1、第一次放疗就诊要带什么资料?请您于就诊当天门诊挂号,并携带相关资料(包括出院小结、手术前后的影像学资料、病理诊断结果等)。首次放疗开始后向主管医生取回这些资料。2、就诊当天就开始放疗吗?一般要先放疗定位,再完善检查,制定放疗计划,定位3-5个工作日后才开始放疗。3、每天都放疗吗?放疗时间固定吗?通常情况下,周一至周五放疗(每天1次),每次放疗时间因人而异,一般在15分钟以内。周六周日休息。放疗计划完成后会电话通知首次放疗时间,首次放疗时会告知第二次及以后的放疗时间,并相对固定。请根据预约时间段前来治疗,以免造成不必要的等候。如遇节假日、机器故障等特殊情况,另行通知。4、放疗期间要每天挂号?放疗患者每周于主管医生指定门诊时间挂号就诊1次,放疗结束后按期复诊随访。5、放疗费能报销吗?放疗费用属于医保报销范围,各省市报销比例不一。6、大病医保如何办理?持上海医保的患者如门诊治疗,可先办理门诊大病医保手续。凭我科医生开具的放疗科大病医保申请单,先到我院门急诊办公室敲章,后至全市各网点社保中心开通。7、头颈肿瘤术后患者何时开始放疗?有哪些注意事项?一般从手术日开始计算,术后2-6周,大多数患者术后四周左右开始放疗。 注意事项:A.放疗定位及治疗期间尽量穿低领或无领棉质内衣或背心,放疗开始后应用放射防护剂保护颈部皮肤。B.清洁口腔,如有坏牙、齿槽脓肿、牙周炎等,应治疗后再行放疗。养成经常漱口刷牙的习惯,每次饭后用软毛牙刷刷牙。放疗后拔牙须谨慎,容易引起颌骨的坏死。C.气管套管患者尤其要注意仰卧位平躺训练(去枕),每次坚持平躺二十分钟。D.加强营养,高蛋白高维生素饮食。本文系丁继平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Q:什么是放射治疗?A:放射治疗,简称“放疗”,北方俗称:“烤电”,老百姓往往把放疗和化疗及放射摄片混淆起来。放射治疗是借助于放射线的电离辐射作用对恶性肿瘤(偶尔也可以用于良性疾病)进行治疗的一门学科。放射治疗的临床应用历史已经有100多年了,1895年伦琴发现了X线,1898年居里夫妇发现了天然放射性元素镭后,就开始了人类利用放射线来治疗疾病的历史。经过一百多年的发展,形成了以医用电子直线加速器产生放射线进行远距离治疗的外照射技术;和以放射性粒子永久或暂时进入患者体内发出放射线进行近距离治疗的内照射技术。Q:放疗与化疗的区别A:说到肿瘤治疗,医生会说需要放化疗,老百姓往往把放疗和化疗混为一谈,其实放疗和化疗是二种完全不同的治疗方法:放疗是一种局部治疗的手段,是用放射线来杀灭肿瘤细胞,可以单独或配合手术治疗局部肿瘤和防止局部肿瘤的复发。而化疗是一种全身治疗的手段,是用化学药物注射和口服后,通过血液系统播散全身组织来杀灭肿瘤细胞和防止肿瘤播散。因此,放疗和化疗二者之间是点和面的关系,是局部和整体的关系。只有有计划、系统地安排放化疗和手术的程序,才能达到肿瘤治疗的最好疗效。Q:那些肿瘤需要放疗?A:据西方国家的临床数据表明:有60%左右的肿瘤患者需要接受放射治疗。而我国的临床数据表明:目前只有28%左右的肿瘤患者接受过放射治疗,与先进国家之间还有较大差距。根据临床治疗规范:许多肿瘤患者在治疗的某些阶段都需要接受放射治疗,以根治肿瘤、降低肿瘤的局部复发率或缓解肿瘤压迫和转移导致的症状。例如:鼻咽癌必须要以放疗为主的治疗才能达到治愈;早期喉癌和宫颈癌等通过单独放疗就可以达到手术相同的疗效;局部晚期直肠癌通过术前放化疗可以提高手术切除率。但是由于许多医院没有放疗科,而且许多临床医生对有关肿瘤放疗的知识不了解。因此许多肿瘤患者没有得到相关医生的放疗建议。目前,恶性肿瘤治疗都有治疗的规范,建议肿瘤患者可以自己到放疗科就诊咨询,是否有放疗指征。Q:目前临床上有哪些放疗新技术?A:近20年来,随着计算机技术和核工业技术的发展,放疗设备发展迅速。用CT模拟定位成为常规,三维适形放射治疗也成为目前放疗的基本治疗技术。在这基础上发展了二类技术:第一类是调强放射治疗技术:所谓调强技术就是在尽量提高肿瘤靶区放射剂量的情况下,保证正常组织在正常耐受量之内。这个技术的缺点就是每次治疗时间较长。近来,又发展了一种旋转调强技术,在保证调强技术的疗效不变情况下,缩短了每次治疗时间。第二类是立体定向放射外科治疗,就是常说的X(γ)-刀,特点就是每次放疗的剂量大,治疗的天数较短只需要1-5天就可以了。在前面治疗技术的基础上,还发展了影像引导下放射治疗,就是在加速器上加了一个平板CT,在每次治疗前做一个CT图像验证以保证每次放疗的准确性(就像导弹发射前,先用雷达扫描一下,保证导弹的命中率)。另外,还可以加用一些设备以控制和减小呼吸运动对治疗的影响,即所谓的呼吸门控技术。今年,上海第三人民医院放疗科引进了一整套目前国际上先进的主流的放疗系统,能够完成以上这些新的放疗技术。Q:现在社会上常说的“γ-刀”和质子和重离子治疗的疗效比常规放疗好吗?A:现在社会上所谓“γ-刀”和“X-刀”是一种俗称,相对于常规放疗来说:是一种单次治疗剂量高,治疗次数少(1-5次)的放疗形式。适用于比较小的可以根治的肿瘤。如目前美国在用这种技术治疗早期的肺癌,1-3年的疗效随访不亚于手术治疗的疗效,现在还在临床试验中。国外称这个技术为“外科放疗技术”,只是放疗的一种特殊形式和补充,不能代替常规的放疗,目前许多放疗科都具备了这种“外科放疗技术”的能力,因为目前对许多肿瘤的放疗没有一个成熟的方案,因此临床应用比较少。建议患者或家属自己到正规医院的放疗科咨询,选择那种放疗方式对自己有利。现在发展的另一种放疗技术不用光子线,而是用质子和其他重离子作为治疗的射线,它的优点是对一些对光子线不敏感的肿瘤有良好的疗效。缺点是设备非常昂贵,都是在单独试验阶段,产品没有量产,对大多数肿瘤的疗效是否优于常规放疗还没有临床结论。Q:放疗对人体的副作用大吗?放疗后会脱发吗?A:放疗和手术一样是一种局部治疗的手段,因此,放疗的副作用主要发生在治疗的部位,很少有全身反应出现,现在临床上常用的放疗和化疗同步进行,可能会导致有比较严重的全身反应。如果放射治疗头部肿瘤,受到照射的头皮部位会发生脱发。但是,在照射其他部位(如胸部时),绝对不会发生脱发。放疗最常见的反应就是放射性皮肤损伤,如果发生皮肤脱皮伴有渗液,就需要暂停放疗。最危险的放射反应是放射性脊髓炎。头颈部肿瘤放疗会引起口干、口腔粘膜溃疡。胸部肿瘤放疗会导致放射性肺炎、放射性食道炎和心肌损伤。腹部肿瘤放疗最危险并发症是放射性小肠炎,严重的会导致穿孔。盆腔肿瘤放疗的常见反应是放射性膀胱炎和放射性直肠炎。一般来说:在放疗过程中,照射局部肯定会有放疗反应出现,但是放疗医师会在治疗前制定精密的治疗计划和治疗过程中的密切观察来避免严重的放疗并发症出现。
患者:07年12月因头疼,颈部淋巴结确诊鼻咽癌化验、确诊后放疗37次后CT显示一切正常.放疗后医生建议化疗4个周期,请问姚大夫有必要嘛?少化疗几次行不?毕竟化疗给自己身体造成很大影响~上海新华医院放疗科姚原:从你的病情介绍来看,属于局部中晚期病变,应该进行4到6次的化疗。而且你年纪轻,应该也一定能够承受化疗,如果你在我这里治疗,我会给你同时放化疗,因为目前的临床数据表明这样的治疗效果最好。我治疗过10到70几岁的和你一样疾病的患者,都能承受。祝你早日康复
