医生的初心和使命郑州大学二附院心血管外科赵根尚教授医生的初心和使命是什么?看起来简单的问题,答案却有不同,随着职业生涯的深入持久,对于医生的初心使命会有更深刻的理解。年轻时高考选择专业可能会有不同的动机和目的,随着职业生涯的持续推进,对于医生的职业使命会有越来越成熟的见识和理解。医生的初心和使命就是缓解病人的躯体痛苦和心灵痛苦,维护人民群众的身心健康。刚开始认为医生是无所不能的,只要认真学习医学理论,认真学习医学知识和医疗技术都会让病人起死回生。当然,这是医生的原始动力和职业热情,对于青年医生的成长特别重要。不仅要学好基础医学知识,还要学好临床各科知识,要做好基础和临床紧密结合,更要智慧哲学的临床决策,这对于一个优秀医生的成长都是不可或缺的。 随着职业生涯的时间延长,一个成熟医生会越来越体会到,医生的职业有时很无奈,很多棘手的医学问题好像永远也解决不完。越来越深刻体会到医生有时是治愈,总是去安慰,常常去帮助。这是许多青年医生体会不到的,也是需要医学教育要积极培育的认知。 尽管现在医学发展日新月异,但是棘手及困惑问题还是层出不穷,这一点从哲学层面不难理解,但是民众的认识不容易统一,民众对医学的要求越来越高,最后也会出现失望抱怨情绪,所以对大众生命认知的医学教育也是不可或缺的。 医学的初心使命是缓解人类的痛苦,远古时代没有任何医疗技术,人们也会用神灵巫术来缓解安慰人们的痛苦躯体和心灵,随着科学技术的发展医学的手段越来越多,医学方法越来越高明,但是一些疾病解决了,一些疾病又产生了,并且难以控制,或者束手无策,这就要求医生职业追求无止境,人文精神关怀永远在前面。医学不仅仅是医疗技术科学,更是人学,美学,艺术,哲学和社会学的完美结合。一个医生要想健康成长,必须懂得医学理论技术和人文关怀精神的紧密结合,不仅要关心病人的躯体痛苦,也要关心病人的心灵痛苦,要医病医身医心,要忘名忘利忘我。 要明白医生在成长过程也会有瓶颈,也会有心灵的煎熬,需要医生不断调整心理状态,不断休养身心,不断成熟心智。面对成功时不能沾沾自喜,面对失败时不能沮丧悲观,要有正确的价值导向,要有对生命的由衷敬佑,要精益求精救死扶伤,更要甘于奉献大爱无疆。 医学发展要围绕健康发展,而不是仅仅诊断治疗,以习近平总书记为首党中央早已经做好战略部署,要求要对人民群众全生命周期呵护,要做好预防保健诊疗康复全医学链工作。近几十年糖尿病,心血管疾病和肿瘤等慢性病对人民群众威胁极大,也给社会造成极大的经济负担,这样问题对民众做一些有效的健康科普教育就能起到事半功倍的效果,政府精准组织及正确引导,民众积极参与,医务人员无私奉献就会解决很多棘手问题,当然,还有环保问题,社会心理问题,文化教育问题都与民众健康息息相关。这就像洪水泛滥要从源头治理,仅仅用修渠补洞的方法是万万不行的。做医生过程中我深深体会到医疗技术解决不了问题的时候,我们还有很多事情能做,比如人文关怀,下面举一个例子。 一个周日早上,刚查完房,一个病人家属敲门进来,看得出来她很焦灼不安,表情悲伤,我让她坐下来,详细询问她的来意。她着急的问:“我的孩子最后会怎么样?能不能做手术?”作为一个多年从事心脏外科的大夫,我很明白这种病人的情况,我告诉她,孩子尽管暂时不能做手术,还有很多方法来处理,比如药物治疗,通过减少病人活动,间断吸氧,服用降低肺动脉高压的药物来缓解肺动脉高压,从而减轻病情,延长生命。这是一个先天性心脏病室间隔缺损,合并重度肺动脉高压的病人,在我多年的从医经验里,有过很多类似的病人,虽然他们不能做手术根治,通过其他治疗依旧可以延长自己的生命,缓解病情。临床经验告诉我们如果动手术可能会加速病情发展,甚至造成病人的死亡,于是我劝慰家属说孩子更适合药物与综合治疗,通过减少活动,吸氧,用药等方式缓解病情。在与这位母亲的谈话中,我了解到这是一个特别困难的家庭,小女孩早年丧父,还有一个年幼的弟弟,母亲独自照顾姐弟俩,经济条件十分有限,而这种合并肺动脉高压的室间隔缺损的患者目前并不适合做手术。如果直接说不能做手术,对病人心情影响极大,我尽可能的给予病人及家属更多的精神安慰,告诉这位母亲,孩子平常生活中不可以剧烈活动,安静休息,间断吸氧,她可以结婚但是不能怀孕生宝宝,尽可能的多放松心情享受快乐。家属询问了很长时间,我耐心的与她沟通,向她讲清了孩子的病情与合适的治疗方法,谈话很顺利,家属表示理解并相信医生的判断。在和家属谈话中感觉到,家属不仅对孩子的病情焦虑,也对家庭经济状况担忧,还有对未来生活的绝望及不安。作为医务工作者,对于这种暂时不能手术的病人,甚至永远失去手术机会的病人,不能一推了之,我们要细心解释和积极治疗,为病人选择更合适精准的治疗方案。对重症病人及家属进行人文关怀非常重要,首先要耐心倾听病人的陈述,分析病人的心理需求,我们要从内心深处关心病人、尊重病人、爱护病人,让病人及家属在寒风中感到温暖,在绝望中看到希望,在与病魔的抗争中感觉活着的美好,这是每个具有人文情怀的医生应该做到的。 在职业生涯过程中医生更要有勇气和责任,这里举一个例子。 这是一个中年妇女,我主刀给她做手术,疾病很棘手,是先天性心脏病,室间隔缺损合并感染性心内膜炎,主动脉瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全,术前血培养曾经有球菌,也有真菌生长,用了敏感抗菌素及抗真菌药控制了一个月,今天终于做手术了。像所有的常规手术一样,病人经过麻醉,然后切皮,开胸,建立体外循环,灌注心脏麻痹液,心脏停跳。这个病人我们打开心脏,发现心脏已经变大,室间隔缺损差不多一个公分,三尖瓣上有明显的团状赘生物,,我们按照操作流程,清除瓣膜赘生物,修补室间隔缺损,做了三尖瓣成型,一切都很顺利。然而,在处理主动脉瓣时,到底是修复还是换瓣,大家心里出现了纠结,换瓣很程序化,也很简单,但是病人术后需要终生吃抗凝药物,给生活带来一定困难和不便。如果做瓣膜成型,免除换瓣病人生活质量就会提高很多,而实际上这病人,瓣膜成型是有一定基础的。但是,瓣膜成型具有相当的风险尤其是主动脉瓣成型,就是成型不成功可能需要二次手术,甚至这次病人连手术台都下不了。手术室的时钟有节奏地跳动,我的心情复杂到了极点,纠结到了不能再纠结,手术团队和我一样的心情,但是,做出最后决定的只有主刀大夫,我的额头不知不觉被汗水沁湿,护士默默地用纱布沾了一下。最后下定决心做瓣膜修复,所有的经验,知识,智慧都用尽了,做了单个瓣叶加宽成型,缝和心脏切口,松开主动脉阻断钳让心脏复跳,心脏经过一阵蠕动突然自动恢复跳动,蓝色的心电信号有节奏地闪烁,告诉手术室的同志们,手术成功了。大家都松了一口气,手术室的气氛也变得轻松起来,这个病人术后恢复相当顺利,大家都为术中果断决策,科学规范操作,团队精诚合作精神所感动,也为顽强的生命力所感动。这是一台比较复杂的心脏手术,心脏外科的大夫们也会经常会遇到,我们经常被这样的场面所考验,人们都说,心脏外科大夫是在刀尖上跳舞,这话一点都不虚夸,看看所有的心脏外科大夫,那个不是很早就白了少年头。作为一个医生,每天都面临着生死狙击,他们的内心一定是十分强大的,他们的内心也一定是温柔似水的,因为他们总要考虑到病人的最大利益,要考虑到疾病的风险和预后,他们的工作总是在矛盾和纠结中进行,他们的工作从不会一帆风顺,这就是心脏外科医生的工作,也是所有医护人员的工作,痛并快乐着! 做医生还要特别注意技术至上的问题,技术当然重要,关键是要应用恰当,不能说自己会什么技术就给病人应用什么技术,要全面综合考虑,要有多种有效选择,要让病人及家属积极主动参与治疗过程,正确引导病人决策,要站在病人利益最大化角度考虑问题,这一点需要自觉修养觉悟,要有以人民为中心的政治觉悟。 总结自己的职业生涯,要想当一个优秀医生,对病人的要有高度同情心,更要有共情同理之心,对生命要高度敬佑热爱,对医疗技术要精益求精,对民众健康要高度负责,对生命叙事元素的要高度关注。 想要告诉年轻医生在职业生涯过程中要注意培养以下四个方面基本素质,这是做医生起码功力:仁爱之心,勇气责任,学习创新,辩证思维。医学发展是无止境的,医疗技术创新也是日新月异的,唯独对患者的仁爱之心,对生命的敬佑和责任是永远不能变的,这就是医生的初心和使命。2022年医师节来临之际写于上海
赵根尚教授专业简历 赵根尚,男,主任医师,教授,硕士研究生导师,郑州大学教学督导。中国医师学会心脏大血管病专业委员会委员,河南省心血管外科医师协会副会长,美国迈阿密大学心脏中心访问学者。从事心血管疾病基础及临床教学工作四十余年,1999年在河南省率先开展激光心肌血运重建治疗冠心病的系列研究,擅长先心病外科治疗,心脏瓣膜病和冠心病的外科治疗,先天性心脏病介入治疗,大血管的介入治疗,肺动脉高压的诊疗。尤其擅长于瓣膜成型,先心病外科及介入治疗,心力衰竭及心律失常内科治疗,近年发表学术论文50余篇,主编学术专著5部,主持省级科研项目6项,获得省级科研成果五项。2009年到2010年在美国迈阿密大学杰克逊纪念医院心血管外科中心做高级访问学者,师从于瑟拉娜教授及法姆教授主要研修冠心病综合治疗(包括介入,搭桥,药物,干细胞治疗),终末期心脏病药物精细化治疗,干细胞移植及心脏移植治疗。 1979年7月——1984年7月 河南医学院临床医学系。1984年7月——1988年12月河南医科大学病理生理教研室研究生,助教。1988年12月——1995年12月 郑州大学二附院心脏外科 住院医师,主治医师。1995年12月——2003年12月郑州二附院心脏外科行政副主任,副主任医师,副教授,外科党支部书记。2003年12月2016年12月,郑州大学二附院心脏外科主任,主任医师,教授,外科党支部书记。2016年12月——2022年1月,郑州大学二附院心血管外科主任医师,教授,外科党总支书记,郑州大学教学督导。
