朱长真医生的科普号

历史回顾    单独小肠移植或包含小肠移植物在内器官簇移植手术尝试已持续一个多世纪，但患者术后存活时长不过数天。1980年，Grant完成第一例真正意义上成功的小肠移植手术。团队发现，该患者体内存在免疫活性细胞的嵌合体，这说明在宿主和供体免疫系统的共同作用下，受体对移植物达到免疫耐受。其他移植中心也发现同样移植物免疫耐受现象：受体的移植肠固有层出现调节性T淋巴细胞。    正常情况下，淋巴细胞在外周淋巴组织如脾脏、淋巴结和消化道间往复循环。上述过程在小肠移植后仍在继续，即淋巴细胞在宿主和移植物之间不断循环、交换。在合适的免疫抑制作用下，这可能是一个良性过程，逐步出现免疫耐受。但免疫抑制强度不足即可导致促炎淋巴细胞活跃和移植物排斥反应，甚至出现少见的移植物抗宿主病。淋巴细胞消耗剂的免疫抑制作用可能至少部分因“适当免疫耐受”的形成而出现的。这种耐受性是由受体和供体组织共同组成的环境中出现的“嵌合”淋巴细胞取代耗尽的宿主免疫细胞导致的，从而增强了供体耐受性。1995年，Campath1H，一种单克隆抗CD52抗体，在英国剑桥首次用于腹腔多器官移植手术。该药物同时耗竭T和B淋巴细胞，促进更大程度免疫耐受出现，再加上20世纪90年代初更为强效的钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）的出现，使得10年内小肠移植手术量呈指数级增长。但随之出现的严重感染病例的增加使移植医生意识到，要兼顾排斥反应和感染，需寻求两者之间微妙的平衡。当时，试图通过同期进行脾脏移植，以提高免疫耐受和降低感染发生率的尝试，最终因手术效果不确切而放弃。在过去的十年里，大多数移植中心的移植政策更加趋于谨慎。总体而言，小肠移植术后存活率是可接受的，少数移植中心比肩肝移植术后存活率。早期认为，器官簇移植物包含肝脏有助于诱导移植物免疫耐受。但临床实践证明，与不带肝的小肠移植相比，带肝的器官簇移植手术可显著增加整体手术风险率，降低患者术后存活率。因此，依赖肠外营养的肠功能衰竭患者，尤其是短肠综合征患者，应该严格监测肝功能状态，应在肝功能出现重度损害之前，转入移植中心接受小肠移植术前评估。小肠移植适应症与时机    英国国家医疗服务体系血液与移植中心公布的小肠移植适应症汇总于表1.0.随着过去15年临床实践的经验积累，移植医生对小肠移植手术的风险/获益理解的加深、术后存活率可预测性的加强，小肠移植的适应症正在逐渐拓宽。但是，仍需要一个专业医疗机构或团队充分、严格评估肠功能衰竭患者依赖全肠外营养状态下和选择小肠移植手术的各自生存率。也应严格评估两种状态对生活质量的影响。有些患者认为移植后生活质量明显提高，有些患者认为没有提高，甚至降低。对此，目前尚无有效的预测指标。应重点关注小肠移植手术对患者自身认为最对他们重要的生活方面的影响，但始终要考虑到小肠移植术后对患者其他生活方面的影响。这一领域仍然极具挑战性。    如表1.0所示，肠外营养的深静脉通路丧失是小肠移植的适应症之一。但值得指出的是，患者必须具有能保证手术和术后恢复所需的静脉通路，这至关重要。例如，许多患者在术后恢复期间需要临时肾脏替代治疗、静脉营养、复杂败血症的抗感染治疗、其他手术和侵入性操作等。这些病人会在术后相当长一段时间内需要静脉通路。从长远来看，即使在出院后，患者并发严重疾病时多次再入院治疗时也需要良好的中心静脉通道。    其他适应症包括，反复发作的败血症、营养支持能量不足导致整体情况逐步恶化、生长缓慢的肿瘤如硬纤维瘤。后者因其生长速度不可预测且实际肿瘤分期较影像学评估更晚，所以，难以准确判断此类患者接受小肠移植手术时机。    除上述因素外，还应充分考虑到手术的复杂性。若患者早期接受小肠移植手术，肠功能衰竭相关的肝功能损害一般会逆转。与不带肝的器官簇移植相比，带肝的器官簇移植患者生存率较低。肠功能衰竭相关的肝功能损害进展速度个体差异较大，少数患者可出现重度肝功能损害，管床医生应对肠外营养相关的肝功能损害有深刻认知，一旦肝功能损害出现，应及时识别。    所以，既要使未达到小肠移植标准的肠功能衰竭患者避免过早进行小肠移植，使患者承担无意义的移植相关风险，又要避免本该接受小肠移植的肠功能衰竭患者因未及时进行移植手术而导致过早死亡。英国小肠移植适应症（来源：NHS血液与移植中心 https://www.odt.nhs.uk/transplantation/small-­bowel/）不可逆肠功能衰竭合并以下情况1.   