上海瑞金医院胸外科科普号

2021年，上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科在医院领导的关心和科研处的指导下，科室全体医护人员和研究生在国内外学术期刊上共发表了22篇学术论文，其中SCI文章16篇，累计影响因子94.75分，平均5.92分，两项临床试验结果均发表于中科院1区期刊。为比较机器人和胸腔镜辅助肺叶切除术后的短期疗效和长期生存，我们进行了该项单中心、开放、前瞻性随机对照临床试验，本文首先报道了该项临床试验的短期研究结果。2017年5月至2020年5月，研究共纳入了320例非小细胞肺癌患者，随机化分组，并分别予以机器人辅助肺叶切除术（157例）或胸腔镜辅助肺叶切除术（163例）。主要研究终点为3年生存率和淋巴结清扫情况。研究的短期结果显示，两组均未出现围手术期死亡病例，机器人组和胸腔镜组在围手术期并发症发生率、手术时间、术后住院天数等短期疗效指标均未见差异。机器人组的术中出血轻度改善，而在术后总胸引量、住院总费用和间接费用方面存在劣势。淋巴结清扫方面，机器人组在淋巴结清扫总数、N1淋巴结清扫数目和淋巴结清扫站数方面具有优势。本研究为世界首次发表的机器人对比胸腔镜肺叶切除术随机对照临床试验，首次前瞻性地证实了机器人肺叶切除术的安全性和可行性，并揭示了机器人手术在淋巴结清扫方面的优势。为临床实践中肺叶切除的术式选择提供了证据支持，具有重要的学术影响。后续进一步的随访，则将解答机器人辅助肺叶切除术对肺癌患者长期生存的影响。本研究目的在于探究术前帕博利珠单抗联合放化疗治疗可切除食管鳞癌的安全性和可行性（NCT03792347）。研究入组20例可切除食管鳞癌患者（不基于PD-L1表达水平筛选患者），术前予以帕博利珠单抗联合同步放化疗治疗。术前治疗方案包括：卡铂（AUC=2，1周1次，共5次），紫杉醇（50mg/m2，1周1次，共5次），放疗（共23次，每次剂量1.8Gy，1周5次）以及帕博利珠单抗（2mg/kg，治疗开始的第一天和第22天给药）。在术前治疗完成后的4-6周内，患者接受食管癌根治术。主要研究终点设定为安全性，次要研究终点包括可行性、病理完全缓解率和影像学缓解率。通过手术切除标本的免疫组化和免疫荧光检测，进一步评估CD8阳性T细胞的免疫特征。19名患者完成新辅助帕博利珠单抗联合同步放化疗治疗，1名患者由于白细胞减少的不良反应未接受末次化疗。13名患者（13/20，65%）出现三级及以上不良反应，1名患者出现五级不良反应。最常见的三级不良反应为淋巴细胞减少（12/13，92%）。18名患者在术前治疗完成后的4-9周内接受食管癌根治术，病理完全缓解率为55.6%（10/18）。病理完全缓解组患者的手术切除标本中，TCF-1阳性细胞比例显著高于非病理完全缓解组（P=0.010）。本研究是新辅助免疫治疗在可切除食管鳞癌中的首次探索，认为术前帕博利珠单抗联合同步放化疗方案安全可行，未导致手术延期，治疗后可切除肿瘤的病理完全缓解率达55.6%。为进一步评估该项新辅助治疗方案的有效性，一项II期多中心研究正在开展（NCT04435197）。对于晚期NSCLC患者推荐以铂类为基础的化疗或分子靶向药物，但耐药的产生阻碍了患者从这些治疗中充分受益。簇集素(Clusterin,CLU)，也称为载脂蛋白J，是一种多功能分子伴侣，由多种组织产生，存在于大多数生物体液中。有研究报道，CLU的高表达赋予不同肺癌细胞系对化疗和放疗的抵抗力。通过使用抑制CLU产生的第二代反义寡核苷酸(ASO)Custirsen(OGX-011)沉默CLU，不仅可以使细胞对化疗和放疗敏感，还可以降低它们的转移潜力。本文回顾了将CLU与NSCLC联系起来的大量文献，更新了CLU的研究现状，以更好地了解这种独特的蛋白质并开发更有效的抗CLU治疗。漏气是肺部术后的常见并发症之一，本研究旨在探索肺术后漏气的潜在危险因素，并以此构建术前的漏气预测模型。研究纳入2014年1月至2018年1月于我院行肺部手术的肺恶性肿瘤患者。术后持续漏气（PAL）的定义为术后漏气时间持续5日。基于患者的临床资料分析PAL的危险因素。采用多因素逻辑回归鉴别独立危险因素，并基于回归模型绘制列线图，以2018年2月至2018年9月的患者队列进行内部验证。总计1511例患者符合入组标准，纳入分析。PAL的总发生率为9.07%(137/1511)。年龄、FEV1%、手术类型、手术技术、吸烟史作为独立危险因素，纳入最终预测模型。