【概述】上腔静脉将头部、上肢和躯干上部的血液运到心脏,所运血液约占静脉回心血的三分之一。纵隔中部或前纵隔的肿物(一般位于中线右侧)可压迫上腔静脉,例女口肿大的右侧气管旁淋巴结、淋巴瘤、胸腺瘤、炎性病变或主动脉瘤等。也可发生无外部压迫的上腔静脉血栓形成。 上腔静脉受阻时,血液通过侧支血管网流向下半身和下腔静脉或奇静脉。静脉侧支通常需要数周才能扩张到足够容纳上腔静脉血流的程度”。发生上腔静脉阻塞者的颈静脉压通常升高到20-40 mmHg(正常范围2-8 mmHg。症状的严重程度取决于上腔静脉狭窄的程度和狭窄的发生速度。上腔静脉综合征包括上腔静脉阻塞引起的一系列症状和体征。上半身静脉压升高导致头、颈和上肢水肿,经常伴有紫绀、多血质和皮下血管扩张。水肿可引起喉或咽部功能障碍,表现为咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣和吞咽困难。脑水肿可引起头痛、意识错乱和昏迷。静脉回流减少可导致血流动力学紊乱,这种并发症有可能是上腔静脉阻塞(内部或外部压迫)所致,恶性病成为90%以上的上腔静脉阻塞病例的病因。约三分之一患者在2周左右出现症状,其余患者在2周后出现症状。最常见的恶性病因是非小细胞肺癌(约占50%的患者)、小细胞肺癌 (约占25%的患者)、淋巴瘤和转移性病变(每种约占10%的患者)。【诊疗策略】一、临床评估 根据患者的体征和症状(表1)可以做出上腔静脉阻塞的临床诊断。采集病史时应注意症状的持续时间,既往的恶性病诊断,或既往接受血管内操作的情况。多数病例的症状在数周内进行性发展,某些病例随着侧支循环的建立,症状可能有所改善。症状的严重程度对确定是否需要进行紧急干预很重要。表一、上腔静脉综合症常见症状与体征面部水肿上指水肿颈静脉怒张胸壁静脉扩张呼吸困 难咳嗽声音嘶 哑晕厥面部 多 血质头痛眩晕意识混乱反映迟钝发生率8246635354541710209642范围60-100%14-75%27-86%38-76%23-74%38-70%15-20%8-13%13-23%6-11%2-10%0-3%0-5%二、 影像学检查 胸部增强CT加三维血管重建是最有用的影像学检查。并发症不常见。静脉造影检查仅在计划施行干预治疗(置入支架或手术)时才进行。对不能耐受造影剂者,可选择MR检查。PET有时可考虑。 一般通过临床病史和CT影像结果,可以鉴别腔静脉血栓形成和外部压迫。最好行组织学诊断证实,就组织学诊断而言,在有创操作(如CT下活检、纵隔镜检查)之前,应通过临床评估来确定是否有合适的外周活检部位(例如一个可触及的锁骨上淋巴结)。痰细胞学检查有可能对支气管内癌患者做出诊断。胸腔积液是常见现象(约三分之二上腔静脉综合征患者有此体征),强烈建议医师考虑胸腔穿刺术和细胞学分析,因为这些检查简单易行,尽管其对这类患者的诊断率只有大约 50%。支气管镜检查的诊断率为50%- 70%,经胸针吸活检的诊断率约为 75%,而纵隔镜检查或纵隔切开术的诊断率超过90%。尤其是对于淋巴瘤病例,需要取得足够的组织,才能明确其结节的结构特征和细胞类型特征,还需要通过免疫组化检查来证实其亚型。 尽管某些研究提示,上腔静脉综合征患者接受纵隔操作时的并发症发生率高于没有该综合征的患者,但其他研究报告,即使存在上腔静脉综合征时并发症的发生率也很低。一项纳入 319例上腔静脉综合征患者的回顾性研究发现,3%接受纵隔镜检查或纵隔切开术的患者发生大出血(没有特别定义)。支气管镜检查(纤维光学镜和硬式镜)与(并发症的)危险较低(发生出血的危险为0.5%,发生呼吸窘迫的危险为0.5%)相关。三、临床处理与恶性病相关的上腔静脉综合征的治疗,包括治疗癌症和缓解阻塞的症状。多数有关治疗上腔静脉综合征的资料来自病例系列研究,随机临床试验稀少。发生上腔静脉阻塞患者的中位寿命约为6个月,但由于基础恶性病不同,这一估计值有很大变异。有与恶性病相关的上腔静脉阻塞表现的患者,其生存率似乎与未发生上腔静脉阻塞、但患有相同类型的肿瘤和处于相同疾病阶段的患者的生存率没有显著差异。在某些患者中,治疗上腔静脉综合征及其恶性病可同时缓解两种疾病。 应根据患者症状和基础恶性病的严重程度,以及预计患者对治疗的反应来设计处理方案例如,淋巴瘤、小细胞肺癌或生殖细胞瘤患者对单纯全身化疗的临床疗效反应通常很迅速。在大多数非小细胞肺癌患者中,抗癌治疗(对Ⅳ期肺癌患者进行化疗,对Ⅲ期肺癌患者进行化疗加放疗)可减轻上腔静脉阻塞的症状,但患者的反应程度和速度不如淋巴瘤、小细胞肺癌或生殖细胞瘤患者。 支持性治疗和药物治疗 一种显而易见的治疗策略是抬高患者的头部以降低静水压,从而减轻水肿。没有资料证实这种策略的有效性,但此法简单,没有危险。医师经常给患者使用糖皮质激素治疗(地塞米松 4mg,每6小时1次),尽管尚未对其疗效进行很好的正式研究,而且只有病例报告提示这种疗法有益。糖皮质激素可减少淋巴瘤和胸腺瘤的肿瘤负荷,因此,与其他类型的肿瘤患者相比,糖皮质激素更易于减轻淋巴瘤或胸腺瘤患者的阻塞症状。袢利尿剂也是常用药物,但是还不明确阻塞部位远端的静脉压是否会受右心房压力轻度改变的影响。