肠外营养支持出现威胁生命的并发症a.逐步进展的肠功能衰竭相关的肝功能损害IFALD或非IFALD通过生化或穿刺证实的肝功能损害对于进展期肝功能损害（门静脉高压或晚期纤维化）的患者，可以考虑肝-小肠联合移植b.严重败血症     反复出现深静脉导管相关的危及生命的败血症，且没有明确的诱因。     心内膜炎或其他转移性感染C.中心静脉通路的丧失        传统的中心静脉部位被定义为颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉成人一般选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，儿童则为颈内静脉、锁骨下静脉2.   生活质量低下，经评估认为生活质量可通过小肠移植手术获得改善接受内脏器官广泛切除手术的患者1.   手术切除大部分内脏器官，如侵犯多脏器的硬纤维瘤、严重的肠系膜血管疾病。经评估认为，需接受腹腔多器官簇移植手术。2.   需要进行大范围切除的局部恶性肿瘤，如神经内分泌肿瘤。此类患者手术应特别谨慎，术前需要在多学科讨论。需行其他大器官移植，同期行小肠移植不会对患者生存率产生不良影响1.   其他大器官移植手术排除了小肠移植的可能性（如失去静脉通路或人类白细胞抗原致敏）2.   其他大器官移植后，患者将来可能需要行小肠移植且如果不行小肠移植手术，患者死亡率将明显增加。可能的情况：慢性、严重的肠道疾病如糖尿病内脏神经病变、超短肠综合征，可引起严重的脱水、电解质失衡、酸中毒，可显著影响患者自体或移植肾功能。特殊情况Ø   若患者整体情况允许，行联合器官移植Ø   肾移植？？？Ø  对GFR＜45mL/min/m2的成人和儿童患者，需评估同期行肾移植的可能性小肠移植受体评估要充分评估患者整体状态及自身合并症对围手术期恢复、手术效果的影响。不仅要求患者身体状态达到小肠移植手术要求，而且要特别强调心理、精神健康的重要性。很多患者由于病程较长出现严重的精神心理障碍且移植后的经济负担等会加剧患者精神紧张、焦虑情绪。一般移植后，患者需要在ICU治疗较长一段时间，且返回普通病房后往往需要数月才能出院。精神心理异常一般与朋友、家人的情感支持的减少或缺失有关。多学科仔细、充分评估肠功能衰竭患者的整体情况及不同状态下（TPN支持或移植）的生存率，这是当代社会最具挑战性的工作之一。有些中心通过开展多学科会议进行评估。在英国，则通过全国成人小肠移植论坛（NASIT）实现该目的，所有拟接受小肠移植的肠功能衰竭患者都会在会上被充分讨论、评估，这为不同移植中心交流经验提供了宝贵机会，参会人员均为各个移植中心的代表。

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文章中包含了改良腹腔器官簇移植治疗慢性假性肠梗阻长期随访结果，包括患者生存率、移植物存活率、生活质量的改善等病友关心的问题。详见附件。

经皮内镜胃造瘘（PEG）及经皮内镜小肠造瘘术（PEJ）适应症、优势、并发症及术后护理

问题1.0：哪些肠功能衰竭(IntestinalFailure,IF)患者应进行小肠移植(IntestineTransplantation,ITx)评估，哪些IF患者应接受ITx？推荐意见1.1：当肠康复措施（药物、非移植手术）不能恢复肠道功能自持，且经IF多学科管理团队全面、充分评估后判定为永久性/不可逆性或危及生命的IF，此类患者应考虑是否接受ITx：广泛小肠切除造成的不可逆IFl   肠系膜血管性疾病l   肠扭转l   出血坏死性肠炎l   外伤l   侵犯小肠的肿瘤：侵袭性硬纤维瘤、小肠间质瘤l   先天性肠黏膜疾病（小肠绒毛萎缩、肠上皮发育不良）l   克罗恩病l   放射性肠炎l   超短肠综合征（有回盲瓣，小肠长度≤35；无回盲瓣，小肠长度≤75cm）。肠动力功能障碍l   广泛肠粘连（冰冻腹腔？？）l   慢性假性肠梗阻l   小肠无神经节细胞症l   巨膀胱-小结肠-肠蠕动不良综合征无法耐受全肠外营养（Totalparentalnutrition,TPN）l   进展期/晚期肠功能衰竭相关肝功能损害(Intestinalfailure-associatedliverdisease,IFALD)：²   尽管不断优化TPN中脂肪乳含量及种类，CIF患者高胆红素血症>75mmol/L（4.5mg/dL）并持续2个月以上。