基于多因素逻辑回归模型绘制列线图。模型构建组的C指数为0.70，内部验证组的C指数为0.77。模型构建组及内部验证的goodness-of-fit检验均无显著性。本预测模型及列线图具有良好的PAL术前预测效能。基于此模型，可于术前预测肺恶性肿瘤患者的PAL风险，并据此采取预防手段。定位是肺结节诊疗的重要环节，术前定位是当前较为主流的定位选择。由于术前定位与手术之间存在患者转运和一定的等待时间，可能提高气胸、出血风险，并增加患者痛苦。术中定位可在患者麻醉后完成，定位完成后即刻手术，因此减轻了患者痛苦并降低了并发症风险。然而，当前的术中定位技术对设备和技术人员提出了较高要求，因此推广受限。本课题结合了当前最新的虚拟现实技术，对肺结节术中定位方案进行了创新。自2019年6月起，课题组通过在犬模型中植入肺部病灶完成动物模型构建，随后基于胸部CT图像制定术中肺结节定位方案，将既定方案导入AR眼镜设备。在动物接受全身麻醉后，在AR图像引导下，完成肺结节术中定位。结果显示，AR引导下的肺结节定位技术在犬模型中是安全有效的，平均定位操作时间为6分钟，肺部病变与标记物之间的平均距离为1.9mm，未观察到显著的气胸和出血。本技术具备定位时间短、定位精准等优势，且仅需消费级AR设备、定位器械和相应的软件即可实现，为肺结节定位提供了潜在的更加安全、经济的技术选择。该项技术在动物模型中得到了良好验证，后续仍需临床试验进一步证实其有效性和可行性。瑞金胸外团队于2020年在胸外科顶级期刊TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery发表了一项机器人对比胸腔镜肺段切除术的倾向性评分匹配研究，通过多中心的回顾性数据，揭示了机器人肺段切除术的短期治疗效果与胸腔镜手术相当，在N1淋巴结清扫方面更具优势，但手术花费也更多。此项研究发表后吸引了各国学者展开热烈讨论，先后发表6篇述评，碰撞学术火花。本文围绕“时间与金钱成本”、“实际临床意义”这两大讨论热点，针对各国学者此前提出的疑问一一进行答复，呼吁在理解与尊重的基础上积极展开学术讨论，并期待更多前瞻性研究提供高质量数据。本研究旨在比较RATS和VATS在解剖性肺切除术中的长期和短期结果。我们检索已发表的研究，提取长期结果（无病生存率和总生存率）和短期结果（30天死亡率、术后并发症、开放手术中转率和淋巴结分期），基于风险比(HR)和优势比(OR)的95%置信区间(CI)进行比较和测试。共纳入25项研究，包含50404名患者（RATS7135名，VATS43269名）。RATS组的无病生存期长于VATS组（HR：0.76；95%CI：0.59-0.97；P=0.03），总生存期也有相似趋势但无统计学差异（HR:0.77；95%CI：0.57-1.05；P=0.10）。RATS组的30天死亡率显著降低，两组的术后并发症发生率、中转开放手术率和淋巴结分期没有显著差异。通过分析得出结论：对于解剖性肺切除术，与VATS相比，RATS具有相似的短期结果和潜在的长期生存获益。自噬在癌症中具有双重功能，但其在食管癌中的作用仍知之甚少。在本研究中，我们探讨了自噬在食管癌中的预后价值。使用来自癌症基因组图谱(TCGA)的158名原发性食管癌患者的RNA测序数据，包括食管腺癌和鳞状细胞癌，得到差异表达的自噬相关基因(ARG):DNAJB1、BNIP1、VAMP7和TBK1，GO和KEGG分析揭示了与这些ARG相关的信号通路。使用Cox分析来评估TCGA食管癌队列中ARG与总生存期(OS)之间的关联，并根据这些ARG将食管癌患者分为高危组和低危组[HR=1.508，95%CI：1.201-1.894，P<0.001]。在测试集中，构建风险评分在多变量分析中仍然是一个独立的预后因素（HR=1.572，95%CI:1.096-2.257，P=0.014）。预测1年生存率的受试者工作特征(ROC)的曲线下面积(AUC)对预测模型显示出更好的预测能力。训练和测试组的AUC分别为0.746和0.691。本研究在独立队列中成功验证了四种ARG的预后特征，同时构建了预后列线图，改善个体化结果的预测，强调了自噬在食管癌患者预后中的重要作用。本研究旨在展示机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)的学习曲线，对2015年5月至2020年8月期间由同一位外科医生进行IvorLewis食管切除术（胸内吻合）的前124名连续患者进行了回顾性分析。