患者提问:我平时工作压力大,偶尔感到头痛,为此去做了脑核磁共振检查。报告结果:垂体瘤,大小约0.8cm。除了偶尔头痛之外,我没有什么特别不舒服。抽血化验查了泌乳素、生长激素、皮质醇、促甲状腺激素,结果都在正常范围之内。请问我这种情况需要做手术吗?需要注意些什么?北京大学第一医院内分泌科李戈大夫:直径小于1cm的垂体瘤属于微腺瘤,一般不会引起头痛。结合垂体分泌激素检查结果正常,考虑诊断垂体无功能微腺瘤。对于这类垂体瘤,可以随诊观察,暂不考虑手术。建议半年后复查头MRI,观察垂体瘤大小是否明显改变。如果垂体瘤大小稳定,以后可以每年复查一次头MRI。
摘要:内源性库欣综合征(Cushing’s syndrome, CS)是一种由皮质醇过度分泌导致的罕见内分泌疾病,按照病因可以分为ACTH依赖性(大部分是垂体ACTH腺瘤,又称“库欣病”)和非ACTH依赖性(大部分是肾上腺良性腺瘤)。总体而言,CS的年发病率为1.8-3.2例/百万人。与一般人群相比,活跃CS患者的死亡率显著升高。此外,大量研究表明,即使治疗获得明显成功,患者的生存期依然受到负面影响。CS的主要死因是心血管疾病,提示皮质醇增多是心血管疾病的危险因素。对于皮质醇增多症的患者,早期诊断、及时治疗、密切随访以及严格控制心血管疾病危险因素是改善预后的关键措施。关键词:库欣综合征;库欣病;自发性皮质醇分泌;发病率;患病率;标准化死亡率肾上腺来源库欣综合征的死亡率多项研究评估了肾上腺来源CS的死亡率(详见下表)。总体而言,关于肾上腺良性病变来源CS死亡率的数据存在不一致,原因可能是在纳入标准中没有区分缓解和未缓解的患者。肾上腺来源的库欣综合征(图片来自网络)轻度自发性皮质醇分泌的死亡率 目前还没有针对轻度自发性皮质醇分泌患者SMR的研究报道,但是对于评估死亡率的文献依旧值得探讨。Di Dalmazi等对1995-2010年间198例肾上腺偶发瘤患者的资料进行分析,研究其死亡率。平均随访时间为7.5年。根据过夜1mg地塞米松抑制试验的基线结果,将患者分为3类:129例无功能腺瘤(<50nmol>138nmol/L),平均年龄为70.4岁。根据抑制试验的随访结果再次进行分类:129例无功能腺瘤中有14例被再分类为中间型,1例被再分类为亚临床CS;59例中间型中有8例被再分类为亚临床CS。研究结束时,有21例死亡:10例死于心血管疾病(48%),9例死于癌症(43%),2例死于髋部骨折术后并发症(10%)。中间型和亚临床CS患者未校正生存率低于无功能腺瘤(57% vs 91.2%,P=0.005);未校正的心血管疾病导致死亡的生存率也低于无功能腺瘤(78.4% vs 97.5%,P=0.02)和随访过程中分泌状态改变的患者(60.0% vs 97.5%,P=0.01)。死亡的主要预测因素是年龄(HR 1.06,95%CI:1.01-1.12)和过夜地塞米松抑制试验后血清皮质醇平均水平(HR 1.1,95%CI:1.01-1.19)。 Debono等评估2005-2013年间诊断为良性肾上腺偶发瘤的206例患者的死亡率,中位随访时间为4.2年。其中111例患者(中位年龄69岁)出现过夜1mg地塞米松抑制试验结果异常(>1.8μg/dL或者50nmol/L),95例(中位年龄63岁)结果正常。死亡共18例(其中只有1例为无功能偶发瘤),死亡时中位年龄为73岁。在生存分析中,根据过夜地塞米松抑制试验结果,将患者分为两组:第一组,血清皮质醇结果为1.8-5μg/dL(50-138nmol/L),共有92例,其中死亡12例子(13%);第二组,血清皮质醇结果>5μg/dL(>138nmol/L),共有19例,其中死亡5例(26%)。心血管疾病是最常见的死因(50%),其次是呼吸疾病和感染(33%)。过夜地塞米松抑制试验后皮质醇水平是主要的死亡预测因素。在该研究中,年龄、性别和合并症与死亡率没有显著关系。 Patrova等分析2003-2010年间365例肾上腺偶发瘤患者的数据,平均随访时间为5.2年。