一项观察性研究纳入107例由各种原因引起的上腔静脉综合征患者,临床改善率(总改善率为 84%)在接受糖皮质激素、利尿剂治疗或两者都不用的患者中相似。 在发生了与置人导管相关的血管内血栓,并因此引起上腔静脉阻塞的患者中,应当考虑去除导管。在去除导管的同时应进行抗凝治疗(见不确定领域节)。 放疗 放疗经常用于治疗有恶性病导致的上腔静脉阻塞症状的患者,使用前需要进行组织诊断。大多数引起上腔静脉综合征的肿瘤类型对放疗敏感。一项系统回顾分析发现,治疗2周时,78%的小细胞肺癌患者和63%的非小细胞肺癌患者的上腔静脉阻塞症状完全缓解。症状在72小时内经常有明显改善。 然而,腔静脉阻塞变化的客观测定值与患者报告的症状改善程度不平行。一项有关接受放疗患者的病例系列研究(放疗是其中多数患者的唯一治疗)显示,用系列静脉造影片测量腔静脉的阻塞情况,31%患者的阻塞完全消除,23%患者的阻塞部分消除。在尸检研究中,仅14%患者的(腔静脉)完全通畅,10%患者的(腔静脉)部分通畅,尽管85%的患者报告其症状缓解。这些研究结果提示,侧支循环的建立可能有助于改善患者的症状。在对化疗敏感的肿瘤患者中,在开始化疗前紧急启动放疗的价值不确定,上述结果进一步强调了这种不确定性。 如果将放疗作为初始治疗,放射野应包括整个病变和邻近的淋巴结区域,应考虑到肺和心脏组织的容积,将并发症减至最少。对大多数淋巴瘤患者,建议使用基于CT的模拟定位技术(用于设计放疗野)和每日分割照射量为1.8~2.0 Gy的放疗。无论是在治疗之初,还是在初次短程放疗之后,都应根据包括全身化疗在内的多学科治疗计划制定总放射剂量。治疗小细胞和非小细胞肺癌经常使用相同的初次放疗疗程,每日分割照射量较高,为2.0~3.0Gy。在施行几次分割照射后,随着患者的症状开始减轻和医师着手为患者制定后续治疗方案,有可能改变放射野的大小和构形。当以放疗作为姑息治疗时,一般情况下的疗程为1~3周,采用每日分割照射的方法进行。本症是由于各种不同病因引起完全或不完全的上腔静脉阻塞,使血液回流受阻的一种综合症。临床表现主要为上肢及面部水肿及青紫,胸壁静脉曲张。引起上腔静脉阻塞的原因多数为纵隔肿瘤或肺门的肿瘤及纵隔炎症。少数是由于上腔静脉血栓性静脉炎。本症主要是对原发病的诊断和治疗。 临床表现 1.进行性头、面、上肢水肿,重者可波及颈部及胸背,皮肤呈紫红色。2.进行性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸。3.胸壁静脉曲张。4.原发病的表现。 诊断依据 1.头面、上肢水肿。2.上肢静脉压升高。3.胸壁静脉曲张。4.胸部X线检查常可见纵隔肿物。5.上腔静脉造影可明确部位、范围。6.握拳试验:本症阳性(握拳动作使上肢静脉压升高)。7.束胸试验,静脉压上升0.2kPa.8.吸气时测静脉压上升,与正常相反。 如何治疗: 治疗原则 1.无抗凝禁忌者,可抗凝治疗,配合中药活血化瘀。2.晚期肿瘤用放射疗法、化疗。3.同种异体血管及人造血管移植术。4.对症支持治疗。 用药原则 1.炎症:选用抗生素,轻者可口服复方新诺明、环丙沙星、先锋酶素Ⅳ等,或选用青酶素、氨芐青酶素、先锋酶素Ⅵ等静注或静滴,或根据药敏试验选用抗生素。2.肿瘤:选用化学治疗药物,如阿酶素、顺铂、环磷酰胺、长春新碱等。3.原发病的对症、支持、增强免疫治疗。上腔静脉综合症(SVC Syndrome)是上腔静脉回流的严重障碍。可以表现为面部、上肢及胸腔的严重充血和水肿,进一步发展成为呼吸吞咽困难、充血性功能障碍和颅内水肿。其原因可以是阻塞,也可以是外压性和本身疾患,肿瘤和纵隔淋巴结肿大是上腔静脉综合症的常见原因,也可以由上腔静脉血栓进一步发展而成,后者多见于锁骨下静脉狭窄。其他常见的良性原因有:(1)中心静脉长期插管或者其他器材(如心脏起博器)所诱发的血栓;(2)组织细胞病、纵隔结核、纤维性纵隔炎等所造成上腔静脉压迫或者收缩。业已证明,血管内介入治疗对于无论良恶性原因所造成的上腔静脉综合症具有良好有效率和通常率。对于恶性肿瘤所造成者,同时还需针对肿瘤进行治疗,手段包括常规化疗、放射治疗、介入局部化疗栓塞等。外科搭桥很少用于上腔静脉。内支架治疗,是治疗恶性肿瘤SVC综合症,尤其是症状十分明显患者,行之有效的方法而且能够迅速、有效改善、减轻其症状。Marthis K报告了176例恶性上腔静脉梗阻采用球囊+内支架的治疗结果,其中27例(15.3%)需要加以导管内溶栓治疗,其技术成功率达到97%,所有治疗患者均无严重并发症,而且迅速改善患者症状。另外一组报告对于良性原因的SVC综合症,其结果也是十分肯定。CT横断扫描及CTV、MRV有助SVC的介入治疗前评价和术后的疗效随访,包括治疗前有无外压、血栓和治疗后通常率、血流速度等。〔疗 效〕一、导管内直接溶栓ATP作为UDVT局部溶栓最有效的药物之一,近期Semba和Valji K(2000)等有大宗报告,而RTP的疗效和并发症,Benenati J报告同尿激酶相仿。对于无溶栓禁忌证患者,无论采用何种方案都是安全有效的。一般讲,溶栓时间在24-30小时,而对于广泛或合并大血栓者,时间可以延长至36-48小时,在24小时大剂量后,改为小剂量维持。