全身放疗(TBI)是异基因骨髓移植(BMT)预处理的一个重要手段。治疗白血病、恶性淋巴瘤、恶性实体肿瘤、免疫性疾病、基因性疾病。全身放疗有三个目的:使机体产生免疫抑制(杀死白细胞),能够接受供体的骨髓移植物; 消灭恶性肿瘤细胞(白血病、恶性淋巴瘤和某些实体肿瘤细胞); 消除基因病的细胞生长,如范康尼氏(Fanconi's)贫血、严重的地中海贫血)。分次全身放射治疗(Fractional TBI;FTBI)是目前血液恶性肿瘤在接受异基因骨髓移植(BMT)的预处理方案中的主要方法,而国内目前还没有广泛的应用,由于分次全身放射治疗治疗时间长、需要多次重复摆位,对患者体能的要求及治疗质量的控制都有很高的要求。本文研究的目的是为了观察患者接受分次全身放射治疗中患者早中期毒性反应的情况及治疗后生存情况。把全身放疗作为一种系统的药物与化疗药物来相比较具有许多理论上的优势[1、2、3、4]:1)没有肿瘤细胞的庇护所,例如睾丸;2)射线剂量分布均匀,并独立于血供系统之外;3)与其他化疗药物无交叉耐药性;4)不需要解毒和排泄,所以机体功能的损伤不会改变射线的剂量;5)全身的放射剂量分布可以根据需要来调节,敏感的正常器官可给予挡铅保护,易复发区域给予加量治疗。用含TBI方案还是用含白消安(Bu)的化疗方案作为异基因骨髓移植前预处理方案,在临床上一直是有争议的,二个方案各有利弊。国际骨髓移植登记中心(IBMTR)的回顾性非随机资料表明二组方案在治疗的生存率上是相似的[5]。而日本骨髓移植登记中心的临床资料表明TBI方案治疗组的白血病复发率有显著的减少,长期生存率有显著的提高[6]。另外,根据一项多中心的随机资料meta分析数据表明含TBI方案作为预处理方案的异基因骨髓移植组的无病生存率和长期生存率都好于用含白消安(Bu)方案的治疗组[7]。目前临床上常用FTBI方案,其原因主要有[3、4、8]:分次照射较单次照射有相对高的治疗增益,可适当提高总照射剂量;患者易保持体位,剂量误差小,每次照射时间较短,操作简便,大多数单位可作为常规治疗;临床反应轻,并发症少,患者容易接受。根据西雅图的经验[4]:在白血病患者骨髓移植术后,25%生存期超过5个月的男孩出现了睾丸复发。MSKCC癌症中心[4]在发现白血病病人的睾丸高复发率后,在给予白血病患者TBI治疗时,在睾丸局部加4Gy电子线的照射。如果以前睾丸没有被照射过,则一次性给足量照射。如果以前睾丸被照射过,则分二次二天内给予照射;如果睾丸在TBI前的一、二个月之内接受过照射,可免于再次照射。通过以上的措施,男性患者的睾丸复发率有明显的下降。TBI常见的急性反应是恶心和呕吐,其次为口腔粘膜炎、腹泻、腮腺炎等。超分割照射方案与多次分割照射及单次分割方案相比较,超分割照射方案可以明显减少上述的急性反应[3]。TBI的后期毒性反应是临床最为关注的,毒性反应的类型主要与治疗方案有关、与治疗过程中使用的化疗药物种类及剂量有关,与放疗的总量和分割剂量有关,与移植物的来源有关等。最常见的疾病有[3、4、9、10、11、12]:1、移植物抗宿主病(GVHD):GVHD是供体的T淋巴细胞对抗宿主正常组织的免疫反应,以对器官的免疫反应为主,一般发生在异体移植的100天内。2、间质性肺炎大部分发生于TBI后的放射性肺炎,在没有接受TBI治疗的病人中的发病率不超过20%,放射性肺炎的三分之二会发展成间质性肺炎,由放射性肺炎导致的间质性肺炎一般发生在移植后的100天以内,继发巨细胞病毒肺炎(CMV)导致死亡,其他原因引起的间质性肺炎可以在移植术后一至二年内发生。3、骨髓移植术后会导致许多肝功能损伤的疾病发生:慢性肝炎、感染性肝炎、白细胞浸润及肝脏潜在的致死性病变:静脉闭塞性病变(VOD),VOD发生的主要原因是化疗及TBI,高剂量及高剂量率的TBI容易导致VOD。4、肾功能的损伤在BMT后也常有报道,常见的危险因素有:Arac与环磷酰胺合用、TBI、免疫抑制剂环孢菌素、抗霉菌药物工性霉素B。5、在BMT后会出现许多内分泌功能失常的现象,如:甲状腺功能低下、发育不良、性功能障碍和不育症。6、通过长期的随访发现:在BMT后十年左右时间内患者会出现第二恶性肿瘤,有研究表明接受过TBI患者的第二恶性肿瘤的发病率明显高于单用化疗患者的发病率,但也有相反的观点认为二者的第二恶性肿瘤的发病率没有明显的差别。随着放射治疗技术的迅速发展,临床上又出现了许多新的TBI治疗方法,其中最有代表性的方法是利用3D 断层影像引导下的调强放射治疗(3D image guided tomographic intensity modulated radiation therapy)[12、13],将来也许会成为TBI的标准治疗方法[14],因为这种治疗技术的治疗靶区只针对骨髓和其他需要照射的病变组织,可以极大地保护正常组织如:肺组织、肝、肾组织等,减少晚期的并发症,提高生产率。而且这种治疗技术可以在标准治疗距离之内应用,一次完成治疗不需要分割治疗。但是目前有关的治疗参数和对患者的生存率的影响还在临床研究和实验中。
朗格汉斯组织细胞增生症(LCH) [1]是指一组疾病它们的原发病理特点为郎罕氏细胞多基因异常增生,朗罕氏细胞[2]是这类疾病的特点,它是一种巨噬细胞正常存在于皮肤组织内[3]。这种疾病在临床上表现为三种不同的状态:嗜酸性肉芽肿(EG);韩-薛-科综合症(HSC)和勒雪氏综合症(LS)[4].LCH的临床分期方法有很多种,目前组织细胞协会推荐是LCH分三期[5,6]:I期:单发病灶;II期:多发病灶;III期:多发病灶伴有内脏侵犯。朗格汉斯组织细胞增生症(LCH)是一种罕见疾病,在临床上会引起全身骨组织的破坏,本文通过对一组临床资料研究,来探索LCH的放射治疗方案、放射治疗的最佳剂量和患者的预后情况。方法:回顾性研究本科自1986-2008年收治的40例诊断为LCH伴有骨组织病变患者,I期患者20例,有20个放疗部位;II期患者17例,有22个放疗部位;III期患者3例。用X线及电子线对局部骨病灶进行局部照射,剂量范围9-40Gy,分割剂量1.5-2Gy。结果:I期患者的二年局部控制率病灶100%, 5年生存率100%。II期的患者5年生存率87%(14/16)。II期患者放疗剂量大于20Gy的局部控制率为75%(3/4);10-20Gy的局部控制率为92%(12/13);小于10Gy的局部控制率为75%(3/4)。III期的患者5年生存率67%(2/3)III期患者接受的照射剂量均小于10Gy,2年局部控制率为100%(3/3)。结论:小于10Gy的剂量能够有效地控制局部病灶,而不会导致严重的并发症,三维适形放射治疗是治疗LCH局部骨病变及化疗和手术后残余病灶的一个有效的手段。
3 3 儿童软组织肉瘤3.1 横纹肌肉瘤是儿童软组织恶性肿瘤中最多见的一种,恶性程度极高,占儿童实体恶性肿瘤的10%。70%病例在10岁以下,2-5岁为发病高峰,占所有病例的1/3,也有新生儿病例,男女发病数均等。3.1.1 病理分型横纹肌肉瘤来源于间叶组织,其原始组织为横纹肌母细胞,可发生在身体各个部位,以头颈部和泌尿生殖器官最为好发。其中以眼眶和颞部、膀胱、前列腺、睾丸旁组织、阴道和子宫为多见,其次为四肢、躯体、腹膜后,少见的部位有胆道、肺、胆囊、肾、大网膜等。 按世界卫生组织分类有四型:在儿童多为胚胎型和腺泡型,两者合称儿童型;多形型,为成人型;两者的混合称混合型。(1)胚胎型:占50-80%,5岁以下以此型为主。头颈部和泌尿生殖系肿瘤约75%属此型。预后最好。(2)腺泡型:约占20%,为6岁以上常见类型。以躯体、肢体、会阴部多见,预后最差。(3)多形型:仅占1%,多见于肢体和躯体,预后较差。(4)混合型:大多为胚胎型和腺泡型的混合,预后较差。横纹肌肉瘤多直接侵犯周围组织和器官,并以血行转移为主,亦可淋巴转移。以肺、中枢神经系统最多见,其次为淋巴结、骨、肝和骨髓等。3.1.2 临床分期(表3-1)表3-1美国横纹肌肉瘤研究组(IRS)的分期期 别 依 据I期肿瘤局限,完全切除,区域淋巴结未受侵犯Ia肿瘤限于原发肌肉和脏器Ib肿瘤浸润至原发肌肉和脏器之外,如穿过筋膜层II期肿瘤局限,肉眼下完全切除IIa肉眼下原发肿瘤切除,有镜下残留,无区域淋巴结转移IIb肿瘤局限,完全切除,有区域淋巴结转移IIc肉眼下原发肿瘤切除,有镜下残留,有区域淋巴结转移III期不完全切除或活检,有肉眼下残留IV期诊断时已有远处转移临床表现:主要表现为进行性增大、边界不清的无痛性肿块。诊断:目前尚无检测横纹肌肉瘤的特异性生物学标记物,仅依靠组织学确诊。3.1.3 治疗原则现在的观点是综合治疗。横纹肌肉瘤治疗的现代概念:在营养支持下,以手术和放疗控制原发肿瘤,并采取化疗消除微小转移灶的综合疗法。由于观点的更新,生存率已从过去的20%提高到目前的近70%。I期肿瘤主要采用根治性手术,术后不作放疗,给VAC方案,疗程2年;II期肿瘤采用手术加瘤床放疗,VAC方案2年;III期、IV期肿瘤采用手术加瘤床放疗,冲击剂量VAC方案或冲击剂量VADRC-VAC方案2年;手术切除时要求在肿瘤四周一定距离的正常组织内进行,只要不造成严重毁形和功能障碍,应争取对原发肿瘤进行广泛的根治性切除。