根据过夜1mg地塞米松抑制试验的基线结果,将患者分为三组:第一组,皮质醇反应正常204例(≤50nmol/L);第二组,可疑异常128例(51-138nmol/L);第三组,自发性皮质醇分泌33例(>138nmol/L)。在该组病例中,37例死亡:无功能组16例(7.8%);可疑组15例(11.7%);自发性皮质醇分泌组6例(18.2%)。死亡率与腺瘤大小、年龄和过夜1mg地塞米松抑制试验时皮质醇水平(作为连续变量)显著相关(HR 1.04,95%CI:1.02-1.05;HR 1.06,95%CI:1.00-1.11;HR 1.006,95%CI:1.002-1.010)。总而言之,不同的研究尽管存在一定局限且缺乏SMR的数据,但现有研究依然表明,自发性皮质醇分泌导致的轻度CS会造成患者死亡率增加。自发性皮质醇分泌的程度、年龄、腺瘤大小在一定程度上可以预测死亡率。对此,需要更多大样本的研究来进一步证实。死亡的主要原因仍然是心血管疾病。结论CS是一种罕见病,年发病率是1.8-3.2例/百万人。CD是CS最常见的病因。活跃CS的死亡率会增加。但是,对于治疗后缓解的CS患者,其死亡率是否增高还存在一定争议,主要是因为不同研究的诊断标准和治疗方法存在差异。尽管如此,有充分的证据支持,即使治疗后内分泌缓解,高皮质醇血症导致慢性代谢异常和血管病变,由此造成的心血管疾病会增加死亡率。因此,对CS应当早期诊断和治疗,同时应积极筛查并治疗CS导致的代谢性疾病。翻译文献来源:Hakami OA, Ahmed S, Karavitaki N. Epidemiology and mortality of Cushing's syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2021 Mar 15:101521. doi: 10.1016/j.beem.2021.101521.
摘要:内源性库欣综合征(Cushing’s syndrome, CS)是一种由皮质醇过度分泌导致的罕见内分泌疾病,按照病因可以分为ACTH依赖性(大部分是垂体ACTH腺瘤,又称“库欣病”)和非ACTH依赖性(大部分是肾上腺良性腺瘤)。总体而言,CS的年发病率为1.8-3.2例/百万人。与一般人群相比,活跃CS患者的死亡率显著升高。此外,大量研究表明,即使治疗获得明显成功,患者的生存期依然受到负面影响。CS的主要死因是心血管疾病,提示皮质醇增多是心血管疾病的危险因素。对于皮质醇增多症的患者,早期诊断、及时治疗、密切随访以及严格控制心血管疾病危险因素是改善预后的关键措施。关键词:库欣综合征;库欣病;自发性皮质醇分泌;发病率;患病率;标准化死亡率库欣病的死亡率多项研究报道了CD患者(活跃或者缓解)的死亡率。本部分总结报道CD标准化死亡率(SMR)的研究结果。库欣病:垂体促肾上腺皮质激素腺瘤(图片来自网络)在一项CD死亡率的早期研究中,Etxabe等回顾了1975-1992年间49例CD患者的病历资料,中位随访时间为56月,内分泌缓解的标准是24h尿游离皮质醇恢复正常且血清皮质醇可以被地塞米松移植,内分泌缓解占全部病人的87.5%。对接受经蝶垂体瘤切除术的患者平均随访27.1月,没有复发病例。死亡率(SMR:3.8;95%CI:2.5-17.9)是一般人群的4倍左右,在女性患者中死亡率更高(SMR:4.5;95%CI:2.94-21)。最常见的死因是心血管疾病,持续高血压和糖代谢异常也是独立的危险因素。在一项神经外科研究中,Swearingen等发现在1978-1996年间有161例CD确诊患者,中位随访时间为8年,内分泌缓解率为85%(缓解标准:经蝶垂体腺瘤切除术后10日内清晨血清皮质醇<138nmol/L且24h尿游离皮质醇<55nmol)。在随访期间,复发率为7%,缓解率的数据未见报道。与年龄和性别匹配的一般人群相比,死亡率没有显著升高(SMR:0.98;95%CI:0.44-2.2)。需要注意的是,大部分病例是垂体微腺瘤(89%)。该研究的潜在不足是可能选择性报道了治疗效果良好的病例。