²   在机体无明显感染情况下，至少存在2种下列情况者：血清胆红素升高、肝合成功能降低（白蛋白低于正常值或国际标准化比值（INR）升高）、门脉高压和脾功能亢进，尤其是血小板计数低且持续1个月以上。l   至少3/4个上肢中心静脉（左锁骨下静脉/左颈内静脉、右锁骨下静脉/右颈内静脉）血栓形成。l   每年2次或2次以上全身脓毒血症需要住院治疗，1次导管相关的真菌血症，脓毒症休克或出现ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）l   家庭肠外营养（Homeparenteralnutrition,HPN）下，反复脱水、水电解质紊乱。发病率高的肠功能衰竭，不耐受HPNl   频繁住院，无法回归社会l   不愿长期接受HPN支持（尤其是年轻患者）其他情况l   完全性门静脉-肠系膜血栓广泛形成l   包绕小肠系膜根部血管的良性或低度恶性肿瘤，如神经内分泌瘤、胰腺实性假乳头状瘤。l   家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤l   腹裂、先天性肠道闭锁l   首次小肠移植失败推荐意见1.2：以下情况中，ITx是挽救生命的最后治疗措施，即挽救性ITx，应积极进行。l   合并进展期或晚期IFALD的IF患者l   腹腔内侵袭性硬纤维瘤所致IF患者l   至少2个中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）出现中心静脉导管(Centralvenouscatheter,CVC)相关血栓形成的IF患者推荐意见1.3：以下情况中，ITx比非移植治疗手段更利于恢复肠道完全自主功能，并非挽救性治疗，即康复性ITx，应在多学科管理团队充分评估后，酌情进行。l   发病率较高的CIF患者l   主观拒绝HPN支持的CIF患者推荐意见1.4：等待ITx的IF患者，应尽可能在病情平稳情况下接受移植手术。推荐意见1.5：在同时配型成功的情况下，等待肝移植的肝功能衰竭患者应优先于等待肠-肝联合移植的IF患者，接受移植手术。    IF是指肠消化吸收功能因各种原因产生障碍，肠功能降低至低于营养素和/或水和电解质吸收所需的最小值，以至于需要静脉补充以维持健康和/或生长。不能满足营养需求，称为肠功能障碍。肠功能障碍/衰竭时可出现不同程度的肠麻痹、消化吸收不良、营养缺乏、出血、肠源性感染等，是很多疾病共同的病理生理过程[1]。ITx的主要适应症是不可逆IF患者在TPN治疗过程中，发生反复感染、肝功能损害和失去静脉输液途径[2]。成人ITx的适应症应结合患者的临床表现、疾病严重程度、小肠外器官受累情况及其他治疗手段的疗效综合判断[3]。TPN作为IF患者主要治疗方法，具有安全性高，效果确切等优点[4]。虽然研究表明，长期依赖TPN而无TPN相关并发症的IF患者5年生存率为82%-87%，ITx 5年生存率仅为58%-63%[5-8]。但长期TPN所致的并发症频繁发作、巨大经济负担、社交自由的部分甚至完全丧失、自闭/抑郁等心理问题、生活质量的严重下降，衬托出ITx无法取代的治疗价值及必要性[9]。美国匹兹堡大学医学中心资料显示，对于单纯ITx而言，接受TPN治疗时间小于12个月的IF患者，其长期生存率远远高于接受TPN治疗大于12个月的患者。一般认为，在临床病情、生活质量、经济负担等综合考量下，IF患者一旦出现TPN相关并发症，应尽早接受ITx[10]。    国际小肠移植登记中心2023年报告显示[11]，1985年至2023年，包括带肝脏和不带肝脏的IF病例，全球共有4709名IF患者接受ITx手术。ITx年手术量总体呈先升后降趋势：从2008年高峰期的270例减少到2023年的90余例。在最初的几十年中，儿科病例占多数，而在最近十年中，成人病例占大多数。儿童病例中，肝-小肠联合移植(liver-smallboweltransplants,LITx)比例逐步降低，单独小肠移植(isolatedintestinetransplantation,IITx)目前占大多数。相反，成人病例中，LITx数量有所增加[12]。全球ITx年手术量的下降以及移植类型的变化，主要由以下原因[2]：1）肠康复技术的进步：近些年，肠道非移植手术并未取得明显进展，药物治疗进步明显。