拿到小儿的血常规检查结果,面对一个个上上下下的尖头,宝爸宝妈往往一脸茫然,这么多异常的怎么办?其实,那么多上上下下的剪头,有意义的其实没几个。很多剪头其实并不代表什么大问题,有些只是超出了成人的正常参考值,对儿童来说是正常的。其实比较有意义的也就那么几个:1.C—反应蛋白:其实这不属于血常规检查的指标,但常常和血常规一起查,这是一个区分病毒感染和细菌感染的重要检查,一般正常值小于等于10,低于10;病毒感染可能性大,大于30,细菌感染可能性大,10到30之间病毒和细菌感染都可能。当然,这结果不是绝对的,增高也见于其他很多病比如风湿性关节炎。2.白细胞数:细菌感染多增高,病毒感染多降低。高得多可能炎症重,太高了就要警惕脓毒症或白血病,必要时需要治疗后复查或查一下白细胞形态有无异常。太低了,低于3.0,中性粒细胞低于1.5就是中性粒细胞减少症。3.中性粒细胞比例:6岁以上的孩子,正常比50%高一点,小于6岁的多数在50%以下。6岁以上的孩子比例超过80%,细菌感染可能性大,6岁以下的只要超过50%,细菌感染可能就比较大,这和成人差别比较大。4.淋巴细胞比例:和中性粒细胞比例是此消彼长的关系,白细胞中主要的就是这两种。6岁以下的孩子正常淋巴细胞就占优势,比例高一点是正常的。5.嗜酸性粒细胞比例:高了有可能与过敏有关。6.血红蛋白浓度:不同年龄的儿童正常值差别很大,6岁以下儿童,一般低于110才能算贫血。7.红细胞体积:低了可能与缺铁有关,如果红细胞体积比较小,血红蛋白也低,可能是缺铁性贫血。8.血小板数目:低于100,考虑血小板减少症,有的是感染引起的,低于50以下的多数是免疫性血小板减少,低得多了,要及时治疗,否则可能引起出血甚至脑出血危及生命,需要重视。高一点关系不大大,太高了容易出现血栓,但小儿血管光滑,不易出现,所以高一点关系不大,一般不做处理。其他的高高低低不是太重要,不必太在意。
热性惊厥(febrile seizures, FS)是儿童时期最常见的惊厥性疾病,人群患病率为 2%-14%。FS具有不同的临床分型和特征,它不属于癫痫性疾病,但系在特定年龄段由特殊原因诱发的综合征,且与癫痫发生具有确切的相关性。在某种程度上看,FS属于排除诊断性疾病,尤其应该与颅内感染进行鉴别,同时需要注意某些癫痫综合征早期可能以FS起病,因此,临床上在FS的诊断中应该注意一些问题。 1FS的定义 FS是儿童时期年龄依赖性的疾病,迄今为止,有关其定义尚存争议,主要集中在首发惊厥的年龄,如1993年国际抗癫痫联盟(ILAE)将FS定义为:>1个月的患儿在发热状态下出现抽搐,且排除中枢神经系统感染和急性电解质失衡以及非发热状态的抽搐。在2011年美国儿科学会(AAP)发表临床实践指南中,FS 定义为:6个月婴儿至5岁的儿童,在发热状态下出现的惊厥发作(体温≥38℃),没有中枢神经系统感染的证据和明确的病因,也没有无热惊厥的病史。由此可见,在特定年龄期,发热伴惊厥的患儿,只有除外颅内感染和其他原因导致的惊厥发作,才能诊断为FS。 FS通常发生于发热24h内,其中多达21%的FS发生于发热1h内。尤应注意的是,部分FS以惊厥为首发症状,据文献报道此类病人可以占到FS患儿的25%-50%。发热3d或以后才出现的惊厥发作,一般不应该再考虑FS,而应寻找其他导致惊厥发作的原因。 2FS诊断中的问题 2.1 ?临床分类 由于具有不同临床特征的FS发作,其预后存在明显的不同,因此,按临床特征的不同,将FS分为单纯性热性惊厥(simple febrile seizure,SFS)和复杂性热性惊厥(complex febrile seizure,CFS)。SFS必须满足以下4个条件:(1)惊厥呈全面性发作,大多数为全面性的强直-阵挛发作;(2)发作具有自限性,表现为短时程发作(
一、概 述 1、概念:遗尿是指5岁以上的小儿不能自主控制排尿,经常睡中小便自遗,醒后方觉的一种病证。国际上统一的诊断标准为:5-6岁每月至少尿床2次,6岁以上每月至少尿床 1次者。遗尿症在儿童期较常见,据国外报道7%的5岁、3%的10岁、1%的18岁男孩和3%的5岁、2%的10岁女孩及罕见的18岁女孩患遗尿症。据统计,4岁半时尿床者占儿童的10%-20%,9岁半时尿床者约占5%,15岁时仍尿床者只占2%。男女性别比3:1。本症多见于男孩,多数能在发病后数年内自愈,女孩自愈率更高,部分儿童由于未进行治疗,症状持续到成年。2、分类 ⑴按遗尿时间分类:夜间遗尿症、昼遗尿症和夜间尿床+白天尿裤三种。 ⑵按遗尿生理、病理分类: a、生理性遗尿:3岁以下的儿童遗尿为生理性遗尿; b、病理性遗尿:3岁以上儿童的遗尿为病理性遗尿。 ⑶按照遗尿的连续性分类: a、原发性遗尿:自婴幼儿期遗尿延续而来,3岁以后无6个月以上的不遗尿期,称为原发性遗尿,占遗尿儿童的70%-80%。 b、继发性遗尿:3岁以上儿童有6个月以上不遗尿期,而后出现遗尿现象者称为继发性遗尿。 ⑷按遗尿的原因分类: a、生理遗尿:3岁以下儿童因生理功能不完善而出现不能自控排尿者。 b、单纯性遗尿:尿床是唯一症状,不伴泌尿、神经系统等疾病或功能异常者,为单纯性遗尿症,多发生在夜间,白天无症状。 c、复杂性遗尿症:由于泌尿神经等疾病引起的遗尿,不仅夜间遗尿,同时伴有白天的遗尿等症状者称复杂性遗尿。本病大多病程长,或反复发作,重症病例白天睡眠中也会发生遗尿,严重影响患儿的身心健康与生长发育。二、病因病理 西医学认为,遗尿是由于神经发育尚未成熟,大脑皮质或皮质下中枢的功能失调,或为膀胱脊髓神经支配的兴奋性发生变化所致;还与婴幼儿时期排尿训练方法不恰当,或与心理情绪异常有关,遗传因素在本症发病过程中起一定作用。少数患儿是由于器质性病变所致,如蛲虫病、尿道畸形、脊柱裂(隐性或伴有脊髓膨出)、脊髓炎、脊髓损伤、癫痫、大脑发育不全及膀胱容积小等;如突然受惊、过度疲劳、骤换新环境,小儿对生活环境的改变适应不良时,亦能暂时抑制已经获得的随时排尿功能而遗尿。过于敏感或睡眠过熟的儿童也易发生遗尿。 中医学认为,先天禀赋不足,下元虚寒;或久病之后,失于调养,肺脾气虚,膀胱气化功能失调而致遗尿。或因疾病影响,或因饮食失调,以致湿热内蕴,郁于肝经,肝经疏泄失利,移热于膀胱而致遗尿。病因:1.遗传因素 部分患儿有家族史。国外报道30%-50%患儿父母单方或双方有遗尿史,且发现单卵双胞胎同时遗尿者较双卵双胞胎高,国内有类似报道,研究显示,如果父母双方幼年时均有遗尿,子女发病率约为77%;如果父母双方有一人幼年时遗尿,子女发病率约为44%;如果父母双方幼年时均无遗尿者,子女发病率约只有15%。提示本病与遗传有关,遗传基因定位在13号染色体22pll上。2.神经系统发育不全 由于大脑神经系统发育未完善,对脊髓初级排尿中枢的控制能力较弱或传导通路障碍均会导致传导反射障碍,使膀胱括约肌、逼尿肌、后尿道括约肌控制失约而发生遗尿。