切除范围由肿瘤病理类型、生长部位、浸润范围、转移情况等所决定,尽可能做到既广泛切除又保留肢体和功能,以期手术达到临床I、II期。肿瘤较大无法切除时,可先行放疗(30Gy)和化疗,使其缩小后再行延期手术切除。手术在放疗后3周左右进行。所有的病例都必须化疗,根据不同的临床分期可选用化疗药物和使用方法。3.1.4 放射治疗有效放疗剂量不应小于40Gy,3岁以下为40-45Gy;3-6岁为45-50Gy;6岁以上为50-55Gy。但全肺照射时为14-18Gy,腹部照射时为30Gy。一般每天20-25cGy,每周5d,4-5周完成。照射野应包括瘤床及其周围1-5cm的正常组织,应注意周围重要结构的保护。无淋巴结转移一般不作预防照射。3.2其他软组织肿瘤横纹肌肉瘤外的软组织肉瘤在儿童和少年中很少,如果发生.他们比成人的预后要好。 3.2.1 纤维肉瘤 纤维肉瘤很少见,最常见于5岁之前的小儿和儿童中。肿瘤大多发生在躯体和四肢的远端。鉴别诊断包括小儿和儿童的纤维母细胞增生症和少年中的纤维瘤。从组织学上看,纤维肉瘤由排列成“人字”形的间变梭形细胞构成,细胞丰富,丝状分裂明显。处理后的局部复发率高(43%),但转移率低,小儿和儿童的五年生存率是83%—92%,而大龄儿童的预后接近成人为60%。 小儿与儿童的纤维肉瘤处理是广泛的局部切除,往往获得很好的结果,但原发肿瘤大、范围广,还是必须作截肢术。化疗与放射均无肯定疗效。3.2.2 神经纤维肉瘤 神经纤维肉瘤(恶性神经鞘瘤)是起源于神经鞘的肿瘤。在儿童中,这个肿瘤常与神经纤维瘤病并存,后者最终有5%—16%发展成神经纤维肉瘤。本病多见于四肢,其次为腹内和躯干部。局限的病变可手术切除,术后化疗可获较好的预后。3.2.3 平滑肌肉瘤 儿童平滑肌肉瘤非常少见。常发的部位是腹膜后、血管、周围软组织和胃肠道。平滑肌肉瘤与平滑肌瘤鉴别诊断极其重要,主要区别在于肿瘤细胞的丰富性、非典型性、丝状分裂、坏死、粘液样变、玻璃样变、钙化和溃疡。本瘤的典型细胞为长棱形,胞浆丰富,核仁在中央,其终端为钝形,似“雪茄烟“状,核分裂象多见。 标准的处理方法是广泛的局部切除。内脏的平滑肌肉瘤预后比其他部位差。 3.2.4 脂肪肉瘤 儿童的脂肪肉瘤也是少见的儿童肿瘤。与成人相比,儿童的脂肪肉瘤大多原发在大腿,其他部位包括颈、胸、腋下、膝和腹膜后。从组织学上看,脂肪肉瘤表现为粘液样.细胞分化好,呈圆形。将脂肪肉瘤与脂肪母细胞病区别开来是很重要的,后者是一种良性的结节病,不发生浸润。 处理是广泛的局部切除,因为这个肿瘤仅发生局部漫润,不发生转移。这种少见的肿瘤预后一般是极好的。 3.2.5 血管外皮细胞瘤 血管外皮细胞瘤通常发生在下肢软组织、腹膜后或头颈部血管周围的外膜处,常转移到肺和胃。儿童的血管外皮细胞瘤的临床表现与成人相同。处理包括局部手术切除、放射治疗和化学药物治疗。有般的化疗药物包括:长春新碱、环磷酰胺、放线菌素D、阿霉素、甲氨蝶岭和其他烷类化合物。 3.2.6 小泡样软组织肉瘤 小泡样软组织肉瘤为极少见的儿童恶性肿瘤之一,多发生在四肢的骨骼肌中,少年女性为主。超微结构研究的结果显示,该肿瘤在组织学上起自神经元。病人可无任何临床不适主诉,无疼痛。 主要的处理方法是原发病灶的完全切除,术后放疗加烷类化合物化疗。远期预后差,二年生存率80%,五、十年生存率分别为50%和45%。肺、骨、脑、和淋巴结为常见转移部位。4 儿童骨肉瘤小儿骨肉瘤是原发于骨组织的恶性肿瘤,因肿瘤细胞能直接生成肿瘤类骨组织,过去曾被称为成骨肉瘤或生骨肉瘤;儿童骨生长发育旺盛时期期或生长发育期较长的青少年者,发病率最高。发生年龄在多在10~15岁,男孩较女孩多2倍。好发于四肢长骨干骺端,以股骨下端最多见,达50%以上;胫骨上端和肱骨上端次之,约占10~20%;偶见于盆骨、脊柱骨和肋骨。在儿童恶性骨肿瘤中,骨肉瘤发病居首位,占小儿恶性实体瘤的6~8%。 4.1 病理骨肉瘤的病理可分为四型:第一型主要是骨样组织;第二型骨样组织和骨组织并存;第三型没有骨样组织和骨组织,只有胶原纤维;第四型很少见,其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。病理所见和临床联系考虑是有价值的。单凭病理所见不能估计肿瘤生长的速度、转移的途径和患儿生存的时间。细胞核分裂情况是衡量肿瘤生长快慢的标志,但对估计预后的作用不大。 4.2 临床表现首发症状是局部疼痛且持续,夜间尤甚。随即局部出现肿胀或肿块,质地韧硬,皮肤温度增高,静脉怒张,轻度压痛,偶可闻及血管杂音。邻近关节不肿,活动不受限。但晚期时处于半屈体位则活动受限。可发生病理性骨折。10%病例的近侧淋巴结发生转移。肌肉逐渐萎缩而跛行。全身症状出现较早,有食欲减退、乏力、贫血、消瘦等,晚期出现恶液质。肺转移的患儿有咳嗽、咯血。 4.3 诊断原发病变部位X线检查,在长骨干骺端偏一侧,显示局限或广泛性的骨破坏,边界模糊,皮质不膨胀但被穿破,骨膜反应存在;可有软组织阴影,有不规则钙化。深骨型显示骨小梁破坏、消失,皮质穿破;软组织可有阴影,骨膜反应表现为Codman三角,针状阴影较少、较淡,有时一侧皮质膨胀。成骨型显示广泛致密阴影,无骨小梁结构,无界限,可侵入软组织内;骨膜反应明显,针状阴影突出;Ⅰ度者病变位于骨髓腔内,可有少量骨膜反应;Ⅱ度者皮质穿破,骨膜反应明显;Ⅲ度者在骨外软组织内有阴影。CT检查及放射性核素骨扫描可显示肿瘤范围,肺部摄片查明转移灶。半数病例的血清碱性磷酸酶增高。 骨肿瘤的诊断应采用临床、X线及病理三结合的诊断方法,以提高正确率。小儿骨肿瘤有明显的年龄、类别及发病部位方面的特点,又有典型的X线征象。因此,在治疗前容易得到正确诊断。但当早期X线诊断困难时,应在短期内连续随访追查。凡是在X线上怀疑恶性肿瘤者,都应及时进行活组织检查,明确诊断。 4.4 治疗原则早期综合治疗以化疗和手术为主。化疗作为骨源性肉瘤术前和术后的辅助疗法是个重大进展,可使生存率明显改善,使其作用和地位不再有异议,每个病例均应接受化疗。 已证明大剂量甲氨喋呤(MTX)并用甲酰四氢叶酸钙解救剂对其有效,阿霉素、顺铂和环磷酰胺等也有效,但宜联合应用。文献报道认为术前化疗有利于杀灭就诊时体内已存在的微小转移灶,也可使肿瘤缩小,有利于手术进行。并可观察药物的效应以提供术后是否应用同种药物的依据。只要及早诊断,术前仔细分型,细心手术加上术前和术后的化疗,则预后大为改观。近年来,五年治愈率有明显提高。 治疗骨肉瘤应行根治手术。有条件的病例可作局部广泛切除而保留肢体。保守的(保留肢体)根治切除术可取得与积极的根治术式同样的生存结果。软组织(加伤口)的术后坏死,是保留肢体手术最常见的并发症,手术时积极使用转移或游离皮瓣技术已使并发症大为降低。此外,截肢前要作活体组织检查,以进一步证实临床和X线诊断。放疗和化疗均为重要的辅助治疗。放射治疗宜分成几个阶段:1)活检前10~20Gy共5~6天,最后一天为进行活检的日期。随后在截肢前后给60Gy。2)化学治疗包括选用大剂量氨甲蝶呤(MTX)、甲酰四氢叶酸、阿霉素、争光霉素、更生霉素作为复合剂应用。 术后化疗根据肿瘤病理检查结果而定,若90%以上瘤细胞坏死,说明可继用术前方案,若60%以下癌细胞坏死,则宜改用其他药物制定方案。持续化疗时间为8~12个月。4.5 放射治疗技术实施放射治疗需要很好的固定的体位和细致的治疗计划设计。为减少远端肢体水肿和缩窄性纤维化,使用个体定制的整体金属挡块或多叶准直器野成形,以及保护肢体有一定的皮肤区带(可能的话1.5-2.0cm宽)受照射是很重要的。 根据CT或MRI影像资料设计治疗计划以及适当采用电子束,可以提高治疗的效果。我们一直建议使用高能粒子束照射,因为一般认为骨肿瘤对放射不太敏感.且病变所在部位常需要边缘很锐利的线束准直器以避免导致严重的副作用(例如颅底的病变)。对于骨肉瘤临床上一直在研究多种放射治疗的方法:(1)采用动脉灌注化疗加放射(46Gy,2-3Gy/次)的综合治疗方案,一项多个治疗中心联合实施的临床实验表明全组66例病人的局部控制率达98.5%,其中60例病人首先实施了保留肢体的手术。 (2)用加速低分割照射加或不加化疗姑息治疗的21例病人,局部控制率为81%;另有报道用综合方法根治性治疗的13例病人,局部控制率达92%。 (3)术中放疗(IORT)50—60Gy,给予或不给予术前化疗也可以取得相似的局部控制率。 (4)对于肺转移病灶,一直在进行着单纯给予放疗或联合化疗的实验观察。4.6 预后预后与组织类型、原发部位、诊断时肿瘤大小及转移状况有关。成纤维细胞型的预后较其他两型为好,远端骨好于近端骨。原用单药小剂量化疗的生存率仅20%,现用术前、术后大剂量联合化疗的2年生存率已达70%~90%。 4.7 治疗并发症 放射治疗对骨的副作用直接与照射剂量和体积相关,而与治疗时患者的年龄呈负相关。对婴儿和儿童分别在治疗后的6个月和1年即可体现临床上明显的发育异常。椎体放射后引起的脊柱侧凸不会太明显,且常会被盆骨的倾斜所补偿。由于放射引起小血管的改变,而使照射后的骨更易于感染、骨折和坏死。
