陈军医生的科普号

版权信息：《神经外科锁孔显微手术中国专家共识》；作者：中华医学会神经外科学分会锁孔显微手术专家共识编写组；发表于2017年33卷06期《中华神经外科杂志》 ；转载自医脉通网站；原文原始链接：http://www.cjns.org.cn/CN112050201706/995006.jhtml神经外科锁孔显微手术中国专家共识一、概述显微神经外科始于20世纪60年代初期,显微技术的应用使神经外科手术疗效得到了极大提高, 手术创伤较肉眼直视手术大为减少,显微手术因而得以广范应用,成为神经外科的一种基本技术。 50多年来,随着显微手术经验的积累、显微技术的提高、显微器械的改进以及神经影像学技术的进步, 使显微手术有可能也有必要进一步微创化,从而出 现了锁孔(keyhole)显微神经外科技术。因此,锁孔神经外科(keyhole neurosurgery)是现代显微手术技术、神经影像技术、神经内镜技术等与现代微创手术理念相结合的产物,是显微神经外科迈向微创神经外科的代表技术之一。锁孔外科的概念由Wilson于1971年首先提出,并倡导改进传统的开颅方法,进一步发挥显微神经外科技术的优越性。但是,Wilson的意见经20年后才被接受,主要是因为他主张的小骨窗只是为了节省手术时间而非现在锁孔外科的真正含义。1991年Fukushima等首次报道采用3 cm直径的骨窗经纵裂夹闭前交通动脉动脉瘤;1999年德国 Perneczky等发表了锁孔神经外科手术概念的专著,标志着该项技术已走向成熟。神经外科锁孔显微手术是以精湛的显微神经外科技术为基础,根据局部解剖及病灶特点,借助“锁孔”效应,通过精准设计,在理想显露和处理病灶的过程中合理地缩小开颅骨窗,减少不必要的颅内结构显露或操作的一项微创显微手术新技术。“锁孔”效应具有小而关键的含义,锁孔骨窗是其形象的概括。锁孔入路(keyhole approach)切口及骨窗的大小是按需所取,符合“处理病灶足够大、开颅创伤尽量小”的原则。在现有的技术条件下,对大多深部病灶而言,3cm直径以下的骨窗已能满足显微手术的操作要求,通常可采用4 cm长的头皮切口及2.5 cm左右的颅骨骨窗来完成手术治疗。 锁孔显微手术的小范围显露和微创操作在保证手术质量及疗效的前提下,可减少手术损伤及术后感染等并发症;简捷的入路不仅减少开颅时间,而且使术者将时间和精力更多地集中于病灶的处理上,可进一步提高手术质量;能够缩短患者的康复周期, 减轻护理工作的负担,节省治疗费用。此外,锁孔显 微手术可带来较好的外观,增加患者对手术的信心。为了规范与推广神经外科锁孔显微手术技术, 中华医学会神经外科学分会组织相关专家和学者撰写了《神经外科锁孔显微手术中国专家共识》,希望通过此共识提高对神经外科锁孔显微手术技术的认 识,规范其操作,推动中国微创神经外科的健康发展。二、锁孔显微手术的术前准备锁孔显微手术是显微手术技术的发展,除了需要一些精巧设计的手术器械外,还要求术者具有娴熟的显微外科操作技巧和丰富的临床经验。1.锁孔显微手术入路的设计:详尽的术前设计是手术成功的关键,需考虑到从手术切口直至关颅过程的每一步,个体病灶的特性及局部解剖特点是锁孔入路选择的重要依据。进行高难度手术时也需考虑到各种特发状况下的备选方案。锁孔显微手术入路的应用解剖研究可提高术者对锁孔入路下器械操作的适应性,熟悉颅内解剖结构及各锁孔入路下的显露范围,增加术者对锁孔显微手术的信心,可作为临床应用前的基础培训。2.手术器械的要求:(1)手术显微镜:显微镜是锁孔显微手术的基本要求。因为手术骨窗狭小,需不断调节显微镜的视角,改变照明光线投射范围,具有电磁锁调节功能的手术显微镜可较好地满足要求。(2)显微器械的改进:枪式杆状器械可有效增加操作的可视空间,避免术者或器械本身对显微镜 下视野的影响。在锁孔显微手术时,尽量采用杆状或窄翼的显微剪刀、剥离子或动脉瘤夹持器等,使用刀头前端微弯的显微剪。现有的肿瘤切除设备,如超声吸引器、射频刀、激光刀等都具有杆状或头部尖细的操作手柄,用于锁孔入路下肿瘤的切除较为方便。(3)动力系统:手术时可用磨钻先磨出一个直径3 mm大小的颅孔,再用铣刀形成2.0~2.5 em直径的小骨瓣,再磨除骨窗缘的内板,以扩大视野。8~10 cm长、远端直径为0.3 cm左右的显微磨钻手柄较适合于锁孔入路下前、后床突的磨除以及内听道后壁的打开等深部骨质的磨除操作。(4)自动牵开器:锁孔显微手术因操作空间狭小,通常仅由一位手术者进行操作。自动牵开器可固定术野暴露范围,省去助手的牵拉显露,不影响操作视野,也是手术必备的器械之一。以床旁支撑杆固定的牵开器最为有利,蛇形牵开臂调控方便,应避免使用固定于颅骨的牵开器。(5)神经内镜:神经内镜的发展和完善为锁孔显微手术提供了有利条件,可在视野效果不佳的情况下引入神经内镜辅助手术。直径为2~4 mm的神经内镜可为深部病灶提供一个明亮、详尽的图像,且越接近病灶,图像放大效果越好、越清晰。成角内镜还可使显微镜下难以发现的视觉盲点得以显露,可减少对正常组织的牵拉和损伤,并提高手术疗效。(6)头颅固定架:头颅固定架的使用可避免术中头部发生移动,又可提供一个合适的头位,有利于减少术中对脑组织的牵拉。(7)电动控制的手术床:该手术床有利于在术中随时调整头位及体位的角度,以适应不同方向显微镜下观察的需要,并使术者保持舒适的体姿。在锁孔入路下可同时进行多种器械的操作,如 2个脑压板、2个吸引器管、双极电凝或持夹钳等,必 要时还可引入神经内镜进行观察和内镜下操作,满足了显微手术的基本空问操作要求。3.术区处理及消毒:锁孔显微手术头皮切口一般约为4 cm,术前无需常规剃发。剃发范围可在手术切口周围1cm,或将头发向二边梳理后在发纹问设计切口。需先清洁头发,术前碘伏刷洗术区后再 常规消毒。可用无菌薄膜粘敷术区,以隔离周围头发。以无菌记号笔进行切口画线标识。三、锁孔显微手术的常规入路1.眶上锁孔入路(1)头位:仰卧位,Mayfield头架固定头位,头部按病灶位 置向对侧旋转10°~60°,如显露同侧颞叶内侧份及 大脑中动脉M1、M2段时,仅需旋转10°~20°;鞍 上、鞍后区的病变需旋转20°~40°;前颅底中线部病变如嗅沟脑膜瘤需旋转40°~60°;头部后仰10°~ 15°,使额叶因重力后倾而离开前颅底,减少术中牵拉；头部向对侧轻度侧屈5°～15°，有利于对侧人路 手术，也可为手术医生提供一个较为舒适的操作方向。(2)切口：取眉毛内切口，内起眶上孔外侧缘， 外止于眉毛外缘处，注意保护眶上神经，眉毛无需剃除。以敷贴封闭睑裂，术侧眉毛以碘伏刷洗后再常规消毒，以无菌大纱布覆盖眉毛四周，手术薄膜贴敷固定，再常规手术铺巾。切开皮肤，以眼睑拉钩向后 上方牵拉，单极电刀分离皮下及额部筋膜，在颞上线切开颞肌筋膜2cm，额部骨膜以半圆形自颞上线切 开剥离翻转，基底位于眶上缘。钝性剥离颞肌，推至颞上线后1．0～1．5cm处，以缝线牵拉悬吊切口上方的组织，显露术区。(3)开颅：用磨钻在额骨颧突处(关键孔处)磨出约3mm大小的骨孔，注意骨孔应位于颞线的后方，位置不可过低，以免磨穿眶壁。 然后用铣刀沿此孔平眶顶向后铣出约2．0 cm X 2．5 cm大小的骨瓣，尽量避免打开额窦。