范涛医生的科普号

众多周知，颈椎前方手术入路自1953年在JNS报道后，逐渐被广泛应用近70年来，其经典代表性手术方式有ACDF、ACCF，以及后来报道的ACAF。这些手术入路技术也是目前主要的颈椎前方手术入路，用于治

任性的脊柱神经外科手术可从“头”做到“尾”。手术可以从“枕骨大孔”做到“骶尾”；肿瘤可以从“脊髓内”切到“椎体骶骨”；脊柱内固定可以从“颈1”做到“骶髂”。简述几例近两周的手术：1）枕大孔区脑干延髓腹

三博脊髓脊柱中心范涛教授团队早在2018年就针对Chiari畸形I型合并脊髓空洞患者进行了颅颈交界区脑脊液动力学分型，并根据不同脑脊液动力学分型制定了不同的手术方案（图1）。范涛教授团队根据颅颈交界处

小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiari malformation），又称Chiari畸形，是因后颅凹中线脑结构在胚胎期中的发育异常，小脑扁桃体向下延伸，或和延髓下部甚至Ⅳ脑室，经枕大孔突入颈椎管的一种先天性发育异常。【临床表现】首都医科大学三博脑科医院脊髓脊椎疾病中心范涛颅神经和颈神经症状 表现为声音嘶哑、吞咽困难、颈项部疼痛及活动受限等。脑干延髓症状 可出现肢体运动障碍，偏瘫和四肢瘫，四肢感觉障碍，及大小便障碍等。小脑症状 可出现共济失调，走路不稳及眼球震颤。颅内压增高症状 可出现头疼、呕吐、眼底水肿及视力下降等脑积水表现的。 脊髓空洞症表现 伴有脊髓空洞时可出现感觉分离或双上肢肌萎缩等。【诊断】 根据以上的临床表现，结合MRI检查，诊断不难成立。 MRI检查可以清楚地显示小脑扁桃体下疝的具体部位，有无延髓及第四脑室下疝，脑干的移位，有无脊髓空洞及脑积水等。X线平片检查及CT可了解颅颈部骨性畸形情况。 【治疗】 以手术治疗为主要手段，其目的是解除枕大孔及颈椎对小脑、脑干、脊髓、第四脑室及其他神经组织的压迫，疏通脑脊液循环，缓解神经受压症状和脑积水。对少数小脑扁桃体下疝严重的病人，可考虑切除小脑扁桃体；有证据提示Ⅳ脑室正中孔粘连者，可予显微分离；有脑积水者酌情行分流术。病例分享：术后12小时明显缩小的脊髓空洞。男性，48岁，枕颈部疼痛2年，双上肢麻木感，痛触觉减弱。行核磁检查发现小脑扁桃体下疝，脊髓空洞。入院评估，齿状突位置可，环枢椎关节稳定，脑脊液电影枕骨大孔后方脑脊液流动减弱。综合分析，采用左侧卧位，枕下切口，咬除枕骨磷部2.5*1.5cm，咬除环椎后弓上半部分及全部内板。剪开硬膜，保留蛛网膜。手术时间1小时10分钟。第一天下地，常规开立术后复查核磁。一般需3-5天时间排到。没想到术后第一天上午就做上了。距离手术12小时。空洞已然有所减小！

患者女性，45岁，主因2个月前无明显诱因出现左手指麻木，呈间断性，未予重视。2周前出现左侧肩部疼痛，肩关节活动时有左上肢放射痛。行核磁检查示：颈椎间盘突出（C5-6,C6-7)。遂入我院接受显微手术治疗。术前核磁片子：术后患者四肢活动灵活，肌力正常；左手麻木症状明显好转，左肩部疼痛症状消失。术后核磁：