冠心病 是因为冠状动脉硬化导致心肌缺血的一组疾病,冠心病临床上 分六种表现形式心肌梗塞,心绞痛,心律失常,心力衰竭,无症状心肌缺血 ,猝死。冠心病有以下危险因素高血压,高血糖,高血脂,吸烟,精神压力大,缺乏运动,过度劳累,炎症反应,遗传,环境污染等因素。运动实验是判断冠心病重要检查方法,冠状动脉造影是诊断冠心病金标准。药物治疗是冠心病主要治疗方法,抗血小板药如阿司匹林,他汀类降脂药是治疗冠心病关键的也是最基本的药物,规范的药物治疗效果不好的话。要进行支架植入或者搭桥手术治疗,总之,冠心病是良性疾病,积极治疗远期效果良好。
慢性栓塞性肺动脉高压一定要与原发性肺动脉高压鉴别,因为后者可以通过手术治疗痊愈。慢性栓塞性肺动脉高压分为四型,1-3型可以考虑手术治疗,可以做肺动脉内膜剥脱及血栓取出术,四型手术效果不佳。临床上这些病人表现有肺动脉高压及右心衰临床表现,发生原因可能有全身高凝状态,下肢小栓子反复脱落,阻塞肺动脉形成慢性阻塞性肺动脉高压。服用肠溶阿司匹林具有一定的预防作用。
预防心血管病基本常识,每天运动一小时左右,主食吃6-8两,蔬菜一斤,水果一个,肉蛋2-3两,饮水1500-2000毫升,完全戒烟,适量饮酒大约1-2两,心理平衡,不给自己定过高的生活标准,知足常乐,积极助人,不争名利。素质要素,优雅,进取,谦逊,豁达,宽容,忘我。
健康小常识 最常见的慢性病之一是糖尿病,糖尿病实际上是一种慢性代谢疾病,空腹血糖超过7,餐后血糖超过11mmol /L,即可诊断糖尿病,糖尿病早期可能没有任何症状,部分病人会出现,烦渴,多尿,午餐前低血糖,餐前低血糖表现为心慌,手抖,出汗,四肢乏力。如果出现以上情况,要及时做糖耐量试验,找专科医生进一步确诊及正规治疗,糖尿病是心血管疾病的重要诱发因素,也是慢性肾衰及许多神经系统疾病的诱发因素,所以要重视糖尿病的综合治疗。
冠心病健康教育手册一、什么是冠心病?冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病,亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,也是危害中老年人健康的常见病。本病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度和支数有密切关系,但少数年轻患者冠状动脉粥样硬化虽不严重,甚至没有发生粥样硬化,也可以发病。也有一些老年人冠状动脉粥样硬化性狭窄虽较严重,并不一定都有胸痛、心悸等冠心病临床表现。因此,冠心病的发病机理十分复杂,总的来看,以器质性多见,冠状动脉痉挛也多发生于有粥样硬化的冠状动脉。二、冠心病临床症状有哪些?1.心绞痛型:表现为胸骨后压榨感,闷胀感,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部, 休息和含化硝酸甘油缓解。2.心肌梗塞型:疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解。3.无症状性心肌缺血型:有广泛的冠状动脉阻塞,心肌缺血却没有心绞痛发作。4.心力衰竭和心律失常型:部分患者出现心力衰竭的表现,如气紧,水肿,乏力等,还有各种心律失常。5.猝死型:指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡,在急性症状出现以后1小时内发生心脏骤停所致。三、心肌梗塞是怎样形成的心肌梗塞的主要病因是冠状动脉粥样硬化,偶为冠状动脉栓塞 、炎症、先天性畸形等。当冠状动脉内膜下斑块造成管腔狭窄,血流通过缓慢,心肌供血不足,而侧支循环尚未充分建立时,一旦血供进一步急剧中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗塞。此外,在冠状动脉粥样硬化基础上,冠脉内膜增厚,斑块合并出血、溃疡、钙化等使血管内膜粗糙不平,血小板易于聚集、吸附,从而使管腔内血栓形成或诱发冠脉血管持续痉挛,最终导致冠状动脉完全闭塞而发生心肌梗塞。再如休克、脱水、大出血、外科手术或严重心律失常等可致心排出量骤降,冠状动脉灌流量锐减,均可使心肌供血急剧减少或中断。其它如重体力活动、情绪过分激动或血压剧升,心室负荷明显加重;儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧量猛增,冠状动脉供血相对不足,也都是心肌梗塞形成的重要因素四、哪些人易患冠心病1.冠心病多见于40岁以上的中老年人,49岁以后进展较快,心肌梗塞与冠心病的猝死发病与年龄成正比。年轻的男性患者比年轻的女性患者多,但绝经后的女性以及年过六十的妇女,其危险就几乎与男性相等了,甚至大于男性。老年人心脏病发作的可能性较高。2.吸烟者罹患这种疾病的可能性比不吸烟者至少大2倍。且与每日吸烟支数成正比。在三十五到四十五岁的年龄层中,吸烟者死于冠状动脉病的人数,是不吸烟者死于冠状动脉病人数的5倍以上。香烟可损坏动脉,加速动脉粥样硬化的形成并使心脏缺氧。3.饮食:常进较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时食量多的人也易患本病。4.如果患有高血压或糖尿病,将增加患冠状动脉病的危险。男性糖尿病患者罹患冠状动脉病的机率,是其他男性的2倍,女性糖尿病患者罹患冠状动脉病的机率,则是其他妇女的5倍。有高血压表示心脏需加倍工作。心脏病发作的机会也越高。血压升高是冠心病的独立危险因素。高血压病患者患本病者是血压正常者的4倍。5.冠心病具有家族遗传性,若家族中有人患上冠心病,就更容易有心脏病发作。6.体重超重,患冠心病的可能性就比体重正常的人要大。体重超重多过20%的人心脏病发作的可能性比体重健康的人高三倍。7.如果是从事经常坐着不动的工作,罹患冠状动脉病的可能性就比从事包括体力劳动在内的工作者要大。缺少运动心脏不强壮者得心脏病发作的机会比健康者高出两倍。8.如果是女性,已年过35岁,并且在服用避孕药,就较采用其他方式避孕的妇女容易罹患冠心病。9.高血脂:由于遗传因素,或脂肪摄入过多,或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇增高与本病有关,而高密度脂蛋白的降低易患本病。血胆固醇量每100毫升最好低过200毫克(5.2mmol/L)。含量越高,危险性就越高。10.持久的精神压力是公认的致病因素之一。脑力劳动者大于体力劳动者,经常有紧迫感的工作较易患病。以上因素中,血压过高、体重超标、胆固醇过高是导致冠心病的最大危险因素。五、肥胖与冠心病有何关系?许多资料表明,冠心病患者的平均体重较非冠心病患者为高,肥胖者冠心病的发病率较高, 尤其是短期内发胖或重度肥胖者发病率更高。这是因为:1.肥胖者摄取过多的热量,在体重量增加的同时,使心脏负荷和血压均升高,从而增加心肌耗氧量;2.高热量的饮食习惯,使胆固醇、甘油三酯和血压升高,促使冠状动脉粥样硬化的形成和加重;3.肥胖者体力活动减少,妨碍了冠状动脉粥样硬化侧支循环的形成;4.肥胖者常使胰岛素的生物学作用被削弱,即这些人的机体对胰岛素产生抵抗,容易形成糖尿病。糖尿病、高脂血症、高纤维蛋白原血症无一不是动脉粥样硬化的危险因素,于是冠心病便接踵而至。六、糖尿病与冠心病有何关系?糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病,容易引起冠心病。研究表明,糖尿病患者,无论男女,不同年龄组,其心血管病的发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。对两性来说,男性具有较强的发病危险,但经年龄调整和控制冠心病其它危险因素后,女性糖尿病患有冠心病的发病危险明显高于男性,甚至有报道,糖尿病是女性冠心病的独立危险因素。糖尿病患者冠心病发病率增高的原因尚不十分清楚,但糖尿病容易引起动脉粥样硬化已被公认。多数学者认为,肥胖、高血压、高脂蛋白血症、高血糖、高纤维蛋白血症(即胰岛素抵抗综合征),这些内容密不可分。肥胖使机体对胰岛素产生抵抗,为了保证血糖的水平正常,胰岛β细胞必须分泌较正常人高几倍、甚至几十倍的胰岛素,形成高胰岛素血症,但最终又导致了血糖升高、血甘油三酯水平升高、HDL-C降低、血浆纤维蛋白原升高,这些都是动脉粥样硬化的危险因素。胰岛素本身也有促进动脉粥样硬化的作用,因此,口服磺尿类降糖药或注射胰岛素等通过不同途径使血中胰岛素水平提高,这就有可能进一步加重硬化血管的病变。