天津市胸科医院胸外科科普号

治疗前 月初一位81岁的老奶奶来胸外科就诊，既往冠心病及心脏支架置入史，多年餐后反酸及嗳气等，服用奥美拉唑等药物收效甚微，近来加重，无法正常进食，只能少量饮水，通过上消化道造影、胃镜及CT检查确诊为食管裂孔疝。 治疗中 为其进行了腹腔镜下食管裂孔疝修补及部分胃底折叠，腹部仅有几个5毫米到1厘米左右的小孔 治疗后 治疗后15天 术后老奶奶进食恢复正常，无饱胀反酸等症状，第 3 天即顺利康复出院。半月后复查胸片示胃影位于正常位，进食顺利无不适。

贲门失迟缓症是一种原发的病因不明的食管运动功能障碍性疾病，而且不易治愈。尽管它的人群发病率较低（1:100000），但却有很多的内科医生和外科医生进行争论它的治疗方案的选择。在我们评判治疗方式的时候需要记住所有治疗方式只是减轻吞咽困难和减少返流的症状，而并非根治性。即使效果良好者正常的食管功能也不可能完全恢复。相关的流行病学及病生理学本疾病的特性是由于食管体部及食管下端括约肌（LES）解剖区域分布的神经损害所致。虽然没经过证实，最新的证据表明一些对食管神经丛的损伤可能是由于病毒感染所致。由于炎性损害最终导致神经丛节后抑制神经元递质一氧化氮（NO）及血管活性肠肽（VIP）的选择性丢失[1,2]。胆碱能刺激不能持续发挥作用，造成LES的松弛受损。贲门失迟缓症是临床上较少见的疾病，很难估计它的发病率及流行病情况，因为有的病人临床症状很轻微。许多学者的流行病学研究都是回顾性的一般认为其发病率为0.03—1.5/10万/年。而且无种族性别差异，发病年龄有两个峰值20—40岁及70岁[3，4]。很少人注意到它的病史，一般认为长时间的食管排空不畅以及食物残留造成食管扩张。Csendes[5]研究了14例病人诊断后拒绝治疗。所有病人经5年随诊后发现均出现严重的吞咽困难和生活质量下降并且平均体重下降12kg。放射影像显示食管最大直径从29.2mm增至59.5mm，平均每年增加6.9mm 。随着食管扩张程度的加深，反流特别是夜间反流症状加重并潜在造成吸入性肺炎。因此，早期充分的治疗能减轻疾病的进展并防止并发症的发生。而且，如果不改善食管LES排空障碍减轻梗阻可能会使病情恶化导致巨食管症[6]。治疗反应的评价贲门失弛症的治疗效果的评价主要依据症状的改善和功能的恢复。但是有几个研究显示单纯依据症状改善评价疗效有时是不正确的。相比治疗前的研究这些病人经常主观上改善而详细的检测仍有一些残留症状。这些现象的解释可能主要是病人的主观感觉造成的。此外还有一些病人尽管造影显示食管排空良好但仍有一些主诉症状。有一些证据表明病人的随着老年病人内脏感觉的减弱以及食管本身的感觉减弱造成了主观感觉症状减轻。一项对于贲门失弛症及正常食管的内脏感觉研究证实病人一直有感觉缺乏。事实上，病人的容忍和适应使得症状改善更优于LES的松弛检测。病史较长的病人较病史短的更能适应吞咽困难，这也就是为什么病史较长的病人治疗后症状改善不明显的缘故[7-9]。传统的研究及临床评价均以吞咽困难程度为基础，这在很大程度上依靠主观测量，因而治疗效果的比较是非常困难的。LES压力测定应为其疗效的评判标准。药物治疗用钙通道拮抗剂药物改善食管下段括约肌松弛包括长效硝酸盐、β2兴奋剂、副交感神经拮抗药及磷酸二酯酶拮抗剂等。药物治疗的结果大不相同。最新的研究显示有效药物为舌下含服硝苯地平及服用β3受体兴奋剂，后者可长时间抑制LES 收缩。但总体讲药物治疗控制LES的最低压力可达到球囊扩张或手术的一般的效果。另一种药物为肉毒杆菌毒素（Botox）它能抑制突触前的乙酰胆碱释放，这种药物的注射可造成食管下段括约肌的可逆性麻痹。注射这种药物来减轻贲门失迟缓症症状已经有十几年的时间了。一系列控制实验表明其短期的症状改善率在70-90%之间[10]。然而，Botox的有效率受限于他的神经毒素的可逆性。这就导致大部分病人的症状复发，而且并不能象其他临床治疗那样可重复进行。基于它的有效性Botox一般用于老年性病人或生理性的症状病人，包括那些不太适应球囊扩张的病人。基于这种情况需要强调的是Botox注射有时会引起随后手术肌层切开的并发症，因此选择病人时需谨慎。机械性扩张贲门失迟缓症确诊后许多医生把机械性扩张食管胃结合部作为第一线治疗，这种治疗的目的是超强力可控性扩张LES，撕裂其肌纤维导致其失去收缩功能从而减轻吞咽困难症状。现代的扩张设备是一种可控的坚硬的气囊装置，压力在10-12psi ,扩张持续时间在60’s到3min。球囊扩张的短期有效率60-80%之间，有报道重复扩张后的有效率最高可达到90%。需要重复扩张的病人约占15-60%。气囊扩张的早期有效率是不容置疑的，但其长期有效率并不被看好。直到现在也很少有可控的前瞻性的研究实验来评价其长期疗效。最好的结果为随访5-12年有50%的病人做到了适当的症状控制.。在一些报道中有35%的病人因较严重的吞咽困难或恐惧并发症的发生而拒绝行扩张治疗 [11-14]。虽然一般认为这是一种传统的治疗方式，但扩张并所造成的疼痛是一些病人不愿忍受的。这种治疗可以在门诊进行，并观察一定的时间来确认是否有撕裂或穿孔。依据公开的资料人们推测在这个过程中大多数使用普通麻醉可改善长期的依从性。球囊扩张所造成的食管破裂一般发生在食管下段的左后外侧，这种并发症的发生率文献报道在0-20%不等，这与操作过程及操作者均有关系。疾病的持续时间和食管扩张的程度均可增加其危险性。一旦发生破裂穿孔的迹象（剧烈的胸痛）应立即给予严重的关切和迅速的评估。如果保守的治疗没有疗效应立即手术治疗，手术采用肌层切开及修补裂口并部分胃底折叠术或部分食管切除[11,12]。文献研究显示较高的术后LES压预示着球囊扩张后的症状复发可能性加大[15]。另外，扩张的球囊直径越大则需要重复治疗的可能性越小。症状复发的病人特别是多年以后复发的病人最好进行重复扩张。外科治疗1913年Heller报道了他早期应用贲门肌层切开成功治疗贲门失迟缓症的经验。这种治疗的理念是“破坏”括约肌。这种最初的技术是自接近胃的部位切开食管前后肌层8cm或更多。肌层切开不仅减轻了贲门痉挛同时也引起了严重的返流。后来人们认为最初的Heller贲门肌层切开术可能过于广泛，于是1918年有人介绍了一种单纯前壁肌层切开术。这种手术方式随后被误认为是Heller术，并被后来人奉为外科治疗贲门失迟缓症的手术金标准[3]。开始，手术入路均经腹进行，不久就有人开始经左胸入路。经胸入路倡导者最强烈的理论依据是手术不破坏食管胃结合部，胃部分的LES不用充分游离，因此也不需要进行抗反流处置。而经腹入路者认为手术创伤小，并能行胃底折叠来增加抗反流装置。近年来胸腔镜与腹腔镜下的贲门肌层切开术有了迅速的发展。为了充分减轻病人的症状，外科手术必须切开食管下段括约肌的两层肌肉约5-7cm并延伸至胃壁肌层至少2cm。有很多种不同的术式通过肌层切开的水平或胃底折叠来解决吞咽困难同时又不至于引起返流。虽然随着时间的推移肌层切开的手术效果会逐渐减弱，但其有效性是毋庸置疑的。伴随成功的贲门失弛手术效果其并发症也随之而来（如反流性食管炎）。因此，一些同时预防反流的手术步骤也引起了争论。此外，争论的焦点主要在胃底折叠的类型。事实上，Nissen式完全胃底折叠从理论上会造成食管测验的影响但临床上却经常被应用[16,17]。反对或赞成部分胃底折叠的争论是用于前部（Dor’s术）还是后部（Toutpe’s术），这还需要大量的临床试验来解决。但目前的流行的是前部部分胃底折叠术即 Dor’s 术。最佳的治疗方式的选择贲门失迟缓症一旦明确诊断后如何选择最佳的初始治疗目前还没有一个高质量的临床试验来指导我们。在此问题上我们不仅考虑疗效也要考虑治疗方式的危险性以及治疗成本。然而，到目前为止还没有令人信服的随机性前瞻性对照研究来指导我们进行治疗选择。Botox注射治疗是门诊进行的简易快速并且安全的治疗方式。Zaninotto[18]曾经报道过一个随即对照临床试验，比较80例病人Botox 注射与腹腔镜肌层切开治疗的效果，随访6个月时两者的各项指标基本相等，而在12个月吞咽困难缓解率为60% vs 88%。Contantini[19]的实验显示Botox治疗的2年吞咽困难复发率为65%，而外科手术仅为18%。而且跟踪随访显示随着时间的发展最终几乎所有病例都会复发[20]。有一个证据水平为3的证据表明，贲门失迟缓症的治疗后最佳效果为 LES下降到10mmhg[23]。系列的随访检验也显示Botox不能对括约肌的压力进行有效地减低[18,22]。另外，还有一些证据（证据水平3-5）支持一种概念既是经过Botox治疗后的病人再进行手术时容易发生粘膜穿孔[23,24]。我们的结论是，肌层切开作为治疗贲门失迟缓症的初始治疗其临床效果好于Botox 注射治疗（证据水平1，建议等级A）球囊扩张和外科手术肌层切开是治疗贲门失迟缓症的长期有效的治疗方式，但因为这两种方式分别由不同的医师来操作，故比较两种疗效的情况比较少。文献中仅有一项 RCT实验进行了两项治疗的比较[25]。这个1989年发表的文献报道了81例贲门失迟缓症病人进行直径为3cm的球囊扩张和经胸Heller术不加抗反流的疗效比较。经过5年随访显示两者的临床症状缓解率为95% vs 51%。扩张的病人有5.4%发生食管破裂，并有16%的病人需要重复扩张。最新的一个系列病例分析也支持肌层切开的效果要好于球囊扩张（证据水平3-4）。Pattiand[26]展示了一个非随机的回顾性分析两种治疗方式大口径球囊扩张（19例）和经胸腔镜下肌层切开（30例）的比较。其结果显示胸腔镜手术的长期效果明显好于扩张治疗（吞咽困难缓解率87% vs 26%）。有两个随机对照研究支持最佳初始治疗选择肌层切开加抗返流手术[18,19]。很明显其结论支持外科治疗。在这些实验中生活质量评估显示外科术后生活质量较好，但还有一部分需要重复的扩张，但总体上吞咽苦难有了明显的改善。最后，我们用Markov的评判模块（证据水平3）来比较Botox、球囊扩张及外科肌层切开三种治疗方式作为贲门失迟缓症的初始治疗的效果。这个分析的结论是Botox效果最差，而球囊扩张和外科肌层切开均可作为贲门失迟缓症的初始治疗，球囊扩张的食管穿孔率小于3.8%，成功率至少90%。