如果额窦开放，应严密修补，可用明胶海绵及骨蜡予以封闭， 必要时使用胶水加固。磨除眶上骨窗缘的内板，以获得更大的视野。前颅底的一些骨嵴突起，可经硬膜外磨除。术野用无菌生理盐水清洗后，周边铺盖无菌辅料。在显微镜下瓣状剪开硬膜，基底位于眶 缘。用脑压板轻抬额叶底面，不断吸除脑脊液，使脑压下降；进一步向颅底方向探查，显露和打开视交叉 池、颈动脉池等，进一步释放脑脊液，使脑组织塌陷， 并因自身重力倾离颅底，腾出有效操作空间。(4)关颅：严密缝合硬膜，不放置引流管。用颅骨锁或连接片固定骨瓣。分层缝合骨膜及肌筋膜，用金属美容缝线连续皮内缝合，有利于减少手术疤痕。(5)显露范围：眶上锁孔入路能有效显露额叶底面、 前床突、视神经管、嗅沟、嗅束、视神经、视交叉、动眼神经、前交通动脉、大脑前动脉A1段、垂体柄、鞍膈、鞍背、后床突、基底动脉顶端、大脑后动脉P1段、 小脑上动脉近段、脑桥上部的前面以及脚问池；也可 显露同侧颞叶前内侧、颈内动脉、大脑中动脉(M1、 M2段、部分M3段)、脉络膜前动脉、后交通动脉、对侧颈内动脉内侧面、大脑前动脉A1及A2近端、大 脑中动脉M1及M2近端。2．翼点锁孔人路(1)头位：头略后仰，使额叶借重力倾离眶顶；头位按需向对侧旋转 30°～60°。病灶位置越往前，向对侧旋转的角度就越大。头向对侧侧曲15°，以补偿中颅底向上的倾 斜角度。以头架固定头部。(2)开颅：围绕关键孔外侧2 cm左右的翼点，做沿发际前缘长约4～5cm的弧形切口。切开皮肤、皮下组织、颞肌筋膜，分离皮瓣并牵开。经过翼点沿肌纤维走行方向切开颞肌，分离后用乳突撑开器撑开。暴露的颅骨中央可见一骨眭凹陷，为蝶骨嵴在颅骨表面的标志，在蝶骨嵴颅底部磨出直径约3 mm的骨孔，由此铣下直径 约2．5 cm的骨瓣，磨除蝶骨嵴外侧1／2～2／3，必要时可至眶上裂外侧缘。硬膜打开前的准备同眶上锁孔人路。以蝶骨嵴为中心瓣状剪开硬膜，向前牵开， 暴露外侧裂，通常显露额叶与颞叶比为1：1，亦可根 据手术需要调整，通过手术切口的上下移动改变骨 瓣位置及对额、颞叶的显露范围。对前交通动脉动 脉瘤，通常使侧裂位于骨窗的外侧1／3，骨窗下显露 的脑组织2／3为额叶、1／3为颞叶，可打开侧裂减少 额底牵拉时的张力，但无需牵拉颞叶；对大脑中动脉 动脉瘤或外侧指向的后交通动脉动脉瘤，一般将侧 裂置于骨窗中间，打开侧裂后可对颞叶稍作牵拉，以 充分显露手术视野。(3)关颅：基本同前，发际内切 口可进行常规缝合。(4)显露范围：翼点锁孔入路 对颅底血管、神经结构的显露与标准翼点人路相近， 显露范围包括：①前循环动脉：同侧后交通动脉、脉 络膜前动脉、颈内动脉分叉、眼动脉、大脑中动脉 M1一M4段、大脑前动脉A1及A2近端，也可显露 对侧大脑前动脉A1及A2近端、大脑中动脉M1及 M2近端、颈内动脉内侧及分叉处；②后循环动脉： 基底动脉顶端、小脑上动脉近端、大脑后动脉P1段、 P2a段；③前颅窝底、鞍上、鞍旁、鞍后、海绵窦上壁、 海绵窦外侧壁前部、蝶骨嵴、额极、颞极、中颅窝底前 端、脚间池、桥前池等区域。3．颞下锁孔入路(subtemporal keyhole approach)(Ⅳ级推荐)：(1)头位：仰卧位，患侧肩 下垫高，头向病灶对侧旋转约90°，使颧弓基本处于水平位；头后仰15°，以免压迫气管；向对侧侧屈 15°，以补偿中颅底向上的倾斜角度。该头位可因脑 组织重力使颞叶倾离颅底，减少术中牵拉。以头架 固定头部。(2)开颅：皮肤切口位于耳屏前约1cm处，起于颧弓上缘，上行约4cm直切口。切开皮肤， 分离皮下组织，注意避免损伤面神经额支和颞浅动脉。“Y”形切开颞肌筋膜，牵开显露，纵形切开颞肌向两侧牵拉显露颞骨鳞部，在颧弓根部后上方钻孔， 以铣刀取下直径约2．0～2．5 cm的小骨瓣。硬膜打开前的准备同眶上锁孔人路。瓣状剪开硬膜，翻向颞下方。轻抬颞底，逐步释放脑脊液，降低颅内压后 逐渐深入，显露小脑幕裂孔缘。(3)关颅：基本同前。(4)显露范围：抬起颞底可显露中脑下部、脑桥上部的外侧、大脑后动脉P2段及其分支、动眼神经； 在小脑幕后切迹区可显露滑车神经幕上部分。滑车神经后方切开小脑幕游离缘并悬吊，可显露小脑上 动脉、滑车神经、小脑上部、脑桥下部的部分区域。 牵开动眼神经和滑车神经之间的小脑幕缘，可显露 基底动脉顶部、同侧及对侧大脑后动脉P1段。向前 方还可显露同侧视束、颈内动脉、后交通动脉、脉络 膜前动脉、丘脑穿动脉、大脑后动脉、垂体柄。4．枕下正中锁孔入路(median suboccipital keyhole approach)(Ⅳ级推荐)：(1)头位：俯卧位，头前屈约30°，使颅颈交界处充分伸展。以头架 固定头部。(2)开颅：取枕下正中切口，起于枕骨大 孔下方1 cm垂直向上，约长4 cm。切开头皮，沿中 锐性分离，乳突撑开器撑开，显露枕部颅骨。由枕骨大孔后缘向上，打开直径约2．5 cm的骨窗。硬膜 打开前的准备同眶上锁孔入路。“X”形切开硬脑 膜，枕窦烧闭或丝线缝扎，打开枕大池蛛网膜，上抬 小脑扁桃体，分离与延髓之间的蛛网膜粘连，经小脑 延髓裂显露第四脑室。(3)关颅：基本同前。硬脑 膜紧密缝合，必要时进行修补。(4)显露范围：枕下 正中锁孔入路可显露小脑扁桃体和下蚓部、小脑后 下动脉、第四脑室、脑桥和延髓背侧。5．乙状窦后锁孔入路(retrosigmoid keyhole approach)(1V级推荐)：(1)头位：侧俯卧位，头 位在侧位基础上向对侧旋转10°～20°，以提供一个 可较少牵拉小脑半球而顺利打开小脑脑桥角池的直 视角度。术中可根据病灶位置，通过调节手术床的 左、右倾斜度来调整视角。以头架固定头部。(2) 开颅：从乳突根部后方约1．5～2．0 cm处向下做长 约4 cm的直切口，上端始于枕外粗隆与乳突根部的 交界线。切开头皮及肌肉，乳突撑开器撑开，于乳突 后方打开约2．5 cm直径的骨窗，上方至横窦下缘水 平，外侧至乙状窦后缘。如有乳突气房打开，以骨蜡封闭。硬膜打开前的准备同眶上锁孔入路。瓣状剪 开硬膜，基底位于乙状窦侧，将小脑下外侧向内侧牵开，逐步深入，打开小脑延髓外侧池，释放脑脊液降 低颅内压，解剖小脑脑桥角池、小脑延髓外侧池蛛网膜，显露相关解剖结构。(3)关颅：基本同前。硬脑膜紧密缝合，必要时予以修补。(4)显露范围：乙状窦后锁孔入路可显露三叉神经、面神经、听神经、后组脑神经、脑桥外侧及前外侧面、小脑半球外侧面、 椎动脉、小脑后下动脉。对于后组脑神经处的病灶， 手术切口及骨窗位置可相应下移。6．经纵裂、胼胝体锁孔入路(interhemispheriectranscallosal keyhole approach)(IV级推荐)：(1) 头位：半坐体位，头正中位，头部与水平线夹角为 45°。打开骨瓣后，头位可向手术侧偏斜，以使大脑 半球倾离中线，减少术中牵拉。以头架固定头部。(2)开颅：中线旁1 cm，直线形切口约4 cm长。切口前后位置依病灶部位而定。用磨钻于中线旁磨出 一直径约3mm的颅孔，铣取约2 cm的小骨瓣，中 线侧显露出矢状窦边缘。硬膜打开前的准备同眶上 锁孔入路。瓣状切开硬膜，翻向中线侧，分离矢状窦 旁的蛛网膜，注意避免损伤粗大的回流静脉。必要 时可分离静脉表面蛛网膜，使静脉有一段游离，以增 加可移位度。