1.对化疗药物过敏。2. 骨髓造血功能抑制,表现为白细胞 < 4.0X109/L、血小板 < 50X109/L、中度/重度/极重度贫血(Hb < 90 g/L)或有出血倾向者。福建医科大学附属第一医院胃肠外科赵付雅3. 粒细胞计数减少(感染,严重者可危及生命。4. 病人的重要器官功能障碍,如心脏、肝脏、肾脏等有较严重的功能障碍或严重心血管疾病者。5. 机体处于感染、过敏、自身免疫疾病急性期,化疗可加重病情。6. 妊娠及哺乳期妇女。7. 年老,体衰,营养状况差及恶病质者。8. 体能状况评分(卡氏评分,KPS)
麦默通手术就是通常所说的乳腺微创手术,它是指在超声监视下,用专用旋切刀进行乳腺肿块的微创切除治疗或活检,最后送病理检查。 优势: 1.精确定位,准确切除病灶 深部病灶及直径仅5毫米的微小肿瘤可准确切除。 2.切口微小,美容效果好 麦默通手术切口只有2-5毫米,无须缝合、不留疤痕;而且同一侧乳房多个病灶,可以通过一个切口切除。 3.高科技设计确保安全 独特的空心穿刺针设计,手术全程只穿刺一次,避免重复多次穿刺导致的肿瘤细胞脱落后通过针道进行转移。 4.诊断更准确 可取得大而连续的标本,所取样本量为传统空心粗针的8倍,提高了病理诊断的准确率。 5.手术快速方便 手术时间短、疼痛轻,单个肿物切除10-30分钟,术后即可自由活动,住院时间短,术前无需长时间禁食水,术后短时间内可进食。 缺点: 1.乳腺组织创伤大: 虽然皮肤切口仅2-5mm,但乳腺组织损伤较开放手术无显著优势。 2.出血、淤血: 麦默通手术主要依靠胸带压迫止血,如果压迫效果不良或出血量大,可出现皮下瘀斑。严重时出现积液淤血,可能发生细菌感染。而开放手术可直视下止血。 3.肿瘤残余: 良性肿瘤活动度大,故麦默通手术仍有肿瘤残余的风险,尤其肿瘤较大时。 手术指导: 1、手术尽量避开月经前一周和月经期。 2、术后注意事项: (1)术后需胸带加压包扎2-3天;术后保持伤口清洁干燥,一般术后一周内换药2-3次为宜;一般术后7个工作日左右,领取病理报告,根据病理结果做后续处理和随访。 (2)术后如有发热、伤口出血、局部肿大或疼痛明显等不适情况,请及时来院处理;术后如局部青紫,请勿紧张,一般2周后青紫可完全消退;病灶较大的部分患者,术后可能会出现轻度皮肤凹陷,一般一个月左右会恢复,不会影响美观。患侧上肢1个月内不提重物和避免强烈的上肢运动。 (3)良性病灶有复发可能,每次月经后自我检查1次,3-6个月定期门诊复诊。半年后可行超声检查。
乳腺叶状肿瘤 叶状肿瘤属纤维上皮性肿瘤,占所有乳腺肿瘤的0.3%~1.0%。 1 临床特点 1.1病史及查体特征 叶状肿瘤可发生于任何年龄段女性,25~50岁多见。肿块多表现为质硬或质韧的无痛性肿块,边界清楚,卵圆形或分叶状,活动性良好,与皮肤无粘连。叶状肿瘤多隐匿起病,病史较长,也可短时间内迅速增大。 1.2组织病理学特点 叶状肿瘤起源于小叶内或导管周围的间质,管内型生长方式是其典型表现。2012年WHO乳腺肿瘤分类中推荐将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3?级。肿瘤分级诊断标准: (1)良性叶状肿瘤:间质梭形细胞核形态一致,核分裂像常<5个/10 HPF,在间质细胞稀疏的区域常可见玻璃样变性或黏液变性。 (2)恶性叶状肿瘤:具有细胞核多形性明显、间质过度生长以至于低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点,核分裂像≥10个/10HPF。 (3)当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性组织学特点时,诊断为交界性叶状肿瘤。 1.3影像学特征 1.3.1 彩色超声表现 肿瘤直径平均大小约4~5 cm,大者直径可>40 cm。超声表现多为圆形或卵圆形、边界清楚的低回声肿物,常可见分叶,肿物内部纤维分隔也较常见。快速生长的肿瘤内部可能发生梗死,超声表现为肿物内部的囊性腔隙。当出现肿物后方回声衰减伴较高的血流阻力指数时,应警惕恶性可能。 1.3.2乳腺X线摄影表现 多表现为边缘清楚的卵圆形或分叶状高密度肿物。有时可见肿物周围透亮晕环,由肿瘤生长压迫周围组织形成。 1.3.3磁共振表现 肿瘤多表现为圆形或分叶状边缘清楚的肿块,内部信号强度不均,T1加权像常呈低信号,T2?加权像呈高或等信号。 1.4复发转移风险 良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别为10%~17%、14%~25%和23%~30%,随着肿瘤复发次数的增多,其分级可能有所进展。恶性叶状肿瘤最常见的转移部位为肺(66%)、骨(28%)和脑(9%),发生远处转移的叶状肿瘤病人预后较差。良性及交界性叶状肿瘤通常不发生远处转移。 2 诊断 叶状肿瘤首选的影像学检查方法为彩色超声。对于年龄≥30岁的病人,可加做乳腺X线检查。叶状肿瘤确诊依靠病理学检查,切除活检或空芯针穿刺活检均可。乳腺肿瘤如直径>3 cm、病人年龄>35?岁、肿瘤快速增大或超声中可见肿瘤内部多发无回声区等特征,建议行空芯针穿刺活检。 3 治疗 治疗以手术为主,NCCN指南建议叶状肿瘤的阴性切缘范围应≥1 cm。当局部扩大切除不能获得阴性切缘时,可考虑行乳腺切除,但对年轻病人应尽量保留乳头乳晕,可考虑行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。