎的腹侧、阴茎与阴囊之间连接异常所致。束缚阴茎是一种后天性疾病,实质上是不恰当的包皮环切后包皮口瘢痕限制了阴茎显露。有学者认为这是包皮环切术的特殊并发症。2011年韩国医生：不显露型（inconspicuous）阴茎：包括小阴茎，蹼状阴茎，束缚阴茎，隐匿阴茎及埋藏阴茎。其中小阴茎、蹼状阴茎、束缚阴茎具备了较明确的分类及命名标准，但隐匿阴茎及埋藏阴茎存在区分混乱。建议采用手法耻骨前压缩试验加以区分。（方法图示见后）我科将隐匿阴茎（广义的）分为：先天性隐匿阴茎（狭义的）、束缚阴茎、埋藏阴茎、蹼状阴茎等先天性隐匿阴茎：患者无手术史，阴茎皮肤在阴茎耻骨与阴茎阴囊角处与阴茎体固定不牢；束缚阴茎：患者有阴茎手术史，术后瘢痕形成限制阴茎外伸；埋藏阴茎：患者往往存在肥胖；蹼状阴茎：患者亦无手术史，阴茎阴囊角处皮肤呈蹼状。各种原因所致的阴茎发育不良即小阴茎，因其多与内分泌异常有关，或合并有尿道上裂或尿道下裂等畸形，发病机制与治疗策略多不同，而不宜归于隐匿阴茎。左侧--隐匿阴茎：阴茎皮肤发育异常、阴茎皮肤缺乏，肉膜发育异常、阴茎肉膜短缩、增厚,形成无弹性的纤维索带,限制了阴茎正常伸出、悬韧带于阴茎的附着位置异常、阴茎皮肤未正常附着于阴茎体上,往往包皮内板多,外板少,常常合并包茎右侧--埋藏阴茎：可由于肥胖、局部脂肪组织过多所致,常不合并包茎二者联系：均存在Dartos筋膜未能发育成正常弹性纤维结构,使阴茎皮肤与阴茎海绵体活动度过大或不附着病因隐匿阴茎的病因与发病机制尚不明确。可能原因：阴茎根部皮肤与阴茎体固定不牢、阴茎肉膜发育异常、悬韧带与阴茎的附着位置异常以及阴茎的发育异常阴茎胚胎发育：胚胎期第6周时，阴囊隆突出现在每一侧的尿道嵴中，尿道嵴颅侧顶部即生殖结节（胚），后者延伸形成阴茎，并将尿道嵴拉向前，两侧尿道嵴融合形成阴茎部尿道，同时最初发生于腹股沟区的阴囊隆突迁移向尾侧，形成阴囊和阴囊中隔。Smeulders等认为上述男性外生殖器发育过程中迁移水平分离的失败，导致阴茎海绵体受深筋膜的束缚，所产生的粘连使阴茎和阴囊同时受累；Kenawi等对蹼状阴茎提出了类似的假设；并认为胚胎期正常延伸至生殖器结节的尿生殖窦远端发育不全，使阴茎隐匿于皮下所致。正常阴茎皮下有一层疏松而无脂肪的肉膜,来源于腹壁campers筋膜及scarpas筋膜，向下移行于会阴colles筋膜。正常情况下，肉膜具有很强的弹性，阴茎皮肤与其深面的Buck筋膜疏松附着，使阴茎在皮下自由滑动。隐匿阴茎患者阴茎部的肉膜发育异常，变成没有弹性的、厚的纤维筋膜，有时还形成条索状物这些发育异常的筋膜和条索多位于阴茎近段及基部严重者可向远侧伸展至冠状沟，将阴茎体向近侧牵拉拘束在耻骨联合下方，同时将腹壁皮下筋膜及其周围的脂肪组织向远侧牵拉。Walsh等认为新生儿和小儿的隐匿阴茎多由于阴茎肉膜发育异常所致。关于其病因，目前较为普遍接受的观点有：（1）阴茎根部皮肤与阴茎体固着不牢；（2）肉膜发育异常形成纤维条索；（3）耻骨联合上过多的脂肪；（4）阴茎根部的阴茎脚异常低位；（5）悬韧带与阴茎的附着位置异常；[6]阴茎的发育异常等；[7]不恰当的包皮环切。诊断标准：目前国内外尚无统一的标准，国内推荐其诊断标准：（1）阴茎外观短小；（2）隐匿在皮下的是发育正常的阴茎体；（3）用手向后推挤阴茎根部的皮肤见有正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩；（4）除外其他阴茎畸形，如尿道上裂或下裂，特发性小阴茎等；（5）除外肥胖婴幼儿阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪堆中这一情况-----显然不够全面国内病情程度标准：阴茎完全隐匿于皮下，腹壁皮肤平面仅能扪及包皮者为重度；阴茎大部分隐匿于皮下，牵拉阴茎头，阴茎体大部分能外露，但放开后很快回缩者为中度----不够量化有关隐匿阴茎的手术时机问题，尚有争议----阴茎包埋对海绵体的结构与功能有无影响目前还不清楚，命名及分类混乱造成延迟说：有学者认为患儿等到13岁以后，在雄激素作用下阴茎会适当发育延长。