用脑压板向外侧牵开大脑半球，逐渐 深入，纵行切开胼胝体2 cm以内，进入侧脑室体部。(3)关颅：基本同前。(4)显露范围：经纵裂、胼胝体 入路可显露大脑前动脉A2远段、侧脑室体部、第三 脑室、丘脑等结构。四、锁孔显微手术技巧1．颅内操作的有效空间：有限暴露及狭小空间 极易造成手术操作的困难，不适当的脑组织牵拉又 会造成更严重的脑损伤，应引起注意。 锁孔显微手术的一个重要步骤是术中降低颅内压，增加颅腔内的操作空间。最行之有效的方法是 打开脑池释放出脑脊液，使脑组织自行回缩。对一些颅内压较高的患者，如脱水剂效果不佳，还可先穿刺脑室释放脑脊液。对一些颅内巨大占位性疾病， 局部脑池已受压消失，术中估计难以释放脑脊液者， 可术前腰椎穿刺蛛网膜下腔置管，术中放出脑脊液， 降低颅内压。也有学者常规术前行腰大池置管引流 术，术中放出脑脊液减压。锁孔显微手术应用于颅底手术时，关键在于手术骨窗局限于颅底部分，如眶上锁孔入路切口隐于 眉毛中，骨窗直达眉弓上；颞下锁孔入路将颞肌分离 后向两侧撑开，避免了常规手术人路时颞肌瓣向颞 底牵拉，受颧弓的阻挡而影响中颅底的术野显露。 锁孔入路去除的是以往无效的结构破坏与组织显露 部分，而保留了真正所需的有效操作空间。2．动脉瘤术中出血的控制：锁孔显微手术夹闭 动脉瘤的步骤与常规的显微手术基本无区别，即使 是对出血汹涌的破裂动脉瘤的处理，也与常规显微手术一样。具备在手术显微镜下正确应对各类术中 意外出血经验的术者，可用相同的方法处理锁孔显 微手术遇到的出血(Ⅱ级推荐，Ⅲ级推荐， Ⅳ级推荐)。锁孔显微手术中有效控制载瘤动脉是动脉瘤手术成功的关键，载瘤动脉及动脉瘤颈的分离显露尤 为重要。在锁孔入路下可按序进行各部位的分离及 显露，有效控制载瘤动脉后再对动脉瘤颈进行分离。 但在载瘤动脉控制前发生动脉瘤破裂也是在所难免，遇到汹涌出血时，可使用2个吸引器进行操作， 较大的吸引头可用于动脉瘤破口处的血液吸除，较 小的吸引头可用于清除术野积血，术野清晰后快速 分离及临时阻断载瘤动脉，或在可能的情况下直接 分离出动脉瘤颈予以夹闭。切忌以棉片不适当地压 迫动脉瘤破口，使出血积聚颅内，导致急性脑膨出， 必要时可初步夹闭动脉瘤体，控制出血后再调整动 脉瘤夹。3．脑深部大肿瘤(≥3 cm)的手术策略：锁孔显 微手术时，因“锁孔”的放大效应对深部结构可获得 理想的术区视野。颅内越是深在的部位，通过调整显微镜角度，在小骨窗下获得的视野范围越大，越有利于手术操作。通过手术显微镜角度的转换，可按 需观察到术野的各个部位。对于直径≥3 cm的脑深部大肿瘤，因病灶周围 神经、血管结构众多，常规手术也通常采用分块切除 病灶的方法。因此，直径为2 cm左右的骨窗基本可 以满足此类手术的要求，不会增加切除肿瘤的手术 时间。肿瘤分块切除后的手术残腔可提供一个逐渐 增大的手术空间，并在瘤内减压以后，可使周边肿瘤 组织逐步游离进入中心视野，最终予以全切除 (Ⅳ级推荐)。射频刀、激光刀、超声吸引器的 应用为分块切除脑深部大的肿瘤提供了有利条件， 可以大大缩短手术时间。 采用颞下锁孔人路时，磨除岩尖骨质后可切开 小脑幕处理颅后窝部分病灶；采用乳突后锁孔人路 时，磨除内听道后壁可切除内听道内残留的肿瘤；采 用经眉弓或翼点锁孔入路时，可磨除前床突或沿动 眼神经走行切开海绵窦，进行肿瘤切除。对跨前、中 颅窝或中、后颅窝的巨大肿瘤，联合锁孔入路是一种 良好选择，避免了单一人路下操作的复杂性(IV级 推荐)。对巨大肿瘤的锁孔入路手术，可依据 具体的状况进行个体化设计。4．病灶的准确定位：锁孔入路下只能从单一方 向到达病灶部位，不可能在术中更换手术途径，因 此，术前病灶的精确定位是锁孔显微手术成功的前 提。绝大多数病灶均有固定的颅内解剖位置，如各 个部位的动脉瘤、鞍区肿瘤、小脑脑桥角病灶、脑室内病灶、松果体区肿瘤等，均无需另行定位，即可选 择一种有效的锁孔入路进行手术。神经导航系统为个体化的锁孔人路设计提供了 很大的帮助，尤其对脑实质内小病灶的精确定位、对 大肿瘤手术切除进程的了解可提供指导，减少不必 要的颅内探查。5．手术切口的正确处理：经眉弓锁孔入路手术 时，尽管眉毛内的皮肤切口较短小，相对于发际内的 切口，其仍暴露在外，不适合应用于眉毛浅淡的患 者；若皮下组织或皮肤对合不好时，也易造成眉部外 观的缺陷。在切口切开分离过程中应尽量减少烧 灼，防止术后组织的萎陷。切口缝合时应仔细逐层 对合，最后可用无创金属缝线进行切口的皮下连续 缝合，必要时以胶带进一步拉合皮肤切口。术后需 及时换药，以防切口渗血结痂，影响愈合。因眉部皮 下组织疏松，容易有皮下积液，一旦发生，应及时予 以加压包扎或穿刺引流。 在颅底锁孔手术时，各锁孔入路有可能打开额窦、乳突气房、岩骨气房、前床突气房等，需进行相应 的颅底修补，以防术后脑脊液漏的发生。6．对初期开展锁孔显微手术者的建议：对初涉锁孔显微手术者，不应强求骨窗的微小，以其水准达 到力所能及的微创，即符合了微创理念。骨窗可从大至小，循序渐进，以逐步适应。也可先采用大切 口、小骨窗，必要时可迅速以铣刀扩大骨窗范围，改 为常规术式。通过基础解剖操作训练，以熟悉锁孔 显微手术的方法及各人路的适应证，是提高术者的信心、保障手术安全的有效途径。五、锁孔显微手术的局限性综上所述，锁孔显微手术可满足绝大多数神经 外科手术的基本要求，作为一种微创技术可进一步 予以应用。但必须认识到锁孔显微手术是在丰富显 微手术经验基础上的产物，在临床应用中应有一个 显微解剖培训及逐步适应、提高的过程。在锁孔人路下，手术操作的自由度受限，手术操作角度基本恒定，难以随时改变手术入路的方向；术中动脉瘤破裂出血时，多数情况下需术者自行对出 血进行控制和动脉瘤的夹闭，助手的配合空问有限， 所以术前的设计及准备应充分。如在术前判断可能 需从多个角度进行手术操作时，大骨瓣开颅手术更 为适宜。例如对瘤壁钙化僵硬的巨大动脉瘤，在 一个锁孔人路下难以显露其全貌；对基底动脉远端动脉瘤，可能需经额下、额外侧或颞下多方位探查、 操作等。对蛛网膜下腔出血严重或意识障碍较深的患者，术后有脑血管痉挛或颅内高压的可能，应早期 行大骨瓣开颅，必要时可行去骨瓣减压术；对近脑皮质表面的大肿瘤或动静脉畸形须显露病灶全貌，大骨瓣开颅更加适合；对术后高颅压难以缓解的手术， 大骨瓣开颅更为有利。随着科技成果的层出不穷，锁孔显微手术技术 也在不断地发展与完善。近几年建立的复合手术平台、3D打印颅脑实体模型模拟手术均使锁孔显微手 术的开展得到越来越有力的保障。精准的术前设计 及个体化的手术处理是锁孔显微手术成功的前提与 保障。由于本专家共识受篇幅的限制，不能在此一 一介绍，可参考相关书籍进行必要的准备。学术指导(按姓氏汉语拼音排序)王硕(首都 医科大学附属北京天坛医院)张建宁(天津医科大 学总医院)张亚卓(北京市神经外科研究所)赵继宗(首都医科大学附属北京天坛医院)周定标(解放军总医院)周良辅(复旦大学附属华山医院)共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)陈礼刚(西南医科大学附属医院)陈书达(浙江省人民医院)黄光富(四川省人民医院)黄楹(天津市环湖医院)康德智(福建医科大学附属第一医院)兰青(苏州大学附属第二医院)李刚(山东大学齐鲁医院)李新钢(山东大学齐鲁医院)刘志雄(中南大学湘雅医院)漆松涛(南方医科大学南方 医院)沈炯琪(台中荣民总医院)田新华(厦门大 学附属中山医院)王国良(广州军区总医院)王向宇(暨南大学附属第一医院)王镛斐(复旦大学附属华山医院)王运杰(中国医科大学附属第一 医院)游潮(四川I大学华西医院)于炎冰(卫计委中日友好医院)岳树源(天津医科大学总医院)张东(首都医科大学附属北京天坛医院)张建民(浙江大学医学院第二附属医院)张俊廷(首都医科大学附属北京天坛医院)张世忠(南方医科大学珠江医院)张喜安(南方医科大学南方医院)赵卫国(上海交通大学附属瑞金医院)赵元立(首都医 科大学附属北京天坛医院)参考文献：略