同时肌层切开的手术死亡率和失败率小于7%和10%[27]。然而，这篇文献中没有提及球囊扩张的重复扩张率以及扩张失败后的手术情况。人们总是从经济上进行评估内镜下治疗与外科手术的比较，在一个部分随机对照临床试验中显示初始治疗的花费及总的治疗花费方面腹腔镜下肌层切开花费高于扩张治疗[28]。当然经济评估有其固有的不确定性。然而相关的敏感分析显示并没有改变其记录的意义。具体需长时间社会研究。我们的结论是：外科肌层切开对于贲门失迟缓症的初始治疗，其效果要好于球囊扩张。（证据水平1-3，建议等级B）有关外科治疗术式选择1991Shimi[29]年第一次描述了腹腔镜下贲门肌层切开治疗贲门失迟缓症，随后逐渐广为流行。现在已成为超越经腹或经胸开放式手术的流行术式。然而，比较腹腔镜与开放式手术确实有证据水平2-3支持前者[30-33]。在所有的4组资料中我们注意到其吞咽困难缓解率和反流的发生均显示腹腔镜组有更好的结果。同样的虽然手术并发症两组相似但失血量及住院天数腹腔镜组具有优势。当然。所有的腹腔镜手术时间都会长一些，不过被快速的回复时间所平衡[30]。遗憾的是没有一个前瞻性随机对照试验来比较两种手术方式的优劣性，不过现有的资料已经足够了。我们有充足的非随机资料显示了微创手术的优越性。我们的结论是：腹腔镜手术对于治疗贲门失迟缓症优于开放式手术（证据水平2-3，建议等级 B）。因为在开放式手术中多数经胸进行肌层切开那么就不难理解首先报道的微创手术是经胸进行的。但很快人们就放弃了这种入路，不仅是因为这种入路手术操作复杂困难，麻醉要求高，而且因为一系列的报道期手术效果并不理想。1992年Pellegrini[34]报道微创的食管肌层切开手术其中包括17例经胸2例经腹的腔镜下手术。本篇报道中提到经胸手术的困难包括肌层切开时入路较垂直不易操作，而且更不易经过裂孔接触到胃前壁不能进行胃底折叠。在这篇报道中有82%的吞咽困难缓解率（证据水平3），但随后的1995年他们又报道了这些病人有60%的PH值检测有胃食管反流，尽管这些病人只有1/6的病人有临床症状[35]。1998年同一个作者进行了一次案例匹配分析显示两组病人腹腔镜组从住院时间和返流率上均优于胸腔镜组[36]。在另一个回顾性分析（证据水平3）比较了16例胸腔镜和17例腹腔镜+部分胃底折叠术显示腹腔镜有较好的效果[37]。我们的结论是：腹腔镜食管肌层切开术治疗贲门失迟缓症好于经胸或胸腔镜外科治疗（证据水平3-5，建议等级 C）。

白血病患者合并肺部侵袭性真菌感染的外科治疗王猛 卢喜科 张逊 作者单位：300051 天津，天津医科大学研究生（王猛）；天津市胸科医院胸外科（卢喜科、张逊）通讯作者：卢喜科，Email:xike_lu@yahoo.com.cn白血病患者由于疾病本身以及细胞毒性化疗、造血干细胞移植(hemopoietic stem cell transplant,HSCT)、糖皮质激素和放疗等治疗所造成的机体免疫功能低下和中性粒细胞减少及其功能的减弱,容易导致侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)。肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位，对于药物治疗效果不佳的肺部侵袭性真菌感染患者，手术治疗是重要的辅助手段[1]。手术后的患者接受化疗或HSCT等治疗时，采用抗真菌药物进行再发预防(secondaryp orphylaxis)也是非常重要的预防措施。我们对12例合并肺部侵袭性真菌感染的急性白血病患者进行了手术治疗，效果良好，现报道如下。 资料与方法一、一般资料 本组白血病合并IFI患者共12例，其中男7例，女5例；年龄26~58岁，平均39.4岁。急性髓系白血病(AML)7例，急性淋巴细胞白血病(ALL)4例，慢性髓系白血病(CML)1例。7例AML治疗主要选用以下方案其一化疗或联合化疗：IA(去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷)、MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)、DA(柔红霉素+阿糖胞苷)、CAG(阿克拉霉素+阿糖胞苷+G—CSF)预激等方案进行诱导或巩固治疗，4例ALL治疗采用DOLP(柔红霉素+长春地辛+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)为主的诱导方案，1例CML患者接受(羟基脲+α干扰素）方案治疗。 术前8位患者接受了化疗，1例接受了骨髓移植，3位病人接受化疗+骨髓移植。12例患者中10例是在接受化疗后出现肺部感染，其中7例是在粒细胞缺乏(粒缺)期出现高热和肺部感染。12例患者中9例经过广谱抗细菌、真菌治疗1~5个月后（平均1.2个月）病灶不能完全吸收；另外3例是在白血病初始化疗时发现合并有肺部病变。术前主要症状有发热10例（83.3％）、咳嗽8例（66.7％）、胸痛6例（50.0%）、咯血3例（25.0％）、气短2例（16.7％）， 有2例（16.7％）无上述任何症状。术前1天血常规化验中性粒细胞数为(0.90～11.70) ×109/ L (平均3.87×109/ L),血小板数为(46~365)×109/ L (平均144.92×109/ L)。二、影像学表现 本组12例患者均实施胸片及胸部CT检查，主要表现有: 1.有8例(66.7%) 表现为空气新月征,周围伴晕征伴肺内片状、斑片状阴影; 2.有5例(41.7 %) ,有肺纹理增粗、紊乱,有网状、索条状阴影表现;3.有2例(16.7 %) 表现为胸膜增厚、粘连;4. 有1例（8.3%）变现为单侧胸腔积液伴胸膜改变; 5. 有3例(25.0 %)表现为肺门增大或纵隔增宽。病变位于左肺上叶3例、 左肺下叶4例、右肺上叶4例、右肺下叶3例、右中下叶1例。术前12例患者行支气管镜检查，镜下发现支气管开口坏死物或肉芽形成者5例，其余7例未见异常。术前经支气管镜咬检和支气管肺泡灌洗证实侵袭性曲霉菌感染5例，隐球菌感染1例。三、治疗方案 1.手术时机：12例患者均为择期手术，均在患者脱离粒细胞缺乏期、血小板恢复正常水平后实施手术。本组患者手术指征如下：①广谱抗细菌、抗真菌治疗（中位时间1.6个月）后病灶始终不能完全吸收（本组有6例)；②为了实施下一步化疗或者造血干细胞移植(HSCT)，治疗前清除残留病变，防范真菌感染复发(本组有3例)；③患者出现咯血或痰中带血等临床表现，或者肺部病变位置靠近肺动脉或主要血管分支，有发生致死性大咯血的可能(本组有3例)。手术前均取得患者及家属的知情同意。2.手术方式：10例患者接受开胸手术，2例患者接受胸腔镜手术。根据病灶的部位，实施肺叶切除11例（左上叶切除3例、左下叶切除2例、右上叶切除4例、右下叶切除1例、右中下叶切除1例），左全肺切除1例。 结果 12例白血病患者的诊断标准符合“血液病诊断和疗效标准”[ 2 ]。根据血液病真菌感染的诊断标准[ 3 ] , 其中术前6例为病理学诊断，6例为临床诊断。本组12例中,10例患者接受开胸手术，2例患者接受胸腔镜手术。手术时间60~200min,平均105min；出血量50~500ml ,平均175ml。根据病灶的部位，实施肺叶切除11例（左上叶切除3例，左下叶切除2例，右上叶切除4例，右下叶切除1例，右中下叶切除1例），左全肺切除1例。术后病理切片证实侵袭性曲霉菌感染9例，毛霉菌感染2例，隐球菌感染1例。围手术期无死亡病例,有2例患者出现胸膜残腔,经持续负压吸引后治愈。12例均未出现切口不愈合、脓胸、支气管胸膜瘘等并发症。手术后住院时间为5~14天，平均7.8天,术后随访2-68个月，平均17个月。术后恢复后患者均转血液科继续原发病的治疗，术后12例患者全部给予预防性抗真菌感染治疗1个月，4例行骨髓移植，8例继续接受白血病化疗。10例（83.3％）患者至末次随访前存活，1例（8.33％）术后6个月因肺细菌感染继发败血症病情恶化死亡。1例（8.33％）术后9个月因白血病复发死亡，12例患者均无侵袭性真菌感染再发证据。患者一般情况、手术相关资料及术后随访资料。（见表1） 表1 患者一般资料、手术资料和术后随访资料 患者编号 性别 年龄 诊断 治疗 抗真菌治疗 中性粒细胞数 血小板 手术方式 (岁) (YorN) (×106/L) (×109 /L) 1 男 46 AML Chemo Y 2.40 199 右上叶切除 2 男 34 AML Chemo Y 2.70 85 左下叶切除 3 男 26 ALL HSCT Y 2.16 210 左全肺切除 4 男 39 AML Chemo N 11.70 90 左上叶切除(VATS) 5 女 45 AML Chemo Y 6.13 46 右下叶切除 6 女 58 CML Chemo Y 5.00 150 左上叶切除 7 男 30 AML Chemo & HSCT N 1.28 213 右上叶切除(VATS) 8 女 36 AML Chemo Y 7.46 365 左上叶切除 9 女 42 ALL Chemo N 3.51 140 右上叶切除 10 男 29 ALL Chemo & HSCT Y 0.90 49 右中下叶切除 11 男 50 AML Chemo Y 1.10 92 左下叶切除 12 女 38 ALL Chemo & HSCT Y 2.05 100 右上叶切除 续表 患者编号 出血量 手术并发症 病理 术后住院时间 术后治疗 随访时间（月） 结果 （原因 （ml）1 200 N 侵袭性曲霉菌 9 Chemo 9 死亡（白血病复发）2 250 N 侵袭性曲霉菌 11 Chemo 13 存活3 100 胸膜残腔 侵袭性曲霉菌 9 Chemo 17 存活 4 <50 N 侵袭性曲霉菌 5 HSCT 5 存活5 300 N 侵袭性曲霉菌 6 HSCT 8 存活 6 500 N 侵袭性曲霉菌 7 Chemo 6 死亡（白血病复发）7 150 N 侵袭性曲霉菌 7 Chemo 15 存活8 <50 N 侵袭性曲霉菌 6 Chemo 2 存活 9 200 胸膜残腔 侵袭性曲霉菌 14 HSCT 68 存活 10 150 N 毛霉菌 8 Chemo 10 存活11 <50 N 侵袭性曲霉菌 6 Chemo 21 存活12 100 N 毛霉菌 7 Chemo 30 存活 讨论 在白血病患者中,侵袭性真菌感染主要发生于急性白血病患者。