2020年11月14日-15日，第十三届三博脑科神经科学论坛脊髓脊柱分论坛暨三博颈椎病单元协作中心成立大会在京举办。三博颈椎病单元协作中心成立大会合影留14日，三博颈椎病单元协作中心成立大会上，由首都医科大学三博脑科医院牵头发起的颈椎病单元协作中心正式成立。首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱中心、北京同仁医院骨科、首都医科大学附属北京潞河医院神经外科、北京老年病医院神经外科、民航总医院神经外科、吉林大学中日联谊医院神经外科、吉林市中心医院脊柱外科、锦州医科大学附属第一医院神经外科一病区、辽宁省健康产业集团铁煤总医院神经外科、辽宁省健康产业集团阜新矿总医院神经外二科、内蒙古自治区人民医院神经外科、河北大学附属医院神经外科、河北医科大学第二医院东区神经外科、河北医科大学第三医院、郑州大学第五附属医院神经外科 、河南大学附属郑州颐和医院神经外科、山东省立医院神经外科一病区、青岛大学附属医院神经外科、北大医疗鲁中医院脊柱外科、山西白求恩医院神经外科、西北大学附属医院 神经脊柱外科、西安交通大学第一附属医院神经外科、北京大学第三医院延安分院（延安市中医医院）神经外科、新疆维吾尔自治区人民医院神经外科、新疆维吾尔族自治区中医院神经外科、宁夏医科大学总医院、甘肃省人民医院神经外科、湖北民族大学附属民大医院脊柱外科、武汉亚心总医院骨科、湖南省人民医院神经外科、安徽医科大学第一附属医院神经外科、广东省中医院脑病中心神经外科、中国医学科学院肿瘤医院深圳医院等66家医院及相关科室成为首都医科大学三博颈椎病单元的首批联盟单位。三博颈椎病单元协作中心联盟单位仍在遴选中，也欢迎有志一同建设颈椎病单元的医院及相关科室多批次加盟，共同协作，推动和提高我国颈椎病的治疗方法和疗效。首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱学科带头人、脊髓脊柱诊疗中心主任范涛教授担任协作中心主任。三博颈椎病单元协作中心联盟单位授牌仪首都医科大学三博颈椎病单元协作中心以搭建资源共享协作平台、推广颈椎病单元理念、加强学科建设与颈椎病专科人才培养、建立同质化颈椎病诊疗体系为建设目标，中心将为联盟成员单位提供医疗技术培训与指导，协作单位之间可通过定期开展大型义诊、学术交流、多学科会诊、手术带教、教学查房等，可望有效统筹、整合、优化、合理配置专科医疗资源，分层级引导，以期带动联盟成员单位规范诊疗和同质化服务，提升颈椎病的整体诊治水平，使颈椎病患者获得科学、便捷、经济、高效、连续的医疗照护。范涛教授表示，颈椎病单元就是在颈椎病日间手术理念的基础之上，结合我国颈椎病治疗的现状和具体条件，提出的针对颈椎病的一个综合性的完整治疗单元。颈椎病单元建立的目标：通过颈椎病单元，使颈椎病患者的治疗康复一体化，减少手术创伤，加速术后恢复及康复，缩短住院时间，减少住院费用，精简治疗程序，促进病人恢复，规范化颈椎病的治疗。从而减轻颈椎病对社会造成的负担及危害。范涛教授在成立仪式上致辞颈椎病发病率高，在世界卫生组织公布的全球十大顽固疾病中，颈椎病位居第二。早期颈椎病的表现十分轻微，临床中常漏诊或误诊为正常的年老表现。据统计，50 岁以 上人群颈椎退变的发生率为 25%，而 70 岁以上人群颈椎退变的发生率则高达 90%。我近几年来，随着手机等通讯工具的普及，青少年“低头族”越来越多，颈椎病发病年龄越来越低。我国青少年的发病率已达10%甚至更高。如何追求一个简洁、快速、安全、有效的方法成为一个临床的难题。2019年5月首都医科大学三博脊髓脊柱诊疗中心范涛教授参观了多伦多大学神经外科颈椎病手术室，与Eric Massicotte教授就颈椎病治疗进行了探讨和研究。范涛教授回国后针对中国颈椎病治疗实际情况和需要，结合颈椎病日间手术的理念，总结了过去几年颈椎病治疗的经验,于首都医科大学三博脑科医院首创建立了颈椎病单元的理念和方法，改进、提高了颈椎病的治疗方法及效果。颈椎病单元由四部分组成:1.术前评估及宣教：通过宣教及评估，让患者对颈椎病治疗有完整清晰的认识。2.手术方案及实施：选择手术方式及评估手术面临的问题，让患者术前有所了解。3.术后评估及围手术期管理：术后ICU及围手术期的病情评估及治疗。4.术后康复和功能锻炼：住院期间及出院后康复中的注意事项及功能锻炼。三博颈椎病单元协作中心联盟单位代表发近年来首都医科大学三博脊髓脊柱诊疗中心应用颈椎病单元理念采用显微神经外科技术治疗颈椎病数百例。颈椎病平均住院日由原有的7-14天下降至2-3天，有的患者术后24小时即可出院。术中出血与手术时间同前无增加，术后喉头水肿及吞咽困难等并发症发生率较前明显下降，术后神经功能评分较原治疗方式有所提高。增加了患者治疗颈椎病的信心,减少了患者对手术治疗颈椎病的紧张和恐惧心理。让颈椎病患者积极地参与到颈椎病的治疗和康复过程中来，调动了患者的积极性，提高了患者术后恢复和康复锻炼的舒适性和专业性，从而提高了治疗效果。因此应用颈椎病单元治疗颈椎病，促进了颈椎病患者术后恢复及康复，缩短了住院时间，降低了住院费用，精简治疗程序，进一步规范化了颈椎病治疗并提高了颈椎病的治疗效果。