良性叶状肿瘤,无论切缘宽度如何,不推荐再次切除阴性切缘。叶状肿瘤主要通过血行转移,腋窝淋巴结转移发生率<5%,除非病理学检查证实腋窝淋巴结转移,否则无须行腋窝淋巴结清扫。 目前,普遍认为辅助放化疗对叶状肿瘤并无显著疗效,尚无内分泌治疗的相关证据[17]。 叶状肿瘤术后可疑局部复发的病人应完善乳腺彩色超声、乳腺X线检查及组织病理学诊断,除外远处转移后,可再次行局部扩大切除,并尽量获得更宽的阴性切缘。对于伴有远处转移的局部复发叶状肿瘤的治疗,可参考NCCN软组织肉瘤临床实践指南。 4 随访 肿瘤复发的高峰时间段在术后2年之内,建议术后2年内每6个月随访1次,之后每年随访1次。 参考1:Contemporary Multi-Institutional Cohort of 550 Cases of Phyllodes Tumors (2007-2017) Demonstrates a Need for More Individualized Margin Guidelines. 参考2:乳腺叶状肿瘤的诊断及手术治疗,中国实用外科杂志。
免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1,CTLA-4)的免疫相关不良反应: 1、皮肤不良反应:斑丘疹、瘙痒、片状皮炎、广泛性皮炎、皮肤色素减退等。 2-3周皮肤反应多发34-40%。 2、消化道不良反应:腹泻、肠炎、痉挛、里急后重、腹痛等。 5周消化道不良反应多发1-2%。 3、肝炎:转氨酶升高、胆红素升高。 6-7周免疫相关肝炎。 4、肺炎:新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。 3%。 5、甲状腺功能异常和垂体炎:甲亢、甲减等。 6-7周常出现免疫性甲状腺功能异常4-10%。 免疫相关垂体炎<1%。 注意:一旦发生上述并发症,及时到医院就诊。 参考:2021版CSCO指南
手足综合征 近期在甲状腺乳腺外科工作中,不少患者跟我反应化疗后手和足不同程度感觉异常、皮肤红斑、指甲变黑、脱屑,其实这是化疗或分子靶向治疗的一种并发症—手足综合征(hand-foot syndrome, HFS)。现在将手足综合征概括一下,方便患者理解。 一、定义: 一种手掌-足底感觉迟钝或肢端红斑的皮肤毒性,主要发生于受压区域。HSF临床主要表现为指/趾的热、痛、红斑性肿胀,严重者发展至脱屑、溃疡和剧烈疼痛,影响日常生活。手和足部的外分泌腺体数量较多,导致药物积累,进而易发生HSF。引起HFS的主要化疗药物包括氟尿嘧啶类(5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥)、多柔比星脂质体、阿糖胞苷、多西他赛及靶向药物-酪氨酸激酶抑制剂类(TKIs)等。 二、严重程度分级: 1级:以下列任一现象为特征:手和/或足的麻木/感觉迟钝/感觉异常、无痛性肿胀或红斑和/或不影响正常活动的不适。 2级:手和/或足的疼痛性红斑和肿胀和/或影响患者日常活动的不适。 3级:手和/或足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重的疼痛和/或使患者不能工作或进行日常活动的严重不适。痛感强烈,皮肤功能丧失,比较少见。 三、治疗原则:参考美国国家癌症研究所毒性分级 (NCI CTCAE V4. 0) 标准 1 级 HFS,应避免机械压力、鞋子过紧、温度过高,给予冷敷或冷浴;局部尿素软膏等外用制剂。1级HFSR的患者可在采取上述措施的同时,继续使用原来用药剂量。 2级HFS时,化疗药物需延时给药,直至恢复至 0/1级,以后考虑减量或预防性口服环氧化酶2抑制剂塞来昔布,地塞米松等。 3级 HFS发生时,化疗药应延时给药,直至恢复至 0/1 级,以后减量 25%,同时应用 2 级 HFS所采用的防治措施。2-3级HFSR则需要停药向医生请教,等毒性反应降低为1级或恢复正常后再回复原用药剂量。 四、治疗 1、日常生活中尽量避免手部和足部的摩擦及接触高温物品,如患者不要穿紧而不合脚的鞋,要避免手和足的摩擦和受压,避免激烈的运动和体力劳动,减少手足接触热水的次数,包括洗碗碟和热水澡,戴洗碗手套并不能减轻伤害,因为橡胶会储存热量,损害手掌的皮肤。 2、使用能减震的鞋垫,在家可以穿拖鞋,坐著或躺著的时候将手和脚放在较高的位置,可以预防手足综合征。 3、在医生的指导下口服用维生素B6和西乐葆。 4、保持手足皮肤湿润可有助于预防和使病灶早日痊愈。把双手和双足用温水浸泡10分钟后抹干,再涂上护肤霜,如:凡士林软膏等。这样可以有效将水份吸附在皮肤上。 5、避免在阳光下曝晒。出现手足综合征时,出门应涂抹防晒指数至少为30的防晒霜,冬天晒太阳也只能在有阳光的窗户后晒晒太阳。 6、避免进食辛辣、刺激性食物。 7、在手足局部涂抹含绵羊油的乳霜可减轻皮肤的脱屑、溃疡和疼痛。 8、必要时在医生指导下使用抗真菌或抗生素治疗。 9、如果出现水泡要请医务人员处理。出现脱皮时不要用手撕,可以用消毒的剪刀剪去掀起的部分。 参考1:https://baike.baidu.com/item/手足综合症 参考2:贾立群,贾英杰,陈冬梅,邓超,邓博.手足综合征中医辨证分型及治法方药专家共识[J/OL].中医杂:1-7,2022.
