黑龙江省传染病防治院骨科科普号

一、脊柱结核的病理改变：脊柱结核发病率高，这与脊柱的生理解剖是有关的，脊柱的生理解剖特点有：1、整个脊柱有23个可动锥体，锥体数目多；2、锥体负重大、劳损多；3、锥体上肌肉附着少；4、锥体上松质骨成份多；5、锥体营养动脉多归终未动脉；（一）病理：1、锥体病灶的形成和发展：细菌进入体内后形成细菌栓子，细菌进入体内主要是通过动脉和淋巴逆流进入锥体，进入锥体和细菌栓子绝大部分都被消灭，个别发展成病灶，按病灶的原发部位可分为中心型和边缘性两种。（1）、中心型病变以骨坏死为主，死骨的形成比较常见，少数病例死骨吸收后形成空洞，空洞充满脓汁或干酪物。（2）、边缘型病变以溶骨性改变为主，死骨较少或无死骨，靠近锥体上下位的边缘性病变易侵犯椎间盘，X线上可见锥体间隙狭窄的原因有三：A、软骨穿破后髓核，流出而消失；B、软骨板坏死、变薄或破碎；C、游离的软骨板纤维环受压后，可间锥体内及四周脱出，脱入椎管是造成脊髓受压得常见原因，锥体受压后，可产生病理性骨折，锥体前压缩比较多，困而在测X片上病椎呈形，锥体病变的扩展一般通过下两种途径：（1）、直接蔓延，以原病灶为中心，病变穿过椎间盘相邻锥体侵入，受侵锥体再以相同的方式向下一个锥体侵入；（2）、脓肿腐蚀，具有较大椎旁脓肿的病例，锥体长期浸蚀在脓汁中，极易发生多数散在的、表浅的腐蚀性病灶，这些病灶有的在X线片上可以看见，有的在术中才能被发现，但在CT片上易发现。（二）、锥体死骨的转归：1、小的死骨可因肉芽组织的浸蚀及脓汁的消化作用骨吸收；2、较小的死骨可随脓汁间脓肿内及体外排出；3、较大的死骨经肉芽的浸蚀及脓汁的消化可以变为小死骨；4、如病人免疫功能良好，脓汁吸收后，某些死骨可经过毛细血管的爬行代替作用变为活骨；5、不能吸收活化的死骨必须手术取出。（三）、脓汁的形成与发展：锥体病变产生的脓汁，现汇集在锥体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓肿，脓汁继续增加量，其出路有两条。一条是脓汁继续剥离锥体下骨膜，不但病椎骨膜被掀起，最后形成一个广泛的椎旁脓肿。另一条出路是脓汁穿破锥体骨膜，沿组织间隙远方流出，在远隔部位形成脓肿，脓汁因重力关系而间锥体下方流注的称下垂脓肿，脓肿巨大的可产生压迫症状，其内脓汁最多可达1500ml以上。脓肿穿破皮肤形成窦道，有的向空腔脏器穿破形成内瘘，它可 以穿破胸腔、肺、主动脉、腹膜腔、肠膜腔、肠管、膀胱、椎管等内瘘性质一般比较严重，治疗困难，下面介绍一下各部位所产生的脓肿及其发展规律：1、颈椎：颈椎的脓肿常突破锥体前方骨膜和前丛韧带，汇集在锥体闪方和颈长肌的后方颈4以上病变脓肿多位于咽后壁，颈5以下病变多位于食道管后方，咽后脓肿可影响呼吸。2、颈胸椎脓肿：下颈椎病变的脓肿可沿颈长肌下垂到上纵隔的两铡，使上纵隔阴影扩大有似肿瘤外观。3、胸椎：胸椎结核容易造成广泛的椎旁脓肿，一般呈梭形外观，胸椎的椎旁脓肿间胸腔或肺内穿破、如与支气管相通，则患者咳出大量脓性痰、干酪物或死骨，椎旁脓肿的浓汁可经模突的肋骨颈间隙间背部流注，而在背部放入车库成脓肿。4、胸腰椎：该部位结核可有胸腰椎病变的特点、上方有椎旁脓肿，下方有腰大肌脓肿。