余奇劲医生的科普号

肝血管瘤切除术中引起支气管痉挛1例 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科，湖北省，武汉市，430060 麻醉期间发生支气管痉挛，可直接干扰麻醉与手术进程，有时治疗颇为棘手，并影响病人术后恢复，严重威胁病人生命安全，故支气管痉挛重在预防。 【病例介绍】 患者女性，56岁，55kg，诊断为肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除术。无高血压、冠心病史。既往哮喘病史1年。 术前检查：血常规：WBC 5.05×109/L，HGB 114g/L，HCT 0.354，PLT 214×109/L。肝肾功、电解质、血糖和凝血功能均正常。心电图和胸片正常。CT：肝右后叶血管瘤，大小约6.0×7.9cm。 术中情况 : 入室（7:50）：NIBP 125/80mmHg，HR 72次/分，SpO2 98%。建立静脉通路，行桡动脉穿刺，监测IBP。 麻醉诱导（8:15）：咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+维库溴铵6mg+丙泊酚80mg，静脉注射利多卡因50mg后气管插管，顺利（管号7.0#，深度21cm）。听诊双侧呼吸音清晰、对称，无干湿罗音。 呼吸机参数：VT 500ml，f 12次/分，气道压＜20cmH2O。术中监测：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2 麻醉维持：8:35手术开始。持续吸入Isoflurane+间断静推芬太尼、维库溴铵。至进腹（8:55）前芬太尼总量达0.5mg。 维持IBP 120/70mmHg，HR 70-80bpm，ETCO2 25-27mmHg 术中输液:建立静脉通路后快速输注平衡盐500ml+6%万汶500ml(75min)，之后控制输液速度，晶体+胶体 9:20起气道压↑↑，＞30cmH2O，伴有ETCO2波形平台倾斜度增大，SpO2下降。手控呼吸感觉气道阻力明显增大，听诊双肺满布哮鸣音，尤以右侧为著。 考虑发生支气管痉挛。 处理： 静推异丙肾上腺素5ug+5ug+氢化可的松100mg 气管内吸出白色粘稠分泌物 , 持续泵注异丙肾上腺素0.03ug/kg/min， 持续手动控制呼吸，VT 250~350ml，f 25~30次/分，ETCO2 35-38mmHg 。 9:55血气：pH 7.230，PO2 205.0mmHg，PCO2 57.9mmHg，cHCO3 23.7mmol/L，BE –4.7mmol/L，SO2 99.5%。10:20起气道阻力渐下降，双肺哮鸣音减少，改为机控呼吸。 10:45血气：pH 7.37，PO2 271.7mmHg，PCO2 39.4mmHg， cHCO3 22.1mmol/L，BE –2.9mmol/L，SO2 99.9%。 术中出入量 入量： 3100ml 平衡盐 1400ml 6%万汶 1 000ml 浓缩RBC 2.0U 血浆 280ml 出量： 900ml 出血 500ml 尿量 400ml 麻醉苏醒： 11:20手术结束。 11:30自主呼吸恢复，18-20次/分，ETCO2 30mmHg。12:05完全清醒，自主吸空气SpO2最低94%。听诊双肺散在少量哮鸣音。 12:10拔除气管导管，送回病房。 【讨论分析思考题】 一、麻醉期间常见呼吸系统并发症有哪些？ 二、引起支气管痉挛的危险因素有哪些？ 三、.支气管痉挛如何鉴别诊断？如何处理？ 【参考答案】 一、麻醉期间常见呼吸系统并发症： 1) 呼吸道梗阻； 2) 肺水肿 ；3) 支气管痉挛；4) 低氧血症；5) 高二氧化碳血症；6) 吸入性肺炎。 二、支气管痉挛危险因素：麻醉期支气管痉挛是指在麻醉期由于各种原因导致支气管平滑肌痉挛性收缩。在支气管平滑肌过度敏感情况下，外来刺激如气管插管、返流误吸、吸痰等都可以引起支气管痉挛。手术刺激也可以引起反射性支气管痉挛。麻醉药物可使气管及支气管肥大细胞释放组胺，也可以引起支气管痉挛。支气管痉挛是围麻醉期常见的并发症之一，发生率为0.6%～0.8%。主要危险因素如下: (一)、围麻醉期支气管痉挛的易发因素 1.近期上呼吸道感染：临床上哮喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重。正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，这种反应在感染后可持续3～4周。所以这类患者急诊手术需要全麻时应该考虑在诱导前给予适量阿托品或长托宁。 2.吸烟：长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。其中大多数可能不够支气管炎的诊断标准，常规肺功能可能会表现轻微异常。 3.哮喘与支气管痉挛史：许多患者自诉哮喘发作史，该病史预测气道反应性疾病并不可靠。一些患者可能需要支气管激发试验或肺量计来明确诊断。但是，如果患者平时不需要用药，病史、体检和肺量计检查显示均无明显呼吸功能异常，那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛。对于支气管痉挛反复发作者，应该决定患者术前治疗药物以及术中与术后治疗方案。 (二)支气管痉挛的促发因素 　　许多因素可促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛。哮喘儿童、接触抗原或病毒感染相关性气道水肿和炎症均可诱发支气管痉挛。气道阻塞的成人中，变态反应远不如刺激物反射机制重要。刺激物诱发的支气管收缩是这些患者麻醉处理时最值得注意的问题。 支气管痉挛的诱发因素很多，围麻醉期间引起支气管痉挛发生的主要诱因有以下几点： 1.气管插管不当。如浅麻醉下气管插管、拔管，刺激气管黏膜、气管插管过深刺激气管隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为支气管痉挛的主要诱发因素。 2.麻醉深度不够。如前所述不能有效地抑制气管导管或手术刺激引起的神经体液反射。 3.药物选择不当。如采用箭毒、吗啡或快速输入低分子右旋糖酐可激惹肥大细胞释放组胺。 4.分泌物等对气道的刺激。另外，硬膜外阻滞平面过广（交感神经阻滞、迷走神经相对兴奋）、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。 5.受麻醉前手术病人身体状况的影响。如ASA分级高、有器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和咽喉部的机械性操作等，在麻醉期间气道反应亢进的发生率高，从而支气管痉挛的发生率将大大增加。 三、(一)、围麻醉期突发支气管痉挛的及时识别 围麻醉期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显，EtCO2 或PaCO2 可稍下降，严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因，必须加以鉴别。 (二)、围麻醉期突发支气管痉挛的鉴别诊断 1.气管导管位置不当 　 气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。 2.导管阻塞 肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，、分泌物粘稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才得以证实。 3.肺水肿 肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。 4.张力性气胸 　 张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X片或前胸第二肋间大号针穿刺有气体逸出。 5.胃内容物吸入 　　胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。 6.肺栓塞 　　一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。 （三）、围麻醉期突发支气管痉挛的预防与处理措施 支气管痉挛是围麻醉期间常见的并发症之一 ,任何引起支气管平滑肌收缩的因素都有可能诱发支气管痉挛。因此，如何更好的防治和紧急处理此症状,是麻醉医师与手术医师共同关注的问题。 1.围麻醉期间支气管痉挛的预防措施 术前仔细评估围手术期患者发生支气管痉挛的危险性对于制定合理的麻醉方案很重要，应将预防放在首位。气道高反应性患者术前戒烟至少 1周，常规吸氧、 抗炎、解痉、平喘治疗,预防和控制呼吸道炎症。积极改善全身状况,并选择最佳时机施行手术。。急诊患者也要进行适当处理,改善缺氧状况。 气道高反应性患者,尽量选用局麻或椎管内麻醉。采用椎管内麻醉时,平面不宜超过T6水平。面罩、鼻导管吸氧应列为常规措施，必要时应吸入纯氧。局麻药中添加 1: 20～60万肾上腺素、 静脉给予类固醇类激素并辅以一定的镇静及术后镇痛均有助于预防区域麻醉术中和术后支气管痉挛的发生。。 防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。全全身麻醉诱导前吸入β2-受体激动剂或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者应慎用丙泊酚，禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱，尽量选用不释放组胺的肌松药，慎用卡肌宁；插管前静注麻醉性镇痛药及利多卡因（1.5～2 mg/kg）可减轻气道反应性，但也有资料报道插管前3 min静脉给予1.5 mg/kg利多卡因不能抑制诱发哮喘患者支气管收缩，而在插管前15～20 min吸入沙丁胺醇则可有效地抑制；气管内注入利多卡因可避免引起支气管痉挛；插管不宜过深；全身麻醉要维持足够的深度；术中充分补充晶体液；避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可持续滴注利多卡因下拔管。 2.围麻醉期支气管痉挛的处理 首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧。对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉（提高吸入麻醉药浓度、给予氯胺酮、丙泊酚等）可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药。在使用β受体激动剂时应常规预备抗心律失常药如利多卡因；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药，因为药物很难在气道中运输，而且在未达到所需的支气管扩张效果以前可能已出现严重的低血压；正确快速推注糖皮质激素，最好用氢化可的松琥珀酸钠100～200 mg静注，但激素的抗炎治疗并不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0.1 mg静脉注射；酌情慎用氨茶碱，不推荐和β受体激动剂同时使用，吸入麻醉可以升高血浆中茶碱的浓度，可引起心律失常，必要时可分次小剂量（每次