应用风险调整累积总和(RA-CUSUM)分析来生成针对主要并发症发生率的RAMIE学习曲线，这反映了技术熟练程度。30天的总体并发症发生率为38.7%，而主要并发症的发生率为25.8%。学习曲线分为两个阶段：阶段I，初始学习阶段（案例1-51）；阶段II，熟练阶段（案例52-124）。当我们将熟练阶段与初始学习阶段进行比较时，主要并发症发生率（37.3%对18.7%，P=0.017）、总手术时间（330.9±55.6对267.3±39.1分钟，P<0.001)和住院时间（10[IQR，9-14]天对比9[IQR，8-11]天，P=0.034）显著下降。总结来说，RAMIE的学习曲线由两个阶段组成，至少需要51个案例方能达到技术熟练。术后肠内营养已广泛应用于食管癌，但术前营养，尤其是免疫增强营养（IEN）的有效性和安全性仍存在争议。这项荟萃分析旨在定量探索术前营养是否能改善可切除食管癌患者术后并发症发生率和死亡率。在Medline、Embase、Cochrane和临床试验数据库中进行系统检索后，纳入了随机对照临床试验和观察性研究，这些研究都比较了术前营养支持和未进行术前营养支持的食管癌患者术后结果。随机效应模型应用于主要结局（总体并发症发生率、住院死亡率）和次要结局（感染并发症发生率、吻合口瘘发生率、术后住院时间）的荟萃分析。通过定性分析评估管饲营养的并发症和围手术期的体重减轻，并针对术前免疫营养/标准营养、随机对照试验进行了亚组分析。分析共纳入了15项研究，包含了1864名参与者。整体荟萃分析发现，术前营养可以减少感染并发症（OR=0.51，95%CI[0.26,0.98]；I2=48%）和住院时间（平均差=-2.10天，95%CI[-3.72，-0.47]；I2=78%），而总体并发症的发生率（OR=0.76，95%CI[0.52，1.11]；I2=32%)、院内死亡率（OR=1.03,95%CI[0.41,2.61]；I2=12%）和吻合口瘘发生率（OR=1.05,95%CI[0.69,1.58]；I2=0%）没有显著差异。术前免疫营养亚组显示出更突出的获益，管饲营养的并发症发生率低（1.6-16%）。总之，食管癌患者术前营养安全可行，在感染并发症发生率和住院时间方面有获益；与标准营养相比，免疫营养具有更多优势。自噬和细胞凋亡在食管鳞状细胞癌(ESCC)预后评估和治疗中的作用仍有待阐明，因此我们对ESCC的组织病理学进行了回顾性研究，探索Beclin-1和Bcl-2蛋白（与自噬和凋亡相关）在食管癌组织中的表达，并分析了这些蛋白对食管癌预后的意义。在本研究中，Beclin-1在ESCC中的表达水平显着低于邻近组织（p<0.01），而Bcl-2的表达水平显示出相反的趋势（p<0.01）。此外，Beclin-1的低表达与更晚期的ESCC分期和淋巴结转移有关。然而，Bcl-2的高表达与更晚期的ESCC分期、更深的肿瘤侵袭和淋巴结转移有关。此外，Bcl-2表达与OS之间的关系不显著（p>0.05），而Beclin-1表达与OS显著相关（p<0.05）。亚组分析显示，Beclin-1表达与高表达Bcl-2组的OS显著相关，但与低表达Bcl-2组的OS无关。重要的是，在EC9706细胞中，结合Bcl-2的高表达，Beclin-1的上调或下调能够显著地上调或下调侵袭。这些发现表明，自噬和凋亡状态及其活动的差异可能促进恶性肿瘤分化，这可能导致更具侵袭性的ESCC表型和更差的生存预后。在这里，Beclin-1被证明是高表达Bcl-2人群中ESCC患者的有前景的预后生物标志物和治疗靶点。本例肺原发性腺泡细胞癌是有史以来报道的最大肿瘤，也是首例通过根治性右全肺切除术治疗的病例，同时伴有严重纵隔移位的情况也非常罕见。经手术治疗，患者痊愈，病情稳定，随访2年无复发转移。本例与已报道的其它病例共同表明：肺原发性腺泡细胞癌恶性程度较低，手术治疗的预后和治疗效果较为满意。食管癌根治性切除术后肠内营养（EN）的临床价值在住院期间已得到广泛认可；然而，患者出院后是否应在家中继续使用EN尚不明确，尤其是对于老年患者。因此，本研究旨在探究持续EN对接受根治性食管癌手术的老年患者的营养和免疫状态的影响。我们将2016年10月至2018年10月期间在本中心接受食管癌手术治疗、符合条件的老年患者60例随机分为EN组和对照组，每组30例。其中，EN组出院后除日常饮食外，继续每日口服EN制剂（Ensure®）；对照组的患者在出院后仅接受常规饮食。