Pikkarainen等研究了1981-1991年间的43例CD患者(37例微腺瘤,6例大腺瘤),平均随访时间是7.4年,缓解标准是尿游离皮质醇恢复正常、CS症状消失且没有复发。随访过程中,15例出现复发(7例:单纯手术治疗;6例:手术+放疗;2例:单纯放疗),6例出现死亡(3例:心血管疾病;1例:髋关节术后发生吸入性肺炎;1例:胰腺炎;1例:帕金森病)。CD患者总体死亡率(SMR:2.67;95%CI:0.89-5.25)与一般人群相比没有显著差异。在一项全国性人群研究中,Lindholm等回顾了1985-1995年间73例CD患者的病历资料,中位随访时间是8.1年。缓解标准是:(1)术后12-180天,短促皮质素刺激试验(short synacthen test)30分钟血清皮质醇<18 μg/dL(500 nmol/L)和/或24h尿游离皮质醇<18μg(50 nmol);或者(2)对于术后结果不清的病例,第一次术后5年内出现垂体功能减退或者24h尿游离皮质醇<90μg。在68名接受垂体手术的患者中,术后90天有3例死亡;第一次术后初始缓解有45例(39例长期缓解),其中有1例的死因是主动脉瘤破裂,患者死亡率(SMR:0.31;95%CI:0.01-1.72)与一般人群相当。20例没有获得初始缓解的病人中(11例在再次手术后获得长期缓解),6例最终死亡;对于没有获得初始缓解的患者,死亡率(SMR:5.61;95%CI:1.86-11.0)高于一般人群。Dekkers等分析1977-2005年间经鼻手术的74例CD的资料,平均随访时间是10年。缓解标准为过夜地塞米松抑制试验血清皮质醇<100nmol/L且有2次检查发现24小时尿皮质醇结果正常。初始缓解率为80%,长期缓解率为93%。在这组病例中,持续疾病状态患者的死亡率显著升高(SMR:4.38;95%CI:1.38-9.07)。这组CD病例中85%是垂体微腺瘤。Clayton等回顾1958-2009年间60例CD的资料,平均随访时间是15年。缓解标准是过夜地塞米松抑制试验血清皮质醇<100nmol/L,或者使用甲吡酮的患者平均血清皮质醇<350nmol/L,或者初次治疗后3年内进行双侧肾上腺切除术。持续疾病状态的定义是多种方式治疗3年后依然无法达到内分泌缓解标准。长期缓解的患者占90%。各组病人的死亡率均显著升高(所有病人,SMR:4.8,95%CI:2.8-8.3;缓解,SMR:3.3,95%CI:1.7-6.7;持续疾病状态,SMR:16.0,95%CI:6.7-38.4)。首要死因是血管疾病(SMR:13.8;95%CI:7.2-26.5),糖尿病和高血压对生存时间也会产生不良影响。Bolland等对1960-2005年间的188例CD患者进行评估。垂体大腺瘤患者(158例)的中位随访时间为7.8年,垂体微腺瘤患者(30例)的中位随访时间为7.6年。缓解的标准是:出现肾上腺功能不全且需要糖皮质激素替代治疗;没有激素替代时尿游离皮质醇正常,或者过夜地塞米松抑制试验时血清皮质醇反应正常。至随访结束,有93%的大腺瘤和91%的微腺瘤病例获得缓解。在大腺瘤(SMR 3.5;95%CI:1.3-7.8)和微腺瘤(SMR 3.2;95%CI:2.0-4.8)病例中,死亡率均显著升高。对手术后获得缓解的微腺瘤患者,死亡率依然会升高(SMR 3.1;95%CI:1.8-4.9)。值得注意的是,1980年之前或之后诊断的患者死亡率没有差异。Hassan-Smith等分析1988-2009年间接受经蝶手术的72例CD患者的资料。中位随访时间是10.9年。缓解标准是术后4天-6周之间清晨血清皮质醇≤18μg/dL,该组病例的初始缓解率为83%。长期缓解的标准是末次随访时皮质醇增多症消失,长期缓解率为72%。各组病人的死亡率均显著升高(所有病人,SMR:3.17,95%CI:1.7-5.43;缓解,SMR:2.47,95%CI:0.8-5.77;持续疾病状态或者复发,SMR:4.12,95%CI:1.12-10.54)。首要死因是血管疾病。 Yaneva等评估1965-2010年间接受多种治疗的240例CD患者,中位随访时间为8.8年。