随着国民经济的迅猛发展,人民群众的生活水平日益提高,大家的健康保健意识也逐渐增强,很多肿瘤已经不象从前那样直至中晚期才去就诊,其早期的细微症状已经能够引起人们的关注和重视,早诊断早治疗明显改善了疾病的预后。特别是颅内肿瘤,很多患者一经出现轻度的头痛、头晕,便及时寻医问诊,所以近年来获得早期诊断的颅内肿瘤越来越多。然而,在临床工作中,我们依然发现不少貌似与脑袋无直接关系的早期细微症状依旧未能引起患者重视,导致肿瘤生长至较大体积时才就诊的案例。由此导致的误诊误治不仅造成人力物力的浪费,最重要的是错过了肿瘤早期采取微创治疗的最佳时机,使手术风险陡增且全切除率降低。对于大部分颅内肿瘤而言,生物学上均属于良性肿瘤,全切除往往意味着终生治愈。遗憾的是,不少人片面地认为,头痛、头晕等“脑袋”相关症状或者瘫痪、抽搐等“神经”相关症状才是颅内肿瘤的可疑表现,因此错过了早期诊断和治疗的良机。这里我们给大家介绍几种经常被患者忽视的非“脑袋”非“神经”症状,希望能够引起大家的重视。该来的大姨妈怎么爽约了?流行病学大数据表明,育龄期女性发病率最高的颅内肿瘤是垂体泌乳素瘤。该瘤早期由于肿瘤体积小,且位于蝶鞍内,所以根本没有头痛等相关“脑袋”症状,更不会出现瘫痪、抽搐等“神经”症状,仅仅表现为性激素紊乱,临床上常见的是月经稀发甚至闭经,多数还伴有乳房溢液。而患者往往把就诊方向局限于妇科、中医科、乳腺科等科室,服用某些药物后月经来潮,停药后就又闭经。而且其所谓的月经其实是无排卵的功能性子宫出血,并没有从根本上扭转性激素轴的紊乱,所以患者也就无法正常受孕。有的患者甚至直到肿瘤增大导致视力损害后才去神经外科就诊,代价可谓惨痛。自己的鼻子怎么越来越不灵了?嗅觉减退或丧失往往是嗅沟脑膜瘤的早期症状,该肿瘤的位置不会引起肢体感觉障碍和瘫痪,而此时的肿瘤因体积小也不大会引起头痛,所以很多患者都忽略了这个细节,或者单纯在鼻腔方面寻找病因,等到肿瘤增大引起其它症状后才去神经外科就诊,客观上同样存在延误诊治的情况。原来“眼尖”的我,怎么开始看不清了? 视神经在颅内走行较长,因此前、中颅底的很多肿瘤都可能损及视神经,最常见的是起源于鞍结节、蝶骨嵴的脑膜瘤,这些肿瘤由于其起源部位紧邻视神经,所以视力减退往往是早期的唯一症状。而很多患者往往误以为是眼睛本身的疾病,老年人更误以为是“老花眼”在作祟,总是去眼科就诊,等到其它神经系统症状凸显后才就诊于神经外科,而那时肿瘤已经明显增大……耳朵嗡嗡乱响,却又听不清楚耳鸣及听力下降则是颅内听神经瘤的早期表现,尤其的单侧、缓慢出现时更是要提高警惕。因为耳源性的耳鸣和耳聋往往都是突发,比如常见的动脉硬化性突发性耳聋,患者能够清晰明确地说出哪天开始出现的症状,而听神经瘤引起的耳鸣和耳聋则是在潜移默化当中逐渐出现的,病人很难指出具体的发病时间节点。即便从病史方面鉴别困难,耳鸣和耳聋患者也应该及时施行颅脑影像学的筛查,避免漏诊。孩子怎么这么快就“长大”了?——性早熟男孩在青春期之前出现喉结、变声、阴腋毛等,女孩出现乳房发育、月经来潮等情况,均应该属于性早熟。尽管目前国内儿童性早熟的首要病因跟某些食物有关,但是也不能完全忽略颅内生殖细胞瘤的可能性。该肿瘤最常见的部位是松果体区,肿瘤体积较小时根本没有其它症状。该瘤如能早期确诊,立体定向放射治疗就能够解决问题,无需开颅手术;而一旦肿瘤增大至阻塞脑脊液循环通路,引发梗阻性脑积水,那么治疗方案就只能选择手术了。孩子怎么总比同龄人长得慢?孩子比同龄人个子矮、换牙晚,有的还伴有外生殖器发育迟滞、多饮遗尿(尿床)等情况;或者明明已经进入青春期了,却还是一张“娃娃脸”……这些发育迟滞的表现有时候恰恰是颅咽管瘤的早期表现,该瘤属于先天性良性肿瘤,出生时鲜有症状,都是在生长发育过程中才逐渐表现出上述症状。该瘤的手术风险本来就比较大(死亡率较高),而肿瘤体积的大小往往跟手术风险呈正比,所以延误诊治的代价往往更为惨痛。明明从不喝酒,为何总是走出“醉步”?走路时不再能走出“猫步”,即脚印不是直线,总是会发生行走路线的偏斜,有的则始终向左侧或者右侧偏斜,尤其是夜间起夜等光线昏暗时更容易发生,这种症状临床称之为共济失调。而共济失调往往是小脑肿瘤的早期征象之一,因为小脑完全不同于大脑,并不直接管理身体的感觉和运动,当然不会引起肢体瘫痪;肿瘤体积较小时也不足以引起颅高压,所以病人也不会有头痛等“脑袋”症状。有些患者把它归咎于腿部关节疾病,反复就诊于骨科,错过了早期诊断和治疗的良机。结束语天下大事,必作于细;人间百病,必起于初。其实所有颅内肿瘤,早期都有着种种的蛛丝马迹,那是人体在冥冥之中给我们的善意提醒,切忌不要落花有意,流水无情,一旦错过早期最佳的治疗时机,必将增加手术风险和影响远期疗效。莫!莫!莫!