以替度鲁肽为代表的肠道激素使部分短肠综合征患者部分甚至完全摆脱TPN，避免ITx。另外，TPN支持技术中，脂肪乳类型及剂量策略的进步使IFALD发生率大大降低，明显延长了依赖TPN但无肝损害的时间，一定程度上缓解了ITx的紧迫性。药物的使用降低导管相关败血症的风险。2）多学科诊疗模式即肠康复团队的进步：研究表明，肠康复团队与IF患者更好预后直接相关。多科学团队的照护，使IF患者获得全方位及时治疗，有效的延迟了TPN并发症的出现，IF患者远期预后也随之进一步改善。3）HPN支持理念的进步：从建议长期HPN的IF患者直接行ITx，转变为首先将患者转诊至IF诊治经验丰富的肠康复中心，可以最大限度地减少HPN相关并发症，提高生活质量。3）小肠移植核心专家的流动，新单位ITx团队无法迅速组建，导致ITx短时间内无法开展：ITx是一个专业壁垒极高、挑战性极强、涉及外科、麻醉科、手术室、重症医学科、人体器官获取组织、感染科等10余学科的高度复杂的临床技术。ITx围手术期及远期恢复需要多学科密切协作作为保障。因此，ITx专家到新单位后均需经历一段停滞期后，才能常规开展ITx工作。4）缺乏新生力量：目前全球掌握小肠移植核心技术的专家很好，加之ITx专业壁垒高、挑战性强、工作负荷重、从业人员投入太大，使得年轻医生望而却步。5）ITx远期疗效欠佳：由于小肠的高免疫原性，术后排斥反应的发生率高于其他实体大器官移植 ,且后果较严重。移植肠的排斥反应是影响移植物及宿主存活的最重要因素，是ITx远期效果欠佳，仍无明显改善的最主要原因。高达30%-40%的受者在移植后5年出现难以逆转的慢性排斥反应，需要切除移植肠，恢复肠外营养或等待二次移植。1988年世界首例小肠移植成功以来，经过30多年发展，小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应监测与治疗、感染的防治等主要技术已取得极大进步。ITx患者近期生存率显著提高，尤其近10年(2010-2020)，术后1年存活率从70%上升至85%-90%，5年存活率从50%升至62%-73%。ITx术后90%的患者实现了恢复了肠道自主性，不同程度重返社会，儿童ITx后身心健康与正常儿童基本无异[13-14]。且ITx围手术期费用基本相当于术前2-3年TPN费用，术后3年后的费用为抗排异药物及复查等小额费用[15]。ITx仍然是IF伴无法耐受TPN患者的唯一、最后的治疗手段，具有长期依赖TPN无法替代的优势。参考文献：1.      PironiL,CuerdaC,JeppesenPB,JolyF,JonkersC,KrznarićŽ,LalS,LamprechtG,LichotaM,MundiMS,SchneiderSM,SzczepanekK,VanGossumA,WantenG,WheatleyC,WeimannA.ESPENguidelineonchronicintestinalfailureinadults-Update2023.ClinNutr.2023Oct;42(10):1940-2021.doi:10.1016/j.clnu.2023.07.019.Epub2023Jul29. 2.      MatsumotoCalS,SubramanianSukanya,FishbeinThomasM,AdultIntestinalTransplantation.[J].GastroenterolClinNorthAm,2018,47:341-354.3.      ChiZhikai,MangusRichardS,KubalChandrashekharAetal.Multivisceraltransplantisaviabletreatmentoptionforpatientswithnon-resectableintra-abdominalfibromatosis.[J].ClinTransplant,2018,32:e13186.4.      PironiL,GouletO,BuchmanA,MessingB,GabeS,CandussoM,etal.Outcomeonhomeparenteralnutritionforbenignintestinalfailure:areviewoftheliteratureandbenchmarkingwiththeEuropeanprospectivesurveyofESPEN.ClinNutr2012;31:831e45.5.      