朱长真医生的科普号

文章标题《平滑肌动力障碍表型：与七种致病基因（ACTG2、MYH11、FLNA、MYLK、RAD21、MYL9和LMOD1）相关的病例系统综述》作者NinonFournier¹，AlexandreFabre¹²¹AP-HPM，蒂米翁儿童医院，儿科多学科科，马赛，法国；²Aix-MarseilleUniversité，INSERM，GMGF，马赛，法国摘要平滑肌动力障碍影响肠道和膀胱已有十年之久。然而，最近发现与这些功能障碍相关的基因，导致了多种临床表型的描述。我们对涉及七个基因（ACTG2、MYH11、FLNA、MYLK、RAD21、MYL9和LMOD1）致病变异的所有已发表病例进行了系统综述，共纳入28篇文章，描述了112例患者和5例终止妊娠的病例。最常描述的突变涉及ACTG2（112例患者中的75例，占比67%）、MYH11（14%）和FLNA（13%）。27例患者（28%）在中位年龄14.5个月时死亡。在76例有此信息的患者中，10例（13%）患有孤立性慢性肠假性梗阻（CIPO），17例（22%）患有孤立性巨膀胱，48例（63%）同时患有CIPO和巨膀胱。在56例ACTG2突变患者中，这些表型的比例分别为9%、20%和71%；在10例MYH11突变患者中，比例分别为20%、20%和60%；在7例FLNA突变患者中，比例分别为50%、50%和0%。1. 引言平滑肌动力障碍是一组先天性疾病，常与慢性肠假性梗阻（CIPO）、低蠕动、巨膀胱和/或小结肠相关。这些疾病没有特异性体征，直到最近，只能通过临床诊断，通常在出生时，有时在产前。其特征性症状是腹胀，提示机械性梗阻，但没有放射学或外科可检测到的机械性梗阻，也没有任何器质性、系统性或代谢性疾病。这些疾病的罕见性意味着流行病学数据稀缺，只有少数病例系列被报道。然而，在过去几年中，几个与平滑肌收缩相关的基因被发现与这些表型有关：ACTG2、MYH11、LMOD1、MYLK、MYL9、FLNA和RAD21。我们对这些基因的平滑肌动力障碍相关病例进行了系统综述，以总结当前的遗传学知识，并概述这些先天性疾病的临床表型、治疗方法和结果。2. 文献检索策略和分析方法2.1 检索策略根据PRISMA指南进行文献综述。2020年10月2日在MEDLINE（PubMed）上进行了检索，使用以下术语：“ACTG2CIPO”、“ACTG2低蠕动”、“ACTG2平滑肌动力障碍”、“MYH11CIPO”、“MYH11低蠕动”、“MYH11平滑肌动力障碍”等。还于2020年3月在GoogleScholar上进行了检索，纳入了包含七个基因突变的患者临床描述的文章。2.2 病例选择和描述纳入与ACTG2、MYH11、FLNA、MYLK、RAD21、MYL9或LMOD1突变相关的病例，并描述了胃肠道或泌尿系统症状。收集的数据包括患者的性别、出生时和最后一次随访时的人体测量数据、产前表现（巨膀胱、肾盂积水、肠扩张）以及消化和泌尿表现（CIPO的迹象、巨膀胱的存在、结肠的描述）。还记录了突变的遗传方式、肠外营养的使用和持续时间、造口术的需要、膀胱导尿或膀胱造口术以及死亡率和死亡原因。2.3 统计分析使用biostatgv进行统计分析。变量以数字、百分比和中位数表示。使用Audipog计算出生体重百分位数，使用Peditool计算体重Z评分。P值<0.05被认为是统计学上显著的。使用STRING数据库构建蛋白质-蛋白质相互作用网络。3. 结果3.1 人群使用检索词检索到61篇文章，其中28篇符合纳入标准。在描述的117例病例中（61例男性，53例女性，3例性别不明），5例（2例男性，2例女性和1例性别不明）仅纳入产前迹象分析，因为相应的妊娠在出生前终止。3.2 死亡率17例患者（15%）的结果未知。死亡率为每1000患者年8.8例。在27例死亡病例中，16例的死亡原因已知：4例死于败血症，4例死于多系统器官衰竭，4例死于单一器官衰竭（肝衰竭、胰腺炎、心搏骤停和呼吸衰竭），2例在治疗停止后死亡，1例死于手术并发症，1例死因不明。