吴彦桥医生的科普号

直播时间：2021年02月10日10:07主讲人：吴彦桥主任医师北京清华长庚医院耳鼻咽喉头颈外科

最近，一个美丽的8岁女孩曲折的求医过程和几次手术引起我的思考。 8岁漂亮女孩，自幼被父母发现美中不足，鼻背有一个针尖大小小瘘管，有皮脂腺样分泌物可以被挤出，而且有毛发从瘘管长出。2岁左右右侧内眦与鼻根部之间出现一个红肿包块，到几家大医院眼科就诊，都认为和鼻背瘘管无关，给局部切开引流。之后好转一段时间，几岁后同样的位置再次出现脓肿，到几家医院眼科和耳鼻喉科就诊，又都认为内眦和鼻根之间的脓肿和鼻背瘘管无关，行局部切开清创术，第二次，第三次清创术后局部一直不愈合。家长十分考虑，感觉天空都是黑暗的，就医无望的他们在网上搜索后，找到了我。 来到清华大学附属北京清华长庚医院我的门诊，家长非常的痛苦，哭诉了求医的过程。根据患者病史、几次手术情况、鼻背瘘管和鼻窦CT，仔细分析患者病情，考虑是一个非常复杂的先天性鼻背瘘管和囊肿，引起右侧内眦和鼻根之间破溃感染反复不愈。【手术策略】和医学美容科联合，行鼻小柱鼻整形切口，辅助鼻内镜，找到瘘管和囊肿 。手术切除 3型先天性鼻背瘘管及囊肿术前模拟手术 ：术前更加制定的手术方案 ，在冰鲜标本上进行模拟手术解剖实战练习，发现制定的手术方案完全可行 。手术过程：（1）美容科杨主任将鼻背瘘口处 注射美兰，缝线牵拉标记。（2）美容科做鼻小柱鼻整形切口，分离到皮下瘘管。（3）耳鼻喉科用鼻内镜 通过鼻整形切口进入到鼻背 皮下隧道，找到瘘管和囊腔，完整切除囊壁，接近硬脑膜处囊壁和硬脑膜 粘连 紧密，用电凝处理残留囊壁。（4）在鼻中隔上端造口，引流囊腔，防止以后肉眼看不到的残余囊壁引起复发。【手术效果】 目前患者恢复顺利，我们会持续跟踪观察。祝愿美丽的小姑娘顺利康复！【患者被误诊漏诊原因分析】本病为先天性，发病率非常低一般鼻背瘘管和囊肿都在中线部位 ，很少到鼻旁。患儿首先表现右眼内眦旁脓肿，就诊眼科，眼科医师不了解鼻背瘘管和囊肿这个先天性鼻科疾病。

在万物复苏阳光明媚的春天，我们迎来了早春4月的第二个周末的爱鼻日。从2015年开始，我把爱鼻日改成自己的爱护鼻科医生日，爱护鼻科医生，帮助鼻科医生成长，就是帮助患者，减少鼻科患者的痛苦。 今年的爱护鼻科医生吴彦桥精品内镜鼻窦、鼻眼相关、鼻颅底相关外科技术解剖培训在清华大学附属北京清华长庚医院举办，得到了董家鸿院士院长和叶京英主任的全力支持，培训班圆满完成。 培训班从2021年4月8日到13日，历经6天时间，经过吴彦桥及各位优秀老学员的努力，培训班圆满完成。 今年培训班特色： 1. 增加了培训班前的ENT联盟的网络授课，进行导航般鼻窦CT阅片，让学员在家就开始进行解剖标本的CT阅读，掌握精细的鼻窦 CT阅片，把自己的大脑武装成为最智能的导航。 2. 吴彦桥和蒋卫红分别做鼻窦、鼻眼相关和鼻颅底相关外科解剖演示。 3. 一对一老学员带新学员，Step by Step 按照手术入路进行解剖培训。 4. 新鲜灌注标本，血管和鼻窦的解剖高度接近模拟活体手术。