GrantD，Abu⁃ElmagdK，MazariegosG，etal.Intestinaltransplantregistryreport:globalactivityandtrends[J].AmJTransplant， 2015，15(1):210⁃219. 6.      PuttarajappaCM，HariharanS，HumarA，etal.Outcomesofadultintestinaltransplantrecipientsrequiringdialysisandrenaltransplantation[J].TransplantDirect，2018，4(8):e377.7.      HowardL，AmentM，FlemingCR，etal.CurrentuseandclinicaloutcomeofhomeparenteralandenteralnutritiontherapiesintheUnitedStates[J].Gastroenterology，1995，109(2):355⁃365.8.      PironiL，JolyF，ForbesA，etal.Long⁃termfollow⁃upofpatientsonhomeparenteralnutritioninEurope:implicationsforintestinaltransplantation[J].Gut，2011，60(1):17⁃25.9.      LauritiG，ZaniA，AufieriR，etal.Incidence，prevention，andtreatmentofparenteralnutrition⁃associatedcholestasisandintestinalfailure⁃associatedliverdiseaseininfant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2024年1月6日，2023第九届人民好医生致敬典礼暨《2023人民好医生跟诊记》发布仪式在京举行。北京清华长庚医院胃肠外科主任李元新获“人民好医生”荣誉。 清华长庚医院院长董家鸿作为大会主席，代表人民好医生组委会向本届72位年度“人民好医生”表示热烈的祝贺。 李元新主任行医一贯的原则是“患者来到我这里，只要患者充分信任，只要有一线生机，我就愿意为他放手一搏。”作为胃肠外科的科主任，李元新在科室成立之初就确立了“解决临床复杂疑难问题、技术先进、特色鲜明、精准微创、多学科团队”发展理念，并带领科室系统掌握了以小肠移植、腹腔多器官簇移植、复杂肠瘘和肠梗阻手术、机器人手术为代表的临床复杂技术，形成了涵盖疾病谱广、技术链全、难度系数高的胃肠外科学科发展的良好态势。在三十余年的胃肠外科执业生涯中，他不新开拓进取，创新和发展了一些临床复杂技术，形成了肠功能障碍外科治疗和胃肠微创外科两个技术特色方向。 尤其是近年，其成功进行的多例改良腹腔多器官簇移植术患者，全部完全恢复正常生活。其中，第一例移植患者术后已21个月余，正常工作。这些工作填补了中国器官移植技术领域的空白，使小肠移植在我国实现重大突破，具有里程碑式的意义。

病例1    患儿足月产，出生体重3.2kg，母乳喂养，正常生长。2岁时，患儿无明显诱因出现急性腹泻，继之以严重肠梗阻，进行性加重，且无法经口进食，不耐受肠内营养，全肠外营养支持。影像学检查未发现机械性梗阻。血常规、肝肾功能正常，红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高。ANCA（1:2000）、ANA（1:80）、抗DNA抗体（1:150）、ASMA（1:500）。体表胃电图显示，胃窦及十二指肠均无主频存在（即胃电活动无规律，正常胃电是每分钟3周主频）。发病1个月后，患者进行第1次腹腔镜探查：肠管严重扩张，未发现机械性梗阻，遂给予观察。由于肠梗阻持续不缓解，反复加重，也为了明确诊断，患者又进行第2次腹腔镜手术，获取回肠及结肠肠管。病理显示，回肠和结肠固有肌层被淋巴细胞密集性侵润。给予如下治疗：1）严格禁食水，全肠外营养支持；2）消化道减压；3）环丙沙星和青霉素预防小肠细菌过度增殖；4）西沙必利（0.2mg/kg，TID）和异氯匹胺（0.5mg/kg，TID）肠动力，效果不佳；5）免疫抑制治疗：强的松20mg/kg/d。