Sharafuddin MJ(2001)认为很多有药物溶栓禁忌证或者失败的患者,物理性血栓清除是最为有效的办法。在溶栓过程中必须肝素化,以减少导管周围继发性血栓,在使用尿激酶时,其PTPA时间应严格控制在正常范围的2.0-2.5倍。近期,Valji K认为在大剂量使用ATP 时,肝素化是诱发出血的重要危险因素,因为纤维蛋白降解物本身具有较强的抗血小板性而不影响PTPA,因此推荐亚肝素化方案,即2,000-3,000单位静脉推注后,400-500单位/小时维持,在此期间每6小时测定纤维蛋白原,当其小于100mg/dl或者快速下降时,应立即停止否则有出血危险。尽管血小板抗凝因子在治疗UDVT过程中的作用并不十分清楚,不少学者仍然提倡在溶栓开始后给予阿斯匹林或者盐酸氯苄噻。一般认为,2周以上的UDVT的导管内直接溶栓效果欠佳,由于易并发出血,对慢性闭塞者只作为辅助手段和方案,而且应严密随访。二、血栓物理清除及支架治疗虽然缺乏大宗前瞻性研究,Yim CD(2000)和Schinder N(1999)报告大宗的回顾性研究结果,内支架治疗能够迅速改善患者的症状,尤其是上腔静脉综合症的症状,并具有并发症少,长期通畅率高的优点。即便是UDVT 血管内介入治疗后出现再狭窄,再次介入治疗如:球囊扩张等,其疗效亦十分满意。
动、静脉血栓常继发于心脏病、糖尿病、脉管炎、手术后长期卧床等,其发病率近年来持续上升,相应的血栓性疾病的治疗方法也随着现代科技进步而不断改进,从而在对患者损伤尽可能小的前提下取得血栓性疾病的最佳疗效。介入放射学的发展为血栓性疾病的治疗开创了一条微创而且有效的途径。以下将重点介绍脑栓塞及冠状动脉栓塞以外的外周血栓性疾病的相关问题。【病因学】血栓性疾病根据发病部位可分为动脉及静脉血栓,发病原因可大致归类如下:动脉栓塞:心源性(风心病等) 医源性(人造瓣膜,导管操作等) 血管源性(动脉瘤,动脉硬化等) 静脉栓塞:血流缓慢 静脉壁损伤 高凝状态【临床症状与体征】动脉栓塞: 急性栓塞表现为5P,即疼痛(pain),麻痹(paralysis),感觉异常(parethesia),苍白(pallor),无脉(pulselessness)。慢性者还多有间歇性跛行,夜间痛加重。静脉栓塞: 起并隐匿,肿胀,疼痛,累及侧支者可引起动脉强烈痉挛,形成股青肿,临床表现似动脉栓塞,全身反应剧烈,常致静脉性坏疽。【诊断与鉴别诊断】根据症状体征诊断往往不难诊断,但为了给手术提供更多的量化信息,应施行必要的辅助检查:磁共振血管成像-----宏观上了解血栓形成部位、累及范围、侧支循环、动脉瘤等。 超声血管doppler频谱分析-----了解病变部位动态信息:血流状态(湍流、反流等可能影响血栓碎屑的流向)、不全栓塞上下游流速差异(评价疗效)、血管壁弹性及有否钙化(影响物理溶栓方法的选则)、动脉瘤等。 【治疗现状/进展】 临床实践当中往往采用化学与物理溶栓相结合的综合治疗。血栓性疾病治疗的适应症比较宽,但必须严格把握禁忌症。对于物理与化学性溶栓相结合的综合治疗禁忌症如下:碘过敏者或溶栓剂过敏者(1) 严重心律紊乱,心功能不全(2) 肝肾功能不全或凝血机制异常(3) 有动脉瘤形成者(4) 伴血管局部溃疡。(5) 大动脉炎活动期(6) 急性内脏出血(7) 最近的脑血管意外(8) 颅内肿瘤或神经外科手术后2月以内 (10)严重高血压或风湿热或左心血栓形成者有链球菌感染者禁用链激酶溶栓。血管壁有钙化的血栓者或长段完全闭塞性血栓为行物理性治疗(外科手术例外)的相对禁忌症。 一、静脉滤器的运用由于可能发生致命性肺栓塞,故下腔静脉滤器的应用一定程度上比血栓本身的治疗还要重要。下腔静脉滤器选择应注意如下问题:VTF(Vena Tech-LGM filter)和TGF(Titanium Greenfield filter)是比较常用滤器,但如果下腔静脉直径大于28mm则应选用BNF(Bird Nest Filter)即鸟巢式滤器;经肘静脉置放的滤器多选用推送导管鞘较小SNF(Simon nition filter)滤器;对于临时性可回收滤器置放时间不宜超过半年,目前国内临床和实验研究认为临时滤器最好在3周之内,如患者年龄在40岁以下或者血管无明显的血管疾患基础,最好在血栓治疗后7天内取出。现在国内市售的临时滤器有Cordis和Cook公司两种。二、血栓的物理性治疗目前慢性血栓物理性治疗国内开展的主要方法有:经皮抽吸血栓清除术(Percutaneous Aspiration Thrombectomy,PTD)、Amplatz血栓消融术(Amplatz Thrombectomy Device,ATD)、超声溶血栓术(Ultrasound thrombectomy) 、流变溶栓(Rheolytic Thrombectomy Device,RTD)和Strab 导管旋切(Strab Thrombectomy Device,STD)等。所有物理性血栓治疗基本原理:利用物理性的力学原理(如高压生理盐水、高频超声、压缩空气/氮气、激光)将血栓直接粉碎或者取出体外,已达到治疗目的。具体选择物理性治疗的手段主要应依据血栓发生的部位和受累血管的解剖结构以及各种物理性血栓治疗器械的特性。