在出院时和出院后的第4周和第8周评估营养状况和免疫指标，在EN组和对照组之间进行比较。结果显示，在出院时EN组与对照组的BMI、PG-SGA评分、血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、CD4和CD8T细胞计数、CD4/CD8比值、IgA、IgG和IgM无显著差异（均P>0.05）。出院后第4周，EN组的血清前白蛋白水平显着高于对照组（P<0.05）。第8周，EN组的BMI、PG-SGA评分、血清白蛋白、血清前白蛋白、CD4、CD8T细胞计数、CD4/CD8比值、IgA、IgG、IgM均显着高于对照组（均P<0.05）。因此，家庭EN有助于提高老年食管癌根治性手术患者术后的免疫功能，值得临床推广。为了优化其功效，家庭EN应在出院后持续不少于八周。近年来，随着CT的普及，越来越多的早期肺癌被发现，肺段切除术在临床上得到广泛应用。段间平面的形成是肺段切除术中最关键的一步，目前识别段间平面的方法很多。此外，由于复杂的解剖变异，几十年来段间平面的解剖一直是胸外科医生的挑战。本研究聚焦于不同方法在肺段切除术中段间平面的识别和解剖中的安全性和有效性。简政,张亚杰,张家豪,李鹤成.2022年V1版《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》更新解读[J].中国胸心血管外科临床杂志,2021,(11):1272-1276.陈香,张亚杰,李鹤成.免疫治疗在恶性胸膜间皮瘤中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,,():1-5.张家豪,张亚杰,王洁,李鹤成.2021年V1版《NCCN非小细胞肺癌临床诊治指南》更新解读[J].中国胸心血管外科临床杂志,2021,(03):271-277.陈学瑜,赵广垠,徐敬慈,陈小勇,朱良纲,李鹤成.102例CT引导下术前Hookwire定位肺部结节的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,,():1-6.董懂,韩丁培,曹羽钦,吴晗,陈凯,项捷,车嘉铭,朱良纲,杭钧彪,李鹤成.《单孔胸腔镜手术治疗肺癌中国专家共识》解读[J].中国胸心血管外科临床杂志,2021,(02):137-145.陈香,韩宇,张亚杰,李鹤成.机器人手术系统在不同分期肺癌根治术中的应用[J].机器人外科学杂志(中英文),2021,(01):10-16.

今天咱们来聊聊肺结节的治疗...现在无论去哪儿，用啥交通工具总能轻松抵达目的地靠的不是别的而是路痴之光——GPS定位系统在肺科界，也有类似的科技专门追踪病灶，有他在可谓结节无结界没错，就是今天要讲的：磁导航支气管镜技术这个技术有啥高明之处？它是如何对付肺部结节的呢？我们把肺部想象成一张地图，错综复杂，犹如复杂的公路网，由国道一级一级延伸至乡间小道，呼吸道由气管到肺泡一共有24级分支。普通支气管镜由于直径限制，直视下只能到达第2级叶支气管，因此常用于中央型病灶的诊疗。虽然细支气管镜结合小超声探头能够突破技术瓶颈进入到第5、6级甚至更远的细支气管，但寻找通往病灶最合适的通路一直是费时费力的工程。电磁导航支气管镜为了解决临床难题孕育而生。它是将磁导航技术和支气管镜检查及三维重建技术结合起来的新技术，利用体外磁场定位板来引导气道内探头来对靶病灶进行诊疗。通过人体自然腔道进入肺内，准确定位肺部深处的病变，类似“北斗”卫星导航系统，具有超微创、高精准的优势和快速有效的特点，是一种全新的超微创诊断及治疗设备。举个例子：磁导航支气管镜就好比一个身上装了导航的排雷高手只需要设定路线，一键操作排雷手从a点迅速抵达b点实现精准爆破1、肺结节位置刁钻——“磁导航”无创精准到达一个月前，李先生因右肺磨玻璃结节需要手术治疗收治入院术后第二天，李先生顺利拔除胸引管出院2、多发结节星星点点——“磁导航”引导下无处可逃另一位患者郭先生查出肺部有4个磨玻璃结节而且均诊断为早期肺癌可能好在4个结节均在左肺可以一次手术全部切除一站式定位+手术解决多发早期肺癌没有穿刺定位的烦恼郭先生对此次就医体验非常满意3、结节性质无法确定——“一站式”活检+手术彭阿姨查出左肺下叶肺结节数月辗转就诊多次，仅凭影像学无法给出统一的诊断倾向而且结节位于肩胛骨后方，经皮穿刺较困难您的情况需不需要手术，适不适合这个技术，还得医生来专业评估。如果您有更多的问题，也可以来瑞金医院门诊，进一步咨询！点击查看门诊专家介绍