免疫抑制治疗后，肠梗阻逐步缓解，肠内营养耐受性增加。免疫抑制1个月后，强的松改为0.5mg/kg/d，持续1周停药。停药后再次出现腹胀、呕吐。恢复免疫抑制治疗后，肠梗阻再次缓解。后续的9个月中，肠梗阻平均每月发作1次，都与激素减停或感染有关。    强的松治疗1年后，严重肠梗阻再次发作。强的松剂量增加至2mg/kg/d仍不能缓解肠梗阻。第3次腹腔镜探查，再次获取肠道全层病理。血化验提示，ANCA（1:4000）、ASMA（1:500）。改善肠动力方面，在西沙必利和异氯匹胺基础上，加用红霉素（1mg/kg，QID），但收效甚微。鉴于外周血循环抗体升高，在强的松基础上，加用硫唑嘌呤（2mg/kg/d）、环磷酰胺（2mg/kg/d）和环孢素（5mg/kg，BID，血药浓度120-150mg/L）。免疫抑制方案调整后，肠梗阻迅速缓解，ANCA浓度快速下降并消失，肠内营养耐受性增强。在后续2年中，肠梗阻间断发作。2年后，患者再次出现完全性肠梗阻急性发作伴胃出血，持续不缓解。患者进行第4次腹部手术，获取肠管全层病理发现，肠壁固有肌层炎症细胞明显减少，但肠壁平滑肌细胞大量丢失，纤维化严重。目前，患者禁食水状态，不耐受肠内营养，全肠外营养支持。免疫抑制方案为强的松，17.5mg/d；环孢素，10mg/d；腹胀严重，造口脱垂。 病例2    患儿足月产，18个月时出现肝功能损害。平滑肌抗体（SMA，1:40）和血清免疫球蛋白IgG增加。肝穿刺发现，严重活动性肝炎伴肝组织纤维化，考虑自身免疫性肝炎，强的松和硫唑嘌呤治疗后，转移酶恢复正常。2年后第2次肝穿刺活检显示，持续性肝炎伴T淋巴细胞浸润，门静脉纤维化改变。5岁时，患者出现无明显诱因的急性腹泻，继之以难以缓解的肠梗阻。腹部X片显示，小肠明显扩张，空肠尤甚。消化道造影可见，肠蠕动缓慢。ASMA （1:160）阳性，ANA、ANCA、抗线粒体抗体(antimitochondriaantibody,AMA)和肝肾微粒体抗体（anti-liver-kidneymicrosomalantibody;抗LKM抗体）阴性。胃壁细胞、肠壁神经抗体阴性。淋巴细胞计数为4000/ul。CD4/CD8比值降至0.63。外周血B淋巴细胞（CD3+、CD19+）和自然杀伤细胞（CD16+、CD56+）分别下降至2%和3%。血清IgG和C-反应蛋白水平分别升高至34g/L和35mg/L。红细胞沉降率为22mm/h。胃、十二指肠、回肠、结肠、直肠内镜粘膜病理显示，胃幽门螺旋杆菌阴性。胃、十二指肠、回肠粘膜轻度慢性炎症，无绒毛萎缩或上皮间淋巴细胞增多。结直肠粘膜隐窝结构正常，淋巴细胞轻度浸润，无慢性炎症改变。免疫抑制治疗为强的松（0.3和0.5mg/kg交替）和硫唑嘌呤（3mg/kg）。    由于消化道粘膜病理并未提供更多有价值的信息，患者接受第1次腹腔镜手术，获取空肠、回肠、结肠全层病理。术后病理显示，空肠和回肠粘膜显示绒毛变钝，粘膜间质和粘膜肌层有中量T淋巴细胞浸润，粘膜肌层完整。然而，固有肌层平滑肌纤维减少和退化，且被高密度的CD3+/CD8+ T淋巴细胞浸润、覆盖，少量CD20+淋巴细胞。肌间神经丛和粘膜下神经丛的神经节完整，无自然杀伤细胞浸润。至此，该患者被确诊为AEL。患者发病后，消化道动力差，禁食水状态，全肠外营养支持。免疫抑制治疗（强的松、他克莫司）可显著改善肠动力障碍及肠内营养耐受性。随访17个月，肠梗阻发作了2次，均发生在强的松减量后。目前，患者仍使用免疫抑制治疗。病例1来源：RuuskaTH,KarikoskiR,SmithVV,MillaPJ.Acquiredmyopathicintestinalpseudo-obstructionmaybeduetoautoimmuneentericleiomyositis.Gastroenterology2002;122:1133-9.病例2来源：1.     HaasSusanne,BindlLutz,FischerHans-Peter,Autoimmuneentericleiomyositis:ararecauseofchronicintestinalpseudo-obstructionwithspecificmorphologicalfeatures.[J].HumPathol,2005,36:576-80.