此外,糖尿病患者并发冠心病时, 冠心病的某些临床症状出现的较迟或被掩盖。因为糖尿病性神经病变可累及神经系统的任何一部分,特别是神经末梢,当病人的神经末梢受损时,痛阈升高,即使发生了严重的心肌缺血,疼痛也较轻徽而不典型,甚至没有心绞痛症状,无痛性心肌梗塞的发生率高,而且休克、心力衰竭、猝死的并发症也较多,预后较严重。七、气候变化与冠心病有何关系?气候寒冷的天气或冬春季节, 冠心病心绞痛和心肌梗塞的发病率就会增加。三个与冠心病有关的最优因子为:气温、日变差(相邻两日的日平均气温之差)和平均风速。持续低温、阴雨和大风天气容易发病。此外,在年平均气压高低不同时期亦有显著差别,以气压低时发病高。在寒冷、潮湿和大风天气,冠心病发病率高是因为寒冷刺激,特别是迎风疾走,易使交感神经兴奋,使心率加快,血压升高,体循环血管收缩,外周阻力增加,心肌耗氧量增多,同时,也可诱发冠状动脉痉挛,使管腔持续闭塞,或挤压斑块使内膜损伤,血小板聚集,血栓形成使管腔急性堵塞,也可导致急性心肌梗塞。因此,在高发季节里,冠心病患者应注意御寒保暖,减少户外活动,以防疾病发生。八、为什么A型性格的人易患冠心病?A型性格者冠心病发病率是B型性格的2倍,A型性格占冠心病人数的70.9%。 那么,什么是A型性格,A型性格的人为什么易患冠心病呢?美国心脏病专家弗里德曼和罗林曼把人的性格分为A、B两种类型。具有A型性格的人动作匆忙,办事的节奏快,有时间紧近感,争强好胜,遇到困难也不罢休,对任何事情都有一种不满足感。一件事情没有做完,又去做另一件事情,四处奔忙。这种人雄心勃勃,脾气暴躁,干练利索,性格外向。他们常常为一些小 事就可以大发雷霆,虽然有事业心,但对周围的人怀有“敌意”。另外,由于A型性格的人过于追求事业和功名,却常常忽视个人的健康,他们不会享受生活的乐趣,不懂得如何照顾自己,常使自己整天处在紧张和压力之中。恰恰相反,具有B型性格的人,他们慢条斯理,不慌不忙,随和易处,没有争强好胜的压力,紧张之后能愉快地休息。近年来研究表明,冠心病与心理紧张有关。弗里德曼与罗林曼通过大量研究人的心理活动与疾病的关系后发现,心脏病人几乎都是些思想敏锐而雄心勃勃的人,这正是A型性格的人。如果人长期地、反复地处于紧张状态中,在这些因素作用下,极易形成冠心病。九、诊断冠心病的方法有哪些?1.临床表现:心绞痛是冠心病的主要临床症状,根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞,可以说,典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要。2.心电图:心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法,心电图使用方便,易于普及,当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况,并能连续动态观察和进行各种负荷试验,以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞,都有其典型的心电图变化。3.核素心肌显像:根据病史,心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像,可提高检出率。4.冠状动脉造影:是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等,并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影,可以对心功能进行评价。5.超声和血管内超声:心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度,是一项很有前景的新技术。尤其适用于造影剂过敏,不能做冠状动脉造影者。6.心肌酶学检查:是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变可明确诊断为急性心肌梗塞。7.心血池显像:可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像,对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。十、冠心病病人都会有心电图的改变吗?有心电图改变就一定是冠心病吗?当你心前区经常感到闷痛而心电图结果又提示正常时,你可能会放心地认为自己没有冠心病,其实切不可掉以轻心。因为一张正常的心电图,并不能排除心脏病的存在。要知道心电图检查对冠心病的诊断并不是一个非常敏感的方法。冠心病在非发病时期,其心电图检出率仅是30%~50%,而50%以上的病人心电图表现正常。另外,心脏及冠状动脉循环有较大的代偿能力,在休息和平静时有时不易检出异常,往往需要通过增加心脏负荷的运动试验,才能发现心电图的真正改变。但当你看到心电图报告上有某些医学术语时,也不要忧心忡忡,以为自己得了心脏病,因为单凭一份心电图不能对病轻易下冠心病的诊断,因为有许多疾病如心肌病、心肌炎、自主神经功能紊乱等,都可以产生与冠心病相同的心电图表现。所以心电图对冠心病的诊断不是一个非常特异的方法。尽管心电图检查对冠心病的诊断是一项重要的临床参考依据,但并非唯一的诊断标准,因此,临床上对冠心病的诊断必须根据病史、症状和某些特殊检查,进行全面综合判断才可能做出。十一、有典型心绞痛发作,但发作时心电图无缺血性改变,能否诊断冠心病?冠心病心绞痛主要是一种症状诊断。临床上,病人只要有典型的心绞痛发作,无论心电图是否有相应的缺血改变,即可诊断为冠心病。有典型劳力性心绞痛的病人,如发作时心电图仍正常,为估价冠状动脉储备能力,可做蹬车或踏板运动试验,或201铊运动试验。另外,运动试验还有助于对病人冠脉病变程度作出评价。十二、为什么有的病人在劳累时发生心绞痛,而有的则在休息或睡眠时发生?心绞痛是一种由于心肌暂时缺血、缺氧引起的,以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。通常有冠状动脉供血绝对减少和心肌需氧量突然增加两种情况。心绞痛最常见的基本病因是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉大分支管腔狭窄。一般情况下,安静时狭窄的冠状动脉可以向心肌提供其所需的血氧,但当进行较大负荷的劳动或情绪激动时,心肌耗氧量骤然增加,而发生粥样硬化的冠状血管弹性减退,不能充分扩张以向心肌供应足够的血液,造成心肌缺氧而引起心绞痛。在临床上我们还常碰到另外一类病人,他们常于休息时,心肌需氧量并未增加的情况下发生心绞痛,在劳动时反而很少发生或不发生。这是因为此类心绞痛的病人于休息时,冠状动脉的大分支常有自发的或诱发的痉挛。冠状动脉造影清楚地证明了这一点。休息时发生心绞痛者,并不意味着其冠状动脉粥样硬化的程度一定比劳力性心绞痛者严重。冠状动脉痉挛也可发生于造影完全正常的冠状动脉,但一般都有不同程度的粥样硬化基础。冠状动脉痉挛的发生,可能与自主神经功能紊乱和动脉粥样斑块部位的动脉壁对神经体液因素的影响过度敏感有关。前列腺素的一些中间代谢产物也可能引起冠状动脉痉挛。十三、怎样早期发现冠心病?冠心病是中老年人的常见病和多发病,处于这个年龄阶段的人,在日常生活中,如果出现下列情况,要及时就医,尽早发现冠心病。1.劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛,或紧缩样疼痛,并向左肩、左上臂放射,持续3-5分钟,休息后自行缓解者。2.体力活动时出现胸闷、心悸、气短,休息时自行缓解者。3.出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。4.饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。5.夜晚睡眠枕头低时,感到胸闷憋气,需要高枕卧位方感舒适者;熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难,需立即坐起或站立方能缓解者。6.性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。7.听到噪声便引起心慌、胸闷者。8.反复出现脉搏不齐,不明原因心跳过速或过缓者。十四、为及早发现冠心病,40岁以上的人应定期做哪些检查:如果检验结果不正常或有其他的易患冠心病的危险因素,应该每五年作一次或更多次血胆固醇检查。每年作一次血压检查。每年作一次血糖检查。若属于冠心病的高危人群,就要请医生查看是否需要接受心电图检查。若需要进一步的检查,医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运动平板机时的心电图。冠状动脉造影检查是诊断冠心病最肯定的方法。十五、冠心病病人在冬春季节中要注意什么?