神外锁孔新技术-累及胼胝体压部、侧脑室及枕叶胶质瘤也可以锁孔手术发表者：窦以河青大附院黄岛院区患者，男，57岁，因“头晕伴双下肢无力1月。”入院。影像检查：MRI：右侧枕顶叶、脚胀体压部、右侧脑室周围见不规则长T1混杂长T2异常信号影，最大横截面约58mm×35mm，边界欠清，部分突出右侧脑室。右侧枕顶叶、脚服体压部、右侧脑室周围占位性病变，考虑胶质瘤手术方法：右侧枕顶锁孔入路肿瘤切除术麻醉诱导成功后，患者左侧卧位，上头架，右枕顶失状窦旁近人字缝横切囗约5cm；术中铣开颅骨，游离骨瓣约3*3cm，脑膜张力稍高，弧形剪开硬膜，沿大脑镳分离。探查见肿瘤组织边界欠清，质地稍韧、灰白色。显微镜下进一步明确肿瘤范围位于枕顶叶、胼胝体压部、右侧脑室，切开脑室壁进入脑室将肿瘤近全分块切除，注意保护穿支动脉，肿瘤血运丰富。术后病人恢复好，无神经缺失症状。

头皮血管畸形多为胚胎期头皮血管先天发育异常所致，病例较少见。畸形血管团的供血都非常丰富，不仅有颈外动脉系统供血，颅内动脉也可参与供血，治疗难度大，风险高，很难一次根除。为了提高该病的治愈率，我们先为病人进行了超选择血管内栓塞治疗，然后进行手术根除，取得了良好的效果。现将我科2013年收治的一名头皮血管畸形病例报道如下：1.病例资料患者，男性，43岁。主因发现枕部肿物进行性增大20年，破溃出血1天入院。患者20年前无意中发现左枕部一黄豆大小的皮下肿物，质软，遂去当地县医院就诊，予以手术切除，当时出血较多。此后肿物逐年增大，10年前再次手术切除，当时出血汹涌，未能全切，输血600ml。2年前枕部肿物破裂出血，入院经右枕动脉行介入栓塞治疗，术后肿物较前缩小。此后一个月肿物又增大。入院前1天，患者枕部肿物再次破裂，出血汹涌。入院查体见枕部瘤体达10cm x 6cm x 5cm，表面皮肤破溃（图1a），有动脉搏动感,听诊局部有吹风样杂音。肿物周围及两颞部头皮下可见念珠状、条索状迂曲粗大的血管。行CTA和DSA示该畸形血管团由双侧枕动脉、双侧肋颈干、右侧肩胛背动脉及左侧颞浅动脉主要供血动脉，右颞浅动脉和右脑膜中动脉也有供血。所有供血动脉均变得迂曲粗大。（图2）2.治疗方法入院后首次经左枕动脉、右侧肋颈干行供血动脉超选栓塞术，两周后经两侧肋颈干、右肩胛背动脉再次行供血动脉超选栓塞术。术后该血管瘤体明显缩小,动脉搏动减弱。术后6天行畸形血管团切除术。切除前先行双侧颞浅动脉临时性结扎，术中将局部骨膜连同整个畸形血管团一并切除，枕外粗隆处骨质受侵，出血汹涌，以骨蜡封闭。最后做转移皮瓣缝合头皮（图1b）。术中出血约1000ml。3.结果患者经两次血管内介入栓塞后，枕部瘤体明显缩小，局部动脉搏动减弱。DSA示原畸形血管网团大部分消失。术后病理：大血管畸形，合并海绵状血管瘤。切除术后3周行CTA示原畸形血管网团消失，双侧枕动脉、肋颈干及颞浅动脉均变得粗细正常。（图3）4.讨论大多数头皮血管畸形是胚胎期头皮血管先天发育异常。由于此病可发生于胚胎发育的不同阶段，因此血管畸形团可表现有不同类型的异常血管成分，病理学检查可分为毛细血管瘤，海绵状血管瘤，动静脉畸形[1]。头皮血管畸形好发生于青少年。病变随年龄增长而生长。也有文献报告，头部外伤后可诱发头皮动静脉畸形[2]。头皮动静脉畸形是头皮血管畸形中最常见的一种。表现为渐进性增大的搏动性肿物，周围可见为皮下念珠状、条索状弯曲迂回的血管。有时会破溃而致大出血。病变可浸及颅骨外板，可浸入板障静脉。颅骨完全破坏后可形成颅内外共同供血。头皮动静脉畸形的确诊依靠脑血管造影。造影必须行颈内、颈外动脉的选择性造影。这样可以充分显示供血动脉、引流静脉以及颅内外动脉的沟通情况，以此指导手术方案制定。本例患者DSA未见明显的皮下引流静脉，由于颅骨已被侵蚀，故考虑引流静脉为颅骨板障静脉。且有少量颅内供血。头皮毛细血管瘤和海绵状血管瘤的手术切除一般无困难。头皮动静脉畸形的治疗方法包括介入栓塞法、结扎供血动脉和手术切除。栓塞、结扎供血动脉对小的头皮动静脉畸形可能是有效的，但对体积大的病变无效[3、4]。因病变存在广泛的血管交通，更因颅骨骨膜未被处理可能会出现新的瘘口，所以病变容易复发。手术切除是最有效的处理方法[3]，但术中出血凶猛给手术带来很大危险，尤以颅内外联合供血者为甚。介入栓塞和动脉结扎法可使畸形血管团体积变小，血流减少，降低出血风险；而且术前栓塞有助于在术中识别畸形血管从而达到完整切除[4]。因此，可以作为切除较大头皮血管畸形的术前处置。本例患者存在颅骨侵蚀，术中切除受累骨膜，用骨蜡封闭止血，既防止其向板障静脉引流，又阻止颅内外血管沟通。将受累的骨膜一并切除是彻底切除病变、防止术后复发的关键。参考文献1.赵继宗,王硕,周大彪等.头皮血管畸形的外科治疗.中华神经外科杂志，1998,14(4):14-16.2.Nagasaka S,Fukushima T,Goto K,et al.Treatment of scalp arteriovenous malformation.Neurosurgery 1996;38:671-677.3.Fisher-Jeffes ND,Domingo Z,Madden M,et al.Arteriovenous malformations of the scalp.Neurosurgery,1995,36:656-660.4.Kumar R,Sharma G,Sharma BS.Management of scalp arterio-venous malformation:case series and review of literature.Br J Neurosurg2012,26(3):371-377.a.术前b.术后 图1枕部血管畸形手术前后的体表变化a.畸形血管团b.左侧颞浅动脉迂曲扩张c.右侧枕动脉增粗 图2枕部血管畸形手术前的CTA表现 a.畸形血管团消失b.左侧颞浅动脉变细、迂曲度减轻c.右侧枕动脉变细 图3枕部血管畸形手术后的CTA表现

