陆爱东医生的科普号

白血病是儿童最常见的癌症，占所有儿童癌症的近三分之一，这是一种起源于骨髓并影响血细胞的癌症。尽管在治疗方面取得了重大进展，但对研究人员来说，了解儿童白血病的原因以及预防仍然是一项具有挑战性的任务。以下是目前为止我们所知道的关于其原因、风险因素以及是否有可能预防的信息。什么是白血病？白血病起始于造血的骨髓，在一个健康的身体里，骨髓产生红细胞（携带氧气）、白细胞（抵抗感染）和血小板（帮助止血）。患白血病时骨髓产生异常的白细胞，排挤健康细胞，导致疲劳、频繁感染、容易瘀伤或出血等症状。儿童白血病主要有两种类型：1急性淋巴细胞白血病（ALL）最常见的类型，起源于未成熟的淋巴样细胞。2急性髓系白血病（AML）不多见，由形成红细胞、血小板、粒细胞和单核细胞的髓系细胞引起。儿童白血病的诱因是什么？成人癌症通常与吸烟或饮食等生活方式有关，而儿童病因通常不是很明确，它可能是由遗传和环境因素共同引起的，也常常受偶然因素的影响。1.遗传因素遗传风险：有些孩子患有先天遗传病，这增加了他们患白血病的风险。例如:唐氏综合症使患白血病的风险增加10-20倍。Li-Fraumeni综合征由TP53基因突变引起，使个体易患多种癌症，包括白血病。有些家族携带与血细胞发育相关的基因突变或先天免疫缺陷基因，也增加了患白血病风险，如Fanconi贫血、SDS、RUNX1基因突变、GATA2、SAMD9/9L突变等。自发突变：很多病例与早期发育期间的随机基因突变有关，包括出生前在宫内的突变。2.环境因素辐射暴露：高剂量电离辐射（例如来自核事故或癌症放疗）是一种已知的风险，尽管这种暴露很少见。化学物质：长期接触某些化学物质，如苯（用于工业产品）与白血病有关。感染：一些研究认为对常见感染的异常免疫反应可能会引发遗传易感儿童的白血病。这个被称为“延迟感染假说”的观点表明，早期缺乏免疫训练可能会使免疫系统在以后的生活中变得脆弱。也就是在婴幼儿早期没有接触过常见感染的儿童，后期就可能会对感染产生异常的免疫反应，从而可能引发白血病。所以婴幼儿时期生活在一个过度洁净的环境中不一定对身体有利。3.早期发育因素一些证据表明白血病可以从子宫开始，胎儿发育期间的DNA突变可能会启动这一过程，但还需要出生后的其他因素参与才能导致疾病的发展。4. 随机的遭遇有时白血病的发展没有任何明确的原因，细胞分裂过程中的随机错误可能导致引发白血病的基因变化，所以有人说白血病的发生就像“轮盘赌”，先天异常加后天的遭遇才能致病。儿童白血病可以预防吗？目前还没有确定能预防儿童白血病的方法，大多数病例是由父母无法控制的因素引起的，比如随机突变或不可避免的暴露。然而，有些方法可能会稍微降低风险或提高早期发现：1.避免已知风险尽量减少接触辐射：在怀孕和幼儿时期尽量减少不必要的医学成像，如x光或CT扫描。避免吸烟：避免让孩子接触二手烟，二手烟中含有苯等化学物质。2.加强免疫系统发育鼓励孩子与其他人互动，探索他们的环境，因为这可能有助于他们的免疫系统正常发育。虽然与白血病的联系尚未得到证实，但发达的免疫系统对整体健康至关重要。3.提倡健康的生活方式虽然生活方式因素与成人癌症的关系更大，但一般的健康习惯可以保护儿童的健康，提供富含水果、蔬菜和全谷物的营养饮食；确保足够的身体活动。4.了解家族史如果你的家族有癌症病史、与白血病相关的遗传疾病或免疫性疾病的病史，应考虑进行遗传方面咨询，早期筛查可能有助于在症状出现之前发现潜在的问题。预防方面研究科学家们正在探索降低白血病风险或预防其发病的方法，重点研究领域包括：基因研究：识别与白血病相关的特定基因突变，以了解其发展过程。环境影响：研究化学物质、辐射和感染如何与遗传倾向相互作用。感染研究：调查早期接触轻度感染是否有助于“训练”免疫系统并降低白血病风险。总之，儿童白血病是一种受遗传、环境和偶然性影响的复杂疾病。这通常是无法预防的，父母不应该因为孩子的诊断而责怪自己。然而，正在进行的研究为揭示其原因提供了希望，并有可能在未来找到降低其风险的方法。与此同时，早期诊断和先进的治疗大大提高了白血病儿童的存活率，为面临这一艰难旅程的家庭提供了更光明的前景。如果你担心你的孩子有白血病的风险或症状，请及时咨询儿科医生或专家。