气候变化可诱使冠心病病人发生急性心肌梗塞 阿尔卑斯地区在春秋季时 心肌梗塞的病人明显增多 我国山东地区在3~5 月份心肌梗塞的发病率最高;北京地区 每年的4月和11月是冠心病心肌梗塞的发病高峰期 秋末冬初和早春 我国多数地区的大气压风速 温差都处于极不平衡状态 而变化多端的气候可能导致心脏血管发生痉挛 直接影响心脏本身的血液供应;再则寒冷的季节里常易发生感冒和支气管炎这一切对患有冠心病的病人都十分不利常是诱发心绞痛和心肌梗塞的主要诱因因此冠心病病人在冬春季节里应注意以下几个问题:(1)除坚持服用冠心病的常用药物外 还要备好保健盒 氧气等急救药品;(2)如频繁发生心绞痛要及时卧床休息 并及时到医院检查 治疗;(3)坚持参加力所能及的体育锻炼如户外散步 太极拳 气功等 但遇有骤冷 暴雪 大风等天气变化时 要留在室内活动 根据气温变化,及时更换衣服被褥 注意保暖;(4)避免疲劳紧张情绪激动尽量少参加社交活动和长途旅行适当节制性生活;(5)提倡用温水擦澡 以提高皮肤的抗寒能力 同时要积极防治感冒 气管炎等上呼吸道感染。十六、冠心病病人怎样选择食物?冠心病病人在选择食物时,应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低,而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的,并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。1.可以随意进食的食物 ①各种谷类,尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜,如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类,如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。2.适当进食的食物 ①瘦肉,包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉(去皮)。②鱼类,包括多数河鱼和海鱼。③植物油,包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类,包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋,包括蛋清、全蛋(每周2~3个)。3.少食或忌食食物 ①动物脂肪,如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉,包括猪、牛、羊等肥肉。③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。十七、冠心病病人为何应少吃食盐?大量研究表明:高血压是冠心病的危险因素之一。调查资料发现,有相当比例的冠心病病人患有高血压,而高血压又有促进冠心病发展的作用。因此,控制高血压并设法降低血压水平,对冠心病的防治具有重要意义。同时,钠促进血液循环,增加心排血量,直接增加心脏负担,对心脏血流供应不足的冠心病人是不利的。目前普遍认为,钠摄入量在促进高血压发病中起着一定的作用。流行病学资料表明,食盐每日摄入高达20克的日本北部人,高血压发病率可高达40%,明显高于食盐每日摄入约5克的北美爱斯基摩人的发病率。研究还证明:平均每天少摄入5克食盐,平均舒张压可降低0.53千帕(4毫米汞柱)。因此,对已患有高血压的病人,限制食盐可作为一种非药物性治疗手段。那么,冠心病病人应限制多少食盐为宜呢, 这要根据病人是否同时患有高血压,以及高血压的病情来决定。有人提出较为严格的限盐量,规定每日不超过5克。有的人较难做到并坚持。笔者认为,应根据自己的情况,逐渐限制食盐用量,使自己的口味渐渐习惯于低盐膳食。具体做法是:烹调时在菜肴出锅前将盐撒在食物上,盐味便可以明显地感觉出来;还可利用糖、醋、香料等调味品,来增加食物味道,以减少食盐用量。目前市场上出售的低钠盐,也是限盐(限钠)的一个较好的选择。最后应指出,钾盐是可以保护心肌细胞的。促进钠排泄的降压药,常常增加钾排泄,造成体内缺钾。因此,膳食中于限盐(限钠)的同时,应多吃含钾的食物,例如五谷杂粮、豆类、肉类、蔬菜和水果均含有一定量的钾。动物性食品虽大多含钾比蔬菜、水果高,但钠含量、胆固醇含量较高,而蔬菜、水果含的钠极少,所以,应多吃水果、蔬菜来补钾。含钾高的食物有菠菜、萝卜、卷心菜、芹菜茎、南瓜、鲜豌豆、柠檬等,均可选食。十八、冠心病病人应如何对待吸烟和喝酒、咖啡及茶?1.吸烟: 目前,世界范围内大规模的研究表明,吸烟危险人体健康,对冠心病病人则更是有百害而无一利,有此恶习者要坚决戒掉。烟内所含的尼古丁可刺激血管发生痉挛,同时可使血压升高,心跳加快,诱发心绞痛。据报道,一位41岁男性,在连续吸烟20支后,发生急性心肌梗死死亡。国外也有研究发现,吸1支烟可减寿12分钟。吸烟既是公害,又是私害,应予禁绝。2.喝酒: 大量喝酒可刺激脂肪组织分解,形成大量的脂肪酸,使肝脏合成的前β-脂蛋白量急剧增高。同时前β-脂蛋白和乳糜微粒在血中分解速度减慢而加重脂蛋白血症。以前有研究发现,喝酒可诱发心绞痛及心肌梗死。但80年代末期的研究认为,少量喝酒,尤其是低度酒,对心脏具有保护作用。因而美国心脏病协会推荐,冠心病病人即使患有心肌梗死,也可饮低度酒,喝酒量以1天不超过50克为宜。3.喝咖啡: 咖啡中所含的咖啡因,可刺激血脂及血糖增高。1杯咖啡中约含咖啡因100毫克~150毫克。有研究发现,长期习惯于喝咖啡者如1天喝2杯以上,其血胆固醇水平及冠心病发病率,比不喝咖啡或每天喝1杯以下者明显增高。另外,喝咖啡可使体重增加。即使喝咖啡量很小,也可引起血胆固醇百分比比例失调。因而主张,高胆固醇血症者最好立即停喝咖啡。即使血胆固醇水平正常的健康人,也应尽可能地将咖啡摄入量降到最低限度。需要提醒大家的是,不管咖啡味道多好,都不如饮白开水对身体有利。4.喝茶: 茶叶中所含的茶碱、维生素C和鞣酸对身体有益。我国按传统制作的茶叶,所含咖啡因 甚少,有助于消化,并有利尿作用。因此,只要不影响睡眠,一般是可以喝茶的。但也应尽量避免喝浓茶。十九、老年冠心病病人能否拔牙?一般说来,患有心脏病的老人,只要没有心力衰竭及严重的心律失常,都可以拔除坏牙。但是拔牙时,必须做好以下的心脏保护工作:1.有冠心病心绞痛的病人,应先由内科治疗,病情稳定后再拔牙。拔牙前可服长效硝酸甘油片,同时身边要备有抗心绞痛的药物。必要时,口腔科医生和心脏科医生密切合作,并在心电监护下进行拔牙术。2.拔牙时,麻醉剂最好选择利多卡因,尽量不要加入肾上腺素,以免出现心动过速而诱发心律失常或心力衰竭。3.麻醉要安全,操作要熟练,动作要轻巧,尽量减少疼痛刺激、出血和损伤,以免引起患者精神紧张和血压的波动,从而增加心流域的负担。4.如无特殊情况,应分期分批拔除坏牙。拔牙前后,应予抗感染预防处理。因为老年心脏病病人,抵抗力较正常人明显降低,拔牙形成的创面易发生感染。如无特殊情况,可口服抗生素。二十、有心肌梗死的病人为何不要饱餐和饱餐后沐浴?我们曾不止一次地听到和看到,有的心肌梗死病人,由于经不住家人或亲友的"好心"相劝和美味佳肴的引诱,多吃了几口就再次诱发了心肌梗死甚至死亡。还有的病人饱餐后即去沐浴,结果洗浴不久便倒于浴室,虽经积极抢救也无济于事。这是为什么呢?在正常情况下,胃肠道的血管极其丰富,进食后,因消化与吸收的需要,心输出量增加,腹腔脏器处于充血状态。急性心肌梗死病人坏死的心肌没有收缩力,心功能很不好,在此基础上如果饱餐,一方面心脏输出量增加可加重心脏负荷;另一方面过饱使胃膨胀,横膈上移,进一步影响心脏功能;同时还可引起胃冠状反射,使冠状动脉收缩,血供减少,心肌进一步缺血、缺氧 而加 重心肌的功能不全;更有甚者,因饱餐后迷走神经兴奋而致窦房结节律性减低,可引起心跳停止。基于以上原因,在饱餐后沐浴危险性就更大了。因为入浴后全身小血管扩张,使心脏和脑部更加缺血和缺氧,所以极易促成猝死。二十一、冠心病病人在运动中要注意什么?运动固然对冠心病病人有好处,但运动不当,给冠心病病人带来的危害也屡见不鲜。因此,冠心病病人在参加体育运动时,必须注意以下问题:1.运动前后避免情绪激动。精神紧张,情绪激动均可使血中儿茶酚胺增加,降低心室颤动阈。加上运动可有诱发室颤的危险,因此,对于心绞痛发作3天之内,心肌梗死后半年之内的病人,不宜做比较剧烈的运动。2.运动前不宜饱餐。因为进食后人体内血液体供应需重新分配,流至胃肠帮助消化的血量增加,而心脏供血相对减少,易引起冠状动脉相对供血不足,从而发生心绞痛。3.运动要循序渐进,持之以恒,平时不运动者,不要突然从事剧烈的运动。4.运动时应避免穿得太厚,影响散热,增加心率。心率增快会使心肌耗氧量增加。5.运动后避免马上洗热水澡。因为全身浸在热水中,必然造成广泛的血管扩张,使心脏供血相对减少。6.运动后避免吸烟。有些人常把吸烟作为运动后的一种休息,这是十分有害的。因为运动后心脏有一个运动后易损期,吸烟易使血中游离脂肪酸上升和释放儿茶酚胺,加上尼古丁的作用而易诱发心脏意外。二十二、老年冠心病患者如何康复锻炼?