尊敬的各位领导及各位同事：大家好！时光荏苒，又是一年匆匆而过，一年来，我在院领导的正确指导和帮助下下，依靠科室全体医护人员的密切配合，依靠其他科室同志们的鼎力支持和无私帮助，个人素质、工作能力和业务水平等方面都有了较大的提高。今天我向领导和同志们述职如下，请予以评议。一、在“德”方面：本人能按党员标准严格要求自己，起到一名共产党员先锋模范带头作用，严格遵守医院的一切规章制度，能积极参加医院党委及支部组织的各项学习活动，党的十九大召开后，更是认真学习十九大会议精神和新的党章，与时俱进，掌握实时动态。通过学习等教育活动，我对科学发展观有了更深刻的认识，使我在个人党性修养、理想信念及工作质量等方面提高了一定的水平。团结同志，尊重师长，关心集体，爱护病人，始终以全心全意为人民服务为宗旨，以救死扶伤为己任，将自己的全部精力倾注在每一个病人身上。认真对待每一位患者，用真心、爱心、诚心，尽可能帮助他们树立起健康的信念。积极推行首问、首诊、首科负责制，完善科内会诊制度，加强医疗质量，确保医疗安全，减轻病人负担，未发生病人及其家属投诉，无技术及责任事故。二、在“能”方面：具有较高的专业技术水平，专业知识扎实，担任江苏省医学会神经肿瘤学组、胶质瘤协作组委员、江苏抗癌协会神经外科专业委员会委员、市神经外科专业委员会副主任委员。有全面系统的业务理论知识，有能力处理临床工作中出现的疑难重症、急症。我努力学习医疗技术及专科知识，提高个人业务水平。积极参加培训和学习，保持虚心好学的态度，学习使我在工作上更加得心应手，一年来，在组织管理、解决问题、协调能力等方面有了很大提高，保证了科室各项工作的正常开展。尽心尽力做好自己的本职工作，按照院领导的安排和要求，及时圆满地完成各项工作任务，在文明单位创建、国家卫生城市创建、医师节活动等医院重点工作中充分发挥先锋模范作用。本人能够做到敬业，乐意为工作作出个人牺牲，全身心投入工作中，坚持完成工作再休息、完成工作再下班，重视工作中的每一个环节。本人在工作能力上努力学习和提升，发挥好责任感强的优势，尽力把每件小事都做好，言必行，行必果，不因一点疏忽而铸成大错。在工作中，本人能站在病人的立场上思考问题，时刻维护病人的利益，在外界诱惑面前经得起考验，为人诚肯，善于沟通，办事公道，胸怀大局，既报喜也报忧。本人能够做到滴水融入大海，个人融入团队，服从院领导总体安排，牢记遵守纪律才能保证战斗力，完成各项工作任务；与其他科室建立了良好的合作关系。在遇到突发事件时，能够做到沉着冷静，跟相关科室及时沟通协调，找出最优解决方案。本人平时知道感恩，深刻体会到工作给予我的不仅是报酬，还有学习、成长的机会，同事给予我工作中的配合，同行让我看到距离和发展空间，批评者让我不断完善提高。三、在“勤”方面：勤勤恳恳做事，踏踏实实工作，兢兢业业奉献，时刻牢记自己是一名共产党员，时时处处用党员的标准严于律己，忠于职守，尽职尽责，作为医务人员、主任医师，时刻牢记自己的职责，脚踏实地、严格要求， 遵守医院的各项规章制度，以身作则，严格要求自己，只要病人需要，随叫随到。面对患者做到耐心、专心和精心。我认真努力，勤奋工作，对工作中遇到的难题，总是想方设法、竭尽所能给予解决，任劳任怨，尽职尽责，保质保量地完成医院的各项工作。四、在“绩”方面：我虚心向身边的同事学习，努力工作，应用微创神经内镜技术治疗硬膜下血肿、垂体瘤、垂体囊肿，在北京天坛医院专家指导帮助下内镜辅助下翼鄂窝神经鞘瘤、颅底脑膜瘤切除手术；积极进行徐州医科大学和南京医科大学康达学院本科四年级理论课教学工作。指导帮助研究生、规培生学习工作，作为通讯作者并指导硕士研究生撰写论文《动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床处理的研究进展》、《脑损伤后凝血功能异常发生机制的研究进展》发表在科技核心期刊。今年完成科室GCP项目“评价液体创口贴临床使用的有效性和安全性临床试验”；卫计委科研课题“烟雾病脑血运重建术的规范化研究”获得连云港市科技进步三等奖；南京医科大学康达学院2017年度科研发展基金课题“创伤性颅内进展性出血的危险救治及教学研究”立项成功；总结研究成果和临床经验，论文《寰枢关节复位并后路固定植骨融合术治疗难复性寰枢关节脱位》中华医学会神经外科学分会第十六次学术会议发言、《多模态影像联合电生理监测在脑功能区肿瘤手术中的应用研究》参加书面交流，《创伤性脑损伤后进展性出血性损伤的危险因素分析》在江苏省二十一次年会发言，五、在“廉”方面：在医疗中充分考虑到当前市场经济这一社会大环境，要有所为，有所不为，不能单纯考虑科室和个人经济效益。要规范医疗行为，坚持合理检查，合理治疗，合理用药，避免医疗活动中的商业行为和不正当竞争。在日常工作中严格落实核心制度，以病人为中心，以质量为核心，基础环节、终末质量并重。我始终严格要求自己，积极参加医院行风建设活动，廉洁自律，自觉抵制不正之风和腐败现象。并牢记一岗双责，和科主任一起做好科室人员的廉政宣传和督查工作，不断提高自身和科室人员的思想政治素质。缺点与不足方面：1.政治理论学习不够，今后还要加强学习，多看书看报，努力提高自己的政治理论水平；2.组织工作能力自本人感觉不太满意，今后还要多向管理部门的各位老师学习，深入实践科学发展观；3.专业知识欠缺，还需多学习业务方面的专业理论知识，以提高自己的业务能力。总之，在今后的学习与工作中，我将更加严格要求自己，更加深入地学习实践科学发展观，并能针对自身存在的问题，认真整改，把大事做细，把小事做精，把杂事做实，把工作做好，做一名忠实践行科学发展观的共产党员，做一名能全心全意为人民服务、病人满意的共产党员。以上是我这一年来思想、工作和学习等方面的情况，请领导和同志们老师予以批评指正。 陈军 2018-1-12

概述视神经分为球内段、眶内段、视神经管内段（骨管内段）及颅内段。视神经管内段位于狭窄的视神经管中，长约5～6mm。骨管由蝶骨小翼上、下两根相接形成，由3层脑膜包裹。其硬脑膜分为2层，外层与骨膜融合在一起，内层则与蛛网膜和软脑膜相连，有固定该段视神经的作用。软脑膜上的小血管提供该段神经营养，眼动脉亦在管段中进行，整个视神经管位于眶尖部。视神经管骨折的原因，多见于眶尖部损伤。临床诊断的依据为：1.视力下降 伤眼视力的改变，随伤情轻重而异，有的伤后立即锐减甚至失明，瞳孔直接对光反应消失，间断对光反应灵敏，经 3～4d后，视力可逐渐恢复，4～7周后完全恢复。如果伤后视力消失，1周后无好转，则以后的视力难以恢复。2.视野改变 早期呈向心性缩小，颞侧或外下方视野丢失。平面视野检查有中央暗点、傍中央暗点或视乳头-黄斑联合暗点。3.眼底变化 伤后3周，视乳头颞侧淡白，毛细动脉变细。以后可以加重，甚至整个视乳头苍白，显示视神经已萎缩。4.鼻出血 视神经管旁的筛骨及蝶窦骨折，窦内黏膜受损，可发生出血，流入鼻腔。其发生率达80%，成为本病的一个重要体征。5.X线摄片 少数病例，可以看到颅骨骨折线，但如果无骨折线，也不能排除视神经管骨折。对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期，为了预防血管收缩，应早期作球后注射血管扩张剂。当视网膜中央动脉有痉挛或血栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。为了减少视神经本身及其营养血管因水肿而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质激素和纤维溶解酶。手术治疗一般采用视神经管减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。