垂体功能低下患者手术，如何做好麻醉前准备？ 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科，湖北省，武汉市，430060 垂体功能低下患者行手术期间易于发生垂体危象，可以导致患者发生意识模糊、昏迷、休克等危重情况。麻醉医生一致以来都被誉为“患者手术期间的保护神”，针对这类患者手术的麻醉实施，麻醉医生术前需要做的功课又有哪些呢？ 【病例介绍】 男性患者，62岁, 45 kg.，双股骨颈基底部骨折术后2周，胆囊结石嵌顿2天收入住院治疗，拟行胆囊切除手术。 患者13年前发现鼻咽癌，经放疗后再未复发，但放疗后出现皮肤粗糙，贫血等症状。2年前诊断为垂体功能低下，5年前行结肠癌切除术，2周前行双股骨颈骨折固定术。2天前出现右上腹急性疼痛，诊断为胆囊结石嵌顿。患者长期服用强地松（每天10 mg，分2次）和优甲乐（每天25 mg，1次）。 PE：T36.2°C，P78次/分，R18次/分，132/86mmHg。患者体瘦，贫血貌，皮肤弹性差，语音无力，对答不确。左外耳道有血性流出液。双耳重听。张口度约2 cm。肺部听诊无异常情况。窦性心率，心音低。腹部平软，muphy’s sign(-)。脊柱轻度侧弯。超声提示胆囊多发结石，颈部嵌顿。ECG提示部分T波改变，Ⅱ导、V3、V5 低平。CT提示轻度脑萎缩。其余检查结果未见。 【讨论分析思考题】 1该患者麻醉前还需要哪些检测？ 2此患者如何选择麻醉方式？ 3本例患者如何做好麻醉前准备？依托咪脂能否用于该类手术患者？ 4何谓垂体危象？垂体功能低下的患者，麻醉手术期间如何应对垂体危象的发生？ 【参考答案】 1、患者由于鼻咽癌，做过放疗，对中枢神经系统、造血系统、内分泌系统等都有很大的影响，并且会造成局部器官组织严重受损，例如：（1）视力下降、放射性颌骨髓炎、颞颌关节强直、影响涎腺功能。（2）分泌性中耳炎，内耳损伤（听神经损害，耳蜗毛细胞消失，螺旋器基底细胞、支持细胞破坏）。（3）鼻腔后鼻孔狭窄、闭锁,寰枢椎破坏，颈项强直等。（4）颌面颈淋巴回流障碍、上腔静脉综合征。放疗对该病人的并发症已经大部分显现出来，并且还有轻度的脑萎缩和垂体功能低下。因此，该病人手术麻醉前，为了患者的安全起见，必须完善相关的检测，还应考虑做如下的检查：一）常规的麻醉前检查：血常规、血糖浓度、血电解质、肝肾功能等各项生化检查。二）特殊的麻醉前检查：胸腹部X片、心脏B超、肝、骨髓和淋巴结等部位的活检用于判断原发性疾病有无转移。三）内分泌系统检查：性腺功能的测定、肾上腺功能测定、腺垂体分泌激素测定。 2、该病人属于危重病病人，最好选择全身麻醉方式。由于做过放疗，可能会造成颈部局部组织器官受损，造成气管插管困难；最好准备经鼻纤支镜插管或放置鼻咽通气道；若实在无法进行气管导管插管，则可以考虑行气管切开术。 3、麻醉前准备的内容有： 1)．普通的气管导管插管和拔管工具准备：喉镜、气管导管、管芯、听诊器、牙垫、胶布、注射器、鼻咽通气道、吸痰管等。 2)．术中监测仪器的准备：血糖测量仪器、体温计。 3)．特殊插管工具：纤支镜、手术刀（以备气管导管切开） 4)．药物准备：（1）诱导药物：丙泊酚、司可林（琥珀胆碱）、芬太尼；（2）维持药物：中效肌松药、七氟醚（不会释放儿茶酚胺类，对循环影响小，并且能扩张冠脉，起到心肌保护作用，不会造成心率失常）、心血管保护药物；（3）特殊药物准备：50%葡萄糖溶液、氢化可的松、泼尼松、甲状腺激素、利尿剂等。 依托咪脂禁用于该类手术的麻醉，依托咪脂最主要的副作用是抑制肾上腺皮质功能，减少轻化可的松释放，对垂体功能低下的病人易引起急性肾上腺功能减退危象，单次应用后其抑制作用能持续数小时，反复使用可进一步严重。因此，对垂体功能低下的病人不应使用。 4、 垂体危象是指垂体前叶功能（肾上腺皮质激素和(或)甲状腺激素缺乏）减退症的基础上，由于各种应激或治疗不当导致病情发生急剧变化以致发生意识模糊、昏迷、休克等危重表现。 垂体功能低下者，麻醉手术中尽可能选用对循环影响轻微的药物和方法，或用激素替代，慎用或不用吗啡类、吩噻嗪类、巴比妥类药物，严格控制麻醉期间药物用量和全身麻醉深度。尽量防止垂体危象的发生，有以下几点值得注意：（1）严格遵守无菌原则；（2）严格控制输液的量，防止过度输液造成组织水肿，或补液不足，造成脱水；（3）防止急性心肌梗死的发生；（4）预防脑血管意外的发生；（5）随时监测血糖浓度或体温的变化；（6）尽可能维持呼吸和循环的稳定。 一旦发生垂体危象，应该及时作出判断，并紧急采取措施处理。麻醉手术期间发生垂体危象主要的几种临床表现：（1）高温（＞40 ℃）；（2）低温（＜30℃。）；（3）低血糖型；（4）低血压、循环虚脱型；（5）水中毒型；（6）混合型。各种类型可伴有相应的症状，手术麻醉期间主要表现为循环系统方面的症状，如循环衰竭、休克、谵妄、抽搐等严重垂危状态。 垂体危象相应的处理措施：首先给予静脉推注50%葡萄糖溶液40—60ml，以抢救低血糖，继而补充10%葡糖糖盐水，每500—1000ml 中加入氢化可的松50—100 mg，静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象。有循环衰竭者按休克原则治疗，有感染败血症者应积极抗菌治疗，有水中毒者主要应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。低温与甲状腺功能减退有关，可给于小剂量甲状腺激素，并用保暖毯逐渐加温。 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

手术进行中突发心脏起搏器故障，如何应对？ 余奇劲 杨云朝 武汉大学人民医院麻醉科 何谓心脏起搏器？ 心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。 心脏起搏器的适用人群有哪些？ 1 严重的心跳过慢 心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次，尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。 2 心脏收缩无力 疾病若破坏了心肌，或改变了其原有形态，会导致心肌无法有力收缩。心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足，身体各部分无法获得充足的新鲜血液，造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心脏各部分安装多个起搏器，同步产生多个电刺激命令，帮助心肌收缩。 3 心跳骤停 心脏停止跳动数分钟就能致死，一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常（如快速室性心动过速、心室颤动），可以安装具有除颤器功能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。在某些心脏病综合治疗中（颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延长综合征、预防快速房性心律失常等），起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。 为何手术期间需要心脏起搏器？ 围手术期心脏起搏器可有效防治患者围手术期所引发的各种恶性心律失常或心跳骤停，大大提高心脏病患者围术期的生存率；心脏起搏器主要分为临时心脏起搏器和永久性心脏起搏器。 围手术期心脏起搏器植入的适应证[1-2]：（1）伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞（二度II型及以上）；（2）病窦综合征或房室传导阻滞，伴有症状的心室率经常低于50次/分，或间歇发生心室率低于40次/分；（3）阿-斯综合征发作，各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭；（4）双束支传导阻滞所致伴临床症状的各种心律失常；（5）各种伴临床症状心脏病患者行创伤或应激较大的复杂手术，预防性植入临时心脏起搏器。 围手术期心脏起搏器突发故障导致恶果，谁的责任？ 围手术期心脏起搏器故障突发情况分类与责任推测：（1）入手术室麻醉前，已植入的心脏起搏器患者突发心脏起搏器故障，虽与麻醉医师无直接关系，但只要患者在手术室内有危及生命的突发事件，我们都有义务进行抢救；（2）实施麻醉后至手术开始前，由于外科医师还未直接参与手术，麻醉医师可能会承担主要责任；（3）手术过程中，由于电刀、电凝或手术直接刺激等，造成起搏器发生故障，共同参与，责任共同承担；（4）麻醉离开手术室后，由于麻醉医师已进行交接班，应由接班部门与主管医师共同承担。