邢台市第三医院科普号

腰源性腹痛是由腰背部软组织劳损等引起的一种慢性病变。病程可达数月甚至几年之久。腰交感神经节前纤维主要来自L2～3神经根，节后纤维大多由上两对神经前支发出，经灰交通支加入脊神经伴随血管分布于下肢，并经脏支分布于腹主动脉、骼动脉、结肠左曲以下的消化道及盆腔脏器。腰椎及小关节、椎旁肌筋膜等软组织因外伤、劳损以后残留的病灶引起局部无菌性炎症改变，形成刺激灶或称激痛点，累及脊神经根前后引起腰交感神经功能紊乱，导致腹痛牵涉痛。女性发病率高，可能与女性生理解剖特点有关。其中又以不良工作体位 ,如站立、弯腰 ,负重等职业妇女较多见 ,紧张的精神因素对促发某些病程有一定影响。常易被误诊为“胃肠痉挛”、“胃肠功能紊乱、“胆道蛔虫症”、“胆道痉挛或结石，输尿管痉挛或结石”、“盆腔炎”等。若出现在右侧还易被误诊为阑尾炎 ,有的甚至已作手术但腹痛仍不能解除。 发病机制：①.内脏感觉神经解剖腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经,脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层来自T6-L1脊髓节段，内脏感觉神经分布于腹腔内器官及脏层腹膜，内脏神经与脊神经之间有感应性联系。任何能够刺激或者压迫腹腔内脏感觉神经的病变，均可产生不同程度的腹痛。②腹壁及腰部软组织解剖腹壁组织（腹内外斜肌、腹横肌起自腰背筋膜及其起点L1横突）多起源于腰部软组织，所以腰部软组织病变常可牵及腹壁组织引起腹痛。另外腹痛的产生有时与腰部软组织劳损性病变相伴的植物神经紊乱有关。 腰背筋膜前叶附着于L1～4横突尖上。当此附着处发生无菌性炎症时，会引起腰痛。有些病例并发肋弓痛、上腹部腰带样紧束感、腹部不适、腹胀、腹痛、嗳气、嗳酸、呃逆、胃纳不佳、消化不良、习惯性便秘或慢性腹泻（常诊断为过敏性结肠炎）等。双侧L1～2横突痛者，可向上放射，汇集于T11或T12棘突部，形成棘突痛与压痛点。检查者双拇指分别按压两侧L2横突尖，可引出疼痛；再按压T11或T12棘突，则此棘突压痛点会完全消失；但当停止两侧L2横突尖的按压，则此棘突痛又会重现，说明两者间有因果关系。有些并发腹痛者，常腰痛严重，腹痛较轻；有些病例腹痛严重，腰痛并不突出，往往主诉仅有腹痛，但在检查时方能明确腰部有敏感的压痛点存在。这些病例常因疼痛导致肠痉挛并形成腹部包块，易被误诊为腹部疾患或腹部肿瘤等。 L1～3腰部深层肌劳损性疼痛可能引起肋弓痛、上腹部腰带样紧束感、腹部不适、腹胀、腹痛、嗳气、嗳酸、呃逆、胃纳不佳，消化不良、习惯性便秘、慢性腹泻等症象。一般L1～S2腰部深层肌所在部位与附着处为软组织劳损性病变的好发部位，临床上较其上、下两处多见；但也有少数L1～３或骶骨下段腰部深层肌劳损者，其L4～S2段症象更为突出。对L1～３腰部深层肌严重劳损病例，即使施行定型的腰部或腰臀部软组织松解术，进行整个L1～S4腰部深部肌的游离，其症象也不消失，因该处肌腹已有继发性无菌性炎症存在。被误诊为腰部横突或第１２肋骨下缘的软组织松解不够彻底的残余痛者，为数不少。但通过对该处腰部行针刀横行切断术，又可完全解除残余痛症象。 L1～S2的腰部深层肌劳损性疼痛有可向前放射，并引起下腹部不适、下腹痛、股内收肌群耻骨附着处痛，男、女性性功能减退或消失及女性月经不调、行经不畅等症象。在骶骨下段的腰部深层肌劳损时，疼痛也可能向前放射，引起肛门或会阴不适、刺痛、麻木、麻刺、或两者间的软组织痉挛等症象。 诊断要点：（1）脐周或下腹部隐痛，痛点不太固定，有时有压痛但无反跳痛；（2）骶棘肌外侧缘腰椎横突部单发或多发压痛点；（3）经物理检查和实验室检查排除腹腔内及盆腔脏器器质性病变；（4）经腰交感神经阻滞后，腹痛消失或明显缓解。 治疗：应用腰部温针、理疗、按摩、敷药、口服药物等多种综合治疗 ,只要腰部疾患得到妥善治疗 ,腹痛大多可以缓解或消除。也可采用神经阻滞方法：连续硬膜外阻滞、脊神经后支阻滞、肋间神经阻滞、椎间孔阻滞、腰3横突阻滞，可收到即刻效果。部分发病原因是由于胸腰椎脊柱解剖关系发生变化，出现了微小移位，针对该病因手法治疗效果很好。

颈椎病：当人步入中年以后，颈椎间盘或骨质增生一旦压迫邻近的颈神经根、交感神经、脊髓或血管时，便出现了颈椎病，引起手指麻木，甚至出现头晕、四肢无力、行走跛行、大小便障碍等。腕管综合症： 对于拇、食、中指的麻木疼痛，常有夜间麻醒史，醒后活动（甩甩手腕）可好转或完全缓解；严重者可伴有手部肌肉萎缩，影响手的精细动作。肘管综合症（尺神经卡压症）：如果是环、小指的麻木疼痛，也可有夜间麻醒史，严重者伴有肌萎缩，环、小指的屈指力下降，影响精细运用。胸廓出口综合征：经常提拿重物的人可以引起肩带肌肉和韧带肥厚，从而引起神经血管束的压迫症状，如手臂内侧感觉异常、木、麻、疼。经常过度外展上肢的工人或某些体育运动员，长期处于含肩头向前伸的体位的工作人员，老年人和驼背的中年人易于出现胸廓出口综合征的症状。上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等引起神经和血管受压迫的程度加重出现症状加剧。脑血管疾病（中医称为中风）：对于年龄在40岁以上的中年人来说，如果经常出现头痛、眩晕、头重脚轻、肢体麻木、舌头发胀等症状，且患者平时又有高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉硬化等疾病时，应多加以注意，警惕中风的发生。 更年期：的妇女有时候也有手麻（常常是双侧同时出现）的现象，但是并不明显，随着更年期的结束，手麻现象就会随之消失；有时按照更年期综合征治疗或给予抗风湿药物和复合维生素B即有可能缓解症状。糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。末梢神经炎：手指末梢神经由于中毒、感染、维生素B缺乏、手指供血障碍等原因，引起炎症反应，双手麻木，而且双手袜套样对称分布。桡神经损害：在上臂外侧的中下段处桡神经较易受损伤，出现大拇指、食指的背面麻痛及手指、手腕下垂。臂丛神经损害：在腋窝部或颈前部的病变或损伤，可引起尺、正中、挠神经全部或部分损害的混合症状。 总之，手指麻木症状的确诊，需要专业医师询问详细的病史、物理检查，还需参考颈椎片、核磁共振、肌电图等辅助检查才能明确诊断。

颈性高血压是指因颈椎劳损、退行性变、外伤等原因，使颈椎失稳及错位，产生无菌性炎症，直接或间接刺激颈交感神经节或椎动脉而引起血管舒缩功能紊乱，脑内缺血，从而导致的中枢性血压异常，随着颈椎病的发病率不断增高，在临床中发现，约有30%的高血压患者与颈椎病有关。颈性高血压使用降压药物治疗效果差，血压的变化与劳累、颈部体位的变化有关，且血压变化较大，不平稳，忽高忽低。如果遇到此种情况时，按普通高血压病来治疗的话，效果比较差而且不停更换降压药品，往往会引起病人心里负担。高血压可以加重和提早颈椎病的发生，颈椎病又可以影响高血压的治疗。因此不管是医生或病人，必须正确认识颈性高血压，才会取得正确的疗效。颈性高血压有如下特点：一、血压升高或降低与颈椎疾病发作症状同步。当病人出现颈后部疼痛、头痛或头晕等颈椎病症状时，血压升高；头颈部症状缓解后，血压亦随之下降。这一特点在发病早期尤为明显，随着病程的延长，此现象逐步减低。二、高血压发生之前，相当长时间内会出现低血压或血压波动的情况。病人表现出头昏、头晕、记忆力减退、全身无力等症状。三、降压药对高血压多不敏感，而对颈椎病的治疗，血压改善效果显著。随着颈椎病情况的改善，血压基本趋于稳定。四、在进行24小时动态血压观察中，在牵引、手法治疗颈椎病时，患者血压可下降20~30mmHg，治疗间歇期血压又会有所升高。五、高血压与椎体不稳或脱位程度有关，即椎体脱位越大，高血压越严重，但与骨质增生程度不一定完全一致。因为在某种程度上，骨质增生或前纵韧带骨化增强了脊柱的稳定性，减轻了机体异常增生物对于局部神经血管的影响。因此对于长期高血压，药物治疗血压控制不理想，家庭中又没有高血压家族史，症状发作有类似颈椎病特点的患者，这时候先找骨科医生拍摄颈椎X光片或颈椎CT片，排除颈椎病性高血压。颈性高血压病的治疗主要是治疗颈椎的病变，如系颈椎病引起，则选择合适的治疗方法，如牵引、理疗、推拿等；如系颈椎脱位、骨折或外伤的，则积极治疗颈椎的外伤、脱位及骨折，外伤治好了，血压也会恢复正常。