适应症视神经管减压术适用于：1.Zagara认为只适应于视力减退较迟者。Walsh主张伤后仍有视力或瞳孔光反应阳性者方可手术，手术的时间是伤后7～10d，最迟不超过2周。2.Convese主张保守治疗，但有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术。禁忌症1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者，一般禁忌手术（Zygora）。3.视神经已严重破坏者不宜手术（Duke-Elder）。麻醉和体位全身麻醉，用0.75%布比卡因和2%利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。手术在显微镜下进行，病人仰卧位。手术步骤1.从眶内经筛窦进路手术（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口，距内眦5mm，上达眉弓内侧端，下达泪囊区，长约40mm，切开皮肤直达骨膜表面，压迫止血。（2）沿切口将骨膜连同内眦韧带，泪囊一起自骨壁剥开，逐渐向眶深部剥离，小心暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘，术中注意勿损伤筛前、后动脉，必要时电凝止血后切断。（3）用薄板将眶骨膜及眶内容向外侧牵拉，暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。咬除部分上颌骨额突、额骨鼻突及部分泪骨，并于筛骨纸板上缝下方切除部分眶内侧壁筛骨纸板和部分前、后筛房，依次向眶深部进行，直至后组筛窦后壁。术中注意保留筛房内侧壁，勿伤及中鼻甲起始部，不使手术区与鼻腔相通。（4）在后组筛窦后壁即蝶窦前壁外侧部，打开蝶窦腔，除去蝶窦前外侧壁黏膜，于蝶窦侧壁偏上方可见半管状嵴，此处即为视神经管内侧壁。在筛后动脉向后0.5～1.0cm处可见视神经管眶口内下缘（前下缘），在此处用特制微骨凿、刮匙、骨撬等小心除去骨管内下壁约1/2周径，长4～6mm，一般开放骨管2/3即可。开放减压术中应持续以吸引器清除渗血及凝血块，仔细探查视神经管及其周围，如有骨折片压迫视神经则一并除去。视神经管开放后观察管内有无积血、鞘膜有无肿胀及颜色改变、鞘膜及视神经有无撕裂和损伤等，一般情况下不剪开视神经鞘膜。（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。用1∶4000单位庆大霉霉素生理盐水冲洗。随后将眶骨膜连同泪囊及内眦韧带复位，骨膜、软组织、皮肤分层对位缝合，不置引流条，加压包扎。术中注意：①术中进行筛窦手术时，切勿损伤鼻中甲，不使手术区与鼻腔相通。②术中注意持续以吸引器清除骨管区渗血及血凝块，清洗液中可加用1∶5000肾上腺素液（与庆大霉霉素生理盐水混合）。2.从鼻外侧经筛窦进路手术（1）皮肤切口，自眉弓内侧直达泪囊窝，长40mm处垂直切开。（2）切开骨膜，用骨膜分离器继续分离，将内眦韧带用4-0肠线结扎切断，当骨膜分离至眼眶内侧后，按前节所述，作15mm×40mm骨窗，暴露筛后孔，开放筛骨洞，辨认视神经。其余各项操作均同上节所述。（3）经前额开颅进路手术：①在前额部位作冠状切口，作单侧前额部骨瓣，沿前颅窝在硬脑膜外抬起额叶，暴露眶顶的蝶嵴。②找出前床突内侧，即视神经骨管部位。③用小长凿在该处眶顶凿开一孔，再用小咬骨钳咬除视神经管上壁。④打开视神经管后部和侧面的骨壁，切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。术中注意要点1.经前额开颅进入术，操作方法及步骤涉及神经外科，必须由眼科与神经外科医生共同完成。2.手术应在硬脑膜外进行，不要损伤脑组织。3.彻底止血，开骨窗时出血，首先用吸引器冲洗吸出，然后局部用肾上腺素棉片压迫止血。如果是骨出血，可用骨蜡止血。如果是黏膜出血，可加滴肾上腺素液止血。4.凿骨窗时，特别是筛后孔，用力应特别轻巧，一旦进入筛窦，先用探针探查有否筛窦畸形，刮除黏膜时，可用刮匙。5.脑脊液鼻漏不是必须选择经前额开颅进入的指征。术后处理1.术后酌情应用抗生素、激素、止血剂、维生素、能量合剂。2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。鼻内滴抗生素和1%麻黄素混合液。3.术后24h内如有出血，少量者可不处理，安静卧床，取半坐位；如出血不止，可用肾上腺素液棉片填塞鼻腔止血，但压力不可过大。4.采用开颅进入者，术后1～2d作腰穿，取脑脊液检查。述评1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出，引起脑脓肿者。2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的坏死，如视神经鞘及邻近空腔出血等引起的坏死，又如血管被压及血管因栓塞或痉挛引起的视神经坏死。3.局部感染，可并发鼻窦炎。

脑膜瘤的治疗及多模态技术连云港市脑科医院神经外科 陈军概 论脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，它们可能来自硬膜的成纤维细胞和软脑膜细胞。但大部分来自蛛网膜细胞，尸体解剖发生率30%（Codd1990）。发病率 儿童0.3/10万，成人8.4 /10万，恶性脑膜瘤0.17 /10万（Rchringer1989），发病高峰年龄45岁。病因 可能与一定的内环境改变和基因变异有关，可能与颅脑外伤、放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。病理学特点脑膜瘤呈球形生长，与脑组织分界清楚。瘤体剖面呈致密的灰色或暗红色组织，瘤内坏死可见恶性脑膜瘤。脑膜瘤分以下几型：①内皮型②成纤维型③血管型④沙粒型⑤混合型或移行型⑥恶性脑膜瘤⑦脑膜肉瘤临床表现脑膜瘤属良性肿瘤，生长慢，病程长。出现早期症状平均2.5年。少数病人可达6年或更长时间。局灶性症状：以头痛和癫痫为首发症状。根据部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。颅内压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。脑膜瘤对颅骨的影响：临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。影像学检查治 疗手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。随着显微镜手术技术的发展，手术器械的不断改进和普及，脑膜瘤的手术效果不断提高，使大多数病人得以治愈。充分的手术前准备患者全身状况的评估与纠正；影像学资料的分析与研究；脑水肿；脑积水；癫痫的预防和治疗；血供丰富的肿瘤术前动脉栓塞；手术入路的确定。