另外，围麻醉期突发心脏起搏器故障对患者的危害主要由患者自身心脏疾病决定，若患者本身患有严重心率失常，一旦失去起搏器的调控，则患者随时可能发生恶性心率失常或心脏骤停，即使抢救得当，也可能会造成全身多器官脏器的损伤。 围手术期突发心脏起搏器故障的原因何在？ 对于合并严重心脏疾病或需要预防性植入心脏起搏器的患者行非心脏手术治疗，心脏起搏器的应用能有效防治患者围麻醉期发生各种恶性心律失常、心跳鄹停。然而，围手术期由于各种原因（其中包括起搏器本身、患者身体的变化、麻醉因素、手术影响等），极易导致患者围麻醉期间发生心脏起搏器故障，使之不能正常的工作运行，这极大的威胁了患者围麻醉期的安全性；因而，针对心脏起搏器故障，我们麻醉医生需要有一定的认识、分析处理能力以尽可能确保围麻醉期患者的生命安全。 一、人工心脏起搏系统由脉冲发生器和电极导线组成。通常将脉冲发生器称为起搏器，脉冲发生器主要由电源（现大多为锂-碘电池）和电子线路组成；电极导线是绝缘导电金属线，可将电脉冲传递至心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。 人工心脏起搏器分为临时起搏器和永久性心脏起搏器；且根据其起搏功能的不同可分为五类：（1）心房按需型（AAI）：电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。（2）心室按需型（VVI）：电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。这型起搏器只能保证心室起搏节律，不能与心房收缩同步。（3）双腔起搏器（DDD）：心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏。如果心房的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室。这种双腔起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。（4）频率自适应起搏器：本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。（5）起搏器的程序控制功能：指埋藏于体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。 认识和了解心脏起搏器的组成和心脏起搏器起搏类型是我们分析心脏起搏器故障最基本的元素之一。 二、心脏起搏的基本功能障碍主要表现为起搏功能障碍和感知功能障碍。 围麻醉期心脏起搏器起搏功能障碍：（1电极与心内膜界面障碍，如电极脱位、传出阻滞、心肌穿孔；（2）导线折断或导线损伤；（3）导线与脉冲器连接松动或接触不良；（4）脉冲发生器故障，如电池电量不足或耗竭、脉冲器线路故障；（5）起搏程控调节错误；（6）病人自身疾病恶化，如心肌梗死、电解质紊乱等等。 围麻醉期心脏起搏器感知功能障碍：（1）感知不足，可能故障为： ①R/P波振幅或斜率降低，可能起搏器植入后发生心肌梗死、束支阻滞、心室颤动、药物影响等；②心电信号在传入脉冲发生器过程中信号减弱，可能与手术体位变动，导致电极脱位、导线破损、线路打折接触不良等等；③程控调节感知阈值过高；④电量不足。（2）感知过度，围麻醉期主要与手术电刀、电凝等强大电流的干扰影响。 围手术期突发心脏起搏器故障的应对措施有哪些？ 对于植入心脏起搏器的患者行非心脏手术，围麻醉期心脏起搏器故障关注要点：（1）术前务必了解心脏起搏器的类型、电极导线的走向、程控设置（心率低限频率和高限频率）等；（2）围麻醉期密切观察心电监护心电图，心率是否在程控设置内？是否为起搏心率？（3）若心率不在程控设置范围内，且无起搏心率，则高度怀疑心脏起搏器故障。全麻患者则需密切观察并识别监护仪心电图，有无异常或心律失常等等，清醒患者应立即问诊患者有无心慌、胸闷、头昏、恶心呕吐等不适症状；同时行心脏听诊有无异常，连续多次检测患者血压，末梢脉搏血氧饱和度等等；（4）是否发生心脏起搏器植入并发症，如电极脱位（发生率最高,尤其特殊体位变动）、感染、心肌穿孔、起搏综合征、气胸、肌肉跳动等等[3]；（5）虽然目前大部分起搏器抗干扰能力很强，但围麻醉期电刀、电凝大量应用仍可诱发心脏起搏器故障，从而诱发患者心率失常；特别是单极电刀，应尽量避免使用；必须使用电烙术时，务必坚持电烙能量尽可能低、时间尽可能短、电烙次数尽可能少。 围麻醉期常见心脏起搏器故障原因与处理措施：（1）电极脱位或电极微脱位。电极脱位，无起搏心率，轻轻后撤无阻力感，胸部X片有助于明确诊断；电极微脱位，导线起搏阈值明显升高；电极脱位需要请心内科专业医师重新调整导线位置。（2）起搏器失灵。植入永久性起搏器的患者，围麻醉期实际起搏频率低于实际程控频率或磁频明显下降，可能为为电池耗竭。若起搏频率高于高限频率则考虑为起搏器奔放，需更换脉冲发生器；（3）起搏阈值显著升高，可能考虑导线部分打折；若无线升高，则可能出现导线折断，需要更换导线。（4）起搏器阈值显著降低，可能考虑导线绝缘破坏或发生系统短路，X线有助于诊断破损处的位置[4]。（5）线路故障或导线接触不良。应作为患者围麻醉期的常规检查，若患者心率高于低限频率时，可通过程控调节低限频率使其高于自身心率，此时为起搏心率则起搏器正常，若无起搏心率则起搏器故障；需打开起搏器囊袋，检查脉冲发生器与起搏器之间连接是否正常，导线是否穿越螺丝固定点，重新连接，若起搏器正常工作提示为接触不良；若仍无起搏，需测定导线阻抗，导线阻抗显著升高，大于2000欧姆，则为导线断裂。如果导线阻抗正常，起搏阈值正常，表明导线完好，需要更换脉冲发生器。（6）起搏器感知功能障碍，围麻醉期主要为感知过度，主要受电刀、电凝、电烙以及肌电等干扰，需要密切观察心电图心率的变化。 围手术期突发心脏起搏器故障的思考 围麻醉期已植心脏起搏器患者行非心脏手术，一旦突发发生起搏器故障，直接威胁患者生命安全，因此，如何预防和避免突发心脏起搏器故障所带来的一系列负面影响，显得尤为重要。故对于已植入心脏起搏器的患者行非心脏手术麻醉，术前访视务必详细了解患者的身体状况，及心脏起搏器的类型（临时、永久性及植入途径等等），并需对患者家属（尤其授权委托人）告知相应风险；术中密切观察病情变化，对患者的任何操作、体位移动务必谨慎小心，手术医师使用的一切用物、耗材、或电刀电凝都必须考虑其中，以防影响起搏器工作。 然而，麻醉医师谨慎预防只能减少心脏起搏器故障的发生率，始终不能绝对的避免心脏起搏器故障的发生。围麻醉期一旦发生起搏器故障，引起不可逆的恶性心律失常，造成患者灾难性的后果后，我们该如何化解矛盾、保护自己，值得我们深思。个人建议：（1）院方应针对已植入心脏起搏器行非心脏手术的患者制定相关程序，并上报医务科备案；（2）术前麻醉医生访视病人，并向患者家属（授权委托人）充分交代起搏器故障所带来的风险及签署书面告知说明；（3）一旦围麻醉期发生心脏起搏器故障，第一时间告知患者家属（授权委托人），使其享受相应的知情权和一定的心理准备，并告知我们目前的处理措施。麻醉医生的处理措施：①邀请心内科专家急会诊；②立即汇报上级医师及科主任，共同处理、分担责任；③呼叫周围人员准备急救；④沉着冷静分析起搏器故障原因，检查导线有无接触不良、打折等常见原因；（4）一旦发生不可逆的、灾难性的后果，立即上报医务科，以保证所有当事人的人生安全；（5）最后，通过院方或合法、合理的法律程序来解决家属与医务人员之间的矛盾。 参考文献 [1]葛均波，徐永健.内科学[M]. 第8版.北京：人民卫生出版社，2014:216. [2]Robertson JO,Cuculich PS,Saint LL et al. Predictors and risk of pacemaker implantation after the Cox-maze IV procedure[J] .Ann Thorac Surg.2013,95(6):2015-20. [3]Suksarnjit P,Prasidthrathsint K.Pacemaker stimulus amplitude alteration without loss of capture: an unusual ECG finding in cardiac tamponade from pacemaker lead perforation[J].Heart Lung Circ.2014,23(1):10-11. [4] Baranchuk A, Ribas S, Divakaramenon S, Morillo CA. [Real time intracardiac electrograms for the diagnosis of pacemaker malfunction].medicina(B Aires).2008;68(1):62-4. 作者简介: 余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事麻醉优化与围手术期间相关哲学问题的研究。