总有人问药物性鼻炎及治疗方法，重新说一下： 什么是药物性鼻炎？ 药物性鼻炎指的是长期应用含麻黄素或类似减充血剂喷鼻引起的下鼻甲组织增生、血管增厚造成的对药物依赖的鼻炎。喷药后鼻腔迅速通气，药劲过后鼻塞更重，开始一次药顶一天，以后4-5个小时必须喷一次，不喷就鼻塞严重，非常痛苦。 感冒后鼻炎鼻窦炎这个很普遍，在人的一生中，人人都可能会得，大部分时间感冒一周到两周的时间好了就没事了，个别时候会遗留鼻炎一段时间，可以用布地奈德鼻喷剂等鼻喷激素类药物，不能用一些中药如滴鼻净、濞通、鼻炎舒宁、七秒钟、濞医生、赶快喷、银离子、康濞通、鼻炎康喷剂等中药，还有所谓的日本药、泰国药、德国药等。这类药物特点是喷上马上通气，药物作用消失后鼻塞再次出现，而且会越来越重，超过7天会形成药物性鼻炎。主要的危害是一旦手头缺药，患者会感到非常难受，鼻塞、嗅觉丧失、头疼等症状。纠正药物性鼻炎的有效方法：矫正方法：如果没有明星鼻中隔偏曲、息肉及肿物，没有心脏病，可以用： 1）盐酸塞洛唑林鼻喷剂代替原来的依赖的药物，必要时应用，一般应用以下药物后基本不用这个替代药物 2）爱塞平 （盐酸氮卓斯汀鼻喷剂）1喷，2/日 开始应用自觉无效，缓慢发挥作用 3）雷诺考特 （布地奈德鼻喷剂）1喷，2/日 开始应用自觉无效，缓慢发挥作用，微量激素，不考虑副作用 4）ATP 40mg,3/日 口服 （老年人及心脏病除外）半个月纠正成功率大约95%以上，巩固治疗一个月。一般应用盐酸塞洛唑林鼻喷剂代替患者用的中药或滴鼻静等，一般替代药物用1-2次。腺苷三磷酸（ATP adenosine triphosphate）是由腺嘌呤、核糖和3个磷酸基团连接而成，水解时释放出能量较多，是生物体内最直接的能量来源。布地奈德鼻喷剂 1喷，每日两次，一个月爱赛平 1喷，每日两次，一个月ATP片 2片 每日三次 半个月以上治疗成功率95%以上激素应用如果没有激素应用禁忌症，高血压、糖尿病、胃溃疡、肝炎、结核等，先排除激素应用禁忌症，用甲泼尼龙片，4片，每日一次，连续三天，改为3片，每日一次，连续三天，改为2片，连续三天，最后改为一片，吃三天后停药。刚好一盒药。停几天可以再吃一个疗程。都是早上8:00饭后服药，减轻胃肠道反应和减少药物副作用。 矫正方法：如果没有明星鼻中隔偏曲、息肉及肿物，没有心脏病，可以用： 1）盐酸塞洛唑林鼻喷剂代替原来的依赖的药物，必要时应用，一般应用以下药物后基本不用这个替代药物 2）爱塞平 （盐酸氮卓斯汀鼻喷剂）1喷，2/日 开始应用自觉无效，缓慢发挥作用 3）雷诺考特 （布地奈德鼻喷剂）1喷，2/日 开始应用自觉无效，缓慢发挥作用，微量激素，不考虑副作用 4）ATP 40mg,3/日 口服 （老年人及心脏病除外）半个月纠正成功率大约95%以上，巩固治疗一个月。一般应用盐酸塞洛唑林鼻喷剂代替患者用的中药或滴鼻静等，一般替代药物用1-2次。 三磷酸腺苷二钠（ATP adenosine triphosphate）是由腺嘌呤、核糖和3个磷酸基团连接而成，水解时释放出能量较多，是生物体内最直接的能量来源。 药品说明书是治疗“室上性心动过速、心力衰竭、心肌炎、心肌梗塞、脑动脉硬化、冠状动脉硬化、急性脊髓灰质炎”。 全世界鼻科专家用它治疗药物性鼻炎，效果显著，无明显不良反应。 文献报道： ATP的生理作用是供给细胞线粒体中Na+K+-ATP 梅能量，参与三羧酸循环，促进细胞的代谢。 药物性鼻炎的病理显示，鼻黏膜超微结构观察发现，上皮细胞的线粒体由于血管收缩剂的破坏作用发生肿胀变形，乃至形成空泡。内服ATP可给予线粒体能量，促进变形的细胞的新陈代谢，进而修复上皮。 药物性鼻炎的继发性血管扩张和组织水肿是由于持续性血管收缩，血管壁缺氧，引起血管通透性增强所致。ATP 在组织和血管 、平滑肌细胞代谢和生物氧化过程中 参与氧化磷酸化反应 , 其能量储存于高能磷酸键中 , 用于改善组织和血管壁缺氧 , 恢复血管壁平滑肌收 缩能力 , 减轻血管反跳性充血和组织水肿 , 因而改善 鼻通气，治疗药物性鼻炎。 ATP促进纤毛摆动，促进气道内黏液水化，增强黏液纤毛清除功能，刺激黏膜上皮氯离子的泵出，从而促进黏液的稀释利于排出。促进鼻腔分泌物排出。 ATP作用于P嘌呤受体使细胞膜k+通透性增高，外源性ATP可作为嘌呤能神经纤维的递质而发挥作用，因而能在短时间内减轻黏膜血管的充血和组织水肿。参考文献：1 王静清，董震，卜国铉。口服ATP治疗药物性鼻炎的临床观察. 临床耳鼻咽喉科杂志 1994，8（1）：20-212 王郁，康健. 麻黄素诱发药物性鼻炎及ATP对其治疗作用的研究进展。辽宁医学杂志