3.3 产前迹象117例患者中有58例（50%）描述了产前迹象，包括77例ACTG2突变患者中的44例（57%）、18例MYH11突变患者中的5例（28%）、14例FLNA突变患者中的4例（29%）以及所有5例MYLK、MYL9或LMOD1突变患者。产前迹象主要在泌尿系统：巨膀胱（55例患者）、肾盂积水（14例患者）、羊水过多（13例患者）和羊水过少（11例患者）。6例患者报告了产前胃肠道迹象，如肠扩张或回声增强。对于14例有可用数据的患者，中位孕周为38周，中位出生体重Z评分为0.175。3.4 遗传模式ACTG2突变的遗传模式在大多数情况下（77例中的54例）为常染色体显性，但有5例涉及家族突变史。MYH11、MYLK、MYL9和RAD21突变的遗传模式在36例中有20例为常染色体隐性。描述了一例FLNA突变的X连锁隐性遗传。3.5 表型76例患者的临床症状信息（包括膀胱和/或肠道受累）可用。最常见的表型是CIPO伴巨膀胱（68%）。少数FLNA和LMOD1突变患者患有孤立性CIPO，10例MYH11突变患者中有4例患有孤立性CIPO（2例）或孤立性巨膀胱（2例）。对于所有3例RAD21突变患者，均未描述膀胱（正常或增大）；这些患者均无CIPO。在75例ACTG2突变患者中，47例描述了结肠，其中21例为小结肠，但在16例MYH11突变患者中，仅3例描述了结肠，且均为小结肠。对于所有2例MYL9或LMOD1突变患者，均描述了结肠，且均为小结肠。对于2例MYLK突变患者，仅1例描述了结肠（小结肠）。对于所有17例FLNA（n=14）或RAD21（n=3）突变患者，均未描述结肠。3.6 治疗管理112例患者中有64例已知需要全肠外营养（TPN），其中49例（77%）需要，其中39例为ACTG2突变。TPN通常在出生后不久开始（开始年龄中位数为0个月；范围为0.2-42个月，n=25），在提及的34例中，仅3例（9%）成功断奶。仅描述了2例患者的断奶年龄，分别为9个月和90个月。为了确保膀胱减压并防止肾脏瘢痕或衰竭，48例患者提到了间歇性导尿或膀胱造口术，其中43例（90%）进行了手术。在84例提到手术的患者中，71例（85%）进行了手术。3.7 蛋白质相互作用使用STRING数据库预测的蛋白质-蛋白质相互作用表明，7个分析基因中的5个（ACTG2、MYH11、MYLK、MYL9和LMOD1）作为更大的单位的功能相关。分别针对每个蛋白质构建的网络显示，LMOD1与所有其他4种蛋白质相互作用，而其他4种（ACTG2、MYH11、MYL9和MYLK）仅与另外3种相互作用。该分析还证实RAD21和FLNA不与其他蛋白质相互作用。注意，3种蛋白质出现在多个网络中：ACTA2和TPM2与ACTG2、MYH11、MYL9和LMOD1相互作用，TPM1与ACTG2、MYL9和LMOD1相互作用。4. 讨论在这项研究中，我们回顾了所有117例与ACTG2、MYH11、FLNA、MYLK、RAD21、MYL9和LMOD1基因致病变异相关的平滑肌动力障碍病例。主要发现是，最常见的表型是CIPO伴巨膀胱，类似于巨膀胱-小结肠-肠蠕动减退综合征（MMIHS）和小儿肠假性梗阻（PIPO）所描述的。我们确定了五个主要基因，ACTG2、MYH11、MYLK、MYL9和LMOD1。我们从文献中与平滑肌动力障碍相关的七个基因开始分析，然后对相应患者的表型进行分类，而不是从已知表型（如MMIHS、CIPO、多系统平滑肌功能障碍综合征、空腔内脏肌病、无腹肌综合征）开始，以确定基因，这是以往研究的做法。这是本研究的主要优势之一，也是对已发表的平滑肌动力障碍病例的最大规模综述之一。我们的结果证实，所有考虑的基因突变都有很高的表型变异性，这显然限制了将特定基因与特定平滑肌动力障碍形式联系起来的可能性。注意，其他表型，如孤立性巨膀胱和孤立性CIPO，也是可能的。在MMIHS患者结果的系统综述中，Gosemann和Puri发现80%的MMIHS儿童在成年前死亡（报告的最年长的MMIHS患者分别为19岁和24岁）。