随着体检的普及，韩医生的门诊有越来越多的肺小结节/磨玻璃结节被发现，其中一部分诊断为早期肺癌可以通过胸腔镜微创手术根治。请看科普《肺小结节什么时候手术最合适》。与通常所说的肺癌不同的是，这部分以小结节/磨玻璃结节为主的早期肺癌，其预后基本接近100%（根据临床研究的数据），术后不需要化疗、放疗及靶向治疗等辅助治疗，我们通俗地称为早早期肺癌。 去年有一项重要的临床研究公布了结果，这项研究在胸外科领域激起了广泛的讨论。结合这项研究及之前的结果，并综合了NCCN的诊疗指南，目前国内专家一致认为对于小于2cm的磨玻璃为主的肺小结节，亚肺叶切除就足够了。亚肺叶切除，顾名思义就是次一级的肺叶切除，通俗讲就是肺段切除或者肺局部切除（也叫楔形切除）。对于以磨玻璃为主的结节，做肺段手术还是楔形切除取决于结节位置，越靠近中间，需要切除的范围越大，打个比方：人的肺就好比一棵树，树杈末梢病变只需砍一根树枝，如果树干病变只能砍树干了。那有人问了，肺结节不能挖除吗？这样就能保留树干了。对于这个问题，韩医生想告诉你们，不管人体任何部位的肿瘤，手术切除有个基本原则，就是保证安全的切缘，也就是除了切除肿瘤外，还有切除肿瘤周围一部分正常的组织，降低局部复发的风险。对于肺结节，其安全的切缘为2cm或大于结节的直径。因此，对于部分位于肺中央的结节，要保证安全切缘，只能做肺叶切除。因此，对于位于肺中间的结节，如果不能明确性质，不可贸然手术，对于此类结节，可以采用支气管镜方式先明确活检，例如可以应用磁导航支气管镜精确定位技术取活检，明确是恶性后再手术治疗。对于肺中间带的以磨玻璃为主的小结节，要保证安全的切缘，肺段手术是最好的选择，对于位于两个肺段间的结节，可以选择联合亚段切除术。详情请看韩医生科普《什么是肺段切除术、联合亚段切除术》。 对于肺外侧带的以磨玻璃为主的小结节，保证安全切缘的楔形切除是最好的选择，正常肺组织损失少，创伤小恢复快，甚至可以做到日间手术。 对于外周型结节，精确定位是手术成功的保障，精确定位可以准确估算切缘，避免不必要的扩大切除。有的结节靠近胸膜，局部胸膜会有牵拉或者局部炎症反应，手术中可以仔细观察胸膜寻找结节的位置。但多数结节并不紧贴胸膜，胸膜上看不到，而且微创手术也不方便用手触摸，所以此类结节成为“看不到、摸不到”的结节。对于此类结节，目前最常用的方式为CT引导下的经皮穿刺定位，但这个方式有高达40%的并发症率：出血及气胸，具有一定风险。所以，非经皮穿刺的肺结节定位一直是胸外科医生探索的重点。为显著减少CT经皮定位穿刺带来的并发症，韩医生在临床工作中采用以下几种非经皮穿刺的方式进行肺小结节（磨玻璃结节）的术前定位，不同的患者根据结节位置不同采用不同的定位方式，基本做到不采用CT经皮穿刺定位（non-CT-guidedlocationtechnique）。1、磁导航支气管镜定位（ElectromagneticNavigationBronchoscopy，ENB）电磁导航支气管创新地利用电磁场实时定位导管探头在支气管树中的位置，显示与病灶相互方位、距离和前进路线，按照术前规划好的路线指导探头达到病灶的位置。整个操作过程犹如开车经北斗导航到达目的地。详情请看韩医生科普《什么电磁导航支气管镜技术，在肺结节治疗中的作用》。磁导航支气管镜步骤：在电磁导航支气管镜操作前，临床医生利用导航软件基于患者术前的CT影像制作出肺部3D模型，并在其中选择通往病灶的最佳路线；术中在实时导航的指引下，医生可快速在纵横交错的支气管树中将诊疗工具送至病灶附近，并在病灶附近注射荧光或美兰染料，手术中即可在肺表面看到定位的标记，进行精确切除。利用磁导航支气管镜，患者不必在术前到放射介入科进行CT穿刺，避免了科室间的转运带来的风险。在同一手术室，麻醉后行磁导航支气管镜肺结节定位，然后再手术治疗。同一手术室，一次麻醉，一站式完整肺结节定位+微创切除。患者体验更好，创伤及风险减少，恢复更快！2、动脉流域分析技术（watershedanalysis）肺动脉遍布肺组织，由肺动脉主干沿着气管术树向末梢肺泡延申，就像一条河流发出许多分支灌溉一片流域一样，每个肺动脉分支都有一个“流域”，通过阻断肺动脉可以清晰显示其流域，这种方法已成熟应用于肺段切除术中显示肺段间的平面。肺内的任何一个部位都可以归属于某一动脉的流域，因此，肺内任何部位的结节也有其归属的动脉流域，找到相应流域即可精确定位结节，而且流域范围一般大于结节，因此，安全切缘也有保证。