目前国内临床运用较为成熟和较多有:(1)大腔导管血栓直接抽吸;(2)ATD;(3)STD ;(4)RTD;其中以前三种临床疗效较为稳定。三、物理性血栓治疗中的化学性溶栓是否采用化学性溶栓取决于血栓发生的时间及来源和部位。如果发生于其他部位(如心内膜附壁血栓)慢性血栓脱落而造成的动脉堵塞,而且时间在6小时以内,可以直接去栓。超过6小时,由于继发的新鲜血栓存在需联合化学性溶栓。静脉血栓多在血管壁损伤和血流改变基础上缓慢形成,也应联合化学溶栓。至于溶栓药物剂量,国内常规采用尿激酶50-100万单位,微量泵连续注射30分钟-2小时,且根据血管造影和生化检查结果调整剂量。其他常见溶栓方法有:(1)分段溶栓 (剂量略)(2)阶梯性溶栓 (剂量略)(3)血栓内团注溶栓 UK 120,000 to 250,000 IU 团注 60,000 IU 团注随后执行 McNamara’s 方案 250,000 IU 团注随后 50,000 IU/h rt-PA 3 x 5 mg (5–10 min间隔)随后 0.05 mg/kg/h0.33 mg/ml 0.2 ml 每 15 s 连续 15 min 每 30 s 开放一次(4)强迫性脉搏依赖灌注 UK 25,000 IU/ml 0.2 ml 每30 s 维持20 min 每60 s 开放一次 20,000 IU/cm 闭塞段长度 (微孔球囊导管) 25,000 IU/10 cm 血栓四、血栓治疗后血管内支架运用/内支架直接开通 取决于治疗后血管有无狭窄。对于慢性静脉血栓,Gese (Aterioslerosis, Thrombosis and Vascular Biology 1999,19:900)认为内皮下组织接触血液,在刺激因素下凝血反应启动容易导致平滑肌增生,尤其血小板a、增长因子刺激作用,所以多数患者在静脉血栓治疗后,应进行内支架治疗。异位慢性动脉血栓脱落在6小时以内者,则不需内支架治疗,其他情况亦需要内支架治疗。内支架直接开通通常必须进行溶栓治疗,常见方法是留管连续灌注。五、血栓治疗后血管微循环的改善 物理性血栓治疗后获得成功的关键环节之一。由于缺血或者淤血的原因,慢性血栓患者多有微循环障碍,因此在血栓取出后还必须改善微循环,才能真正达到治疗的目的。这些措施包括运用受体阻滞剂(倍他乐克)、钙离子通道拮抗剂(硝苯地平)、外周血管扩张剂(都可喜)和抗凝剂、抗血栓形成剂和降血脂制剂等等。六、基因治疗在慢性血栓治疗中的运用 慢性血栓治疗的方向,阻断再狭窄环节和改善血流、血粘度,将彻底治疗再狭窄和慢性血栓。干细胞可以分化成内皮前体细胞(EPCs),干细胞具有不同诱导因素作用下,能分化成不同组织细胞。Dillavon (JVIR 2001;12:601)报告的EPCs通过专用球囊释放导管治疗血栓取出后损伤血管,其成功率可达68%,覆盖面积为0.51。【参考文献】(略)
血管性间歇行跛性(Vascular Claudication,Claudication 来自于来拉丁语 claudicare “to limp”)是指由于血管缺血所造成的行走时疼痛,人体自动采取的一种保护动作。原因主要是由于动脉硬化狭窄。在65岁以上的老年人多见,发病率为2%。主要临床症状有:1、小腿腓肠肌在行走时痉挛疼痛;2、髂动脉疾患造成臀部或者大腿部疼痛;3疼痛在站立或者休息数分钟后缓解(椎管狭窄和椎键盘突出正好相反)。[自然病程]1、由于侧枝血管的形成,约65-70%的患者在相当一段时间内症状稳定或者发展。2、25%的血管间歇性跛行患者需外科或者介入治疗3、截肢概率相对较低,但重度威胁生命的缺血确以1.4%增加,吸烟、糖尿病患者的截肢率为20%。[诊断及预后评价]一、病史要点:1、急性症状的发作情况2、疼痛发作前的行走距离3、站立情况下是否缓解二、体格检查1、股动脉、腘动脉和足背动脉搏动2、动脉供血不足的表现:皮温降低、皮肤苍白(腿部抬高时)、皮肤溃疡3、踝关节指数(ABI):同侧踝关节与前臂收缩压的比值。大于0.9,正常;0.79-0.89为轻度;0.5-0.69位中度;小于0.5为重度;三、试验检查1、冠状动脉和颈动脉疾患的检查、除外2、功能检查:多巴胺试验的EEG、铊201显像3、颈动脉多普勒超声(40%的患者右颅内交通)4、糖尿病的相应检查[治疗]一、保守治疗1、功能锻炼 坚持行走30-45分钟/天,每周至少3次,连续六周;行走时尽量快,以刚出现明显疼痛为止;疼痛消失后继续;通过行走训练,能较治疗前增加120-180%距离2、危险因素治疗 戒烟;降血脂治疗;抗高血压治疗3、药物治疗 阿斯匹林和噻氯匹定 可可碱-20%患者治疗后出现缓解二、介入治疗1、诊断性造影 明确血管性间歇性跛行的存在2、 血管再通 主/髂动脉疾患吸烟、糖尿病、多血管疾患,低踝关节指数3、内科治疗 重度的胫部血管疾患4、主/髂动脉疾患的PTA和Stent治疗 成功率90%;2年通畅率73%,并发症14%,死亡率1%;5、股动脉和腘动脉 PTA:长期内科治疗无效,单法、局限性病灶 禁忌症:病灶长度大于10cm,同时有胫部血管疾患 Stent:短的、局限性病灶 溶栓治疗:两周的血管闭塞 