有研究发现,患儿膀胱容积较小(小l/3),膀胱肌肉控制排尿机能差,如膀胱括约肌收缩能力弱或逼尿肌的舒张受到影响,就会导致排尿次数增多、漏尿甚至遗尿。患儿睡眠过深,中枢神经抑制过程占优势,膀胱充盈时的刺激不能使中枢兴奋,患儿难以觉醒。遗尿症儿童常见有异常的脑电图,最普遍的是异常的慢波。遗尿患儿少数智商偏低,也说明有神经发育不完善的因素。3.大脑抗利尿激素分泌降低正常人夜间分泌的抗利尿激素是白天的2.5倍,而遗尿症仅为1.5倍,使肾脏对回水的吸收减少,导致夜间尿量增多,产生稀释尿,加重膀胱的负担而遗尿。 4.社会心理因素 (1)剧烈的精神刺激 如意外灾害、家庭破裂、亲人亡故、剥夺母爱、失去亲人照料、居住环境变动引起儿童焦虑惊恐、精神过度紧张引起遗尿。许多患儿在上学考试、激烈运动,过劳后加重。有的儿童因亲子冲突,出自报复心理和为取得父母的关心而遗尿。据调查有1/3以上患儿有心理因素存在。 (2)个性和行为特征本病好发于胆怯、温顺、被动、孤僻、情绪不稳、过于敏感和易于兴奋的小儿。此外长期遗尿羞于见人而离群独处,日久形成自卑内向性格,做事缺乏信心,行为退缩。 (3)不良的教养态度在排便训练中,父母过分严格(厌恶儿童的大小便,严格规定孩子的排便时间)或过分迁就(忽视排便训练)导致儿童不能自主排尿。或者儿童失去爱抚、受虐待、打骂责罚,尤其是偶尔遗尿受到家人训斥,睡前被警告不许尿床,反而加重心理负担,起到暗示作用而加剧遗尿现象。(4)其他冬天寒冷,保暖不足,皮肤血管收缩,不显性失水减少,晚餐多饮或吃稀饭排尿增多也是诱发因素。具体病因 1、大脑、神经系统:脑瘫、脑炎后遗症、脑痴呆、脑肿瘤等脑部部变及腰骶椎隐裂、脊髓肿瘤、脊膜膨出、脊髓外伤、脊髓炎等脊髓病变。 2、泌尿系统疾病:畸形、尿道炎、膀胱炎、肾炎、龟头炎、肾功能损害者。 3、消化道疾病:慢性腹泻及腹痛等。 4、呼吸系统疾病:久咳不愈的呼吸道疾病,慢性支气管炎、哮喘等。 5、内分泌疾病:垂体病、糖尿病等 6、其它:外伤、睡眠过深、睡眠呼吸障碍症、食物过敏等。三、临床表现遗尿症多出现在夜间睡眠中(偶有白天睡眠中)常有规律性,上半夜较多,表现为一夜数遗或数夜一遗,或每月仅1~2次亦有连续几夜遗尿后,几周不再遗尿,遗尿可以是阶段性的,也可持续数月、数年或至性成熟期后消失。其突出表现:沉睡难以叫醒,叫醒以后也是糊里糊涂,不能自控排尿。患儿小便次数多,但尿量不多;睡觉姿势多是爬或蜷式;平时易出汗,尤其夜间易盗汗;冬天或阴雨天较重,严重的病人不叫每晚都尿床。虽因遗尿的原因不同而伴随的症状也不同,但其造成的危害是一致的。从中医角度来分:下元虚寒,肾气不足:本型常见症状有,夜间遗尿,多则一夜数次,肢凉怕冷,面色苍白,小便清长,舌质较淡。脾肺气虚,膀胱失约:本型常见睡后遗尿,少气懒言,神软乏力,面色苍白,食欲不振,大便溏薄,常自汗出。肝经湿热,火热内迫:本型症状可见遗尿尿量不多,但尿味腥臊,尿色较黄,平时性情急躁,唇红、苔黄。遗尿症对儿童全身的影响会导致儿童五液(尿液、汗液、津液、精液、血液)失常,五脏(心、肝、脾、肺、肾)失调,对心理、生理、身高、智力都有影响。具体表现在:胃肠系统: 纳差、挑食、不思饮食或厌食、面黄肌瘦、乏困无力、饭前腹疼或受凉腹疼、晕车、大便溏泄或干燥等,直接影响机体的营养供应及吸收。大脑神经系统: 睡眠昏沉、难以叫醒为遗尿病的突出表现特点,多梦咬牙,睡觉乱蹬乱翻,注意力不集中,记忆力差,反应迟钝,好动或不能久坐,精神萎靡等,直接影响大脑神经系统的功能及其发育,影响孩子的读书学习及身体发育。值得提醒的是遗尿症对患者生长发育和智力的影响是间接的、隐蔽的、慢性的,也是渐进性的、深远的,很多小时候尿床的病人要到成人才表现出来,尤其是心理的成熟度和人格魅力方面。皮肤关节: 皮肤干燥、过敏、皮肤病、盗汗、自汗、手足汗、腿软无力、腰或腿的长短粗细有差异。免疫系统: 易感冒发烧,易患各种传染病,直接危害机体。心理方面: 自卑、内疚、恐惧、焦虑、胆小,久而久之,引起人格变态,表现性格内向、孤癖、神经质等。生殖功能: 少精、阳痿、早泄、闭经、月经不调、排卵障碍等,直接影响生育及性功能。发育状况: 隐睾、隐裂、疝气、包茎、小阴茎、小子宫囟、门愈合晚、走路晚、说话晚,身高体重差,严重危及生长发育,若错过治疗时机,将遗恨终身,还将累及后代。心理方面:容易引起患者自卑、内疚、恐惧焦虑,久而久之,引起人格变态,临床表现性格内向,孤僻神经质等症状。四、诊断与鉴别(一)诊断标准 1.睡眠较深,不易唤醒,每夜或隔几天发生尿床,甚则一夜尿床数次。 2.发病年龄在5岁或5岁以上。 3.小便常规及尿培养多无异常发现。 4.X线摄片检查,部分患儿可发现有隐性脊柱裂,泌尿系X线造影可见其结构异常。(二)鉴别诊断 1.尿失禁 其尿液自遗而不分寐寤,不论昼夜,出而不禁,在小儿多为先天发育不全或脑病后遗症的患儿。 2.神经性尿频 其特点是患儿在白昼尿频尿急,入睡后尿频消失,与遗尿炯然有别。五、检查 1、一般查体:应着重于腹部、腰骶部和外生殖器;身高、体重、血压、舌苔、腰椎部皮肤颜色及汗毛、皮肤凹陷等情况。外阴(男性阴茎的包皮、包茎、阴睾、有无尿道下裂等)有无足下垂,肛门有无松弛等。对怀疑有脊髓裂者应进一步检查下肢活动、肌腱反射、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力等神经系统检查。 2、实验室检查:尿常规、比重、尿糖、尿培养、尿铅、血常规、血抗利尿激素、血Ca++、血K+。 3、影像学检查:B超(肾、膀胱、尿道等)、腰骶椎及脑垂体X片。 4、特殊检查:尿动力学检查、肾盂造影、膀胱尿道造影、肾核素扫描、盆底肌电图、脑电图等。 (三)病情轻重标准据以下四项,每项分为1分至3分二档。合计各档的分数,根据综合评价来判断遗尿是轻度、中等,还是重度。表1 遗尿轻重程度判定标准项 目1 分2 分3 分年 龄5-8岁9-12岁13岁以上遗尿的次数一星期几次每晚1次每晚2次遗尿的时间段只在清晨(4点以后)有时入睡后就尿床经常入睡后就遗尿(半夜1点之前)易醒程度(尿量)在尿床前后醒来或尿量少(尿湿内裤)中等(尿湿睡衣)量多(连床单都尿湿了)诊断说明:遗尿症的一线检查包括详尽的病史和体格检查,尿液分析和尿培养,膀胱功能性容量的评估。通过病史应了解患儿有无尿频、过少排尿、 尿急、急迫性尿失禁、持续滴尿和屈膝姿势控尿等。还应了解有无肠道功能紊乱,如便秘或大便失禁等。体格检查应着重于腹部、腰骶部和外生殖器。如腰骶部局部皮肤有无毛发、色素沉着、皮肤凹陷等骶裂体表征;腹部检查了解有无腹部肿块,是否为慢性尿潴留;外生殖器检查应了解有无造成尿失禁的发育畸形,如尿道下裂、尿道上裂和包茎等。对怀疑有脊髓裂者应进一步检查下肢活动、肌腱反射、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力等神经系统检查。 