椎管内外沟通肿瘤以神经鞘瘤最常见，主要发生于颈段椎管，国外某学者报告其占脊髓肿瘤的17.5%。影像学上主要表现为肿瘤通过椎间孔在椎管内外生长，呈哑铃状，该处椎间孔扩大。显微手术切除是椎管内外沟通肿瘤的主要治疗方法，手术全切率可达98%以上。如果肿瘤破坏脊椎附件严重，可能导致局部不稳定，需要行脊柱稳固手术。然而，根据肿瘤生长特点、神经解剖知识及娴熟显微手术技术等，有可能会避免切除肿瘤后对脊椎造成不稳定。病例介绍老年女性，因左侧颈肩部疼痛不适1年，颈部肿瘤切除后8个月入院，患者1年前因颈肩部疼痛在当地医院检查，颈部核磁诊断左侧颈深部肿瘤，在该院行颈前入路肿瘤切除术，因椎动脉及神经根关系，部分切除肿瘤，术后患者颈肩部疼痛略有缓解，左上肢疼痛，劳累后加重。当地手术医生告知不能再手术。保守治疗不佳，为求进一步治疗来我院，以“椎管内外沟通肿瘤”收入院。体格检查患者神清语利，精神较紧张，心率快，甲状腺略肿大，四肢深浅感觉未见明显异常，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查颈椎核磁（第一次手术前）（图1、2）可见肿瘤位于颈6-7水平，左侧，椎管内外沟通，椎管外部分较大。下面是本次入院后复查核磁（图3、4、5、6）显示在颈6-7左侧椎间孔处增强明显边界清楚的肿瘤，肿瘤压迫局部神经根，前方紧邻左侧椎动脉。颈椎三维CT（图7、8）显示左侧颈6-7椎间孔扩大，局部侧块骨质受侵犯。诊断椎管内外沟通肿瘤（颈6-7，左） 甲状腺功能亢进症手术方案根据肿瘤生长特点，位于椎间孔内，向椎管外生长，椎动脉位于肿瘤前方，我们选择颈后正中左侧侧块外入路肿瘤切除术。术前患者合并甲亢，给予调整。手术经过患者右侧卧位，显露左侧颈5-7椎板及侧块，在颈6-7侧块外侧咬除部分骨质，即见肿瘤，呈灰白色，质地韧，血供中等，边界清楚，肿瘤前方与软组织粘连紧密，全切肿瘤，椎动脉及局部运动神经根保护完好。术中上肢肌电监测未见异常。术中图片见下图9：术后情况患者左上肢及左侧颈肩部疼痛明显减轻，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。病理为神经鞘瘤。术后第2天佩戴颈托下床行走无不适，术后6天出院。复查核磁如下图（10-13）结论椎管内外沟通肿瘤以神经鞘瘤最常见，可达75%，肿瘤有多种椎管内外沟通生长方式，如硬膜内外向椎管外生长、硬膜外通过椎间孔向椎管外生长等，总体特点是沿神经根走形生长，一般伴有椎间孔扩大，脊柱神经外科一般可做到全切。本例为复发肿瘤，上次手术为前入路，且非神经外科医生手术，术后临床症状缓解不佳，根据术后复查颈椎核磁结果，肿瘤紧邻椎动脉，且与神经根及周围软组织粘连紧密，第一次手术医生表示不能再手术切除。我们根据肿瘤生长特点及肿瘤与椎动脉走形的关系，采取侧块外侧入路，去除少量骨质后，即看见肿瘤，保留肿瘤前方的运动神经根和椎动脉，手术创伤小、出血少、不影响颈椎侧块稳定性，以最小的创伤完成了复发残余肿瘤的切除。