本研究中病例的死亡率为28%，5年生存率为84%，10年生存率为80%。主要死亡原因是败血症和多系统器官衰竭，这可能是由于这些疾病的管理有所改善。Soh等在2015年对日本病例的回顾中也发现了类似的结果，42%的被诊断为MMIHS的儿童死于肠炎或败血症，5年和10年的生存率分别为63%和57%。需要进一步的研究来探索全肠外营养和多器官移植与多学科护理的临床效果，以评估当前的生存率，即使目前还没有专门的治疗方法。我们的综述证实，平滑肌动力障碍是严重的疾病，许多情况下需要全肠外营养，断奶非常罕见（本系列中仅为9%）。目前尚不清楚本研究中识别出的更好结果是由于基因分析还是由于过去几年护理的改善。本研究的局限性包括纳入文章中不同水平的患者数据缺失，以及仅根据胃肠道和/或泌尿系统症状选择病例，例如，仅具有神经症状的FLNA突变患者未被纳入。我们的结果也可能受到基因初始分布的偏差影响，67%的病例与ACTG2突变相关，该基因编码肠道组织中发现的平滑肌肌动蛋白，14%与MYH11突变相关，13%与FLNA相关，而仅6%的病例涉及MYLK、MYL9、RAD21或LMOD1突变。基于STRING数据库的分析表明，ACTG2、MYH11、MYLK、MYL9和LMOD1这五个主要基因是蛋白质相互作用网络的一部分，这与Ambartsumyan等在MMIHS病例中识别的五个基因相同。这些蛋白质还共享相互作用伙伴，即ACTA2、TPM1、TPM2。ACTA2突变已在多系统平滑肌功能障碍病例中被描述，这是一种具有内脏肌病的严重表型。ACTA2的杂合变异最初是在家族性胸主动脉瘤患者中被描述的，这种表型也适用于MYH11致病变异。如果尚未在文献中描述，将很有趣地看到另外两个共享的相互作用伙伴TPM1和TPM2是否也涉及其他形式的动力障碍。总之，平滑肌动力障碍是罕见的、常常未被识别的、严重的疾病，由于平滑肌功能受损，其并发症具有致残性，可能在短期内危及生命。我们的综述强调了每个基因突变的临床表型的变异性，防止了任何简单的基因-表型关联。对于有低蠕动、CIPO迹象和/或膀胱增大，或有产前迹象如巨膀胱的患者，应考虑对ACTG2、MYH11、MYLK、MYL9和LMOD1进行多基因面板检测。症状的变异性使得平滑肌动力障碍这一组疾病成为诊断挑战，但有关相关遗传变异的信息应有助于诊断和分类。致谢感谢PaulGuerry（GreenGrowScientific）对文章进行编辑。资金无。利益冲突作者声明无利益冲突。参考文献（此处省略参考文献的翻译，可按需提供）

我今天系统的看了下Kareem医生所有的大文章 他发表了很多文章 这4篇文章  都发表在外科学年鉴上  Kareem是第一作者和通讯作者  这可能是他一生工作的精华  是关于肠功能衰竭、肠旋转不良、慢性假性肠梗阻和减重导致的肠衰的自体消化道重建和移植 每篇文章都回答了一个关键的临床问题  临床指导意义的重要性不言而喻

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历史回顾    单独小肠移植或包含小肠移植物在内器官簇移植手术尝试已持续一个多世纪，但患者术后存活时长不过数天。1980年，Grant完成第一例真正意义上成功的小肠移植手术。团队发现，该患者体内存在免疫活性细胞的嵌合体，这说明在宿主和供体免疫系统的共同作用下，受体对移植物达到免疫耐受。其他移植中心也发现同样移植物免疫耐受现象：受体的移植肠固有层出现调节性T淋巴细胞。    正常情况下，淋巴细胞在外周淋巴组织如脾脏、淋巴结和消化道间往复循环。上述过程在小肠移植后仍在继续，即淋巴细胞在宿主和移植物之间不断循环、交换。在合适的免疫抑制作用下，这可能是一个良性过程，逐步出现免疫耐受。但免疫抑制强度不足即可导致促炎淋巴细胞活跃和移植物排斥反应，甚至出现少见的移植物抗宿主病。淋巴细胞消耗剂的免疫抑制作用可能至少部分因“适当免疫耐受”的形成而出现的。