由于患儿或其家长很难准确表述尿失禁发生的严重程度,建议采用排尿日记客观记录患儿的排尿情况,排尿日记的内容包括每次排尿时间、每次排尿量、是否伴有尿失禁、排尿或尿失禁前有无尿急症状等。通过排尿日记,可准确了解患儿有无尿频、有无尿急、每天尿失禁的次数、是否有日间尿失禁、膀胱功能容量等。通过准确记录排尿日记,能对所患的尿失禁类型和严重程度有基本的了解。 对诊断为单纯夜间遗尿但治疗失败,或有日间遗尿、反复泌尿系感染和怀疑有神经原性膀胱者,应进一步行二线检查。二线检查包括超声了解有无肾积水和残余尿,尿流率检查能初步判断患儿有无排尿障碍,肌电图检查了解有无神经肌肉功能障碍,如球海绵体肌反射潜伏时间是否延长等。超声检查发现有肾积水,或大量残余尿量,应进一步评估上尿路的形态和功能,以及膀胱尿道的功能。如IVP了解上尿路形态和肾功能,膀胱尿道造影判断有无膀胱输尿管反流。肾核素扫描了解双侧分肾功能。尿动力学检查能准确评估膀胱尿道的功能状态,制定神经原性膀胱的主要参数。影像尿动力学检查不但能准确了解膀胱尿道的功能状态,还能将膀胱尿道的形态与膀胱尿道压力变化同步结合,已成为目前诊断和评估神经原性膀胱的金标准。五、治疗 遗尿症是慢性病,治疗前强调必须做出完整、准确的诊断,在此基础上制订出个性化的治疗方案,确保治疗方案切实有效。坚持综合治疗措施,即药物治疗、心理疏导、行为纠正、合理饮水与科学膳食。疗程:彻底治愈遗尿症所需要的时间:12岁以下:1.5~3个月;12-18岁:2~4个月;18岁以上:3个月~半年。 (一)非药物治疗 ①行为治疗:行为疗法的理论基础,源于心理调节学说,人体功能惯性学说,条件反射学说。目的是训练大脑对膀胱和尿道的控制能力,包括膀胱容量训练法、排尿训练法、过度学习法等,以扩大膀胱的容量和建立排尿的条件反射。设置日程表从治疗第1天起,要求家长为患儿设置日程表,以便每天进行记录(可使用日历)。当尿床时,努力寻找可以导致尿床的因素,并记录在日程表上,如未按时睡眠,睡前过于兴奋,白天过于激动,傍晚液体摄入量太多等。当患儿无尿床时,便把1颗星画在日程表上,并予口头表扬或物质奖励。每周与医师会晤1次。 建立条件反射: 从治疗开始起,要求家长每天在患儿夜晚经常发生尿床的时间前,提前半至1小时用闹钟将患儿及时唤醒,起床排尿(鼓励患儿自己去厕所小便),使铃声与膀胱充盈同时出现,建立条件反射。以后逐渐延长睡眠时间,推迟响铃时间,直至尿床减少以至消失。排尿行为训练要持之以恒不可中断,否则前功尽弃。 膀胱功能锻炼(自主排尿功能训练): 餐促患儿白天多饮水,尽量延长两次排尿间隔时间,促使尿量增多,使膀胱容量逐渐增大,鼓励患儿在排尿中间中断排尿,数1至10,然后再把尿排尽,以提高膀胱括约肌的控制能力。②物理治疗:遗尿治疗仪、遗尿报警器(通过将尿湿感应器放在床单上,一旦开始遗尿,警铃报警叫醒孩子排净余尿、清理更换床单。反复训练可有助孩子最终自己感受尿意、自觉醒来排尿)等协助患者建立排尿的条件反射。③心理辅导:是遗尿综合治疗中必不可少的手段,对部分患者甚至起着关键性的作用。不但有助于遗尿的治疗,而且可恢复患者的自尊心和自信心,最后达到健康成长,生活愉快的目的。向患儿及家长解释,说明该疾病本质是暂时的功能性失调,解除心理负担和紧张情绪,增强治愈的信心和责任感;在安慰及鼓励的情况下进行治疗,而不应斥责和惩罚;稍有进步就予以表扬,以增强患儿信心。④其他措施:包括饮食调节(包括药膳制作指导)、生活指导、家庭成员的心理指导、脱敏疗法等。 ⑤中医针灸及推拿:对部分遗尿患者有神奇疗效。 (二)药物治疗 西药治疗:根据神经系统、膀胱尿道发育情况对症下药:如奥布西宁、弥凝、氯酯醒、氯丙咪嗪、利他林等等。①三环类抗抑郁药:丙咪嗪(米帕明):该药对膀胱具有抗胆碱能作用,使膀胱容量扩大,放松逼尿肌抑制排尿,加强括约肌的自主控制,并可刺激大脑皮层,减轻睡眠深度,使患儿容易惊醒而起床排尿。每天睡前1小时顿服,6-7岁以上儿童,每日一次,25mg/次。 如在一周内未获满意效果,12岁以下每日增至50mg,12岁以上每日可增至75mg,产生效果后再持续服药2~3个月;然后逐渐减量,用同样的剂量每2天睡前服药一次,持续一个半月。再以每3天服药一次,持续一个半月,以至停药,总疗程6个月(疗程3-6个月),如停药后复发,可再给药。可有食欲下降、口干、焦虑、失眠、心律失常、痉挛等现象,一般未经处理约1-2周可自行消失。此外,阿米替林,也可治疗小儿遗尿症,于睡前1小时服,6岁以上儿童12.5-25mg/次,6岁以上25mg/次,12岁以下50mg/次,12岁以上75mg/次。②抗利尿激素药物:1-脱氨基-8-右旋精氨酸加压素Desmopressin,口服(1-3mg,睡前用)或鼻腔喷雾(20-80μg)给药,推荐小剂量使用,疗效一样。用药4周有效,可持续用药3个月-1年,无效则停用。每3个月停药观察一周,如无再发则为治愈。③副交感神经阻滞剂:普鲁本辛或羟丁宁(Oxybutynin,即ditropan,尿多灵)。入睡前口服,可使逼尿肌松弛,抑制膀胱收缩。④麻黄素:12.5-25mg/次,睡前口服。可增加膀胱颈部和后尿道的收缩力。⑤抗胆碱能药物:羟丁酸氯化物,7岁以上5mg/次,每天2-3次,有时口干、目眩、潮红。⑥衣静片:系奥昔布宁的缓释制剂,是一种兼具抗胆硷能作用的抗平滑肌痉挛药物,具有服用方便(每天一次)、口干等副作用的发生率小的特点。 主治:各种原因所致的遗尿、尿频、尿急、尿失禁、夜尿及由性病、前列腺炎等疾病引起的尿道奇痒、尿后滴沥等相关症状。爽妙片:与依静的区别是爽妙不是缓释制剂,所以相对口干等副作用发生率高一点,服用需一天2-3次。⑦中枢神经兴奋药:遗尿丁(氯酯醒、甲氯芬酯),儿童0.1克,每日2~3次或睡前服1次。 中药治疗:须辩证论治分清虚实,有内服和外用两种。 可供选择的疗效比较好的药物有威格尔胶囊、遗尿停胶囊、缩泉丸(胶囊)、夜尿宁丸、六味地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸、补中益气丸、菟丝子散、桑螵蛸散、五子衍宗丸、四神丸、龙胆泻肝丸、遗尿贴等20余种。 尽管以上药物都可以治疗遗尿症,但每种药都有一定的适应症,必须根据每个病人的病因,选择一种或者几种药合用。方案一威格尔胶囊:适合于单纯性遗尿症。 威格尔胶囊+爽妙片: 适合于10岁以下复杂性遗尿症患者。 威格尔胶囊+依静片: 适合于10岁以上复杂性遗尿症的患者。方案二:治疗尿渗透压正常的患者。 遗尿停胶囊+遗尿贴:适合于单纯性遗尿症。 遗尿停胶囊+遗尿贴+爽妙片:适合于10岁以下复杂性遗尿症患者。 遗尿停胶囊+遗尿贴+依静片:适合于10岁以上复杂性遗尿症的患者。方案三:方案一和二中加用氯酯醒片(遗尿酊片)或者利他林片,是适合于尿床加睡眠太深、多梦等或(和)白天好动、精力不集中等的患儿。