怎样发现孩子是不是有脊柱侧弯呢?父母发现孩子出生后背部有不正常毛发或“小包”，应怀疑先天性脊柱侧弯的可能，如果家长发现自己的小孩生长较别的儿童慢，或者上下半身发育不成比例，也应引起怀疑。在儿童开始行走时，如果发现双肩不平或者双下肢不等长、臀部两侧不对称，应高度怀疑脊柱侧弯，需及时到医院进一步检查。脊柱侧弯，尤其是特发性脊柱侧弯，经常在10至14岁之间的青少年中发现，因为这一时期是人一生中第二个生长高峰，脊柱生长得较快，原本轻微的脊柱侧弯在这个时期加重也较快，所以家长对这个年龄段的青少年应特别注意。如果您发现孩子有如下征象，脊柱侧弯有什么表现？脊柱侧弯分胸椎侧弯和腰椎侧弯。在外观上，胸椎侧弯可以表现为双肩不等高、双侧胸廓不对称、肩胛骨一侧隆起而另一侧凹陷。腰椎侧弯往往表现为腰部肌肉一侧饱满而另一侧空虚，腰椎侧弯严重时也会有双肩不等高。脊柱侧弯通常只影响外观，而并不引起症状。有些患者认为自己的腰痛或背痛是脊柱侧弯引起的，但其实腰痛背痛和侧弯没有太大关系，脊柱不弯曲的人也常有这种症状。腰背疼痛是常见症状，大多由于腰背肌肉劳损，一般通过休息、按摩和外用药就可以缓解。

脊柱侧弯畸形是髓内肿瘤常见的并发症之一，约有20%-33%的髓内肿瘤患者存在脊柱侧弯畸形。同时，脊柱侧弯会随着疾病的进展而进一步加重，影响生活质量及神经功能，病情严重时甚至需要多次手术治疗。一期手术治