5、腰椎：腰椎不易形成广泛的椎旁脓肿、脓汁穿破骨膜后、汇集在腰大肌内，浓汁因重力关系、可沿腰大肌下降到下肤腔壁股三角小说粗隆附近，达到小粗隆的脓汁、可沿绕过股骨上端的后方转到大腿外侧。6、腰骶椎：可有腰大肌脓肿和骶前脓肿。（四）、结核性脓汁的转归：1、脓肿自行破溃或被切开、排净脓汁，干酪物或死骨碎片而自愈。2、骨病灶稳定，脓汁逐渐吸收。3、骨病灶稳定，不能完全吸则的脓肿则发生钙化。4、脓汁被穿破穿刺吸出或手术清除。5、脓肿破溃或被切开经久不愈，形成混合感染。（五）、脊柱畸型的产生和发展：椎体结核最常见的畸型是后凸畸型的机理有四方面：1、病椎体受压后塌陷，邻近椎体互相靠近。2、受累间盘破坏椎间隙狭窄或消失。3、椎体二次骨中心被破坏，椎体组织生长受到障碍。4、后凸畸型发生后、躯干重心前移、对锥体前位压力增大、因而椎体变成前宽后窄的形，使后凸畸型进一步加大。二、症状与体症：1、点身症状：结核与肺结核一样、常有午后低热、脉快、食欲不振/盗汗/乏力等全身症状、儿童病人常有性情急燥、不爱活动、抱时啼哭或夜间啼哭等现象、高热、剧痛少见。2、局部症状：（1）痉痛：多为轻微钝痛、休息时轻、劳累时则重、咳嗽打喷嚏或持重物时加剧、但夜间多能很好睡眠、这与恶性肿瘤不同。（2）姿式异常：患者病部位不同，所采取的姿态也不同、颈椎结核病人常有斜颈畸形、患者头前倾、颈短缩用双手托信下颌部，腰椎结核患者站立或走路时尽量头及躯干后仰坐位时用手扶椅、以减轻体重对受累椎体的压力、腰椎患者从地上拾物时、尽量屈膝、髋避免弯腰、起立时用手扶前大腿，即拾物试验阳性。（3）脊柱畸型：以后凸畸型最常见、多为角形后凸，侧弯不常见，腰椎和胸椎病人后凸畸形明显，一定而知，颈椎和胸椎后凸形不多明显。（4）脊柱活动受限：由于病椎周围肌得护性痉挛、受累部位脊柱活动受限、在运动幅度较大的颈椎和腰椎容易查出。（5）压痛及叩击痛：因病变距棘突较远，脊柱后方多无明显压痛，一般明显，叩击痛一般般明显。（6）寒性脓肿：有的病人因发现寒性脓肿才来就诊，颈椎病人应注意检查后壁及颈部两侧，胸椎病人应注意检查背部两侧、腰椎病人应检查两侧下部，骶凹腰三角，肤股沟及大腿内侧。（7）脊髓受压症状：有的病人有因出现截瘫才来就诊，即使病人没有神经障碍的主诉、医生也应常规检查两下肢神经情况，以便及时发现早期脊髓受压情况。3、辅助检查：X线、CT。（1）生现弧复的改变、颈椎和腰椎生现前凸常减少或消失、变为后凸增加，少数可见侧弯。（2）椎体的改变：明显病历一望而知，受累椎体变窄、边缘不齐、密度不匀、常见有死骨形成、早期改变椎体骨小消失、模糊、呈磨砂玻璃样改变。（3）椎间隙的改变：椎间隙变窄和椎体上下方模糊是早期椎体结核的特点。晚期多消失，椎体肿瘤早期很少浸犯椎间盘，因椎间隙多得持完整。（4）椎体周围软组织的改变：颈椎可见椎前软组织增大，前管被推向前方或偏向一侧，胸椎可见不同类型的软组织阴影增大，腰椎可见腰大肌阴影呈局限性或弥漫性膨隆。三、诊断和签别诊断：1、化脓性脊椎炎：X线特点与结核相似、但有急性发病史，病情变化快，增生明显，病情重。2、强直性脊椎炎：多个脊椎受累、整个脊柱活动受限，无明显骨破坏，临床上无脓肿和瘘孔。3、腰间盘突出症：腰痉伴坐骨神经痛，没有脊柱结核坏死间盘压迫神经根的签别困难靠X线片、CT、有骨破坏及死骨的多为结核、临床上常见到误诊病例。