国外一项538例确诊或拟诊的侵袭性真菌感染中, 69 %是急性髓性白血病患者。而90 %的侵袭性真菌感染是由曲霉菌和念珠菌引起的[4]。白血病患者发生侵袭性真菌感染的风险高,是由于多种因素增加了血液病患者侵袭性真菌感染的机会,常见的危险因素有宿主免疫功能低下、持续中性粒细胞缺乏、使用细胞毒药物化疗、免疫抑制剂的应用等[4] 。在免疫抑制宿主临床上侵袭性曲霉感染主要累及肺脏,但也可扩散到肝脏、脾脏、卵巢等器官[5]。在本组患者中,多数是因在化疗过程中出现咳嗽、低热等症状,经广谱抗生素和/或抗真菌药物治疗后症状无缓解,常规X线胸片发现两肺多发的斑片状、结节状、楔型实变及空洞等病灶，这时应高度怀疑IFI而进一步行CT检查,可显示更多的病变细节征象。早期出现的“晕环”征及中晚期出现的“空气新月征”较具特征性,对诊断有重要的参考价值,但必须动态观察,密切结合临床及实验室检查,有利于作出准确的诊断。在诊断敏感性方面,CT优于X线胸部平片。目前通过检测曲霉菌抗原诊断本病的敏感性和特异性都很高。在应用抗真菌药物之前在CT 帮助下支气管肺泡灌洗液用酶联免疫吸附试验(ELISA )方法进行半乳甘露聚糖(GM)的测定, 这种方法敏感性、特异性可分别达91.3%,93.0%[6]。对支气管灌洗液进行聚合酶链反应(PCR ) 检查是一种快速、敏感、特异的诊断方法[7 ]。因此, 联合应用几种检测方法能够改进肺曲霉菌病的诊断[8]。目前,对于恶性血液病并发侵袭型肺曲霉菌病患者多采用内科药物治疗,对大多数患者有效。但有文献报道内科治疗并发症及复发率高,治疗时间往往较长,影响原发病的治疗,特别是对于需要白血病继续治疗者，主张对于局限性侵袭型曲菌病采取积极的手术治疗[9 ]。我们认为,手术适合于内科治疗失败且病变局限、全身状况好、肺功能储备好、免疫功能良好的患者。对于部分患者,需要后续的化疗或骨髓移植治疗,条件允许时可选择快速有效的外科治疗。肺部曲霉菌感染会引起感染加重或暴发,从而影响进一步治疗。有报道认为单用抗真菌治疗药物的死亡率为30％～90％[10] 。近来多中心临床研究表明应用二性霉素B或伏立康唑治疗IFI 3个月后的CR率和PR率分别为16．5％和20．8％，以及15．0％和31．9％[11] 。回顾性研究结果显示对于局限性肺IFI，单一抗真菌治疗和抗真菌治疗联合手术治疗相比，6个月内真菌感染进展率分别为52％和42％，而总生存率为17％和70％，说明联合手术治疗较单一药物治疗更能有效控制局限性肺侵袭性真菌感染(尤其大团块病变)[12]。此外手术能帮助准确诊断及选择最佳治疗方案，并能避免致死性大咯血的发生。故选择手术切除病灶联合术后抗霉菌药物治疗,为原发病的后续治疗赢得了时间。本组病例均于手术后1~2月进行进一步化疗或骨髓移植，其治疗效果满意,无手术相关死亡或因手术失去治疗机会者。 关于最佳的手术时间目前尚未明确，Cesaro等[13]推荐从IFI诊断到手术的中位时间为25 d，在此期间给予足量单药或联合抗真菌初始治疗，然后手术清除残留的病变。手术方法主要有肺楔形切除术、肺叶切除术、肺段切除术、一侧全肺切除等。传统的手术方式以肺叶切除为最佳选择方案，然而目前多数文献推荐楔形切除病灶[13]，以保留较多的正常肺组织，避免全肺切除，仅对于病变范围波及一侧肺组织且一般情况及心肺功能良好的患者施行全肺切除。本组1例白血病患者，气管镜检查示左主支气管末端被坏死肉芽组织堵塞，左上下叶间嵴坏死，咬检病理证实为侵袭性曲霉菌。因患者心肺功能良好且血液系统相关检查均正常，故行左全肺切除，术后恢复良好。术后1月给予化疗，至今随访17个月仍存活。但需要注意的是如果邻近心脏及重要血管的肺部真菌感染，常常会因为真菌栓子形成栓塞和肺组织坏死，则需要切除整叶肺组织；对于病变靠近肺尖等边缘部位者，可在胸腔镜下行肺段或楔形切除，微创的胸腔镜技术可以实施表浅的、多灶的或双侧肺叶病变的切除；对于一些诊断不明患者，术中应行快速病理切片以明确性质，确定手术切除范围。在手术切除范围的选择上，对于侵袭性真菌感染病灶部位主要局限于一个肺叶，而其余肺叶未见感染病灶或主要病变位于一个肺叶，相邻肺叶或对侧肺叶仅有较轻的渗出性感染病灶、病灶范围小于3cm、无包块或空洞形成，可行主要病变肺叶切除。本组病例中，有3例患者存在涉及2个肺叶以上的病灶，切除主要病变病灶后，继续给予抗真菌感染，小的侵润病灶未见增大，甚至消失，继续化疗或骨髓移植，病灶仍处于被控制范围内。因此，我们主张手术治疗选择较重的侵袭性真菌感染病灶，而对于较轻的非侵袭性感染病灶、通过药物可以控制满意者不主张手术切除。 在手术时机的选择上还要注意白血病患者由于中性粒细胞及血小板低下,术中出血及术后感染的可能性大。另外,长期应用肾上腺皮质激素及抗DNA、RNA 代谢抑制剂会使伤口难以愈合。本组患者在术前基本都经历缺粒期,但术前一天中性粒细胞绝对数平均为3.87 ×109/ L ,血小板平均为144.92 ×109/L ,虽有3例中性粒细胞绝对数在1.5×109/ L 以下,2 例血小板在50×109/ L 左右,但所有患者未出现出血不止,且切口愈合良好。因此,中性粒细胞绝对数及血小板中度减少时进行手术还是安全的。 术后常见并发症为出血、切口感染、脓胸、支气管胸膜瘘、持续肺漏气、胸膜残腔。一些文献表明,对于恶性血液病并发侵袭型肺曲霉菌病,联合手术及药物治疗,术后并发症发生率较低[14] 。本组病例术后均辅以抗真菌药物治疗,术后仅2例出现胸膜残腔,其他患者未出现各种并发症,同时术后未复发曲霉菌感染。2例胸膜残腔患者均予鼓励咳嗽咳痰、持续负压吸引后治愈。 本组资料结果表明,恶性白血病并发侵袭型肺部真菌感染的患者手术治疗虽存在一定的风险性,但只要严格掌握好适应证和手术时机,还是切实可行的。在决定是否手术及选择手术时机时,应根据患者的具体情况,综合考虑患者的全身情况、肺功能储备、免疫功能情况、血流动力稳定性以及侵袭型肺部真菌感染对患者的影响等各种因素,权衡利弊,作出对患者最有利的处理方案。 参 考 文 献（略）本文将发表于中华外科杂志2010年第11期

26岁年轻女性，前纵隔巨大占位，伴胸闷气短，胸前区不适等症状。诊断：胸腺瘤？畸胎瘤？手术方案：VATS剑突下纵隔肿物切除。无引流管等，患者术后无明显疼痛等不适。术后3天即出院，恢复良好。病理：畸胎瘤。大小约10×7×3cm

天津市胸科医院 卢喜科经过20多年来微创技术的发展，对于食管胃反流性疾病（Gastroesophageal Reflux Disease GERD），腹腔镜抗反流手术已被证实安全、可靠、有效。而且部分胃底折叠术（Partial fundoplication PF）或完全胃底折叠术（Total fundoplication TF）均取得了十分满意的长期疗效。但两种术式哪种更有效依然存在争论。完全胃底折叠术（Nissen’s术）是迄今为止最常见的抗反流手术，至今已使用了几十年，目前仍有很多外科医师坚持应用。然而，现在越来越多的外科医生更喜欢（PF）来治疗胃食管反流。原因是此类手术简单有效，而且他们认为3600的胃底折叠容易引起吞咽困难。我们通过文献分析，寻找证据来论证PF和TF对于GERD的反流控制和术后吞咽困难发生的可能性。文献复习Oleynikov 2002年比较了伴有食管蠕动缺陷患者PF和TF的结果（定义为：吞咽时食管远端蠕动波幅 distal esophageal amplitude (DEA)﹤40 mmHg的比率﹥70%）【1】。共86位患者其中39例PF，57例 TF。该组TF组术后没有发生新的吞咽困难。两组均改善胃灼热感，但PF组的抗反流手术效果稍差。两组病人对GERD的抗反流效果均有效，然而PH检测TF组有较低的胃酸暴露。DeMeester得分在TF组由到57.1到6.3，PF组由72.3到11.3。TF组术后食管测压增加30.6mmhg，PF组增加49.0mmhg。而蠕动幅度在PF患者增加（27.7毫米汞柱至35.6毫米汞柱，P = NS），这种变化没有统计学意义。在这项研究中的样本不是很大，但结果是令人信服。该研究回答PT与TF术后有关吞咽困难的具体问题，GERD症状，和手术损伤术或要求治疗并发症或复发症状。研究表明，TF适用于所有患者无论有无蠕动障碍（水平证据4）。然而，需要指出的是，本研究所定义食管蠕动障碍标准过低，此类患者在其他研究中很可能定义为食管蠕动正常。患者真正的蠕动障碍，如硬皮病，本研究未涉及。Rydberg随机对比了106例术前无论是否有食管运动障碍患者的TF和PF【2】。67例有术前食管蠕动障碍（定义：DEA食管远端蠕动波幅≤30mmhg，传播失败或同时收缩﹥20%）。这部分病人中34例TF和33例PF，随访3年。术后3年吞咽困难发生率有20%降到8%。接受PF和TF之间症状改善无差异。PF较TF有更少的胀气。作者得出的结论是无论术前食管功能如何手术方式不受影响（证据水平2b）。这是一个精心设计的方案，随访期超过3年。作者着重分析了术式与相关性结果没有发现其相关性。随访显示手术方式与术前食管蠕动也没有相关基础。在一个随机对照研究中，Zornig连续观察了200例抗反流手术【3】。术前食管运动障碍分类，但术后进行食管运动分析。患者被随机分为PF和TF（食管运动缺陷定义为DEA﹤40 mmhg，食管蠕动传播失败﹥40%）。只进行了术后1周和4个月结果分析没有长期随访。使得这项研究可信度不高。早期1周内吞咽困难进行内镜评估或扩张。4个月后41例病人有吞咽困难（术前吞咽困难者57例），其中19例有正常食管蠕动，33例有术后食管蠕动障碍。吞咽困难的发病率的TF组中增加了（从24至30患者），而PF组中减少（从33至11例）。