腰椎间盘突出症是当下最为常见的疾患之一。患病年龄多在20-50岁，约占80%。发病年龄趋于年轻化。以腰4～5、腰5-骶1发病率最高，约占90-96%。近日在首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱中心完成的两例腰椎间盘突出手术就比较具有代表性，可谓以一当十的腰椎间盘突出病例。第1个病例特点：保留骨质结构完整，切开黄韧带，只切除髓核减压，保留纤维环结构完整，在不干扰和改变任何结构的情况下，有效解除神经受压。第2个病例特点：复发腰椎间盘突出，神经根受压严重、局部粘连、解剖结构不清，手术中医生任何一个草率的决定和动作，都会给患者造成终生遗憾。显微技术和术中神经电生理监测，是安全有效手术的必要保障。复发腰间盘手术应该是实打实的四级手术。病例一病例介绍患者中老年男性,主因腰痛伴右下肢疼痛6年,加重6月余入院。患者6年前久坐后出现腰部疼痛伴右下肢放射痛,疼痛无法自行缓解,无肢体无力、麻木,无行走不稳,就诊于当地医院行腰椎MRI提示腰椎间盘突出,建议保守治疗,给予脱水等对症治疗后腰痛伴右下肢疼痛好转。10月前患者因劳累后患者再次出现腰腿疼痛,于当地医院行保守治疗及中医理疗,效果欠佳,门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。体检四肢活动正常，肌力及肌张力正常。右小腿后侧及足底浅感觉减退，右膝踝反射活跃，左膝踝反射正常，双Babinski征阴性；右侧直腿抬高试验60°阳性，加强试验阳性。指指试验、轮替试验、跟膝胫试验均阴性，脚跟脚尖试验阴性，Romberg征阴性。辅助检查腰椎MRI（2021-1-10，外院）：L5-S1腰椎间盘突出。初步诊断 腰椎间盘突出（L5-S1）手术方案选择患者入院后卧床为主，腰疼及右下肢疼痛有所缓解。因为患者既往有高血压及脑梗病史，因此选择了较简单的手术方案缓解患者症状，手术选择了腰椎间盘突出髓核摘除术。手术经过术中从腰5骶1椎板间隙进入椎间盘后方，可见髓核脱出向右后方压迫神经根，将髓核取出后可见纤维环较完整，未见明确的破损，且神经减压充分，因此不另行纤维环切开。术后情况术后患者四肢肌力V级，疼痛消失，术后第二天下地活动。术后复查腰椎核磁可见腰椎间盘压迫解除。病例二1病例介绍患者中年男性，主因腰椎间盘突出术后5年余，左臀伴左下肢疼痛1年余入院。患者5年余前因腰腿痛发现L4-5椎间盘突出，于当地医院行腰椎间盘摘除术，手术后患者腰腿疼痛缓解。1年余前患者因搬运重物后，出现左臀伴左下肢疼痛，呈方式样酸痛，休息后可缓解，就诊于当地医院，给予止痛药物及中药治疗，效果尚可。随后患者疼痛逐渐加重，就诊于当地医院行腰椎MRI提示：L4-5椎间盘向左后方突出。门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。2体检双上肢及右下肢活动正常，肌力及肌张力正常，左下肢肌力IV级，肌张力正常。全身感觉无明显异常。双膝踝反射正常，双Babinski征阴性；左下肢直腿抬高60°阳性，加强试验阳性，右下肢直腿抬高45°阳性，加强试验阳性。3辅助检查腰椎MRI（2020-11-26，外院）：L4-5椎间盘向左后方突出。初步诊断腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 腰椎术后 脂肪肝5手术方案选择患者为腰椎间盘突出复发，责任节段及侧别均与第一次手术相同，患者较年轻，未见明显的椎体滑脱等不稳定因素，减压选择了较简单的手术方案缓解患者症状，手术选择了腰椎间盘突出髓核摘除术。同时考虑到腰4-5椎间隙已经较为狭窄，为了维持椎体间高度及椎间孔足够的高度，因此使用棘突间非融合固定装置。6手术经过术中取腰4-5原切口入路并暴露左侧腰4-5原手术残留骨窗，可见软组织粘连紧密，硬膜及神经根均形成粘连，显微镜下仔细松解粘连，可见髓核位于腰4-5间盘水平向左后方压迫神经根，纤维环可见破损，使用髓核钳将变性松动的髓核取出。术中神经减压充分，电生理监测结果满意。减压后使用棘突间非融合固定装置置入腰4-5棘突间。7术后情况术后患者四肢肌力V级，症状消失。术后复查腰椎核磁可见腰椎间盘压迫解除。总结腰椎间盘突出症是常见的退行性疾病，发病年龄年轻化，初次手术应当选用较简单的手术方式完成减压缓解症状即可，如纤维环未见明显的破损，仅脱出的髓核压迫神经的患者，无需将髓核切开，这样避免了髓核的再脱出。同时需要精细的显微镜下操作保护手术创面内组织，防止术后神经粘连，再次引起神经症状。复发的腰椎间盘突出症，如在突出的侧别、位置与第一次手术相同，操作时神经根的粘连会使手术变得很复杂，需要谨防因为粘连损伤硬膜甚至神经，如果损伤神经会导致灾难性的后果，因此电生理监测是必须的。同时显微镜下操作下清楚的分辨粘连的神经根与纤维环后再行纤维环切开，这样才能让复发的腰椎间盘突出手术做得更加精细、减少脑脊液漏或神经损伤等并发症的发生。融合与非融合方面，如无明确的椎间不稳定避免过早地对腰椎进行融合，过早的融合会加速相邻椎间盘的退变。但是椎间盘切除会后使椎间盘内留下一个腔隙，会引起进一步的失稳而加速退变进程。针对无明确不稳定的患者腰椎间盘切除减压后可行棘突间非融合固定，增强固定节段的稳定性以避免进一步的椎间盘退变、解除疼痛同时保留腰椎活动性。显微手术治疗腰间盘突出症目前仍然是腰间盘突出治疗的金标准，对于初次手术及复发的腰椎间盘突出，疗效都很确切。