外科治疗:重度/长期的血管性间歇跛行;人造血管的5年通畅率:股动脉和腘动脉50-75%,胫部血管14-67%;手术死亡率1.7-3.5%,并发症:10%,恢复时间:4周左右; 6、胫部血管 需长期的内科治疗, 外科治疗通畅率低,增加截肢危险性7、PTA要点:大血管/血流较大的血管;长度小于7.0cm;闭塞血管长度:股浅动脉小于10cm;髂动脉小于5.0cm;胫部血管小于2.0cm; 狭窄后闭塞需行溶栓治疗; 患者无糖尿病;缺血症状中重度(无坏诅出现),非骨性压迫所致 8、外科治疗要点:长而弥漫性呈偏心性病变;狭窄长度大于10cm闭塞血管长度:股浅动脉大于10cm;髂动脉大于5.0cm;胫部血管大于2.0cm; 并发动脉瘤(相对);胫部血管闭塞性病变;动脉粥样硬化栓子所致(相对)三、间歇性跛行治疗要点1、 间歇性跛行是系统性动脉粥样硬化的标志,患者应进行全面系统的心血管检查;2、 治疗是综合治疗,包括功能锻炼、药物治疗、介入治疗和外科治疗。3、 局限性主/髂动脉疾患可采用PTA和Stent治疗,病灶长而弥漫性呈偏心性病变;狭窄长度大于10cm闭塞血管长度4、 股动脉和腘动脉以下的疾患应长期综合治疗。
植入式输液港(Implanted Port)是一种可以完全植入体内的静脉输液装置,主要是由供穿刺的注射座和静脉导管组成。利用手术的方法将导管经皮下穿刺置于人体上腔静脉中,剩余导管及输液港座埋藏在皮下组织,只在病人体表可触摸到一圆形凸起,将无损伤针经皮垂直穿刺到注射座的储液槽,即可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血及血样采集等。输液港由导管、导管锁和注射座组成。导管的末端有三向瓣膜式和末端开口式两种,且导管有单腔管和双腔管。 输液港有哪些优点? 1、感染风险低:因其操作简单,且为皮下埋置式,从而降低了感染的风险。 2、方便患者生活起居:港体埋置于皮下,拔除穿刺针后,可以正常洗浴及游泳。 3.体外无任何附加物,不影响患者仪表,可以体面出入社交场所。 4、维护简单:治疗间歇期4周维护一次即可,减少患者往返医院次数及节省支出。 5、使用时限长:如果维护得当,放置时间可达十年以上。 6、保护静脉:减少静脉穿刺次数,避免多次静脉输液时的穿刺痛苦。 7、相容性强:几乎可相容于化学治疗刺激性、高渗、营养等所有注射剂。 8、耐高压:可以注射动力造影剂 术后如何护理? 1、术后即刻测患者生命体征,注意有无呼吸困难、气胸、血胸、出血、心律失常等术后并发症发生。 2、观察港体局部皮肤有无肿胀,出血、血肿、疼痛,及时联系医生给予处理。 3、严格遵守无菌操作原则,保持敷料清洁干燥,每周由专人负责更换专用针头一次。 4、严格消毒,由非主力手拇指、食指及中指固定注射座,针头从中点垂直刺入,轻柔刺入到底,避免穿刺力度过大导致针尖弯曲,防止倒勾,回抽血液顺畅才能注药。 5、输液完后均要用20ml生理盐水脉冲式正压封管,避免过分用力冲洗导管,最后夹闭外延导管。 6、指导患者和家属不要做使胸部过伸动作,避免牵拉港体。
目的 分析影响超选择性肾动脉栓塞术治疗医源性肾损伤的临床疗效及预后的相关因素。资料与方法 2009年1月至2012年6月,10例医源性肾损伤患者,均为男性;平均年龄47.4岁;术后发病时间最长60天,最短1天,平均3天;均表现为肉眼血尿,其中9例经皮肾镜取石术后,1例为肾病经皮穿刺活检术后。经CT检查见肾实质出现征象,行统一标准的肾脏数字血管造影,表现为对比剂外溢或动静脉瘘,明确出血血管后,行超选择性肾动脉栓塞。术前1天和术后5天分别检测肾功能,并行配对t检验统计学分析。结果 10例患者均成功进行损伤靶血管的栓塞术,栓塞后即刻造影,责任动脉未见对比剂外溢或静脉早现。9例表现为对比剂外溢征象,1例表现为动静脉瘘;9例为下极动脉,1例为上极动脉。术后随访1月~24月,无再发肉眼血尿,栓塞术后肉眼血尿消失时间,最长7天,最短1天,平均2.2天。肾功能较术前显著改善。无严重并发症。结论 超选择肾动脉栓塞术治疗医源性肾损伤出血安全、有效。
目的 分析总结可回收食管覆膜支架治疗由于多种原因引起的良性食管瘘的临床疗效及堵漏失败后的治疗策略。资料及方法 收集我科自2006年1月至2011年6月经食管碘水造影确诊的21例良性食管瘘患者,在DSA下行可回收食管覆膜支架置入,支架在体内放置28d~250d后取出并行食管造影检查评估瘘口封闭情况,对堵漏失败的病例,尝试胃镜下钛夹夹闭、DSA下生物胶堵漏及永久食管覆膜支架堵漏后进行成功补救治疗。结果 入组所有病例中,可回收食管覆膜支架均一次性置入,技术成功率100%,术中无严重并发症。临床疗效方面,14例支架取出术后复查食管造影显示瘘口完全封闭,首次支架治愈率66.7%,未成功患者中5例取出支架复查食管造影见对比剂外溢,提示瘘口未完全封闭,其中2例各放置永久性覆膜食管支架1枚,食管造影复查随访6个月后成功堵漏;2例在用钛夹夹闭瘘口;1例用生物胶堵漏后未成功。二次支架治疗成功率为76.2%,通过其他微创方式补救治疗后成功率85.7%。所有堵漏成功的患者支架取出后或微创补救堵漏成功后行上消化道造影证实无对比剂外溢。支架相关轻度并发症包括不同程度胸骨后疼痛不适或异物感21例(100%),支架移位3例(14.3%);严重并发症为迟发性支架所致大出血、休克、死亡2例(9.5%)。结论 应用可回收食管覆膜支架封堵由多种病变引起的良性食管瘘技术成功率及回收率高,封堵瘘口疗效确切,严重并发症少,对堵漏失败者可尝试永久支架或钛夹夹闭方法治疗。