骨科高龄患者术中死亡1例讨论 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科 老年社会的到来已经成为现实，老年患者日益增多不可回避，高龄骨科手术患者更是让麻醉医生颇为棘手。 【病例介绍】 患者，女性，77岁，70Kg。因股骨颈骨折入院，拟手术治疗。既往有高血压、糖尿病、冠心病史。耳聋，神萎，一般情况较差。EKG示：QRS低电压，ST-T改变。糖尿病以D860纠正。术前询问病人诉不存在冠心病，未作任何准备。患者卧床两月.。 患者入室时BP21/16kPa，神清，反应迟钝，反复大声问话才能回答所提问题，拟行人工股骨头置换术。9:00AM给予左侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺部位L1,2↑穿刺顺利，气泡搏动明显，置管3.5cm。改平卧位后开放静脉，平衡液点滴。首次给药2%利多卡因4ml，5分钟平面平脐，BP18/12kPa，HR100bpm；二次剂量2%利多卡因3ml，5分钟后测平面未有改变，BP、HR不变，询问患者无不适主诉，测得SpO294%。给予常规面罩吸氧，患者足趾可移动；三次剂量予2%利多卡因3ml。初始量合计10ml，生命体征无明显变化。即给予左侧卧位，左胸部垫枕，手术开始于9:30，手术顺利。 患者术中给予补液平衡液、海脉素，70分钟入量600ml，术中无不适主诉。手术至10:15时，患者呼吸困难，呼吸由14bpm增至25bpm左右，表情痛苦，即时BP16/10kPa，HR120bpm，SpO296%给予面罩加压给氧，抽掉胸部垫枕，在此测血压12/6kPa。予以麻黄素15mg静滴，1分钟后患者血压即15/9kPa，呼吸减慢至10bmp，未出现呼吸窘迫，血压急速下降，HR减慢。此时BP9/6kPa，SP0288%，HR60bmp。给予麻黄素15mg、肾上腺素0.5mg静注，HR45bmp，给予阿托品0.5mg×2静注，无效。在此给予肾上腺素1mg推注，同时给予气管插管，胸外CPR，呼吸内科协助心脏复苏，给予胸外除颤，患者心率25bpm，予以胸外按压，胸外起搏无效，10:50患者死亡。 【讨论分析思考题】 1. 术前准备充分与否？ 2. 对EKG报告认识充分否？ 3. 麻醉处理正确否？ 4. 导致心律紊乱的直接原因是什么？ 5. 麻醉过程有何不足之处？ 【临床思维要点】 1术前未对患者存在的合并症做好充分准备。 2 EKG表明患者已存在一定程度的心肌缺血。 3麻醉处理应尽量避免循环的巨大波动，麻醉方式的选择值得探讨。 4下肢血栓脱落，发生心肌梗死。 5 术前对患者病情的判断、麻醉方式的选择和术中麻醉管理均存在一定的缺陷。 【参考答案】 1. 患者，77岁，既往有高血压、糖尿病、冠心病史，长期卧床，一般情况较差。EKG示：QRS低电压，ST-T改变。术前未对上述情况做好充分准备，以致发生心脑血管意外。 2. EKG示：QRS低电压，ST-T改变。表明患者已存在一定程度的心肌缺血，结合病史与临床表现应警惕术中发生心脑血管意外的危险。而本病例中对EKG报告认识不充分，准备不充足，导致术中患者发生血栓栓塞。 3. 患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史，长期卧床，一般情况较差，极易发生心脑血管意外。麻醉处理应尽量避免循环的巨大波动。硬膜外麻醉对循环的影响较大，血压的波动可能使下肢的血栓脱落，形成血栓栓塞。全麻对循环的影响较轻微，且镇痛完全，更适合该患者的麻醉。但是麻醉诱导以及气管插管时，一定要维持循环的稳定。 4. 患者已存在心肌缺血的表现，再者长期卧床，下肢极易形成血栓。术前准备不充分，术中血压波动，致使下肢血栓脱落，栓塞冠状动脉，发生心肌梗死，致心律失常。 5. 麻醉过程存在以下不足之处：（1）术前对患者的病情认识不充分，准备不充足。（2）对于存在心脑血管意外高发因素的患者应避免对循环影响较大的麻醉方式。（3）术中输液速度不宜过快，特别是老年人。 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

硬膜外麻醉用药利多卡因引起严重过敏反应，你信吗？ 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科，湖北省，武汉市，430060 利多卡因作为一种局部麻醉药物，已经常规用于硬膜外麻醉的试验剂量和维持用药。利多卡因引发过敏反应极为罕见，因此，临床实践中一般在应用前无皮试要求。利多卡因用于硬膜外麻醉试验计量时，患者却突发严重过敏反应，如何解释？ 【病例介绍】 患者,女,35岁,体重50kg，因双侧输卵管结扎后行输卵管再通手术，拟在硬膜外麻醉下行手术治疗。 病史：患者既往无特殊病史，无药物过敏史，入院时未诉特殊不适，无发热咳嗽，无心慌、气促。体检未发现阳性体征，HR86次/分，BP130/80mmHg，心电图检查正常，肝、肾功能正常，拍胸片双肺正常。术前肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1。入室后经腰2-3间隙刺置管一次成功，推注试验量1.7%利多卡因5ml约2分钟时全身出现皮疹，诉头昏、呼吸困难，双下肢活动正常，心电监护显示HR130次/分，R32次/分，BP80/50mmHg、SpO2 85%。立即给予异丙嗪25mg，地塞米松10mg静脉缓慢推注。十分钟时病人呼吸浅弱，脉搏细弱，神志不清，立即用面罩加压给氧，改用全麻气管插管。依托咪酯8mg，司可林100mg，硫贲妥钠50mg快速诱导插管，用异丙酚加芬太尼维持，术中SpO2进行性下降，改机控为手控呼吸，气道阻力极大，气体难以压进,认为是气管导管阻塞，用与气管导管等长的吸痰管吸引未吸出东西，拔出气管导管重新插入气道阻力仍大，听诊双肺呼吸吸音弱且有少许痰鸣音，再次拔出导管，改行面罩加压给氧，再次插管确认导管进入声门用软50cm长吸痰管自导管插入深部吸引，吸出大量混浊液体，经多次反复吸引、给氧，并用0.9%生理盐水10ml行气管内冲洗三次，气道阻力恢复正常，SpO2上升至96%，并给予地塞米松10mg，速尿20mg，手术结束后，病人清醒拔管，生命体征稳定。 【讨论分析思考题】 1、麻醉过程中怎样判断是否是麻醉药过敏？ 2、怎样区别是局麻药过敏和局麻药误入蛛网膜下腔？ 3、麻醉过程中一旦出现危急情况时，怎样进行合理的呼呼道管理？ 【临床思维要点】 1.熟悉局麻药应用的过程中可能会出现的不良反应，同时根据病人的症状和体症进行正确的判断。 2. 局麻药过敏和局麻药误入蛛网膜下腔具有不同的临床表现。 3. 正确判断呼吸困难发生的原因，采取对症处理和病因治疗相结合的方法。 【参考答案】 1、局麻药在应用的过程中会出现四种不良反应： 一是局麻药过量，本例病例可排除，因为只推注1.7%利多卡因5ml，不足以引起过量。 二是低耐量问题，通过询问病史及术前检查可排除。 三是特异反应，在术前通过病史及检查可排除。 四是变态反应，其主要症状是局部或全身出现荨麻疹，皮炎及神经性水肿，支气管痉孪，血压下降，声门水肿，过敏性休克，根据病人的症状和体症，考虑本例患者属于这种情况，麻醉医师处理也是恰当的。 2、这个问题在平常来说是很好区别的，但在出现危急情况下要正确区分开来还有一定的难度。上述已分析了局麻药过敏的情况，在局麻药误入蛛网膜下腔且局麻药量超过脊麻药量就会表现出全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。本例患者在出现了危急情况时，其双下肢活动还是正常的，就这点就可以排除全脊麻的可能。 3、在我们平常的麻醉工作中，术中出现“呼吸困难”是很常见的。首先，我们要正确判断呼吸困难发生的原因。本例麻醉意外是由于利多卡因过敏处理不当引起连锁反应，在处理药物过敏的同时也应该考虑到呼吸道的管理。当大量分泌物和返流物在未经充分吸引的情况下进行加压给氧，势必将它们压入气道，堵塞气管，其也就相当于误吸的后果。误吸是麻醉期间最严重的并发症之一，误吸大量胃内药物的死亡率高达70%，误吸发生后应立即进行口、咽部充分吸引，气管插管以保证呼吸道通畅，同时给予充分吸氧，纠正低氧症，待病情稍有改善后再行反复肺灌洗，并进行充分吸引。 本例病例告诉我们，今后在麻醉过程中，在处理每一个问题的时候都应想到相关的环节，以便让病人安全渡过手术期。 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

致心律失常型右室心肌病（ARVC）患者麻醉1例 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科，湖北省，武汉市，430060 致心律失常型右室心肌病（ARVC）对心血管内科医生而言，它并不可怕；然而，麻醉医生一旦遭遇这类患者行非心脏手术，十有八九如临大敌。这类患者的麻醉有葵花宝典吗？ 【病例介绍】 患者男性，41岁，因“胆源性胰腺炎”拟行外科治疗。近年来体育锻炼时心悸和胸闷；3年前曾因“感冒后窦性心动过缓、室性心律失常”住院治疗，诊断为病毒性心肌炎伴心律失常。既往“胆囊炎、胆结石”反复发作，无其它特殊疾病史。无特殊家族史。 体检及实验室结果：BP130/80mmHg、HR68次/分、R16次/分，两肺听诊无异常，心界正常，心脏听诊可闻及早搏5/分，未闻及杂音。实验室检查：血常规无异常、肝功能异常、肾功能和血钾偏低。胸片无异常。心电图示窦性心律，频发室性早搏，部分呈二联律，T波低平。 麻醉前访视：建议补钾，行心脏彩超、动态心电图监测。结果显示：窦性心律，最慢34次/分，频发多源性室性早搏（8652次/24小时），部分呈二联律或三联律，偶发短阵室速；彩超显示右室内径37mm，右室心尖局部膨出，LVEF60%；即建议进一步右室造影，结果显示右室严重扩张。磁共振显示右室新肌纤维脂肪变性组织，即诊断为致心律失常型右室心肌病（ARVC）。 心内科和麻醉科术前会诊，建议适时抗心律失常治疗：索他洛尔，80mg,po,Bid;然后，手术治疗。 病人同意手术麻醉后，采用心脏病非心脏手术麻醉原则麻醉诱导、维持。患者麻醉诱导后即室性早搏增加，静注利多卡因无效，静脉注射硫酸镁有效，但患者手术结束后再次反复频发早搏，阵发性室速，缓慢静脉注射胺碘酮终止，持续泵入胺碘酮治疗。阵发性室速时血压下降，ECG示S-T下移。术毕带管入重症医学科（ICU）继续治疗。 术后一月患者手术痊愈，入心内科行冠状动脉造影，冠状动脉无异常，但冠造结束时室颤，安置心脏转复除颤仪。 【讨论分析思考题】 1. 室性心律失常患者术前访视注意事项有哪些？ 2. ARVC麻醉期间如何防止心脏猝死？ 3. 室性心律失常的常见原因有哪些？类型有哪些？ 4. 心脏病非心脏手术麻醉原则有哪些？ 【参考答案】 1室性心律失常患者术前访视注意事项： 心律失常麻醉前的访视临床意义主要在于寻找引起心律失常的原因极其对血流动力学的影响。 一过性或偶发性室性早搏不一定是病理异常，但如发生于年龄较大（如40岁以上）的患者，尤其是其发生和消失与体力活动量有密切关系时，则病人很可能有器质性心脏病，应注意对原发病进行治疗。一般不影响对麻醉的实施。