4、椎体肿瘤多为转移瘤、X线片虐椎间隙不窄，椎体坏破但见不到死骨。四、脊柱结核的治疗：1、全身治疗：抗结核药物的应用（1）异胭肼：成人每日用量300mg、每日一次服病情可达每日600mg。异胭肼是全价杀菌药，对细胞内外结核杆菌均有杀菌作用。（2）链霉素：成人用量0.75-1.0g肌注，不良反应主要是对第八颅N损害，链霉素不能进入细胞，是半价杀菌药。（3）利福平：成人用量0.45-0.6g，对细胞内外结核杆菌有杀作用，单独应用易产生耐药。一个月内为10％，三个月为67％，副作用主要是肝损害，偶有过敏。（4）乙胺丁醇：为抑菌药，常用量成人为0.75g/日。特点是对而药菌同样有抑菌作用，是半杀菌药。（5）吡嗪酰胺：成人常用量为1.5g/日，一般采用顿服，极易透过血脑屏障，是价杀菌药不良反应主要是肝损害和关节痛。（6）丁胺卡那：为半价杀菌药，一般静脉给药，不良反应链霉素相同。近年来新开发的药物有喹喏酮类，利福梅素类，pea+inh。2、休息与营养。3、局部部制动：常风采用、石膏、卧休。4、手术治疗：（1）适应症：A、病灶内有较大死骨的。B、有较大脓肿不能吸收的。C、有瘘孔长期不愈合的。D、有N压迫症状的。（1）颈椎结核一般采用经口病清、右颈斜切病清。胸椎结核采用肋模突入路病清或经胸病清术腰椎结核入路是胸，下肤斜切切口入路。（2）术前准备：术前常规抗结核化闻2-4周，纠正贫血、低 蛋白、使体温控制在37℃以下，练习卧休大小便。五、骨关节结核治疗新进展：1、胸腔镜在胸椎结核的应用：随着内窥镜技术的发展、用胸腔镜治疗胸椎疾病在许多医院已开展，现将胸腔镜技术简单介绍一下：胸腔镜工作主要通过四个孔：（1）摄像孔（2）冲洗吸汁孔（3）工作孔（4）拉钩2、适应症：与开胸手术病情相同。3、禁忌症：（1）不能耐受单肺通气的。（2）胸膜广泛粘连的。（3）血运丰富的恶性肿瘤。

[摘要]：目的：探讨后路钉棒固定同期病灶清除治疗脊柱结核的临床疗效及经验 方法：对207例脊柱结核男105例女102例年龄18-67岁平均41岁，经2-4周正规抗结核治疗后，行后路钉棒固定同期行病灶清除术，刮除死骨及周围脓肿肉芽组织及干酪样物质。术后抗结核治疗一年以上。 结果：207例术后全部获得随访3个月-1年，平均6.5个月，其中有5例病灶引流管口处术后瘘孔3-5个月，经换药后愈合，无一例复发。脊柱后凸畸形平均矫正70%，脊柱基本恢复到正常高度，10例截瘫患者其中有2例全瘫及8例不全截瘫患者，截瘫全部恢复。 结论：后路钉棒固定同期病灶清除治疗脊柱结核，除能彻底清除病灶对脊髓神经根的压迫外，能促进神功能恢复，矫正后凸畸形，同时一期建立恢复脊柱稳定性，提高脊柱结核的治愈率。 关键词：结核 脊柱 后路钉棒内固定术 脊柱结核占全身结核首位，前路结核病灶清除术结合术后抗结核化疗是治疗脊柱结核的基本办法，治愈率很高。但有的病人常因椎体塌陷，后凸畸形造成骨病治愈型截瘫，随着内固定材料和技术的进步，我们开展了后路椎弓根钉内固定术+脊柱结核前路病灶清除术，取得了明显的效果，既完成了病灶清除同时又达到了脊柱矫形及增加脊柱稳定性的作用。我科自2009年1月-2011年12月共进行后路钉棒固定同期病灶清除手术207例，取得满意疗效。 