例一 右枕脑膜瘤手术例二蝶骨嵴脑膜瘤大部切除例三 巨大嗅沟脑膜瘤切除例四 鞍结节脑膜瘤全切除例五 侧脑室脑膜瘤全切除例六 前矢状窦旁脑膜瘤全切除例七 中矢状窦旁脑膜瘤切除例八 复发性后矢状窦旁脑膜瘤切除例九 矢状窦镰旁脑膜瘤切除例十 镰下脑膜瘤切除例十一 松果体区脑膜瘤切除例十二 天幕下脑膜瘤切除例十三 岩斜区脑膜瘤切除选择手术入路的微创原则达到肿瘤距离最近，同时避免损伤重要功能区；对脑组织和沿途血管神经牵拉阻挡最小；获得肿瘤及边界最好的显露；手术者对该手术入路非常熟悉。脑膜瘤的定位术中显露体位：利用脑组织的重力作用，有利于降 低颅内压，有利于手术医生的操作切口和骨瓣必要时磨除颅底颅骨脑脊液的释放：脑室和脑池手术器械的协助：头架、牵开器、双极电凝和吸引器、超声吸引 瘤内切瘤技术显微镜下切除肿瘤或剥离瘤壁，尽量沿肿瘤包膜进行分离，分离过程中注意保护脑组织、脑神经及重要的引流静脉和静脉窦，避免强行分离，以免损伤周围脑组织。争取先找到主要供瘤血管，电凝切断周边供瘤血管后，再切开瘤壁行瘤内肿瘤切除，瘤腔充分减压后，操作空间得以扩大，仔细剥离瘤壁，然后再尽量全切肿瘤。血管隧道技术是在骨窗缘下皮层主要回流静脉的两侧，垫上明胶海绵和可吸收缝线制成的垫片，使得回流静脉在骨窗缘不受卡压，从而避免静脉淤滞和继发性水肿的产生。手术中减少出血技术是确保手术成功的关键之一，尽可能短时间有效切除肿瘤。①手术体位应以头稍高为佳，肿瘤位于最高点，有助于肿瘤与脑组织分离；②骨瓣大小应足够；③麻醉行控制性降压，收缩压80mmHg；④术前行供瘤血管栓塞。 DSA：富血供脑膜瘤术前及栓塞颅底外科技术鞍结节、蝶骨嵴、小脑脑桥角脑膜瘤，重点在控制肿瘤血供和保护重要的血管与脑神经。骨窗设计时要尽可能压低骨窗，磨除颅底骨质，利用颅外空间，开放脑池，减少脑组织牵拉。在颅内要充分利用神经血管间隙分块切除肿瘤。颅底重建与修补技术术前治疗计划：切口附近皮肤检查；软组织瓣膜类型；骨缺损修补材料。四层重建法：瘤腔用自体脂肪填塞；用带血管蒂的软组织瓣膜覆盖缺损部位；骨性重建；硬脑膜的修补。精准神经外科的追求 借助数字化医学影像技术，数字化手术设备与显微器械，医疗信息的网络化集成与共享等关键技术，实施精确、定量、实时的颅脑手术。这是目前最安全、彻底、高效的脑肿瘤个体化外科解决方案。三维DTT显示肿瘤与传导束关系影像多模态技术的临床应用3D打印技术BrainLAB神经导航系统工作原理通过高性能计算机工作站，重建出精确的人体三维立体模型，借助高精度光学定位系统，显示与跟踪手术器械相对于病人的位置关系，从而精准定位病灶，优化手术入路，协助科室实现更加完美的微创手术，为患者生命安全保驾护航，为手术的成功完成提供保障。神经导航辅助精准切除脑膜瘤确定肿瘤和脑膜尾征范围；设计手术切口、通路和角度；确定重要的血管神经位置；确定肿瘤周围功能皮质；决定大瘤切除时残留范围；内镜操作时确定关键标志物；识别被肿瘤侵犯的骨质。纠正导航手术中脑漂移的措施通过融合PET、fMRI、DTI、MRS技术，从解剖模式进展到功能模式，纠正术中脑漂移。术中开放式磁共振可提供十分精确的实时影像补偿是解决影像漂移最为理想的方法。应用术中超声定位肿瘤的解剖边界。调整探头方向分别进行冠状、矢状、水平面等多平面探测，测量大小并进行记录。切除肿瘤后从术腔取出棉片和脑板，在术腔中注满生理盐水后将探头置于术腔中再行超声扫描，检测切除程度，指导残余肿瘤的切除。图A1-4术前的影像学资料输入导航系统进行三维重建，标示出肿瘤（黄圈范围）。图B1-2术后头颅CT，肿瘤已完全切除，骨瓣复位。MRV和DTI引导运动区脑膜瘤切除神经导航多模态融合左额镰旁脑膜瘤手术镰幕脑膜瘤影像多模态技术神经导航多模态融合镰幕脑膜瘤的治疗小 结精准神经外科的追求: 安全地切除；最小的损伤；完美的恢复。立体定向、显微镜下或神经内镜下手术: 合理选择适应症最重要。功能神经导航等多模态诊疗技术 :是一个值得重视的新理念。一沙一世界，一花一天堂

暴发型垂体瘤卒中继发脑疝一例救治连云港市第一人民医院神经外科陈军患者李XX，男，51岁病例特点垂体瘤经额下切除术后八年，头痛两月伴视力下降2月；3小时前患者头痛加重，伴呕吐，为胃内容物，随即出现意识不清、呼之不应，有小便失禁，无肢体抽搐。家属急转我院就诊。急诊以“脑出血”收治入院；昏迷，GCS评分：E1V1M4。双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径左=右=3mm，对光反射无。双侧鼻腔及外耳道无异常分泌物。口角无偏斜。颈稍抵抗。双侧肢体肌力未能配合检查，刺痛左侧逃避，右侧反应差，四肢肌张力高，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。CT提示肿瘤及左颞叶出血破入脑室，蛛血，中线移位明显。术前CTA动脉硬化，未见明显动脉瘤、血管畸形征象20160722血凝常规及血常规手术过程取左额颞翼点入路，形成约6*5cm大小骨窗。见硬脑膜张力较高，以3-0丝线严密悬吊，在显微镜下放射状剪开硬脑膜，见脑组织肿胀明显，无明显脑搏动。锐性剪开侧裂蛛网膜间隙，分开侧裂，释放部分脑脊液，清除侧裂及颞叶血肿。血肿大部分清除后脑组织压力明显降低，脑搏动恢复，经第二、第五间隙暴露肿瘤，见肿瘤被暗红色血凝块包绕，与周围血管、脑组织粘连紧密，瘤体呈紫红色，质地较韧，瘤内见紫红色血块，证实为肿瘤卒中出血。肿瘤送病理。20140723甲功及皮质醇术后处理常规（1）测定24h尿量；（2）预防性头部物理降温或亚低温冬眠治疗；（3）每12h监测血电解质1次；（4）术毕立即肌注鲁米那以预防癫痫发作，直至能口服抗癫痫药；（5）逐渐减量的皮质激素替代疗法，加强血激素水平监测等。术后次日CT20160723垂体激素性激素术后第七日CT20160730垂体五项、甲功及皮质醇术后第十七日CT20160809垂体五项、甲功及皮质醇概念垂体瘤卒中是指垂体腺瘤内突发出血、梗死或坏死，使瘤体体积暴发增大，鞍内压力增高压迫周围结构或相邻组织而引起的一组临床综合征。根据临床表现可将其分为暴发型、急性型、亚急性型和慢性型。暴发型主要症状为突发剧烈头痛、呕吐伴急剧视力恶化、眼肌麻痹或急性垂体功能改变。原因（1）垂体腺瘤内血管丰富，呈不规则窦状改变，管壁薄，在局部血管压力增大时可导致血管破裂出血。（2）肿瘤生长速度过快，其中心血供差，或压迫自身血管引起血栓，或动脉硬化性血栓形成引起肿瘤供血不足，致瘤组织缺血坏死。（3）垂体瘤患者服用溴隐亭治疗及行放射治疗时，可使瘤内血管壁变薄血管内膜破坏，而易出血。（4）其他可引起颅内压一过性增高的因素，如：咳嗽、喷嚏、头部外伤、血管造影(尤其是全脑血管造影)、腰穿等，均可成为卒中的诱因。临床表现 出血迅猛，出血量大，直接影响下丘脑，此时病人均伴有脑水肿及明显颅内压增高，出血后数小时内即出现明显视力视野障碍，意识障碍进行性加重，直至昏迷甚至死亡。影像学检查X线检查：CT扫描：脑血管造影：（1）对有脑膜刺激征伴单眼麻痹体征时；（2）鞍上动脉瘤与垂体腺瘤相类似，仅用CT扫描较难做出诊断时；（3）为了区别血管痉挛所引起的神经功能缺失时。MRI检查：诊断标准（1）突然头痛并伴有呕吐和脑膜刺激征；（2）有鞍内肿瘤证据，伴有或不伴有鞍上侵犯；（3）突然视力视野障碍；（4）眼肌麻痹。如果只有前两点出现，同时出血来源不太明确时，应行血管造影排除颅内动脉瘤。治疗立即给予脱水药物及激素治疗，急诊手术治疗以减低鞍内外压、减轻对下丘脑及视神经、视交叉的压迫，挽救生命及保存视力。手术方式主要采用开颅经额下入路及偏于一侧的行扩大的翼点入路，应用显微手术，避免过分牵拉肿瘤及相邻组织，防止损伤垂体柄及下丘脑出现严重的术后并发症，侵袭性肿瘤术中残留较多或考虑有复发可能的患者，术后应行放射治疗。