方案四:缩泉丸或夜尿宁丸,主要是用于补肾散寒止湿缩尿,主要是在另一中药使用前使用,达到减少尿的作用。方案五:穴位注射。单独和结合药物一起使用,主要是用于药物治疗效果不理想的尿床患者。 以上所有的方案都应该结合饮食、行为、心理等方面的辅助治疗,才能达到起效快,治疗彻底不复发的功效。中医治疗小儿遗尿以培元补肾、固涩小便为要。辩证治疗主要分四型:肾气不足型(下元虚寒者),施以温肾固涩法;肺脾气虚型,用益气固涩法;肝经湿热型,则宜用泻肝清热之法;心肾不交型。肾气不足 临床表现 睡中遗尿,尿量多,尿色清,熟睡,不易叫醒,面色淡白,精神不振,形寒肢冷。舌质淡,苔白,脉沉迟无力。 治法 温补肾阳,固涩缩泉。 方药 ①右归丸加减。山药、益智仁、桑螵蛸各15克,枸杞子、补骨脂、菟丝子各10克,杜仲、五味子各6克。命门火衰,面、肢冷加附子、肉桂;睡眠较深,不易唤醒加麻黄厂菖蒲。②巩堤丸加减。菟丝子,五味子、益智仁、补胄脂、家韭子、茯苓、山茱萸各6~12克。③食疗可用韭菜子9g,研末和面做饼,分2次食,每天1次,连服6~7天,以后视病情而定。或用羊肚1个,将羊肚洗净加水煮汤,调味后空腹食用,每天一次,连服7~8天。肺脾气虚 临床表现 多发于病后失养。睡中遗尿,尿频而量少。伴见面色苍白,神疲乏力,少气懒言,稍动就出汗,纳食减少,大便稀溏。舌淡,脉缓或沉细。 治法 益肺健脾,缩泉止溺。方药 ①补中益气汤合缩泉丸加减。黄芪15克,党参、益智仁、桑螵蛸各12克,白术、升麻、乌药、陈皮各6克。纳呆便溏加茯苓、薏苡仁;困蔌不醒加菖蒲、远志。②党参、黄芪、白术、陈皮、益智仁、白果、柴胡、山药、乌药、鸡内金、芡实各10g水煎服。③食疗:如黄母鸡1只,粳米(大米)100g,黄花30g,熟地50g.将鸡去毛和内脏,黄芪、熟地用布包好,同放锅内煮烂熟,去药渣及鸡骨,人粳米煮粥。调味随意服食。或用荔枝干10个,每天1次,连服6~7天,或将荔枝肉50g,糯米50g,塞入猪膀胱内煮熟食,连服5~6天。肝经湿热 临床表现 睡中遗尿,尿量不多,小便黄臊,性情急躁,或夜间磨牙,唇红面赤,口渴。舌红苔薄黄,脉弦滑。 治法 泻肝清热,固涩止溺。方药 ①龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、覆盆子各12克,车前子(包煎)、当归、金樱子各10克,栀子、柴胡各6克,木通3克。夜热口干加知母、黄柏;梦语磨牙加远志、菖蒲、生牡蛎。 ②敷贴 覆盆子60克,金樱子60克,菟丝子60克,五味子60克,补骨脂60克,山萸肉60克,丁香30克,肉桂30克。共研细末,每次取药粉1克,以酒调之敷脐,胶布密封固定,每3日换药1次。适用于小儿遗尿属脾肾两虚者。 ③食疗可选猪膀胱1个,益智仁9~15g(或薏米100g,或糯米100g,或莲子100g)。将猪膀胱切开洗净,装入上述任何一种药,放锅内炖熟后服食。每天1次,连服5~6天。简单的方法还可取益智仁9g,醋炒研细末,分3次开水冲服,连服6~7天。心肾不交型临床表现 梦中遗尿,睡眠不安,烦躁叫扰,白天多动少静,或手足心发热,形体消瘦,舌尖红有刺苔薄,应清心滋肾,方药: 生地20g,竹叶6g,木通3g,黄连1.5g,肉桂3g,甘草1g,黄精1g,玉竹10g,桑螵蛸10g,益智仁10g其他:1、中成药(1)五子衍宗丸:大蜜丸每次1丸,小蜜丸每次9克,每日2次.用于肾气不固证。(2)龙胆泻肝丸:每次3~6克,每日2次.用于肝经郁热证。2、经验方(1)桑螵蛸、金樱子、黄芪、益智仁、茯苓、泽泻,升麻、党参、覆盆子各10克。每日1剂,水煎服,每日3~4次.用于脾肺气虚证.(2)五倍子3克,研末,温开水调敷于脐部,外用纱布覆盖,每晚1次,连用3—5次。(3)乌梅7克,蚕茧20只,煎服,酌加白糖,每日下午4时前服完,连服10天。(4)山药、益智仁(盐炒)、乌药各60克,猪脬1具。前3味共为细末,用纱布包好,与猪脬共炖至熟。日2次,吃肉饮汤。本方适用于肾阳不足之遗屎。(5)羊肉250克,大蒜15克,调料适量。将羊肉洗净,煮熟切片,大蒜捣,同放大盘内,加适量熟食油(或熟油辣椒)、酱油、精盐等拌匀食。本方适用于肾虚之遗尿。(6)带骨狗肉、清鸡汤各1500克,陈皮、蒜苗、辣椒、调料各适量。将狗肉切块,蒜苗切段,辣椒切细丝。锅热后,下狗肉烘干水分,取出。旺火烧热锅,下花生油30克,入蒜泥、豆瓣酱各适量爆炒,再下姜片、蒜苗。狗肉,边炒边加花生油,炒约5分钟,入料酒、鸡清汤、盐、陈皮、酱油,红糖烧沸后转入砂锅里,焖90分钟,食前入味精,佐餐食用。本方适用于肾阳虚之遗尿。(7)羊肉150~250克,鱼鳔50克,黄芪30克,调料适量。将羊肉洗净切片,同鱼鳔、黄芪同加水煎煮,放人适量桂皮、姜、盐煮熟,饮汤食肉及鱼鳔。本方适用于肾阳虚所致遗尿。(8)白果(去壳及芯)10克,腐皮50克,白米适量。因白果仁的毒素,经煮沸较长时间就可挥发破坏,煮时最好用盖子上有孔透气的炊具(或将盖移开一条缝隙,勿盖紧),毒素则更易挥发散失。将白果、腐皮、白米同煮成稠粥,作餐食。适用于脾肺气虚所致遗尿。(9)新鲜猪脬(膀胱)1—3个(按年龄大小定数量),炙黄芪20克,食盐适量。先将猪脬洗净,每个装入炙黄芪10克,适量食盐,用棉线扎紧膀胱口,加少量水用文火蒸烂,弃去黄芪,趁热令小儿一次或几次吃完肉、喝尽汤。如未愈,1周后可再服1剂,3剂为1疗程,80%的患儿可获痊愈。适用于小儿因脾肺气虚所致的遗尿。(10)车前草15克,猪膀胱1个。二者洗净加水共煮熟,去药渣服用。适用于因肝经湿热所致的小儿遗尿。(11)珍珠草15克,鸡肠1——2 具。将鸡肠剪开洗净与珍珠草 加水共煮熟,去药渣服用。适用于因肝经湿热所 致遗尿。(12)乌龟肉250克,黑豆100克,猪尿泡1个,盐少许。蒸熟吃,连吃3—5次。适用于小儿遗尿兼见 腰疼者。(13)金樱子10克,红枣、荔枝克15克,仙茅10克,猪尿泡1个。将各味均收入猪尿泡中蒸熟吃。适用于体质虚弱所致的小儿遗尿者。(14)鸡腰一具(炙令黄),黄芪18克,桑螵蛸1.2克(炒),牡蛎18克,炙甘草0.5克。药为 散末,每服4克,水煎服。(15)黄芪9克,桂枝、白芍各6克,杜仲9克,明党参12克,益智仁5克,补骨脂6克,白果9克,桑螵蛸10克,海螵蛸、巴戟天、菟丝子、覆盆子各9克,五味子3克,决明子、枸杞子、炙草各6克,大枣3枚,饴糖9克。水煎服,每日1剂,分2次服。适用于小儿肾气不足之遗尿症。(16)黄芪、桑螵蛸各25克,党参、白术、当归各20克,陈皮、柴胡、益智仁、五味子、补骨脂各15克,升麻、甘草各10克。水煎服。[适应证] 肺脾气虚遗尿。(17)荜茇9克。每晚临睡时,嚼服3克。(18) 硫黄3克,鸡蛋2个。先将鸡蛋打孔,再把硫黄放内,用泥糊口烧熟。食之。(老人、儿童均有效)。(19) 银杏10枚。将银杏炒黄,临睡前服,连用5~7天。(20)白果适量,益智仁6g,鸡蛋1个。