临床上确有病人于青春期后自然恢复（尽管不是所有病人均是如此）。尽早说：多是从病人性心理发育的角度考虑，在病人就诊时即建议手术治疗，以免影响病人的性心理发育wollin等认为应在婴幼儿时期即根治这一先天性异常，以解除患儿及家长的心理压力。即3到5岁：隐匿阴茎患儿短小形似“皮丘”的外观影响患儿的心理发育，在上学后尤为明显，所以有人认为手术年龄应在上学前6到8岁阴茎有一定发育后再手术：年龄过小使手术难度增加影响其疗效。Herndon等根据长期随访观察结果建议患者一经诊断即行手术治疗。国内学者提出建议：除了严重的隐匿阴茎（阴茎部外观仅见皱襞状包皮口），影响病人站立排尿，出现泌尿系感染、阴茎痛性勃起、性交困难等情况外，对儿童病人能否只进行包皮口扩张术/松解术，待青春期后仍不能随发育而自行矫正时，再行矫正术，因为用较少的创伤达到较满意的治疗结果是外科手术的根本原则。Crawford（1977）将隐匿阴茎分为部分性和完全性，这一分型法目前应用较为广泛。但较笼统。但临床上常见一些介于单纯包茎和隐匿阴茎之间的情况，由于检查时阴茎勃起状态不同，可能诊断为不同疾病。如行常规包皮环切术，则可能造成：①为求阴茎头外显而保留少量皮肤，阴茎短缩；②欲保留足够皮肤而包皮内板重新翻回与阴茎头粘连，如按以往处理隐匿阴茎的方式矫正（包括阴茎皮肤脱套），又有增加手术创伤的弊端。有学者进一步分类轻型隐匿阴茎：阴茎筋膜并无明显致密纤维束，具有包茎、包皮口狭小、静息阴茎外显不良，而阴茎体与阴茎皮肤附着相对较好，阴茎皮肤发育较好的特点。手术目的是扩大包皮口，暴露阴茎头。可保留充足阴茎皮肤，以免短缩并限制阴茎发育。中型隐匿阴茎：存在致密纤维而导致程度更重的阴茎外显困难、需要松解。主要问题为包茎及阴茎皮肤附着不良，皮肤发育不良一般体现为外层皮肤缺少，内板相对过多。矫正要点主要是在保留足够皮肤材料基础上作脱套松解和固定。术中适当多保留内板，以防止皮肤材料不够，使阴茎良好外显重型隐匿阴茎：具有包茎和阴茎体、阴茎皮肤附着不良，且阴茎皮肤材料明显缺乏或分布不均，表现为背侧多、腹侧较少，内板多、外板少。手术首先要解决阴茎的外显及固定问题。阴茎的外显可通过阴茎包皮和阴茎皮肤的脱套、纤维松解及阴茎浅悬韧带的切断来达到。包茎，可手术切开包皮口狭窄环。切口部位的选择，应根据患者包皮分布特点，如背侧包皮较多、腹侧较少，可切开腹侧；如腹侧包皮较多、背侧较少，可切开背侧；切口位置可在冠状沟下1～2cm作内板环状切口，尽量多留皮肤，以保留完整皮瓣及作皮瓣移位。重型隐匿阴茎均伴有阴茎皮肤短缺，手术要点为尽可能合理利用有限的皮肤材料达到基本正常的外观效果。解决皮肤覆盖问题可通过以下方式：①术中多留内板（因这部分患者阴茎包皮内板较多），可达冠状沟下1.5～2.0cm②切除包皮口狭窄环，内板作12点和6点切开，外板作3点和9点切开，内外板镶嵌缝合；或内板作12点4点和8点切开，外板作2点、6点和10点切开，镶嵌缝合，这样可利用几乎全部原有皮肤。③切开包皮口狭窄环，阴茎根部作环状或椭圆形切口，松解、固定并将大部分皮肤保留用于阴茎覆盖成形。④通过旋转和推进方式将相对较多的皮肤移位至皮肤短缺的一面。⑤横行带蒂岛状包皮瓣或阴囊皮瓣移位阴茎成形术。⑥取游离皮肤移植修补皮肤缺损。⑦在重建良好外形、松解狭窄环前提下可适当短缩阴茎。