慢性硬膜下血肿的手术方式已经有明确的国际诊治指南,但是针对临床上极特殊的病例个体,术后高危并发症的预防和处置则鲜有文献报告。本病例系年届8旬的老年男性,平素有常年吸烟史,3年前因车祸导致弥漫性脑挫裂伤,住院期间发生肺部感染,经气管切开及抗生素治疗近1月后才好转出院。2018年10月因脑积水再次住院,术后再次发生严重的肺部感染,同样历经强力抗感染治疗才痊愈出院。而本次病人因反应迟钝、四肢无力、小便失禁等慢性硬膜下血肿相关症状再次入院,头颅CT显示血肿为双侧(图1);肺部CT显示双肺多发的肺大疱和中度的肺气肿、慢性支气管炎(图2)。鉴于病人既往在围手术期卧床期间多次的重症肺炎病史,几家医院均对于术后呼吸道管理存在畏难情绪。我们详细分析了既往数次肺部感染的诱因,鉴于术后必须采取平卧位以利于血肿液的引流,而平卧位时极易发生反流、误吸等肺部感染的高危因素,从而采取了非常规的预防和处置措施。首先,在术后的体位引流方式上,我们摒弃了常规的足高头低体位,减少了重力导致的胃液反流情况;其次,术后持续外引流期间,采取全静脉营养,避免了消化道充盈后压力升高引发的反流情况;第三,术后肌注甲氧氯普胺注射液,藉此提高贲门括约肌张力,进一步减少胃液反流的概率。直至术后72小时,头颅CT显示血肿引流彻底(图3),拔除残腔引流管,遂改为头高45度卧位,改全静脉营养为半流食,继续使用甲氧氯普胺,术后1周病人下床活动后停药。病人整个住院期间体温正常,肺部影像学未见任何急性感染迹象,术后10天即拆线出院。沈波主任医师团队对于常规疾病根据病人个体特点,施行反常规的治疗处理手段,是本病例顺利痊愈的hightlight
很多常见的颅内肿瘤往往会波及重要的大脑皮质功能区,如中央前回运动区,这类病例往往在就诊时已经存在不同程度的肢体功能障碍,即轻偏瘫。根据相关肿瘤的国际诊治指南,手术切除是首选治疗方案。但是手术后肢体的偏瘫程度往往较术前会有不同程度的加重,导致病人生活质量进一步下降。对此不少病患及其家属往往会出现焦虑、失望等负面情绪,严重影响了术后治疗,甚至质疑当初的手术决策,极端情况下还可能引发医患纠纷。客观地说,对于原发于大脑功能区的肿瘤,如中央前回胶质瘤、脑膜瘤,特别是术前已经合并严重的瘤周水肿,神经功能中枢本身就不堪重负,再加上手术过程中的各种机械性刺激及局部应力变化,奢求术后偏瘫丝毫不加重甚至立即好转,显然是不现实的。我们在此通过本医疗小组施治的一个真实案例,就上述这个纠结的问题给大家答疑解惑。患者术前的影像学检查提示系大脑镰中1/3巨大脑膜瘤,恰恰位于右侧中央前回运动区,而且肿瘤的血供极其丰富,瘤周水肿广泛且严重(详见影像学图片),术前病人左侧肢体肌力仅为Ⅲ级,行走时拖曳左腿,吃饭时左手端碗困难。术前我们根据肿瘤的部位、影像学特点制定了完善的个性化手术预案,精准设计了术中的体位、头位及手术入路,甄选了用于应对各种可能情况的显微手术器械,备足各种血液制品,并且应用皮质激素和甘露醇针对瘤周水肿进行了药物治疗。手术历时7小时,从皮肤切口到骨窗和硬脑膜瓣的大小和位置,均恰到好处,既能够充分暴露并切除肿瘤,又最大限度地保护了周围的中央前回运动功能区及其供血动脉和引流静脉,达到了功能微创的目的。手术不仅全切了肿瘤,而且将受侵的大脑镰一并切除,从而彻底根除了肿瘤远期复发的风险(详见影像学图片)。