药研细面,把鸡蛋开一小孔将药面防入,煮熟,每日2个,2次吃完。疗效:3—5日痊愈。(21) 生黄芪120克,生甘草24克。水煎服。[适应证] 小便失禁(22) 益智仁、黄芪、菟丝子、金樱子、煅牡蛎、潞党参各10克,制附片、甘草梢各3克,桑螵蛸8克,五味子5 克。水煎服。 [适应证] 肾虚遗尿。(23) 乌药、益智仁、山药各等量。酒煮山药为糊,其余两味研末为丸,每次10克,日服2次。3、针刺穴位疗法 主穴取肾俞、关元、膀胱俞、中极,配穴取三焦俞、委中、委阳、三阴交、阳陵泉。每次各选1~2穴。睡眠较深者,加神门,心俞,面色胱白少华、自汗者,加肺俞、尺泽。4、推拿疗法 揉丹田200次,摩腹20分钟,揉龟尾30次.较大儿童可用擦法,横擦肾俞、八髎,以热为度。5、耳压疗法 取耳穴肾、心、膀胱、皮质下、骶椎、脑点、兴奋点,食欲不振者加脾,尿路感染者加内分泌:尿频者加尿道,因睡眠过深、大脑自控功能失调者加耳尖.将王不留行子用胶布贴于所取穴位上,用手指按压,使患者感到酸、热、胀、痛感.两耳交替贴压,5天换1次,4次为1疗程.6、激光疗法 取穴关元,气海、百会、足三里,三阴交.以1.5~2.0毫瓦的氦--氖激光照射,每穴照1~2分钟,每日或隔日1次,6~10次为1个疗程,连用2~3个疗程.用于肾气不固与脾肺气虚证遗尿。7、捏脊疗法 患儿俯卧,医者两手半握拳,两食指抵于背脊之上,再以两手拇指伸向食指前方,合力夹住肌肉提起,而后食指向前,拇指向后退,微翻卷动作,两手同时向前移动,自长强穴起,一直捏到大椎穴即可,如此反复5次.在捏第3次时,每捏3把,将皮肤提起1次,称之为“三捏一提”,每日1次,连续6天为1疗程,休息1天,再做第2疗程.8、艾灸疗法 关元、中极、照海、百会,列缺。下元虚寒者加命门、肾俞,气海,肺脾气虚者加足三里、膀胱俞、气海,肝经湿热者加太冲、行间、肝俞。 方法:①艾条悬灸每次选用3~s个穴位,每穴每次灸治10~15分钟,每日灸治1次,10次为1个疗程,②温针灸每次选用3~5个穴位,每穴每次施灸15分钟,每日灸治1次,7次为1个疗程:①艾炷隔姜灸每次选用3~5个穴位,每穴每次灸治3—7壮,每日灸治1次,10次为1个疗程,④桑螵蛸敷灸取桑螵蛸10一15克,研为细末,加入葱白7根,捣烂,敷于中极,关元、气海峰穴上,上盖纱布,胶布固定。3天换药1次,3次为1个疗程。9、足底反射区按摩疗法 选取肾、输尿管,膀胱、前列腺,子宫或尿道反射区,每个反射区分别按摩3~4分钟,每日1—2次。10、拔罐疗法 (1)①大椎、肾俞、膀胱俞,②身柱、八髎、关元.以上两蛆穴位,每次选用一蛆。先将所选穴位进行常规消毒,每穴用三棱针点刺3~5下或用梅花针叩刺2~3下,以局部微见出血为度,然后立即在点刺部位拔罐,留罐5~10分钟,每次拔出血量1~3毫升。隔日治疗1次,6次为1个疗程. (2)腰骶部:患儿俯卧位,暴露腰骶部,先在腰骶部涂上适量的润滑油,选择大小适宜的火罐,用闪火法将罐拔于腰骶部,然后在腰骶部沿着膀胱经和督脉轻轻地来回走罐,至皮肤出现红色瘀斑为止。取罐后擦净皮肤上的油迹。每周治疗1次,5次为一个疗程。 11、耳穴疗法 ①下元虚寒:膀胱,支点、枕、遗尿点,皮质下、肾、心、肢运中枢;②脾肺气虚;膀胱,支点、枕、遗尿点、脾、肺、兴奋点、脑点;③肝经湿热:膀胱、支点、枕、遗尿点、肝、胰胆、耳尖、肝阳(放血).大脑发育不全者加额,痰多嗜睡者加三焦,胰、胆,睡眠过深,呼之不醒者加缘中、耳尖,外阴曼刺激而遗尿者加外生殖器;久病不愈、营养不良者加脾、膀胱,久治无效者加缘中、耳背肾;有家族史者加耳尖、枕、缘中。 王不留行子耳穴按压法,实证可配合放血疗法,每日更换1次,5次为1个疗程.12、药茶疗法 (1)桑螺蛸茶:桑螺蛸10个,红糖15克。将桑螺蛸焙黄,研为细末,每次取6克,加入红糖,用开水冲每日1次,连服15天.本方具有补肾固涩的作用.适用于小儿遗尿,症见身体瘦弱,神疲乏力,肢凉怕冷,易患风寒感冒等. (2)韭菜根茶,韭菜根25克.将韭菜根洗净后,用干净纱布包好,蚊取汁液,煮开温服.每日服l~2次,连服10天.本方具有温中行气、壮阳的作用.主治小儿遗尿,脾肾阳虚,夜尿多,尿床,小便清白,畏寒肢冷,墨疲劳,面色苍白等症. (3)蛋茶茶叶8克,食盐3克,鸡蛋10枚.将茶叶,鸡蛋同放锅内,加水煎煮约8分钟,将蛋壳击破,加盐再煮10~15分钟,取蛋去皮食用。每天用鸡蛋蘸酱油食2枚,连食5~10天。本方具有补肾壮骨的作用。适用于小儿夜尿,腰臃酸痛.13、敷药疗法 (1)吴茱萸,肉桂各等份。气海、足三里、命门、肾俞、三阴交、关元.上药研末,密封备用.用时以酒调药末做成如花生米大的药丸,第一次贴于气海、足三里、命门,第二次贴余穴。每天1次,轮换使用5天为1个疗程,体息2天再进行第二个疗程,一般进行3个疗程即可.本法适用于小儿遗尿. (2)麝香o.3克,蜡酥o.5克,桂枝、麻黄、雄黄、没药、乳香各5克.主穴:内关、气海、中极、三阴交,ACT~:肾前、膀胱俞、夏溜.上药研末,用酒精调为膏状,取适量贴于上述主穴、配穴各2个,3~4天换药1次.余穴轮换使用,3次为1个疗程.本法适用于小儿遗尿.14、脐部敷药疗法肚脐,穴位名神阙,属奇经八脉任脉中一个重要穴位。任脉与督脉、冲脉、带脉等相联系,总汇全身之气血,内通十二经脉,五脏六腑,外联皮肉筋骨,故脐和诸经百脉相连,阴阳相济,起到主调节各脏腑生理活动的作用,从传统中医药理论看,经脐部给药有利于直达病所,达到驱除病邪,康复机体之目的,从现代医学看,脐部表皮角质层较薄,屏障功能最弱,皮下无脂肪组织,,皮肤和筋膜、腹壁直接相连,脐部皮肤除微循环外,脐下腹膜还分布有丰富的静脉网,这些均利用药物穿透皮肤,被吸收进入人体循环以及淋巴免疫系统,发挥药物的直接作用,因此,脐部比其它透皮给药更易于药物吸收。而且药力持久不间断,避免了口服药在夜间遗尿多发时,处于药物低峰值的不利治疗因素。 ①葱白硫黄膏:老葱白(带须)3根,硫黄30克。共捣如泥,待患儿睡前摊敷脐上,以纱布包裹固定,翌晨取下,每晚一次,7天为一疗程。经实践证明,本方对无器质因素所致遗尿,一般用药一个疗程即可显效。 ②黑胡椒粉:取黑胡椒适量,研粉后贮瓶内备用。每晚待患儿临睡前将药粉填肚脐窝中,以满为度,外以胶布或伤湿止痛膏固定,翌晨取下,每晚一次,7天为一疗程。疗效:此方治疗小儿非器质性的遗尿症,一般1-3疗程可愈。③遗尿脐疗散:丁香、肉桂、五倍子、补骨脂各30克,共研极细末,贮瓶中备用。每取适量,白酒调敷肚脐,每晚一次。④丁香米饭糊:丁香3颗,米饭适量。将丁香研细,同米饭捣作饼。敷于患儿肚脐,每晚一次。⑤加味生姜膏:生姜30克,炮附子6克,补骨脂12克。将生姜捣泥状,余药研细末,合为膏状。贴敷肚脐,外以无菌纱布敷盖,胶布固定,5天换药一次。据资料介绍,本方主要适用于下元虚寒型遗尿。 ⑥生姜50克,捣烂成泥,然后浸泡在100毫升白酒中(度数高者为佳)。3天后,用此白酒擦小儿肚脐正下方,摩擦皮肤至微红。