5 Wilms’肉瘤肾母细胞瘤(Wilms’ tumor)又称肾胚胎瘤,在小儿后腹膜肿瘤中居首位,约占24-34%,为一种胚胎性恶性肿瘤,含有多种组织的混合瘤,主要病损在肾脏。主要的治疗措施为手术切除、化疗及放疗,以手术切除为最基本的手段。5.1 临床表现 (1)凡健康幼儿发现一侧胁腰部有无痛性肿块,既应考虑本病。肿块表面光滑、质硬、边缘清楚,可向髂窝部伸延,但不超过腹中线,一般无压痛,少数可伴有血尿。 (2)肿瘤可在一月或数月内迅速增大,并伴随出现恶病质症状。 (3)后期多数向腹部转移。 (4)少数患儿伴有其他畸形,如:无虹膜,偏侧性肢体肥大及泌尿生殖道畸形。 5.2 临床分期: 目前普遍采用的美国NWTS-3(国家Wilms瘤研究组)的分期法,是以肉眼或镜下观察肿瘤分布情况为依据的。 I期:肿瘤局限于肾脏并能完整切除。肾包膜完整,术前或术中瘤体没有破裂;手术切缘没有肿瘤残存在。II期:肿瘤扩展至肾外,但可完整切除;肾脏周围受侵(如肿瘤已穿透肾包膜进入肾周软组织);肾外血管受侵或有瘤栓形成;瘤体曾实施活检,或有肿瘤的局部溢漏但局限在侧腹部;手术切缘或切缘以外没有肿瘤残存。III期:非血源性播散的肿物局限在腹部。有以下几种情况: 1)肾门淋巴结、主动脉旁淋巴链已经有侵犯,或者已经超出以上范围;2)在术前或术中腹膜被肿瘤细胞广泛污染; 3) 腹膜表面被种植;4) 在肉眼或镜下观察,肿物已经扩展到手术边缘以外;5)局部浸润至重要脏器而无法手术完整切除;IV期:血源性转移,超出Ⅲ期的病变范围(如肺、肝、骨、脑)。 V期:在诊断时双肾受累;根据病变范围,参照以上标准,在活检前进行每一侧肿瘤的分期。5.3 诊断(1)CT与MRI:能清楚地显示肿瘤的大小及周围浸润范围。(2)病理:NWTS-1(1981,1982)结合临床预后和病理组织学特点Wilm’s瘤分成预后良好的组织型(FH)和预后不良的组织型(UH)两种。预后良好型包括:肾胚母细胞瘤及中胚叶性肾瘤。预后不良型包括:未分化型、透明细胞性肉瘤型及横纹肌肉瘤样型。该型复发率高,死亡率高,易发生早期肺、肝、脑、骨转移。(3)其他检查:腹部B超等。(4)一般不做穿刺活检。5.4 治疗原则早期诊断极为重要。双侧病变者,先给予全身化疗,放疗再行考虑。I、II期预后良好型:手术切除原发肿瘤,术后无须局部放疗,但术后需用化疗。长春新碱(VCR)+更生霉素联合化疗6个月(既VCR1.5mg/M2/次iv,每周一次,更生霉素15mg/kg/次iv×5次,每6周一次。更生霉素在应用3个疗程后,改为每12周一疗程,而长春新碱在用足8次后,休2周,再每周一次×2次,以后改为每12周一疗程,每一疗程包括每周VCR一次×2次。 III期预后良好型:切除原发肿瘤,术后第9天,对肿瘤床局部放疗1080 cGy,对>3cm以上直径的残存灶再加1080cGy,初次照射野应越过中线,包括有关椎体,但应避开对侧肾脏,包括腹主动脉旁淋巴结,当手术前肿瘤已破裂,手术时有肿瘤细胞污染或已有广泛性腹膜受累者应全腹照射。化疗除用更生霉素长春新碱联合应用15个月外,还应加用阿霉素60mg/M2/次iv ,每12周一次。IV期预后良好型及I-IV期预后不良型中的透明细胞肉瘤型:化疗及放疗方案与III期者相同,但对远处转移灶,须根据脏器的放疗耐受性加用放疗,肺:1200cGy,肝:1980cGy,骨或脑3060cGy.预后不良型中的未分化型:I期治疗方法与I期预后良好型同,II-IV期治疗方法与III期预后良好型同,但在每次应用阿霉素及更生霉素的疗程中各加用3天环磷酰胺10mg/kg/天iv ×3天,并加用手术后放疗。对横纹肌肉瘤样型,无理想的方案,足叶乙甙/顺铂及足叶乙甙/异环磷酰胺联合应用可能有效。V期:⑴在初次剖腹探查时,若能切除所有肿瘤并能保存足够的具有功能的肾组织者,则切除肿瘤,若不能达此目的,则光切除严重受累之肾脏。⑵然后联合应用长春新碱更生霉素治疗,若治疗一个月后肿瘤仍不能缩小者,则加用阿霉素或局部放疗,但放疗量不应大于1500cGy(在11/2-2周内给予),在3-6个月后作第二次剖腹探查、切除受累较轻肾脏之肿瘤,手术时应尽可能保存多的功能肾。⑶应用阿霉素、更生霉素、长春新碱联合化疗15个月,5.4.1 放射治疗技术 术后放疗,主要对准置有金属夹子的瘤床和可疑区域,一般在手术后10日左右切口愈合后开始。肺部不作预防照射。NWTS的多次研究均表明,尽管术后不需要马上给予放射治疗,但治疗时机的选择却至关重要。接受放疗的病人,若术后放疗被延迟10天或更长时间,则腹部复发的机会明显增加,尤其是UHWilms瘤。因为病理学家不能快速地确定出UH,因此所有需要行放疗的Wilms瘤患者,均应在术后10天内开始放疗。尽管多数病人并不需行放疗,但对孩童而言,可先预约放疗,术后检查表明不需要放疗,可以再取消放疗预约。 根据NWTS-1和NWTS—2的资料认为,手术床的放疗剂量应根据病人的年龄而确定,但未发现明显的剂量反应。NWTS-3是一项FH Wilms瘤病人的随机性研究报告,该报告认为Ⅱ期FH可不放疗,Ⅲ期FH放疗应给予10Gy,Ⅳ期FH肺照射则给予12Gy。 NWTS-3和NWTS-4的资料表明,透明细胞肉瘤的腹内复发少见,且无剂量反应;间变型的肿瘤则腹内复发明显增加,但仍末观察到剂量反应,因此治疗所有腹部的病变均给予10Gy的照射量。 NWTS-5推荐的放疗剂量摘录于表5-1中。 在NWTS-1报告中对所有导致腹部复发的因素进行了多因素Cox回归分析,分析结果表明,小照射野与腹部复发显著相关(P=0.002)。而NWTS-3报告中则未发现两者之间存在有相关性。 局限于手术部位的肿瘤,即便有肿瘤的溢漏,也只需行半侧腹部放疗。采用平行对穿照射野,4-6Mv光子为佳。照射野应包括瘤床和肾周1-3cm的边缘区域。照射野的内界必须越过中线,包括椎体的全部,以尽可能地减少生长畸形。可以采用切线腹壁挡铅技术。如有肺转移,应行全肺照射,采用不规则照射野以减少周围的正常软组织损伤。对双侧FHWilms瘤,一侧肾的剂量应限制在l0Gy。表5-1.NWTS-5推荐的放疗剂量肿瘤特征与期别 剂量I期、Ⅱ期FHI期间变型肿瘤肾的柱状细胞肿瘤(1岁) 腹部放疗l0Gy,术后残存病变(>3cm)局部加量10Gy(除了全腹放疗的指征外应行半侧腹部放疗。全腹部放疗的指征包括:肉眼肿瘤弥漫性残存、弥漫性腹膜种植,术前肿瘤向前破裂或腹部手术导致的肿瘤细胞弥漫性播散。)Ⅳ期(肺转移) 肺部放疗12GyCCSK:肾透明细胞癌;FH:预后良好的组织学类型。5.4.2 治疗疗效 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期者2年无复发生存率分别为88%、78%、70%及49%。诊断时已有淋巴结受累者,无复发生存率较低,如:淋巴结阳性者仅54%,而阴性者可达82%,预后良好型生存率可达90%,而预后不良型仅54%。合理的综合治疗5年生存率达60%。5.4.3 治疗的晚期并发症高能射线放疗对骨骼的影响是常见的,但正像常压射线照射一样,程度没有那么严重。美国密苏里州圣路易斯华盛顿大学的临床资料证实脊柱侧突的发生率较高(14/26),但功能性致残很少。 NWTS对40000余例病人中发生晚期并发症的2 500例的研究显示,放射治疗病人的肌肉骨骼异常更为常见(脊柱侧突的发生率为61%,而未放疗病人的发生率仅为9%),研究结果还表明阿霉素与放疗合并应用并未显著增加心脏并发症的发生率。患者累积发生第二恶性肿瘤的概率为1.5%,腹部放疗增加了其危险度。当照射35GY同时合并应用阿霉素时,则危险度会更高。