李先生是某国驻华大使馆工作人员，4年前因肾癌在其祖国行手术治疗。术后2个月左右出现反复的恶心、呕吐等。症状持续不缓解，保守治疗无效。最终于2022-04-03，在北京知名私立高端医疗机构行开腹手术，术中见，结肠肝曲和部分小肠袢疝入肝脏后方（肿瘤切除部位），遂行空肠-空肠吻合，回肠-十二指肠吻合术。术后6个月体重下降20kg，并伴有上腹部不适，疲劳，持续腹泻等。行胃镜检查，发现十二指肠-结肠内瘘，为此先后两次行胃镜下十二指肠瘘口夹闭，均以失败告终。为此，2023-07-11行再次开腹手术，切除结肠-十二指肠瘘，切除回肠-结肠吻合，切除回肠-回肠吻合，行升结肠-横结肠吻合。令人意想不到的是，术后第二天，腹腔引流管引流出大量肠液，这意味着，手术未能解决十二指肠瘘。2天后再次行开腹探查手术，术中所见，十二指肠厚壁穿孔样改变，予缝合瘘口。令人崩溃的是，术后第2天，引流管仍有大量肠液样引流物。腹部CT见十二指肠穿孔。彼时，李先生两个鼻孔各插了一个引流管，左鼻孔是鼻空肠管，进行肠内营养治疗。右鼻孔是胃管，进行消化道减压，李先生非常痛苦。可怕的十二指肠瘘，噩梦一般的存在，历经2个月余，2次开腹手术、2次内镜夹闭都不能将其治愈。当时，不仅是李先生，就连他的手术医生都处于崩溃状态。后来经业内人士推荐，李先生的主刀医生寻找到李元新主任，并向李元新详细介绍了李先生的治疗经过。经过评估后，李元新建议李先生转至北京清华长庚医院继续治疗，可以通过个性化的治疗手段，争取十二指肠瘘治愈。在李元新教授的安排下，李先生住进了北京清华长庚医院国际医疗部。主治医生朱长真为李先生安排了详细的检查。入院后第二天，李元新主任、朱长真医生即在介入下为李先生完成了复杂的引流管调整，保持瘘口周围充分的引流，制造瘘口自愈的机会。接下来的几天里，瘘口双套管引流出来的黄绿色的消化液神奇的逐步转变成清凉的冲洗水，这意味着瘘口可能在逐步愈合。2周后将粗双套管更换为较细的双套管。随着瘘口的愈合，通过胃镜和窦道镜充分评瘘口后，李元新最后采用生物胶将瘘口彻底封堵。李先生的胃管和鼻空肠管，也陆续拔除。时隔三个月后，李先生终于可以再次经口饮水，逐步开始恢复正常经口进食，影像学显示，十二指肠瘘无复发迹象。至此，十二指肠瘘彻底治愈，噩梦就此终结。事实上，一直以来，李先生最担心的是他的体重。因为从发病以来，李先生的体重一直在下降，营养状况越来越差。2个多月的时间，体重大约下降了20kg。转到北京清华长庚医院后，体重还在继续下降。李先生就体重问题，反复询问主管医生朱长真，表示出极大的担忧。朱长真耐心解释目前李先生身体当前所处的状态，以及营养支持在目前病理生理条件下的治疗效果及变化趋势。在李元新的指导下，朱长真为李先生量身制定了一套营养方案。李先生的体重在入院后1周左右，开始逐步上升。入院时体重为43kg，38天后即出院时体重已经增长到了56kg。李先生的精神面貌和营养状况大为改观。历经3个月，经过2次内镜治疗、3次开腹手术均难以治愈的噩梦般的十二指肠瘘，最终在北京清华长庚医院李元新主任团队，仅用38的时间获得完全治愈。李先生再度恢复正常的饮食，恢复正常生活。出院后3周后，李先生来院复查。影像学显示，十二指肠瘘完全愈合。和出院时相比，李先生营养状态进一步改善，增加了不少肌肉，已经看不出病态的样子，体重恢复生病以前的水平。已经逐步回到正常的生活和工作中。后来，李先生表示，当时转入长庚医院其实没有抱多大希望。毕竟多位知名专家，多次内镜手术、开腹手术都没有解决十二指肠瘘的治疗经历基本上磨灭了他所有的希望。当时入院的时候，其实是非常消极的状态。一方面是因为病情治疗并不乐观。另外一方面，自己作为外国人，进入公立医院后，自然而然有一种陌生感、孤独感。后来，在李元新主任的指导下，在朱长真医生和特需病房全体护理人员的精心照顾下，在十二指肠瘘良好的治疗效果下，李先生慢慢找回了治疗的信心，又重拾了生活的勇气。