如室性早搏多频发（75次/分），或呈二联律、三联律，或成对出现，或多源性、或室早提前出现落在前一心搏的T波上（RonT），易演变成实行心动过速或心室颤动，需对其进行治疗，择机手术应推迟。阵发性室性心动过速一般认为属病理性质，常伴有器质性心脏病如发作频繁且药物治疗不佳者，麻醉时需电复律电除颤准备。 2.ARVC麻醉期间心脏猝死的防止： ARVC在治疗方面除改善心功能，纠正充血性心律衰竭外，主要控制心律失常，预防心脏猝死。部分临床观察建议使用索他洛尔作为第一线药物，其次选用其他β受体阻滞剂和维拉帕米、胺碘酮和Ⅰ类抗心律失常药物疗效差，不做常规使用。对于顽固性室性心动过速可使用埋藏式心脏复律除颤器，但由于右心室壁薄，不适合做消融术。 3.室性心律失常的常见原因、类型： 室性期前收缩的原因：正常人、心脏病患者均可发生，心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术、洋地黄、奎尼丁、三环类抗郁药中毒、电解质紊乱（K+↓,Mg2+↓）、精神不安、过量烟酒、咖啡。 室性心动过速的原因：各种器质性心脏病，冠心病，心肌病，心力衰竭，二尖瓣脱垂，心瓣膜病，其他：代谢障碍，电解质紊乱，长QT综合征，偶尔发生于无器质性心脏病者。特殊类型：加速性心室自主节律，尖端扭转型室速。 心室扑动与颤动常见于：缺血性心肌病、抗心律失常药物特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物，严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等。 4.心脏病非心脏手术麻醉原则： 基本要求：麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不致抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，不出现术中知晓。 应根据病人的具体情况（病情、全身情况、精神状况）限定手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉方案的选择： 1）只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉危险大； 2）如病情稳定或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉； 3）做全麻对全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能； 4） 在全麻诱导中应尽量减轻气管插管所致的心血管反应； 5）应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关； 6） 除保持呼吸道通常外，应根据病人情况进行合理的通气； 7）输血输液适当，保持适量的前负荷，避免血压波动； 8|）避免心律失常； 9） 个体化； 10）加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症； 11） 尽量缩短手术时间并减少创伤。 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

围麻醉期患者意外伤害，医务人员如何应对？ 杨燕 武汉市江夏区第一人民医院麻醉科 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科（通讯作者） 一、围麻醉期患者意外伤害的定义 围麻醉期患者意外伤害其本意是指在临床麻醉工作中，由于无法抗拒的原因或者突发性因素导致患者出现难以预料与防范的危象及不良后果（包括死亡、残废、器官功能障碍等）。麻醉操作、药物的特殊作用、手术不良刺激(例如神经反射)以及患者自身存在的病理生理改变等因素, 均可导致一些意想不到的险情发生, 严重者甚至导致患者死亡。 二、围麻醉期患者意外伤害对医务人员的身心影响 国内外报道，大多数麻醉医师在他们的职业生涯中至少会经历一次围术期不良事件。通过给美国麻醉医师协会随机挑选出来的1200名成员发放了自填问卷，659名医师（56％）完成了调查表，结果84％的受访者在他或她的职业生涯中都曾经历过一次围术期的患者意外死亡或严重损伤。问及到“最令人难忘”的围术期不良事件的情绪影响时，70％以上的人有内疚感、焦虑，88％的人对事件耿耿于怀，需要时间从事件中恢复情绪，19％的人承认自己从未完全恢复，12％的人想过要换一个职业，67％的受访者认为在事件发生的后续4小时内他们不能为患者提供服务，但只有7％的人得到休假。结论是一个围术期不良事件可能对当事医师造成深刻和持久性的情绪影响，这类事件的余波可能影响他或她为患者提供服务的能力。我国因幅员辽阔, 麻醉学科发展极不平衡, 加之麻醉医生工作量大,没有充裕时间术前访视病人,科室麻醉手术安排随意性大等原因, 造成麻醉医生对病情和病人全身状况(尤其是合并症)不太了解, 导致麻醉手术意外不良事件的发生率可能更高。另现今国内医疗矛盾的激烈，对医护人员的职业，身心均有较大的挑战。 三、围麻醉期患者意外伤害的责任分析 围麻醉期患者意外伤害的定义说明，在麻醉工作中，虽然客观上发生病人死亡、残废、组织器官功能损伤，但对所发生的这些不良后果，麻醉医师主观上不存在失误或过失，对此麻醉医师是否应付有责任，需要鉴定。换言之，尽管患者出现不良后果是发生在麻醉期间，但不是因为麻醉医师的失职行为或者技术过失直接造成的，如：麻醉药物（除需做过敏试验的药物外）引起的过敏性休克，经及时抢救无效导致病人死亡，麻醉医师无需承担责任。但需要指出的是，在临床上有些麻醉不良后果的产生并非麻醉意外，应该实事求是的承认主要与我们麻醉医师自身责任心不强、基础知识欠扎实与临床经验不足，以及科室缺少应有的设备、器具、药品所引起。此外，也与科室管理制度不明确，手术医师与麻醉医师之间缺少相互协作和沟通有关。另一方面，在讨论、分析原因与责任时出于对麻醉医师的保护，往往以“麻醉意外”为托词把责任掩盖下来，也不妥当。实际上任何不良事件的发生总有其因果关系。 四、围麻醉期患者意外伤害的原因分析 1、患者因素：患者所患外科疾病的部位、性质及严重程度,年龄、体质、重要器官功能状况, 过敏史、个体差异和遗传特质,原先存在疾病引起的病理生理变化, 均是影响围麻醉期安全的首要因素。 2、手术因素：由于手术医生的种种操作不当导致的突发事件，如手术不当致大血管、神经等损伤、术中膀胱损伤、高频电刀导致的脏器损伤等。 3、麻醉因素：麻醉前访视不够:不能及时、认真地在术前访视患者。术前准备不充分:特别是急诊患者。血容量不足、贫血、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、心律失常、心肌缺血、发热、呼吸道炎症、未控制甲亢、原发性醛固酮增多、高血压、术前长期服用利血平等, 术前均未予以纠正。对患者情况估计不足:专业知识、设备、器械和心理准备不足, 对患者并存的很复杂疾患熟视无睹, 临床上有些特殊患者未给予慎重对待, 对术中可能发生的风险心中无数, 也未考虑相应的对策。腰麻、硬膜外麻醉不准备抢救物品及麻醉机, 以致发生药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。麻醉过程管理不当:(1)麻醉方法选择不当:休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉；气道无保障而行全麻；凝血功能障碍行椎管内麻醉；手术医师干预麻醉医师决策。(2)药物选择不当:哮喘患者用箭毒等致组织释放药, 高血钾患者用氯琥珀胆碱。(3)麻醉操作不当:插管误入食道或一侧支气管；硬膜外腔置管进入蛛网膜下腔, 注药后造成全脊麻；麻醉药误入血管等。(4)麻醉管理不当:全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现, 气管导管由于扭曲未被发现；椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处理；大量失血患者未及时、足量的输液、输血或某些特殊病情如心功能不良患者输液过多引起肺水肿；钠石灰失效而未及时更换致二氧化碳蓄积；患者并存严重疾病如心力衰竭、冠心病等，在麻醉手术中处理不当；严重的输液、输血反应处理不及时；全麻下突然改变体位致循环功能紊乱。(5)遇到困难或危机时处置不当或判断失误:仪器设备的使用、保养、维修不足；导管接口与回路衔接管脱开, 接头标志不清, 气管导管漏气、扭曲和阻塞以及监测仪、除颤仪故障等。其他因素如科室管理制度不健全；手术麻醉期间, 科主任或上级医师巡视不够, 甚至发生麻醉意外亟待抢救时, 不能迅速找到科主任或上级医师；擅离职守, 未及时发现变化, 贻误抢救时机。另术后管理不够，手术后拔管时机不当；术后护送患者执行不好；术后送患者的途中无氧气钢瓶、监护仪；术中麻醉处置不尽合理, 复苏时过分追求速度, 滥用拮抗药, 出现二次药物反应、残余效应, 危及患者生命安全，肌松药拮抗不当发生再箭毒化以至呼吸抑制甚至停止。 五、围麻醉期患者意外伤害的应对策略 1、应对原则 要充分认识麻醉手术风险因素(不变风险因素，如患者年龄、医疗单位的技术水平与条件, 手术的类型和病理危险因素如高血压、冠心病、充力性心力衰竭, 心律失常以及其他重要脏器病变、糖尿病、血液病、特殊疾病)、医源风险因素(突发事件、麻醉废气、化学物质、辐射、橡胶过敏、设备)和麻醉手术医师自身的风险因素(技术能力、知识、人际关系、责任心、细心程度、个人性格、疲劳度、心理素质和健康状态等)。在制度的保障上要做到三级医生负责制(即使是夜间单线班也要如此), 晨交班病例讨论和会诊达到集思广益、统一认识, 在麻醉实施过程中共同合作处理。 2、充分准备 充分准备包括病人准备、物质准备和特殊准备以及麻醉如何处理，如何监测如何做好麻醉, 预防不良后果的发生, 应采取以下措施。　提高麻醉医师素质和水平。首先从基本功开始, 如种种穿刺技术(例如各种神经阻滞方法和椎管内麻醉操作等), 全身麻醉的诱导(含气管和支气管置管术)和维持, 呼吸道的保持和呼吸支持治疗, 麻醉深浅的辨识, 各种监测技术的应用和所有急救方法(休克治疗、器官功能衰竭的处理和心、脑、肺复苏等)的施行, 都应熟练掌握, 操作应纯熟而规范。 