颈椎病的手术治疗在我国已开展多年，也取得了令人满意的临床疗效。然而，这里的颈椎病主要是指临床上称为脊髓型和神经根型的颈椎病，它主要表现为四肢麻木无力、双手笨拙、胸腹部束带感、行走不稳、走路踩棉花感等脊髓受压的症状或一侧上肢的放射性麻木或疼痛等神经根受压的症状。上述两类颈椎病的诊断和治疗效果已经比较明确，也为大多数脊柱外科医生所公认。而临床上还要一类常见的颈椎病即交感型颈椎病，由于其症状的复杂和疗效的不确定性，还不为人们认识很深，甚至还不为认可，因此，一直以来，交感型颈椎病的患者大都采用保守治疗，临床疗效也不甚满意，而手术治疗更是在国内外鲜有开展。 所谓交感型颈椎病是指患者表现为交感神经症候群，症状复杂多样，常常表现为头晕、头皮发麻、枕部疼痛、颈后部不适，同时常伴有阵发性心悸、胸闷憋气，有些患者出现眼花、视物模糊、胃部不适，甚至恶心呕吐、顽固性打嗝，还有些患者表现为耳鸣以及阵发性血压升高，因此，交感型颈椎病极易误诊为冠心病等心脏病、脑梗塞等神经内科疾患、玻璃体混浊等眼科疾患以及美尼尔等耳鼻喉科疾患、胃肠功能紊乱等外科疾患，甚至有些患者被误诊为精神疾患，很多患者奔走于各科之间，最终难以得到正确的诊断，更难以得到有效的治疗，严重者工作和生活都受到严重的影响，不仅患者本人感到非常的痛苦，还给家人和社会带来很多不利的影响。 截止目前为止，临床上还没有诊断和治疗交感型颈椎病明确的为大家所公认的方法，国内外很多学者和脊柱外科医生也在潜心的研究和探索之中。值得欣慰的是，以刘洪副主任医师为代表的北京大学第一医院骨科经过总结多年的临床观察和研究，提出如下观点：颈椎的脊髓不仅包括感觉神经和运动神经，也同时包含交感神经，因此，如果颈椎脊髓受压，那么，患者可表现为感觉和运动的障碍，当然也可表现为交感神经症候群，即表现为头晕、心慌、耳鸣、阵发性高血压等症状。所以，上述交感神经症候群症状实际上与颈椎脊髓的压迫有关，如果手术解除脊髓的压迫，症状很有可能好转。尽管交感型颈椎病的发病机制还不是很清楚，但是，上述观点已经为临床实践所初步证实。从2000年至今，北京大学第一医院骨科已成功手术治疗交感型颈椎病患者30余例，所有患者术前头晕和心慌等症状都有不同程度的缓解，有些患者症状完全消失。 手术采用颈丛区域麻醉，经前路行小切口从肌间隙进入，刮除突出的椎间盘及椎体后缘增生的骨赘和后纵韧带，进行脊髓减压，然后在相应的椎间隙植入高分子材料制成的椎间融合器进行固定和融合，这种椎间融合器可以永久放在人体中，不发生排异反应，不需要二次手术取出，也不影响术后做MRI，而且是微创手术，手术切口只有2～75px，而且可以被颈前皮肤横纹所掩盖，不影响外观，手术时间根据病变节段的多少而不同，一般40～90分钟，出血量不超过50ml,手术当天患者即可下地行走，大部分患者症状即刻改善80%，头痛、胸闷、胸疼、头皮发麻以及肢体麻木等症状完全消失，头晕心慌等症状明显减轻，3天后患者可康复出院，一个月可恢复正常工作。 那么，手术治疗的效果肯定，也是微创手术，术后恢复也快，但其中最关键也是最困难的问题是如何正确诊断交感型颈椎病。北京大学第一医院的临床诊断步骤是这样的：首先了解患者的临床症状，如果病人表现为上述交感神经症候群的症状或其中部分症状，如果同时伴有颈部不适或疼痛、僵硬等症状，就高度怀疑为交感型颈椎病。接下来给患者行颈椎正位和侧位X光片以及颈椎核磁共振（MRI）检查，如果发现脊髓存在明显的压迫，并且大多压迫来自于前方的椎间盘或椎体后缘的骨刺以及骨化的后纵韧带，如果同时伴有四肢的疼痛、麻木无力、行走不稳等症状，那么，诊断基本明确了。当然，有时诊断不明确时，还需要除外神经科、心内科、耳鼻喉科、眼科等相关科室的疾患。诊断明确以后，首先判断患者是否同时伴有脊髓型颈椎病的症状体征，如果伴有四肢麻木无力、行走不稳等脊髓型颈椎病的症状，就应该尽早采用手术治疗。如果不伴有脊髓型颈椎病的症状和体征，首先采用保守治疗，包括休息、改善长时间低头、伏案工作、理疗、坚持做颈椎操以及针对改善相应症状的药物等，如果严格的保守治疗无效的患者，即可采用手术治疗。 总之，交感型颈椎病的手术治疗取得了初步满意的临床疗效，其治疗前景也令人鼓舞。（文章转自北京大学第一医院骨科 刘洪 主任医师）

胸背痛指第3胸椎至第12胸椎及两肩胛直接部位疼痛，多表现胸前、两侧季肋区、上腹部、背部及胸椎部位的疼痛，严重者涉及全胸，呼吸及转体疼痛。疼痛多为钝痛、刺痛，可慢性存在，也可急性发作。患者多就诊于多个科室而进行大量的辅助检查，基本排出了腹腔和心肺的病变。胸痛的部位和严重程度不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。劳累过度，胆囊发炎或者胆囊结石，阴冷着凉，气血不足也会引起背痛。(一)肋间神经痛肋间神经痛是指各种原因引起的沿肋间神经分布区的神经性疼痛。可有一个或多个肋间神经受累，临床上分为原发性和继发性两类。1.病因大多数肋间神经痛为继发性，与下列因素有关：(1)外伤 胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后以及放射性损伤。(2)炎症 带状疱疹及其他病毒传染、结核、风湿病及强直性脊柱炎、肋间软组织纤维织炎、脓肿。(3)代谢性疾病糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒、肾炎等。(4)肿瘤或转移癌等。(5)退行性变 胸椎骨质增生、髓核退行性变。2.临床表现沿肋间神经走行的表浅部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半环形，可位于一个或多个肋间神经，疼痛沿肋间神经分布，界限较明显。疼痛多为持续性，或阵发性加重，疼痛性质为刀割样、针刺样或烧灼样剧痛。咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重，病人有束带感，有时疼痛向肩背部放射。体检时可于受累部位即沿肋间神经走行出现皮肤过敏、感觉减退并有浅表压痛。X线检查相应疾病的表现，也是排除其他疾病的依据。3.诊断根据病史及临床表现即可作出诊断。X线检查及CT检查可发现继发性肋间神经痛的病因。4.治疗继发性肋间神经痛应针对病因进行治疗。一般治疗包括卧床休息，应用非甾体类镇痛药、针灸及经皮电刺激镇痛。肋间神经阻滞：是治疗肋间神经痛最有效的治疗方法，同时有诊断意义。但操作不当可引起气胸，临床上应特别注意。(二)肋软骨炎肋软骨炎又称胸壁综合征，是前胸部疼痛最常见的原因。由于疼痛部位在前胸部，并可能放射到肩及上肢，故此很容易和心绞痛相混淆。有时使病人产生紧张情绪，病人误以为自己患有冠心病。1.病因确切病因尚不清楚，一般认为与外伤、病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内炎症以及肌筋膜炎症有关。2.临床表现病人表现前胸部疼痛，多为酸胀痛，位置比较表浅。起病急剧或缓慢，疼痛时轻时重，为持续性疼痛，病程一般较长，有反复发作的趋势。疼痛可因翻身、咳嗽、喷嚏、深呼吸及上肢活动加重。睡眠时可因体位改变而疼醒。有时疼痛可向肩及上肢放射。体格检查可见2~5根肋软骨处压痛，可能有梭形肿胀，但局部皮肤无红肿。3.诊断根据临床表现，诊断并无困难，但应和其他疾病相鉴别，主要与冠心病、心绞痛、胸部结核、胸膜炎、肋软骨肿瘤等鉴别。心电图及X线检查有助于鉴别其他疾病。4.治疗部分病人恐惧自己患有冠心病、心绞痛，精神高度紧张，所以首先应排除心绞痛，解除病人精神紧张，必要时应用镇静药。病人应注意休息。特别是避免上肢过度用力。局部热敷、理疗可减轻疼痛。疼痛剧烈，特别是影响睡眠时可应用非甾体抗炎药，并用局麻药加皮质类固醇激素行局部注射，一般1~3次即可治愈。(三)胸椎后纵韧带骨化症：持续性背部模糊痛，其病史可持续数月至数年。胸椎后纵韧带骨化症(OPLL)并非常见病，但因后纵韧带骨化，导致肢体瘫痪而到医院就诊者则并不少见。临床表现：1.背部疼痛：OPLL引起的胸髓病变从开始发病到完全性瘫痪，可以仅经过很短的时间。