老年人要听从医生的嘱咐 适当活动运动量宜从轻量级开始 如轮替活动肢体 屈膝 摆动双臂 活动颈 肩关节 起坐 然后下床 躺在椅上 自己进餐 洗漱 入厕逐渐增加活动量 以达到或接近梗死前的活动度为准。步行是最方便的运动方式 多访友 作消遣活动 尽量避免奔跑 纵跃 因为有时会因此引起体位性低血压等不良反应。太极拳也是冠心病患者的良好锻炼方式,高龄患者出汗反应差 因此散热也慢 故不耐热 所以在气温高时 或湿度高的情况下 应暂停运动锻炼二十三、冠心病病人外出旅游要注意些什么?冠心病病人外出旅游时,要注意以下几点:1.旅游只限于心功能较好的病人 心功能Ⅱ级者,不可远游,尤其避免爬山、游泳等剧烈活动。心功能Ⅲ级者,只能在室内或住地周围的风景区进行活动。心肌梗死后康复期的患者,3个月内不能做长途旅游。2.旅游前应到医院做一次全面检查 根据医生意见,确定自己能否长途旅游和旅游活动范围。旅游时要有人陪同并带有病情摘要、近期心电图和一般急救药,如硝酸甘油片、速效救心丸、异搏定、安定和地高辛等药。3.避免过度疲劳 每日活动时间不超过6小时,睡眠休息时间不少于10小时。时间和日程安排宜松不宜紧,路途宜短不宜长,活动强度宜小不宜大。4.带必要药品和有病及时就医 外出时胃肠炎和晕机、晕车是常易发生的,如不及时治疗,极易诱发心脏病。因此,要随身带上乘晕宁、安定和黄连素等药。一旦发病,应及早就医,切勿拖延,千万不可带病继续旅游,以免发生意外。5.选择好的旅游季节 前苏联旅游科研机构的科学家们认为,春季旅游对神经系统、运动系统、内分泌系统尤其是心血管系统,有十分良好的影响,可以促进新陈代谢等生理变化过程。二十四、控制冠心病的关键是什么?控制冠心病的关键在于预防。虽然冠心病是中老年人的常见病和多发病,但其动脉粥样硬化的病理基础却始发于少儿期,这期间的几十年为预防工作提供了极为宝贵的机会。一级预防,防止冠状动脉粥样硬化的发生,消灭冠心病于萌芽状态;二级预防,提高全社区冠心病的早期检出率,加强治疗,防止病变发展并争取其逆转;三级预防,及时控制并发症,提高患者的生存质量,延长病人寿命。冠心病的一级预防,即危险因素的干预。预防冠心病可采用针对全人群和高危人群两种预防策略。前者是通过改变某个人群、地区或国家与冠心病危险因素有关的生活行为习惯、社会结构和经济因素,以期降低人群中危险因素的均值;后者是针对具有1个或1个以上公认的(如高血压、吸烟等)与冠心病有明确因果关系的危险因素水平的降低,才能有效地减少冠心病的发生。目前公认冠心病危险因素包括男性、40岁以上的中老年人、有过早患冠心病的家族史、吸烟(现吸烟〉10支/日)、高血压、高血脂、重度肥胖(超重〉30%)、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史。其中,高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。除性别、年龄和家族史外,其它危险因素都可以预防和治疗。冠心病病变始儿童,动脉粥样硬化病变的形成是一个漫长的过程,因此,必须从小养成良好的生活习惯、健康的生活方式。膳食结构要合理,避免摄入过多的脂肪和大量的甜食,加强体育锻炼,预防肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病的发生。超重和肥胖者更应主动减少热量摄入,并加强运动量。高血压、高脂血症和糖尿病患者,除重视危险因素干预外,更要积极控制好血压、血糖和血脂。大力宣传戒烟活动,特别是要阻止儿童成为新一代烟民。二十五、预防冠心病的措施不吸烟只食用少量的牛油 奶油及各种油腻食物将你习惯食用的肉类量减少 将你食用的肉上脂肪除去 吃烧煮的肉 不要吃油煎的肉 每周最多只吃三只鸡蛋吃大量水果及蔬菜 但饮食要维持平衡均匀减少盐的摄食量 摄食盐量低可以降低血压并且减少发展冠状动脉病的危险。经常运动 每周做两 三次剧烈运动 可减少得心脏疾病的危险 但由于突然做剧烈运动很危险 必须以渐进的方式来开始实行你的运动计划应付精神压力 寻求各种途径来调解生活上的压力 可以培养嗜好或通过运动来松懈日常生活中的紧张情绪。控制高血压 高胆固醇血症和糖尿病定时检查身体并遵照医嘱二十六、治疗冠心病的常用药物有哪几类?治疗冠心病的药物很多,常用的主要有:①硝酸酯制剂:主要包括硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。②肾上腺素能β受体阻滞剂(β阻滞剂):常用的制剂有普萘洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔。③钙通道阻滞剂:常用制剂有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼卡地平等。④抗血小板药物:如阿斯匹林、双嘧达莫、苯磺唑磺等。⑤调整血脂药物:如烟酸、普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。⑥溶血栓药物:如华法令、肝素、尿激酶、链激酶等。⑦中医中药:以活血(常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等)和化瘀(常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等)最为常用。二十七、冠心病急性发作时的治疗1.心绞痛:应立即停止体力活动,就地休息,设法消除寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片,如未缓解,隔5到10分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧10到30分钟冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注意不要使用失效的药物稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,应立即送&
近日,我院为一巨大左心室(95MM)心脏瓣膜病患者实施了双瓣膜置换术,术后患者恢复良好,术后一周病人下床活动,术后两周复查超声,左室已经缩小至75MM。目前该患者不久可以出院。该患者是36岁男性病人,曾经患有急性肾衰,丧失劳动能力3年之久。
心脏瓣膜病应该尽早治疗心脏瓣膜病仍然是威胁我国人民群众常见的疾病,近年来风湿性心脏病有下降的趋势,而退行变的瓣膜病发病率在增高。在临床实践中,经常遇到一些严重心衰的病人就诊,这些病人治疗内科治疗效果很差,外科手术治疗已经失去手术机会,实在有点惋惜。 对于诊断为瓣膜病的患者应该尽早找心血管外科医生会诊,如果病人有明显的症状和体征,应该早日进行手术治疗,目前对于瓣膜病,手术治疗成功率很高,术后远期效果也比较好。 对于轻度瓣膜关闭不全患者,病人没有症状,心脏没有增大,可以随诊观察,不急于手术,但要避免重体力劳动。
先天性主动脉缩窄声明本词条涉及医疗卫生相关专业知识,认证工作正在进行中,当前内容仅供参考。诚邀更多本领域专家帮助我们共同完善词条,为网民提供更多权威可信的知识。目 录病因学 2类型 3.2 导管后型主动脉缩窄 44.1 婴幼儿期 辅助检查 5.2 心电图检查 鉴别诊断 6.2 主动脉瓣狭 治疗措施 88.1 术后高血压 8.3 乳糜胸 并发症 10预防 1病因学 主动脉缩窄的发病机理尚未明确。Craigil与sklda曾认为最常见的伴于主动脉峡部的主动脉缩窄是由于动脉导管在闭合过程中,导管壁的平滑肌及纤维组织收缩,波及峡部主动脉壁引致缩窄。近年来,Ho等通过35例标本连续切片组织学检查,证实动脉导管组织完全包绕导管近邻的降主动脉,形成结构连续的管道。但这个学说无法解释主动脉缩窄与动脉导管未闭合并存在,以及主动脉缩窄部位远离动脉导管区的病例。近20多年来,许多学者认为胎儿期主动脉和肺动脉血流量失平衡是形成主动脉缩窄的主要病因。在正常情况下,胎儿时期左、右心室的搏出量大致相等。经上腔静脉回心血液经右心室排送入肺部,和通过动脉导管进入降主动脉。从下腔静脉回流入心脏的血液经卵圆孔进入左心房,再经左心室排送入冠状动脉和头臂动脉。左心室排出的血液仅30%经主动脉峡部进入降主动脉,与来自动脉导管的血液相汇聚。Rudolph观察小羊胎儿期的血流情况,发现通过峡部主动脉的血流量仅约为通过动脉导管血流量的一半,因此胎儿期主动脉峡部直径均比升主动脉和降主动脉细小。胎儿时期左心室排出的血流量减少,则主动脉血流量减少,肺动脉血流量相应增多。流经峡部主动脉的血流量减少将导致峡部主动脉狭小甚或闭塞。卵圆孔小,血流阻力升高,则从下腔静脉回流入右心房的血液大量进入右心室,致使经动脉导管的血流量增多,而经左心室和峡部主动脉的血流量减少,促使主动脉缩窄的形成。血流减少严重者,峡部主动脉呈现发育不全。主动脉狭窄,升主动脉发育不良,产生左至右分流的心室间隔缺损等情况亦均可引致主动脉血流量减少,肺动脉血流量增多,从而使峡部主动脉发生缩窄或发育不全。 2发病机理 主动脉缩窄最常见于动脉导管或动脉韧带与主动脉连接的相邻部位。