1.复杂、超高难度的液体管理    AEL患者造口排量有如下特点：1）持续高排量：在禁食水、生长抑素、抑酸的情况下，每日约4000-5000ml，造口液呈清水样、浅黄或浅绿、无粪便样物质。2）任何经口进食动作，即便每日10-20ml的饮水，也可造成造口量骤增至6000-7000ml，进而导致脱水、电解质紊乱及酸中毒。3）造口量周期性增多：在禁食水、生长抑素、抑酸措施下，每日4000-5000ml，腹部稍膨隆。约1周左右，造口量骤增6000-7000ml/日，腹部塌陷。循环往复。此情形下，液体管理容易“入不敷出”，若持续3-5天，患者即可因内环境紊乱而丧失活动能力，甚至出现肾前性肾衰等脏器功能损害。有鉴于此，1）作为快速、大量补液通道的深静脉导管至关重要，保持充足的液体量，尿量1500ml以上，量出为入，是维持内环境稳定的核心，是其他一切治疗的基础。2）切忌“大出大入”。维持液体管理稳定状态也是保持内环境稳定的核心要素之一。若每日出入量都在6000-7000ml，即便液体出入平衡，但对内环境骚扰仍较大，仍会出现酸中毒、电解质紊乱等，进而影响脏器功能。因此，尽可能控制出量，管制一切造成造口量增多的因素。3）促进“出入量稳态”的形成。液体管理过程中，禁食水、生长抑素、抑酸药等可使造口量明显减少，随着治疗的持续，造口会进一步减少直至维持在某一量后不再变化，这就是比较理想的稳态。一旦出入量稳态形成，液体管理难度将大为下降，这是患者整体状态好转的基础。如有感染、尿少、电解质紊乱、低蛋白血症等情况，及时干预、稍作调整即可重新恢复稳态。2.肠源性感染的预防与治疗    终末期的AEL患者肠功能处于衰竭状态，肠动力完全丧失。大量肠液积聚于病变肠道不能排出，会出现肠道细菌大量繁殖，即肠道细菌过度增殖综合征。加之AEL患者肠屏障功能不完善，极易出现肠道细菌异位，导致肠源性感染（EnterogenicInfection，EI）。因此，定期消化道去污及预防性造口液病原学培养非常关键。前者可减少肠道细菌量，将低EI发生率。后者可作为EI发生后抗生素的选用依据，提高用药精准度。3.营养支持与脏器功能维护    小肠移植手术前，AEL患者依赖全肠外营养（TPN）支持。与普通患者不同的是，优质供体的等待决定了此类患者TPN支持时间较长。同时考虑到，让患者以最好的整体状态接受小肠移植手术，以期获得最好的手术效果，因此，AEL患者术前营养支持，既要做到良好的营养状态，又要最大限度降低长期TPN所带来的并发症，如肝功能损害、肾功能损害、反复脱水、深静脉导管感染、静脉通路丧失、血栓形成等。其中，上述很多方面相互矛盾，如良好的营养状态与肝功能损害，这要求在两者之间达到微妙的平衡。而且，随着患者原发病的进展、TPN治疗时间的延长，患者身体代偿能力，尤其是肝功能逐步下降，患者的治疗窗越来越窄，容错率越来越低。因此，在后期维持良好营养状态和减少TPN并发症的难度越来越大，对TPN配方、输注方法、病人整体管理的要求越来越高。4.移植术后的管理    移植器官排斥反应的监测：AEl的移植手术是将病变消化道全部切除（远端胃、十二指肠、小肠、结肠），代之以功能正常的消化道（移植胃、十二指肠、小肠、胰腺）。因为移植的器官簇中，小肠最容易出现排斥反应，因此，移植小肠被称为移植器官簇的“阿喀琉斯之踵”（ Achilles'Heel），即术后排斥反应常规监测小肠即可。移植术后感染的监测：小肠移植后，容易出现感染，有以下方面原因： 1）移植小肠肠腔内含有大量细菌，移植小肠因缺血再灌注损伤容易出现肠屏障损害，导致移植肠细菌入血，出现肠源性感染。2）小肠是高免疫源性器官，为降低排斥反应的发生率，术后抗排异强度高于其他大器官移植，患者免疫抑制更重，更容易导致感染。3）供体来源性感染：一般根据供体术前体液、术中移植物灌洗液等病原学确定，根据药敏结果选用敏感抗生素治疗。因此，小肠移植术后，一般细菌、真菌、病毒全覆盖抗感染至术后2周。2周后根据患者恢复情况和感染风险，酌情调整抗感染方案。移植肠功能的恢复：遵循序贯营养支持治疗的方案。一般术后3天左右，可经空肠营养管进行糖盐水滴灌，若耐受良好，可进行肠内营养支持，浓度由低到高、总量由少到多、剂型氨基酸型到短肽型再到整蛋白型，逐步增加至全量后，开始经口进食。其他：术后的液体管理、术后康复、下地活动时间等同普通腹部大手术患者。