术后新增加吞咽困难22例，平均分配于术前有或无食管运动障碍患者。14病人需要重做胃底折叠术（13TF，1PF），10例复发性反流食管炎和轻度吞咽困难，和4个严重吞咽困难。14例中，10例折叠的胃疝入胸腔，1例为手术解剖原因。因此，考虑为解剖因素造成而非360°包绕这种TF所引起。在食管蠕动缺乏组两者TF 7例，PF 5例没有统计意义。毋庸置疑胃底折叠抗反流及避免吞咽困难是同等重要的。该作者的结论是在防止吞咽困难方面PF优于TF（证据水平2b），尽管裂孔疝的复发率可能高一些。作者还主张有吞咽困难者进行早期扩张治疗，然而可能造成胃折叠的失败。最后，吞咽困难一般发生在术后3-6个月者通常不用处理会自行缓解。该研究小组进行了长期随访后随后于2008年仍得出相似的结论【4】。Chrysos进行了一个小样本前瞻随机对照研究，评估了33例有食管蠕动障碍病人(defined as DEA﹤35 mm Hg)的PF与TF手术效果。随访发现12月其吞咽困难无差异，短期随访3个月TF略高于PF（57% vs 16%）。然而，1年后随访有轻度吞咽困难者TF 14%，PF 16%，没有严重吞咽困难者。腹胀症状在3个月时更容易发生在TF，而1年后这种差异便不明显（TF 24% vs PF 16%）。术后LES压力所有患者均显着改善， TF和PF之间没有差异。TF与PF同样控制返流，术后DeMeester分数降低至14和12。作者建议对于食管蠕动障碍者实施TF，认为文献报道TF比PF长期抗反流效果更好（证据水平2b）。这是一个小样本研究，但他是双盲的随机对照研究。这项研究和其他大组研究有一致意见TF适用于食管蠕动障碍的病人【5】。Ludemann报道了一组双盲对照研究比较了腹腔镜下TF与前180°PF（Dor胃底折叠）的长期随访【6】。虽然患者是否有蠕动障碍未列入条件，这个对比研究还是非常有意义。本研究随访5年，包括51例TF和50例PF。两组病人满意度包括胃烧灼感或应用药物控制均无区别。TF术后较常见的症状是吞咽固体食物困难，打嗝和腹胀。反流复发则PF较常见。各组分别有3例病人因吞咽困难或反流复发而再次手术。这个研究随访5年并且98%的高回访率（证据水平2b）。研究者保持双盲避免认知偏差。其设计缺陷是只有问卷式调查而缺乏客观数据。然而，6个月后同一组病人进行食管测压、pH检测和临床评估，结果显示两组病人均有正常酸暴露，而TF较PF显示LES增高，且3个月内TF吞咽困难发生率高。同一个研究小组随后的研究显示这一症状在术后6个月时消失【7】。作者认为控制GERD胃底折叠PF（Dor）与TF一样有效，但PF复发率高。但根据现有的可应用的证据显示没有支持PF应用于蠕动缺陷食管疾病（证据水平2b，建议等级B）。虽然有一些大组报道PF反流复发率稍高，TF容易产生早期并发症，仍然没有令人信服的证据制定统一的标准。后续的一些证据表明PF控制返流方面较差，TF会产生术后3-6个月轻度吞咽困难致使生活质量降低。Dgerf 2015年发表了一篇双盲随机对照研究【8】。入组病人72例，随机分为前壁120°部分胃底折叠和Nissen胃底折叠各36例。分别于术前和术后1年、10年进行食管下段24小时Ph检测，以及临床症状问卷调查。其结果显示术后1年随访（68例）两组病人症状相似，但部分胃底折叠有较高的胃酸暴露和更多的打嗝症状。而10年随访显示部分胃底折叠有较少的吞咽困难症状，而烧心、打嗝及呕吐症状较Nissen严重。作者建议对于轻中度GERD患者部分胃底折叠和Nissen都是可以选择的术式（建议等级B）。临床技术的影响在评价一个胃底折叠效果时主要两个方面，一个是吞咽困难，另一个是控制返流的能力。但手术效果过和手术者的手术技巧有很大关系，包埋过紧或过松都对吞咽困难和控制反流具有影响作用。解剖因素 如张力，扭曲，滑动减低包绕效果，从而造成吞咽困难或反流控制失败。有报道术后吞咽困难（新生或加重）发生率2-14%。如果技术正常其发生率降低至1-2%【9】。个体化治疗的建议通过文献总结可以指导我们选择正确的手术方式，目前大部分文献支持对TF控制返流要优于PF【10,11】。但最近越来越多的文献研究显示TF可能较PF更容易引起术后早期吞咽困难的发生【12,13】。在有关抗反流手术文献中还有几个需要说明的问题。比如GERD是否同时伴有食管蠕动障碍，以及食管蠕动障碍的界定。有关PF和TF手术类型的定义也没有统一的标准。目前还没有关于食管蠕动障碍抗食管胃反流大组的前瞻性随机对照研究，没有充足的有效的食管测压和PH值检测。因此，对比起来不具有良好的说服力。所以目前没有统一标准，需根据读者的理解来做出自己的判断。 虽然缺乏高分级的证据，但多数研究表明完全胃底折叠术（Nissen）容易引起早起吞咽困难。而部分胃底折叠的抗返流效果似乎不如 Nissen。因此，许多学者建议对一些有食管蠕动障碍的患者采用个体化治疗。对轻至中度食管蠕动障碍的患者依据个体化治疗实施部分或完全Nissen胃底折叠术，具体术式选择多由术者或患者的偏好决定。对有食管蠕动严重障碍的患者，包括无食管蠕动建议采用部分胃底折叠术，并倾向于应用更简单的Dor前壁胃底折叠术。 参考文献1,Oleynikov DET, Oelsohlager BK, Pellegrini CA. 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Arch Surg 2003;138:735–740.12, Broeders JA, Roks DJ, Ahmed Ali U, et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Surg. 2013 May;257(5):850-9.13,, Ma S, Qian B, Shang L. A meta-analysis comparing laparoscopic partial versus Nissen fundoplication. ANZ J Surg. 2012 Jan-Feb;82(1-2):17-22.

近20年来，胸腔镜肺叶切除术迅速发展，取得了与开胸肺叶切除手术相同的远期效果。胸腔镜肺叶切除术创伤小，恢复快，目前已经成为早期非小细胞肺癌治疗的首选。目前胸腔镜肺叶切除术仍以三孔或两孔（单操作孔）法占据主导。但目前单孔胸腔镜的使用逐渐兴起，即胸腔镜和操作器械均从一个孔进出。单孔胸腔镜手术损伤更小，切口更加美观，术后疼痛更轻。单孔胸腔镜肺叶切除手术切口一般长4-5cm。右中肺切除时，切口可以更小。我科自2014年下半年已开展此类手术，效果良好。下图为手术实景拍照。

引言“自发性气胸”是指那些第一次突然发生的原并无肺部疾病史的气胸。经过年龄调整的自发性气胸发病率为男性7.4/100,000/年，女性1.2/100,000/年，男:女为6.2:1[1]。吸烟者的发病率比不吸烟者高20倍[2]。事实上，自发性气胸的病人均具有一定的肺部基础病只是没有临床表现。手术中最常发现的是胸膜下气泡。那些患有可导致气胸的基础病的病人被描述为“继发性气胸”，并进而分为气道性疾病、感染性疾病和间质性肺疾病。鉴别是自发性气胸还是继发性气胸有利于是否治疗气胸同时还要治疗原发病。这部分病人并不在本文讨论之列。自发性气胸的病人期临床症状是类似于胸膜炎样胸痛以及胸闷气短，许多病人被送到急诊室。通常病人首先接触的是急诊或内科医生，很少直接找到外科医生。大部分病人进行观察或行胸腔闭式引流，仅当气胸再发时才对外科介入取得一定程度的共识。但对于外科在治疗中的地位仍有争论。遗憾的是治疗的选择上很多都基于当地医疗传统和专业人士个人的经验。本文意图就是回顾文献报道在自发性气胸首次治疗失败后，外科介入特别是VATS胸膜固定术的作用进行总结。以期给予外科医师在选择介入的时间和方式上进行指导。为此，我们特别强调5个常见的临床问题1，何时进行外科介入。2，是否常规进行术前胸部CT检查。3，何种外科方式介入（VATS vs腋下小切口）。4，手术方式是肺大泡切除抑或胸膜固定术。5，术后如何进行引流管的管理。建议等级依据美国胸腔医师协会（ACCP）医师专业小组的等级建议和证据质量临床指导原则[3]。方法当前自发性气胸的治疗原则大部分依据美国胸内科医师学会（ACCP）2001[4]和英国胸科协会（BTS）2003[5]的临床指南。但两者自发布后就没有更新过。在本章节中我们以此为基础重点讨论胸腔镜胸膜固定术在治疗自发性气胸中的作用。为了找出新的证据来改变临床指南，我们从Pubmed上搜索两个词条。其一“spontaneous pneumothorax and surgery”，限制条件为Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Practice Guideline; Randomized Controlled Trail; Review; comparative Study; Consensus Development Conference; English并且发表于2000—2009年间。共搜到72篇符合条件的文章，在其中我们又选出21篇有关外科治疗自发性气胸的文章。其二用网格标题搜索“Pneumothorax/surgery and Clinical Trial”限定在2000—2009年间公开发表的英语文献。共发现19篇论文，经筛选12篇符合外科治疗自发性气胸的标准。这些文章作为本文的核心参考，主要目的是通过这些文章观点来改变或澄清一些ACCP或BTS的一些指导原则。 有关临床的一些问题 外科时机的选择 自发性气胸如果需要手术，那么什么时候手术更合适？2001年ACCP在Delphi发表了有关自发性气胸的治疗意见（根据专家意见和文献复习）[4]。意见指出：自发性气胸胸管引流超过4天仍有漏气者应考虑外科治疗，除非有手术禁忌者可考虑调整胸管或胸管内注入硬化剂。2003年的BTS也同样建议在持续漏气3-5天后应外科介入（根据专家意见和文献复习）[5]。