韩医生将此方法应用于外周型肺结节切除中，与标准肺段手术不同的是，我们并不切断相应的动脉，而是临时阻断，待结节切除后再恢复动脉血流，这样保证流域内剩余肺组织的功能，最大程度减少肺内看不见的创伤。3、立体解剖定位法胸腔及肺表面有一些天然的解剖标记，术前根据CT上测量结节距离标记的距离来判断结节的位置，这种方法对解剖及立体想象能力有一定要求，是其他方式的一种有效补充。更多肺小结节/磨玻璃结节处理案例请点击：案例库。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------韩医生简介：医学博士，擅长肺小结节及纵隔结节良恶性判断，单孔胸腔镜微创治疗肺小结节（肺叶，肺段，联合肺段切除，磁导航支气管镜），瑞金医院肺结节MDT多学科门诊成员，胸腔镜微创肺段手术上海青年医生菁英赛季军，副主编《单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术学》，第一作者发表论文《单孔胸腔镜用于肺癌微创治疗中国专家共识》中英文版；另发表国内外SCI论文十余篇，曾获上海市科技进步二等奖，中华医学科技二等奖。韩医生“肺小结节”系列科普：1、体检报告的微小结节是什么？良性还是恶性？2、肺小结节、磨玻璃结节最佳手术治疗时机？3、肺小结节，磨玻璃结节是不是肺癌？4、磨玻璃结节如何变成肺癌，基因在其中的作用？5、肺结节，磨玻璃结节吃什么好？生活上注意点？6、什么是磁导航支气管镜，在肺结节治疗中的作用？7、肺癌、肺结节能否接种新冠疫苗？8、磨玻璃结节是什么原因造成的？有哪些类型？9、早期肺癌的亚型？乳头，微乳头，贴壁样？术后会不会复发？10、什么是肺段切除术，联合肺亚段切除术？11、肺小结节良恶性鉴别？12、什么是囊泡型肺结节，是不是肺癌？13、什么是胸膜下结节，良性还是恶性？14、单孔胸腔镜手术治疗肺癌（肺结节/磨玻璃结节）介绍 

治疗前 中年男性，一次重感冒后出现乏力症状，休息好几个月没有恢复，眼皮下垂症状越来越严重，到我院神经内科就诊，查重症肌无力抗体阳性，确诊为重症肌无力眼肌型，入院后查胸部增强ct提示前纵隔肿物，考虑胸腺瘤。因胸腺瘤与重症肌无力有关，转我科行胸腺瘤切除。术前服用药物控制症状1个月。 重症肌无力合并胸腺瘤的最佳手术方式为扩大胸腺切除，其远期效果好于标准胸腺瘤切除，因此韩医生选择扩大胸腺切除术。 对于扩大切除，之前标准切口为胸骨正中切口，创伤较大，考虑患者有重症肌无力，韩医生选择可以兼顾双侧切除的剑突下胸腔镜方式，既保证手术效果，又微创，减少术后并发症。但手术难度及风险较高。 治疗中 完善术前准备，手术采用剑突下入路，一共3个小孔，沿两侧膈神经完整切除胸腺瘤及周围淋巴脂肪组织，扩大切除还需切除颈部胸腺组织，这是手术难点，位于下方都是大血管，手术风险较高。 沿着心包及神经顺利切除，完整显露大血管，清楚颈部胸腺后可见颈部血管结构。 治疗后 治疗后7天 剑突下微创切口创伤小，患者恢复快，无并发症，很快康复出院，后续复查指标正常，逐步停药。 总结:重症肌无力患者术后有肌无力危像风险，因此减少手术刺激很关键，剑突下切口不仅可以完整切除双侧，而且创伤小，疼痛感好。相比经左侧或右侧，清扫更干净。此患者顺利出院，无危像发生。 重症肌无力要减少术后复发，扩大胸腺切除可以减少复发风险，但对手术要求较高，而且围术期需要严密检测，因此大型综合性医院有强大内科作为保障，其优势不言而喻，多学科共同合作能为患者带来更好的疗效！

治疗前 本周做了几个磁导航肺结节定位后切除。患者均为外周型磨玻璃小结节，8毫米左右，有的中间有小实性成分，有的有空泡。这类结节目前发现越来越多，根据最新研究结果，局部切除或肺段切除就可以根治。对于仅贴胸膜下的结节，局部切除是创伤最小的，恢复最快的切除方式。 这类结节精确定位是关键，传统ct定位有气胸出血风险，而且科室间转运体验不好。 韩医生利用磁导航规划路线，为这几位患者做了磁导航下定位+单孔手术切除。均在手术室完成，一次麻醉。 一位患者有全胸膜黏连，普通定位会看不清，到荧光不受影响。 治疗中 术中分离黏连后发现荧光定位结节，仅分离足够的切缘范围再切除，最大程度减少创伤。 治疗后 治疗后7天 患者顺利出院，一般来说胸膜黏连术后引流较多，此患者仅分离一部分，术后渗出液不多，3天就拔管。术后病理为微浸润腺癌，早期根治。 总结: 对于合适病人选择磁导航定位可以避免ct穿刺并发症，是将来肺结节更加微创化手术必不可少技术！