连用7天可见效果。 ⑦赤石脂30克,附片30克.将上药混合共碾为细末,装瓶备用.用时取药末10克,以温开水调如泥状,敷于患者脐孑1,外盖纱布,胶布固定.每天换药1次,10次为1个疗程, ⑧肉桂30克,益智仁30克,窘香1克,黄酒适量.前3味药共碾成细末,以黄酒调和成膏状,贮瓶密封备用.用时取药膏适量,填满患者脐孔,盖以纱布,胶布固定.每3天换药1次,5次为1个疗程.⑨麻黄32g,益智仁16g,肉桂16g,五倍子16g,研细末混均,每次10g,临睡前用食醋调成糊状备用,75%酒精棉球消毒脐部,再放入调好的药糊,用塑料布覆盖,外包纱布,胶布固定即可,24h取下,间隔24h,时间同前,连续2周,以巩固疗效。若患儿少气自汗加党参;畏寒肢冷加附子,伴其他症状者需随症加减药物。疗程:少则3次,多者10次。15、按摩疗法方法一: (1)仰卧,用拇指用力按揉双下肢的三阴交穴,要有强烈的酸胀感,并保持1分钟. (2)用三指拿法或五指拿法,在前正中线上提拿肚脐至耻骨联合处一线的小腹部筋肉.拿住后提起,放下,如此自上而下反复操作10遍。 (3)用手掌贴在其小腹部微逆时针方向的环旋摩动10分钟,手法宜轻柔缓慢,患者小腹部有温热的感觉。 (4)用小鱼际在其两侧少腹由外上向内下方向用力做来回摩擦,以皮肤微红发热并有热感深透为度. (5)俯卧,用一手掌在其腰部做横向的来回摩擦,以皮肤微红发热并有热感深透为佳。再用小鱼际摩擦其两足底的捅泉穴,均以进热为度。方法二: (1)患儿仰卧,家长用掌心逆时针按揉气海、关元穴,5分钟,然后,用拇指点揉中极穴1分钟。 (2)家长一手固定患儿,用另一手小鱼际自下向上推七节骨(穴位名),至局部有温热感为宜。 (3)按揉太溪、三阳交穴各1分钟。 (4)随证加减 肾气虚型:①睡中遗尿,重者每夜遗尿1-2次,或更多,表情呆析,智力迟钝,肢冷畏寒,腰腿软弱无力,小便色清量多,舌质淡,苔薄白。常用手法加补肾经300次,或按揉肾俞、命门穴各1分钟。②脾肺气虚型:睡中遗尿,平时排尿次数增多而每次排尿量减少,精神疲倦,形体消瘦,食欲不振,大便清稀,舌质淡,苔薄白。常用手法加补脾经、肺经各300次,或推三关300次,或按揉脾俞、肾俞穴各1分钟。③肝经湿热型:睡中遗尿,尿频而短涩,尿色黄,性情急躁,面色红赤,舌边尖红,苔薄黄。常用手法加清肝经、小肠各300次,或清天河水100次,或按揉肝俞、小肠俞、心俞各1分钟。方法三: (1)患儿仰卧,用滑石粉作介南,推脾土、三关穴各300次。 (2)拿住患儿小指,先推肾经穴300次,然后在小指的第二指关节掌侧横纹中点处,即所谓夜尿点,掐10次。 (3)拿住患儿手背,揉外劳宫穴300次。 (4)患儿仰卧,摩中脘穴,5分钟。 (5)按揉三阴交穴2分钟。如果患儿的遗尿现象一旦有所好转,千万不可中断训练,否则已经建立起来的条件反射就会消失,以致前功尽弃。这也提示,在遗尿症的整个治疗过程中,巩固治疗具有重要价值。
患者: 在县级医院,出生4个月做B超,医生说卵圆孔2.5MM未闭合。我家女儿1周半了B超医生说卵圆孔2.5MM未闭合。该如何治疗? 每隔两个月做B超一次,还未闭合。平时没有不良反应。 需要做手术吗?多大是做手术的最佳时机?大概费用是多少?山东大学第二医院儿内科王振先:许多超声所谓的卵圆孔未闭属于小型房间隔缺损,一般年幼时不会因此出现心功能不全症状,1岁半以内有自然闭合的可能。2.5mm的房间隔缺损如无任何症状可以不治疗,当然小型房间隔缺损可以增加将来患脑血栓的几率,如果你觉得不治疗问题很大,也可在3岁后行介入治疗,现在介入治疗的费用一般在2.5万左右,外科手术就不必了,手术的风险和发生脑血栓的风险差不多。你的孩子须注意预防感冒,少到人口密集的场所去,注意房间通风,可进行正常活动。祝你的孩子早日恢复健康!
我们常常见到有的家长为孩子心肌损伤而焦急,其实完全没有必要。所谓心肌损伤是指心肌酶有不同程度的升高而心电图正常,临床上够不到诊断心肌炎的标准而做出的临时性诊断,并非一单独的疾病,往往伴随着其他疾病,如各种上、下呼吸道感染(感冒、肺炎、支气管炎)、中毒等都可致心肌损伤,多属于暂时的现象,随着原来疾病的痊愈,多数会在10天左右痊愈,不像心肌炎需要两三个月甚至半年以上的治疗。所以家长也不必为此过分担心。我们临床上经常见到有家长把心肌损伤当成心肌炎紧张得要命,部分基层医生也往往分不清心肌损伤和心肌炎的差别。其实把两者分开并不难,心肌损伤往往仅有心肌酶增高而心电图正常,有些医生不做心电图检查就轻易的下心肌炎的诊断是不严谨的,心肌损伤往往没有临床症状,仅是因为其他疾病查心肌酶被发现,可经短期的营养心肌治疗而治好;心肌炎则除心肌酶增高外往往有心电图的异常如早搏等,还会有心脏扩大甚至心功能不全,往往有乏力、胸闷、胸痛等不适,心肌酶很难在短期内恢复正常,常常反反复复,需要较长时间的营养心肌等治疗才能治愈。弄清了心肌损伤和心肌炎的差别,就不必为心肌损伤而过分担忧了,应该注意的是复查心肌酶最好在感冒、肺炎等治好1周左右后进行,否则可能影响结果。
山大二院儿内科王振先:一般来说,出生后的肺动脉高压可能随年龄增长而下降,如持续增加,应及早治疗,如果无明显增高或有所下降,则可择机治疗,一般来说,动脉导管未闭在4个月以后行介入治疗,房间隔缺损也可性介入治疗,只是采用介入治疗费用高些,一般需近4万,但创伤小,如果经济允许,建议你采用介入方法治疗,毕竟一辈子的事,不要给孩子留下终生遗憾。
山大二院儿内科王振先:缺损较大,自然愈合的可能较小。至于能否做介入治疗,还需更详细检查。如果属中央型缺损,两端残余房间隔在5mm以上,则到3岁以后可以行介入治疗。否则必须外科手术治疗,6岁前手术较佳,但如出现肺动脉高压应尽早手术。应注意预防感冒。
患者:我儿子2008年1月18日出生,前几天在西安儿童医院检查黄疸的时候查出有肺炎,后又B超检查出有先心病。我看到您的文章上说缺损在3~8mm的房间隔缺损在1岁半内有80%以上的可自然闭合,对于小于8mm的房间隔缺损,2岁以前可不必治疗,等待其自然愈合。这里是指房间隔继发孔缺损还是所有的房间隔缺损3-8MM?看到这里给了我很大的希望。请问我孩子有自愈的可能吗,什么时候适合手术,适合何种手术,术可以根治吗,手术费用大概多少啊?我们全家期盼您的回音,谢谢!山大二院儿内科王振先:从你孩子的超声结果看,属于小型房间隔缺损,一般年幼时不会因此出现心功能不全症状,有自然闭合的可能,但较小。可每半年左右做一次超声检查,如有减小趋势,可等待自然关闭。否则,可在3~6岁行介入治疗,现在介入治疗的费用一般在2.5万左右,外科手术需2万左右。不管什么方式,都可完全治愈,治愈后和正常孩子没多大差别。中央型房间隔缺损其实即继发孔缺损,一般可以介入治疗,但需3岁以上较好。 你的孩子须注意预防感冒,少到人口密集的场所去,注意房间通风,可进行正常活动。祝你的孩子早日恢复健康!