但一些内科医生不愿意考虑外科手术是因为他们认为这些病人经过足够的时间后都会自行愈合。其实这些理由至少在两个方面存在缺陷。首先，他们忽略了手术指治疗可以减少胸管代管时间及住院时间。最近一个研究对于那些需要长时间代管的病人进行VATS或坚持带管引流的比较，结果显示VATS具有住院时间短、并发症低、复发率低等优势[6]。其次，他们也忽略了长期带管治疗容易发生感染或支气管胸膜瘘。在这种情况下，再通过外科介入治疗其治疗成本和风险都要加大。因此有人建议第一次气胸时就进行外科治疗。有一位日本医师进行了一项有趣的有关VATS的生命质量调整分析[7]，作者建议只要手术死亡率低于0.3%就可以在第一次气胸时考虑VATS治疗。这和两大组织的临床指导相差较远，ACCP和BTS均建议引流失败或引流超过4天使才考虑手术治疗。常规CT检查自发性气胸是否需要常规术前CT检查？2001年ACCP不建议首次气胸就行常规CT检查，但未就持续漏气需要手术的气胸是否行CT检查达成一致意见。2003年BTS建议复杂的气胸或是怀疑胸管位置不当且普通胸片有分辨不清的皮下气肿时行CT检查，没有明确建议常规行术前CT检查。然而，许多医生愿意术前行CT检查以期找地肺大泡的明确位置。一个前瞻性研究表明，术前CT检查可以明确气胸患者的对策是否存在肺大泡[8]。作者建议CT能预测出对侧胸腔是否有气胸的危险并给予预防性外科干预。不过目前没有其它资料支持常规术前CT检查，更不支持预先的对侧胸腔外科干预。因此，没有证据表明支持或反对自发性气胸术前常规CT检查，是否CT检查应依据病人特性和医师自己的临床判断。手术路径自发性气胸需要外科介入其手术入路如何选择？2001ACCP临床指南建议对持续漏气的气胸首选胸腔镜入路。指南也建议腋下不损伤肌肉的开胸入路，而不建议标准胸腔镜和胸骨切开入路。而BTS建议标准的开胸手术减轻气胸的复发率，而胸腔镜为备选方案。现有的一些证据对于胸腔镜胜过开胸手术仍不明确。有一个有关VATS的随机试验的系统的复习，它包括6个有关VATS与传统开胸对比分析的随机试验（2个对比胸管引流，4个对比开胸手术）共327例病人，结论显示VATS有较好的临床效果和较低的并发症发生[9]。而另一个meta-analysis包括4个随机试验和25个非随机试验却显示相反的结果[10]，这个分析显示胸腔镜的气胸复发率为4%，而常规开胸术其复发率为不到1%，并认为开胸手术为治疗自发性气胸的金标准。但有关专家认为这个分析中的2个随机试验和大部分非随机试验均发生在VTAS技术成熟之前[11]。最近的对两种术式的前瞻性对分析显示VATS有着更好的临床效果特别是在术后胸痛方面[12]。基于以上证据我们建议VATS是首选方案，腋下不伤肌肉的开胸手术也可作为备选方案。术中胸膜固定术肺大泡切除同时是否需要胸膜固定术？虽然自发性气胸手术方式多种多样，但主要还是缝扎或钉住抑或切除肺大泡[13]。然而单纯的肺大泡切除可能伴有较高的复发率。一个回顾性对比研究显示单纯肺大泡切除的气胸复发率为16%，而同时行胸膜固定术的气胸复发率为1.9%[14]。那么，胸膜固定术是通过胸膜机械摩擦或切除还是通过胸腔注入硬化剂来实现目前还没明确。ACCP建议胸顶部的胸摩擦或胸膜切除来实现胸膜固定，而对于使用滑石粉固定剂没有明确的一致意见。使用胸腔镜下胸膜摩擦可减少并发症特别是血胸的发生。最近的一个报告显示胸顶部的胸膜切除术血胸发生率为7.4%，而胸膜摩擦时血胸发生率为0.9%[15]。两组的气胸复发率基本相同。一项随机的临床试验研究了VATS胸膜摩擦后加用或不加用化学胸膜固定剂是否影响气胸的复发率，这个随机的研究是VATS肺大泡切除加胸膜术机械固定后，床旁胸管注入二甲胺四环素对比常规胸管管理。结果作者发现使用胸膜固定剂者轻度减少复发，但明显增加疼痛抵消了胸腔镜减少的胸痛。因此，是否支持根据病人特性为减少复发而是用胸膜固定剂目前还不清楚。当前，还没有明确的证据支持使用胸膜固定剂。由于地域不同其观点也有区别。BTS临床指南则建议滑石粉可以单独应用于自发性气胸，但由于较高的失败率（较手术治疗高9%）以及这种异物会永远残留于体内，因此不见首次治疗时使用。在美国滑石粉只用于胸膜摩擦失败后其它固定剂无效后的选择。相反，最近欧洲的几个回顾性分析认为VATS加用滑石粉固定安全有效[17]。一个大组的单中心经验报道了861例病人，比较了单独VATS肺大泡切除和加用滑石粉固定剂的治疗效果[18]。虽然本组病例中包括原发和复发气胸病人，但总的气胸复发率为单纯手术者2.41%，加用滑石粉者1.73%。这个结果建议我们在自发性气胸手术时可以家用滑石粉固定剂。然而，由于没有有说服力的进一步研究，现行的ACCP仍不建议使用。当前，认为自发性气胸最好的治疗方案是VATS肺大泡切除加用机械性胸膜固定术。胸腔引流管的管理自发性气胸术后胸腔引流是需要负压吸引还是水封瓶引流？有关术后胸腔引流的方式还存在许多争论。明确的胸膜接触是胸膜固定术的必要条件，一旦肺膨胀良好脏壁层胸膜良好接触是否还有必要胸管负压吸引？或是水封瓶引流更能加快拔管时间？但不管是ACCP还是BTS均未就胸腔引流管的管理提出具体指导。一个单中心的随机试验对比了自发性气胸术后胸腔引流应用负压吸引或水封瓶引流的结果[19]。所有病人最初均采用胸管负压吸引，一旦病人恢复良好转入普通病房，则随机分为继续负压吸引和水封瓶引流两组。结果显示水封瓶组具有较短的胸腔引流时间（2.7 vs. 3.8天，p=0.004），同时住院时间也较短（3.7 vs. 4.8 天， p = 0.004）。没有其它的资料来研究自发性气胸VATS术后胸腔引流管管理的问题。然而，有一些另外双盲对照试验的资料显示肺切除后水封瓶胸腔引流有较短的住院时间[20-22]。资料建议自发性气胸VTAS术后肺膨胀后应用水封瓶引流。结论与建议对于自发性气胸胸腔漏气超过4天或经过再次胸腔引流的病人建议VATS肺大泡切除钉扎加用机械性或化学性胸膜固定术安全有效。

有关食管癌外科治疗的焦点几乎都集中在淋巴结清扫的程度上。主要观点包括：扩大的或“根治”性的淋巴结切除并不能改善总的生存期和无瘤期，因为食管癌大部分在诊断时已属于全身性疾病，病人生存的时间主要决定于肿瘤的生物学特性；一个不受外科切除范围影响的问题。传统的手术方式附和这种观点，切除的范围包括食管床和胃小弯的淋巴结【1-18】。这种切除范围对于经胸或经腹都是比较容易的，相反，另外一些医师则反对这种观点他们认为根治性的淋巴结切除可改善局部肿瘤的控制，并能改善生存期，但并没有统计学意义。一般来说日本医生和部分西方医生主张扩大的淋巴结清扫，包括至少两组或有时三组淋巴结。腹腔淋巴结：其中包括贲门，小弯，胃左动脉，腹腔，肝韧带及脾动脉淋巴结。另外，切除范围也包括自胰腺上缘至膈肌脚之间的所有腹膜后组织。纵隔淋巴结：其中包括中下段食管周围的淋巴结，亚隆突淋巴结，胸中下段胸导管的附属淋巴结。象原先估计的一样，切除奇静脉不是一个必须的过程。【19】第三区域：其中包括沿返神经链纵隔及颈部的淋巴结以及颈深部和锁骨上淋巴结。因此，第三组淋巴结其实就是上纵隔及颈部淋巴结。本文的目的就是复习有关两种手术的文献资料，即经胸或经腹切除淋巴结范围的不同。1. 经膈的食管切除这个术式在北美和欧洲是非常流行的，据美国大学外科医师研讨协会统计经膈食管切除占据食管癌手术的25%--30%【20】。这个术式即不通过开胸而切除胸段食管，将胃沿胃大弯做成胃管提至颈部吻合。这个术式的淋巴结切除范围一般限定在食管周围和沿贲门胃小弯以及胃左动脉旁。一组最大的经膈食管切除的临床经验来自Orringer【1】，他的这组病例包括800例食管癌和贲门癌，其中腺癌占69%，鳞癌占28%。住院死亡率4.5%，手术并发症发生率为27%。2、3、5年的生存率分别为47%、34%，23%。1期的5年生存率为59%，2A期的5年生存率为22%。3期病变的2、5年生存率分别为32%和10%。晚期腺癌的生存率最低（24%vs17%）。这组来自密歇根大学的报道被认为是经膈食管癌切除的标准术式并有着良好的术后生存率。然而，其术后生存率和其他术式比较也并没有显示明显的优势（表1）。表1. 经膈食管癌切除Author Year Patients Cell type hospital mortality(%) 5-year survival(%) Median suvivalOrringer 1999 800 A/S 4.5 23 nsChu 1997 20 S 15 ns 16mHorstmann 1995 46 A/S 15 20 12mPutnam 1994 42 A/S 4.8 18 14mGertsch 1993 100 A/S 3 23 nsVigneswaran1993 131 A/S 2.3 21 nsGoldminc 1993 32 S 6.25 30(3-y) nsGelfand 1992 160 A 0.9 21 nsAbbreviations: A/S, adenocarcinom/Squamous; ns, not significant.Geifand【2】报道160例下段食管癌和贲门癌经膈食管切除，大部分病例为早期腺癌。2、5年生存率分别为40%和21%。Gertsch【3】报道100例经膈食管癌切除的10年经验，住院死亡率3%，并发症发生率68%。中位生存期18个月，5年生存率23%。其中鳞癌和腺癌的生存率基本相同，早期病例有较好的生存期（5-y 63%）。Vigneswaran【4】报道经膈食管癌切除131例，大部分为腺癌病人。手术死亡率2%，5年生存率21%。1期生存率为47，5%，3期生存率5.8%。没有一例鳞癌病人存活5年以上。仅有少数的报道报告了经膈食管癌切除后的局部复发率。Urba【21】进行的一组随机对照试验中病人分为两组，一组为单纯经膈食管癌切除，另一组为术前经过诱导放化疗后进行相同的手术。在这组病人中75%为腺癌病人。两组病人的生存期及无瘤期均无统计学上的差异。单独手数组病人的术后生存率及无瘤生存率均为16%。单独手数组治疗失败和局部复发的发生率为42%。Barbier【22】也有相似的报道，其术后局部复发的发生率为39%。