儿童中枢神经系统肿瘤 表2-1 世界卫生组织(WHO)关于中枢神经系统肿瘤的分类神经上皮组织肿瘤 星形细胞类肿瘤(星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤) 少突神经胶质类肿瘤(少突神经股质瘤、间变形少突神经胶质瘤)、室管膜细胞肿瘤(室瞥膜瘤、间变形室管膜瘤、粘液乳头状室管膜瘤) 混合性胶质细胞瘤(少突-星形混合细胞瘤,其他) 脉络丛肿瘤 神经元肿瘤(神经节细胞瘤、神经节神经胶质细胞瘤、婴儿期结缔组织增生型神经上皮瘤、胚胎发育不良型神经上皮肿瘤) 松果体肿瘤(松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤)胚胎性肿瘤 髓上皮细胞瘤 神经母细胞瘤 室管膜母细胞瘤 原始神经外胚层肿瘤(PNETs)、髓母细胞瘤(后颅窝、小脑)、大脑或脊髓PNETs脑脊膜细胞肿瘤 脑脊膜瘤 恶性脑脊膜瘤组织来源不明确的肿瘤 血管母细胞瘤生殖细胞肿瘤 生殖细胞瘤 胚胎癌 内胚窦瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 混合性生殖细胞肿瘤鞍区肿瘤 垂体腺瘤 颅咽管瘤注:上述黑体字标示的胚胎性肿瘤,曾被认为均属于原始神经外胚层肿瘤(PNETs)范畴。 2.1 髓母细胞瘤 髓母细胞瘤是一种未分化肿瘤,起源于原始的、多分化潜能的髓母细胞,亦即胚胎上位于小脑外颗粒层的成神经管细胞。传统认为,髓母细胞瘤是一种位于后颅窝源于原始外胚层的肿瘤。尽管有争议,但世界卫生组织(WHO)还是保留了“髓母细胞瘤”这一名称,并将幕上的原始外胚层肿瘤(PNET)视为一种特殊的未分化胚胎性肿瘤,以区别于已有明确分化了的胚胎肿瘤序列(表2-1)。2.1.1 治疗原则 肿瘤大体完整的手术切除是首选治疗;在70%-90%的儿童中,肿瘤可全部切除或近全部切除,从而取得肿瘤更好的控制。“分期”取决于手术中肿瘤范围的确定,现在的影像学诊断更有助于精确分期,在CT应用之前,CHANG(表2-2)曾提出基于脑脊髓病变侵及部位的分期系统。目前的资料表明M分期显著地影响预后,而一系列的报告均认为肿瘤的局部侵犯(T分期,包括T3b或脑干侵犯)在给予积极的外科切除后,并不造成治疗结果的显著差异。放射治疗常可取得治愈性的结果,因而成了治疗髓母细胞瘤的主要手段。髓母细胞瘤对化疗敏感,对烷化剂(特别是环磷酰胺)及铂类药物有较高的缓解率。不完全或不适当的脑脊髓照射(CSI)再结合过于强烈的化疗会造成脑脊髓很高的复发概率。接受CSI前化疗的患者,随化疗时间的延续,脑脊髓病变发生进展的危险性增加。对于复发的患者采用大剂量化疗自体骨髓解救的方案,时而可收到疗效。表2-2 髓母细胞瘤的Chang氏分期标准原发肿瘤(T) T1 肿瘤直径3cmT3a 肿瘤直径>3cm,并扩展到大脑导水管和/(或)脑室侧孔T3b 肿瘤直径>3cm,并已侵犯脑干T4 肿瘤直径>3cm,向上扩展超过大脑导水管和(或)向下扩展超过枕大孔(亦即病变超出后颅窝)远位转移 M0 无蛛网膜下腔或血源性转移的证据M1 脑脊液中发现肿瘤细胞M2 出现原发部位以外的颅内肿瘤(如:蛛网膜下腔或第三脑室、侧脑室肿瘤)M3 脊髓蛛网膜下腔出现明显的肿瘤结节样种植M4 脑脊髓以外部位的转移(尤其是骨髓、骨)注:T3b一般被定义为术中证实肿瘤已侵及脑干。2.1.2 放射治疗整个蛛网膜下腔均有受累的危险,所以必须给予全脑全脊髓的照射。临床已充分证实额叶下复发的可能,因此全脑脊髓照射时,应完整包括额叶下筛板,这对防止复发是非常重要的。实施CSI的标准体位为俯卧位,同时应采用体模或真空固定装置。全脑脊髓照射时,头颈部采用两侧对穿野,脊髓采用单后野照射与头颈部野相毗邻(对较大的儿童,脊髓可采用两个相邻的照射野接野)。头颈两侧野和脊髓后野的衔接非常重要,照射时通常需要一些特殊的设置,以使脊髓后野上界方向的发散线束 (侧野照射时机头旋转相应的角度)和两侧野下界方向的发散线束 (侧野照射时治疗床旋转相应的角度)恰巧吻合衔接。精确的三维(3-D)衔接应更有优势,可不必在接野间留有空隙,且需通过定期移动两野衔接处来避免其间剂量不均的影响。 需行CSI照射的CNS肿瘤,眼眶后部无须包括在照射野内。脊髓蛛网膜下腔的下界在骶2或更低一些的水平。脊髓照射野的侧界应包括整个椎体的宽度及椎间的神经孔。对年幼的儿童,胸部脊髓部分可不予照射,以便更好地保护心脏和肺,骶部“铲形野”亦是不必要的。脊髓照射采用电子束治疗已有报道,但治疗的远期结果尚不明确。电子束照射的优点是照射区域外的组织受量有限,但应特别注意照射深度的精确性和不同野衔接处的剂量均匀性。后颅窝加量照射时,应包括幕下的全部结构。治疗的常规顺序为CSI照射,然后后颅窝加量。如果病人的神经症状明显、血象低下不能首先进行精细的CSI照射,则应先行后颅窝的照射。 髓母细胞瘤是一种放疗相对敏感的肿瘤。采用分次剂量1.6-1.8Gy,后颅窝剂量达54—55Gy(45Gy后缩野)的放射治疗,其肿瘤的局部控制率可达80%以上。对于术后放疗,脑脊髓的标准剂量为35-36Gy(分次剂量1.6-1.8Gy)。2.2 胚胎性肿瘤(PNET) WHO分类确定了一些特殊的组织学类型肿瘤在分类学上的位置,如髓上皮细胞瘤、室管膜母细胞瘤或大脑的神经母细胞瘤。而那些没有特异组织学分化的肿瘤,均被归入PNET的范畴——位于小脑时归入髓母细胞瘤;位于幕上时归入PNET。临床上,将松果体母细胞瘤归入胚胎性肿瘤的范畴。2.2.1 治疗原则 幕上的PNET、室管膜母细胞瘤、松果体母细胞瘤和柱状细胞肿瘤,常由于肿瘤的病变范围和生长部位,使得肿瘤的完整切除很困难。大脑的神经母细胞瘤多为边界清楚的病变,据报道超过25%的病人可以对大体肿瘤完整切除。术后全脑脊髓的放疗和原发部位的追加剂量照射,是年龄大于3-4岁儿童的标准治疗方案。 对幕上或松果体区域的肿瘤,放射治疗技术和剂量与髓母细胞瘤相似,加量的局部照射野应根据术前肿瘤的大小和术后解剖的改变,再外放2-3cm范围。仅少数报道支持对大脑的神经母细胞瘤可行局部野照射,大多数的研究仍推荐CSI。 婴儿和幼儿的胚胎性肿瘤,一般应先行化疗:洛莫司丁(CCNU)、长春新碱和强地松。2.3 室管膜瘤 室管膜瘤起源于脑室系统内衬的室管膜细胞。CNS的任何部位均可发生。儿童发生的室管膜瘤,90%位于颅内,其中60%-70%的肿瘤发生于后颅窝,源于第四脑室。典型的后颅窝处的病变发生于第四脑室的底部,病变常经脑室侧孔侵犯小脑桥脑角。婴儿的室管膜瘤可起源于小脑桥脑角。50%的病变可经由枕骨大孔而扩展,常表现为舌状突出物侵及C1—2或C-2水平,继续向下发展可达C-5水平。幕上室管膜瘤主要发生于额叶和顶叶,常延及脑室系统,但发生于脑室内的肿瘤少见。2.3.1 治疗原则首选治疗应最大程度地手术切除肿瘤。对婴幼儿,治疗应先予化疗,对化疗取得疗效的患儿,再予手术则会有更大完整切除病变的可能。幕上肿瘤,因肿瘤的大小和部位,减少了完整切除的可能性。放射治疗可改善肿瘤的局部控制率和生存率。两项回顾性研究表明,单独手术的生存率分别为0%和13%,而手术联合放射治疗的生存率则为45%和59%。室管膜瘤对化疗比较敏感,尤其是烷化剂和铂类药物。辅助性应用CCNU、长春新碱和强的松的临床实验并没有改进肿瘤的控制率。2.3.2 放射治疗 对颅内室管膜瘤放射治疗靶区的范围目前仍有争议。最近的一些研究表明,儿童的室管膜瘤在确诊时3%—16%的病变已有明确的全脑脊髓播散,由单独细胞学检查的阳性发现而获诊断较脑脊髓的影像学诊断更为常见。中枢神经系统治疗的失败率为12%左右。研究表明:全颅或CSI照射与根据现代影像诊断而设计的局部扩大野照射相比较,在肿瘤的控制率上无明显差别。 后颅窝室管膜瘤局部扩大野的标准为完全包括全部的后颅窝区域。