术后当日麻醉清醒后可服用流质饮食,2-3天后恢复正常饮食。术后24小时内在切口部位压一小沙袋(0.5Kg重)及抬高阴囊(男性),防止切口出血和阴囊血肿形成。患者一般情况及术后恢复情况较好,3-5天可下地活动,7天左右可拆线,2周后恢复一般活动,3个月内避免重体力劳动,如举重、抬重物等。老年、营养不良、切口感染、合并糖尿病等患者建议减少活动时间或延迟下地活动时间,延迟切口拆线时间,且建议患者活动时穿戴腹股沟带。避免咳嗽、弯腰抬物、用力排便等增加腹腔压力的情况。如患者既往有便秘史,建议短期内服用润肠或其它类通便药物辅助排便。同时,增加膳食纤维,养成每日定时排便习惯,如一般方法无效,建议在医生指导下服用通便药物。
常见诱发因素:1、因久坐或卧床,活动量少;2、饮食习惯不良,膳食纤维少;3、基础疾病多,药物治疗副作用;4、消化道或腹腔内器质性病变,导致肠道狭窄;5、腹部放疗或术后并发症;6、其它。常见不良事件:1、诱发心脑血管疾病发作;2、诱发腹外疝;3、诱发焦虑、郁郁等精神疾病;4、因腹胀等不适,导致纳差营养不良;5、严重时可导致肠梗阻、肠穿孔;6、其它。治疗建议:1、首先排除肠内外器质性病变因素。2、治疗原发性疾病或疾病并发症,如解除术后腹腔粘连等。3、改变生活作息习惯:鼓励多下床活动;长期卧床者建议顺时针按摩及热敷;养成定时排便习惯。4、改变饮食习惯:鼓励多食瓜果蔬菜;减少不易消化食物,如粘豆包、手擀面、坚果等。药物治疗:建议在专科医生指导下正确选用导泻药。5、对于顽固性便秘,近些年有研究指出粪菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)具有较好疗效。
根据作用机制不同,通便药可分为:刺激性泻药、渗透性泻药(又称容积性泻药)、润滑性泻药和肠道菌群稳态调节剂1.刺激性泻药:简单理解为通过刺激肠管,促进肠蠕动达到排便作用。该类药物作用快,效力强;可能出现腹部绞痛等不良反应;由于药物刺激肠黏膜和肠壁神经丛,可能造成肠壁永久性损伤,故不宜长期使用。常用药物:酚酞、比沙可啶、大黄、番泻叶等。2.渗透性泻药(容积性泻药):简单理解为服用一些肠道不易吸收的物质,增加肠内水分及粪便量,产生便意达到排便作用。该类药物效果明显,但是过度使用可引起体内水和电解质失衡;部分药物可引起腹胀等不适。常用药物:聚乙二醇、山梨糖醇、甘油、乳果糖、硫酸镁、天然膳食纤维、植物纤维素等。3.润滑性泻药:简单理解为给自己肠道上点润滑剂,润滑肠壁达到排便作用。该类药物口感差,作用有限,长期使用可引起脂溶性维生素吸收不良。常用药物:液体石蜡、甘油。另生活用品花生油、豆油或香油也有较弱作用。4.肠道菌群稳态调节剂:简单理解为给肠道补充点有益菌,恢复肠道的正常功能,达到排便作用。该类药物作用广泛,不良反应较少。但起效较慢,可能加重便秘。常用药物包括金双歧,思连康,整肠生等。
1、溶液配置1g+5000ml水,温度35-40℃,搅拌均匀,呈粉红色既可使用,现用现配。2、使用时间每次15-20分钟,每日2次,建议持续1周。