最近，Hulscher【23】报的的一组137例经膈食管癌切除后的局部复发率为37%。综上所述，我们发现经膈食管腺癌切除一般手术死亡率在5%或以下（表1），5年生存率在20—25%，1期病例在60—70%，3期病例在5-10%。而手术后的肿瘤复发率接近40%。2. 标准的经胸食管切除术经胸食管癌切除在国际上被广泛应用，在美国50-60%的食管癌切除采用经胸入路【20】。其经胸位置决定于肿瘤的位置和外科医师的手术习惯或经左胸或经右胸。通常，肿瘤位于中上段食管并与气管膜部或主动脉弓关系密切者需要经右胸入路，肿瘤位于下段食管或食管胃连接部位者需要经左胸入路，有时须行左胸腹联合切口。但无论是经左还是经右入路，其淋巴结的切除范围一般限制在食管、贲门和胃左动脉周围。北美最大的一组经胸食管癌切除的经验来自于Ellis和他的同事【8】。这组报道中共500例标准的经胸食管癌切除手术，其中三分之一为鳞癌，其余大部分为腺癌。住院死亡率3.3%，并发症发生率34%。5年生存率24.7%。根治性完全切除的病人（R0）5年生存率29%，有显微镜下（R1）或肉眼残留肿瘤（R2）者无一例存活5年以上。腺癌的中位生存期为18个月，5年生存率25%，鳞癌的中位生存期为18个月，5年生存率20%。两者子之间没有统计学差异。1期5年生存率为79%，2A期为38%，2B期为27%。3期病例的3、5年生存率分别为20%和13.7%。Ellis的这一系列结果代表着当今美国大多数肿瘤中心的食管癌开胸手术的治疗结果。例如，最近的一组来自Mayo医疗中心的食管癌手术的治疗结果显示，220例经胸手术切除的食管癌病人，其中188例为腺癌病人，虽然这组病人有着较低的手术死亡率和并发症发生率（1.4%和37%），但其远期生存率仍与10年前的Ellis报告相似。其1、2a、2b、3期病人的5年生存率分别为94%、36%、14%和10%。复习近10年来北美与欧洲系列报道见表2表2. 经胸食管癌切除Author Year Patients Cell type hospital mortality(%) 5-year survival(%) Median suvivalHofstetter 2002 994 A/S 7 34(3-y) 20mVisbal 2001 220 A/S 1.4 25.2 1.9yKarl 2000 143 A/S 2.1 29.6(3-y) 1.6y, 18m(A)Ellis 1999 455 A/S 3.3 24.7 18m(S)Kelsen 1998 227 A/S 6 26(3-y) 16.1mAdam 1996 597 A/S 6.9 16.3 nsSharpe 1996 562 A/S 9 18 nsWalsh 1996 113 A 2 6%(3-y) 11mLieberman 1995 258 A/S 5 27 27mPutnam 1994 134 A/S 8.2 19 22mWright 1994 91 A 2 8 nsAbbreviations: A/S, adenocarcinom/Squamous; ns, not significant.手术切除率在60-90%之间，住院死亡率在3.2-23%之间，5年生存率在8-24%之间。这些数据的差异可能是由于病人的选择、手术经验的不同所造成的。关于食管癌综合治疗与单纯手术治疗的疗效比较最大的一组报道来自北美实验小组【17】，这组报道比较了食管癌术后化疗与单纯手术治疗的生存结果。227例单纯经胸入路手术治疗病人，其中106例鳞癌（47%），121例腺癌（53%）。住院死亡率6%，并发症发生率26%。1、2、3年的生存率分别为60%、37%和26%，总的5年生存率为29%。不同的病理类型之间生存无差异。Walsh【18】报道了113例食管腺癌病人经胸手术治疗，其中部分病人进行了术后放化疗，住院死亡率2%，3年生存率为6%。2002年来自英国的食管癌研究小组报告了一个食管癌术前诱导化疗与单纯手术治疗的随机对照试验【24】。这个报道虽然没有具体描述手术方式，但根据欧洲大部分食管癌手术的经验我们可以假定为经胸手术入路。单纯手术治疗的2年和5年生存率分别为34%和15%。且腺癌与鳞癌之间没有区别。经胸食管癌切除的局部复发率一般报道在30-60%，在我们前面提到的北美实验小组中在135例完全切除的食管癌病例（R0）中其局部复发率为31%。另外68例不完全切除者（R1 or R2）。在227例全组病人中总的手术局部残留或复发肿瘤的发生率为61%。3.经膈与经胸食管切除的对比一些文献报道了经膈与经胸食管切除的围术期和生存率的差异。Raindani【25】回顾总结了自1986-1996年间的44篇公开发表的论文，其中2675例为经膈入路，2808例为经胸入路。30天手术死亡率为经膈6.3%、经胸9.5%，5年术后生存率为经膈24%和经胸26%。最近，Hulscher【26】报道一个比较经膈和经胸事关切除手术的meta分析，这篇文章汇总了1990-1999年的英文杂志发表的文章共7500例病人，其3年及5年生存率两组之间无统计学差异。另有两个小样本的有关两种不同手术入路的随机对照研究显示了相似的结果。Chu【5】和Goldminc【7】分别报道39例和67例病人的对比分析，但两组均未描述统计学结果。在Goldminc组中病人被随机分到两组接受手术，尽管经胸手术组的手术时间稍长（4h vs 6h）但在诸如手术出血、手术输血量、住院时间及手术后并发症等方面均无明显不同。两组病人的肺部并发症(19% vs 20%)、吻合口瘘的发生(6% vs 9%)也基本相似。术后2年生存率两组相同( 均40%)。在Chu的更小的随机对照研究报道中(经胸20例，经腹19例)两组的各项指标包括手术输血量、心肺并发症及吻合口瘘等均相似。两组的局部复发率(25% vs 21%)和中数生存期(16月vs 13.5月)基本相同。总结：经膈食管癌切除与经胸食管癌切除两者之间手术效果和术后生存并无明显不同，考虑到手术切除的淋巴结范围，两者之间的相似结果也就不难理解了。4.完全的食管癌切除Logan【27】于1963年提出了完全食管癌切除的概念，Skinner【19】 于1979年对这一概念重新进行了定义。这个完全切除的原则是最大限度的切除肿瘤及食管外膜的相邻组织，这包括两侧的胸膜以及食管前面的心包。食管后面与主动脉之间的淋巴结以及相邻部位的胸导管。切除由气管分歧至食管裂孔范围内的所有淋巴结。另外，上腹部的淋巴结切除范围包括肝脏、主动脉、胃左、胃小弯及腹膜后的淋巴结。这种手术方式的食管癌切除的局部复发率为2-10%【28，29】。这个局部复发率远远低于一般的经膈或经胸手术食管癌切除手术【30】。但一些不同的意见认为这种手术方式伴有较高的手术死亡率及并发症的发生率，且其术后生存率也未见明显的提高。事实上，最早的Skinner报告完80例全贲门癌手术的手术死亡率为11%，5年生存率仅为18%【19】。但是最近10年的报告其手术死亡率已减少到5%左右【30-32】。另外的几组报道也显示传统的手术方式也能达到相似的生存效果。Lerut报道【31】195例下段食管和食管胃结合部癌的根治性手术切除（R0）的病人，所有病人均为 T3（侵及外膜）腺癌且没有接受术前治疗，没有淋巴结转移者5年生存率为57%，有淋巴结转移者5年生存率为26%。Altorki【32】报道111例完全切除的食管癌病人，其I、II和III期的5年生存率分别为78%、72%和39%。Hagen报道了相似的结果，在他的一个小样本实验中共30例病人，其中16例经膈入路手术，术后生存率完全切除者明显好于非完全切除者（41% vs 14%），T1和T2的5年生存率完全切除者好于非完全切除者，分别为75%和21%。T3病人伴有5或5个一下淋巴结转移者，其完全切除者术后生存率明显好于非完全切除者（27% vs 9%）。一个引起争议的问题是选择手术方式的病人不具有随机性，其治疗效果的不同也就不具有说服力。例如Hagen【33】所选择的经膈手术者相于完全手术切除者多为老年患者或心肺功能不全患者。另外，选择性偏差导致完全切除者大部分为早期病例而导致较好的生存效果。2002年Hulscher报道了一个随机对照研究，比较了经胸完全切除与经膈手术切除的手术效果。本组中共220例食管中下段癌和贲门癌患者，或经膈手术切除或经胸食管癌切除并完全淋巴结清扫，经膈手术淋巴结切除平均16个，经胸完全切除淋巴结清扫平均31个。两组病人手术死亡率无差异，但手术并发症的发生率经胸完全切除者明显高于另一组。两组5年生存率为39% vs 29%，无瘤生存期39% vs 27%。经进一步的分组分析显示两组病人在局部复发率上并无不同。5.第三区域淋巴结切除食管癌的第三区域淋巴结切除的概念来自于日本医生，1980年他们观察发现约40%的食管鳞癌病人发展为孤立的颈部淋巴结转移【36】。随后一个全国性的回顾性分析报道了食管癌第三区域淋巴结切除所带来的益处【37】。第三区域淋巴结切除还包括沿两侧返神经所通过的纵隔和颈部区域的淋巴结。毫无疑问颈部淋巴结的转移有三分之一来自返神经区域的淋巴结。此外，作者还报告了第三区域淋巴结切除的术后5年生存率有意义的高于两区域淋巴结切除。1994年Akiyama报道了一组来自于日本的最大的一组单中心研究报告【38】，这组病人包括717例病人且均进行了完全切除（R0），其中两区域淋巴结切除393例，三区域淋巴结切除324例。在淋巴结阴性病人中，三区淋巴结切除后的5年生存率为84%，而两区淋巴结切除后的5年生存率为55%（p = 0.004）。而在淋巴结阳性的病人中三区域淋巴结切除的术后5年生存率也明显好于两区域淋巴结切除（43% vs. 28%; p = 0.0008）。Nishihra【39】一个前瞻性随机试验显示三区淋巴结切除好于两区淋巴结切除（65% vs 48%），然而并无统计学意义。另一组来自于东京国家癌症中心的报告显示三区淋巴结切除有意义的好于两区淋巴结切除（48% vs. 33%; p = 0.03）【40】。