术后1周内,病人的偏瘫程度较术前明显加重,左上肢肌力为Ⅰ级,左下肢为0级;出院时恢复至左上肢Ⅱ级,下肢Ⅰ级。出院后病人遵嘱继续针灸配合神经功能康复锻炼,肢体功能持续稳步恢复。至今出院已满2个月,通过视频电话随访,我们确认其左侧肢体肌力已经恢复至Ⅳ-Ⅴ级,常人已经很难察觉其肢体肌力的瑕疵。而对于这类健康中年患者,我们确信在术后6个月内,其神经功能都处于有效恢复期,应该还有进一步康复的空间。通过上述这个真实的案例,我们认为,现代神经外科的颅脑肿瘤手术技术,与二三十年前的技术水平已经不可同日而语。术前通过磁共振的各种特殊成像序列(T1、T2、DTI)结合术中的神经导航设备,手术入路完全能够巧妙避让重要的功能区及神经传导束,确保手术操作对上述重要结构的损伤最小化。再加上功能日益完备的手术显微镜及设计更加人性化的手术器械,结合术者团队精益求精的微创理念和娴熟的操作手技,虽然术后早期的偏瘫加重难以完全避免,但随着手术急性期的度过,神经功能的逐渐康复应该是乐观可期的。因此我们希望广大患者及家属对此应该抱有乐观淡定的心态,配合医方积极施行各种神经康复治疗和功能锻练,相信明天的太阳一定会如期灿烂升起!
从17世纪至今,世界外科学经过几百年的发展,尤其是近50年来依托现代科学技术的迅猛进步,各种手术方式、手术器械都经历了革命性的创新。很多传统的手术方式逐渐被外科医生所摒弃,全新的手术器械导致了全新的手术理念,微创手术方式在各个外科领域已经全面普及。该手术方式使得病人所遭受的创伤更小,术后恢复也更快,因此广大患者对此趋之若鹜,很多病人就诊时都会主动询问“这个手术是微创手术吗”。微创理念的本质是功能微创客观地说,广大患者直觉中的微创手术往往并不科学和准确,常常是片面针对外观可见的手术切口的肤浅评价,认为切口越小就越微创;甚至对于那种经过人体体腔入路的手术(如经口腔、鼻腔及消化道、泌尿生殖道),因为完全看不到切口,从而错误地理解为近乎于无创,故而对于术后相关并发症(如口鼻腔干燥、鼻塞、嗅觉障碍等)完全没有任何心理准备。事实上,医学科学层面上的微创手术,指的是对于重要脏器和组织的功能微创,而不是切口的最小化。恰恰相反,过于强调手术切口的微创化,往往影响手术中对于目标组织的暴露,手术医生在难以完整直视目标组织的全貌的情况下,操作过程中反而更容易造成重要脏器组织的副损伤。如此这般,即为了切口微创而牺牲了功能微创,其实是歪曲了外科微创的真谛。就神经外科而言,由于颅骨属于刚性结构,没有任何可扩展性,所以完全不同于腹部切口手术,一旦手术操作的靶组织未能全部被暴露在骨窗范围内,手术风险和各种并发症的发生率就会显著增加。即便是腹部切口的手术,通过牵拉腹壁组织可以充分暴露靶组织并顺利完成手术,但是对于腹壁组织来说,术中持续钝性牵拉所导致的软组织损伤并不比锐性的手术切口更容易康复。颅脑手术的微创理念还应该包括对于美容的微创在设计神经外科颅脑手术的切口时,科学的微创理念还应该兼顾美容效果。比如经额叶的手术入路,往往采取冠状头皮切口(如图1),虽然跟围绕病灶的小切口(如图2)相比,确实切口会长30%左右,但是却有效地避免了切口出现在发髻之外对面容的不利影响。至于切口比较长的缺点,一旦术后头发正常生长至一定长度,即足以遮盖切口,完全不会影响病人的容貌和心理。而小切口(图2)则导致术后面部切口瘢痕长期存在,其对于美容和病人心理的负面影响不容小觑。