照射野与相同部位的髓母细胞瘤局部加量的照射野比较,除下界不同外,其余完全相同。室管膜瘤照射野的下界一般在颈部第二、三椎体的交界处。如果肿瘤浸润至上段颈髓,则照射野的下界应根据术前肿瘤范围再向下包括两个椎体,一直照射至45Gy再缩野。近来主张根据残存病变或复发病例的治疗失败部位,可采用更为局限的放射治疗。前瞻性研究将根据术前肿瘤的病变范围(而不是根据解剖定位的后颅窝)来确定靶区,并对已知的病变受侵部位或残存病变给予缩野加量照射。 对幕上室管膜瘤,应根据术前肿瘤病变范围来确定局部扩大照射野的大小,但同时应考虑到手术以后正常脑结构的移位,一般将照射野的边界按照肿瘤边缘再外放2~3cm。如果已经明确脑室内有病变,则整个脑室应接受45Gy剂量的放疗。 目前的放疗原则要求原发部位的肿瘤总剂量应达到50—55Gy,在45Gy后缩野仅照射瘤床的加量放疗。也有推荐对残存病变使用小野加量至55—65Gy,但需要采用精确放疗技术。2.4 婴儿和幼儿恶性脑肿瘤 20%左右的脑瘤发生于婴儿和3岁以下幼儿,年龄越小发生的脑瘤在组织学上和临床行为上的恶性程度越大。幕上肿瘤(特别是1岁以内的儿童发生的肿瘤)在确诊时常已存在有蛛网膜下腔的转移。婴儿脑肿瘤的外科手术一般比较困难,放射治疗的效果有限,而且可能增加远期神经并发症和导致神经认知能力方面的缺陷,因而对2-3岁以下的儿童应相应降低照射剂量。髓母细胞瘤、室管膜瘤和松果体母细胞瘤的治疗结果显示,3—5岁以下的患儿几乎没有良好的预后。幕上星形细胞瘤(特别是视交叉/下丘脑部位)在幼儿中也很常见。2.4.1 治疗原则 资料显示手术和化疗可以成功地治疗一部分髓母细胞瘤和已切除了的室管膜瘤,而不需要放疗。对已经完成1-2年化疗的M0病人,给予降低剂量的中枢神经系统放疗,也已经获得相当成功的治疗结果。对化疗中病变进展,或化疗后仍然存在残存肿瘤的患者,行积极的CSI(30-35Gy)可获得超过50%的5年控制率,其并发症也是可以接受的。恶性胶质瘤(3年无病生存率45%)、髓母细胞瘤(38%)和室管膜瘤(45%)在肿瘤的控制上已经取得一定的成功,但松果体母细胞瘤的预后极差(0%)。 儿童肿瘤学临床协作组(POG)和儿童癌症协作组(CCG)的研究结果显示:先行1-2年的化疗,然后给予计划性(POG)或选择性(CCG)放疗,2年无病生存率可达37%(所有的恶性细胞类型,POG),3年无病生存率23%(胚胎性肿瘤和室管膜瘤,CCG)。 2.5 低度恶性胶质瘤 约40%的儿童脑肿瘤属于低度恶性胶质瘤(星形细胞瘤、少突神经胶质细胞瘤、混合性胶质细胞瘤和混合性神经上皮肿瘤)。星形细胞瘤是幕上肿瘤最常见的病理类型;60%发生于间脑(下丘、视神经/视通路、丘脑),40%发生于大脑半球。幕下星形细胞瘤多发生于小脑和脑干。视通路肿瘤的90%是低度恶性的胶质细胞瘤(多为星形细胞瘤)。 儿童星形细胞瘤中有一种特殊的类型,即青少年毛状星形细胞瘤(JPA)相当常见,一般表现为发展缓慢、边界较清楚的肿瘤。儿童的少突胶质细胞瘤少见。混合胶质瘤最常见的为少突胶质细胞和星形细胞成分的混合。尽管低度恶性胶质瘤具有部位局限、边界清楚的特点,但同时也可表现为多发病灶或发生播散。在确诊或疗后复发的病人中,JPA或典型的星形细胞瘤的多发病灶可高达20%。儿童的典型星形细胞瘤,尤其是未控的病变,有10%—15%可发展或转化为恶性胶质瘤。2.5.1 低度恶性间脑胶质瘤(视交叉/下丘脑胶质瘤、低度恶性丘脑胶质瘤)习惯上,将鞍上侵及视通路(视神经或视束)的肿瘤命名为“视交叉肿瘤”。 视通路胶质瘤又被分为前部(40%,病变侵及视神经或视交叉)和后部(60%,病变侵及视交叉和下丘脑,有或无视束的受侵)肿瘤。丘脑胶质瘤在任何年龄的儿童均可发生,与神经纤维瘤病I型(NF-1)并无特异的相关性。(1)治疗原则 视通路的肿瘤发展相当缓慢,甚至没有任何症状,或可出现明显的视力下降和间脑功能受损的体征。治疗的适应证:表现有明显的视力改变或神经功能的缺失,或根据定期影像学检查和视力测试提供有肿瘤发展的客观依据,视神经胶质瘤的医疗策略包括观察或手术切除,手术治疗的指征为病人失明或接近失明和肿瘤位于视交叉的前部。近来主张对视交叉/下丘脑部位的外生性肿瘤给予手术切除旧,,但放射治疗对这些肿瘤也非常有效。对丘脑胶质瘤的外科治疗目前仍有争议。放射治疗对50%的病变可以达到长期的局部控制作用。 预后与组织学类型有关,JPA的预后最好。对幼儿的视交叉/下丘脑胶质瘤,由于放射可导致的损伤性,因而认为应给予化疗的尝试。(2)放射治疗 对于视通路和下丘脑肿瘤,常采用局部野照射。局限于视交叉和下丘脑的肿瘤,可用常规弧形或多弧共面照射技术。初步的经验表明分割立体定向放疗或三维适形放疗可以实施这一部位肿瘤的治疗。侵及视神经或视束的视通路肿瘤(有时可向后发展,越过外侧胼胝体膝而侵及视辐射区),需行两侧对穿野高能射线照射,至少大部分剂量可以这种方式给予。患NF-1的儿童经常表现出“ NF-1”病变(在MR扫描T2像上的特征性表现为缺乏增强的局部高信号影像),而非肿瘤征象。这样的病灶在基底节和脑干常见,放疗时并不需要包括在照射野内。3岁以上的儿童,推荐的治疗剂量为50Gy;但对婴儿而言,剂量应降低至45Gy。丘脑胶质瘤常采用局部野照射技术。如果明确肿瘤有外侵(进入中脑或越过肼胝体),则照射野应相应扩大。三维计划治疗的经验表明,对局限性的低度恶性丘脑胶质瘤,三维放疗更为有效,推荐的剂量为54Gy。 2.5.2 低度恶性大脑半球胶质瘤 组织学上,这些肿瘤以星形细胞瘤为主(JPA,典型的星形细胞瘤);少突星形细胞瘤也比较常见。(1)治疗原则 对绝大多数的大脑半球胶质瘤,应争取完整的肿瘤切除。对完整切除的低度恶性星形细胞瘤,没有必要进行(辅助性放疗;同样,对完整切除的少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘸也无须进行术后放疗。对未全切除的肿瘤,给予术后放疗可获得长期的控制作用。促结缔组织生成性大脑肿瘤(星形细胞瘤、婴儿神经节胶质瘤,促结缔组织生成性神经上皮肿瘤)常发生于婴幼儿,表现为表浅的团块形病灶,尽管病变范围较广,但通常可以手术切除,术后没有必要进行辅助治疗。(2)放射治疗 低度恶性胶质瘤应采用局部野照射。对边界清楚的病变,更适合于采用三维适形或分割立体定向放疗技术。推荐剂量为54—55Gy;正在进行的对照组研究中,立体定向放疗的剂量接近60Gy。2.5.3 小脑星形细胞瘤 小脑星形细胞瘤是一良性肿瘤,常发生于3-5岁的儿童。肿瘤常为囊性,约85%的病变在组织学上属JPA。80%—90%的病人可行完整的肿瘤切除,手术成为首选的治疗方式。大体肿瘤切除术后的局部复发较为少见。文献上关于术后放疗的明确指征仍未证实。对小脑星形细胞瘤局限的弥漫性残存病变(非JPA)应给予术后放疗,但是否采用局部野分割剂量的照射即可取得最好的治疗,尚不明确,因为通常对于沿脑干发展的残存病变应采用较大的照射野。 2.6 恶性胶质瘤恶性胶质瘤在儿童CNS肿瘤中占7%-10%,15%是星形细胞瘤和常见的神经胶质性肿瘤。组织学上,50%-60%为间变型星形细胞瘤,30%-40%为胶质母细胞瘤,10%—20%为间变型少突胶质细胞瘤和恶性混合性胶质瘤。肿瘤具有局部浸润的特点,多数资料表明在确诊时已发生脑脊髓播散的概率为5%、10%。2.6.1 治疗原则大脑半球的恶性胶质瘤经彻底的手术切除后,其预后尚佳。丘脑肿瘤通常给予活检或局限性切除的手术,极少行完整切除。术后放疗应为常规,但3岁以下的幼儿,应首先给予化疗。在儿童恶性胶质瘤治疗中化疗的作用,已通过CCG的临床研究:术后放疗和放疗+化疗(长春新碱、CCNU和强的松)的对照研究中获得了证实。2.6.2 放射治疗如同成年患者一样,对儿童丘脑和大脑半球的恶性胶质瘤,亦应根据术前肿瘤范围并结合手术切除后的变化,推荐局部扩大野的照射。照射野应根据CT或MR的T1像上的低密度区域边缘,再外放2cm的范围。对恶性胶质瘤极少需要给予CSI。尽管儿童幕上病变发生播散的概率可高达30%-40%,但仍有不超过10%的治疗失败是在局部。对儿童恶性胶质瘤,已有使用立体定向组织间插植或放射外科技术加量照射的报道。