但也有患者到医院就诊时仅主诉有持续性背部模糊痛，其病史可持续数月至数年。Kenji Hannai报道的12例前路手术治疗的患者中均主诉有持续性胸部疼痛或模糊的背部疼痛。2.下肢瘫痪：可自轻度的运动无力至重度的下肢完全瘫痪，并可伴有不同程度的感觉，障碍患者的瘫痪症状多呈进行性加重。3.大小便功能异常：视病变程度不同，可有大小便无力，亦可出现大小便失禁。4.行走不稳：双下肢行走无力，有踏空感或足踩棉花感易跌倒。并发症： 可并发下肢完全性瘫痪。检查：1.X线检查：胸椎侧位或断层X线片，常可发现骨化的后纵韧带呈高密度影，可呈连续型或孤立型。2.脊髓造影：可显示骨化物范围，对减压范围确定有很大鵻的意义。3.CT检查：具有明确诊断意义，并可测量椎管狭窄率，CT三维重建既可显示骨化物的范围、形态，亦可显示脊髓压迫的程度。4.MRI检查：可显示脊髓受压的程度范围等。(四)胸背肌筋膜疼痛综合征是由于受凉、劳累等原因引起的胸背部对称性疼痛，一般有明显的压痛点，常受天气变化、情绪等的影响。病因：胸部筋肌膜疼痛综合征是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损，如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿势、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。病人情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张。另外，精神紧张又引起交感神经兴奋，使肌肉敏感性增加，反射性肌痉挛，后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、菱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等。这些疼痛综合征的特点是，疼痛较局限、有扳机点、牵涉性疼痛、肌肉痉挛、压痛、僵硬、运动受限，偶尔有自主神经功能障碍。这些综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使病人误认为是心脏疾患，有些症状也常使医生误诊为心脏病。临床表现：胸部相应肌肉疼痛，有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大，从轻度酸痛到重度疼痛，钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位。查体可发现相应肌肉触痛痉挛，仔细触诊可发现扳机点，按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。诊断：肌肉仔细触诊可发现相应的扳机点，检查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和紧张时分别检查，并和对侧进行对比，扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛有利于该病的确诊。治疗(1)一般治疗 疼痛明显时可以应用非甾体类消炎镇痛药，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、万络等，局部有压痛者可用外用的软膏如芬必得软膏、扶他林软膏以及云南白药等。(2)阻滞治疗1)体位：俯卧位。2)穿刺点定位：以压痛点最明显处为穿刺进针点。向各痛点分别注药4~5ml，一次注射治疗总药量不超过20 ml。⑶针刀疗法 疼痛时间较长或局部有硬结、条索者可在阻滞后沿肌纤维或韧带走行方向用4号针刀剥离几刀。⑷其他 受累肌肉适当休息，避免肌肉负荷过重的运动，纠正不良姿势，肌肉的适当训练对该病的预防和治疗有重要意义。同时可用针灸、超激光照射、中药汽疗或冷冻等物理疗法。（五）胸椎小关节紊乱症人体有12个胸椎，位于脊柱的中段，有近50个小关节，如果人体常时间站立、行走姿势不正确，负重过大、用力过猛，或者锻炼动作不当、负荷过重等都可能导致一个或多个胸椎的受力不均，致使椎体上众多的小关节发生错位或半错位。胸椎小关节错位后，会刺激很多部位的神经感觉纤维，引起胸痛、胸闷，时间长了，这些错位的关节形成陈旧性病变，其周围的筋肉组织则会发生“无菌性的炎症改变”，出现慢性背部疼痛。胸背部的肌肉，主要是斜方肌（上胸背）、大小菱形肌、肩胛旁之前后锯肌和肩胛下缘之大小圆肌及背阔肌。深层有胸最长肌、胸棘肌。这些肌肉均受颈胸神经背支支配。因此颈胸神经受刺激可导致机痉挛、疼痛。这些肌肉受风寒湿邪或劳损，也可因充血或缺血炎症刺激而疼痛。胸神经受刺激，可同时导致肌间神经损伤，而出现胸背痛像全胸放射的肌间神经痛。病因：虽然胸背脊椎的总长度比起颈脊椎和腰脊椎都较长，而且节数又是最多，但对胸背脊椎的了解较少，可能是因为它位于脊柱的中段位置，胸背脊椎的活动能力远远小于颈脊椎及腰脊椎。胸背脊椎的椎间盘高度只占椎体20%至25%；脊椎体与肋骨和胸骨连接，大大降低其旋转及侧弯的能力；胸背脊椎小关节的方向及角度亦大幅度降低胸背脊椎前后屈曲度，增加了胸背脊椎的稳定性。所以对胸背脊椎的研究相应地较少。其实在整条脊骨上，每一对脊椎间的神经孔道都藏着神经线，是让身体的感觉神经及运动神经通过。但是在胸背的脊椎间神经孔道，所藏着的神经线除了感觉神经及运动神经外还有交感神经，这是胸背脊椎的独特之处。而身体的交感神经大都经由胸背脊骨的神经孔道经过，只有少部分通往小腹以下的交感神经是经过第一至第四节的腰脊椎神经孔道，可见胸背脊椎于交感神经的重要性。交感神经所联系的组织是身体的内脏，器官，线体，血管等等组织，主要控制它们的运作速度，力度和功能。当胸背脊椎出现错位及失却协调时，交感神经可能会受到干扰，终于引致内脏的功能失调与及出现躯体层与脏腑层面的异常反射，影响内脏器官组织的运作。症状：多为阵发性或持续性的胸部灼痛和刺痛，尤其在转头与翻身时感觉更加明显。感到胸闷，胸部似乎被捆绑而气短，时常叹息。背部也感到灼痛和刺痛，或感到酸痛，尤其在睡后起床时，痛感更为明显，有时还伴有上肢与肋间局部的放射痛、或肩周以及上肢的麻木、酸胀无力。因为坐姿不当，青少年导致他们的脊柱出现病理性的弯曲，孩子驼背、脊柱侧弯，严重的还会双肩不平、高低不一。植物神经系统功能紊乱时出现心烦意乱、心慌、心律失常、头晕失眠等。对轻度胸背部疼痛可以口服镇痛药，对慢性存在、反复发作、急性加重的疼痛患者则应进行局部注射和神经阻滞方法进行治疗，对疼痛严重且伴有胸椎不稳的患者可进行胸椎旁针刀松解或银质针加热松解治疗，对顽固性疼痛可行胸椎旁神经的毁损或射频治疗，经上述治疗绝大部分患者可获得治愈或长时间的疼痛缓解。当胸背脊椎第二节至第七节出现错位时，常会引起胸痛和背痛，病症征状同心绞痛。征状出现时，患者常误以为是心脏，胸肺或其他内脏的毛病，令患者非常恐惧及担忧。当第五节至十二节胸背脊椎出现错位时，病人很多时会感觉到上腰痛及腹痛和盆骨痛甚至脚痛。（六）骨质疏松超过50-60岁的男人和超过40-50岁的女人都有不同程度的骨质疏松，老年人骨质疏松的病因十分复杂，诸如生殖腺机能减退、运动量减少，钙调节激素的失衡和其它种种危险因素（如维生素D的缺乏等），骨质疏松是造成骨的强度下降，骨折发生率增高的根源。在轻微外伤或持重时即发生胸腰椎压缩性骨折，产生急性、较重的胸腰背痛、脊柱活动障碍，局部压痛。但局部后凸畸形，软组织肿胀或轻或无，可能伴有神经根刺激痛(肋间神经痛或腰腿痛)，无脊髓、马尾神经损伤征。治疗尽早改善症状,缓解病痛,早期合理的运动非常必要。笔者采取综合性治疗方法,即补充钙剂、维生素D，以增加钙的摄入，减少尿钙的排出,转变负钙平衡，使骨钙存量增加,改善骨矿化,增加肌肉力量,改善神经肌肉的协调性与平衡能力;应用密钙息（鲑鱼降钙素），适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，抑制骨吸收,提高脊椎与髋部骨密度,且具有直接中枢止痛作用；（七）颈胸综合征颈胸综合征的确切病因尚不十分清楚，一般认为其发生的原因，是颈椎骨质增生、颈椎错位失稳、颈椎间盘突出等退行性改变所致的无菌性炎症，压迫刺激神经根或交感神经干而引发症状。