缓解标准是早期病例的尿游离皮质醇或者类固醇正常或者偏低,且最后一次随访时过夜地塞米松抑制试验时血清皮质醇正常受抑制。对于接受经蝶手术治疗或联合其他疗法的患者,长期缓解率为79%。在该研究中,患者死亡率(SMR 1.88;95%CI:0.69-4.08)与一般人群相当。Ntali等回顾了1967-2009年间诊断为CD的182例患者,中位随访时间为12年。缓解的标准是术后上午9点血清皮质醇无法测得以及尿游离皮质醇正常(或者日间皮质醇曲线显示血清皮质醇的均值为150-300nmol/L,或者垂体放疗后出现肾上腺功能不全)。经过多种方法治疗后长期缓解率为85%。无论是微腺瘤(SMR:7.6,95%CI:4.7-11.7)还是大腺瘤(SMR:15.6,95%CI:5.7-34.6),该组病例的死亡率(SMR:9.3,95%CI:6.2-13.4)显著升高。此外,初次手术后即获得长期缓解的患者死亡率(SMR:10.8,95%CI:6.0-18)依然升高。主要死因是心血管疾病和感染。Ragnarsson等评估1987-2013年间502名CD患者的死亡率,中位随访时间是13年。缓解标准是库欣综合征临床症状缓解、尿游离皮质醇正常、午夜唾液或者血清皮质醇正常、过夜地塞米松抑制试验时血清皮质醇正常受抑制、出现肾上腺功能不全和/或接受双侧肾上腺切除术。缓解率为83%,然而各组患者死亡率均明显升高(所有病人,SMR:2.5,95%CI:2.1-2.9;缓解病人,SMR:1.9,95%CI:1.5-2.3;未缓解病人,SMR:6.9,95%CI:4.3-10.4)。缓解或者未缓解的患者标准化死亡率均升高。Clayton等开展了一项国际多中心回顾性队列研究,分析来自英国、丹麦、荷兰和新西兰的320例CD患者。中位随访时间为11.8年。死亡率评估的对象要求缓解至少10年(自进入该研究算起)且直到数据库锁定或者患者死亡依然没有出现复发。在该研究中,全因死亡率(SMR:1.61,95%CI:1.23-2.12)显著升高,循环系统疾病导致的SMR为2.72(95%CI:1.88-3.95)。这项研究证实,即使CD成功治疗后,皮质醇增多对生存的长期影响仍会持续存在。值得注意的是,在接受多种治疗方法的患者中观察到更高的死亡率(SMR:2.53,95%CI:1.82-3.53),而通过单纯手术即获得缓解的患者生存期恢复至正常水平(SMR:0.95,95%CI:0.58-1.55)。Roldán-Sarmiento等评估1979-2018年间172例CD患者的死亡率,中位随访时间为7.5年。其中,79%为垂体微腺瘤,80%接受垂体手术(77%为经蝶手术,3%为开颅手术)。缓解标准是术后血清皮质醇<2μg/dL(<55.2nmol/L)、需要激素替代治疗、停止激素替代后24h尿游离皮质醇可以恢复至正常。在末次随访后,100例(58%)维持缓解;54例(31%)需要双侧肾上腺切除,其中34例(63%)发展为Nelson综合征。全因标准化死亡率显著升高(SMR:3.1,95%CI:1.9-4.8)。心血管疾病是首要死因(SMR:4.2,95%CI:1.5-9.3)。总体而言,持续疾病状态的患者死亡率不可避免地显著提高。而对于缓解的病人,不同研究的死亡率数据存在争议。缓解标准、高皮质醇血症暴露时间、复发率、随访时间和治疗手段之间的差异可能会导致死亡率数据不同。此外,随着不同研究的发表,CD的诊断和处理也会随着时间发生显著的变化。大型专业中心手术病例存在的选择偏倚、垂体功能减退的影响及后续治疗都需要进行考虑。心血管疾病是主要的死因;慢性高皮质醇血症是内脏肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量减低、脂代谢异常、高血压、动脉粥样硬化和高凝状态的危险因素,上述症状在CD缓解后依然存在。因此,对CD患者应当常规筛查血管疾病的危险因素并予严格干预控制。翻译文献来源:Hakami OA, Ahmed S, Karavitaki N. Epidemiology and mortality of Cushing's syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2021 Mar 15:101521. doi: 10.1016/j.beem.2021.101521.