有颈部淋巴结转移的病例的5年生存率达到令人惊奇的30%。这种发现是否适用于西方国家所多发的食管腺癌还不清楚。2002年Altorki【41】作为北美地区仅有的一组经验报道，包括自1994年以来的食管癌切除并第三区域淋巴结切除的80例病人，其中60%为食管腺癌。手术死亡率5%，并发症发生率47%，返神经损伤的发生率6%。平均每个病人切除60个淋巴结，总的颈部淋巴结转移率为37%。总的5年生存率和无瘤期分别为50%和46%，且与病理类型无关。有淋巴结转移的腺癌病人的3年及5年生存率分别为30%和15%，相比较无淋巴结转移的病人的5年生存率为40%。2004年Lerut【42】作为欧洲少数的经验报道总结了一组174例食管癌切除并第三区域淋巴结清扫的病例，手术死亡率1.4%，并发症发生率57%。55%为腺癌。总的5年生存率及无瘤间期分别为46%和42%。鳞癌和腺癌之间生存率无差异（35% vs 44%, p=0.5）。食管腺癌的颈部淋巴结发生率轻度高于贲门癌（26% vs 18%）。腺癌并有颈部淋巴结转移的病人的4年和5年生存率分别为35%和11%。6.展望通过上述对不同术式的综述及讨论认为经胸或经膈入路食管癌切除并淋巴结局限性切除手术无论在手术死亡率或是并发症发生率还是总的生存率方面，两者之间并无有意义的区别。从Chu和Goldminc两个小样本的随机试验中得出结论也支持上述观点（证据水平1）。尽管这两个样本较小但与其他大样本的回顾性分析结论一致即两种外科入路的食管癌切除术后生存率没有不同其生存率在25-30%之间（证据水平3）。根据Altorki的两组病例报道（证据水平2）和Hulscher的一组随机试验（证据水平1）结果均支持扩大的淋巴结切除。而且，Altorkide的两组报告其生存率（5年生存率40%）与日本及欧洲的报道相似。这个生存数字也与Hulscher所报道的食管癌的完全切除的生存率相似。基于这些资料的分析，建议食管癌病人如拥有良好的手术条件且无手术禁忌症应行食管癌切除并至少完全切除两个区域的淋巴结（建议等级 B）。这种术式能提供更明确的病变分期，并改善病人的生存率。但会增加手术期的并发症的发生率。有关第三区域淋巴结切除的意义仍需进一步的研究。

恶性胸膜间皮瘤（Malignant Pleural Mesothelioma MPM）是一种极少见的，但恶性程度极高的胸膜肿瘤。并且没有标准的治疗方式。如果不做任何治疗，它的自然生存率很低，中数生存期仅4-12个月。不像其他胸部恶性肿瘤，MPM经常侵袭局部区域的重要器官，比如肺、心脏、大血管和食管等，而远处转移则较少。因此，早期诊断和外科治疗是至关重要的[5,6]。外科手术切除是主要的治疗方式，切除肿瘤的原则是：广泛的切除所有的肿瘤组织并附加局部和全身治疗。Computed tomography CT一般情况下是首要的诊断和评价依据，也是外科评价能否手术的重要依据(例如弥漫性肿瘤侵犯胸壁、纵隔、重要脏器、横膈或远处转移)[7]。Magnetic Resonance Imaging MRI可以补充CT更明确诊断侵袭范围[7-9]。最近，Flourodeoxyglucose Positron Emission Tomography(PET-FDG)的出现能更准确的评价MPM，其敏感性、特异性、准确性对比CT分别为97%、80%、94% vs 83%、80%、82%[10]。PET能帮助我们了解疾病的生物学特性、侵袭程度，进而判断预后。在最近的研究中我们发现高FDG者预后不良[11]。根据这个判断来决定是否手术治疗。最新的核聚变PET-CT更好于PET根据代谢程度判断详细的解剖部位。尽管已提到以上检查方式，但仍有病人需要外科手术来分期以证实N2的存在。VATS已成为取得病理诊断的金标准，并进行准确的分期[12]。除了分期外，年龄、手术方式、病例类型都对预后有影响[13]。胸痛、体重丢失、高血小板计数(>400K)、贫血、高白细胞症、高乳酸脱氢酶(>500IU/L)预示预后不良[14]。目前没有一个共识关于肿瘤的特殊标记物指导预后或治疗。希望在不远的将来能找出鉴定MPM的特殊基因或标记物来预测其生物学特性及转移机会，帮助我们治疗延长病人的生存期。1.治疗MPM的治疗方式包括化疗、放疗、外科治疗或综合性治疗，但目前国际上还没有一个被广泛接受的标准的治疗方式。单一的治疗方式效果不佳，单纯的支持治疗中位生存期低于6个月[15,16]。由于这种疾病的发病率较低病例数较少，临床上多为非随机性和非前瞻性的研究，一般的研究资料也均为回顾性分析，小的研究机构所进行的小样本实验，观察时间少于10年。因此，其认识稍显不足。另外，由于MPM没有公认的标准的临床分期，许多研究观察结果大相径庭不能充分的推广。同时由于本疾病分期的逐渐演变，因此得到一个稳固的结论非常困难。1.1.单一的治疗方式1.1.1.化疗到目前为止单纯化疗治疗不管是单一用药或联合用药，其中位生存期不会超过7个月[14]。但是，新药的发现特别是吉西他滨和培美曲塞联合铂类能有效地改善病人的生存率。在一个II期实验中Byrne报告吉西他滨联合顺铂对MPM的有效率为47%[17]。培美曲塞是一种新的多靶向抗叶酸药物，它可以阻止DNA的合成。在联合铂类化疗的两个I期中部分缓解率(PR)分别为32%和45%[18-20]。这个令人鼓舞的结果促使Vogelzang[21]进行了一个III期临床试验来决定联合培美曲塞与顺铂治疗MPM是否好于单纯顺铂用药。在这个国际多中心随机试验中，456未接受手术切除的MPM病人联合应用培美曲塞和顺铂或单纯应用顺铂治疗。联合治疗组较单一用药组有意义的改善病人的肿瘤复发时间和生存期（5.7m vs 3.9m p= 0.001和 12.1m vs 9.3m p = 0.02）。这个2.8个月的生存改善相当于改善危险率0.77，相反，有意义的相关死亡危险减少23%。因此，联合用药是目前对有病理结果的进展期MPM的常规用药。（证据水平1a）。1.1.2.放疗事实上单纯放疗治疗MPM的疗效很难评价，因为放疗往往作为综合治疗的一部分联合化疗或手术治疗。由于本病对放疗的不敏感，常常需要大剂量大面积照射，所以其使用上受到一定限制。然而，放疗也确实可以减轻肿瘤侵袭的一些症状[22]。放疗也可以有效的防止活检通道处的肿瘤种植。最近一个随机试验对比那些局部受侵或种植的肿瘤进行局部放疗和未接受放疗的病人。结果为放疗者未发现通道处肿瘤种植，而未接受放疗者40%发生肿瘤的通道种植[23]。所以，这个报告的结果支持对于预防活检通道或引流管口的肿瘤种植进行早期局部放疗（证据水平1b）。1.2.外科治疗和放疗化疗一样单纯外科治疗MPM没有十分成功的例子。而且，仅有20-30%的病人在病情发现时能接受手术治疗，而在这些病人中又有20%在手术时发现不能完全切除。因为MPM主要是一种局部区域性肿瘤，所以外科重点也就在于局部治疗。目前外科手术主要分为根治性外科切除：胸膜外肺切除术（extrapleural penumonectomy EPP）和单纯肿瘤切除：胸膜切除术/胸膜剥脱术（pleurectomy/decortication P/D）和减症治疗：胸腔引流和胸膜固定术（drainage effusion and pleurodesis）。外科治疗MPM象其他治疗癌症一样，对早期病例R0或接近R0的病人是有益处的。几个实验表明R0根治手术后的生存率好于那些接受姑息手术者，这个原则对于外科治疗MPM是非常重要的。当保守的单纯胸膜剥脱手术给病人带来较轻的呼吸困难和较好的短期生存质量时，但没有证据表明它有更好的生存期。根治性的胸膜肺切除（包括膈、纵隔、心包的脏壁层胸膜切除）可以做到减少肿瘤负荷，并有可能增加R0病人的生存期。但证据并不充分。EPP是指完全切除同侧胸腔内的胸膜、肺、膈及心包，但早年间由于其死亡率较高30%而受到一定的限制[24]。而相对于P/D由于只切除肉眼所见肿瘤不切除肺、膈肌与心包，其死亡率较低（1.5-5%），因而被大多数外科医生所接受[25]。然而，最近20年来随着外科技术，麻醉技术和围手术期的管理的改进，在较大的医疗中心EPP的死亡率已降低为4%[26] 。尽管理论上根治性外科切除具有一定的优势，但一个多中心肺癌研究小组（Lung Cancer Study Group LCSG）[27]研究结果并不认为根治性外科切除在病人生存率上优于保守的外科切除。1985-1988年LCSG共纳入有病理结果的MPM病人83例，仅有20例适合EPP手术，其余病例为P/D手术或保守治疗。EPP术后死率15%，虽然EPP可以有意义的延长病人的无瘤期生存，但3组病人的总生存期并无差异。由于病人是有选择性的，所以其结论具有一定的局限性（证据水平2b）。1.3.综合治疗由于对单一方案治疗MPM效果的失望，人们取得的共识是外科最好联合辅助的化疗、放疗或联合放化疗。在所有治疗中，EPP联合放化疗被公认为能延长病人的无瘤期生存，并能最大限度的减少肿瘤细胞的残存。1.3.1.EPP联合辅助治疗的证据一个最大组的有关EPP加用辅助治疗的经验来自Brigham and Women’s Hospital and Dana Farber Cancer Institute (BWH/DFCI)。在Sugarbaker[28]这组回顾性分析报道中，183例病人，总的中位生存期为19个月，2、5年生存率分别为38%和15%。进一步分层分析，31例病人（约15%）为上皮型且手术切缘无肿瘤残余及淋巴结阴性，其中位生存期为51个月，2、5年生存率分别为68%和46%。与生存率有关者为肿瘤的分期。同样在另一个单中心的II期临床试验中（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center MSKCC），Rusch[29]报道了EPP (62) vs P/D (5)加用辅助半胸照射（54Gy），EPP的中位生存期为17个月，3年生存率27%。相对于Sugarbaker早期病例中位生存期51个月，本组的早期病例（stage I and II）为33.8个月。