孩子确诊了白血病，家长可能最关心的是我们孩子是什么类型？好治不好治？是不是需要移植？在这里我们先介绍儿童最常见的白血病类型—急性淋巴细胞白血病（ALL），简称急淋。骨髓是生产血细胞的最主要场所，造血干细胞就是生产血细胞的种子，造血干细胞首先会生产出淋巴系祖细胞和髓系祖细胞，淋巴系祖细胞可以继续分化成T细胞和B细胞；由于各种原因导致淋系祖细胞在分化各个阶段恶性增生或分化阻滞（不能分化成具有正常功能的成熟细胞）就引起急性淋巴细胞白血病。急淋的有效治疗和预后判断依赖于对急淋进行精确的分型，由于科技不断进展，白血病的分型也在不断补充完善，所以在初治做骨髓检查时尽量能长期保存骨髓标本以便未来能进一步完善和补充分型，寻求新的免疫靶向治疗方法。ALL的分型方法主要有MICM分型（M形态学分型、I免疫分型、C细胞遗传学分型或染色体分型、M分子生物学分型）和临床危险度分型。形态学分型  根据淋巴细胞大小和模样可以分为L1、L2、L3型，L1型和L2型预后好坏没有明显差别，L3型等同于成熟B细胞淋巴瘤，治疗方案需要用成熟B淋巴瘤方案治疗。免疫分型急淋可以分为B细胞型、T细胞型。B细胞型占急淋的85%左右，B细胞又可分为早前B细胞、普通B细胞、前B细胞、成熟B细胞，除成熟B细胞外其它B细胞治疗和预后没有差异，成熟B细胞按照成熟B细胞淋巴瘤方案治疗。T细胞型发病时通常有高白细胞、纵膈肿大及肝脾淋巴结肿大等高度侵袭性特征，T细胞型主要是识别早前T细胞型（ETP），ETP常伴有髓系白血病标记，发病时白细胞往往不高，对维奈克拉及去甲基化治疗敏感。以往认为ETP预后差，目前通过联合、分层治疗，总体预后与其它T细胞没有差别。T细胞型白血病细胞增殖快、容易有脑白和睾白，所以最好密集持续化疗，不要间歇太长，另外注意鞘注及使用渗透髓外的药物防止脑白和睾白。染色体分型染色体异常主要分染色体数目异常和结构异常，正常人有46条染色体（23对），B细胞型根据染色体数目分为：超二倍体（染色体数目多了，51-67条），超二倍体占儿童急淋的四分之一，通常预后较好，尤其是+4、+10、+17三体核型。亚二倍体指染色体数目<44条染色体，亚二倍体预后会差一些，尤其是近单倍体（24~30条染色体）和低亚二倍体（31~39条）预后差，低亚二倍体很容易合并TP53异常，其中有一半为胚系异常。iAMP21(21号染色体内部扩增)以往按标危治疗预后差，加强化疗强度可改善预后。染色体结构异常可有染色体易位、缺失、倒位等（详细见分子生物学分型）分子生物学分型（基因分型）B急淋常见基因分型预后良好基因：t(12;21)(p13;q22):ETV6::RUNX1、DUX4r(r代表基因重排)、NUTM1r预后中等基因：t(1;19)(q23;p13):TCF3::PBX1(容易脑白及其它髓外复发，强化疗和渗透髓外的药物化疗预后好)、ZNF384r(易早期残留阳性，但总的生存率还比较高)、t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH、ETV6-RUNX1样的、PAX5P80R、PAX5alt、MEF2Dr预后不良基因：KMT2Ar（MLL重排）、t(9;22)(q34;q11.2):BCR::ABL1（俗称“费阳”，TKI联合化疗后预后明显提高）、Ph样(BCR::ABL1样)，有JAK-STAT通路异常(CRLF2r,EPORr,JAK1/2/3r,TYK2r, SH2B3,IL7R,JAK1/2/3突变)，ABL类异常(ABL1,ABL2,PDGFRA,PDGFRB,FGFR1重排)和(NTRKr,FLT3r,LYNr,PTK2Br)、t(17;19):TCF3::HLF(预后极差，维奈克拉或免疫靶向治疗可改善预后)、t(17;18):TCF4::HLF、IKZF1缺失和IKZF1plusT急淋常见基因分型基因异常对T-ALL的预后影响意义不是很明确，T急淋预后主要看治疗反应。