但因治疗的数量有限,目前尚难得出具体的结论,因此尚需借鉴在青年患者中取得更多的治疗经验。推荐的剂量与成人相同(54—60Gy,常规分割放疗)。2.7 脑干胶质瘤脑干胶质瘤起源于中脑(包括大脑脚和中脑的顶盖部分、桥脑和延髓。约75%为桥脑胶质瘤,表现为弥漫性浸润扩展性病变,主要沿纵轴生长(到延髓或中脑),井可侵及小脑桥脑脚。脑干胶质瘤主要发生于3—9岁的儿童。2.7.1 治疗原则桥脑肿瘤即便是活检亦可能导致一定的并发症,而且临床上尚缺乏与组织学相对应的治疗方案,因此手术有相当的难度且非必须的选择。脑干背侧的外生性胶质瘤,可选择适宜的外科手术切除。相当一部分的病人需行脑室-腹腔分流术(VP)。对中脑顶盖部位发生的肿瘤,适宜进行活检。中脑顶盖部位发生的肿瘤,在瘤体很小的情况下,亦可能堵塞大脑导水管,应行VP术,且密切观察。对于无明显生长的中脑顶盖部位发生的肿瘤通常可暂做观察,并不急于活检,如果有肿瘤发展的客观依据需要治疗时,再予活检。颈髓延髓交界处的内生性肿瘤,在一些神经外科中心可实施手术切除。对少见的高度恶性肿瘤,术后应给予进一步的治疗。对桥脑或中脑内小的局灶性肿瘤,最好给予常规的冠状弧形照射或采用更新的三维照射技术。对起源于桥脑的脑干胶质瘤,放射治疗是首选的治疗手段。放疗可取得一定的疗效,但预后不佳,因此对这些肿瘤已开展临床实验尝试给予超分割的治疗。化疗对桥脑胶质瘤基本无效。2.7.2 放射治疗桥脑浸润性肿瘤靶区的确定应根据病变的解剖范围再外放2-3cm。MR的T2像是最精确地确定纵轴(延髓和中脑)和横轴(小脑桥脑脚和小脑)方向病变范围的检查方式。最常用的照射野为两侧对穿高能射线野。脑干背侧外生性肿瘤的靶区设计应局限在术后残存病变的区域,或沿着延髓、桥脑后方和(或)侧方进展的病变区域。立体定向放疗或三维适形放疗对脑干胶质瘤是理想的治疗方式。当综合考虑肿瘤控制和并发症时,建议的超分割放疗方案为:采用分次剂量为1.17Gy或1Gy,总剂量分别为70.2Gy或70Gy的照射方式。对背侧外生性肿瘤或脑干的局灶性小肿瘤,标准的放疗计划为:总量50—55Gy,分次剂量1.8Gy左右。高剂量超分割照射方式的晚期并发症包括:神经认知能力缺陷、听力丧失、脑白质病、微小弥漫性出血和MR显示的营养不良性钙化,因此对桥脑胶质瘤或预后较好的脑干肿瘤,不主张常规使用超分割放疗。2.8 颅咽管瘤颅咽管瘤是一种良性肿瘤,源于胚胎形成期垂体柄(发生于脑灰质结节)区颅颊囊的胚胎残遗鳞状细胞。颅咽管瘤表现为鞍上肿物,瘤体内部分钙化常见,并常有鞍内病变。囊性或实性肿瘤可向侧方发展进入中颅窝,向后发展可进入后颅窝。在确诊时,50%-90%的儿童有内分泌功能减低的表现,最常见的为生长激素、促甲状腺激素(TSH)、和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平低下;10%-15%的患儿表现有尿崩症。2.8.1 治疗原则对颅咽管瘤的治疗目前仍有争议。绝大多数病人的首选治疗方案是尽量争取肿瘤全切术。经影像学证实的手术切除后的复发较为少见。近来的许多报道认为治疗失败的比率在10%—30%之间。在外科肿瘤全部切除术后,术后影像学的检查仍可发现15%—25%的病人有残存钙化或明显的肿瘤残存。采用局限性手术和放射治疗后随访20年。80%的儿童疗后可获得长期的肿瘤控制。 大量的报道表明,疗后可获得很好的10~20年的无病生存率。首次放疗的疗效优于延迟性放疗。对肿瘤未全切除的病人应行术后放疗,而不是等到肿瘤发展时再行放疗。由于颅咽管瘤具有囊性的特点,因此可采用发射β线的放射性同位素,如90钇或32磷,进行囊内近距离放疗。对经过选择的微小残存或复发的病变,已有采用立体定向放射外科治疗的报道,分割立体定向放疗的初步结果令人鼓舞。 颅咽管瘤的全身化疗尚无具体报道,但关于博来霉素囊内的应用有少量报道。2.8.2 放射治疗 颅咽管瘤的靶区设计较为保守,以包括肿瘤体积为准,包括实体肿瘤及其囊性部分。对囊内容物针吸术后或局限性切除的病变,靶区应包括整个囊壁。如果囊性病变较大,则应先行手术切除,术后照射可仅针对残存病灶的范围。 采用两野或三野固定照射野,高能光子放疗,或可采用冠状面弧性照射技术。立体定向或三维适形放疗对颅咽管瘤的治疗很有优势,对边界清楚的肿瘤可给予局部高剂量照射。据文献报道,采用总剂量50-60Gy的常规分割(分次剂量1.8Gy,每天1次)照射方式,可以改善肿瘤的局部控制。 并发症(包括视神经损伤和脑坏死)的发生常与超过60Gy的高剂量放疗有关。2.9 松果体区肿瘤和颅内生殖细胞肿瘤 松果体区肿瘤包括起源于第三脑室后部区域的许多病理类型的肿瘤。生殖细胞肿瘤(60%-70%)和松果体实质性肿瘤(松果体母细胞瘤或松果体细胞瘤,10%—20%)最为常见。就影像学诊断而言,松果体区肿瘤较起源于第三脑室的多种肿瘤如星形细胞瘤、室管膜瘤、神经胶质瘤和蛛网膜囊肿都更具特异性。颅内生殖细胞肿瘤表现为中线部位第三脑室肿物,位于松果体区域(50%—60%)或鞍上区域(30%-35%),少见情况下,可发生于基底神经节/丘脑区域。 颅内原发性良、恶性胚细胞肿瘤的表现类型包括:60%-70%为生殖细胞瘤;15%-20%为可产生肿瘤标记物的肿瘤(胚胎癌、内胚窦肿瘤、卵黄囊肿瘤、绒癌);15%-20%为畸胎瘤(良性、未成熟型或恶性)。 血清和脑脊液(CSF)中的生化标记物均可能升高:从绒毛膜促性腺激素(p—hCG)(典型病例可达几千单位)的升高与绒癌相关,内胚窦肿瘤或胚胎癌伴有甲胎蛋白(AFP)升高。放疗后的高达50-75IU的标记指标对预后可能有不利的影响,如果首先采用化疗,则标记物测定水平超过50IU是一个预后不良的因素。生殖细胞瘤的血清和(或)CSF中的β-hCG可轻度升高。2.9.1 治疗原则 对于鞍上肿瘤,尤其是松果体区肿瘤,活检是标准的诊治程序所需。病人多需行VP分流。当AFP水平升高时(诊断侵袭型或“恶性”胚细胞肿瘤),可以免除组织学诊断;对十几岁男孩出现的中线第三脑室的多发肿瘤(诊断生殖细胞瘤),可以没有组织学诊断,但其可靠性欠佳。组织学证实的病变,可以合理地选用放疗和辅助性化疗的治疗方案。 生殖细胞瘤的手术切除并无明显的益处,其他类型的胚组织细胞肿瘤手术切除的作用尚有待于证实。最近的文献表明,外科手术与脑脊髓或全身播散并无直接相关性。 放射治疗是颅内生殖细胞瘤的标准治疗方案。尽管放疗的剂量和照射范围目前仍有很大的争议,但放射治疗的肿瘤控制率可高达90%以上。 生殖细胞瘤的放射敏感性高,因此允许对未经病理证实的松果体区肿瘤试用诊断性放疗(20-25Gy),如肿瘤明显缩小,则表明为生殖细胞瘤,可继续完成治疗。如果对诊断性放疗不敏感,则应考虑为预后不良的胚组织细胞肿瘤,或者更可能为其他类型的肿瘤,这时应行局部放疗和(或)外科手术。目前由于活检的安全性及准确性,使得“放射诊断性治疗”的观点已经逐渐被放弃。 对其他类型的胚细胞肿瘤,放疗是多种治疗方案的一部分,其中还包括立体定向放疗。尽管成人的松果体细胞瘤为良性,但资料表明儿童的松果体细胞瘤是放射治疗的适应证。 颅内胚细胞肿瘤对化疗高度敏感,对烷化剂、铂类化合物和用于神经系外胚细胞肿瘤的传统化疗方案,均有很高的客观缓解率。2.9.2 放射治疗 颅内胚细胞肿瘤发生室管膜下和脑脊髓种植的概率的高低,一直是设计合理照射野争论的关键。哥伦比亚大学的早年资料显示,蛛网膜下腔种植的实际发生率接近37%,鞍上生殖细胞瘤的脊髓失败率(5年达43%)明显高于临床诊断的松果体区肿瘤(10%)。同时发生松果体和鞍上病变(多发性中线生殖细胞瘤)的概率从10%到超过50%不等。CSF细胞学检查阳性发现,在日本病例中高达60%,而北美报道的阳性率仅为15%。 文献报道的CSI的结果:几个数量较大病例组的报道称低剂量全脑脊髓放疗后再局部缩野加量照射的肿瘤控制率可超过90%;其他文献报道,组织学证实的生殖细胞瘤仅予局部或全脑照射后,脊髓失败的危险性不超过10%。 尽管文献中经病理证实的生殖细胞瘤的数量较少,但仅行局部或大野脑照射后的控制率均可达到90%(未做CSI)。 对年龄大于10-12岁的所有儿童颅内生殖细胞瘤,常规给予CSI。对幼儿全脑脊髓的放疗(无明确病变,标准剂量25Gy)可以不用,主张仅给予局部放疗(肿瘤复发的高危险区).或根据设置的研究方案给予局部放疗(常需要降低剂量)和化疗的综合治疗。 对其他类型的胚细胞肿瘤,CSI一直是标准的治疗模式,但手术和放疗的效果却很差。 放化疗的结合有一定的优势,一些报告建议,结合有效的化疗,放疗仅行局部野照射即可。尽管精原细胞瘤和组织学证实的颅内生殖细胞瘤同样表现为对放疗高度敏感,但多数放射治疗的资料还是建议对后者的剂量应达到50Gy。 如行放化疗的综合治疗,建议原发部位的合适剂量为35~40Gy。对M0病变的全脑脊髓的剂量应限制在25Gy;有明确的病变时,全脑脊髓的照射量可给予30Gy,第三脑室或病变局部加量放疗应达45Gy。对恶性胚细胞肿瘤,治疗剂量应接近耐受量,亦即原发部位剂量54-55Gy,全脑脊髓剂量35Gy。当有明确的蛛网膜下腔病变时,则全脑脊髓放疗剂量应达40Gy。