陈骏,席玮,武贝,余辉,陈世晞江苏省肿瘤医院(南京医科大学附属肿瘤医院)放射科介入组【摘要】目的 探讨索拉非尼联合肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝癌伴门静脉癌栓(PVTT)的价值。方法 回顾性分析 44 例TACE 治疗肝癌伴PVTT 病例,其中治疗组21 例,对照组23 例。治疗组除接受TACE 治疗外,还在治疗前1周、或治疗后2 周内开始每日2 次口服400mg 索拉非尼。对照组只给予TACE治疗。随访观察指标包括疾病稳定率(DCR)、总生存时间(OS)、疾病进展时间(TTP)、副反应。结果 治疗组接受 TACE 治疗的次数多于对照组(2.5±1.1 vs 1.8±1.1,P= 0.019)。术后1 月两组患者的疾病稳定率无显著性差异(0.905vs 0.783, P=0.074)。术后3、6、9、12 月治疗组疾病稳定率皆大于对照组,分别是0.810 vs 0.261,0.476 vs 0.000,0.190 vs 0.000,0.048 vs 0.000,皆有显著性差异(P<0.05)。治疗组和对照组的中位OS 分别是252.0±32.0 天和123.0±18.4天(P=0.001),中位TTP 分别是187.0±16.0 天和71.0±8.0 天(P=0.000)。治疗组手足皮肤反应和腹泻发生率大于对照组,分别是90.5% vs 0%(P=0.000)和66.7% vs 8.7%(P=0.000)。结论 索拉非尼可以延长 TACE 治疗肝癌伴PVTT患者的OS 和TTP。
肝癌是我国多发恶性肿瘤之一,临床诊断时多为中晚期,失去手术切除机会。我院介入科在血管介入化疗栓塞的基础上联合瘤体内放射免疫治疗,取得了满意的临床疗效。王女士,46岁,2009年9月因右上腹痛诊断为肝右叶巨块型肝癌,肿瘤约15cm×18cm大小(图1),外院已经放弃治疗。她带着最后一线求生的欲望,来到我院介入科。经李茂全主任、张家兴副主任等介入科医师会诊后,根据患者肿瘤特点,决定先施行肝动脉化疗栓塞,待瘤体缩小、血流减少后,再在CT引导下直接向瘤体注射放射免疫靶向治疗药物--唯美生,利用放射免疫治疗摧毁残存的肿瘤细胞。经过3个疗程的巩固治疗,随访7月余,肿瘤明显缩小(图2),患者体重增加,精神状态良好,逢人便说,是十院介入科给了她第二次生命据悉,我院介入科以血管介入与非血管介入有机结合,互相补充,不断拓宽肿瘤治疗新途径,大大提高了肿瘤介入治疗的疗效。上述方法还应用于胰腺癌、肺癌等肿瘤的微创介入治疗,亦取得了满意的临床疗效。(供稿:刘玉金)
胃癌治疗困难,预后差,尤其是晚期患者。最近,同济大学附属第十人民医院介入科李茂全教授率领的团队,对晚期胃癌进行了系列的介入治疗研究,取得了显著疗效,有关研究结果已在国外著名杂志Anti-Cancer Drugs《抗癌药物》发表。该研究是采用5-氟尿嘧啶(5-FU) 1000 mg/m2,顺铂(DDP)50 mg/m2 和丝裂霉素 C (MMC) 10 mg/m2 ,即优化的FCM新方案,作为动脉内化疗的一线方案,每六周重复一次,取得良好结果。其治疗有效率可达95.9%,明确有效率65.3% (95% CI, 52.0-78.6%),整体生存时间可达14.5 月 (95% CI, 12.0–17.0 months),1年生存率为55.1%,2年生存率为18.4%。治疗的副作用主要有轻度胃炎和白细胞降低。据悉,该团队利用先进的介入微创治疗技术,在电视设备监视下,通过皮肤进入动脉血管,将纤细的导管将化疗药物直接输送到胃癌的营养血管,对癌细胞起到直接杀伤作用。该方法较传统的静脉输液化疗肿瘤局部药物浓度高400~1000倍,因此疗效大大提高,全身毒副作用小。而且不用开刀,不用缝针,次日即可下床活动,3~5天即可出院。该方法特别适合失去手术机会的患者,或为手术前后的辅助、巩固治疗。李教授的研究结果认为,以介入的方法直接向供应胃癌的动脉灌注适当的化疗药物,可以使胃癌患者的生存期显著延长。该研究成果被国内外同行一直认可,已经广泛应用于胃癌的治疗,相信会造福更多的胃癌患者。(介入科-刘玉金)