通常认为NOTCH1和FBXW7突变预后好，而PTEN和PHF6预后不良。SIL：：TAL1T急淋患儿常表现为高白细胞、极易出现中枢神经系统浸润，一定要及时治疗。比较有意思的是MLL重排一直是预后差的标记，而据文献报道T急淋合并MLL：：ENL异常的治愈率可达到90%以上。临床危险度分型  根据患者上述分型及临床特征如：发病年龄（1到10岁之间预后好）、发病时白细胞数（B急淋<50x109/L、T急淋<100x109/L预后好）以及治疗反应（如：诱导缓解治疗结束未缓解预后差）等将急淋分为低、中、高危型，不同的危险度治疗强度不同。需要注意的是：1，不同的协作组可能危险度标准会有差别；2，上述各种预后不良因素基本是根据化疗时代的数据确定的，在目前免疫靶向治疗时代会有很大改变，期待越来越多以往预后不佳的类型能被治愈。  儿童急淋的分型和预后评估是个综合性的过程，需要综合多方面的临床和实验室数据。未来的研究应继续寻找更多的预后标记物，并优化现有的治疗方案，以便为患有不同类型急淋的儿童提供个性化的、最有效的治疗策略。

白血病俗称“血癌”，在得知孩子患上白血病的消息时，许多家庭可能会感到非常恐慌和无助。然而，随着现代医学的进步，儿童白血病已经成为一个可以治愈的疾病，急性淋巴细胞白血病的治愈率已经达到90%以上，急性髓系白血病治愈率也已经达到80%左右。得了白血病应该怎么办？了解白血病的类型、治疗方法以及如何妥善护理可以帮助家长们在这一艰难时刻中尽快寻求诊治，并积极参与孩子的治疗过程，为孩子能顺利治愈提供重要基础。1.如何寻求医生的诊断和治疗当家长怀疑孩子可能患有白血病时，首要任务是尽快让孩子接受专业的医疗评估。初步的检测通常包括全血细胞计数及血涂片，通过这些检查可能会观察到白细胞的异常增多或减少、血红蛋白和血小板降低，血涂片可能会见到幼稚细胞。如果这些检验结果异常，医生通常会推荐进行骨髓检查，以确认白血病的类型。确诊后，根据白血病的具体类型（如急性淋巴细胞白血病或急性髓系白血病）、年龄和危险度等，医生会制定个体化的治疗方案。如果条件允许，可以寻求第二意见以确认治疗方案是否合理。在这里特别需要注意的是在没有骨髓检查确诊之前千万不要用激素！（因为激素可以引起淋巴细胞崩解影响诊断），另外儿童白血病类型和成人差别很大，治疗方案和预后也有很大差异，所以一定要在儿科血液门诊或病房诊治。2.常见的儿童白血病类型儿童急性白血病主要分为两大类：急性淋巴细胞性白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的类型，占儿童急性白血病的75%-80%左右，急性髓系白血病占20%左右。急性淋巴细胞白血病又根据免疫分型分为B细胞型和T细胞型。（详细分型见后续内容） 3.急性白血病的治疗方法急性白血病治疗方法主要包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和造血干细胞移植。化疗是治愈儿童急性白血病的最主要手段，80-90%的急性淋巴细胞白血病可以通过化疗完全治愈，尤其是目前免疫靶向治疗时代，一般不推荐在CR1（第一次骨髓缓解后）阶段造血干细胞移植。化疗通常分为诱导缓解、巩固强化治疗和维持治疗几个阶段，目的是消灭癌细胞防止复发、争取长期无复发生存。靶向治疗和免疫治疗是根据特定的分子或遗传标记来制定的，能够更精准更彻底地杀伤癌细胞，减少对正常细胞的影响。对于一些高危难治或残留持续高水平阳性或复发性白血病病人，可考虑造血干细胞骨髓移植。5.白血病治疗过程中的并发症的预防和护理在白血病治疗期间，预防和管理可能出现的并发症是至关重要的。感染是治疗期间最常见的并发症，因为化疗期间患者的免疫功能通常会受到抑制，良好的个人卫生、整洁通风的环境和粒缺期间尽量无菌饮食都是十分重要的。另外保持良好的营养状态和保持适度身体活动都是关键。心理支持同样重要，家长需要处理自己的情绪，以便更好地支持孩子，尽量保持积极和乐观的态度，这对孩子的情绪和恢复非常重要。6.其他 白血病治疗可能会引起经济压力，提前规划财务和寻求可能的资助是必要的。规划治疗期间可能需要的居住和交通安排，确保治疗的顺利进行综上所述，尽管儿童白血病的诊断可能令人担忧和不安，但有理由保持乐观。通过积极的治疗和全面的护理，我们有望为患病的孩子提供康复的可能性和更高的生活质量。