我科观点首先明确何种类型隐匿阴茎：先天性？埋藏？蹼状阴茎？束缚阴茎？有否合并其他不利因素：肥胖，难以手法解决的包茎束缚阴茎--只能手术解决蹼状阴茎--只能手术解决先天性隐匿阴茎--合并严重包茎的应进行手术；埋藏阴茎--应不急于手术，首先减肥，不合并包茎的--不手术；合并包茎的且无法手法解决--提倡减肥后手术手术应在4-5岁后进行手术原则隐匿阴茎存在的解剖异常主要有包茎、筋膜附着异常和皮肤发育不良：①包茎（包皮口狭窄）：大部分患者具有此特征。②阴茎皮肤与阴茎海绵体附着关系不良，可见阴茎筋膜致密纤维限制阴茎外显。③阴茎皮肤短缺和分布不均：存在皮肤量少和分布不均。在分布上，包皮内板相对多，外板少；背侧皮肤多，腹侧少，少数情况相反；解决包茎，可采用皮肤狭窄环切除和切开方式达到扩大包皮口显露阴茎头的目的。如阴茎外板充足，可切除狭窄环；如阴茎外板相对短缺，可切开狭窄环，尽量保留阴茎皮肤，以免短缺限制阴茎发育。解决皮肤附着异常，可在Buck筋膜浅层脱套分离，松解致密纤维，对于部分经脱套和纤维松解外显不满意的患儿，可切断阴茎浅悬韧带，使阴茎充分自然外显阴茎皮肤覆盖问题的解决主要有3个途径：①外板充足者，直接用保留的阴茎皮肤套回覆盖；②外板不足者，保留相对较多的内板以保证覆盖；③皮肤少而背腹侧皮肤明显不均匀分布者可作皮瓣移位隐匿阴茎选择治疗方式应根据其不同的病因、主要临床病理特征及严重程度来设计隐匿阴茎的手术方式主要包括：（1）阴茎干粘连的松解；（2）切除增厚肉膜直至显露Bucks筋膜；（3）阴茎根部的切开；（4）阴茎悬韧带的部分切断；（5）包皮松解；（6）将阴茎皮肤固定于阴茎根部甚至固定于耻骨联合上；（7）开放脂肪切除术和吸脂术；（8）各种“Z”、“V-Y”整形术和皮瓣的应用等。针对先天性隐匿阴茎Shiraki术式：扩张包皮口,分离粘连,取2,6,10三点纵形切开包皮外板,长约1cm,取4,8,12三点纵形切开包皮内板。包皮内外缘交错缝合,使新形成的包皮口相嵌在冠状沟处,阴茎头外露。Johnston术式：在阴茎根部环状切开皮肤,分离至阴茎白膜,松解束缚阴茎体的组织,将阴茎全层皮下组织缝合固定于阴茎根部白膜。如果发现阴茎包皮臃肿,可以在阴茎背侧切除一三角形皮瓣，根据阴茎淋巴回流的解剖特点,术中尽量保留阴茎根部两侧的皮下组织,术后阴茎肿胀减轻并缩短时间改良Johnston术：应用比较广泛,只是把环状切口改为阴茎根部两侧小切口,适用于病变比较轻者。改良Shiraki-Johnston术：把两者的优点相结合,使效果更好。Devine术：先在包皮狭窄环12点处纵性切开,分离粘连。后推包皮切口变为阴茎纵梭形切口,暴露阴茎背侧并切除挛缩的肉膜肌,近阴茎根部环状切开阴茎皮肤,达阴茎白膜;切除阴茎腹侧及两侧的所有异常索带,把阴茎皮肤下组织环状固定于阴茎根部白膜上和耻骨骨膜上;用可吸收线缝合阴茎环状切口。由于选择包皮内外板交界处且靠近阴茎远端,术后阴茎肿胀轻于Johnston术。Brission手术：见后图示针对埋藏阴茎：患儿减轻体重也是非常重要的。治疗埋藏阴茎常用的有Maizels、Devine、Johns-ton等术式,主要包括松解固定阴茎皮肤,切除局部皮下脂肪组织,切除松解阴茎背侧挛缩的肉膜肌和阴茎皮肤固定Devine和Johnston均可用埋藏阴茎的治疗,不仅可以切除阴茎背侧孪缩的肉膜肌,同时可松解阴茎两侧及腹侧的异常组织。Smeulaers等选择阴茎根部腹侧与阴囊间切口,切除及松解阴茎腹侧、两侧及背侧所有影响阴茎体伸出的异常组织。治疗埋藏阴茎手术的关键是切除挛缩的肉膜肌和利用包皮内板矫整阴茎皮肤缺乏Maizels等对小儿埋藏阴茎仅行阴茎根部皮肤固定术,对年长儿和青少年患者则采取根部脂肪取出术加阴茎根部皮肤固定术。