缩窄段主动脉外表轮廓向内凹陷,但动脉韧带附着处主动脉壁凹陷不明显,甚或略为突出。缩窄段及其相邻部位界限明显,长度一般均在1cm以内。与缩窄段近端相连接的主动脉弓远段渐渐变细,呈圆锥状。与缩窄段远端相连接的降主动脉外径可能扩大,血管壁增厚。缩窄段主动脉内径往往比外观更为细小,主动脉壁中层增厚,突入主动脉管腔,形成隔板或隔膜。主动脉壁内膜层也肥厚。主动脉管腔细小,仅能通过探针或径仅数毫米,位于隔膜的中心部位或偏向一侧。缩窄段远端主动脉壁由于血流冲击常引致内膜层增厚。心脏往往增大,左心室肥大很常见。冠状动脉中层常增厚,管腔减小,可较早呈现冠循环血供不足的症状。约25~40%的病例主动脉瓣呈双瓣叶型。肋间动脉明显增粗,胸壁侧支循环丰富。少数病例主动脉弓分支亦可呈现异常,如左锁骨下动脉狭窄,右锁骨下动脉狭窄或右锁骨下动脉异位起源于缩窄段主动脉的近端或远端等。由于缩窄段近端血压升高,丰富的侧支循环以及动脉扩大迂曲,颅内动脉、缩窄段近远端主动脉以及肋间动脉等血管易发生动脉瘤,它的发生率随年龄增大而升高。动脉瘤破裂可以致死。 3类型 绝大多数主动脉缩窄的部位是在主动脉峡部,按主动脉缩窄段与动脉韧带或动脉导管的解剖学关系,可分为导管前型和导管后型二类。 导管前型主动脉缩窄 缩窄段位于动脉韧带或动脉导管的近端,此型比较少见。主动脉缩窄段可能较长。多数病例动脉导管未闭合。缩窄程度严重者,右心室排出的血流经肺动脉和未闭动脉导管进入降主动脉,供应躯体下半部,侧支循环较不发达。导管前型主动脉缩窄病例约近半数并有其它心脏血管先天性畸形,在婴幼儿期即可因心力衰竭致死,因此Bonnet在早年曾称此型为婴儿型主动脉缩窄。 导管后型主动脉缩窄 此型比较常见。典型的病例主动脉缩窄段位于左锁骨下动脉起点处远端的峡部主动脉,多数病例动脉导管已闭合。缩窄病变短而局限位于动脉韧带的远端或紧邻部位。缩窄近、远端主动脉常呈现不同程度的扩大。缩窄段近、远端主动脉之间形成丰富的侧支循环。动脉导管未闭合的病例,经动脉导管血流方向取决于降主动脉和肺动脉压力的差异。导管后型主动脉缩窄病例约25~40%主动脉瓣呈双瓣叶型,但一般不并有其它严重先天性心脏血管畸形,多数病人可生长入成年期。因此早年Bonnet称此型为成年型主动脉缩窄。导管后型主动脉缩窄病例,缩窄段近、远端主动脉之间的侧支循环在胎儿期即开始形成,以增加狭窄段远端的血液供应,缩窄程度严重且动脉导管已闭合者,侧支循环更为丰富。侧支循环主要来自扩大的两侧锁骨下动脉及其胸廓内动脉,颈肋干、颈横动脉、甲状颈干、肩胛上动脉、肩胛下动脉、最上肋间动脉、胸外侧动脉、肌膈动脉、腹壁上动脉、脊髓前动脉等分支。有时锁骨下动脉极度扩大形似动脉瘤。参与形成侧支循环的肋间动脉主要是第4~7对肋间动脉。仅在锁骨下动脉并有狭窄或主动脉缩窄段位于锁骨下动脉的近端等少见的情况下,颈总动脉才参与侧支循环的形成。极少数病例主动脉缩窄段位于胸降主动脉中下段或腹主动脉,则缩窄病变涉及的范围较长,病变部位上方的主动脉逐步细小,侧支循环不发达,也不典型。 主动脉缩窄段造成血流阻力增大,于是缩窄近端血压升高,缩窄段远端血供减少,血压降低。Gupta和Wiggers将实验动物的主动脉管腔缩小50%即可引致狭窄上方主动脉收缩压升高,狭窄下方主动脉收缩压下降,说明机械性狭窄是呈现高血压的主要病因。Scott和Bahnson先将实验犬的一侧肾脏移植到颈部,然后制造实验性主动脉缩窄。术后诱发的上肢高血压,在切除缩窄段下方血供减少的肾脏后可得到缓解。此外,主动脉缩窄临床病例也常发现血浆肾素含量升高,提示主动脉缩窄病例呈现高血压的原因,除机械因素外,还与肾脏缺血、肾素的作用有关。一部分主动脉缩窄病例,经外科手术治疗切除缩窄段后,虽然近、远端主动脉压差已告消失,但高血压仍然持续存在,因而有人认为这可能与升主动脉壁压力感受器或肾上腺功能失常有关。主动脉缩窄引致的缩窄段近端高血压和侧支循环的形成,以及并发的先天性心脏血管畸形严重影响循环系统的正常功能,威胁病人寿命。常见的致死原因有充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎或动脉内膜炎、主动脉破裂和脑血管意外、韧利斯大脑动脉环动脉瘤破裂等。根据Gross的统计资料,导管前型主动脉缩窄病例,90%于1岁内死于心力衰竭。导管后型主动脉缩窄病例,根据Abbott1928年尸体解剖资料,死亡时平均年龄为32岁。Reifenstein1947年总结104例尸检资料,发现61%的病例在40岁以前死亡。 4临床表现 主动脉缩窄的临床表现,随缩窄段病变部位、缩窄程度、是否并有其它心脏血管畸形及不同年龄组而异。 婴幼儿期 单纯导管后型主动脉缩窄病例,虽然存在高血压,但一般在婴幼儿期不呈现临床症状。并有其它心脏血管先天性畸形和导管前型主动脉缩窄病例,则最常见的临床症状为充血性心力衰竭。约半数病例在出生后1个月内动脉导管闭合时开始呈现呼吸急促、心率增速、出汗、喂食困难、肝脏肿大、心脏扩大等症状。婴幼儿呈现左心室衰竭,内科治疗常难于控制。导管前型主动脉缩窄程度严重,且动脉导管粗而畅通的病例,由于降主动脉存在右至左分流,足趾、有时左手可能呈现紫绀而右手及口唇色泽正常,在这种情况下,股动脉搏动正常,动脉导管区听不到杂音。但由于常并有心室间隔缺损或心房间隔缺损,心腔内左至右分流量大,故而躯体下半部紫绀不常见。左心排血量极度减少的临危病例,则可呈现紫绀。 主动脉缩窄病例在婴幼儿期虽可出现高血压,但血压升高的程度不严重,一般上肢血压比下肢高2.7kPa(20mmHg)以上。常呈现心脏扩大。心区可能听不到杂音或在胸骨左缘和缩窄段相应的背部听到收缩期杂音和奔马律,常见股动脉搏动减弱或消失。虽然在心血管造影片上可以显示扩大的侧支循环血管,但难于扪到。胸部X线片检查显示心脏显著扩大,且进行性增大,肺血管明显充血。心电图检查,在出生后数月内即可显示右心室肥厚,6个月后可呈现双心室肥厚或左心室肥厚。双维超声心动图可显示主动脉缩窄段病变。主动脉插管检查,可根据缩窄段上下端主动脉收缩压差判断缩窄的轻重程度,主动脉造影不仅可以明确诊断了解缩窄段的部位、长度和狭窄程度,而且还可以显示侧支循环血管,观察升主动脉和主动脉弓的发育和主动脉分支的分布情况有无异常,以及是否并发动脉瘤等。 童年及成年期 不并有其它先天性心脏血管畸形的主动脉缩窄病例,生长入童年期时,大多数不呈现临床症状,仅在体格检查时发现上肢高血压,股动脉搏动减弱或消失,心脏杂音或胸部X线片异常等,作进一步检查而明确病情。1岁以上病人中约5%呈现头痛、劳累后气急、心悸、易倦、头颈部血管搏动强烈,鼻衂等症状,少数病例由于躯体下半部血供减少,可呈现下肢怕冷、行走乏力、甚或间歇性跛行。颅内血管动脉瘤裂破,可引致蛛网膜下出血。扩大的肋间动脉压迫脊髓前动脉,可造成下肢瘫痪。进入成年期的病例则常有高血压、心力衰竭等症状,并可因并发细菌性心脏或血管内膜炎和主动脉裂破而致死。体格检查一般生长发育正常,桡动脉搏动强,股动脉搏动减弱或消失。下肢动脉搏动比上肢动脉延迟出现,上肢血压比下肢显著增高。缩窄段病变累及左锁骨下动脉的病例,则右上肢血压比左上肢高。侧支循环发达的病例,在胸骨切迹上方及肩胛间区,可以见到和扪到侧支循环血管搏动,胸骨左缘常可听到收缩杂音,并传导到背部。眼底检查可发现视网膜动脉呈现高血压病征。胸部X线片检查,随年龄增大而异常征象增多。儿童期时可无异常改变,但10岁以上病人常显示心影增大,左心室更为明显。主动脉弓阴影减少,在主动脉结处可呈现扩大的左锁下动脉和缩窄段下端胸降主动脉狭窄后扩大所形成的“3”字征。扩大迂曲的肋间动脉侵蚀肋骨后段下缘而形成的切迹是主动脉缩窄病例的特殊X线征象。肋骨切迹仅见于5岁以上的病例,最常见于第4~9肋骨,一般累及双侧肋骨。但如缩窄病变累及锁骨下动脉,则受累的一侧不显现肋骨切迹。食管钡餐检查常显示在主动脉缩窄区,狭窄后扩大的胸降主动脉或扩大的右侧肋间动脉,在食管左壁形成的压足迹,称为“E”字征。 5辅助检查 主动脉造影 可明确缩窄段的部位、长度,主动脉腔狭窄程度,升主动脉及主动脉弓分支的分布情况和是否受累,侧支循环血管情况,有时尚可显示未闭的动脉导管。对于典型的主动脉缩窄病例不必要常规作主动脉造影检查,但对缩窄段病变部位异常及长段主动脉缩窄病例,如下背部可听到杂音,肋骨切迹仅限于一侧或位置较低者,则主动脉造影术提供的资料有助于手术方案的制定。 心电图检查 心电图改变取决于缩窄病变和高血压的轻重程度和病程的长短。童年期病例心电图检查可无异常发现,年龄较大者则常显示左心室肥大和劳损。并有其它心脏血管病变者,则可显示双心室肥大或右心室肥大。成年病例,如心电图检查显示心肌损害或束支传导阻滞。应慎重考虑病人能否耐受手术治疗。 心导管检查 经股动脉插入导管向上送入降主动脉,如能通过缩窄段可测定缩窄段近端主动脉压力。然后,缓慢地拉出导管,同时连续记录主动脉压力。导管通过缩窄段时,血压立即突然降低。缩窄段上下端主动脉压力存在显著压差不但可以明确诊断,而且还可以判断缩窄病变的轻重程度。并有其它心脏血管病变者,心导管检查及心血管造影可提供重要的诊断资料。双维超声心动图检查亦可显示主动脉缩窄病变。 