胰十二指肠切除术后腹腔内并发症的临床分析张秀忠, 任泽强, 刘 斌, 张蓬波[摘要] 目的 胰十二指肠切除术( pancreatoduodenec tom y, PD)手术创伤大, 术后并发症多, 手术死亡率高。文中探讨PD后腹腔内并发症并分析其危险因素。 方法 回顾性分析2005年3月至2010 年3月共施行的99 例PD 患者的临床资料。 结果 术后腹腔内并发症发生率33. 3% ( 33 /99) , 其中胰瘘发生率19. 2% ( 19 /99) , 胆瘘发生率9. 1% ( 9 /99) , 出血发生率6. 1% ( 6 /99) , 腹腔感染发生率15. 2% ( 15 /99) 。围手术期死亡率4. 0% ( 4 /99), 其中2例为腹腔感染, 1例为消化道出血, 1例为严重肺部感染。 结论 PD具有较高的死亡率和并发症发生率, 然而患者性别、年龄、黄疸指数、血清清蛋白、胰肠吻合方式、是否放置T管和胰管支架管及术后生长抑素的应用情况均不是术后腹腔内并发症的高危因素(P > 0. 05) 。
关键词: 胃肠道间质肿瘤;免疫组织化学;消化系统外科手术;格列卫胃肠道间质瘤( gastrointestinal stromal tumors, GIST) 是原发于胃肠道的间叶源性肿瘤, 它可能起源于前体间叶细胞(干细胞)——卡哈尔细胞(Cajal cell,ICC)或与ICC细胞相同来源的干细胞 ,遗传上存在频发性C-Kit 基因突变, 组织学以富于梭形细胞为特点。回顾性分析徐医附院2003年1月—2008年12月经手术切除的40例GIST的临床资料, 报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料 本组男28例, 女12例; 年龄33~76岁, 中位年龄58岁。临床表现主要有腹痛、腹胀等腹部不适21 例( 52.5% ) , 黑便11例( 27.5 % ) , 腹部肿块7例( 17.5 % ) , 术后复发转移6例( 15 % ),其中肝转移4例,肺转移1例,腹腔转移1例,无死亡病例。肿瘤部位: 胃27例(胃体17,胃底7,贲门2,胃窦1),小肠10例,十二指肠2例,食管1例。1. 2 术前检查检查手段包括B超、CT、消化道钡餐、内镜(超声内镜4例,胃镜21例)等, 阳性发现37例( 92.5% ) ,余3例为术中探查偶然发现。其中32例术前未获得准确的诊断, 误诊为胃癌5例,平滑肌瘤13例,腹部包块8例,平滑肌肉瘤1例,胰尾部肿瘤1例,淋巴瘤2例,外生性肝癌1例,畸胎类肿瘤1例。1. 3 治疗方法全组均经手术治疗。27例胃间质瘤中行胃楔形切除9例,胃楔形切除加下腹部肿块切除1例,根治性近端胃大部切除术5例,根治性远端胃大部切除术1例,胃大部分切除术7例,全胃切除术1例,胃部分切除加脾切除术1例,胃远端切除加左肾切除1例,胃大部切除加肝左外叶切除1例;小肠部分切除7例,小肠部分切除加十二指肠乳头腺瘤切除1例,十二指肠空肠曲肿瘤切除加横结肠部分切除1例,十二指肠降部肿瘤切除加肝脏转移灶切除1例,空肠肿瘤切除加横结肠切除1例,小肠部份切除加脾下极切除1例;食管1例行胃镜下高频电黏膜下肿瘤切除。4例术后服用甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate,商品名Glivec/格列卫)治疗。2 结果2.1 术前确诊结果全组8例术前获得确诊,确诊率仅20%。1例食管肿瘤、3例胃肿瘤经超声内镜检查均明确诊断,其中包括1例经胃镜、超声检查均误诊为胃平滑肌瘤者;另4例经胃镜检查提示胃间质瘤,其中2例病检见散在少许梭形细胞。2.2 手术结果全组无手术死亡病例,术后无严重并发症, 1例术后复发伴肝转移行复发灶切除,其余均行肿瘤完整切除术,其中根治性切除6例,联合脏器切除7例。2.3 病理学检查40例手术切除标本均行常规HE染色,本组瘤体直径1.5~23 cm,平均8.9cm,由黏膜下向腔内或浆膜外生长。镜下表现为肿瘤细胞主要为梭形细胞,呈编织状排列。本组切除标本其切缘均报告阴性,无淋巴结转移。2. 4 免疫组化染色结果行CD117 和CD34 免疫组化S-P 染色,肿瘤细胞浆出现棕黄色颗粒者即判断阳性而确诊。本组33例中检测CD117,阳性率97%(32/33);39例中检测CD34,阳性率76.9%(30/39),CD117 与CD34 共同表达率为60 %( 24 / 40) 。2. 5 随访结果通过电话、门诊定期复查, 本组40例中有32例( 80 % ) 获得随访, 随访时间1个月至5.5年,无死亡病例。在随访患者中, 6 例发生复发和转移, 复发率为15 %,复发时间为手术切除后2~19 (平均9.5)个月,复发转移部位为腹腔、肝脏和肺。2.6 格列卫治疗结果本组6例复发转移者第一次术后均未服用格列卫。