颈部的交感神经干位于颈椎横突前方，一般有3～4对神经节。颈椎病变使位于横突前方的颈交感神经受到刺激而兴奋，使冠状动脉急剧收缩，导致供血不足，从而出现心前区疼痛、胸闷、心悸、气短、心率失常等类似冠心病的症状，称为颈性冠心病。若中上段颈椎病变，则使颈上、颈中交感神经节受到刺激而兴奋，通过颈上心支和颈中心支，可引起心动过速或心动过缓。如下段颈椎病变，可出现胸闷、心前区痉挛、房颤等类似心绞痛的临床症状，称为颈性心绞痛。如果上部颈椎发生偏移，其横突压迫或牵拉颈上交感神经节，使血管的收缩功能失调，造成脑及心冠状动脉供血不足、缺氧，则可出现心率不齐的临床症状，称为颈性心率不齐。颈性冠心病、颈性心绞痛、颈性心率不齐。（八）带状疱疹是春季最易流行的一种病毒感染性皮肤病，由水痘－带状疱疹病毒感染后，潜伏在体内再发，造成沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹。当病毒隐性感染，经血行传播到皮肤感觉神经末梢，经神经通路到脊髓神经后根或三叉神经，然后传播到颅神经感觉神经节的神经元，当机体免疫力下降时（例如：创伤、感冒、癌症、免疫系统疾病等等），潜伏的病毒就会大量繁殖，使神经节发炎、坏死，引起病人疼痛，同时病毒沿神经通路下传，到该神经支配的区域引起节段性疱疹。病毒也会感染运动神经元，引起病人肌无力和运动麻痹，但很少见。发病之初，主要表现为全身疲倦无力，食欲不振，轻度发烧，很快发病部位感觉灼热，跳着疼痛。如果发生在胸部或腰部，常误诊为心脏病或急腹症等。（文章转自上海仁济医院疼痛科 王祥瑞主任医师）

普通老百姓都知道“伤筋动骨一百天”，骨折了就是要修养、甚至是静养，其实这个观念早就过时了。如果自己意外受伤导致四肢骨折，一定要找专业的骨科医生。复位、固定是骨折治疗的核心，活动锻炼是骨折术后肢体获得满意功能和疗效的保证。因为没有正确而积极的功能锻炼，即使复位、固定都很理想，也会出现肌肉萎缩、骨质疏松、静脉血栓、骨折不愈合等骨折并发症，也不能很好地恢复功能。因此，掌握正确的四肢骨折术后合理的活动锻炼非常重要。骨折早期：锻炼肌肉特点：骨折后1～2周为骨折整复固定初期阶段。该阶段伤肢肿胀疼痛，局部反应明显，肿胀达最大限度，骨痂尚未形成，骨折端不稳定，容易发生再移位。正确方法：此期的活动锻炼是在不活动关节的情况下，锻炼伤肢肌肉，防止肌肉萎缩，避免关节周围粘连。锻炼上肢肌肉的方法是，用力握拳和充分伸直五指。锻炼下肢肌肉的方法是，用力收缩和放松股四头肌，以及用力使踝关节背伸、跖屈，伸屈足趾，通过活动锻炼可以达到舒筋活血、消肿止痛的效果。骨折中期：关节活动特点：骨折后3～7周为骨痂生长到临床愈合阶段。该阶段伤肢肿胀基本消失，局部疼痛明显减轻，软组织逐渐修复，骨折端已纤维连接并逐渐形成骨性骨痂。此时可以做较大幅度的关节活动，但不利于骨折连接和稳定的活动仍须限制。正确方法：上肢骨折可用力握拳，做自主性关节伸屈活动。先由单一的关节开始，然后几个关节协同锻炼。下肢骨折小夹板外固定配合牵引者，双手支撑床面，抬高臀部，同时挺胸；髋、膝关节动作要慢，伤肢逐渐用力。患者坐起，双手摸伤肢足部再慢慢恢复半卧位。中期锻炼每日不少于5次，每次5～10分钟，进行整体调整，以增强抗病能力及愈合能力。骨折愈合期：扶拐下地特点：骨折后8～10周为临床愈合到骨痂再造塑形阶段。该阶段骨愈合已坚固，骨折已达到临床愈合，应抓紧时机加强伤肢的自主活动，继续进行中期功能锻炼。 方法与目的：下肢骨折患者开始下地后可扶床沿行走，或登高行走，锻炼伤肢持重。伤肢持重力大小以不引起疼痛为原则，每日4～6次，每次10～20分钟。扶拐步行者，先用双拐，适应后改成用单拐。用单拐时伤肢持重应根据病情而定，行走距离和时间应逐日增加。 需要特别注意的问题是：首先要积极活动，循序渐进，活动锻炼活动范围由小到大，次数由少到多。其次是严格控制不利于骨折端稳定的活动。此外，活动锻炼应以恢复肢体的生理功能为主，任何练习都不应引起剧痛。在不明白如何活动的情况下，最好咨询专业医师并在指导下进行活动锻炼，以便于达到更好的效果。

患者，男，70 岁，既往有慢性肾脏病（3 期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史 31 年，5-6 年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于 185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。随后更改处方为：缬沙坦 160mg 一日一次；依普利酮 50mg 一日两次；卡维地洛 25mg 一日两次；肼苯哒嗪 100mg 一日三次；可乐定 0.1mg 一日两次；布美他尼 1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于 180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。2006 年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。坐立位试验显示，坐位血压 180/90mmHg，心率 59 次 / 分；立位血压 202/91mmHg，心率 54 次 / 分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾 3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为 48 mL/min/1.73m2 。患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛，可乐定继续服用。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼 6 周后，行醛固酮增多症筛查试验。试验发现，血清醛固酮明显升高至 52ng/dL ( 正常值<16 ng/dL，换算为 pmol/L 乘以 27.75）。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限 1 ng/mL/h（正常为 1 ng/mL/h）。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为 26ng/dL，腹部 CT 平扫示双侧肾上腺结节大小为 8-10mm，无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于 140/90mmHg。难治性高血压的定义和发病根据 JNC7 的定义，难治性高血压是指在尽管使用了包括 3 种或 3 种以上（包括 1 种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍未达到 140/90mmHg。2008 年美国心脏协会（AHA）的立场声明则定义为使用至少 3 种降压药后血压仍未控制，或使用至少 4 种降压药后血压才得到控制。过去几十年来，美国难治性高血压的患病率未发生明显变化，但服用 3 种以上药物仍未控制的高血压的患病率几乎翻了 1 番，在接受治疗的高血压患者中，难治性高血压患病率从 1998-2004 年的 16% 上升到 2005-2008 年的 28%。根据 2005-2008 年全国健康及营养调查估计，在治疗及未治疗的高血压人群中，13% 的患者符合 JNC 7 难治性高血压的定义，21% 的高血压患者符合 AHA 难治性高血压定义。已有研究发现，难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。难治性高血压的发病机制仍不明确，但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示，高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻力升高、血浆容量扩大但心输出量正常。这种异常血流动力学模式的机制仍然未知，但有研究发现，大部分难治性高血压患者的的循环醛固酮水平升高、血浆肾素活性受抑制。