1.材料与方法1.1一般资料：本组病例207例，男105例，女102例。年龄18-67岁，平均年龄41岁。其中胸椎结核68例，腰椎结核139例。其中双节段的177例，多节段的30例。并发截瘫的10例。合并肺结核患者34例，合并其他肺外结核45例，合并有明显脓肿104例，合并糖尿病16例，冠心病9例。1.2适应症：1.成人脊柱结核，无手术禁忌症：2.脊柱结核伴椎旁脓肿或腰大肌、骶前脓肿：3.有经久不愈的瘘孔；4.有明显死骨：5.因椎体破坏严重继发脊柱不稳：6.脊柱后凸畸形较重者：7.继发脊髓压迫神经根有截瘫表现者：8：多节段脊柱结核。1.3术前准备：病人入院后，严格卧床休息，常规行胸部及脊柱的影像学检查，同时做血、尿常规，生化全项，给予联合，规律的抗结核化疗。给予对症支持治，纠正贫血、低蛋白。治疗至病情平稳，一般状态好转，体温正常，血沉小于40mm/h，可行手术治疗，一般需2-4周以上。1.4手术方法：1).多数采用气管插管全静脉复合麻醉，下位胸椎及腰椎可考虑应用硬膜外麻醉。2).手术入路（1）首先取俯卧位，以病椎为中心做后正中切口。显露双侧椎板至小关节突外缘。首先定位，确定病椎，一般采用以病椎上下各2个健康椎体为固定椎体置入6-10根椎弓根钉，安放连接棒，矫正后凸畸形，之后安放横连器。关闭切口前用生理盐水冲洗，阿米卡星撒入后路切口内，安置引流管，缝合切口。（2）患者改侧卧位，胸椎结核以肋骨横突入路，腰椎结核以腹膜外入路行前路病灶清除。刮除浓汁及脓肿壁上的结核肉芽组织，清除死骨及坏死的间盘。病清满意后冲洗病灶，安置引流管，按解剖层次关闭病灶，术中出血200-400ml，手术平均3小时。3.术后处理：术后一级护理，禁食水，卧硬板床，协助患者轴线式翻身，及时拔出引流管，后路钉棒引流管在72小时内拔出，病灶引流管于24小时引流量少于15毫升时拔除。术后强化抗结核1个月，术后卧床1-2个月，每个月复查血、尿常规及肝功、肾功。定期复查X线及CT片，术后抗结核治疗1-1.5年。2.结果：本组207例患者均获3个月至一年。有5例术后出现瘘孔经抗结核治疗及定期换药瘘孔愈合，有一例截瘫患者术后仍述腿痛，但肌力恢复良好，给予对症治疗后疼痛缓解。治愈率达95%以上，术后大部分患者脊柱畸形得到不同程度矫正，截瘫患者脊髓功能全部恢复。3.讨论3.1脊柱稳定性重建及矫形：我们均采用后路椎弓根钉内固定术。一般采用以病椎上下各2个健康椎体为固定椎体置入6-10根椎弓根钉。若病椎椎弓根及椎体上缘完好也可在病椎置入椎弓根钉，以减少固定节段，保留运动单元。可同期行椎板植骨及前方植骨加强脊柱稳定行。后凸畸形平均矫正10度左右，术后X线片及CT示椎弓根钉进钉位置满意，长短及粗细均合适。3.2病灶清除术. 1).胸椎结核我科均采用肋横突切口，切口皮肤皮下组织，切开肌层，切除脊柱的近端肋骨，拔除肋骨小头，剪断肋间束，推开至椎体前缘，首先清除椎旁脓肿，用刮匙刮除干酪物及肉芽组织，确定无遗漏后凿去病椎上位椎体的下缘和下位椎体的上缘，取出坏死间盘组织及死骨、肉芽、干酪物，合并有截瘫的患者行减压手术，解除脊髓压迫，剥离硬膜外结核肉芽组织，彻底松解脊髓。 2).