本组共4例术后服用格列卫治疗,其中1例小肠间质瘤术后9月复发伴肝转移,行二次手术切除复发灶后服用格列卫已8月,未复发,肝转移灶减小;1例胃间质瘤术后6月肝转移,服用格列卫后转移灶明显缩小,稳定持续半年后肝转移灶再次增大,予肝动脉栓塞治疗,现病情稳定带瘤生存20月;另2例小肠恶性间质瘤术后间断服用格列卫,病情稳定超过6月。3 讨 论GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤, 1983年Mazur等[1]通过电镜对瘤细胞超微结构的观察以及免疫组织化学的研究,首先提出胃肠道间质瘤的概念。1998 年,Hirota等[2]发现人GIST中存在c-kit基因功能获得性突变, 随之出现c-kit 蛋白产物CD117, 其为酪氨酸激酶跨膜受体蛋白。GIST 良恶性的判定目前多数学者主张GIST是具有潜在恶性的肿瘤,不能简单以良、恶划分, 而是应该以风险程度分级。Fletcher等[3]提出了一个更为合理且详细的GIST的风险程度的分级与肿瘤的直径和细胞核分裂数关系的标准。GST 的发病率约为1/10万~2/10万,多见于中老年人,40岁以前少见,发病的中位年龄为50岁~65岁,无性别及地区差异,本组中位年龄为58岁。GIST可发生于消化道的任何部位,主要在胃(60%—70%),其次为小肠(20%—30%)[4-5],本组胃及小肠间质瘤分别占67.5 %和25 % , 与文献报道相近。其临床表现无特异性, 且通常无特殊症状,最常见的症状为消化道出血,腹痛腹部不适和腹部包块,本组腹部不适21例( 52.5% ) ,黑便11例( 27.5 % ),腹部肿块7例(17.5 % )。GIST术前确诊困难,本组术前仅确诊8例(8/40),内镜活检不易取得肿瘤组织而仅发现正常黏膜或坏死组织,因而确诊率低。本组术前影像学( B 超、CT、消化道钡餐) 、内镜及超声内镜检查发现腹部实质性肿块37例(37/340, 92.5% ) 。因此术前影像学检查有较高的定位准确性,内镜检查可发现胃肠道黏膜下肿块,内镜超声能清晰显示胃肠壁各层结构,并可在超声内镜的引导下进行穿刺活检,因此术前超声内镜引导下的细针穿刺活检可提高诊断率[6],本组4例术前行超声内镜检查均明确诊断。CD117是癌基因C-Kit的蛋白产物,CD34 是一种骨髓造血前体细胞标记物, 两者在GIST 中表达分别可高达81%~100%和50%~80%[4,7] ,GIST病理形态上可见梭形细胞或上皮样细胞或是两种细胞的混合,尤以富于梭形细胞为特征。本组CD117 和CD34 阳性表达率分别为97%和76.9%,梭形细胞数占36/40(90%)。因此术后标本免疫组化检测CD117 及CD34 并结合显微镜下肿瘤细胞形态学检查是确GIST最可靠、最有诊断价值的方法。GIST 对放化疗均不敏感,其治疗需多学科综合治疗,目前,手术治疗和分子靶向治疗为其最有效的治疗手段。手术治疗仍是目前唯一公认的首选治疗方案,手术应尽可能完整切除肿瘤。一般认为手术切缘离肿瘤2~3cm即可,但若瘤体与周围组织粘连或已穿透周围脏器则应同时切除受侵犯的邻近组织,本组联合脏器切除7例。2008年美国国家综合癌症网络(NCCN2008)关于手术治疗原发性GIST指出[8]:1)手术是局限的或潜在可切除GIST的主要治疗选择;2)手术应保证最小的手术损伤;3)如考虑手术损伤可通过减小肿瘤大小而减小,推荐伊马替尼新辅助治疗;4)无瘤操作,避免肿瘤破裂;5)一般不需要淋巴结清扫,除非有确切证据证实有淋巴结侵犯。随着腹腔镜技术的日臻成熟和器械发展,近年关于GIST 微创治疗的报道增多,但NCCN2008和欧洲ESMO2007都在新版的软组织肉瘤治疗指南中不推荐腹腔镜常规在原发性GIST应用,仅在直径小于或等于2cm,腔内生长的肿瘤选择应用腹腔镜手术[8,9]。GIST是具有潜在恶性的肿瘤,即使手术完全切除,复发率也相当高。文献报道手术治疗后仍有40%~80%的GIST出现局部复发、腹腔内种植或肝转移,预后较差[10]。本组复发转移6例,占15%。对复发和转移者应争取再次手术,同时联合分子靶向治疗。甲磺酸伊马替尼(格列卫)作为一种分子靶向治疗药物, 能针对性地抑制酪氨酸蛋白激酶受体, 从而导致细胞增殖受抑,诱导细胞凋亡,对防止GIST 术后复发、转移有重要意义。本组1例术后复发伴肝转移,行二次手术切除转移灶后服用格列卫治疗,病情稳定已超过8月。NCCN2008指出目前甲磺酸伊马替尼(格列卫)用于治疗不可切除、转移性或复发GIST,同时作为原发、可切除GIST的辅助治疗可以显著降低中、高危患者的复发风险,但首要条件是GIST是c-kit的阳性表达者。尽管伊马替尼治GIST的有效率可达到81% [11],仍有病人对甲磺酸伊马替尼存在原发耐药和获得性耐药,本组有1例发生耐药,对这些病人应争取手术,应用多靶点酪氨酸激酶抑制剂- SU11248治疗[12]。