本文中，来自德克萨斯大学西南医学中心的 Wanpen Vongpatanasin 讨论了与未控制的高血压相关的多种因素，并且分析了难治性高血压的药物及非药物干预措施的有效性。全文在线发表于 6 月 4 日的《美国医学会杂志》。1. 白大衣高血压及假性高血压的评估1.1 白大衣效应在诊断难治性高血压之前，临床医师必须排除白大衣效应及未遵嘱服药导致的血压升高。接受降压药治疗期间，家庭自测血压或 24 小时动态血压正常，单凭诊室血压升高而诊断难治性高血压或可导致临床医生诊断错误。据近期的一项研究估计，在接受至少 3 种降压药治疗的诊室血压升高的患者中，白大衣高血压的比例高达 30%，白大衣高血压通常定义为诊室血压≥140/90mmHg，但 24 小时动态血压为正常的 130/80mmHg。多项基于人群的研究发现，白大衣效应个体的心血管事件低于难治性高血压患者，其心血管事件发生率与血压控制良好的高血压患者相似。然而，白大衣高血压患者的预后差于血压正常人群。建议对白大衣高血压患者进行持续家庭自测血压或反复动态血压监测，因为随访 3-6 个月后发现，有 20%-25% 的患者或许会进展为真正的难治性高血压（服用至少 3 种药物后诊室血压及 24 小时血压仍未控制）。1.2 依从性差未遵嘱服用降压药是假性难治性高血压的另一个原因。患者的药物依从性可根据自我报告、药片数量及处方填充率监测。高估的自我报告依从性较药盒的电子监测（记录药盒开启的日期和时间）高出了 80%。同样，药片数量监测依从性的准确率只占到电子药盒监测的 50-70%。在使用问卷调查或药店处方数据的研究中，认为有难治性高血压患者的药物治疗不依从比例占到了 8%-40%。当使用更敏感的血清药物监测技术时，药物治疗不依从的比例占到了 50%-60%。因此，内科医师在治疗难治性高血压患者时必须高度关注患者的药物治疗不依从。在美国，临床中大多数降压药的血清水平均可通过化验测出，且化验费用被大部分健康保险计划覆盖。电子药盒仅限研究机构使用，临床中还未使用。因此，当患者就诊时未带药盒或药店缺乏相关数据时，治疗药物血清检测有可能成为依从性评估的可行选择。一旦药物不依从性确定，应尽力排除障碍，使患者遵嘱服药。患者依从性差的原因有降压药（特别是复方药）副作用、经济原因或认知障碍。医师应制定相关计划，对患者因人制宜，以提高患者的依从性。2. 生活方式干预2.1 限制钠盐摄入建议所有的难治性高血压患者改善生活方式，以降低血压。钠摄入是难治性高血压的一项主要原因。一项关于临床试验的 Meta 分析发现，每天限制钠摄入约 1.7g 可使轻度无并发症高血压患者的诊室血压下降 5/3 mmHg，限钠的降压效应在难治性高血压患者中尤为显著。一项研究发现，每日限钠摄入减至 1.1g 可使未控制血压患者（服用含利尿剂的 3 种降压药）的 24 小时动态血压降低 23/9mmHg。但美国人每日摄钠量远高于推荐水平，达到 8.5g/d（中国居民每天的盐摄入量为人均 10.6g）。在美国，约有 75% 的钠摄入来自加工食品或餐馆食物。约有 25% 的摄钠通过添加到食物中获得。应建议患者仔细阅读食物的营养标签，这对限钠和优化血压控制至关重要。2.2 体力运动在难治性高血压患者中，超过 40% 的患者体育锻炼不足。指南建议高血压患者每周的大部分时间进行至少 30 分钟 / 天的有氧运动。近期一项对难治性高血压患者的随机试验显示，与久坐不动的患者相比，参加持续 8-12 周、每周 3 次的跑步机锻炼计划可明显降低动态血压 6/3mmHg。因此，应鼓励大部分难治性高血压患者进行有氧运动。3. 继发性高血压继发性高血压占所有高血压的 5%-10%。但许多继发性高血压患者较无并发症高血压患者更容易发生难治性高血压。30%-40% 的高血压及 60%-70% 的难治性高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停。5%-10% 的高血压及 7%-20% 的难治性高血压患者有原发性醛固酮增多症。3.1 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症的筛查试验包括血浆肾素活性测试和血清醛固酮水平。患者在服用大多数降压药时均可进行这两项检测，但检测前须停用盐皮质激素受体拮抗剂及直接肾素抑制剂，但在盐水负荷试验确认醛固酮负荷后的水平时，须在停用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂 2-3 周后进行，而盐皮质激素受体拮抗剂需要 4-6 周。试验时血钾应尽可能维持在 4mmol/L，因为低钾可能影响醛固酮的释放，从而得到假阴性结果。在试验期间，患者的降压方案应更换为对肾素—血管紧张素—醛固酮系统影响最小的药物，如钙离子通道阻滞剂、肼苯哒嗪和α受体阻滞剂。更换药物期间需对患者密切随访，防止降压药撤药后引起血压急剧升高。肾素处于被抑制水平且血清醛固酮升高（＞15 ng/dL）的患者则须进一步行盐水负荷试验（4 小时内静脉滴入生理盐水 2L）或内分泌学会推荐的其它确认试验。盐水负荷试验后患者的醛固酮水平≤10ng/dL 则须进一步行肾上腺静脉采血检测，对于这部分患者，只进行肾上腺 CT 或 MRI 不能明确鉴别双侧特发性增生与单侧醛固酮瘤。双侧肾上腺醛固酮分泌过多的患者应给予螺内酯或依普利酮。有研究显示，单侧瘤患者应接受外科单侧肾上腺切除，可治愈 50%—60% 患者的高血压。3.2 阻塞性睡眠呼吸暂停不同于原发性醛固酮增多症，临床试验显示，使用持续气道正压通气（CPAP）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停可使难治性高血压患者的血压轻微下降约 3-5mmHg，但坚持规律 CPAP 治疗的患者血压下降了 7-10mmHg。当出现相关临床表现时，应行激素检测排除其他内分泌形式的高血压，如嗜铬细胞瘤、库欣综合征及甲状腺功能亢进等。某些药物如避孕药也与难治性高血压有关。因此，既往处方药和非处方药的服用史有可能影响降压药的有效性，甚至直接升高血压。3.3 肾动脉狭窄肾动脉狭窄引起难治性高血压的另一大常见原因，占难治性高血压患者的 2%-24%。尽管已有多款肾动脉支架设备经美国 FDA 批准用于临床，但肾动脉的再血管化治疗对难治性高血压仍充满争议。在迄今最大的一项试验中，研究者纳入了 947 例合并肾动脉狭窄的难治性高血压患者，发现肾动脉支架仅使收缩压下降了 2mmHg，此外，与最佳的药物治疗相比，患者的心血管及肾脏结局并未改善。这些试验纳入的患者均为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者，因此支架治疗仍是肾动脉纤维肌性发育不良相关高血压患者的治疗选择。除此之外，近期的一项大型观察性研究发现，对于近期肾功能急剧下降且合并动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的难治性高血压患者，再血管化治疗的血压下降获益大于药物治疗，但这些发现仍须前瞻性随机随机研究进一步验证。4. 难治性高血压的起始治疗服用 3 种药物后血压仍未控制的高血压患者的药物治疗应开始使用利尿剂。一项包含 3550 例难治性高血压患者的前瞻性观察研究显示，利尿剂可改善患者 1 年的血压控制。氯噻酮作为一种噻嗪类利尿剂，其药效至少是氢氯噻嗪的两倍，在降低黑人患者心力衰竭和中风风险方面较赖诺普利更有效。因此，氯噻酮可以考虑作为难治性高血压患者的起始治疗药物。基于一项发现吲达帕胺（噻嗪类利尿剂）降压效应更强的 Meta 分析，2011 年英国 NICE 共识声明对吲达帕胺的推荐超过氢氯噻嗪。相反的是，2008 年 AHA 的立场声明将氯噻酮作为唯一推荐的利尿剂，而来自 JNC8 的 2014 报告则未指定任一种首选的噻嗪类利尿剂作为降压治疗。需指出的是，JNC8 的 2014 报告并未特别指出难治性高血压的治疗。4.1 血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道阻滞剂在优化利尿剂的使用后，难治性高血压患者应联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道阻滞剂。