腰椎结核行胸腹膜外切口、背腹切口或下腹斜切口，切开皮肤皮下组织，切开腹肌，推开腹膜及及输尿管，显露腰大肌，钝性分开脓肿壁，放出脓汁，搔爬脓肿壁，满意后进入骨病灶，首先结扎腰横血管，然后剥离椎体前后缘，进入骨病灶。首先清除坏死间盘组织及死骨、肉芽、干酪物、肉芽组织，腰骶关节推开腹膜及输尿管后显露髂血管分叉及骶前脓肿，先切开骶前脓肿放出脓汁然后同上方清除骨病灶。如为双侧腰大肌脓肿则行倒八字切口，一侧病清对侧放脓。 总之后路椎弓根钉内固定术同期病灶清除治疗脊柱结核既清除了结核病灶达到结核治愈的目的，矫正了脊柱结核造成的后凸畸形，加强了脊柱的稳定性。减少了单纯病灶清除术后造成的后凸畸形越来越重及晚发骨病治愈型截瘫的发生几率。患者术后可早期下床活动，减少卧床时间，提高了患者的生活质量。该术式是目前治疗脊柱结核行之有效的治疗方法。

骨一科已有50多年历史，现有床位45张。多年来成功治疗了近万例骨与关节结核病人，目前我科共有医护人员18人，其中副高职以上4人，中级职称8人，技术力量雄厚。主要治疗：颈椎结核、胸椎结核、腰椎结核、骨盆结核、肩关节结核、腕关节结核、掌骨结核、指骨结核、髋关节结核、膝关节结核、踝关节结核等全身骨与关节结核。脊柱骨折、四肢骨折、骨髓炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。我科在脊柱结核的治疗上积累了丰富的经验，每年完成近百例例复杂脊柱结核的治疗，特别是脊柱结核合并截瘫的病人，把手术减压与甲强龙冲击疗法相结合使许多中晚期截瘫病人恢复健康，重新站立起来！我科从2006年开始把椎弓根内固定技术应用于脊柱结核的治疗，解决了脊柱结核术后成角畸形等问题。近年来我科又开展了病椎短钉固定技术，缩短了脊柱固定节段，最大限度保留了脊柱运动单位。在四肢关节方面，在传统手术方法基础上，我们开展了关节结核术后冲洗吸引疗法，对减少关节术后粘连及早期恢复关节功能取得良好效果，对晚期全关节结核在一期病灶清除治愈后，二期行人工关节置换术恢复关节功能，特别受到年轻病人的欢迎。对膝关节晚期全关节结核行不截骨加压融合术，保留了患肢长度，减少跛行。 近年来对于常见的骨伤骨病的治疗水平也有较大提高，能熟练治疗各种骨折，脊柱疾病（腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、脊柱滑脱症）。科室主任：黄雁鸣 主任医师科室护士长：李艳华 副主任护师科室咨询电话：0451-57338634

应用短椎弓根钉固定病椎结合前路钛笼治疗脊柱结核黑龙江省传染病防治院骨一科黄雁鸣孙明乾赵久顺2009年1月—2012年12月，我院对病椎应用短椎弓根钉内固定，前路病灶清除钛笼椎间植骨治疗脊柱结核取得满意疗效，现报道如下：1.材料方法1.1病历资料本组共53例，其中男性22例，女性31例，年龄21-66岁。其中19例合并有肺结核，病人除结核症状外主要有背痛，腰痛，少数伴有下肢放射痛，脊柱活动受限，棘突后凸畸形。X线及CT上可见椎体破坏死骨形成，椎间隙变窄，椎旁软组织阴影增宽，B超检查可见椎旁脓肿或腰大肌脓肿。1.2术前准备病人入院后，严格卧床休息，常规行胸部及脊柱的影像学检查，同时做血、尿常规，生化全项，给予联合，规律的抗结核化疗。给予对症支持治疗，纠正贫血、低蛋白。