Brisson等，强调充分剥离松解阴茎体和阴茎根部皮肤固定，不提倡单独或联合使用耻骨上脂肪切除或行脂肪吸取术。成人埋藏阴茎患者由于阴茎皮肤严重挛缩被切除,大多数需要从前腹壁皮肤转移至阴茎行成型术针对蹼状阴茎 Johnston等认为蹼状阴茎是由于阴茎与阴囊之间蹼状皮肤连接,应进行阴茎阴囊间蹼状皮肤分离。病变轻微者,取蹼状皮肤纵切横缝法完全可以矫整。取倒V形切口或多个W切口,使阴茎和阴囊皮肤为交叉缝合,可以弥补皮肤缺乏。针对束缚阴茎矫治术包括切除包皮瘢痕环和分离包皮粘连,若阴茎皮肤不足,可转移阴囊皮肤或先把阴茎包埋于阴囊皮肤中,行二期阴茎皮肤成形术；或取阴茎根部腹壁皮肤转移术:在阴茎根部取腹壁环形皮肤,以阴茎缺乏皮肤的多少决定皮瓣的大小,游离皮下后固定于阴茎根部白膜上。最经典的Devine根据肉膜发育异常设计的阴茎松解手术。后来的术式之中很多是基于Devine设计进行的改良。手术要点为:(1)于背侧中线纵行剪开包皮内外板,保留全部阴茎皮肤;(2)仔细识别并切除发育不良的肉膜条索带状组织;(3)将阴茎皮肤固定在白膜上,而不是缝合在Buck筋膜上,勿损伤阴茎背动脉和神经;(4)切除耻骨前脂肪垫时,注意保护精索和腹壁下血管。

小儿包皮炎是儿童泌尿外科门诊最为常见的疾病，也是咨询比较多的疾病，每个医院及医生的处理均有所不同，我科过去也曾应用高锰酸钾溶液坐浴，但浓度不好控制，而且有可能造成烧伤（我曾见过两例高锰酸钾皮肤烧伤。附治疗：高锰酸钾烧伤需要以维生素C溶液清洗）现已摒弃不用；也曾用抗生素软膏（金霉素、红霉素）外涂治疗，作用较慢而且有患儿出现过敏现象，应该引起注意。我个人目前应用呋喃西林溶液（也有少量过敏情况）或复方黄柏液（价格较贵）浸泡阴茎头部，效果较好，而且不易引起患儿的反感。典型病例：患儿男，4岁。主诉：尿痛、包皮红肿1天。现病史：患儿今天无明显诱因出现尿痛，家长发现其包皮红肿及尿道口脓性物，无发热。遂就诊。体查：包皮红肿，包皮外口小，可见明显脓性分泌物，包皮未能外翻显露龟头。诊断：包皮炎处理：复方黄柏液浸泡阴茎头日二次，多饮水，注意会阴部卫生；两天后外科门诊复查；若出现尿痛加剧、阴茎包皮红肿加重等不适症状须及时就诊。如症状较重可口服抗生素后续治疗1、炎症消失后解决包茎：包皮不能强行外翻，可用5毫升注射器抽取生理盐水或复方黄柏液溶液，取下针头，连接包皮口，缓慢冲洗包皮内板与冠状沟处，每天两次。2、嘱咐患儿小便时尽量外翻包皮。3、每天温开水清洗会阴部一次，保存清洁。

权威医学杂志柳叶刀发表研究表明全身麻醉不影响幼儿大脑发育 中华医学信息导报 一项纳入7个国家722例幼儿的试验发现，在幼儿时期进行1 h（超过大部分小手术所需要的时间）的全麻不会导致幼儿5岁前的神经发育和行为问题。（Lancet 2019年2月在线版） 这是首个研究婴幼儿期（≤60周龄）暴露于全麻后，发育至5岁时是否对大脑产生负面影响的随机试验，提供了迄今最有力的证据。 该研究在2016年发布的中期结果显示，全麻组和局麻组儿童在2岁时神经发育结果差异无统计学意义。此次更新的研究中，这些儿童在5岁时接受了一系列测试，用于评估智商、记忆力、注意力、执行能力以及行为表现。最终分析纳入了242例全麻儿童和205例局麻儿童。全麻组的平均麻醉持续时间为54 min。 结果显示，在校正混杂因素后，全麻组和局麻组儿童的平均智商得分差异无统计学意义，分别为98.87分和99.08分；其他一系列神经认知功能测试结果差异无统计学意义。 研究者表示，该结果意味着幼儿不必再因为担心潜在药物和发育风险而延迟手术，麻醉师也不必为了避免全麻而选择不太成熟的麻醉技术。