在降低高心血管风险患者心血管事件方面，这两药物的联合优于血管紧张素转换酶抑制剂及噻嗪类利尿剂的联合。近期的一项随机临床试验显示，联用血管紧张素 II 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可控制 60% 既往使用 3 种药物（含利尿剂）仍未达到目标血压的患者。因此，血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道阻滞剂的联合可作为难治性高血压起始治疗的合理替代方案。4.2 盐皮质激素受体拮抗剂和α受体阻滞剂关于难治性高血压四线药物治疗的研究尚未无大范围探讨。在近期的一项随机双盲试验（ASPIRANT 试验）中，与安慰剂相比，螺内酯 25 mg/d 使 117 例难治性高血压患者（服用含利尿剂的 3 种药物）的 24 小时动态收缩压降低了 10mmHg。在对合并糖尿病的难治性高血压患者的随机研究中，螺内酯加入到原有 3 种药物（含血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂）后动态血压也出现同样的下降。一项观察性研究也发现，额外添加螺内酯可快速抑制难治性高血压患者的左心室肥厚。依普利酮是一种选择性更强的盐皮质激素受体拮抗剂，没有螺内酯抗雄激素的副作用，其作为四线药物（50mg，每日两次）可使 24 小时动态收缩压下降 10mmHg。螺内酯和依普利酮的降压作用甚至在正常的血清醛固酮水平内也可发挥。α受体阻滞剂主要作为螺内酯的替代药物，特别对接受原性醛固酮增多症筛查试验的患者，因为血清醛固酮水平不受α肾上腺素能受体的影响。在一项对含 10069 例患者的临床试验的观察性分析中，患者分别接受氨氯地平和培哚普利或阿替洛尔和苄氟噻嗪治疗，而额外添加多沙唑嗪至任一组可使血压降低 12/7mmHg 却不增加心衰风险。与盐皮质激素受体拮抗剂不同。联合血管紧张素 II 受体阻滞剂至最大剂量的血管紧张素转换酶抑制剂后，难治性高血压患者的血压只出现轻度下降。在近期一项对血管疾病或糖尿病高危患者的临床试验中，与单独使用替米沙坦或雷米普利相比，联合使用两者可增加晕厥和肾功能不全的风险。因此，应避免联用这两类药物。同样，对联用血管紧张素 II 受体阻滞剂和利尿剂后血压未达标的患者，加用直接肾素抑制剂阿利吉仑对血压无明显作用。此外，近期一项对糖尿病患者的研究发现，阿利吉仑联合血管紧张素 II 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂可增加高钾血症、肾功能不全和非致命性卒中的风险。β受体阻滞剂应作为五线用药，除非出现充血性心力衰竭或既往心肌梗死病史等强制性适应症。大型临床试验发现，β受体阻滞剂联用噻嗪类利尿剂的心血管保护作用弱于钙通道阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素 II 受体阻滞剂联合噻嗪类利尿剂。难治性高血压的诊治流程图5. 难治性高血压的设备治疗交感神经系统在原发性高血压和多种继发性高血压的发病中发挥着重要作用，而治疗难治性高血压的设备则着眼于交感神经系统，但这些设备的成功率并不一致。在一项随机、双盲、平行设计的临床试验中（n=181），通过手术植入设备慢性电刺激颈动脉窦神经（通过压力感受反射抑制交感神经）可使 54% 难治性高血压患者的血压下降，但 46% 对照组患者（n=81）的血压同样得到改善，从而发现设备治疗无效（P=0.97），但相关原因不明。经导管肾脏交感神经消融是难治性高血压的另一个治疗策略。这种技术使用射频能量消融肾动脉外膜的交感神经。尽管早期的单纯试验发现这项技术得到的结果前景广阔，但随后的随机、假手术对照试验（SIMPLICITY-HTN3）却发现这种技术对诊室血压和 24 小时动态血压的影响甚微。肾交感神经消融对难治性高血压患者是否有益仍不明确。6. 结语难治性高血压的治疗，特别是对服用 5 种或 5 种以上药物患者的治疗仍然充满挑战。增加降压药的选择不应仅仅基于药物的有效性，还要考虑到相应费用的增加、药物副作用和潜在的心血管益处。在服用 3 种或 3 种以上降压药后仍未控制的高血压患者中，50% 患者的药物剂量未达到最佳标准，在美国只有 5% 以下的患者给予盐皮质激素受体拮抗剂。因此，在广泛筛查继发性高血压之前应优化降压药处方。

1、神经内镜正在替代显微镜成为垂体瘤的最佳手术方式通过开颅手术-------经口-鼻-蝶手术--------经单鼻孔手术----------单鼻孔神经内镜手术垂体瘤的手术创伤越来越小，术中可以更多保护鼻粘膜，鼻中隔，减少鼻中隔穿孔；内镜深入蝶窦内，肿瘤得到更全切除，而正常垂体功能得到有效保护，术后出现尿崩症这一复杂危险增加病人痛苦、延长病人住院时间、增加经济费用的并发症，神经内镜的应用使得之一并发症得到显著减少。2、很多脑积水患者可以避免终身带管和各种带管并发症过去脑积水患者，需要脑室-腹腔分流术治疗，需要一根分流管自脑室通过皮下隧道送人腹腔，终身带管，可能发生管腔堵塞、感染、过度分流、分流不足、分流失效等情况。脑室镜可以通过额部的小骨孔将内镜送入脑室内，通过内镜内器械腔道使用器械打开三脑室底部造瘘，使脑脊液越过梗阻区。病人将不需要进行分流手术及终身带管。也不会发生一系列带管的并发症。3、脑室疾病：脑囊虫病、脑室肿瘤等。4、蛛网膜囊肿相对于显微镜手术，使用神经内镜创伤更小，骨窗小，效果更好；相对于分流手术，更可靠，费用更低，更符合病人脑脊液的自然循环。5、许多显微手术的替代或配合协作由于光学原理，显微镜下视野较小，深部组织的侧面后面是视野死角，会导致病变遗漏、判断不准确，因而效果不理想。如动脉瘤夹闭遗留瘤颈、夹闭不全，微血管减压术遗漏责任血管等。另外，神经内镜可以更加微创治疗脑出血这一常见疾病，创伤更小，效果更好。神经内镜可以提供更好的近照明和更清晰的图像，更能够显示更大视角，不同角度的内镜还可以观察到侧方和后方，可以一定程度上替代或协作显微镜下手术，为患者提供更好的手术效果。总之，神经内镜为神经外科医生提供了更新的微侵袭手术平台，将手术效果和方法推向新的高度，造福患者！（任何治疗手术都有其局限性，并应当由有经验的专业医生施行）2014年于邢台市第三医院神经外一科

n调查发现，在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌。在发展中国家，宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤，排行榜首。我国每年新发现的病例为13.15万，死亡率最高的地区是山西，最低的是西藏。总的趋势是农村高于城市山区高于平原，根据各省市自治区回顾调查，我国宫颈癌死亡率占女性癌症死亡率的第一位。患宫颈癌的高危因素多个性伴或性伴有多个性伴；性生活过早；性伴有宫颈癌性伴；持续 HPV 感染；HIV 感染者；患有其他 STD者；正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、吸毒者； 有宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等家族史者；低收入阶层宫颈癌前病变-------宫颈上皮内瘤变(CIN) 轻度宫颈上皮内瘤样病变 CINⅠ中度宫颈上皮内瘤样病变 CINⅡ重度宫颈上皮内瘤样病变 CIN Ⅲ宫颈CIN的临床表现宫颈上皮内瘤变常无特殊症状或表现为阴道分泌物增多、色黄或异味。