在癌症的多种生物学因素中，TP53基因无疑是其中最受关注的一个。TP53基因是一个非常重要的肿瘤抑制基因，与细胞周期调控、DNA修复、细胞凋亡和衰老等多种细胞功能有关，它被称为“基因组的看门人”，本文将探索TP53基因的功能、它是如何与癌症相关联的，以及这一领域的研究如何帮助我们更好地理解和治疗癌症。TP53基因的功能  TP53位于17号染色体上，基因编码p53蛋白，在细胞正常运行过程中，p53蛋白对维持DNA的稳定性和防止突变积累起着关键作用。其基本功能包括：DNA修复：当细胞DNA受损时，p53蛋白可以暂停细胞周期，给细胞一个修复DNA的机会。细胞凋亡：如果DNA损伤无法修复，p53将启动程序化细胞死亡，防止损伤细胞转化为癌细胞。细胞代谢调节：p53还涉及调控细胞的能量代谢，帮助细胞在低氧或营养不足时生存。TP53基因与癌症  TP53基因的突变是人类癌症中最常见的遗传事件之一。这些突变通常导致p53蛋白失去正常功能，从而无法有效抑制癌细胞的生长。当p53功能受损或丧失时，细胞的DNA损伤积累，细胞周期失控，最终可能发展成癌症。无论在骨髓增生异常综合征还是急性白血病中，TP53基因的突变与疾病的预后不佳密切相关。TP53基因的突变非常多样，包括点突变、小片段插入或缺失、大片段变异等。这些突变可以发生在TP53基因的任何位置，但有一些区域（如DNA结合域）比其他区域更易发生突变。据统计，TP53基因在不同类型的癌症中的突变频率是极高的，某些研究显示超过50%的人类肿瘤含有TP53突变。在TP53基因的单核苷酸多态性（SNP）数据库中，已经识别并记录了数千种不同的TP53突变。因此不同的突变类型和突变频率对肿瘤的影响程度也是有差异的。检测与治疗策略遗传检测：TP53基因突变的检测是现代癌症诊断的一部分。通过识别突变类型，医生可以更好地预测疾病的进展和治疗响应。治疗策略：目前关于TP53的治疗研究有以下几个方面靶向治疗：（1）p53激活剂这类药物旨在激活突变的或功能受损的p53蛋白。例如，PRIMA-1和其衍生物APR-246（Eprenetapopt）可以恢复突变p53蛋白的正常结构和功能，增强其抗肿瘤活性。(2)MDM2/MDMX抑制剂在正常情况下，MDM2和MDMX蛋白通过降解和抑制p53来调节其活性。在某些癌症中，这些蛋白过表达，导致p53被过度抑制。抑制剂如Nutlin-3和其他类似的分子可以阻断MDM2与p53的结合，从而增加p53蛋白的稳定性和活性。(3)基因疗法尝试通过将正常的TP53基因导入到肿瘤细胞中来恢复其正常的肿瘤抑制功能。这可以通过病毒载体或其他基因传递系统实现。(4)合成致死策略：这种策略利用p53功能丧失的癌细胞特定弱点，如PARP抑制剂在BRCA突变的背景下的使用。根据p53的状态开发特定的治疗组合，可以针对性地杀死癌细胞。(5)免疫治疗：虽然不是直接针对TP53，但免疫检查点抑制剂等免疫疗法可能对某些p53突变的癌症类型尤其有效，因为p53突变可能与肿瘤免疫微环境的改变有关。针对TP53突变的治疗策略在不断开发中。虽然直接靶向失活的p53蛋白一直具有挑战性，但通过靶向p53路径的其他组分或协同作用的分子，可以间接恢复其抑癌功能。目前APR-246和CD47单抗(Magrolimab巨噬细胞检查点抑制剂）在AML和MDS的临床研究中都取得比较好的疗效。综上所述，TP53是一种关键的抑癌基因，对细胞的生长、增殖和损伤修复具有重要的调节作用。其突变与多种恶性肿瘤的发生和发展密切相关。因此，对TP53基因的研究具有重要的临床意义和科研价值。也为开发新的诊断和治疗策略提供了重要信息。特别是在血液肿瘤领域，对TP53基因功能的深入了解有助于开发更为精准的治疗方案，提高治疗效果，优化患者预后。未来，随着科技进步和研究的深入，我们有望见证针对TP53基因突变的更多治疗突破。