这种耐受性是由受体和供体组织共同组成的环境中出现的“嵌合”淋巴细胞取代耗尽的宿主免疫细胞导致的，从而增强了供体耐受性。1995年，Campath1H，一种单克隆抗CD52抗体，在英国剑桥首次用于腹腔多器官移植手术。该药物同时耗竭T和B淋巴细胞，促进更大程度免疫耐受出现，再加上20世纪90年代初更为强效的钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）的出现，使得10年内小肠移植手术量呈指数级增长。但随之出现的严重感染病例的增加使移植医生意识到，要兼顾排斥反应和感染，需寻求两者之间微妙的平衡。当时，试图通过同期进行脾脏移植，以提高免疫耐受和降低感染发生率的尝试，最终因手术效果不确切而放弃。在过去的十年里，大多数移植中心的移植政策更加趋于谨慎。总体而言，小肠移植术后存活率是可接受的，少数移植中心比肩肝移植术后存活率。早期认为，器官簇移植物包含肝脏有助于诱导移植物免疫耐受。但临床实践证明，与不带肝的小肠移植相比，带肝的器官簇移植手术可显著增加整体手术风险率，降低患者术后存活率。因此，依赖肠外营养的肠功能衰竭患者，尤其是短肠综合征患者，应该严格监测肝功能状态，应在肝功能出现重度损害之前，转入移植中心接受小肠移植术前评估。小肠移植适应症与时机    英国国家医疗服务体系血液与移植中心公布的小肠移植适应症汇总于表1.0.随着过去15年临床实践的经验积累，移植医生对小肠移植手术的风险/获益理解的加深、术后存活率可预测性的加强，小肠移植的适应症正在逐渐拓宽。但是，仍需要一个专业医疗机构或团队充分、严格评估肠功能衰竭患者依赖全肠外营养状态下和选择小肠移植手术的各自生存率。也应严格评估两种状态对生活质量的影响。有些患者认为移植后生活质量明显提高，有些患者认为没有提高，甚至降低。对此，目前尚无有效的预测指标。应重点关注小肠移植手术对患者自身认为最对他们重要的生活方面的影响，但始终要考虑到小肠移植术后对患者其他生活方面的影响。这一领域仍然极具挑战性。    如表1.0所示，肠外营养的深静脉通路丧失是小肠移植的适应症之一。但值得指出的是，患者必须具有能保证手术和术后恢复所需的静脉通路，这至关重要。例如，许多患者在术后恢复期间需要临时肾脏替代治疗、静脉营养、复杂败血症的抗感染治疗、其他手术和侵入性操作等。这些病人会在术后相当长一段时间内需要静脉通路。从长远来看，即使在出院后，患者并发严重疾病时多次再入院治疗时也需要良好的中心静脉通道。    其他适应症包括，反复发作的败血症、营养支持能量不足导致整体情况逐步恶化、生长缓慢的肿瘤如硬纤维瘤。后者因其生长速度不可预测且实际肿瘤分期较影像学评估更晚，所以，难以准确判断此类患者接受小肠移植手术时机。    除上述因素外，还应充分考虑到手术的复杂性。若患者早期接受小肠移植手术，肠功能衰竭相关的肝功能损害一般会逆转。与不带肝的器官簇移植相比，带肝的器官簇移植患者生存率较低。肠功能衰竭相关的肝功能损害进展速度个体差异较大，少数患者可出现重度肝功能损害，管床医生应对肠外营养相关的肝功能损害有深刻认知，一旦肝功能损害出现，应及时识别。    所以，既要使未达到小肠移植标准的肠功能衰竭患者避免过早进行小肠移植，使患者承担无意义的移植相关风险，又要避免本该接受小肠移植的肠功能衰竭患者因未及时进行移植手术而导致过早死亡。英国小肠移植适应症（来源：NHS血液与移植中心 https://www.odt.nhs.uk/transplantation/small-­bowel/）不可逆肠功能衰竭合并以下情况1.   肠外营养支持出现威胁生命的并发症a.逐步进展的肠功能衰竭相关的肝功能损害IFALD或非IFALD通过生化或穿刺证实的肝功能损害对于进展期肝功能损害（门静脉高压或晚期纤维化）的患者，可以考虑肝-小肠联合移植b.严重败血症     反复出现深静脉导管相关的危及生命的败血症，且没有明确的诱因。     心内膜炎或其他转移性感染C.