2.1、做好麻醉前访视工作　 仔细了解患者的病情, 麻醉手术史及药物过敏史。对心、肺、肝、肾等重要器官做出准确的评估, 术前进行必要的相关检查, 有心、肺功能不全者应作进一步检查明确诊断。纠正血容量不足, 及时适当补血、补液, 避免血压过大的波动。及时治疗各种心律失常, 消除各种诱发因素,降低心肌应激性。 2.2、 合理选择麻醉方法　 根据病情和手术要求, 选择最合适的麻醉方法和药物, 制定相应的麻醉方案。 2.3、 熟练掌握各种设备的使用　 熟悉和掌握各项设备的使用及性能, 掌握器械的技术关键, 加强对麻醉器械的检查、维修和保养, 使用前认真检查, 确保器械完好、无故障。 2.4、 做好应急准备 防患于未然，如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重患者手术中可能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起搏器及其他相应药品、物品。对胆道手术患者为防止胆心反射的发生, 必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。 2.5、　加强麻醉监测　 工作时一定要集中精力, 认真观察病情变化, 严格按常规实施麻醉。患者进入手术室即应进行血压、脉搏、呼吸等监测, 大、中手术还需进行中心静脉压、心电图、氧饱合度监测。定时记录尿量, 有条件者可进行有创动脉压的持续监测。特殊巨大手术需进行血气及电解质测定, 放置漂浮导管测定肺动脉压、毛细血管锲压、心排出量和体循环阻力等血流动力学参数。术中监测呼吸频率、潮气量、通气量、气道压力, 听诊双肺呼吸音。气管插管后, 必须确保导管位置正确, 可通过双肺听诊及呼气末二氧化碳监测进行判断。术毕拨管应完全符合拨管指征, 拨管后继续加强观察, 防止气道阻塞、低氧血症和二氧化碳潴留。 2.6、 健全麻醉意外发生的应急预案　 在麻醉期间遇有异常情况和危及生命问题, 必须采取补救措施, 来解决紧急问题。如当SpO2下降时应提高吸氧浓度, 血压下降时要补液或应用升压药, 发生心跳骤停时必须立即进行心肺复苏。围麻醉期发生心搏骤停后应在最短时间内迅速建立有效的人工呼吸, 恢复或建立辅助循环, 重新保障心、肺、脑主要脏器的供血供氧，可提高心肺复苏的成功率。 2.7、　加强麻醉质量控制　 为了提高麻醉工作质量, 应全面开展麻醉质量控制工作, 实施制度化、规范化管理, 将麻醉质量控制纳入科室建设和管理轨道, 提高麻醉人员素质, 优化对患者的服务, 提高麻醉安全性, 减少或避免差错事故的发生。建立健全各种工作制度, 高度重视并设立高年资医师在麻醉中巡回检查制度, 有利于早期发现问题。加强手术组医护人员的合作与联系, 互相支持、协作, 配合完成共同的目标。 参考文献 [1] 王世泉, 王明山.麻醉意外[ M] .北京:人民卫生出版社, 2001:2. [2] 潘道波　,魏尚典,黄绍华.力求麻醉手术前四个充分有效防范围术期不良事件[J].医学与哲学.2006 ,(27)2:68-69 [3]王锦帆.医学沟通学[ M] .北京:人民卫生出版社, 2003 .16 -18 . [4] 姚尚龙.麻醉相关医疗事故的防范与处理[ J] .麻醉与监护论坛,2003 ,(10):134 -135 . 通讯作者简介: 余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事麻醉优化与围手术期间相关哲学问题的研究。

剖宫产术中突发羊水栓塞，咋办？ 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科，湖北省，武汉市，430060 临床实践中，剖宫产围术期羊水栓塞时有发生，似乎是见怪不怪的应急事件。真是如此认为吗？若麻醉医生或产科医生不具备扎实的心理素质和过硬的应对能力，恐怕医患纠纷不断。 【病例介绍】 患者，28岁，孕1产0，停经39+4周，下腹坠痛3h，入院。既往身体健康，无药物过敏史。查体：T36.5℃，P98次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，心肺听诊无异常，一般情况好，腹部膨隆，椭圆形，肝脾肋下未触及。产科检查：宫高31cm，腹围98cm，头先露，胎心140次/min。阴道检查：宫口容指，先露-2，胎膜未破。实验室检查：血常规：Hb 120g/L、WBC、RBC、PLT均在正常范围，尿常规、凝血功能及心电图检查无异常。彩超提示：胎儿双顶径9.2cm，羊水指数8.0cm。入院后静滴缩宫素2.5U，因怀疑胎儿宫内窘迫，于次日上午急行子宫下段剖宫产。患者入手术室后常规L2-3间隙硬膜外穿刺置管麻醉，待麻醉平面确切后，于11时10分开始手术。破羊膜囊，见羊水清，内混有胎脂，于11时16分取出一男活婴后立即给予加强宫缩等处理，11时20分患者突然出现烦噪不安，胸闷憋气，呼吸困难，面色青紫。测血压80/50mmHg，脉搏微弱；查体发现胸前双乳间有数个荨麻疹，并逐渐增多扩大，考虑病人有并发羊水栓塞的可能，立即给予面罩加压吸氧，静脉给予咪唑安定2毫克镇静，以及氨茶碱、地塞米松、多巴胺、肝素、碳酸氢钠、速尿等解痉、抗过敏、抗休克、抗凝、预防肾衰竭等紧急处理。30分钟后病人呼吸逐渐恢复正常，胸前皮疹逐渐消失，BP130/80mmHg，心率86次/分，呼叫病人病人清醒过来，应答切题。术者顺利完成手术，手术结束后观察30分钟，病人生命体征平稳，送返产科病房。 【讨论分析思考题】 1.该病例诊断羊水栓塞正确吗？ 2.剖宫产手术过程中发生羊水栓塞该如何治疗？ 3.剖宫产手术如何预防羊水栓塞？ 【临床思维要点】 1.根据引起羊水栓塞的病理生理变化和临床表现进行正确的诊断。 2.根据羊水栓塞的症状与体征，临床上大致可分心肺功能衰竭、DIC和肾衰和继发感染三个阶段，但有时一个阶段紧接前阶段出现，而无明显的界限可分。宜结合每个阶段的具体情况，采取综合的治疗手段。 3. 剖宫产手术时采取一定的措施可以降低羊水栓塞的发生率，提高手术的安全性。 【参考答案】 1.羊水栓塞是分娩过程中或者中期妊娠流产过程中因羊水进入了母血循环而引起肺栓塞、休克等一系列严重症状的综合体征。引起羊水栓塞的条件包括临产 、胎膜破 、过强的宫缩和血管损伤等。羊水栓塞通常表现为分娩时或分娩后突然出现呼吸困难，面色青紫和休克，可伴有咳嗽，烦噪不安，抽搐昏迷，继而有不明原因的产后大出血且血液不凝。本例患者在分娩刺破羊膜囊胎儿娩出后突然出现烦噪不安，呼吸困难症状，表现为面色青紫和休克，给予加压给氧、补液、抗过敏等治疗后病情好转。结合本病例的资料，羊水栓塞的诊断是成立的。 2、羊水栓塞的症状与体征的轻重与羊水进入血循环量的多少，速度快慢，内容的浓度及机体反应能力有关，临床上大致可分心肺功能衰竭、DIC和肾衰和继发感染三个阶段，但有时一个阶段紧接前阶段出现，而无明显的界限可分。每个阶段主要治疗如下： 1）、心肺功能衰竭阶段：主要表现是休克，患者突然呼吸困难，紫绀，血压急剧下降，脉博不清，心跳快而弱，甚至抽搐，昏迷，可于短期内甚至数分钟内死亡。 处理：应全力抢救心肺功能危机为主：①首先立即保证氧气供应，保持呼吸道畅通；②立即开放静脉，保持二条静脉通道为输液，抽血及送化验准备；③抗过敏药物：及时应用大量皮质激素。氢考300-500克+5%GS200ml静脉滴注，地塞米松10ml静脉推注；④解除肺动脉高压。罂粟碱30-90mg+25%GS20ml缓慢静脉推注，因此药可同时抑制心脏，传导作用故要慢推。⑤阿托品（硫酸盐）：1-2mg每小时或每四小时一次，可抑制支气管平滑肌，痉挛和腺体分泌，阻断迷神经兴奋，临床上应用于休克早期，兴奋呼吸中枢。⑥氨茶碱：25mg+25%GS20ml缓慢静脉推注，当严重缺氧气，心律紊乱时不用。⑦抗休克药物：升压药首先为多巴胺，常用剂量为20mg加入5%GS250ml,每分钟20滴左右（75-100微克），最大剂量为每分种500微克，此药可增强心脏收缩力，加强心排出量，但必须在补足血容量的情况下应用，若血压上升理想，可同时用恢压敏。⑧保护心脏和处理心衰：及时使用西地兰，0.2mg或0.4mg+50%GS20ml，以增强心脏收缩力，效果快，若有心衰则按具体病情增加剂量，还可用毒毛旋花子甙K0.25mg+50%GS20ml静脉推注。⑨碱性药物：由于呼吸循环功能障碍，迅速出现大中毒，应及早应用5%NaHco3,250ml静脉点滴，并根据尿PH测定或血PH测定，决定是否重复使用。 2）、血凝障碍（DIC）阶段：由于羊水进入血内引起凝血因子的激活，使血液先处于高凝状态之后在微循环内形成广泛性的微血栓造成消耗性的凝血障碍，最后则为继发性的纤溶亢进，其症状分泌后持续出现多量的阴道流血，且血不凝，出血量与失血量不符，患者出现休克。 处理：①血液高凝状态下，可用抗凝药，肝素作用及代谢快，必须及时使用，在早期血液处一起高凝状态时，使用最有效。肝素1mg（125单位/公斤体重计算），首先可用50mg加入生理盐水静脉点滴，若用药过量可用对抗剂：鱼精蛋白100mg，（剂量与最后一次肝素量相同，鱼精蛋白1mg对抗肝素1mg）；②血液低凝状态下，抗纤溶药物：抗血纤溶芳酸（PAMBA）400mg+5%GS200ml静脉点滴，此类药使用指征必须在肯定已无促凝物质进入血循环DIC过程已停止方可使用；③低分子右旋糖酐：可以补充有效循环量及疏通微循环，防止微血栓形成减低血栓粘稠度，24小时用量不可超过1000ml，防止影响血小板凝集功能。④输鲜血，凝血因子及纤维蛋白原：以输血为最佳（鲜血）。 3）.肾衰和继发感染阶段 ①休克期后如血压已回升，循环血量已补足而出现尿少（每小时尿量30ml，说明肾功能良好） ②由于进入多尿期，大量排尿时应注意电介质紊乱，特别是抵钾，需根据降低情况补充钾，注意尿比重。 ③、及时正确使用抗菌素，控制感染，选用药物时应结合肾功能情况，具体考虑。 3. 羊水栓塞预防措施主要包括： 1、中期妊娠引产、羊水流净后再钳胎盘组织，然后用催产素； 2、严格掌握剖腹产指征：破膜后尽量将羊水吸干后再挖头，胎儿娩出后再注射宫缩剂。 3、胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静剂。 4、一切操作手术宜轻巧，减少损伤。 5、滴催产素要谨慎，严密观察，注意滴速，心率，脉膊等。 6、注意诱发因素，胎膜早破，子宫破裂等。、 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