许多因素可以解释两者的不同，Sugarbaker采用的是三联治疗，而Rusch采用的是俩联治疗。另外两组的不同的分期标准也影响了生存期的计算。本组由于 P/D病例数较少而未被分析评估。两组实验均支持早期病例行EPP+辅助治疗（证据水平2b），是否EPP好于P/D效果仍然没有得到证实，因为没有可控制的临床试验，所以得到一个准确的结论是非常困难的。作为上述观点的支持者，Maziak[30]在他的一个外科治疗MPM荟萃资料中发现，仅有Pass一组前瞻性研究结果显示两种术式的不同生存期，EPP（9.4月）和P/D（14.5月）(P=0.012)。但是，这组资料中的手术方式是经过预先选择的 [31] 。没有一个回顾性分析包括哪些加用辅助治疗的报告认为EPP治疗效果好于P/D。不幸的是解释这些试验是非常困难的，医生并不能确定哪一种治疗方式更好或损伤更小。尽管缺乏相关的数据和清楚的共识，但治疗的倾向通过各项研究而逐渐浮现（以下讨论）。1.3.2.P/D联合辅助治疗的证据许多病人不能忍受肿瘤的局部侵犯甚过忍受肿瘤的转移，因此，切除局部肿瘤减少肿瘤的负荷对于术后生存和改善生活质量更重要。肿瘤缩减术外科通常是没有疗效的，但它可以控制局部肿瘤的增加，减轻症状的发生。选择手术方式EPP或P/D有以下几个因素：一是手术死亡率，再有是肿瘤的侵犯范围是否有重要脏器的侵犯。三是病人本身的因素如心肺功能不全或多脏器病变不适宜较大的EPP手术，对于这部分病人P/D提供一个很好的治疗选择。然而，目前的问题是是否P/D手术比非手术治疗更能延长病人的生存，仍没有一个前瞻性随机对照试验。大部分回顾性分析都显示进过手术（P/D or EPP）的病人生存期均好于好与非手术治疗，但这些研究却都存在一个选择性偏差，也就是选择手术病人均为早起病变。作为减瘤手术P/D有着较高的局部复发率，与EPP经验相似，许多研究机构联合多种治疗方式与P/D来防治肿瘤复发。研究的主要内容是P/D术后的局部或全身辅助化疗。胸膜腔滴注化疗药物的原理是依据MPM的局部肿瘤易残存的特性所决定。有关P/D术后胸膜腔内化疗纽约的MSKCC在这方面做了大量的工作，在一个II期试验中，Rush报告了27例有病例的MPM病人P/D术后经过胸管行胸膜腔内注药顺铂和丝裂霉素。随后，系统两药联合化疗3-5周。中数无瘤期13.6个月，2年生存率40%（中数生存期18.3个月）。在这个试验中总的生存率好于那些单独用支持疗法的病人，也不亚于那些联合治疗的病人，但仍有一个复发的问题。与EPP经验相同，病理为上皮型者其预后好于非上皮型者[32]。从这个实验得出一个谨慎的结论（可行性非随机试验）是：选择那些上皮型和R0病人进行P/D手术治疗，而P/D能提供病人一个可耐受辅助化疗的选择（证据水平2b）。而且值得一提的是进一步的试验应着重强调多中心、多学科的III其临床试验。MSKCC继续他们的研究并提供了更清楚的资料，一个大组的试验资料显示应用P/D术后放疗能改善病人的预后。在这个报告中1974-2003共123例病人进行P/D手术，术后半胸外部照射42.4GY光电子混合束照射技术，减少肺部损伤。54例病人进行了术中切缘的近距离照射，这组病人中数生存期13.5个月，2年生存率23%。再多因素分析中使用植入管疗法对总的生存期并没有明显效果。尽管使用这种加强的治疗，67%的病人仍有复发。虽然这种低剂量的光电子照射可能减少了肺照射，但它也影响了局部控制减少了病人的生存期。因此，作者认为P/D术后应用放射治疗来消灭切缘肿瘤其效果并不理想，更多的最大限度的切除肿瘤是必要的[33](证据水平2b)。其他的几个报告也显示P/D术后加用放疗的中位生存期为10-18个月。美国加州旧金山大学医院同样进行了一项恶性弥漫性胸膜间皮瘤的P/D术中加用胸腔内照射（IORT），术后外部照射加用或不加用化疗的研究。1995-2000年共32例病人入组，26例成功进行了根治性P/D手术，24例接受IORT，中数放疗量15GY。14例接受三维适型放疗，10例接受Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT)。外部放疗中位数剂量41.4GY。一些病人给予铂类化疗。总的中位生存期18.1个月，2年生存率32%。P/D加用放疗或化疗可以提供给那些不能性EPP手术的患者一个很好的选择[34]。然而，IORT也面临一些挑战，诸如不能充足的有效地平面照射（如叶间组织、心包、横膈和纵隔胸膜）并且不能广泛应用。而且，是否P/D+IORT可以进行有效地局部控制并不十分清楚。最近一些新药如培美曲塞应用于术后对残余肿瘤细胞的控制与IORT具有相同的效果。这些病人虽然一开始保留了肺功能，但随时间肺功能将逐渐下降，特别是对长期生存的病人。因此这些保留肺功能的手术正在减少。本质上这种慢性自家肺切除是因为书后变化、损伤或膈神经坏死和长时间的放疗后遗症所致。此外，和其他研究一样，大剂量的外部照射特别是非3D照射或IMRT均伴有高毒性。也有人在研究P/D术中应用光动力治疗，Pass在一个III期临床试验中有63例病人进行术中PDT治疗或加用术后免疫化疗，其中48例符合术中进族标准，23例行P/D，其余行EPP，中位生存期14.4个月，相对未受术者7.7个月。虽然这种试验性研究作为术后辅助治疗是有帮助的，但这个3期临床试验并未显示P/D+光动力治疗在无瘤期（8.5 vs 7.7个月）和中位生存期（14.4 vs 14.1个月）方面的优势。但一个趋势是不管有否光动力治疗P/D比EPP有较长的生存期（22 vs 11个月，p=0.07）（证据水平2b）[35,36]。不幸的是这次研究并没有能力说明那种手术更好。1.3.3.EPP及新辅助化疗的证据虽然存在一定争议，但对III期NSCLC的术前新辅助治疗已成为标准治疗方式。最新的化疗进展引导人们进行研究MPM的EPP术前诱导化疗。在MSKCC的一个2期临床试验中涉及进展期病人首先经过诱导治疗，应用吉西他滨和顺铂3-5周后行EPP手术，然后辅助54GY放疗4-6周。这组病人不仅能耐受药量，并且有很好的切除率88%，而以往病人的手术切除率75-80%。尽管有人担心化疗可导致病变部位纤维化，使切除更加困难，但其死亡率并没有增加[37]。同样，Swiss也报告一组20例人诱导化疗（吉西他滨+顺铂）后行EPP加用或不加用术后辅助放疗的病人。无手术死亡，中位生存期23个月。令人关注的是相比他们自己的经验EPP术后辅助化疗的中位生存期仅13个月[38]。最近一个多中心前瞻性随机对照试验正在United Kingdom进行比较诱导化疗（培美曲塞+顺铂）+EPP手术和单纯诱导化疗（同药）两种治疗方式。我们等待着这个实验结果。但初步结果显示是有希望的并能延长生存期。尽管如此，我们仍没有看到诱导化疗特别是培美曲塞有很好的适用性。手术死亡率和并发症的发生率的上升甚至在EPP尚在可容忍范围之内。2.讨论在有经验的外科中心，EPP的死亡率已降至3.8-5%，P/D术后死亡率为1.5-5%。对于这样一个少见病来说已经是巨大的进步。令人惊奇的是在一些医疗中心EPP的手术死亡率甚至低于普通肺癌的全肺切除（5-8%）。因此，手术死亡率本身不应成为根治性EPP手术的障碍。EPP能提供早期病例最完全的肿瘤切除，而对于进展期病例可能会更合适，因为相对于那些侵袭肺组织的疾病P/D并不能完全切除肿瘤，而EPP术后更容易接受放疗。全肺切除术后允许半侧胸腔全亮照射，并不象P/D术后顾忌肺组织的放疗后纤维化而减少放疗量。EPP可以有很长的无瘤期，不幸的是即使对于进展期病例也没有证据表明EPP比P/D有更好的生存期。当然真正的两种术式的前瞻性随机对照研究并没有进行。不过现在已有肿瘤中心正在进行这项研究。目前一个由美国和欧洲联合的多中心的包括胸外科医师、化疗医师和放射治疗医师组成的具有充足的病人数量的研究正在进行，将可以回答这个问题。最近在MPM的化疗方面出现了一些令人鼓舞的现象，象前面提到的培美曲塞/顺铂对于那些不能手术的病例有正面反应。目前，一个关于EPP术前新辅助用药培美曲塞/顺铂的临床试验正在进行中。最有可能性的是病人手术倾向于较小的损伤即P/D手术，但主要是指R0病人。我们的一个单中心小样本的初步研究支持这种说法，我们也有一个无对照研究的经验，即化疗可使那些原不能手术的病例变得可以切除。关于选择治疗MPM的方式仍需继续仔细研究及临床试验。基于这个原因，MPM病人应向一个由多中心建立的组织去询问并得到耐心的回应。暂时在没有一个令人信服的试验资料时，通常治疗病人依据个人经验或惯例进行（表1）。迄今的证据显示那些上皮型、局限型、纵隔淋巴结阴性者，EPP联合系统的化疗和术后放疗能提高局部控制并有可能治愈。随着分子判定和基因参数的出现，可根据不同肿瘤的内在的生物学特性（不管它们的标准分期如何T0 or T1）并帮助我们选择性切除。那些长期生存的患者很少是因为没有肺切除而受益的，况且肺切除的技术正在不断完善。在此期间公认的治疗指导建议是对不能EPP者应行根治性P/D及术中纵隔淋巴结采样并综合治疗，而且R0或R1者可治愈。姑息（>R1）P/D也但当一定的角色。3.总结对不能忍受EPP手术的病人或能进行R0或R1切除的病人，应行P/D以手术并术中纵隔淋巴结采样术为主的综合治疗（证据水平2b，建议等级B）。姑息性（>R1））P/D手术在治疗MPM中具有有限的作用。(本文发表在中华肿瘤防治杂志2010年2期高端评述)

患者：痰里面有血丝,4到5个月 化验、肺癌中晚期,已经扩散到淋巴检查时间6月10日 还没有 现在怎么样治疗最佳,最好结果还能活多长时间天津市胸科医院胸外科卢喜科：肺癌的治疗分为以手术为主的综合治疗、化疗、放疗、生物治疗和中药治疗等多种方式。一般中早期肺癌适合手术治疗，一部分中晚期肺癌适合以手术为主的配合放、化疗的综合治疗。大部分中晚期肺癌不适合手术治疗，可给予放化疗，如果身体情况较差则只能适用生物治疗或中药治疗。你的情况应该找专科医生检查一下，看适合哪一种治疗，如不适合手术，应化疗或放疗，如身体状况不允许放化疗则只能适用一些没有副作用的生物治疗或中药治疗，当然疗效也差一些。具体能活多长时间视具体情况和治疗反应决定。