肺动脉瓣狭窄是一种常见的先天性心脏病,单纯性肺动脉瓣狭窄约占先心病的10%,约有20%的先心病合并肺动脉瓣狭窄。一、诊断(一)症状 症状轻重取决于梗阻严重程度,右心室功能状态,心肌纤维化程度,乳头肌功能及有无三尖瓣关闭不全等。1. 轻者多无症状,而在体检时才被发现。2.中度狭窄在二、三岁内无症状,但年长后剧烈活动时易疲劳即气促。重者则可在婴儿期即出现症状,发生青紫及心力衰竭等。儿童因心搏出量减少可出现呼吸困难、心悸、乏力,偶可发生晕厥或猝死。(二)体征 可见胸骨向前隆起,在肺动脉瓣区有特征性的响亮而粗糙的喷射性收缩期杂音,同时伴震颤,及肺动脉早期喷射音。重度者可出现三尖瓣区相对性收缩期杂音及第四心音,肺动脉第二音减弱甚或消失。重度伴心衰时杂音可趋柔和,震颤也可消失。(三)x线检查 轻至中度者一般心脏不大,肺血大致正常;重型者常有心脏扩大,以右室为著,心脏呈二尖瓣型,肺血少,肺动脉段膨出(狭窄后扩张)。透视下左肺门搏动增强,而右肺门动脉则相对静止,致使两肺门不对称(左>右),对本症诊断有重要参考价值。(四)心电图 轻者大致正常或示右束支传导阻滞;中型病例常有电轴右偏,有一定程度的右室肥厚;重型病例有明显右室肥厚,伴胸导联t波广泛倒置,75%p波高尖示右房亦肥大。(五)超声心动图 二维超声主动脉短轴切面可见肺动脉瓣反光加强,瓣环小,主肺动脉及左肺动脉内径增粗,心尖四腔切面可见右心系统增大征象。脉冲多普勒在主肺动脉内可探及收缩期湍流频谱。 通过超声可对狭窄的程度作出判断,一般认为跨瓣压差〉15mmHg即认为存在肺动脉瓣狭窄,〈40mmHg为轻度,40~70mmHg为中度,〉70为重度。(六)心导管及造影1.右心导管测右心室及肺动脉压力并记录肺动脉-右心室连续压力曲线。两者间压力阶差>2kpa( 15mmhg),则提示狭窄存在。2.选择性右心室造影示右室流出道狭窄部位、程度及狭窄后扩张等情况,并可估计右室功能。二、治疗(一)介入治疗 目前运用球囊扩张肺动脉瓣狭窄成形介入治疗已列为单纯肺动脉瓣狭窄的首选治疗方案。该方法具有创伤小、恢复快、成功率高等优点,治疗费用已接近甚至低于外科手术。一般认为扩瓣压差大于50mmHg者均需治疗。最佳年龄2~4岁。其它任何年龄均可进行。大于35mmHg也可予以治疗,小于35mmHg者一般不需治疗。我们的经验轻症患者疗效稍差,而狭窄严重者只要导管能通过狭窄的肺动脉疗效更好。(二)外科治疗 部分不适合介入治疗的肺动脉瓣狭窄如重度发育不良型肺动脉瓣狭窄必须同过外科手术方式解决。
病毒性心肌炎是指因病毒感染所引起的局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出和心肌纤维的变性或坏死,从而导致一系列不同程度的临床症状。近年来本病有逐渐增加的趋势,是小儿时期较常见的心脏病。 已知可引起心肌炎的病毒有20余种。其中主要是肠道和呼吸道病毒,多数为小RNA病毒属。柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力,故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见,约占半数以上。其次为埃可病毒。其他病毒有:脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、水痘病毒、传染性肝炎病毒、巨细胞包涵体病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、黄热病病毒、流行性出血热病毒等。小儿患上述病毒感染的机会很多,但多不发生心肌炎,当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、精神创伤、外伤、手术、营养不良、高压氧、接受放射线、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时,可使机体抵抗力下降,病毒繁殖增速而促使发病。 本病的发病机理尚不太清楚,一般认为有以下3种因素:①病毒直接侵犯心肌引起炎症。②免疫机制 这已得到许多学者的公认,动物实验证实,小鼠受亲心肌性柯萨奇B3病毒感染后,脾脏受到刺激很快产生T淋巴细胞和病毒特异性T淋巴细胞,这两种细胞都对心肌有高度特异性,能识别心肌细胞特异性抗原。后者能识别被病毒改变了的心肌细胞抗原。两种细胞通过自家免疫机制,吸附并溶解心肌细胞,另外还有自然杀伤细胞的参与,从而产生广泛的心肌细胞坏死、单核细胞浸润及间质纤维性变、钙化。③生化机制,近年来,国内外研究均证实病毒性心肌炎患者在其细胞及血中活性氧自由基增多。正常心肌代谢经常发生非常活跃的有毒中间体,即活性氧:O2-、H2O2、OH等,正常心肌含许多酶,主要是超氧化物歧化酶(SOD)、谷光甘肽过氧化酶、过氧化物酶等,这些酶可将活性氧自由基随时清除。研究发现急性心肌炎患儿红细胞SOD降低,导致细胞内活性氧自由基增多,可引起心肌细胞核酸断裂。多糖解聚、不饱和脂肪酸过氧化,造成心肌细胞膜损伤和线粒体氧化磷酸化作用改变,而损伤心肌。 一、诊断 (一)病史 发病同时或一个月内有病毒感染史。 (二)临床表现 轻重不一,轻者可无症状。一般病例表现为乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区不适、手足凉、肌痛或腹痛等症状,小婴儿可有拒食、发绀、四肢凉等。重症病儿可出现浮肿,活动受限,气急等心功能不全的症状。发病急骤者可发生急性心源性休克,急性左心衰竭,肺水肿,严重心律失常或心脑综合征。甚至发生淬死。多数患者心尖区第一心音低钝,可闻及第三、第四心音及奔马律。心率多增快,也可过缓。心律失常多见。一般无器质性杂音,有时心尖部可闻及I~III级吹风样收缩期杂音。有心包炎者可闻及心包摩擦音或心包积液体征,严重者心脏扩大。有心衰者可出现浮肿、发绀、肺部湿罗音、肝脾肿大等。出现心源性休克者脉搏微弱,血压下降,皮肤发花,四肢湿冷。 (三)辅助检查 1.X线检查 透视下心脏搏动减弱,胸片示心影正常或增大,多为轻度,有时呈中度或重度增大,呈普大型,左室较明显,有心衰竭时可出现肺瘀血,肺水肿有心包炎时可见积液征。有时可有少量胸腔积液。 2.心电图检查 本病早期即可出现心电图异常。90%出现心律失常,最常见者为过早搏动,其次为传导阻滞,还可有阵发性心动过速,心房扑动,心房或心室颤动等。也可出现QRS波低电压,ST段偏移,T波倒置、平坦或低平,Q-T间期延长,多提示心肌受累广泛。无症状的心肌炎,一般表现为T波低平或倒置。急性症状过后,T波倒置可持续数月,有心包炎时ST段抬高。慢性病例可见左心室肥厚或双心室肥厚。 3.超声心动图检查 重症可见心脏扩大,心脏搏动减弱。轻症者心脏可完全正常。 4.实验室检查 (1)血像及血沉 急性期白细胞总数轻度升高,中性粒细胞偏高,血沉可轻度或中度增快。 (2)心肌酶测定 血清谷草转氨酶(AST),肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CK-MB),乳酸脱氢酶(LDH),-经丁酸脱氢酶(-HBDH),在急性期均可升高,但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响,故应结合临床进行综合分析。以上血清酶中以CK及CK-MB的升高对心肌损伤的诊断较有意义。另外,LDH同功酶血清酶谱分析也有价值,正常LDH2>LDH1>lDH3>LDH4>LDH5,若LDH1>LDH2或LDH1>40%,则对心肌炎的诊断有一定意义。 近年来有报道通过随访发现心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)的变化对心肌炎诊断的特异性更强。但据我们的经验cTnI的特异性并不很高,而cTnT特异性很高但不够灵敏。 (3)血清抗体检查 包括病毒中和试验及血凝抑制试验,如恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上的增高,则提示病毒感染。但多数难以及时作出早期诊断。有部分病人抗心肌抗体阳性。近年来研究检测柯萨奇B病毒IgM,可以对柯萨奇病毒性心肌炎进行特异性早期诊断。 (4)心内膜心肌活检(EMB) 活检需通过心导管取材,然后通过电镜或免疫电镜检查,可见组织内有病毒颗粒。可采用免疫荧光技术,以直接检查特异性病毒抗原的存在。可做病理检查,活检多通过右心导管取材,有时碰不到明显的病变。另外,每次取材只有1~3mm直径几小块,如果不是弥漫性病变,可能检不到病变。加之本检查为创伤性,难以推广。 (5)病毒分离 在疾病的早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液或心肌中分离出病毒。死亡病例,可从其心包、心肌或心内膜中分离出病毒。但病毒分离的阳性率低,而且操作复杂,所需时间长,不能应用于早期诊断。 (6)聚合酶链反应(PCR) PCR是近年发展起来的一种先进快速DNA体外扩增技术,具有快速,操作简单,结果可靠的优点,而且灵敏度高,特异性强。在病毒性心肌炎的早期即可通过PCR技术检测出病毒核酸,用组织活检及血液标本均可。而组织活检的检出率较血液高。 (7)同位素检查 用放射性核素如99m碍、201铊、113m铟等标记的化合物做为“弹丸”静脉注射,应用扫描仪或Y—相机对各平面心肌进行闪烁显像摄影,通过扫描可发现心肌坏死区;也可通过计算机程序计算以了解心脏泵功能,心肌血流灌注情况,心肌代谢及心室壁运动情况,从而发现心肌炎的局部及潜在性心肌损害。