治疗前患者男性，2021年1月发现左肺下叶磨玻璃结节10毫米，当地考虑浸润性病变，有可能要手术，患者来我门诊就诊，从病史及片子影像考虑，也有炎症可能。建议抗感染治疗后复查。治疗后治疗后330天患者2021年12月来复诊，ct显示结节消失。总结:从这个病人近一年的观察表现来看，结节逐渐消失，考虑良性炎性结节。所以有磨玻璃结节一定要随访观察！治疗后120天2021年5月患者来我门诊复诊，结节变成5毫米。建议继续观察，6个月后复诊

对于肺癌术后患者，国内外研究表明，接受根治性手术后，仍有30-60%会出现复发及转移，疾病分期越后复发率更高。 这里要提出一个新的概念：微小残留病灶（MRD）的概念 MRD指经过治疗后，传统影像学或实验室不能发现，但可以通过体液活检（抽血）检测发现的癌来源的小分子异常，血中存在此类小分子代表着肺癌持续存在及可能的临床进展。肿瘤越晚，血中此类小分子越多。 检测血中的异常小分子可以比影像学更早发现肿瘤转移。 ==================================================================== 观看更多韩医生医学科普及医学科普视频欢迎扫描二维码，咨询肺结节良恶性！ 韩医生简介：医学博士，擅长肺小结节及纵隔结节良恶性判断，单孔胸腔镜微创治疗肺小结节（肺叶，肺段，联合肺段切除，磁导航支气管镜），瑞金医院肺结节MDT多学科门诊成员，胸腔镜微创肺段手术上海青年医生菁英赛季军，副主编《单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术学》，第一作者发表论文《单孔胸腔镜用于肺癌微创治疗中国专家共识》中英文版；另发表国内外SCI论文十余篇，曾获上海市科技进步二等奖，中华医学科技二等奖。 韩医生“肺小结节”系列科普： 1、体检报告中的微小结节是什么，良性还是恶性？ 2、肺小结节、磨玻璃结节最佳手术治疗时机？ 3、肺小结节，磨玻璃结节是不是肺癌？ 4、磨玻璃结节如何变成肺癌，基因在其中的作用？ 5、肺结节，磨玻璃结节吃什么好？生活上注意点？ 6、什么是磁导航支气管镜，在肺结节治疗中的作用？ 7、肺癌、肺结节能否接种新冠疫苗？ 8、磨玻璃结节是什么原因造成的？有哪些类型？ 9、早期肺癌的亚型？乳头，微乳头，贴壁样？术后会不会复发？ 10、什么是肺段切除术，联合肺亚段切除术？ 11、肺小结节良恶性鉴别？ 12、什么是囊泡型肺结节，是不是肺癌？ 13、什么是胸膜下结节，良性还是恶性？ 14、单孔胸腔镜手术治疗肺癌（肺结节/磨玻璃结节）介绍 ------------------------------------------------------------------------------ 查看更多韩医生治疗肺结节案例点击： 【肺结节磨玻璃结节治疗案例链接】

近年来越来越多的肺结节被检出，大家可能会有这种感觉，以前体检单位同事只有一小部分有结节，最近几年是大部分都有结节。造成这种现象的原因很多，一方面因为CT的设备更新，图像越来越清晰了，另一方面，现在有AI读片的加持，可以发现很多以前肉眼会忽略的结节。AI读片的好处就是可以提高读片效率，一个人的薄层胸部CT有200-300张，现在胸部CT普查逐渐普及后，由放射科医师人工读片对眼力及体力都是很大考验。AI读片可以快速地把所有检测出的结节标出，再由医师审核，极大提高效率。但AI读片带来的肺结节的诊断率不断提高，过度的诊断也给人们带来了很多困扰，例如：之前几年体检都正常的，现在查出肺小结节了，一下子就紧张了，甚至吃不好睡不好。现在门诊这部分病人占了很大一部分。其实，这些新发现的结节往往都是较小的“微小结节”，大部分都是4-5毫米以下，有些甚至不描述大小，还有一些报告会直接写一句“多发微小结节”。那么这些“微小结节”到底是什么呢？是良性还是恶性呢？为何以前没有被发现？下面由韩医生一一解答。一、“微小结节”是什么？良性还是恶性？肺部结节根据大小可分为：肿块（大于3厘米），结节（小于3厘米），小结节（小于1厘米）及微小结节（小于5毫米）。微小结节因为较小，在一些不清晰的CT上不能分辨是实性结节还是磨玻璃结节；对于一些2-3毫米以下的结节，即使在高分辨率CT上显示的也只是一个点，很容易误诊及过度诊断。（1）胸膜下微小结节：可参考韩医生之前科普《胸膜下小结节是什么，良性还是恶性》，胸膜下的实性小结节基本为良性炎性增生、灰尘沉积或淋巴结增生结节，为良性结节。