舒适化胃镜检查术，围术期如何管理？ 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科，湖北省，武汉市，430060 摘要 舒适化医疗是指让病人在安全和舒适的状态下进行医学检查和治疗，全身麻醉无痛胃镜检查术正是应这种服务理念而生。本文分析了全身麻醉无痛胃镜检查术的现状，概括了该检查的隐患与风险，重点阐述了全身麻醉无痛胃镜检查术围术期的管理过程，总结了全身麻醉无痛胃镜检查术的核心。 关键词 舒适化医疗；胃镜检查术；围术期管理； 全身麻醉 随着人们生活水平的提高与社会经济的发展，社会大众越来越关注个体医疗过程中的舒适问题，这在很大程度在引发了医疗市场的转变，“以病人为中心”的舒适化医疗服务备受医患关注[1]。舒适化医疗中如何保障患者的医疗安全，这一问题现实而迫切地呈现在医务人员面前。在此，笔者以舒适化医疗中如何对全身麻醉无痛胃镜检查进行围术期管理为例展开思考。 1 全身麻醉无痛胃镜检查术兴起与发展 随着医疗技术的发展，1956年问世的内镜检查已经在胃肠疾病的诊断与治疗中扮演着越来越重要的角色。近几十年来，胃镜检查中患者的意识状态已逐步由清醒向全麻无痛过渡。全身麻醉无痛胃镜检查从理论的形成到运用于临床经历了20世纪60-90年代30多年的变化，现已日趋完善和成熟，让患者在安全、无痛苦的状态下进行胃镜检查和治疗，这是医患双方一个共同的追求[2, 3]。 无痛胃镜比起常规胃镜检查具有一定的优越性，传统的胃镜检查 ，患者会出现恶心、呕吐、哽咽感 、腹痛 、腹胀等不适 ，加之患者在术前有恐惧和痛苦心理，而拒绝接受检查 ，失去了早期诊断和早期治疗的最佳时机，而无痛胃镜可以克服以上出现的一些问题。 目前全身麻醉无痛胃镜检查术所占胃镜检查比例越来越高，据美国一项调查显示：从2003年到2009年，全身麻醉无痛胃镜所占胃镜比例已经由13.5%上涨到30.2%，局部地区甚至高到59%[2]。同时，麻醉技术及经济效应的吸引，国内外大小医院均已尝试开展全身麻醉无痛胃镜检查[4]。 2 全身麻醉无痛胃镜检查术的隐患及风险 在全身麻醉无痛胃镜检查术应用越来越广泛的今天，越来越多的问题也开始呈现出来。目前国内外针对无痛胃镜检查并没有统一麻醉方式（麻醉药物与麻醉管理），不同地区或同一地区不同医院，甚至同一医院不同医生之间的麻醉方法都不相同；有些医院胃镜检查实施场地不规范，可能会造成医患之间交叉感染[5]；针对胃镜检查，不同医院实施麻醉的人员不尽相同，如：检查医生、护士、专业麻醉医生等；全身麻醉无痛胃镜检查的经济效益是普通胃镜检查的3-4倍，有些医院为了增加经济效益，而放宽病人选择标准，更是一个极大的隐患。患者的安危是医患最关心的问题，胃镜相关意外情况报道并不少见，诸如：低血压、低血糖、恶心、呕吐、下颌关节脱位，更严重者会出现，胃肠穿孔等。而全身麻醉无痛方法选择的不统一性、检查场地的不规范性、麻醉实施人员的混杂性以及选择标准的盲目性使得患者在全身麻醉无痛胃镜实施过程存在一定的安全隐患。 无痛胃镜检查虽然有一定的优越性，但是医患双方可能面临一些风险： 2.1循环系统抑制，心率减慢，血压降低，甚至休克，极少数可出现房室传导阻滞[6]。 2.2呼吸系统受影响，出现呃逆、呛咳及反流物误吸，严重者发生气道阻塞及呼吸抑制，血氧饱和度降低，而无痛胃镜操作过程中难以输氧，无疑是提高了危险度。 2.3消化系统出现恶心、呕吐、十二指肠檫伤[7]，极少数患者可能出现小肠梗阻[8]，甚至胃肠穿孔、内镜食管内反折[9]。 2.4用于无痛胃镜检查的麻醉药物丙泊酚导致的注射痛，灼热感，静脉炎等，据相关报道指出，注射痛的发生率可能高达18.9%[10]。 2.5术毕部分患者在一定时间内存在定向力恢复问题，需要家属的陪同。 2.6术毕苏醒延迟，影响门诊病人周转。无痛胃镜检查结束后，少数病人会出现麻醉药物残留，出现苏醒延迟或者嗜睡，这在一定程度上延长了门诊病人平均就诊时间，影响了门诊病人的周转效率。 认真反思临床现实情况，我们不难发现，无痛胃镜检查术客观存在的隐患及风险与其舒适化医疗的宗旨不符，如何预在全身无痛胃镜检查术中进行合理有效地管理，让患者舒适、安全、无痛，从而预防与处理这些风险，值得临床医务工作者去做深入地思考分析。 3 全麻无痛胃镜检查术的围术期管理 合理有效地围术期管理无疑是保障患者安全，促进患者舒适化的关键措施，也是围术期患者之家（PSH）理念的核心，通过正确的管理来达到让患者舒适、安全、无痛的目的。麻醉的管理不仅仅是在术中的管理，术前、术后的管理同等的重要，麻醉学也向着围术期医学的方向在发展。 3.1术前的管理 所谓“知己知彼，百战不殆”，只有充分了解敌我情况，才能做好战略措施。作为麻醉医生，只有术前充分掌握患者情况，才能制定合理的麻醉方案及应对突发状况。对于患者术前的管理，笔者认为应从以下几个方面着手： 1充分的术前评估：对要实施全麻无痛胃镜检查的患者麻醉医生一定要充分了解患者的身体情况，对循环、呼吸等重要系统进行评估，详细询问病史，认真了解各种体检检查，同时要与内科医生共同探讨，熟悉他们的操作过程，明确病人确实可以实施全麻。对于有严重心脏病、高血压，肝肾疾病等疾病[11,12]的患者拒绝实施全麻胃镜检查，一定要将患者的安全放在首位，切实为患者着想。充分的术前评估可以有效地降低患者的风险，给患者带来众多益处[13]。 2充分的术前准备：即便是短暂的胃镜检查患者也需要有充分的术前准备，如术前常规禁饮食，外周静脉开放及补液等以便使患者达到最佳的手术状态，切实保障患者安全；麻醉机准备好，术前保证通气通畅，麻醉药物、抢救药物、吸痰器、除颤仪等等都要准备后，以便及时应对突发状况。其实好多情况下抢救失败的原因，并不是医生技术不好，而恰恰是没有做好充分准备，导致错过最佳的抢救时机。可以说有了充足的准备，几乎就成功了一半，希望广大医生一定要重视术前的准备问题，为了患者的利益，切勿盲目。 3加强术前沟通:患者在术前往往会出现焦虑、紧张、恐惧情绪，在患者进入检查室后这些情绪会加剧，引起患者心率加快，血压升高等，严重者导致暂停手术。这无疑与舒适化医疗的宗旨相违背，术前与患者及其家属充分的沟通的将有助于消除患者的焦虑紧张情绪，可以保证患者顺利进行手术[14,15]。对于沟通后紧张焦虑情绪难以缓解的患者术前给予适当剂量的镇静药，总之保证患者心理、生理平稳地进行麻醉检查。 3.2术中的管理 全麻之后，患者神志意识消失，此时患者的生命的安全完全寄托于我们医生手中，保证患者平稳地度过手术期是麻醉医生及其手术医生的重要责任。作为麻醉医生，术中对患者呼吸、循环的安全管理更是首要的任务。对患者术中的管理，我们可以从下面几个方面分析 1生命体征的密切监测：患者在神志意识消失的情况下，无法用语言及其肢体反应来表自己 的痛苦及不适。麻醉医生通过对患者呼吸、心率、血压等生命体征的的密切监测来掌握患者的生理状况，及时调整麻醉的深浅，合理药物配伍，保证内环境的稳定，即便是在无意识的情况下，也能让患者舒适、安全、无痛。 2与内科医生的交流沟通：在无痛胃镜检查术中，麻醉医生、内科医生以及护士之间是一个团队，共同来保障患者安全平稳地度过手术期。作为生命的守护神—麻醉医生应与内科医生及时的沟通交流，掌握内科医生操作的进度，探讨可能的并发症，做好防备工作，应对突发状况，真正把患者的安全放在首位。 3保持高度的警惕性：某些突发情况的发生往往具有一定的先兆，如何通过细微的变化察觉可能发生的危险对麻醉医生也是一个挑战，这就要求麻醉医生必须具有高度的警觉能力，在术中时刻保持高度的警惕性。我们的警惕换来的是患者的平安，医生多一份警惕心，患者多一点儿安全。 3.3术后的管理 保证患者顺利安全地度过手术期无疑是我们麻醉医生重要的责任，但是患者的术后顺利康复也是麻醉医生的一部分责任。对术后患者的管理，麻醉医生同样扮演者重要的角色。无痛胃镜检查术患者管理，可从以下两个方面进行思考分析： 1无痛胃镜检查患者术后疼痛往往不明显，不必常规进行镇痛；但是患者往往会出现恶心、 等并发症，给患者引起极度不适，所以应该预防性或及时应用止吐药物以便患者可以舒适地度过术后期；由于麻醉药物的代谢残留，术后的一段时间应严格做好生命体征的监测，管理好循环、呼吸，待患者完全清醒、生命体征平稳后才可允许病人离开监察室，并且要求家属及相关医护人员陪同。 2心理疏导：待患者完全清醒后，麻醉医生应向患者及其家属交代术后可能出现的情况，消除患者的疑虑，缓解患者的紧张焦虑情绪，这将会大大促进患者的恢复。心理疏导可以给予患者以鼓励暗示，增强患者自信心，稳定患者的情绪[16]。 4 全身麻醉无痛胃镜检查核心 “以人为本、 以患者为中心” 是舒适化的医疗的服务宗旨，它包括为就医病人提供便捷的就医流程、方便的设施以及营造温馨、舒适的环境，及时、安全有效的医疗服务，尊重和关注病员情感需要，尊重病员各项权利[1]。全身麻醉无痛胃镜检查术满足了患者舒适化医疗的需求，提高患者就诊满意率。安全、舒适、无痛化也正是全身麻醉无痛胃镜检查术的核心，让患者享受最人性化的医疗。但是如何达到这一核心理念并非一件易事，需要在麻醉医生的领导下与内科医生及护士的团队协作。最关键的是需要麻醉医生从术前、术中、术后的每一个环节做好管理，真正地做到以患者为中心，让患者享受安全、舒适、无痛的胃镜检查。麻醉大师黄宇光教授特提出“围术期患者之家（PSH）麻醉学科努力的方向”[17]的理念,熊利泽教授也提出“围术期医学是麻醉学的发展方向”[18],这都体现了麻醉在围术期的重要性，围术期麻醉的管理也正是符合了这一理念。正确有效地麻醉管理是让患者舒适无痛的根本。 参考文献 [1] 祝胜美.积极推动舒适化医疗服务模式的转变[J]. 现代实用医学. 2011, 23(3): 247-249. 