1 概述儿童肿瘤目前是威胁儿童生命的主要原因之一,据上海市区正规的肿瘤登记统计显示:1-4岁年龄组儿童中恶性肿瘤在病死原因中排列已从80年代的第六位上升到目前的第三位,而5-14岁年龄组则早已上升到第二位,然而由于近年来随着诊断手段和手术治疗的改进与进展,放射治疗以及化学治疗的突飞猛进等因素,儿童恶性肿瘤的预后已经有了明显的改善,病死率与过去比较减少约50%左右。儿童肿瘤与成人肿瘤不同,儿童肿瘤的主要侵袭部位和组织包括:1/3来源于中枢神经系统和交感神经;1/3是来源于造血系统;其余1/3是来源于骨组织、软组织和泌尿生殖系统等。肿瘤大部分是从未成熟的细胞发生,故常以胚胎性肿瘤和肉瘤为主(约占92%),属于非上皮性恶性肿瘤,而成人则以腺癌和上皮性恶性肿瘤为主(约占87%)。因此,儿童肿瘤包括肿瘤周围的正常组织对放射线的敏感性均较成人高。儿童肿瘤发病频率大多集中在5岁以下的幼儿期,由于儿童期处于生长发育阶段,特别对乳儿更易引起发育障碍(表1-1;表1-2),故在放射治疗时应考虑到照射后所引起的发育或功能障碍的危险性以及若干年后照射部位发生癌变的可能性。。远期后遗症与年龄有关,常在儿童生长停止后才有所表现,故放疗后应长期给予随访。儿童的放疗照射总量及每次分割剂量均比成人同类肿瘤的放射剂量约减少10-20%左右。并且儿童肿瘤放射治疗具有以下特点:在颈部照射野的设置要包括双侧颈部,在脊柱的照射野要包括横突在内的整个椎体宽度,以免引起颈部不对称和脊柱侧弯畸形。另一特点是儿童放疗时的固定问题也很重要,一般可以采用耐心地说服、使用固定设备和药物麻醉法来保证儿童的治疗体位,常用药物有10%水合氯醛:1毫升/每岁;苯巴比妥0.01克/每公斤。表1-1 小儿正常组织器官放疗耐受剂量器 官剂 量(Gy)时间(周)肾脏单肾:15Gy 双肾:12Gy2-4周肝脏整个肝脏:20—24Gy2/3肝脏:30Gy4周5周肺两肺:18Gy1/4容量(两肺):45Gy2周5周脑<2岁:45Gy >2岁:55Gy一侧大脑:60Gy 婴儿7-8Gy/周5周7周脊髓整个脊髓:45Gy10cm脊髓:50Gy5周6周胃肠道盆腔部分:45Gy全腹:18Gy5周2-3周表1-2 小儿一些敏感器官放射耐受量器官耐受量远期后遗症骨(骨髓)10Gy生长停止肌肉皮下组织20Gy萎缩下丘脑20Gy生长激素下降垂体腺45Gy激素分泌下降甲状腺20—30Gy甲状腺生物学功能低下卵巢(双侧)3—5Gy12Gy绝育发育延迟睾丸(双侧)1—3Gy2—25Gy绝育激素分泌低下全脑20Gy神经精神迟钝晶体5Gy
肿瘤的放射治疗放射治疗的应用医生应用低能量的放射性同位素或X线来透视身体发现疾病。医生也应用高能量的射线来治疗疾病。因为高能量的射线可以消灭细胞生长和分裂的能力,正常组织和病变细胞都受到影响,但是大多数正常细胞能够很快的恢复。精心地设计肿瘤靶区和聚焦高能量的射线,使放射治疗成为癌症治疗的有效手段。近70%的癌症病人需要接受放射治疗,放射治疗是许多恶性肿瘤治疗的唯一手段。放射治疗的用处 我们可以应用放射线来治疗几乎全身各部位的恶性肿瘤,有时放疗在手术前应用来缩小肿瘤的体积,有时在手术后应用放射治疗来消灭残存的肿瘤细胞。现在,我们一般采用联合手术治疗、放射治疗、药物治疗的方法来消灭肿瘤细胞的生长和防止肿瘤细胞的复发。在新华医院各科的医生通过相互会诊来为每个肿瘤病人制定最好的方案。不仅越来越多的肿瘤病人可以通过单独放疗或联合治疗得到根治,而且放疗还可以作为晚期肿瘤病人减轻痛苦的手段。大部分晚期肿瘤病人通过缓和的放疗可以提高生活质量、减小肿瘤体积、止血、止痛等。放疗的风险放射治疗主要用高剂量的放射线来摧毁细胞,在杀死肿瘤的同时还会杀死部分健康细胞,引起放疗反应。和其他肿瘤治疗一样,放疗具有一定的风险。在新华医院,我们和有关的专科医生—放射诊断医生、肿瘤外科医生、病理医生、肿瘤内科医生、儿童肿瘤医生等—一起为我们的病人制订低风险高疗效的治疗方案。放疗技术外照射技术放射治疗是通过外照射、内照射或内外照射结合来治疗病人,大多数肿瘤病人的治疗是用外照射治疗。在新华医院放疗科具有二十多年的放射治疗的经验,拥有一整套具有目前世界先进水平的三维立体外照射设备,包括:具有多种能量X线和电子线的直线加速器、自动挡铅系统(MLC)、三维立体模拟定位机(螺旋CT)、虚拟模拟定位工作站(ACQSIM)、三维反向治疗计划计算系统(TPS)、治疗验证系统及计算机病史管理系统(Varis),以上各部分通过局部计算机网络连接,整个治疗过程均通过计算机自动控制。医生、物理师和技术员书写一份治疗单以做验证和校对。另外,我们医院已经安装新的放射治疗系统可以进行IGRT治疗,IGRT是一种新的放疗技术是指在实时影像指导下的放射治疗技术,通俗地讲就是放疗医生可以像外科医生一样,一边看着肿瘤一边进行放射治疗了。我们医院的设备总价值为4000多万人民币。内照射技术(后装治疗)许多病人需要后装治疗,后装治疗是通过人体自然腔道或通过插植把具有放射活性的物质直接送到肿瘤部位来治疗肿瘤。新华医院放疗科具有一台铱192高剂量率后装治疗机和一套三维后装治疗的计算机治疗计划系统。可以提供有效的近距离放疗。放疗科的工作人员在新华医院肿瘤放化疗科有60多名工作人员为我们的病人提供优质的医疗服务:1)医生为病人制定最佳的治疗方案,确定最佳的放化疗方案并参与整个治疗过程,及时处理治疗过程中出现的各种情况及耐心解答病人和家属有关的治疗问题。2)物理师为每个病人计算和优化治疗方案,定期检查、测量、维修保养治疗设备,保证治疗设备随时处于最佳状态。3)放射治疗师为每个病人做精心的治疗,并通过摄验证片、制做必要的放疗辅助设备来保证治疗计划正确、顺利地实施。4)放疗护理师通过耐心、细致的护理治疗来帮助病人顺利地接受放射治疗。5)护工为每个病人提供生活上的帮助。放射治疗的过程 初次门诊:每个病人必须具有恶性肿瘤的诊断证明、病史材料、检查资料(CT、MRI、PET及病理报告及其他有关资料),到肿瘤放化疗科门诊就诊,由医生决定是否有放疗及化疗的适应症。如果有放疗适应症,病人可以选择住院或门诊治疗。确定治疗方案:医生组根据每个病人的病情制定基本的治疗方案,然后由主管医生与病人和家属一起讨论确定治疗方案,并说明治疗有关事宜(如疗效、并发症、后遗症等),并取得家属的同意授权书。模拟定位:病人根据医生的建议,放松、自然地躺在CT模拟床上,并根据需要用面膜或真空垫固定。然后根据激光定位标记在体表画上标记。再进行CT扫描,扫描后病人即可回家或回病房休息。主管医生把CT扫描图象传输到ACQSIM工作站上进行虚拟模拟定位,再把初步的治疗方案传输到TPS工作站上,由物理师进行计算和优化治疗方案,最后由主管医生确认后把治疗方案传输到直线加速器治疗系统,并在病人的体表重新画上经过计算后标记(需要保留到治疗结束,不能擦去)。放射治疗:第一次治疗时,病人在治疗床上保持与模拟定位时相同的体位,由放射治疗师根据病人体表的标记来校准激光定位系统,输入病人的姓名后,计算机根据预定治疗计划自动给出照射野的大小、位置、照射剂量、挡铅的形状及辅助设备的应用情况,最后由主管医生和放射治疗师共同校对后,正式开始治疗,同时摄验证片进一步确保治疗位置的正确,并把第一次验证片作为原始资料来校准今后治疗过程中可能出现的误差。