中心静脉通路的丧失        传统的中心静脉部位被定义为颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉成人一般选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，儿童则为颈内静脉、锁骨下静脉2.   生活质量低下，经评估认为生活质量可通过小肠移植手术获得改善接受内脏器官广泛切除手术的患者1.   手术切除大部分内脏器官，如侵犯多脏器的硬纤维瘤、严重的肠系膜血管疾病。经评估认为，需接受腹腔多器官簇移植手术。2.   需要进行大范围切除的局部恶性肿瘤，如神经内分泌肿瘤。此类患者手术应特别谨慎，术前需要在多学科讨论。需行其他大器官移植，同期行小肠移植不会对患者生存率产生不良影响1.   其他大器官移植手术排除了小肠移植的可能性（如失去静脉通路或人类白细胞抗原致敏）2.   其他大器官移植后，患者将来可能需要行小肠移植且如果不行小肠移植手术，患者死亡率将明显增加。可能的情况：慢性、严重的肠道疾病如糖尿病内脏神经病变、超短肠综合征，可引起严重的脱水、电解质失衡、酸中毒，可显著影响患者自体或移植肾功能。特殊情况Ø   若患者整体情况允许，行联合器官移植Ø   肾移植？？？Ø  对GFR＜45mL/min/m2的成人和儿童患者，需评估同期行肾移植的可能性小肠移植受体评估要充分评估患者整体状态及自身合并症对围手术期恢复、手术效果的影响。不仅要求患者身体状态达到小肠移植手术要求，而且要特别强调心理、精神健康的重要性。很多患者由于病程较长出现严重的精神心理障碍且移植后的经济负担等会加剧患者精神紧张、焦虑情绪。一般移植后，患者需要在ICU治疗较长一段时间，且返回普通病房后往往需要数月才能出院。精神心理异常一般与朋友、家人的情感支持的减少或缺失有关。多学科仔细、充分评估肠功能衰竭患者的整体情况及不同状态下（TPN支持或移植）的生存率，这是当代社会最具挑战性的工作之一。有些中心通过开展多学科会议进行评估。在英国，则通过全国成人小肠移植论坛（NASIT）实现该目的，所有拟接受小肠移植的肠功能衰竭患者都会在会上被充分讨论、评估，这为不同移植中心交流经验提供了宝贵机会，参会人员均为各个移植中心的代表。

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文章中包含了改良腹腔器官簇移植治疗慢性假性肠梗阻长期随访结果，包括患者生存率、移植物存活率、生活质量的改善等病友关心的问题。详见附件。

经皮内镜胃造瘘（PEG）及经皮内镜小肠造瘘术（PEJ）适应症、优势、并发症及术后护理

问题1.0：哪些肠功能衰竭(IntestinalFailure,IF)患者应进行小肠移植(IntestineTransplantation,ITx)评估，哪些IF患者应接受ITx？推荐意见1.1：当肠康复措施（药物、非移植手术）不能恢复肠道功能自持，且经IF多学科管理团队全面、充分评估后判定为永久性/不可逆性或危及生命的IF，此类患者应考虑是否接受ITx：广泛小肠切除造成的不可逆IFl   肠系膜血管性疾病l   肠扭转l   出血坏死性肠炎l   外伤l   侵犯小肠的肿瘤：侵袭性硬纤维瘤、小肠间质瘤l   先天性肠黏膜疾病（小肠绒毛萎缩、肠上皮发育不良）l   克罗恩病l   放射性肠炎l   超短肠综合征（有回盲瓣，小肠长度≤35；无回盲瓣，小肠长度≤75cm）。肠动力功能障碍l   广泛肠粘连（冰冻腹腔？？）l   慢性假性肠梗阻l   小肠无神经节细胞症l   巨膀胱-小结肠-肠蠕动不良综合征无法耐受全肠外营养（Totalparentalnutrition,TPN）l   进展期/晚期肠功能衰竭相关肝功能损害(Intestinalfailure-associatedliverdisease,IFALD)：²   尽管不断优化TPN中脂肪乳含量及种类，CIF患者高胆红素血症>75mmol/L（4.5mg/dL）并持续2个月以上。