6鉴别诊断 典型的上下肢血压的显著差别及胸部杂音可提示本病的诊断,超声心动图检查可确诊。鉴别诊断应考虑主动脉瓣狭窄,动脉导管未闭及多发性大动脉炎等。 多发性大动脉炎 多发性大动脉炎临床表现典型者诊断并不困难,但不典型者则需与其他疾病进行鉴别。凡年轻人尤其女性具有下列一种以上表现者,应怀疑或诊断本病。 1.单侧或双侧肢体出现缺血症状,伴有动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出或两侧肢体脉压差大于1.33kpa(10mmHg)或下肢收缩压较上肢收缩压低于2.67kPa(20mmHg)(相同宽度袖带)者。 2.脑动脉缺血症状,伴有单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失以及颈部血管杂音者。但有些轻人,由于脉压增大或心率增快,于右侧颈部可闻及轻度血管杂音,应与病理性杂音相鉴别诊断根据以下特点:40岁以下,特别是女性,而出现典型症状和体征一个月以上,肢体或脑部。 3.近期发生的高血压或顽固性高血压,伴有上腹部二级以上高调血管性杂音。 4.不明显低热、血沉快,伴有血管性姆音、四肢脉搏或血压有异常改变者。并可累及肺动脉或冠状动脉引起相应的临床表现。 5.无脉病眼底改变者. 主动脉瓣狭 大多数主动脉瓣狭窄患者为成年人,多无风湿病史,常于查体时发现心脏杂音。由于左心室的代偿能力很强,临床可能没有任何症状或仅主诉容易疲劳,这类患者称为无症状性主动脉瓣狭窄。由于病情发展,逐渐出现症状,当左心室舒张末期压力升高后,运动时出现呼吸困难、头目眩晕,但是相当时期内,由于运动后心搏增加,左心房收缩压增强,尚能维持一定的心排血量,故上述症状相对稳定不变。一旦出现运动后晕倒、心绞痛等症状,则表明病情恶化。 动脉导管未闭 动脉导管是胎儿血循环沟通肺动脉和降主动脉的血管,位于左肺动脉根部和降主动脉峡部之间,正常状态多于出生后短期内闭合。如未能闭合,称动脉导管未闭。动脉导管未闭的症状取决于导管的粗细、分流量的大小、肺血管阻力的高低、患者年龄以及合并的心内畸形。足月患婴虽导管粗大,需出生后6-8周,待肺血管阻力下降后才出现症状。早产婴儿由于肺小动脉平滑肌较少,血管阻力较早下降,故于第一周即可有症状,往往出现气促、心动过速和急性呼吸困难等。于哺乳时更为明显,且易患感冒以及上呼吸道感染、肺炎等。此后小儿期得到代偿,很少有自觉症状,只是发育欠佳,身材瘦小。有些儿童仅在劳累后易感到疲乏、心悸。未闭导管中等大小患者一般都无症状,直至20多岁剧烈活动后才出现气急、心悸等心功能失代偿症状。肺动脉高压虽然可在2岁以下出现,但明显的肺动脉高压征候大都在年龄较大才表现出头晕、气促、咯血。活动后发绀(多以下半身发绀明显)。若并发亚急性心内膜炎,则有发热、食欲不振、出汗等全身症状。心内膜炎在儿童期很少发生,而以青年期多见。 7治疗措施 主动脉缩窄的治疗目的是切除狭窄段,重建主动脉正常血流通道,使血压和循环功能恢复正常。 主动脉缩窄病例并有其它先天性心脏血管畸形者,在婴幼儿时期即可呈现心力衰竭而导致死亡。不并有其它严重先天性心脏血管畸形者,随着年龄长大易并发动脉瘤、主动脉破裂、细菌性心脏或血管内膜炎以及持续性长期高血压引致脑血管意外、充血性心力衰竭和冠状动脉硬化性心脏病等严重致死性疾患。因此,主动脉缩窄病例一旦明确诊断,均应考虑施行手术治疗,但手术治疗的时期和手术方式的选择则需根据病人的年龄和心血管病变情况而定。婴幼儿病例并有其它严重先天性心脏血管病变,临床上呈现心力衰竭者,未经外科治疗死亡率高达80%。缩窄段切除及主动脉吻合术的手术死亡率早年曾高达56%。随着术前准备、麻醉和手术操作技术,以及术后处理的改善和进行,手术死亡率已降至15%左右。目前认为病情严重的婴幼儿病例,应立即给予静脉滴注前列腺素E,每分钟每公斤体重0.1mg以延缓动脉导管闭合。约80%的病婴给药后病情迅速改善,出现股动脉搏动;躯体下半部血流灌注量不足引致的代谢性酸中毒消失。病情持续改善6~12小时后即可施行手术。给药后未收效的病例则宜立即施行手术。婴幼儿病例施行缩窄段切除及主动脉对端吻合术后,约16~50%的病例于术后1年内呈现主动脉再狭窄。因此,手术方式宜采用锁骨下动脉血管瓣或用织片修补扩大缩窄段血管。导管后型主动脉缩窄病例,婴幼儿期呈现充血性心力衰竭,经内科治疗后,如心力衰竭完全消失则可延期施行手术。进入童年期后,虽然临床上大多不呈现明显症状,但为了预防持续性高血压对心脏血管系统造成的不良影响,仍需施行手术治疗,切除缩窄段和对端吻合近远段主动脉,手术时间一般认为以3~4岁为宜。此时主动脉口径已较大,高血压引致的血管壁继发性病变尚不明显,血管柔顺性好,手术操作比较方便,安全度大,疗效好,术后晚期较少再发生高血压。手术时间过早,由于主动脉口径细小,而且主动脉对端吻合术后,环状吻合口日后难于增大,形成再狭窄的并发率高。过迟手术则血管壁弹性减退,质脆易损。并有主动脉或肋间血管动脉瘤者,手术操作难度更大,死亡率高,而且高血压造成的心脏血管系统损害亦比较严重,影响治疗效果。 主动脉缩窄段切除及近远段主动脉吻合术:Crafoord和Nylin,Gross和Hufnagel于1945年各自施行主动脉缩窄段切除及近、远段主动脉对端吻合术,治疗主动脉缩窄取得成功。这种手术是治疗导管后型主动脉缩窄最常用的方法。术前对心脏及肝、肾等重要器官功能情况应作详细检查,并准确了解缩窄段的部位和长度。缩窄段较长,估计主动脉对端吻合术操作比较困难的病例,应于术前准备血管代用品,便于作血管移植术。由于侧支循环丰富,切开胸壁时失血量很多,因此术前应准备足量库血。静脉输液输血途径要通畅,一般在剖胸术前先于踝部静脉内插入塑料补液管。为防止术中钳夹主动脉可能引致的脊髓缺血性损害,宜采用全身低温麻醉,将体温降至32~30℃。为了避免阻断主动脉血流量上半身血压升高过多和便于手术操作,减少失血量,麻醉组需准备术中控制性降压措施。病人取右侧卧位,左胸侧后切口,胸壁组织内扩大的侧支循环血管必须逐一钳夹、切断、结扎,以减少失血量。经第4肋间长切口或骨衣下切除第5肋骨经肋骨床进胸,必要时可截除切口上下端各1~2根肋骨后端,以改善术野显露。纵向切开覆盖于左锁骨下动脉和胸主动脉的纵隔胸膜,游离左锁骨下动脉和距缩窄段较远处的近远端主动脉,分别绕以纱带。借助纱带的牵引便于进一步游离肋间动脉,主动脉缩窄段和动脉导管或动脉韧带。肋间动脉是重要的侧支循环分支,游离主动脉时应尽量予以保留。切开主动脉前可先用缝线或轻巧的无创伤血管钳暂时阻断肋间动脉血流,待主动脉吻合术完成后取除血管钳或放松缝线。必要时可切断1~2对肋间动脉,以利于进行主动脉对端吻合术。游离切断结扎肋间动脉时,应注意尽可能远离主动脉壁,这是因为肋间动脉在靠近主动脉处血管壁比较脆弱,易于损破出血,难于控制。结扎切断动脉导管或韧带后,充分游离缩窄段及其近、远段主动脉后,即可在近、远段主动脉放置无创伤血管钳。放置钳子的部位应尽可能远离缩窄段区,这样在切除缩窄段主动脉后,仍能保留足够长度的主动脉便于施行吻合术。近段主动脉血管钳宜包括主动脉弓下壁,远段主动脉血管钳则可连同肋间血管一起钳夹。钳夹主动脉后,如躯体上半部收缩血压升高到20.0kPa(150mmHg)以上,则需给予阿方那特(arfonad)或硝普钠等药物以控制血压。缩窄段病变需彻底切除,以免残留的窄狭病变造成主动脉吻合口过小,影响血流通畅。缩窄段切除的长度在2cm以内者,一般可作主动脉对端吻合术。为增大吻合口内径,可斜向切断缩窄段近、远端主动脉,以增大血管径。但如切除的范围超过2cm,施行对端吻合术可能张力过大,则宜在近、远段主动脉切端之间植入一段人造血管或同种异体主动脉。 施行主动脉对端吻合术时,由助手将钳夹近、远段主动脉的血管钳互相靠拢,并保持稳定。先用缝线贯穿缝合两切端的侧壁并结扎固定,然后用无创伤合成缝线和细针连续缝合吻合口后壁全层,与侧壁上的缝线结扎后再连续缝合前壁全层。用丝线等不吸收材料作吻合术时,吻合口前壁宜作间断缝合,以免影响术后吻合口难于随体格长大而增大。 吻合口完成后,先开放远段主动脉血管钳,使血液向上流入吻合口部位,排出主动脉腔内积存的气体。吻合处如有漏血则需添加缝合数针。然后停止降压药物,加速输血速度,给予周围血管收缩药物,再缓慢地逐渐放松近段主动脉血管钳,以避免血压骤然大幅度下降,产生去钳休克和心室颤动。再次检查吻合口后,缝合纵隔胸膜,放置胸腔引流管,逐层缝合胸壁切口,术毕进行复温。 缩窄段较长,切除后不能作对端吻合术或对端吻合时产生的张力较大,以及远段主动脉或肋间动脉并有动脉瘤病变需一并切除者,则需应用血管代用品一段作主动脉移植术。Gross于1951年报告应用同种主动脉移植术治疗19例主动脉缩窄的临床经验。随着人造血管的不断进展,目前临床上大多应用绦纶纤维或Gortex人造血管。施行主动脉移植术要选用口径和长度适当的人造血管,上、下端两处吻合口的缝合方法与主动脉对端吻合术相同。 年龄较大、主动脉壁呈现硬化病变的病例,亦可切开狭窄段及其近、远端主动脉,切除缩窄区增厚的内膜和中层组织后,用较宽的菱形高分子织片缝补扩大主动脉。 