摘要:内源性库欣综合征(Cushing’s syndrome, CS)是一种由皮质醇过度分泌导致的罕见内分泌疾病,按照病因可以分为ACTH依赖性(大部分是垂体ACTH腺瘤,又称“库欣病”)和非ACTH依赖性(大部分是肾上腺良性腺瘤)。总体而言,CS的年发病率为1.8-3.2例/百万人。与一般人群相比,活跃CS患者的死亡率显著升高。此外,大量研究表明,即使治疗获得明显成功,患者的生存期依然受到负面影响。CS的主要死因是心血管疾病,提示皮质醇增多是心血管疾病的危险因素。对于皮质醇增多症的患者,早期诊断、及时治疗、密切随访以及严格控制心血管疾病危险因素是改善预后的关键措施。关键词:库欣综合征;库欣病;自发性皮质醇分泌;发病率;患病率;标准化死亡率前言内源性库欣综合征(Cushing’s syndrome, CS)是由皮质醇过度分泌导致的一种罕见内分泌疾病,严重时可危及生命。CS最常见的病因是垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤,约占70%;其次是肾上腺来源疾病(最常见的是肾上腺良性腺瘤)、异位CRH或者ACTH分泌性肿瘤。CS可以产生多种并发症,包括肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、脂代谢异常、高血压、动脉粥样硬化、骨质疏松、血液高凝状态、免疫抑制和神经精神障碍。即使治疗成功,CS患者的死亡率依然高于一般人群。随着影像技术的进步,诊断肾上腺偶发瘤的患者越来越多。对肾上腺偶发瘤的研究发现轻度自发性皮质醇分泌(既往被称为“亚临床库欣综合征”)越来越多。“自发性皮质醇分泌(autonomous cortisol secretion)”这一概念已经被2016年欧洲内分泌学会临床指南认可,诊断标准是在过夜1mg地塞米松抑制试验中血清皮质醇大于1.8μg/dL(50nmol/L)且不伴有CS的特异性临床表现。尽管如此,自发性皮质醇分泌依然可以增加糖尿病、高血压、心血管事件、代谢性骨病等发病风险,可能造成死亡率升高。本综述主要讨论库欣病(Cushing’s disease, CD)和肾上腺良性病变(包括轻度自发性皮质醇分泌)引起的CS相关流行病学和死亡率。CS的流行病学CS流行病学的研究数量非常少,大部分研究关注CD的流行病学。1994年,西班牙的流行病学研究发现CD的年发病率是2.4例/百万人,患病率是39.1例/百万人。冰岛的研究发现CD的年发病率是0.3-0.5例/十万人,患病率是6.21例/十万人,女性多于男性,确诊时中位年龄是42岁。Fernandez等在英国牛津郡开展的一项基于社区的横断面研究发现,CD的患病率是1.2例/十万人。Daly等在比利时列日省开展的一项基于社区的人口学研究显示,垂体瘤的患病率是94例/十万人,其中CD占5.6%。在过去二十年中,有三项CS的研究仔细回顾了患者病历资料,进而核实诊断和CS的病因。第一项来自丹麦的研究中,Lindholm等回顾了1985-1995年间166例内源性CS病人的资料。研究发现:各种病因导致的内源性CS年发病率是2.3-2.7例/百万人;CD导致的CS年发病率是1.2-1.7例/百万人(包括可能诊断CD的0.5例/百万人)、肾上腺腺瘤导致的CS年发病率是0.6例/百万人、异位病变导致的CS年发病率是0.3例/百万人、肾上腺皮质癌导致的CS年发病率是0.2例/百万人;初次诊断时,女性多于男性,中位年龄是41.4岁。第二项来自新西兰的研究中,Bolland等在1960-2005年间确诊253例CS。排除恶性肿瘤导致的异位CS和肾上腺皮质腺癌导致的CS病例后,CS年发病率是1.8例/百万人;CD导致CS年发病率是1.3例/百万人、肾上腺腺瘤导致的CS年发病率是0.3例/百万人、非恶性肿瘤异位病灶导致的CS年发病率是0.1例/百万人;CS患病率是79例/百万人;确诊中位年龄数据39岁,女性占74%。