²   在机体无明显感染情况下，至少存在2种下列情况者：血清胆红素升高、肝合成功能降低（白蛋白低于正常值或国际标准化比值（INR）升高）、门脉高压和脾功能亢进，尤其是血小板计数低且持续1个月以上。l   至少3/4个上肢中心静脉（左锁骨下静脉/左颈内静脉、右锁骨下静脉/右颈内静脉）血栓形成。l   每年2次或2次以上全身脓毒血症需要住院治疗，1次导管相关的真菌血症，脓毒症休克或出现ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）l   家庭肠外营养（Homeparenteralnutrition,HPN）下，反复脱水、水电解质紊乱。发病率高的肠功能衰竭，不耐受HPNl   频繁住院，无法回归社会l   不愿长期接受HPN支持（尤其是年轻患者）其他情况l   完全性门静脉-肠系膜血栓广泛形成l   包绕小肠系膜根部血管的良性或低度恶性肿瘤，如神经内分泌瘤、胰腺实性假乳头状瘤。l   家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤l   腹裂、先天性肠道闭锁l   首次小肠移植失败推荐意见1.2：以下情况中，ITx是挽救生命的最后治疗措施，即挽救性ITx，应积极进行。l   合并进展期或晚期IFALD的IF患者l   腹腔内侵袭性硬纤维瘤所致IF患者l   至少2个中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）出现中心静脉导管(Centralvenouscatheter,CVC)相关血栓形成的IF患者推荐意见1.3：以下情况中，ITx比非移植治疗手段更利于恢复肠道完全自主功能，并非挽救性治疗，即康复性ITx，应在多学科管理团队充分评估后，酌情进行。l   发病率较高的CIF患者l   主观拒绝HPN支持的CIF患者推荐意见1.4：等待ITx的IF患者，应尽可能在病情平稳情况下接受移植手术。推荐意见1.5：在同时配型成功的情况下，等待肝移植的肝功能衰竭患者应优先于等待肠-肝联合移植的IF患者，接受移植手术。    IF是指肠消化吸收功能因各种原因产生障碍，肠功能降低至低于营养素和/或水和电解质吸收所需的最小值，以至于需要静脉补充以维持健康和/或生长。不能满足营养需求，称为肠功能障碍。肠功能障碍/衰竭时可出现不同程度的肠麻痹、消化吸收不良、营养缺乏、出血、肠源性感染等，是很多疾病共同的病理生理过程[1]。ITx的主要适应症是不可逆IF患者在TPN治疗过程中，发生反复感染、肝功能损害和失去静脉输液途径[2]。成人ITx的适应症应结合患者的临床表现、疾病严重程度、小肠外器官受累情况及其他治疗手段的疗效综合判断[3]。TPN作为IF患者主要治疗方法，具有安全性高，效果确切等优点[4]。虽然研究表明，长期依赖TPN而无TPN相关并发症的IF患者5年生存率为82%-87%，ITx 5年生存率仅为58%-63%[5-8]。但长期TPN所致的并发症频繁发作、巨大经济负担、社交自由的部分甚至完全丧失、自闭/抑郁等心理问题、生活质量的严重下降，衬托出ITx无法取代的治疗价值及必要性[9]。美国匹兹堡大学医学中心资料显示，对于单纯ITx而言，接受TPN治疗时间小于12个月的IF患者，其长期生存率远远高于接受TPN治疗大于12个月的患者。一般认为，在临床病情、生活质量、经济负担等综合考量下，IF患者一旦出现TPN相关并发症，应尽早接受ITx[10]。    国际小肠移植登记中心2023年报告显示[11]，1985年至2023年，包括带肝脏和不带肝脏的IF病例，全球共有4709名IF患者接受ITx手术。ITx年手术量总体呈先升后降趋势：从2008年高峰期的270例减少到2023年的90余例。在最初的几十年中，儿科病例占多数，而在最近十年中，成人病例占大多数。儿童病例中，肝-小肠联合移植(liver-smallboweltransplants,LITx)比例逐步降低，单独小肠移植(isolatedintestinetransplantation,IITx)目前占大多数。