患者:吞咽障碍8年,加重一年多,多方求医无果,网上看了很多你写医学文献,知道您是吞咽障碍这方面的权威,故来此寻求帮助。 基本情况: 1、今年24岁,男,不抽烟,很少喝酒,在校大学生,因吞咽不畅,怕吃体积大不易嚼烂的的食物,如蔬菜、瓜果,严重营养不良,各种维生素较为缺乏,进食较少,身体很瘦。 2、舌苔呈淡白色,大便基本正常,有口臭口苦,特别是早上刚起床的时候,无吃东西伤过,痰基本是咳不尽的白色粘痰,有时带有食物残渣,冬天的话可能带血。以前吞咽不是很困难之前,三餐后能顺利咳出浓痰,现在基本咳不出,很难受,吞咽困难的问题也更加严重。 3、这个病的起因是2001年在吞一口菜时感觉卡住了,当时很害怕,之后吞咽功能就受到影响了,好的时候能正常的进食普通的食物,差时吃什么都困难,周期大概是两年,以前坏的时候最多不会超过两个月就会朝好的情况转变,所以一直拖着也没管它,可最近这次从去年8月发病以来,现在已经一年多了,却一直没向好的方向转变,吞咽一直有障碍, 近期病况: 1、进食过程中随着残留在喉咙的食物残渣或痰越来越多,异物感俞强烈,越觉得吞咽困难,然后有些残渣跑到鼻咽部,导致呼吸不畅。 2、进食后总想喝热水清残渣,有时能感到一大口痰,带有食物的味道,感觉没被水冲下,也咳不出,似乎有碍呼吸,很难受。 3、进食后很久,有时还能从咳出的痰里发现食物残渣,感觉就是被这些食物残渣弄得鼻咽部很难受。 4、因正常吞咽总会感觉食物卡住,连呼吸都困难,所有进食时总是下意识的往喉咙的一侧吞咽,食物下行缓慢,有时甚至感觉没有下去,此时很难再咽下下一口,要缓下等食物下去了才可继续勉强进食。而且似乎进食时从那边喉咙吃饭就会在那边产生异物感,相应的鼻子一侧就会鼻塞。 5、平时经常左侧鼻塞,鼻腔根部有一条状痰怎么吸都吸不出来。 6、饭后或喝水后一直有气往喉咙冲,不知是嗳气?还是咽肌痉挛?就是喉咙有异物感的地方在不停的打嗝。请问这种状况到底是嗳气还是咽肌痉挛呢?听说咽肌痉挛会导致吞咽障碍,我这种情况是吗,要怎么判断是咽肌痉挛还是嗳气? 已作检查: 1、2009年10月上消化道常规钡餐造影未见异常(医生叫我排除食管失迟缓症而做的) 2、2009年7月副鼻窦CT扫描未见明显异常(但进食后经常感到一侧鼻塞严重,不知何解) 3、2008年10月份电子胃镜检查报告单内镜所见:食管:未见异常。贲门: 未见异常胃底:粘液糊清,量少。胃体:呈红白相间,以红为主,花斑样改变。胃角:未见异常。胃窦:呈红白相间,以红为主,花斑样改变。幽门:近圆,开闭良好,无胆汁反流。球部:未见异常。降部:未见异常。内镜诊断:慢性浅表性胃炎 HP(+ -) 4、2008年11月份电子喉镜检查报告单内镜所见:舌根,咽后壁大量淋巴滤泡增生。会厌表面为淡红色,其上可见少量血管,会厌活动尚可。喉腔粘膜轻度充血,室带色淡红,双侧声带轻度充血,边缘变钝,发“衣”音时,双侧声带内收,声门闭合尚可,呼吸是双侧声带外展尚可。双侧杓区,双侧杓会厌皱襞粘膜光滑,发“衣”音时,双侧杓区及双侧杓会厌皱襞内收,双侧杓间隙闭合,梨状窝暴露清晰,双侧梨状窝粘膜色淡红,表面尚光滑。双侧声带,喉室,梨状窝均未见明显的新生物。诊断:慢性咽炎 {注:2006年也做过以上这两个检查,且检查的结果为胃镜:胆汁反流性胃炎 十二指肠球炎 HP(-)喉镜:慢性咽炎} 描述下进食的情形: 1)吃面包饼干等较为干的食物时要有水才咽得顺畅,没有水的话强行咽下觉得下行非常缓慢,有被卡住的感觉,而且有越吃越堵,越吃越吃不下的感觉。 2)进食时有食物残渣滞留在喉咙里的感觉,并产生大量痰液,越来越多,最后就感觉完全快堵住了,不敢吃了,所以进食量较少。 3)吃东西或喝水不敢一口气吃完或喝完,口里得塞满了在咽点下去,因为总担心被赌,留着些好把堵住的咽下去,喝水总习惯性的喝一大口喝一些下去,吐掉一些,吃饭也是连续不断的往口里塞食物,最后一口留得吐掉,因为要是全部咽下是老是觉得堵住,又没别的东西把它顶下去,很难受。 4)每咽下一口饭时总觉得咽下缓慢,特别在喉咙这一段,与此同时伴随鼻腔气道被堵塞,呼吸不畅的感觉,等食物下去后,又觉得鼻子一下子通气了,呼吸几口气缓解下, 才能继续下咽食物。因此每次吃饭都很头疼,很痛苦,别人吃饭是享受,我却感觉是在遭罪,但想吃,必须吃,非常痛苦。 5)因很怕喉咙被全部堵住,因此咽东西时总是下意识的从一侧咽。喉咙一侧异物感明显,通常是左侧,经常是往哪边吃饭哪边就出现异物感,哪边出现鼻塞。喉咙打嗝,嗳气,嗳气时总觉得只有喉咙一侧通了,另一侧没通,有时觉得两侧都没通,怎么嗳气都嗳上不来,就很闷,呼吸不畅,非常难受。 6)因害怕被体积大的食块噎住,所以无论吃什么都嚼得很碎很细(不知对胃有无危害),小口小口小心翼翼的咽下,但还有上述感觉,觉得嚼得越碎越容易被卡住,越紧张越是觉得卡,就水吃下去越卡,上网查后与食管憩室的咽食管憩室症状很像,不知电子胃镜能否检查出来。 总体感觉:喉咙堵塞感异物感,吞咽困难,咳痰吸痰不尽感,基本无痛感,有时食物返流时有烧灼感,鼻腔气道被赌感,呼吸不畅感,进食食物缓慢下行感,食物残渣滞留感,嗳气频繁且不畅感,进食时精神紧张感。 详细症状: 一、鼻咽部症状(主要是鼻部) 1)进食过程中食物在咽喉部有较明显的滞留感(好像在一侧),且感觉食物残渣容易进入鼻腔,鼻腔根部有强烈的痰或食物残渣粘着感,因此进食后常有明显的呼吸不畅感。 2)进食后上面的感觉更加强烈,若进食过程中有较大食块经过滞留时,自觉食物卡住,会频繁嗳气且感觉嗳气不畅,或者想打嗝。 3)空腹时也会嗳气,夜间多次醒来嗳气(两三小时一次,睡眠不佳)。分析有两个原因加重了嗳气,一是咽部异物感,因为咽部异物感会导致干呕,二是进食时过于紧张,咽下大量的空气,加上本身有慢性浅表性胃炎,所以嗳气,返流的情况较严重。 4)有时嗳气却嗳不上来,总觉得被在喉咙鼻腔根部的一张由痰组成的薄膜顶住了,没嗳上来,就会觉得呼吸困难。 