治疗至病情平稳，一般状态好转，体温正常，血沉正常，可行手术治疗，一般需2-4周以上。1.3手术方法一般采用气管插管麻醉，首先取俯卧位，以病椎为中心做后正中切口。显露双侧椎板至小关节突外缘。首先定位，确定病椎，常规于病椎上下相邻正常椎体置入椎弓根钉。之后在病椎上置入短钉，钉的长度以刚好达到椎体后缘为准。安放连接棒，矫正后凸畸形，之后安放横连器，冲洗安置引流管，缝合切口。之后患者改侧卧位，胸椎结核以肋骨横突入路，腰椎结核以腹膜外入路行前路病灶清除。刮除脓汁及脓肿壁上的结核肉芽组织，清除死骨及坏死的间盘。修整残椎，硬化骨清除至有血渗出为好，安置充填好骨质的钛笼。胸椎一般用取下的肋骨及横突，腰椎取髂骨充填钛笼，反复冲洗病灶，放入阿米卡星注射液0.4克，安置引流管，逐层关闭切口。1.4术后处理病变组织常规送检病理，有脓汁的做药敏测定。给予抗生素静点预防感染，继续抗结核治疗12个月。卧床休息3-4周后根据病灶稳定情况佩戴支具起床活动，直至病灶稳定方可去除支具。引流管于24小时引流量少于15毫升时拔除，每月复查肝功肾功血尿常规。2结果：平均手术时间为2-3小时。术中出血量为400-800毫升。术后均经病理检查明确诊断。术中未出现血管、神经、硬膜损伤。有一例发生胸膜损伤产生气胸，经术中胸膜修补胸腔排气而治愈。有两例术后引流管口出现瘘孔，经局部换药2-3周后愈合。所有病人均经一年以上的随访，影像学检查见脊柱畸形基本矫正，钛笼植骨融合良好。植骨融合率100%。一年后已基本恢复正常活动。典型病例见插图。3.讨论3.1病椎行短钉固定，国内王自立教授已报道过，短钉的拉力可达正常钉的60%。应用短钉虽然打入病椎，只要病灶清除彻底不会引起结核病灶的扩散。病椎的椎弓根往往都有一定的骨质硬化，对钉的把持力增强，如椎弓根有破坏就不能再置钉，置入短钉时按正常钉的位置进钉，钉要达到椎体后缘。如果病人有脊髓压迫症状，需要侧前方减压时病椎则不能置钉，否则影响减压。3.2本术式特点：本术式在病椎上置钉，最大限度缩短了脊柱固定节段，保留了脊柱的运动单位，前路钛笼椎间植骨，恢复脊柱前、中柱的稳定，植骨修整残椎至血液渗出为好，钛笼的应用明显优于单纯髂骨植骨，也充分弥补了短钉拉力不足的缺点，维持了矫正后的高度。总之本术式能较好矫正畸形，维持脊柱稳定，最大限度保留脊柱的运动功能。图1：术前X线片示腰4.5椎体破坏严重,后凸畸形。图2：术后畸形得到很好的矫正。图3：术后7个月随访，钛笼位置稳定，植骨已成活。图4：术前X线片示腰2.3椎体破坏严重.后凸畸形。图5：术后畸形得到很好的矫正。图6：术后8个月随访，钛笼位置稳定，植骨已成活。

<摘要>目的 探讨骨与关节结核脓肿混合感染的治疗效果。方法 骨与关节结核巨大脓肿病灶清除同期生理盐水，阿米卡星溶液冲洗吸引疗法应用。结果随访3-36个月，其中优23例，占63.88%；良10例，占27.77%；差3例，占8.34%。结论，本方法简单易行，适合骨与关节结核巨大脓肿混合感染的治疗。<关键词>骨于关节结核；脓肿；冲洗吸引疗法 寒性脓肿形成为骨与关节结核的常见临床表现之一，如巨大腰三角脓肿，腰大肌脓肿流注至股部，骶髂节结核脓肿，髋关节结核脓肿，膝关节结核脓肿等。