偶为接触性出血妇科体检时可见子宫颈表面无明显病灶或仅见子宫颈局部红斑、白色改变，或子宫颈糜烂等慢性宫颈炎的表现 宫颈癌前病变诊断方法宫颈细胞学检查：目前最为常用的是--液基薄层细胞学检查即宫颈TCT检查TCT是1996年美国FDA通过，敏感性84%，特异性94%阴道镜阴道镜检查是用一种称为阴道镜的特殊仪器放大后检查外宫颈、 鳞柱交界和宫颈管同时对任何一个外观异常部位的组织取活检宫颈活检：对宫颈病变部位用特殊活检钳钳取宫颈病变组织送病理检查以发现病变HPV检测HPV即人乳头状瘤病毒研究发现１００多个亚型根据HPV亚型致病力大小或致癌危险性大小不同可将HPV分为低危型和高危型两大类低危型 HPV6、11、30、39、42、43、44引起肛门皮肤、大小阴唇、尿道口、阴道下段的外生性疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤高危型 HPVl6、18、31、33、35、45、51、52、56、58、61除可引起外生殖器疣外，更重要的是引起外生殖器癌、宫颈癌及高度子宫颈上皮内瘤HPV感染通过性生活传播，通常无症状HPV感染十分常见全世界妇女中，每年约有4％～20％的新感染病例年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在18～28岁对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达60％-70%HPV与CIN的关系CIN是感染性疾病CIN1 HPV检出率30%CIN2 55％CIN3 65％宫颈癌 99.8％CIN诊断的金标准阴道镜、宫颈活检、LEEP（宫颈环形电切术）、冷刀锥切术。通过以上几种方法可明确宫颈上皮内瘤变的程度。CIN治疗CINI的治疗：观察随访；物理治疗如激光、冷冻；LEEP刀CINII的治疗物理治疗如激光、冷冻LEEP刀CINIII的治疗LEEP刀冷刀子宫切除 LEEP治疗CIN的治愈率为89.4% -93.3%不需住院，门诊手术，价廉方便同时能达到诊断和治疗两个目的切除组织可以送病理检查，通过检查标本边缘状况以确定是否已将病变部位完全切除，从而减少宫颈微小浸润癌的漏诊率CIN治疗后必须随访对CIN2、3 女性治疗后的管理，可6-12 个月时进行HPV DNA 检测单独采用细胞学或联合使用细胞学和阴道镜以6 个月为间隔随访对于HPV DNA 阳性或者重复细胞学≥ASCUS 的女性，推荐阴道镜加宫颈管采样如果HPV DNA 阴性或连续2 次重复细胞学“上皮内病变或恶变阴性”，从12 个月时开始至少20 年的常规细胞学筛查单纯HPV检测阳性，无需进行重复治疗或子宫切除宫颈癌前病变的治疗是阻止发展为宫颈癌的重要手段，也是发现宫颈早期癌的重要手段。生育年龄女性宫颈癌筛查的重要手段是每年一次的宫颈脱落细胞检查即宫颈液基细胞检查（TCT）女性体检要重视宫颈的检查。

怎样防治脑出血朋友们好:今天和大家探讨的题目是：脑出血的治疗和预防。脑出血也称脑溢血，是急性脑血管病的一种，发病非常快，发病时间最多几个小时，最少只要几分钟。据相关数据显示，我国每年脑出血患者多达300万人以上，其病残率和病死率都比较高。青中年会得脑出血吗？9月6日，中国探月工程副主任设计师陈**在办公室突发脑出血。9月15日，终因医治无效逝世，享年40岁。据陈的弟弟介绍，哥哥是个工作狂人，经常加班。30岁青年玩网游三天三夜不停歇致脑出血熬夜玩网游，竟然导致脑出血。30岁的小高喜欢玩游戏，双休通常都是上网熬夜度过。他连续三天三夜挂在网上玩游戏后突然晕倒，家人赶紧将其送往医院抢救。医生检查发现，患者体型偏胖，加上长时间上网过度劳累，致使血压升高引发脑出血。进行开颅手术。术后初期，小袁认知功能减退、记忆力变差，无法行走，并出现语言功能障碍。经过偏瘫肢体综合训练等一系列综合康复治疗，小高终于可以进行日常交流和活动。脑出血年龄降低到20多岁。在人们的印象中，脑卒中多是老年人得的病，其实该病不再是老年人的“专利病”，近年来越来越多的年轻人也成为发病人群。我院住院治疗的四五十岁患者比较常见，今年就有多名30多岁的脑出血患者就诊。我们曾经收治过28岁、26岁的青年人脑出血。30多岁的已不罕见。脑卒中发病率高、致死率高、致残率高、复发率高，如果治疗不及时、不规范极易导致疾病复发或致死致残。脑出血与天气变化有关系吗？ 刘大伯是一位有多年病史的高血压患者。最近一段时间气温下降，天气转冷，他的血压就一直处于波动不稳的状态，前天早晨一觉醒来居然就说不了话了，家人赶紧将其送往医院救治，经过医生诊断后，确认高大伯为脑出血。 立冬过后，气温下降的感觉更明显了，受寒冷气候的影响，心脑血管病的发病率不断上升，而脑出血、心肌梗死的祸首就是高血压。最近这样的患者越来越多。提醒高血压患者，生活调理、坚持用药、保暖防寒是冬季高血压患者预防脑出血的重要措施。血压变化与季节、时辰有关系吗？ 人的血压随着季节变化也有不同，夏季的血压偏低，到了冬天就会升高一些。冬季之所以血压会升高，是人体对周围环境变化的反应，血管收缩以后可以减少散热，但是血管收缩后会引起血压升高。血压升高可能造成心肌梗死、心力衰竭，高血压诱发的脑血栓、脑出血的发生率也会明显增加。 人的血压一天24小时都有变化，一天中，人在夜间睡眠时血压降低，凌晨2～3时为最低。清晨醒前血压快速升高，晨醒后活动的最初几小时内（早晨6～9时）血压达到或者接近最高峰。这时的血压甚至比夜间高40毫米汞柱～50毫米汞柱，这种现象医学上称之为“血压晨峰”现象。对于高血压病人这是个危险时段，此时病人的交感神经处于兴奋期，心跳加快，血压升高；此外一夜没有喝水，病人呼出不少水分，血黏度高。对于有动脉粥样斑块的高血压病人来说，此时斑块容易破裂，导致心肌梗死、脑梗塞、脑出血。因此不主张高血压病人晨练，建议此类人群每天晚饭后锻练。为防止脑出血等高血压引起的严重疾病，高血压患者应该在冬季更加重视对血压的监测。建议高血压患者每天都测血压，尤其是要注意观察自己早中晚的血压变化，绝大多数高血压病人在冬季血压升高时都要及时加强药物治疗。脑出血的原因有那些？ 最常见的脑出血为高血压性脑出血，高血压等原因导致动脉硬化：豆纹动脉、丘脑穿动脉等形成微型动脉瘤，再有一些诱发血压升高的因素，发生破裂出血。年龄因素、糖尿病、高脂血症、遗传因素等 其他常见原因血管畸形、动脉瘤其它少见原因：烟雾病、出血性疾病等。脑出血的症状？脑出血可以发生在脑实质的任何部位，可以单发，也可为多发。但大多数高血压、脑动脉硬化性脑出血多为单发。其好发部位为内囊、基底节，其次是外囊、额叶。脑干和小脑较少见。脑出血发病多较突然，病程进展迅速，严重时，在数分钟或数小时内恶化。病人出现意识障碍、偏瘫、呕吐和大小便失禁。并可有头痛和血压升高。脑出血的临床表现大致分为两种：（1）全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。（2）局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。脑卒中有先兆吗？ 人们都说脑卒中发病突然、没有症状，无从预防。其实，脑卒中发病通常有先兆表现，高危人群一定要注意。先兆表现包括突发颜面部、偏侧肢体或单肢的麻木、无力；与别人交流时突发言语障碍，或理解力下降；一过性视物不清、视物成双、单眼黑朦；突发头晕、平衡失调、行走不稳；突发不明原因的头痛、恶心、呕吐；原因不明的跌倒、短暂的意识丧失或精神异常等。一旦出现症状就要及早就医。脑卒中的危险因素有那些？除年龄增长、环境气候等因素外，抽烟酗酒、饮食习惯不合理、脾气暴躁等个人不良的生活方式，都是导致该病高发的原因。由于北方冬季气候寒冷，气温变化大，导致血管突然收缩，因此北方人比南方人更易患脑卒中，高血压、糖尿病患者也是脑卒中的高发人群。 平时宜吃清淡、富含膳食纤维的食物，多吃蒸、煮、炖、清炒的食物，减少高盐高脂食物。同时，适量合理的运动也是预防脑卒中的关键，但高血压病人应当避免过度运动，剧烈运动，情绪波动，强烈刺激，避免早晚天气寒冷时、雨雪天气、大风降温时室外锻炼。特别提醒，高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等高危人群以及40岁以上人群要定期进行体检，以便早发现早治疗。脑出血有预防措施吗？ 控制危险因素：脑出血有许多危险因素，诸如高血压、糖尿病、高血脂和吸烟、嗜酒、滥用药物、肥胖、急躁等不良情绪、久坐不动的生活习惯及高强度的工作等。 高血压病人应当慎用阿司匹林：如必须应用，应当在血压得到有效控制下应用，避免诱发脑出血血肿增大。脑出血的早期症状或先兆？剧烈头疼 出现剧烈的头疼是脑出血突发前最明显的特征之一。患者多半出现头疼，有的是轻微头痛，慢慢到了难以忍受的头痛，这种疼法一般都是胀痛，还有眼睑下垂、脖子发硬，伴有恶心、呕吐症状，这时就得马上送医院。