相反，成人病例中，LITx数量有所增加[12]。全球ITx年手术量的下降以及移植类型的变化，主要由以下原因[2]：1）肠康复技术的进步：近些年，肠道非移植手术并未取得明显进展，药物治疗进步明显。以替度鲁肽为代表的肠道激素使部分短肠综合征患者部分甚至完全摆脱TPN，避免ITx。另外，TPN支持技术中，脂肪乳类型及剂量策略的进步使IFALD发生率大大降低，明显延长了依赖TPN但无肝损害的时间，一定程度上缓解了ITx的紧迫性。药物的使用降低导管相关败血症的风险。2）多学科诊疗模式即肠康复团队的进步：研究表明，肠康复团队与IF患者更好预后直接相关。多科学团队的照护，使IF患者获得全方位及时治疗，有效的延迟了TPN并发症的出现，IF患者远期预后也随之进一步改善。3）HPN支持理念的进步：从建议长期HPN的IF患者直接行ITx，转变为首先将患者转诊至IF诊治经验丰富的肠康复中心，可以最大限度地减少HPN相关并发症，提高生活质量。3）小肠移植核心专家的流动，新单位ITx团队无法迅速组建，导致ITx短时间内无法开展：ITx是一个专业壁垒极高、挑战性极强、涉及外科、麻醉科、手术室、重症医学科、人体器官获取组织、感染科等10余学科的高度复杂的临床技术。ITx围手术期及远期恢复需要多学科密切协作作为保障。因此，ITx专家到新单位后均需经历一段停滞期后，才能常规开展ITx工作。4）缺乏新生力量：目前全球掌握小肠移植核心技术的专家很好，加之ITx专业壁垒高、挑战性强、工作负荷重、从业人员投入太大，使得年轻医生望而却步。5）ITx远期疗效欠佳：由于小肠的高免疫原性，术后排斥反应的发生率高于其他实体大器官移植 ,且后果较严重。移植肠的排斥反应是影响移植物及宿主存活的最重要因素，是ITx远期效果欠佳，仍无明显改善的最主要原因。高达30%-40%的受者在移植后5年出现难以逆转的慢性排斥反应，需要切除移植肠，恢复肠外营养或等待二次移植。1988年世界首例小肠移植成功以来，经过30多年发展，小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应监测与治疗、感染的防治等主要技术已取得极大进步。ITx患者近期生存率显著提高，尤其近10年(2010-2020)，术后1年存活率从70%上升至85%-90%，5年存活率从50%升至62%-73%。ITx术后90%的患者实现了恢复了肠道自主性，不同程度重返社会，儿童ITx后身心健康与正常儿童基本无异[13-14]。且ITx围手术期费用基本相当于术前2-3年TPN费用，术后3年后的费用为抗排异药物及复查等小额费用[15]。ITx仍然是IF伴无法耐受TPN患者的唯一、最后的治疗手段，具有长期依赖TPN无法替代的优势。参考文献：1.      PironiL,CuerdaC,JeppesenPB,JolyF,JonkersC,KrznarićŽ,LalS,LamprechtG,LichotaM,MundiMS,SchneiderSM,SzczepanekK,VanGossumA,WantenG,WheatleyC,WeimannA.ESPENguidelineonchronicintestinalfailureinadults-Update2023.ClinNutr.2023Oct;42(10):1940-2021.doi:10.1016/j.clnu.2023.07.019.Epub2023Jul29. 2.      MatsumotoCalS,SubramanianSukanya,FishbeinThomasM,AdultIntestinalTransplantation.[J].GastroenterolClinNorthAm,2018,47:341-354.3.      