此法安全、可靠、无创且短期内可重复检查。 (四)诊断标准 1983年国内九省市小儿病毒性心肌炎协作组制定了《小儿病毒性心肌炎诊断标准》,1994年5月第六届全国小儿心脏病学术会议上又进行了修订。1999年9月在昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议上再次进行了修订,其诊断标准为: 1.临床诊断依据 1)心功能不全,心源性休克或心脑综合征。 2)有心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。 3)心电图改变以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变,持续4天以上,并有动态变化,窦房、房室传导阻滞,完全左或右束支传导阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位型心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。。 4)发病1个月内CK-MB增高。 2.病原学诊断依据 1)确诊指标:自病儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 (1)分离到病毒。 (2)病毒核酸探针查到病毒核酸。 (3)病毒特异性抗体阳性。 2)参考依据:有以下之一者结合临床可考虑心肌炎系病毒引起。 (1)自病儿粪便、咽拭子或血清中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 (2)病程早期患儿血中型特异性IgM抗体阳性。 (3)用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。 3.确诊依据 (1)具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病的同时或发病前1~3周有病毒感染者证据者。 (2)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。 (3)凡不具备确诊条件,应给予必要治疗或随诊,根据病情变化确诊或除外心肌炎。 (4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天心心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞,心脏自主神经功能异常、受体功能亢进和迷走神经亢进症及药物引起的心电图改变。 4.临床分期 (1)急性期 新发病,症状及检查发现明显而多变,病程多在6个月内。 (2)恢复期 症状及客观检查好转,但尚未治愈,病程多在6个月以上。 (3)迁延期 临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在1年以上。 (4)慢性期 进行性心脏扩大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在1年以上。 二、治疗 (一)一般治疗 1.体息 强调及时的卧床休息。急性期至少完全卧床8周,待心影恢复正常、心电图改变明显好转后,开始轻微活动(起床洗脸、吃饭、去厕所);心脏增大者卧床半年以上,至心脏明显缩小;有心力衰竭者严格卧床,至心衰控制稳定、心脏检查明显好转,再开始轻微活动。小儿多不能完全卧床,但至少不要下床。要想尽各种办法将其稳定在床上,如玩玩具、讲故事、看画书等;小婴儿无法合作时,只好由家长抱着;学龄儿,应多做思想工作,以取得合作。少数急性期危重病儿,应及时应用足量镇静剂、止痛剂如苯巴比妥、安定、可待因等,必要时可注射吗啡,以保证病儿安静休息。迁延期常因感冒后症状反复或心电图改变重新出现仍需卧床4~6周,根据病情需要决定卧床时间。慢性其应继续限制活动量,一般不少于6个月,恢复期延长者,应适当延长休息时间。 2.吸氧 重症者予以吸氧。 3.进食易于消化富于营养的食物 心衰者宜少量多餐,多吃蔬菜,少吃脂肪,保持大便通畅,适量限盐、限水。 4.抗生素 因细菌感染是病毒性心肌炎发病的一个重要条件因子,可选用青霉素肌注或静点7~14日,防止链球菌感染。 (二)针对心肌的治疗 急性期或迁延期复发者,首选维生素C静注。病情重或心衰者,同时加用辅酶Q10,或肌苷肌注,或口服。危重者抢救时可静注能量合剂或极化液。一般急性期静注一疗程维生素C后,可选用辅酶Q10,或肌苷,或口服维生素C及维生素B1等。 1.维生素C的应用 高浓度大剂量维生素C,对纠正休克、促进心肌病变恢复,效果显著。首都儿科研究所生化免疫研究室研究:维生素C对病毒无直接作用,但在1.25~2.5g/ml时,能保护受柯萨奇病毒感染的心肌细胞。另外维生素C是还原剂,也是良好的氧自由基清除剂。用10~12.5%溶液,100~200mg/kg,缓慢静脉推注,每日1次,疗程一个月。 2.心肌代谢剂的应用 (1)1,6二磷酸果糖可改善心肌能量代谢,促进受损心肌细胞修复,常用剂量为100~250mg/kg,静脉滴注,疗程10~14天。 (2)辅酶Q10 5~10mg,肌注,或10mg/日,每日3次口服,l~3个月为一疗程,本药也是一种自由基清除剂,日本用于心肌疾病多年。1984年日本京都大学内科动物试验证明,本药对受心肌炎病毒感染的心肌细胞有保护作用。 (3)肌苷100mg/d,肌注,2~3个月为一疗程。 (4)危重者可同时静脉滴注极化液或能量合剂,每日一次,可用2~4周。 (5)大剂量丙种球蛋白:通过免疫调剂作用减轻心肌损害,剂量2个/kg,2~3天内静脉滴注。我们曾用过部分重症或久治不愈的病例,取得很好的疗效。 (6)肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的应用 肾上腺皮质激素主要用于抢救心源性休克和重度房室传导阻滞,对其他治疗无效者也可试用。为避免病毒感染扩散,发病10日内尽可能不用激素。对一般病例的使用有争论,主张使用者给口服泼尼松l.5~2mg/kg.d,1~3周后病情好转开始减量,每l~2周减2.5~5mg,减至2.5~5mg/d时,作为维持量,继续服至临床、心电图和X线检查正常时停用。20世纪80~90年代美国、英国和日本学者,对活检诊断的重症心肌炎,用大量激素,或加免疫抑制剂长期治疗,以心内膜心肌活检随诊疗效,大半痊愈或明显好转,少数恶化,有的心肌间质发生纤维化,少数并发严重感染而死亡。但对重症病例仍主张应用。 (三)控制心力衰竭 对合并心衰者必须及时予以控制。除一般心衰治疗外,对本病应注意: (1)因本病心肌应激性增高,易发生毛地黄中毒而出现心律失常,应使用快速毛地黄制剂,重症先以西地兰10~15g/kg 静脉推注或小壶滴入,2h后再以地高辛饱和,饱和剂量为常规的2/3,分3~4次用,每次量相等,饱和时间适当延长;一般心衰用地高辛每日维持量法,剂量适当减少。维持量用至心衰控制后心影恢复正常、病情稳定后,逐渐减量、停用。 (2)需利尿剂者应早用,可配合氯化钾服双氢克尿塞,或双氢克尿塞并用安体舒通。避免用快速利尿剂导致心律失常,必须用时,用前应临时加用氯化钾。 (3)发生急性左心衰竭肺水肿时,要抓紧抢救:①氧气吸入;②吗啡0.1mg/kg皮下注射;③西地兰缓慢静脉推入;④速尿1~2mg/kg静脉慢推;⑤酚妥拉明0.3~0.5mg/kg,加入10%葡萄糖液50~100m1中,以1~5g/kg.min的速度静脉滴注。紧急情况下,可先用半量以10~20ml葡萄糖液稀释,在10~20min内静脉推入。 (四)抢救心源性休克 1.输液 为恢复循环、保证入量,应静脉输液。总液量l000~1200ml/m2.d,全日以均匀速度滴注。所用液体顺序为: (1)低分子右旋糖昔10m1/kg,以恢复循环量、改善微循环、预防血栓形成. (2)有酸中毒者,给予1.4%碳酸氢钠10~20m1/kg。 (3)余量(扣除口服量)用维持液(每100ml含NaCl0.18g、KCl0.15g、葡萄糖5~10g)补足。 2.维生素C的应用 开始抢救时即刻静脉推注1次,剂量同前。如推注后血压上升仍不稳定,在0.5~2至1h内重复1次。血压稳定后每6~8h1次,最初24h可用3~5次,以后按急性期处理。 3.升压药的应用 第一次注射维生素C后,静脉缓滴多巴胺和阿拉明,两药各10mg加入100~150ml维持液中,以多巴胺2~5g/kg.min速度滴入。病情稳定后渐减量,先停阿拉明,再渐停多巴胺。 4.肾上腺皮质激素的应用 地塞米松0.2~0.5mg/kg.d(或相当剂量的氢化可的松)分次静脉均匀滴入,好转后减量再停用,一般不超过1周。 5.氧气吸入。 (五)纠正严重心律失常 本病心律失常产生的基础是心肌病变,其消除赖于病变的吸收和电生理改变的恢复,抗心律失常药物并不能解决根本问题,因而除积极治疗原发病外,在对心功能无大影响的心律失常,如早搏等一般不用药控制。而对影响心功能或威胁生命的严重心律失常,如阵发性心动过速、III度房室传导阻滞等,则应及时纠正。 (六)中药治疗 吉林通化制药厂生产的芪冬颐心口服液,经多家医院临床验证,对病毒有抑制作用,对心肌细胞有保护作用,可缓解病毒性心肌炎所致的心悸、胸闷、胸痛、气短乏力、失眠多梦等症状。剂量:1~2岁5ml/次,3~6岁10ml/次,7~10岁15ml/次,10岁以上20ml/次,每日两次,饭前1h服用。疗程2~3个月。 王振先