5)无法平躺睡觉,因为这样会打呼噜,呼吸不畅(以前不会),据同学描述,近来有时打呼噜变成怪叫声,并表现出痛苦的样子,且频率较高,十多分钟一次。 6)冬季,早上起来鼻涕中常带血丝或少量血块,咳出的痰中也有血丝。如果感觉进食较为不畅,即进食中常常有咽下不畅的感觉,甚至食物残渣滞留严重的感觉,则进食后鼻涕或痰中也会出现血丝。 7)由于身体较虚弱,每年秋冬季,鼻咽部都会产生大量浓绿色的痰或鼻涕,但自2008年7月份吞咽一直不畅以来,这些症状消失,只有很少的鼻涕或痰,且多为白色,即使有浓痰或浓涕量很少,且呈小块状。8)疑为鼻咽部的病变,但多次检查均不支持,觉得检查有问题。两次电子鼻咽镜都从鼻腔左侧进行,且第二次没详细检查鼻腔,医生说右侧不便于检查。鼻腔基本无鼻涕,无痛感。 9)自觉鼻腔无异物,但鼻腔根部即气道同咽喉相接处有痰粘着感,进食紧张,时有食物残渣进入鼻腔感,这种感觉进食后较为强烈,总觉得有东西在喉咙里或鼻腔里,阻塞了气道,以致呼吸不畅,吸痰吐出白色痰来,有时带食物残渣,并且感觉无法吸尽吐尽,异常难受。 10)弯腰时或身体前倾,脸部朝下时感觉气道完全被堵塞了,整个脸有被压迫的感觉,根本无法用鼻子呼吸,必须张口呼吸,以前没有这种情形,或没现在这么严重。 二、咽部症状慢性咽炎已得到确诊,有极为典型的慢性咽喉炎症状,但不知是神经原因还是其他方面的原因,还伴有吞咽困难,咽炎所引起的吞咽困难是因为疼痛导致的,但我一般无疼痛感,最多是返流时伴烧灼感,曾自疑为癔球症吞咽困难。 咽喉总体情况:很少有疼痛咽干的感觉,食物返流时有烧灼感,一侧异物感,吞咽无疼痛,自觉喉咙很堵,有很多痰,常清喉咙,但清不尽,多吐出白色痰。自觉喉咙,气道变小或肿大,或被痰堵塞了,或被异物压迫了导致无法咽下大体积食物,呼吸不畅。特别怕被噎住,所以进食时精神很紧张,食物总是咀嚼的很碎,稍微有体积大一点的食物通过咽喉都能感觉出来,这时的精神更为紧张,往往这时就会感觉那食物卡住了。因为以前有被较大食块噎住的情形,之后呼吸困难,嗳气频繁且不畅。因咽喉部的神经特敏感,所以怀疑咽部的神经出了问题。 以前每到天气较冷的冬春季节,都会产生浓涕(以前也有咽炎),每次下课都可以吐出或撸出很多浓痰,就不会产生以上这些问题了,现在基本上无法产生浓涕,就是有粘粘的痰粘在那里,怎么排都无法排掉,有时只能弄出一点点白色的痰液,因此就觉得鼻子喉咙被哪些痰堵住了,特别不通畅,老想嗳气,好像是因为这个转变出现吞咽困难加重,呼吸不畅,睡觉发出怪声等之前描述的症状。 大夫您说我到底要怎么解决这个问题,有可能是什么原因引起的?上海第十人民医院放射科程英升:同学: 您好! 根据您提供的病史,初步考虑为咽食管运动功能异常或障碍。已做的检查不够针对性,建议您若时间允许,可去上海市第六人民医院放射科找朱悦琦博士(我的学生,021-64369181转介入科,我已调上海市第十人民医院,由于这里相关检查还未跟上)检查一下,明确病因。诊断清楚才能谈如何治疗。谢谢您的信任! 程英升 医学博士;管理学博士后上海市第十人民医院、同济大学附属第十人民医院副院长兼影像临床医学中心主任影像医学与核医学教授、主任医师、博士生导师工商管理学教授、硕士生导师《介入放射学杂志》编辑部主任 地址:上海市闸北区延长中路301号,邮编:200072 电话:021-66301136 传真:021-66303983 网址:www.shdsyy.com.cn 电子邮件:chengys@sh163.net(O) cjr.chengysh@vip.163.com(J)患者:感谢程英升老师在百忙之中抽出时间为我解答,目前的情况是这样的,我现在大四,正在赶毕业论文,又由于我们这边是泉州,离上海比较远,我看到了程老师的一篇文章“吞咽障碍患者的病史询问和临床检查”,我按照里面逐条分析,并用黄色标出与我相符的项目,请您帮我诊断诊断,可以的话给我一些建议,等时间缓缓了在去找您诊断,谢谢。 附件已发到您的邮箱,再次麻烦您,十分抱歉!患者:对了,我做了这个日本洼田氏30mL饮水实验 1级(优):能一次饮完30mL常温水,无呛咳、停顿。2级(良):分2次饮完,无呛咳、停顿。3级(中):能一次饮完,但有呛咳。4级(可):即使分2次或2次以上饮完,也有呛咳。5级(差):屡屡呛咳,难于全部饮完。 由于我每次都下意识的留点在口中,所以我选了40ML进行测验,基本能一次饮完,只留很少在口中,从这点来看,算是能达到一级的情况吧,不知为何食物就害怕咽不下,特别是体积比较大的,更是害怕,经常要卡。患者: 程教授您好 ,我看到您的一篇文献 :“患者已有尚未查出的潜在的神经疾病 以吞咽障碍为原发症状就诊。可被临床医师误认为患有食管疾病或结构性疾病而未想到神经性疾病。动态造影检查能够区别。偶尔, 患者表面表现似为神经性吞咽障碍。但深入了解后发现其患有精神疾病。此类精神病患者多较年轻,体质较强壮,其口咽部吞咽障碍的症状时轻时重,常有很大波动。精神疾病所致的吞咽障碍常无发音困难,神经系检查阴性;录像造影检查常在开始时正常,但以后则常有吞咽起始的拖延,并主诉不能吞咽,而造影显示的各部分结构的活动范围和协调性均无异常。” 我觉得差不多就是这种情况,您看看这样我该怎么办