在一项瑞典研究中,Wengander等回顾西约塔兰省2002-2017年间236名诊断编码为CS患者的病历资料。进一步明确诊断,纳入确诊内源性CS及截止研究结束时居住在特定区域的患者,共有82名患者的数据用作分析发病率和患病率。该研究发现,CS的年发病率是3.2例/百万人(其中,CD的年发病率是1.5例/百万人、肾上腺腺瘤的是0.5例/百万人、异位CS的是0.8例/百万人、肾上腺皮质腺癌的是0.2例/百万人);CS患病率是57例/百万人;诊断时的平均年龄是50岁,女性占70%。Ragnarsson等开展的一项瑞典全国性调查显示,1987-2013年间共确诊390例CD;年患病率是1.6例/百万人;确诊时平均年龄是43岁,女性占77%。值得注意的是,发病率在研究的时间段内呈上升趋势,可能一方面反映发病率本身增加,另一方面也反映对该病关注度增加从而促进早期诊断。此外,Ahn等在一项韩国全国性调查中报道肾上腺来源CS的发病率,在2002-2017年间发现1199名患者。研究发现:肾上腺来源CS的年龄标准化年发病率为1.27例/百万人,高于既往文献数据;肾上腺来源CS的患病率为23.4例/百万人;诊断平均年龄是45岁左右,女性比男性为3.2比1;其中72例(6%)肾上腺疾病为恶性肿瘤。近年来,大部分自发性皮质醇分泌或者亚临床CS流行病学资料来源于肾上腺偶发瘤的研究。肾上腺偶发瘤的人群患病率为5%-20%,甚至有报道高达30%,多见于女性及50岁以上人群。在CT检查中,肾上腺偶发瘤的发现率为4.5%,在70岁以上人群中可高达10%。在2型糖尿病患者中,自发性皮质醇分泌的患病率为2%-9%。一项来自明尼苏达州奥姆斯特德县的回顾性人群研究中,Ebbehoj等发现在1995-2017年间有1287例肾上腺肿瘤,其中81.6%为偶然发现,多见于老年人和女性,研究结果与既往报道一致。在该研究中,仅244例有过夜地塞米松抑制试验的结果,其中89例有轻度自发性皮质醇分泌,占队列人群的6.9%。库欣综合征面容与库欣综合征的临床表现(图片来自网络)翻译文献来源:Hakami OA, Ahmed S, Karavitaki N. Epidemiology and mortality of Cushing's syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2021 Mar 15:101521. doi: 10.1016/j.beem.2021.101521.
随着生活水平的提高及饮食结构的改变,痛风已从过去的“富贵病”、“少见病”,跻身于慢性非传染性疾病(慢病)排行榜的前列。让我们一起来了解一下高尿酸血症和痛风。 出现高尿酸血症的原因是什么?尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物。嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生,20%来自富含嘌呤或核酸蛋白的食物。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸,然后由肾脏和肠道排出。高尿酸血症通常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。遗传、肥胖、代谢紊乱、肿瘤、肾病、药物、饮食等因素都可能引起血尿酸升高。近年来,高尿酸血症的患病人数明显上升,并且呈现年轻化趋势。我国高尿酸血症的总体患病率为13.3%,痛风为1.1%,其已经成为继糖尿病之后又一常见的代谢性疾病。因此,2016年第四届海峡两岸医药卫生交流协会痛风学专业组倡议,将4月20日定为“全民关注痛风日”,让大家重视高尿酸血症,做好高尿酸血症和痛风的早期预防及治疗。没有明显不适症状,需要关注高尿酸血症吗?非同日两次抽血化验发现尿酸水平超过420μmol/L,即可诊断为高尿酸血症。