ChiZhikai,MangusRichardS,KubalChandrashekharAetal.Multivisceraltransplantisaviabletreatmentoptionforpatientswithnon-resectableintra-abdominalfibromatosis.[J].ClinTransplant,2018,32:e13186.4.      PironiL,GouletO,BuchmanA,MessingB,GabeS,CandussoM,etal.Outcomeonhomeparenteralnutritionforbenignintestinalfailure:areviewoftheliteratureandbenchmarkingwiththeEuropeanprospectivesurveyofESPEN.ClinNutr2012;31:831e45.5.      GrantD，Abu⁃ElmagdK，MazariegosG，etal.Intestinaltransplantregistryreport:globalactivityandtrends[J].AmJTransplant， 2015，15(1):210⁃219. 6.      PuttarajappaCM，HariharanS，HumarA，etal.Outcomesofadultintestinaltransplantrecipientsrequiringdialysisandrenaltransplantation[J].TransplantDirect，2018，4(8):e377.7.      HowardL，AmentM，FlemingCR，etal.CurrentuseandclinicaloutcomeofhomeparenteralandenteralnutritiontherapiesintheUnitedStates[J].Gastroenterology，1995，109(2):355⁃365.8.      PironiL，JolyF，ForbesA，etal.Long⁃termfollow⁃upofpatientsonhomeparenteralnutritioninEurope:implicationsforintestinaltransplantation[J].Gut，2011，60(1):17⁃25.9.      LauritiG，ZaniA，AufieriR，etal.Incidence，prevention，andtreatmentofparenteralnutrition⁃associatedcholestasisandintestinalfailure⁃associatedliverdiseaseininfant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2024年1月6日，2023第九届人民好医生致敬典礼暨《2023人民好医生跟诊记》发布仪式在京举行。北京清华长庚医院胃肠外科主任李元新获“人民好医生”荣誉。 清华长庚医院院长董家鸿作为大会主席，代表人民好医生组委会向本届72位年度“人民好医生”表示热烈的祝贺。 李元新主任行医一贯的原则是“患者来到我这里，只要患者充分信任，只要有一线生机，我就愿意为他放手一搏。”作为胃肠外科的科主任，李元新在科室成立之初就确立了“解决临床复杂疑难问题、技术先进、特色鲜明、精准微创、多学科团队”发展理念，并带领科室系统掌握了以小肠移植、腹腔多器官簇移植、复杂肠瘘和肠梗阻手术、机器人手术为代表的临床复杂技术，形成了涵盖疾病谱广、技术链全、难度系数高的胃肠外科学科发展的良好态势。在三十余年的胃肠外科执业生涯中，他不新开拓进取，创新和发展了一些临床复杂技术，形成了肠功能障碍外科治疗和胃肠微创外科两个技术特色方向。 尤其是近年，其成功进行的多例改良腹腔多器官簇移植术患者，全部完全恢复正常生活。其中，第一例移植患者术后已21个月余，正常工作。这些工作填补了中国器官移植技术领域的空白，使小肠移植在我国实现重大突破，具有里程碑式的意义。