18961326528患者，男，29岁。发作性意识丧失、肢体抽搐8年余2007年被重物砸伤 ，伤后发作性意识丧失、肢体抽搐，考虑癫痫发作，MRI:右顶叶占位，行颅内占位切除术好转，病理血管畸形？2009年再发癫痫药物控制头颅MRI平扫+增强2013年癫痫加重，伽马刀治疗好转2015年2月患者左侧肢体无力，下肢为重，行走不稳，伴右侧口角下垂、伸舌左偏，头颅CT提示右侧大面积水肿、原占位灶似有新发占位，予脱水、抗癫痫、营养神经等对症治疗，并建议患者手术治疗明确病灶性质，患者家属要求暂不手术。20150514MRI增强右额顶占位伴出血20150523头颅CT右额顶占位伴出血20150601头颅MRI平扫+增强20150618头颅MRI平扫右额顶占位伴出血20150723头颅CT右额顶占位伴出血20150727头颅MRI右额顶占位伴出血20150804头颅MRI右额顶占位伴出血20150907MRI右额顶占位伴出血20150918CT右额顶占位伴出血脑疝20150918 01:15急诊硬通道穿刺引流 患者取仰卧位，头偏左，全麻成功后，常规消毒，铺无菌单。根据术前CT及MRI定位，选定穿刺点处作微创硬通道穿刺引流出陈旧性液体通畅，引流管接引流袋。手术顺利，术中出血少，未输血，术后病人带管安返NICU。 20150928头颅MRI2015-10-02 08:23手术记录于右顶部紧贴中线及冠状缝取“U”型切口，长约15cm，依次切开头皮、皮下组织，沿帽状腱膜下游离皮瓣翻向前方。于中线和冠状缝交界处钻一孔，铣刀铣开之，形成约4*4cm大小骨窗。见硬脑膜完整，张力较高，电凝硬脑膜上出血点，以3-0丝线严密悬吊一周，渗血骨面以骨蜡涂抹均匀，以大棉片沿骨窗铺盖加以保护。在显微镜下星形剪开硬脑膜，于冠状缝附近额叶皮层造瘘，深入约1-2cm后接近病灶，见肿瘤组织成粉红色，质软，呈烂鱼肉状，血供较丰富，与周围脑组织界限不清，瘤周可见暗黄色水肿及胶质增生带。边电凝边分块切除肿瘤，吸除病灶周围2cm直至正常脑组织，肿瘤送病理。全切肿瘤后创面彻底止血，止血棉保护。检查无活动性出血，反复用蒸馏水冲洗干净。清点棉片无误，以人工脑膜扩大修补硬脑膜，硬膜外置引流管一根，骨瓣复位，颅骨连接片固定，逐层缝合头皮各层。手术顺利，术中出血约400毫升，未输血，术后病人安返病房。 20151003CT20151013MRI增强病理检查报告单2015-10-30~2015-12-04放疗CT采集图像;适形放疗CT模拟增强定位；TPS计划；靶区包及术后瘤床区DT2.0GY/次×25次；化 疗2015-12-21~2015-12-26第一周期“替莫唑胺340mg：150mg／㎡×2.267 ㎡方案”化疗；2016-01-18~2016-01-23第二周期“替莫唑胺450mg：200mg／㎡×2.27 ㎡方案”化疗；2016-02-23~2016-02-27体重下降：第三周期“替莫唑胺440mg：200mg／㎡×2.22 ㎡方案”化疗；2016-03-20~2016-03-27体重下降：第四周期“替莫唑胺440mg：200mg／㎡×2.22 ㎡方案“化疗；20160414~2016-04-20第五周期“替莫唑胺440mg：200mg／㎡×2.22 ㎡方案”化疗；辅助止吐、护胃、保肝治疗讨 论首次开颅手术病理报告是否血管畸形？该病例反复癫痫发作，家长反复拒绝手术；病灶进行性增大、水肿、出血，继发大脑镰下疝；北京万特福公司微创硬通道穿刺急诊引流疗效确切；为全切除肿瘤提供机会和条件。谢 谢！

陈军 李爱民 吴海滨 王富元 刘希光江伟 陈震徐州医学院附属连云港医院神经外科（江苏连云港 222002）【摘要】目的:探讨Brainlab神经导航系统(Brainlab Kolibri navigation system)辅助下颅内各部位肿瘤的显微手术切除方法,同时分析导航系统在颅内肿瘤切除中的作用。方法: 对应用神经导航系统辅助开展显微手术的126例颅内肿瘤患者临床资料，开展回顾性的分析。所有病例术前均行MRI T2 4 mm薄层全颅扫描,并将图片信息传送至Brainlab导航系统工作战,在工作站经转化、规划步骤将肿瘤标记,术中经注册后在导航系统指引下设计手术切口及入路并在其辅助下切除肿瘤。术中对手术入路、肿瘤及其周围重要解剖结构准确定位，判断病变切除程度。结果: 术中应用神经导航系统能实时显现患者颅内任意结构的解剖位置，准确、快速定位肿瘤，准确清晰辨别周围重要解剖结构进行手术，采用最佳路径及最小创伤，在最大程度上解除患者颅内病变，并最大限度地保留其神经功能，避免功能区损伤。所有病例均一次性直接找到病灶并有效切除。产生的误差极其小，只有1.5～2.0mm。结论:神经导航系统具有定位准确、动态示踪、微侵袭、安全可靠等特点,有助于缩短手术时间、提高靶点精确率及降低手术并发症的发生。【关键词】神经导航; 脑深部肿瘤; 显微手术

陈军 王武盛 李爱民 颜士卫 吴海滨 陈震 周辉 江伟 李宁（徐州医学院附属连云港医院神经外科，连云港 222000）作者，E-mail：junchen18961326528@qq.com[摘要]：目的 探讨创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）后发生进展性出血损伤（progressive hemorrhagic injury，PHI）的相关危险因素。 方法 回顾性分析2013年9月~2015年8月132例TBI患者颅内出血进展情况，41例（31.1%）进展为PHI（PHI组）。单因素分析包括性别、年龄、受伤原因、损伤类型、瞳孔大小、瞳孔对光反应、入院时高血压（收缩压≥140 mmHg）、受伤到首次CT检查时间、血肿部位、血肿类型、是否合并脑挫裂伤、是否合并蛛网膜下腔出血，以及入院首次凝血功能指标、血糖、血常规、肾功能，出院时格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS），并应用Logistic回归进行多因素分析。结果 单因素分析显示年龄、损伤类型、入院时高血压、受伤到首次CT检查时间、合并脑挫裂伤、合并蛛网膜下腔出血、D-二聚体、RBC、血糖和出院GOS评分的差异有统计学意义(P<0.05)< font="">。多因素分析显示入院时高血压（OR=2.648，P=0.031），合并脑挫裂伤（OR=2.915，P=0.017）和D-二聚体≥6500 μg/L（OR=5.638，P=0.000）是独立危险因素。结论 TBI患者若存在入院时高血压、合并脑挫裂伤和较高水平D-二聚体（≥6500 μg/L）更易发生PHI，需要加强监测。[关键词]：创伤性脑损伤；进展性出血损伤；D-二聚体