（2）以上提到的炎性增生、灰尘沉积或淋巴结增生结节同样可以发生在肺实质内。（3）肺部感染：在一些肺部感染灶的周围有时会有微小的卫星灶，当主病灶治疗后消退后，卫星灶也会消退。但有些特异性感染，如肺结核，好转后病灶有时并不会完全消失，而是会退缩成一个纤维增生结节，有大有小。（4）如没有特殊说明，微小结节一般都为实性结节。磨玻璃样的微小结节，如果长期随访存在，通常考虑为肺泡腺上皮不典型增生（AAH），并可以在此阶段停留很长时间，如果没有再次打击可能永久停留在此阶段（具体可参考韩医生科普《基因在肺结节中的作用》）。但磨玻璃样的微小结节如果开始增长变大，就可能进展为原位腺癌（AIS）。（5）对于有其他恶性肿瘤史的患者，肺部出现新发的实性微小结节，尤其是外周型的结节，一定要密切观察，需要排查肺部转移结节。综上所述，肺内微小结节绝大部分都是良性的（炎性增生，纤维增生，肺内淋巴结，肺部感染）。对于微小的磨玻璃结节，也可以放心长期随访。注意的是，微小结节的成分需要在电脑上放大才可能看清，普通胶片拍照是看不清的，如果需要在线问诊，请准备好电子版上传。二、为何以前没有被发现？目前体检查出的早期肺癌越来越多，主要功劳要归功于CT检查的普及，相较于X-ray胸片，CT对肺内小结节，特别是对于小于1cm的结节诊断率更高。因此，要提高早期肺癌的确诊率，CT是十分有力的武器。分辨率越高的CT可以发现越小的肺结节，这也是前几年微小结节检出率比现在低的原因。举个简单的例子：CT的层距越小分辨率越高，对于判断肺小结节的大小更精确，请看下图。目前瑞金医院三维重建CT层距已达到1mm，高分辨率CT可以更清晰显示肺结节的成分，对于判断有无实性成分帮助很大。----------------------------------------------------------------------------------------------观看更多韩医生医学科普及医学科普视频欢迎扫描二维码，咨询肺结节良恶性！韩医生简介：医学博士，擅长肺小结节及纵隔结节良恶性判断，单孔胸腔镜微创治疗肺小结节（肺叶，肺段，联合肺段切除，磁导航支气管镜），瑞金医院肺结节MDT多学科门诊成员，胸腔镜微创肺段手术上海青年医生菁英赛季军，副主编《单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术学》，第一作者发表论文《单孔胸腔镜用于肺癌微创治疗中国专家共识》中英文版；另发表国内外SCI论文十余篇，曾获上海市科技进步二等奖，中华医学科技二等奖。韩医生“肺小结节”系列科普：1、肺小结节、磨玻璃结节最佳手术治疗时机？2、肺小结节，磨玻璃结节是不是肺癌？3、磨玻璃结节如何变成肺癌，基因在其中的作用？4、肺结节，磨玻璃结节吃什么好？生活上注意点？5、什么是磁导航支气管镜，在肺结节治疗中的作用？6、肺癌、肺结节能否接种新冠疫苗？7、磨玻璃结节是什么原因造成的？有哪些类型？8、早期肺癌的亚型？乳头，微乳头，贴壁样？术后会不会复发？9、什么是肺段切除术，联合肺亚段切除术？10、肺小结节良恶性鉴别？11、什么是囊泡型肺结节，是不是肺癌？12、什么是胸膜下结节，良性还是恶性？13、单孔胸腔镜手术治疗肺癌（肺结节/磨玻璃结节）介绍------------------------------------------------------------------------------查看更多韩医生治疗肺结节案例点击：【肺结节磨玻璃结节治疗案例链接】

治疗前 患者体检右肺上叶结节2年，近期复查增大，约7毫米。为纯磨玻璃结节，术前诊断微浸润腺癌。 根据片子结节较外周，纯磨玻璃结节可行楔形切除，但精确定位是关键。 根据ct发现结节在上叶尖段，后面有肩胛骨遮挡，ct穿刺定位不可行，为最大程度减少创伤。我采用磁导航支气管镜荧光定位方式术中定位结节，根据荧光行楔形切除。 治疗中 磁导航顺利完成定位，术中采用荧光腔镜，胸膜表面可见紫色荧光，即为结节所在位置，根据2厘米切缘予以楔形切除。术中冰冻微浸润腺癌，淋巴结采样后结束手术。 治疗后 治疗后7天 术后患者2天拔管出院，恢复良好，淋巴结阴性，早期肺癌不用化疗。 总结，磁导航荧光定位是肺结节定位的一种有效补充，可以避免ct定位并发症，而且可以在手术室内一次性完成定位+手术切除，实现＆ldquo;一站式肺结节解决方案＆ldquo;