应用锁骨下动脉瓣作主动脉成形术:婴儿幼儿主动脉缩窄病例施行缩窄段切除术的手术死亡率较高,而且由于主动脉口径细小,仅为成年人的50%,对端吻合术后形成的环状疤痕组织难于随体格成长而增大 ,因而术后主动脉再狭窄的并发率高。1966年Waldhausen和Nahrwold倡用锁骨下动脉瓣修补扩大婴幼儿主动脉缩窄,术后主动脉再狭窄的并发率显著降低。术前准备、麻醉方法和手术切口与施行主动脉缩窄段切除术相同。进胸后游离主动脉和左锁骨下动脉,结扎、切断动脉导管或动脉韧带,较大的动脉导管则需作切断缝合术。在胸腔顶部结扎左锁骨下动脉和椎动脉。结扎椎动脉可避免术后产生锁骨下动脉窃血综合征。在左锁骨下动脉与左颈总动脉之间放置主动脉近段血管钳,再在缩窄段下方访华团降主动脉血管钳,在胸腔顶部切断左锁骨下动脉,然后纵向切开左锁骨下动脉全长,切口下缘延伸及主动脉缩窄段和缩窄段下方降主动脉约1cm,切除缩窄段主动脉腔内增厚的内膜和中层组织构成的隔膜。将左锁骨下动脉瓣向下翻转,先用缝线1针将动脉瓣与主动脉切口下缘缝合结扎后,再将动脉瓣前、后缘与主动脉切口前、后缘作连续或间断缝合。由于缝合线呈U形,主动脉前后壁日后生长能力未受影响,术后不至于发生再狭窄。 以上几种手术方法,特别是缩窄段切除主动脉对端吻合术和应用锁骨下动脉瓣作主动脉成形术是治疗主动脉缩窄最常用的外科手术,目前手术死亡率已降至1~2%。 缩窄段病变范围及部位特殊的极少数病例,尚可采用下列外科治疗方法:主动脉缩窄病变楔形切除术,亦即Walker手术。楔形切除部分主动脉壁再横向对拢缝合主动脉切口。这种手术仅适用于缩窄病变局限于主动脉外侧壁,病变长度极短且累及主动脉周径不及50%,缩窄段上、下端主动脉口径均较大且血管壁正常的病例。 人造血管旁路移植术:主动脉缩窄段病变位于左锁骨下动脉近端的主动脉弓,或降主动脉长段缩窄的病例,前者可用一段人造血管移植于升主动脉与胸降主动脉之间。后者可用一段人造血管移植于胸主动脉与缩窄段远端降主动脉或腹主动脉之间。 锁骨下动脉降主动脉吻合术:50年代Blalock和Clagett曾结扎切断左锁骨下动脉,将其近段下转与狭窄远端的胸主动脉作端侧吻合术,或同时切除缩窄段,用近段锁骨下动脉与胸主动脉作对端吻合术。由于绝大多数病例左锁骨下动脉口径较主动态小,且下翻后锁骨下动脉在根部易发生扭曲,影响血流通畅,疗效不满意,故很少被采用。 经皮气囊导管主动脉扩张成形术,在临床上应用的时间尚不长,较适用于缩窄段很短的婴幼儿病例,对术后残留狭窄或再狭窄病例,疗效较好。但作为第一次治疗方法疗效尚欠清满意,扩张术后残留压差,远期疗效尚待观察。 8术后并发症 主动脉缩窄病例施行缩窄段切除,主动脉对端吻合术或锁骨下动脉瓣主动脉成形术后可能发生的并发症有: 术后高血压 主动脉缩窄病变经妥善矫治后,大多数病例仍可在术后早期呈现收缩期或舒张期血压升高,历时长短不一。约10%病例在术后第一周尚有腹部不适,腹胀或腹痛,并可呈现发热、白细胞增多、腹部压痛和肠蠕动减弱。1957年Sealy观察到腹痛多见于术后48小时。延迟出现的以舒张期血压升高为主的病例出现高血压的原因可能为血管壁压力感受器调节反应失常;肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多;或血浆肾素-血管紧张素含量升高。为了防止呈现高血压,术后24小时内可静脉滴注硝普钠,使收缩压维持在14.7kPa(110mmHg)左右,24小时后改用口服降压药物。 缩窄病变术时矫治不彻底或术后发生再狭窄的病例,则持续呈现高血压,且上、下肢血压仍存在14.7kPa(110mmHg)以上的压差,临床检查可发现股动脉搏动比肱动脉或桡动脉弱,且延迟出现,下肢血压比上肢低。上、下肢压差较大病例,主动脉造影可显示原手术部位主动脉管腔狭小。 缩窄病变未获解除而持续存在主动脉狭窄的原因,主要是手术操作不当,如缩窄段切除长度不足,剩留的主动脉管腔较小,对端吻合术后口径仍狭小,人造血管移植术使用的血管口径大小和长度不当,主动脉成形术时,缩窄段隔膜组织未切除净尽,锁骨下动脉瓣或合成织片修剪不合适;施行旁路移植术或分流术时,应用的人造血管或锁骨下动脉发生扭曲。术后并发再狭窄的常见原因是主动脉地端吻合术后,吻合口未能随身体发育生长而相应增大,形成再狭窄。婴幼儿期施行缩窄段切除主动脉对端吻合术,特别是主动脉全周均作连续缝合和使用不吸收缝线,如丝线作吻合术并发率更高。主动脉成形术后则很少发生再狭窄。术中血管钳对主动脉壁产生的组织创伤,主动脉壁残留异常的中胚层组织术后增生,引致血管壁内膜和中层肥厚,亦可并发再狭窄。 主动脉缩窄病例术后远期随诊高血压的发病率比普通人群高4~5倍,手术时年龄在20岁以上者,术后远期高血压的发生率更高。 脊髓缺血性损害 主动脉缩窄病例施行手术时,由于需钳夹缩窄段近、远端主动脉,有时尚需钳夹左锁骨下动脉,致使脊髓血供减少,产生缺血性损害,术后呈现轻重程度不一的下肢瘫痪。但绝大多数病人缩窄段近、远端主动脉之间侧支循环丰富,因而脊髓缺血性损害很少见,并发率约为0.5%。婴幼儿主动脉缩窄病例,缩窄段病变位于左锁骨下动脉近端,伴有左锁骨下动脉根部狭窄;导管前型主动缩窄,降主动脉血供来自动脉导管;供应脊髓的血管解剖学异常,以及主动脉缩窄程度很轻等情况,均可引致侧支循环发育不良。术中过多地切断肋间动脉,大量失血,血压降低,钳夹阻断主动脉的时间太长等,均增加术后并发脊髓缺血性损害的危险性。 采用低温麻醉,尽量保留肋间动脉,缩短主动脉钳夹时间,防止术中失血量过多以致血压下降,均可避免术后并发脊髓缺血性损害。对于侧支循环发育不良的病例,可通过左心-股动脉转流,或近、远段主动脉之间临时性置放血液分流管道,以维持下半身和脊髓血供。 乳糜胸 主动脉缩窄病例中,约5%由于术中切破胸导管或其分支,术后并发乳糜胸。术后早期出现的乳糜胸,如乳糜液溢出量不多,经胸腔引流管排出后可能痊愈。但如乳糜液溢出量多,持续时间超过1周且影响营养状态,则需再次开胸找到胸导管或其分支的破口后,用缝线严密缝合;未能找到乳糜溢流部位者,则需在食管后方找到胸导管双重结扎之。有的病例延迟到术后1周才呈现乳糜胸,因此术后1周应复查胸片,如发现胸膜腔积液,应立即作胸膜腔穿刺抽液,确定积液的性质。明确乳糜胸的诊断后,可每隔3~4天重复作胸膜腔穿刺术抽除乳糜液,大多数病例可以治愈。如经多次穿刺未能生效,则需再次剖胸缝合或结扎胸导管。 动脉瘤或假性动脉瘤 是主动脉缩窄矫治术后的严重并发症。发生在术后早期的假性动脉瘤多由缝合技术不当,缝合口漏血、破裂或吻合口细菌性感染所引致。用涤纶织片作主动脉成形术后,由于织片质硬,正常的主动脉壁长期承担血流产生的搏动和张力,易于形成动脉瘤。少数病例因术后近、远段主动脉壁剥离,日后逐渐发展形成动脉瘤。 9并发症 主动脉缩窄常并有其它先天性心脏血管病变。最多见的有动脉导管未闭和双瓣叶型主动脉瓣,此外尚可并有主动脉瓣狭窄,心室间隔缺损,升主动脉发育不良和心内膜纤维弹性组织增生等。Turner综合征(又名X综合征)病例约半数并有主动脉狭窄。Turner综合征是先天性卵巢发育不全,性染色体异常。临床主要表现有身材矮小,体格生长和性发育迟缓,颈部皮肤松弛,逐渐形成蹼颈,项部发际低和肘外翻等。 10预后 导管后型主动脉缩窄各种外科治疗的手术死亡率一般低于3%,常见的死亡原因为心力衰竭,肺动脉不足和技术操作不当,血管或动脉瘤破裂大量出血。1岁以下婴幼儿由于病情严重,手术死亡率比1岁以上的病人高。并有其它先天性心脏血管畸形者,手术死亡率增高。伴有心室间隔缺损者,手术死亡率为20~30%,伴有其它严重心脏血管畸形者,则手术死亡率高达50~70%。 单纯导管后型主动脉缩窄病例术后15年随诊生存率在90%以上;伴有心室间隔缺损者,则仅为80%;伴有其它严重心脏血管畸形者,则下降至40%。手术时年龄在20岁以上的病例远期生存率亦降低,常见的远期死亡原因有:心肌梗塞、主动脉瓣病变、动脉瘤破裂以及残留狭窄或再狭窄引致的高血压和心力衰竭。因此,单纯导管后型主动脉缩窄病例诊断明确后,均应施行手术治疗。3~4岁以上的病例应尽早施行手术。上肢血压超过20kPa(150mmHg)或呈现心力衰竭内科治疗未能控制者,宜立即手术。伴有其它严重先天性心脏血管畸形,肺功能不足,充血性心力衰竭,心电图显示心肌损害或传导阻滞,主动脉壁呈现广泛粥样硬化或钙化病变,以及 冠状动脉供血不足等情况,则对手术治疗应持慎重态度。 治疗:先天性主动脉缩窄应该如何治疗? 主动脉缩窄的治疗目的是切除狭窄段,重建主动脉正常血流通道,使血压和循环功能恢复正常。 主动脉缩窄病例一旦明确诊断,均应考虑施行手术治疗,但手术治疗的时期和手术方式的选择则需根据病人的年龄和心血管病变情况而定。 11预防 先天性主动脉缩窄应该如何预防? 导管后型主动脉缩窄各种外科治疗的手术死亡率一般低于3%,常见的死亡原因为心力衰竭,肺动脉不足和技术操作不当,血管或动脉瘤破裂大量出血。1岁以下婴幼儿由于病情严重,手术死亡率比1岁以上的病人高。伴有其它先天性心脏血管畸形者,手术死亡率增高,伴有心室间隔缺损者,手术死亡率为20~30%,伴有其它严重心脏血管畸形者,则手术死亡率高达50~70%。 疾病健康常见疾病生活