我科从2007年至2011年7月采用闭式冲洗吸引疗法治疗骨与关节结核脓肿混合感染取得满意疗效，现将资料完整的36例整理如下。‘ 1.资料与方法 1.1一般资料。本组36例 男20例，女16例，腰大肌并腰三角脓肿3例，骶髂关节结核脓肿7例。髋关节结核脓肿8例膝关节结核脓肿18例。骶髂关节结核为髂外脓肿。脓肿均为巨大脓肿，其中腰三角脓肿瘘孔2例，骶髂脓肿瘘孔1例，膝关节瘘孔2例。以上病例脓肿均合并混合感染。1.2治疗方法本组36例均采用病灶清除术后闭式冲洗吸引疗法。 1.2.1引流装置病清术后，结核病灶清除满意后，用输液器或输血器充当冲洗管，吸引管可用2.8胸腔引流管（可有效防止引流管堵塞及负压吸引时引流管闭塞）置于病灶最低处。必须确保吸引管管径大于冲洗管管径。腰大肌脓肿病清术后可将冲洗管经切口置于切口上段，引流管置于最低位。膝关节结核脓肿由切口上段置冲洗管，吸引管由胫骨平台上方穿出。吸引管接普通负压吸引盒。 1.2.2冲洗液的配置与冲洗量冲洗液可用500毫升生理盐水+阿米卡星注射液0.2克24小时持续冲洗。无特殊情况每8小时更换冲洗液一次。视脓腔大小调整滴速，以吸引管观察流出液不混浊、清亮、无沉淀物、无漂浮物为宜。冲洗管放置一般一周左右，流出液清亮无混浊后闭死冲洗管观察24小时无渗出拔出冲洗管，吸引管48小时后无渗出可拔出。常规抗结核用药，术前术后应用抗生素。本组切口均I期愈合。2疗效判定2.1疗效评定标准优：病灶稳定，无新发骨破坏，无脓肿及渗液形成。良：病灶稳定，无新发骨破坏，无脓肿形成，原病灶旁产生可吸收渗液。差：骨与关节结核复发，骨质破坏，原病灶旁大量积液需穿刺引出。 2.2治疗结果随访3-36个月，其中优23例，占63.88%；良10例，占27.77%；差3例，占8.34%。其中一膝关节结核患者回家3个月后自行停服抗结核药物 。 3讨论冲洗吸引疗法是治疗骨髓炎的常用方法（1）。根据其原理，我们把此方法应用于骨与关节结核脓肿混合感染。骨关节结核寒性脓肿，最早的治疗方法为抗结核治疗2周以上，单纯病灶清除，术后不放置引流，术后复发率极高，多数病人需反复抽取渗液，二次手术率高，增加了患者的痛苦。上世纪我院前辈在国内率先进行骨结核术后安置引流管的可行性研究。从此消除了患者骨结核术后穿刺抽液的痛苦，明显的降低了骨结核的复发率。近年来我科开展的脓肿病灶清除同期闭式冲洗吸引疗法。提高了骨与关节结核伴巨大脓肿及脓肿瘘孔混合感染的治愈率。闭式冲洗吸引治疗的作用机制；：（1）冲洗作用，经水流冲入病灶与脓肿腔，产生流体液压，可以对骨病灶及脓肿壁反复冲刷。可去除普通冲洗残留的肉芽组织，及脓肿壁病清后的坏死组织。（2）稀释作用：反复冲洗可以减少局部结核菌和致病菌的数目，减少结核菌定植的几率。对于瘘孔混合感染患者减少其他化脓菌的繁殖。（3）阿米卡星溶液可在病灶及脓肿腔内产生局部高血药浓度，对结核分支杆菌、其他杆菌及葡萄球菌属中甲氧西林敏感株能起到有效的抑制作用。（4）吸引使局部保持负压，使炎性渗出及时引出，减少毒素吸收，缩小残腔，促进局部生长修复。 本疗法的优点是：（1）提高了巨大脓肿混合感染瘘孔切口I期愈合率。（2）局部高血药浓度减少结核复发，提高治愈率。 【参考资料】 1.张铁良，《骨与关节感染外科学》，中国医药科技出版社，1991年出版