每年每家医院的耳鼻喉科都会接诊大量的鼻出血患者，小孩的鼻出血大部分都是鼻中隔前端的小毛细血管破裂所致，局部用三氯醋酸烧灼一下便可，而成人则有很多严重的鼻出血，或大量鼻出血，或难治性鼻出血。随着鼻内镜外科的发展，鼻出血己从难治到好治了，鼻出血再也不用总填塞鼻腔了。白求恩国际和平医院耳鼻喉科门诊开展鼻内镜下寻找出血点，基本能达到99%以上的患者能找到出血点，电凝或射频止血即可，颈外动脉结扎治疗鼻出血的时代已经结束！最常见的出血点有以下几个部位：1.蝶腭动脉的鼻后外侧动脉，在下鼻道的穹隆部，可将下鼻甲向内骨折一下，暴露出下鼻道，在不出血的情况下，在光滑的粘膜中有一突出的小点或隆起就是出血点的部位，在出血较凶的情况下可以先用棉片将下鼻道塞住几分钟，撤了棉片然后找出血点。2.蝶腭动脉的鼻后中隔动脉：在蝶窦前壁上鼻甲附近，这点出血较少见，但是也很难发现，需将中鼻甲向外侧移位，暴露蝶筛隐窝附近。3蝶腭动脉鼻后外侧动脉的中鼻甲支：位于中鼻甲基板水平部与垂直部交界处，通常将中鼻甲向内侧移位一下可以看到，这点也是很多医院和医生都不熟悉的部位。但是如果中鼻甲骨折很厚，骨折不容易，而且疼痛明显，需在中鼻甲中部及下端注射利多卡因麻醉。然后用剥离子将中鼻甲向内侧即鼻中隔侧骨折，暴露中鼻甲的中鼻甲基板水平部与垂直部交界处，此处为中鼻甲支所在处，即出血点的部位。4筛前动脉：这点很多医生都知道，在中鼻甲与鼻中隔之间的鼻中隔处，同样也是在不出血时可以找到光滑的粘膜处有一小隆起就是出血点。但在鼻中隔偏曲时此处看不到，可以在此处塞上明胶海绵止血，或碘仿小纱条止血；也可以全麻鼻内镜下行鼻中隔校正术，然后找出血点。5蝶腭动脉鼻后外侧动脉分支：位于下鼻道前端的某个部位，最难找的是位于下鼻甲前穹窿部的出血点，可以用棉签或棉片在下鼻道前端蹭蹭，如果有出血点，会出血很凶。此时可以暂时塞住，然后用射频止血。6蝶腭动脉鼻后外侧动脉分支：位于下鼻甲上缘与上颌窦后囟交界处，需用30度内镜寻找，而且需用弯的射频头止血，或弯的双极电凝止血。7蝶腭动脉鼻后中隔动脉的分支：位于后鼻孔上缘某个部位或鼻中隔与中鼻甲之间下方某个部位。8筛前动脉分支出血：在筛泡前壁或在筛窦内，少见。需将中鼻甲内移，或将筛泡切开止血。9鼻后外侧动脉分支：位于钩突前缘上中1/3交界处，有时钩突肥大影响观察。止血前先给患者鼻腔内麻醉，如果患者当时无出血，可以在中鼻甲根部注射利多卡因以麻醉鼻后外侧神经，如果正在出血可以在鼻腔内任何一个部位注射一些利多卡因，总之比不注射强，患者不痛了才能更好的配合止血。除了以上出血部位外，还有少见出血原因，如外伤性的颈内假性动脉瘤，颈内动脉海绵窦瘘，是两种出血很凶的出血性疾病，需要血管栓塞介入治疗。还有一种外伤引起的上颌窦后外侧壁的颌内动脉出血，在上颌窦后外侧壁，需要行上颌窦鼻内开窗，或上颌窦唇龈沟入路打开上颌窦止血。