江苏省肿瘤医院放射治疗科科普号

自去年12月的一波新冠疫情高峰以后，很多朋友都比较关心一个问题，尤其是一部分本身有肺结节的患者，非常担心在感染新冠病毒后，肺结节会被刺激增大或者是发生恶变等等，那么这种情况会发生吗？新冠病毒会对肺结节造成什么样的影响呢？本文来作出解答。新冠病毒毒力已明显下降实际上，从发病机制以及目前临床观察的一些情况来看，大家不必过于恐慌或者担心。因为目前在国内的新冠流行毒株仍然是奥密克戎毒株，它的致病力和毒力相较于原始株和德尔塔等变异株都明显减弱，致死率也明显降低，绝大多数患者也都已经阳康，仅少数年老体弱患者，以及一些有肺部基础疾病或者有肿瘤疾病的患者，可能病情比较严重，存在危及生命的风险。但总体而言，新冠是一种自限性疾病，大多数患者只需对症治疗或不治疗，靠自身免疫力即可获得自愈。感染新冠病毒会影响肺结节吗？肺结节的发生率很高，很多人在体检中发现肺结节，或是有些人之前就有肺结节，只是不做检查不知道而已，等到新冠感染后行CT检查才发现肺部有结节。肺结节的发生一般有两种情况，一种是炎性感染造成的良性病变，特别是一些病毒、细菌、结核等病原体造成的炎性激化，然后形成的良性肺结节；另一种就是通过理化刺激，包括基因的弱化等造成了细胞突变，形成了早期的相当于癌前病变的肺结节。这两种病变跟新冠感染都没有相关性，它是由不同发病机制造成的，也没有叠加的互相影响、互相促进的结果。而且新冠感染相对来讲病程不长，约一周左右，这一周的时间导致肺结节发生变化的可能性不大。因此可以大概率认为，新冠对于肺结节的加重并没有促进作用，大家不必因此而感到恐慌。但需要注意，如果患者本身抵抗力低，结节又比较偏大，到了一个比较高危的程度，或者是部分患者新冠以后，并发症病程时间比较长，在这个期间也不能对结节进行一个有效的处理，那么可能会导致在短时间内病情有一定的加重，这种情况下建议到医院就诊，由医生来判断，在不影响新冠康复的情况下，尽早对肺结节进行一个及时妥当的处理。肺结节治疗中遇上新冠怎么办？对于部分正在进行抗炎治疗的肺结节患者，如果感染新冠病毒，不需要停止抗炎治疗，可以继续抗炎，另外针对新冠肺炎对症处理即可。对于正在准备手术的肺结节患者，比如肺结节超过8毫米，或者有不良风险，经医生判断需要手术的患者，从安全上讲，建议暂缓手术，等到新冠感染康复后再择期手术。因为多数患者新冠感染的病程不是很长，大约一周左右，有的即使长可能拖到三周甚至一个月的恢复期，这个时候再手术也来得及，不会有很大影响，短时间内肺结节不会发展的很快。对于已经做完肺结节切除手术的患者，如果不需要后续治疗，则仅需积极治疗新冠感染即可。如果有后续治疗，比如化疗、靶向治疗、免疫治疗，则建议暂缓治疗，等核酸检测转阴或者是身体恢复以后，再回复相应治疗。目前来讲，NCCN指南推荐，针对不同治疗方案，不同的新冠感染严重程度进行分层管理：①对于计划接受靶向治疗、免疫治疗以及放射治疗的肿瘤患者，无症状感染者建议暂停十天治疗，持续无症状以后再恢复治疗；轻中度的新冠感染或者有肺炎的患者，建议暂停至少10天等无症状并且在不使用退烧药的情况下退烧至少24小时以后，结合患者的身体状况，包括心肺功能、肾脏功能等综合评估，才能考虑后续恢复治疗。②对于接受化疗的肿瘤患者，无症状感染者暂停至少十天以上持续无症状则恢复治疗；轻中度感染者包括有肺炎的患者，暂停至少14天以上无症状，而且在不使用退烧药的情况下退热至少24小时。这里提到的10天、14天只是一个相对数字，临床上还需要结合患者身体状况、体力状况、心肺功能，还要考虑有没有复阳风险，然后综合判断来进行后期的治疗。③对于重度、危重度新冠感染患者，建议暂停抗肿瘤治疗至少20天，直到症状好转，并且不使用退烧药物的情况下退烧至少24小时。④如果由于肿瘤无法控制而迫切需要抗肿瘤治疗的这部分患者，需要包括肿瘤专家、放疗专家以及呼吸内科专家等进行多学科MDT联合会诊，确定对患者最有利的治疗方案。总之，具体到不同的患者，需要综合考虑综合分析，比如对于晚期肺癌患者，肿瘤进展比较快，又感染了新冠，这时候相对来讲有很多复杂因素干扰，需要进行综合判断，要进行多学科讨论。比如如果新冠肺炎造成呼吸困难作为一个首要因素，那肯定先放在对症处理，包括抗新冠治疗方面，在症状及时控制以后，再进行综合判断，是否可以提早或者及时跟进抗肿瘤治疗。这时候还可以一边密切观察新冠病毒在整个治疗当中造成的影响，会不会造成器官功能或者体质状况的变化，所以说这种情况需要因人而异。而如果是晚期肺癌患者正在进行靶向治疗，像EGFR-TKI吉非替尼、奥希替尼等等，或者ALK-TKI克唑替尼、洛拉替尼等等，也要分情况而定。相较于化疗，靶向药物作为口服的抗肿瘤药物，副作用相对比较小。但又因为是口服药物，它进入血液循环当中，它的累积也是一个比较缓慢增长到稳态血药浓度的过程，它不像直接静脉输入可以快速达到血药稳态，因此靶向药物可以结合患者的实际情况来考虑要不要继续服用。如果在此期间感染新冠病毒，可以暂时停用，看一看新冠的恢复情况，如果恢复的相对比较好，则可以提前恢复口服靶向药物的治疗。尤其如果靶向药物刚吃才半个月，或者是刚吃一周，这个时候停用就要再进一步的综合考虑，要慎重停用。比如针对ALK阳性颅脑转移的靶向药洛拉替尼，不建议轻易停用，洛拉替尼治疗肺癌颅内整体缓解率显著，而药物需要维持一定浓度，尤其血中的药物浓度要维持一定的高度，才可以通过血脑屏障进入脑内，控制脑部的转移灶。所以要根据具体情况而定，在保证治疗有效的前提下，尽量对患者的身体伤害最低。总之，随着时间的推移，新冠病毒的致病力在逐渐减弱，以后可能会成为类似季节性流感的病毒，与人类长期共存。因此肺结节患者无需过多担心，康复后定期复查即可；但如果患者本身体质差，可能会导致慢性病、基础疾病加重，所以肺癌患者如果感染新冠病毒，还是尽快前往医院，告知肿瘤病史，由医生判断治疗方案更为合适。