尽管不是所有的脑出血都有前兆，但是只要发现有上述异常情况，一定要提高警惕，及时到医院检查、治疗，从而控制疾病发展，避免严重后果。什么样的人什么情况，最需当心发生脑出血？ 脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的病人，尤其是60～70岁的人更多见。但是，近年来50岁以下的病人有增多的趋势，性别差异不大，在一年四季中皆可发病，而以寒冷或气温骤变时节，血压易于升高及波动的时候发生较多；通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下，使血压升高而发病，但也可在安静无活动状态下发病；多发生于体型肥胖、脸面潮红、颈短肩宽的患者，部分病例可有家族遗传史。脑出血家庭急救很关键，注意点有那些？ 家里有人发生上述症状，如果其有高血压、动脉硬化病史，要想到是脑出血的可能，这时应注意以下几点： 1、要保持镇静并立即将患者平卧，赶紧拨打急救电话，2123333。 2、如果患者清醒，要尽量安慰患者使其情绪平稳，不要过于躁动。 3、迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。 4、如果患者昏迷，不要大声叫喊或猛烈摇动昏迷者，要将其平卧，头部转向一侧，这样呕吐物就能流出口腔，防止窒息。 5、患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。 6、如病人有抽搐时，可用两根竹筷缠上软布塞入上下齿之间，以防舌被咬伤。脑出血治疗方法有那些？ 1 药物治疗：控制血压，止血，控制颅内压，防止并发症等。适用于小量脑出血或不宜手术的病人。但需注意病情变化，一旦血肿增大，可能需转为手术治疗。 2 手术治疗 1.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术 (1)基底节区脑出血：多选用扩大翼点入路，翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后，适度分开外侧裂显露岛叶，避开重要血管后切开岛叶皮质2 cm，显露血肿;如颅内压力较高，则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2～3 cm，显露血肿，直视下清除血块并进行适当止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。(2)皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。(3)如果血肿破入侧脑室，争取手术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清凉为止。(4)如血肿清除后脑组织塌陷不明显，则去骨瓣，减张缝合硬脑膜关颅。 1.2.2 小骨窗显微手术血肿清除术 根据头颅CT定位，避开Wernicke区等重要的功能区，选取血肿最大、最表浅处做长约3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用铣刀做直径2.5 cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区，用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开2 cm左右皮层，自动拉钩牵开皮质，不断调整显微镜视角和患者的头位(通过调整手术床)，尽量清除血肿并准确止血。1.2.3 立体定向钻孔血肿抽吸引流术 多在局部麻醉下完成，根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的功能亚区进行标记，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的硅胶引流管缓慢向预定靶点进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步溶解排出。1.2.4 脑室镜微创钻孔血肿清除术：使用神经内镜，颅骨钻孔后在可视下清除血肿及止血。结合立体定向的方法，效果更好，比单纯立体定向血肿清除效果更好。1.2.5 建立绿色通道：脑出血发病急，危险大，需要尽早由专业医生介入处理。邢台市第三医院成立脑血管病治疗中心，建立脑血管病绿色通道，专业收治。希望有危险因素的患者，如果突发头痛，呕吐，偏瘫失语等症状的朋友，迅速拨打脑血管病急救电话，及时到有救治能力的医院由专业医生救治，得到及时有效的治疗。脑出血的病因怎样检查？1高血压2糖尿病3血管畸形：脑血管造影。特殊，静脉畸形：水母头样改变。4动脉瘤：64排CTA血管成像。能够快速准确安全完成脑血管成像检查，已经得到越来越广泛应用。5烟雾病：脑血管造影。可以行颅内外血管沟通术或搭桥术治疗。6海绵状血管瘤：CT及MR检查。其它：MR、腰穿等。能否介绍一些特殊部位脑出血的特点？脑室系统出血：容易出现急性脑积水，迅速导致颅内压升高，危及生命。需要立即行脑室穿刺术等抢救。蛛网膜下腔出血：通过CTA检查或脑血管造影（DSA），可明确病因，它是特殊类型的出血，80%左右是颅内动脉瘤或血管畸形，需要处理原发病，才能避免再次出血。比如动脉瘤，它是血管壁薄弱区的膨起，就像行驶汽车的轮胎鼓了包，破裂导致出血。极容易再次破裂出血，危及生命，应当尽快修补血管。动脉瘤修补的方法包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入治疗等方法。小脑、第四脑室出血：出血量大于10毫升，就应考虑手术，积极治疗常可获得良好预后。脑干出血：应当严格选择手术适应症，需要权衡手术利弊。由于脑干功能的特殊，治疗方法选择不当不仅无助患者恢复，更可能徒增患者的经济负担，甚至加重病情。出血量小，小于3毫升 ，意识清楚的轻症病人，无需手术。已经双侧瞳孔散大、深昏迷、呼吸衰竭、循环衰竭的病人，已经到了不可逆的情况，不宜手术。方法：开颅手术 ，立体定向穿刺术颅内动脉瘤破裂出血能否保守治疗？由于出血的原因为颅内大动脉血管壁薄弱区膨起鼓包破裂，如果不能修补血管壁，往往发生危机生命的再次出血。因此，应当下决心进行手术治疗。包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内动脉瘤栓塞治疗。尤其血管内栓塞术，无需开颅，病人的创伤非常小，恢复很快，是微创治疗，经常作为首选。值得提出的是，和一些单位仅能开颅，或仅能介入治疗不同。邢台市第三医院神经外科同时具有这两种技术，根据病情和患者实际情况进行选择，更利于患者的治疗。脑出血后遗症治疗措施：药物早期康复、针刺治疗脑出血术后早期高压氧治疗效果好 临床上观察到很多脑出血术后持续昏迷的病人，进行高压氧治疗后清醒加快，智力、肢体功能恢复提早，可以大大提高患者的生活质量。对于脑出血术后患者，高压氧治疗能够增加血氧浓度，增加脑组织氧含量，促进损伤的脑组织恢复，可以有效地减轻脑水肿，促进血肿的吸收。脑出血患者在手术后病情稳定后，应尽早开始高压氧治疗。脑出血的预后怎么样？ 已有很大的提高。对脑出血规律的认识、显微镜手术、立体定向微创治疗、高压氧及各种康复措施的应用等。脑功能的恢复依赖受损脑细胞功能恢复。康复、高压氧、药物的作用在脑组织受压受损解除的基础上，起一定的辅助作用。多数患者能够生活自理及重返工作岗位，但仍有较高的致死率和致残率，多数病人会有程度不同的后遗症。高血压动脉硬化性脑出血是全身性疾病，急性期还有突发再出血、脑水肿、脑积水等改变、肺部心脏等的严重并发症、甚至有猝死等意外可能。必须承认：医生的工作：“少数是治愈，多数是帮助，一直在安慰”。技术不是万能的。不能寄望于奇迹。一个尽职尽责、技术精湛、医德高尚的医生是您的福音。谋事在人，成事在天。 预防为主。希望朋友们养成良好的生活习惯和卫生习惯，保持健康生活方式，保持良好的心态，注意检查身体，及时有效控制危险因素。 最后，祝所有朋友们，健康、快乐！2014年于邢台市第三医院神经外一科文章部分内容来自于互联网，向作者谨表感谢！