如果血液中浓度过高,尿酸会沉积在关节上,导致痛风,引起急性关节炎的症状。更严重的,甚至出现关节炎反复发作、痛风石和关节破坏畸形等。由此可见,如果任由高尿酸血症发展,将严重危害身体健康,降低生活质量。 从高尿酸血症到痛风,通常经历以下四个阶段: 高尿酸血症但无尿酸盐沉积;尿酸盐沉积但无痛风性关节炎发作;痛风性关节炎发作或发作间期;慢性痛风性关节炎。高尿酸血症与痛风的发生发展是一个慢性进展的过程,需要进行长期乃至终身的监测与管理。除在关节沉积以外,尿酸也可在肾脏沉积,引发急性肾病、慢性间质性肾炎、肾结石及肾功能不全等。研究表明,高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的危险因素,是过早死亡的独立预测因子。 如何治疗高尿酸血症及痛风?若发现尿酸升高或出现痛风相关的症状,应当及时到内分泌科就诊,由专业的内分泌科医生根据临床表现、实验室检查、影像学资料及既往病史,制定合理的综合治疗方案。 1. 非药物治疗 改善生活方式是治疗高尿酸血症及痛风的核心。对于部分早期发现的患者,可尝试单纯的生活方式干预。养成良好的饮食习惯:所有高尿酸血症和痛风患者均应进行饮食管理(饮食建议见表1)。限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入。鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水。适量摄入豆制品。虽然黄豆嘌呤含量偏高,但豆腐、豆干等豆制品在制作过程中,有相当一部分嘌呤会溶解于水中而被去除。由黄豆制成的豆浆由于在制做过程中加入大量水分,可把豆浆的嘌呤稀释。高尿酸血症患者可以适量摄入黄豆豆制品。豌豆、蚕豆、扁豆等干豆类,嘌呤含量较高,应避免长时间熬煮,少量食用不影响血尿酸水平。红豆、绿豆、芸豆、黑扁豆等干豆嘌呤含量和黄豆相近或者略低,亦可少量食用。因此,高尿酸血症和痛风患者可以适量摄入豆制品,同时应相应减少肉类的摄入,控制当日蛋白质的总量。表1 高尿酸血症和痛风患者的饮食建议加强科学锻炼:高尿酸血症患者应坚持规律运动,控制体重。痛风性关节炎急性发作期应在医生指导下合理休息,进行关节周围肌肉等长收缩锻炼。痛风性关节炎非急性发作期,应在医生指导下进行适当的运动锻炼及关节功能康复训练。对于关节功能受限严重的患者,建议康复科就诊,进行关节周围肌肉训练和关节活动度训练。 2. 药物治疗由专科医生决定是否启用药物治疗,综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型来选择治疗的药物。目前,常用的药物包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等。在治疗过程中,患者应遵医嘱坚持规律服用降尿酸治疗药物,定期抽血化验,以期有效地控制血尿酸水平,减少痛风的反复发作。尿酸控制目标是多少?血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量,是预防痛风及其相关合并症的关键。所有患者应知晓并控制血尿酸<360 μmol/L;合并以下情况之一:痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁,控制血尿酸水平<300 μmol/L;不建议将血尿酸长期控制在<180 μmol/L。大部分患者需终生降尿酸药物治疗;部分患者,若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据,可尝试停用降尿酸药物,但仍需定期监测血尿酸水平,维持血尿酸水平在目标范围。参考文献:1. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志.2020,36(1):1-13.2. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019). 中华全科医师杂志.2020,19(6):486-494.