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门诊手术丙泊酚运用期间“性幻觉”的析因及应对思索 余奇劲 陶红 （ 武汉大学人民医院麻醉科 430060 ） 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，主要从事围术期中枢神经功能调控与麻醉安危的研究。 摘要：丙泊酚作为临床最常用的静脉麻醉药之一，具有潜在的致“性幻觉”作用；若一旦患者发生恶性“性幻觉”，医务人员可能遭受到患者“性骚扰”或“性侵犯”的起诉。现将门诊手术运用丙泊酚期间致“性幻觉”的特点和原因进行分析，并针对其产生的危害而思索其应对策略。 [关键词]：丙泊酚；性幻觉；门诊手术 丙泊酚是门诊无痛手术或无痛检查期间常用的一种静脉麻醉剂，在运用过程中，麻醉医生一般高度关注其对患者呼吸和循环系统的不良影响，而忽略了其可能导致患者发生“性幻觉”；丙泊酚所致“性幻觉”在国内的报道相对较少，或患者主观上不愿提及，因而往往被忽视。然而，丙泊酚所致“性幻觉”一旦成为患者起诉医务人员的依据，麻醉医师不得不认真思索如何应对。 1、丙泊酚在门诊无痛手术或无痛检查期间的运用 随着现代医学模式的不断转变和发展，新的医学理念更加注重以“人”为中心的诊疗模式，以提高医患服务质量[1]。目前在门诊手术或检查期间，更多患者期望能获得一个舒适、安全、无痛的就医环境；丙泊酚作为临床麻醉最常用的静脉麻醉剂之一，具有起效快、代谢快、且无毒性蓄积作用，被广泛应用于患者门诊无痛手术或无痛检查，如无痛人流、无痛胃镜、无痛肠镜、门诊妇科检查等等。 丙泊酚在门诊手术期间的运用不仅消除了患者紧张、焦虑和恐惧的情绪，而且还能使患者产生兴奋愉悦感[2]。使用后其产生的正面积极效果深受患者青睐，但其潜在的负面风险仍需引起广大医务工作者的高度警惕。首先，丙泊酚若剂量或注药速度掌握不当则具有一定程度的呼吸循环抑制作用，严重者甚至会引发心跳呼吸骤停，其使用剂量必须严格遵从麻醉医生医嘱，并由其现场监护。其次，丙泊酚还能引起神经系统的损害、消化系统的损害、皮肤及其附件的损害、营养代谢障碍及依赖性等等，术后必须进行一段时间的严密观察[3]。此外，丙泊酚还具有一定的致“性幻觉”作用；若患者一旦发生，麻醉医生未能及时察觉并作出合理解释，可能会遭受到患者“性骚扰”或“性侵犯”的起诉，出现非常窘迫、被动的局面。 2、丙泊酚在门诊无痛手术或无痛检查期间“性幻觉”的国内外发生情况 有关麻醉性药物丙泊酚在门诊无痛手术或无痛检查期间引发患者“性幻觉”的报道甚多，自1987年以来，大量研究表明丙泊酚可导致患者“性幻觉”的发生，并报道这种“性幻觉”既可能发生在手术期间，也可能发生在清醒恢复期。在1993年Davies BW等连续对100例使用丙泊酚麻醉的门诊整形手术患者进行调研，结果发现部分患者在手术期间发生了“性幻觉” [4]。另外在2000年Villar ML等报道一位42岁女性患者在行声带息肉手术后恢复期间，指责医护人员强迫她抚摸男性生殖器，经陪同的多位医护人员共同解释才发现是产生了“性幻觉” [5]。在国外，患者起诉医生“性侵犯”，即使起诉罪名不成立，被指控医生也有可能会被吊销职业医师资格证[6]。 在国内可能受传统观念的影响，部分患者主观上不愿意提及这种感受，甚至有患者曲解认为是已经发生在自己身上事实，长期生活在压抑之中。自2001年7月，在西安市莲湖区法院受理全国第一例“性骚扰”事件之后，“性骚扰”逐渐被纳入法律条文。直到2004年，国内才首次出现有关丙泊酚与“性幻觉”的相关报道。之后在无痛门诊手术期间也先后出现部分临床研究报告，但还未见相关的法律起诉报道，故也未见丙泊酚致“性幻觉”对医务人员危害性报道及医务人员应如何应对这一事件发生的相关报道。 3、丙泊酚所致“性幻觉”的特点和原因分析 3.1丙泊酚所致“性幻觉”的特点 近几年来，有关丙泊酚所致“性幻觉”的报道在国外已经屡见不鲜，而在国内相对较少。丙泊酚麻醉诱发“性幻觉”，主要集中在有过“性生活”的青年和中青年女性患者，当然也有少部分为男性患者。在门诊无痛手术或无痛检查期间，丙泊酚致“性幻觉”的发生率和发生状况与很多因素密切相关，如手术类型、检查方式、术中体位等等。刘明舟等对2176例行无痛人流的患者进行调查，结果发现有231例出现了不同程度的性幻觉，其发生率为10.6%，其中79例表现为“性侵犯”或“性暴力”；而对同期的1608例行无痛胃镜女性患者进行调查，结果发现其“性幻觉”的发生率为3.0%，绝大多数表现为愉悦感[7]。这种幻觉的产生有时极其逼真，可被患者描述的非常生动和形象，特别是产生“性侵犯”和“性暴力”的患者，感情上非常痛苦。 3.2丙泊酚所致“性幻觉”的原因分析 3.2.1丙泊酚的亚麻醉状态 丙泊酚为中枢神经系统麻醉剂，作用后可调节大脑皮层组织、下丘脑组织及海马组织中各种神经递质，控制意识活动、感知记忆等多种大脑的高级功能[8]。目前普遍认为它的作用机理是通过增强中枢抑制性神经传递，或抑制中枢兴奋性神经传递，以发挥其麻醉效应[9]。 然而，在临床实践中，患者丙泊酚应用不足或患者处于丙泊酚代谢恢复期，可出现亚麻醉状况，即患者大脑皮质层被抑制，而皮质下核团处于脱抑制。有资料报道显示[10]，皮质下核团主要负责行为、情感反应的激发与调控，并参与记忆的产生和消退。故在丙泊酚亚麻醉状态期间，极易引发患者出现各种幻觉，其中也包括“性幻觉”。 3.2.2医务人员各种操作的影响 在麻醉状态或亚麻醉状态下，患者可能会产生多种情感幻觉，而“性幻觉”的产生可能与身体敏感部位受到刺激有关，这种刺激包括手术本身治疗所产生的刺激和手术过程中各种无意识身体接触所带来的刺激。在门诊无痛人流手术或门诊无痛妇科检查期间，对外阴消毒可致使其产生抚摸阴部的幻觉；而在刮宫或检查期间，患者可因为宫颈牵拉、子宫受器械扩张等操作，产生一种极其难受的情感，有的会将这种情感幻觉成“性暴力”，即“被强奸”的性暴力。也有资料报道显示[11]，在口腔内窥镜手术中，也有患者因为手术操作产生暴力性“性幻觉”。另外，在丙泊酚麻醉恢复期，麻醉医生去除患者胸部电极片可让患者产生抚摸胸部的幻觉；让患者握麻醉医生的手指判断其肌张力的恢复程度，可幻觉为让其手握男性生殖器。所以对于有潜在性发生“性幻觉”的手术操作，需引起高度警惕，以免带来一些不必要的医疗纠纷。 3.2.3环境因素对患者的心理影响 对绝大多数人来讲，医院手术室一直都是个神秘并充满恐惧的地方，即便是门诊手术室也同样可怕。绝大多数患者在进入手术室以后，都有一种孤零零的感觉；面对周围身穿手术衣、头戴手术帽、面蒙手术口罩的医生和护士，以及周围陌生而环境和仪器，心中便会产生一种可怕、恐惧、无助感。再加之在门诊无痛手术或无痛检查期间，根据手术需要，有的患者需要去除内衣内裤，暴露身体的隐私部位，产生一种强烈的羞辱感，感情上极其被动、情绪低落，有的患者甚至产生“性侵犯”的感觉，如门诊无痛人流、无痛妇科检查等等；还有一部分患者甚至担心手术过程中是否疼痛难忍、是否会顺利成功等等。夹杂着种种情绪和思想负担，一旦上了手术台，患者便出现强烈的“人为刀俎，我为鱼肉”的局面。俗话说：“日有所虑，夜有所梦”。在丙泊酚麻醉或亚麻醉期，患者在这种恐怖环境中的担忧就可能产生恶性“性幻觉”。 3.2.4患者自身特定的生理条件 在门诊无痛手术或无痛检查期间，由于疾病影响、生活习惯、个体差异的不同，每位患者体内性激素分布水平也不同。性激素水平较高的患者，在亚麻醉期间皮质下核团处于脱抑制状态时，若身体敏感部位受到适当的刺激就极易出现“性幻觉”。如门诊无痛人流手术患者，由于妊娠期间女性体内雌激素水平增高，对性生活的渴望增强，则使得“性幻觉”的发生率更高[12]。张渺等对338例妊娠女性研究调查发现，在早孕期间约6.5%的患者较孕前性欲明显增强。故而我们推测机体内性激素的分布也是影响门诊无痛手术或无痛检查期间患者出现“性幻觉”的重要因素之一[13]。 1、丙泊酚所致“性幻觉”的危害 在门诊无痛手术或无痛检查期间应用丙泊酚，一旦患者出现恶性“性幻觉”，便会直指是医生对自己施行了“性骚扰” 或“性侵犯”。若得不到合理的解释，事态就会演变得极其恶劣，其危害也是多方面的。 对患者而言，是一种心灵上的创伤。在病弱无助的时候，没有得到有效的帮助治疗，而是被进一步的残忍伤害；其心灵将会长期处于一种受蒙蔽或受创伤状态，这种状态不仅会长期影响患者的生活质量、工作质量，而且还会给医患关系蒙上阴影。 对医生而言，伤害也同样的巨大。医生一直秉承“健康所系，性命相托”的治病救人宗旨，在患者最需要帮组的时候挺身而出，勤勤恳恳、任劳任怨，结果不但得不到病人支持与信任，反而被患者污蔑、指责，甚至告上法庭；对其心理、生理也是一种极大的打击。 对医院而言，影响也极其恶劣。一旦患者不能理解，在这个事件上大做文章，肆意诋毁，院方则有口难辩，医院声誉将可能一落千丈，会到极大的毁损。俗话说“物以类聚，人以群分”，一旦受影响，就不仅仅是一个人，那便是全院所有医务人员。 2、丙泊酚所致“性幻觉”的合理处置 面对丙泊酚所致“性幻觉”的发生特点、原因分析及其危害，我们广大医务人员必须引起高度重视和警惕，尤其是麻醉医生。针对这种潜在的恶性风险，我们必须要思考相应的应对策略，笔者有以下建议：（1）医患双方对丙泊酚具有致“性幻觉”作用宜取得一致的认知，即承认这一现象客观存在的事实。术前医患双方适度针对这一现象进行交流，若一旦发生，力求患者理性面对；（2）尽可能优化麻醉方案和医疗操作，其中包括麻醉深度的检测，配伍用药的掌控，医疗操作的改进，操作时机与麻醉最佳状态的吻合，尽量避免引起误解的操作；（3）加强对操作人员的监管，操作时须有其它医务人员或家属或第三者在场；（4）医务人员需加强对患者和家属的心理疏导，并对其产生“性幻觉”的隐私保密；（5）医院管理部门需制定对丙泊酚或镇静药物所致“性幻觉”起诉的应对流程；（6）医院需对医务人员行相关的培训，如职业道德、保护意识、相关法律知识、心理素质等等；（7）国家需制定相关制度或法律以保障医患双方的合法利益，以免丙泊酚所致“性幻觉”引发法律纠纷。 [参考文献] [1] 余奇劲，周青山，杨云朝.麻醉医生与围手术期患者的人文关怀[J].医学与哲学，2008，29（4）：63-65. 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