目前,胆囊结石手术治疗主要方法是切除胆囊,无论胆囊是否具有功能。我院微创外科自2005 年5 月至2006 年3 月选择54例胆囊功能良好的胆囊结石患者,应用纤维胆道镜行小切口或腹腔镜下保胆取石术,术后配合中药内服,预防胆囊结石复发。效果满意,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共54例,男24例,女30例,年龄16~66岁,平均40.11岁,病史最长者10年,最短者1个月,其中单发结石22例,多发结石32例。其中,小切口组42例,腹腔镜组12例。2组病例在年龄、性别、病程、结石数目上无差异。1.2 病例选择1.2.1 符合卫生部1993年制定发布的《中药新药治疗胆石症的临床研究指导原则》中关于胆囊结石的诊断标准。1.2.2 胆囊B超显示胆囊结石随体位移动,囊壁厚度0.4cm;脂肪餐后胆囊收缩30%1.2.3 口服胆囊造影X光片显示胆囊浓缩功能存在(胆囊显影),收缩功能试验证实胆囊存在收缩功能(脂肪餐后胆囊收缩30%)。1.2.4 无严重心肺功能障碍、肝功能异常及凝血机制障碍,非结核病活动期,无胆总管结石、胆总管梗阻及急性胆囊炎,无上腹部手术史。2 治疗方法2.1 小切口组:适应于体型较瘦,胆囊底部投影在第10后肋以下者。全身麻醉,根据术前口服胆囊造影的胆囊体表点位,于右肋缘下作一小切口2.0~3.Ocm,逐层切开皮肤、皮下组织及前鞘,撑开肌层,进腹后提起胆囊底,穿刺证实后切开囊壁,切口长约0.5cm,插入胆道镜吸尽胆汁,用0.9%生理盐水(每500ml加庆大霉素16万单位)反复冲洗胆囊腔,找到结石,用取石网篮或碎石吸附器取出所有结石、胆泥及絮状物,反复检查确认无残石遗留,见胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出,则表示胆囊管通畅,关闭胆囊底切口,用0/3可吸收线作粘膜及肌肉全层连续缝合,浆膜层用1号丝线间断加固缝合,免置胆囊造瘘管,逐层关腹,皮下缝合,创口贴粘贴皮肤切口。2.2 腹腔镜组:适应于体型较胖或胆囊底部投影在第10后肋以上者。全身麻醉,采用腹腔镜胆囊切除术的标准四戳孔,暴露胆囊底,在预切线处电凝浆膜下止血,切开胆囊壁,切口长约0.5cm,吸净溢出的胆汁,通过剑突下套管置入胆道镜,用0.9%生理盐水(每500ml加庆大霉素16万单位)冲洗胆囊腔至流出液清亮,找到结石,用取石网篮或碎石吸附器取出所有结石、胆泥及絮状物,反复检查确认无残石遗留,见胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出,则表示胆囊管通畅,用0/3可吸收线作粘膜及肌肉全层间断缝合,免置胆囊造瘘管,放置腹腔引流管1根于胆囊切口处,完成手术。缝合戳孔,创口贴粘贴皮肤切口。2.3 术后6h可下床活动并进食流质,隔天可予半流饮食,常规应用抗生素防治感染。2.4 术后第5d开始服用中药。 根据术后患者的自觉症状、舌、脉等症征和患者的体质情况,辨证分为肝郁脾虚型和阳虚湿热型。肝郁脾虚型患者表现为右胁部胀痛,食欲不振,大便偏溏,舌质淡红,苔薄白,脉弦缓,治宜疏肝健脾,方用柴芍六君子汤加减:柴胡10克、白芍12克、党参15克、白术10克、茯苓10克、广木香6克、砂仁6克、金钱草15克、郁金10克、甘草6克,水煎服,每日1剂,连服15天,至临床症征消失停药。阳虚湿热型患者表现为形寒怕冷,右胁部或上腹部胀痛,口苦口粘,大便干结或溏泻,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数,治宜温肝养肝,清利湿热,方用吴茱萸汤合大柴胡汤加减:吴茱萸6克,柴胡10克,黄芩10克,太子参15克,法半夏10克,枳壳10克,大黄6克,白芍10克,金钱草15克,茵陈15克,甘草6克,水煎服,每日1剂,连服7至10剂,服至症征消失,苔退变薄而停药。3 随诊 出院后半年内每月随诊1次,半年后每6个月随诊1次。随诊内容包括:①病情陈述,②复查B超或口服胆囊造影.4.结果4.1 全部病例均取石成功,无胆漏、出血、腹腔感染等并发症发生,切口感染1例为小切口组,该患者是糖尿病,体型较胖,肋缘下切口较大(开展腹腔镜下保胆取石术之前)。腹腔镜组的腹腔引流管除1例引流淡黄色液体较多(100ml~200ml/24h),在术后第5天拔除外,其它病例引流少(<20ml/24h)均在术后第2天拔除。术后B超显示取净率为100%,3~5天均痊愈出院。4.2 随诊:随诊率100%,随诊1~10月,胆绞痛消失率为100%,右肋下胆囊区闷胀不适感减轻或消失者占93%,饮食改善者占89%。B超复查显示胆囊壁比术前变薄者占74%,胆囊收缩功能比术前更佳者占48%,除1例提示胆泥形成(经再次内服中药治疗1月胆泥排除),其它未见结石复发。5.讨论近年来,随着科学技术的进步和发展,人们对胆囊功能有了深入的了解,它是一个非常重要的消化器官和免疫器官,尤其对一个功能良好的胆囊,是不可缺失和替代的。众所周知,胆囊切除术后副作用较多,如消化不良,腹胀腹泻;胆汁返流性胃炎食道炎;胆管损伤导致胆管狭窄,反复胆道感染;和胆囊切除术后综合征〔1〕,常直接影响到病人的生活质量,甚至危及病人的生命,另外,胆囊切除后胆道的胆酸及去氧胆酸浓度升高,这些物质具有促癌因子的特性,导致结肠癌的发病率升高〔1〕。因此,我们认为胆囊结石的治疗应针对不同情况实施‘个体化治疗方案,关键是从临床上区分功能性及非功能性胆囊结石病,对于口服胆囊造影及B超提示胆囊功能存在,具有储存,浓缩,排出胆汁功能的胆囊,应该施行保胆取石治疗;而对于胆囊功能丧失,胆囊萎缩者则手术切除。 微创保胆内镜取石术是采用微创的手段建立取石通道,利用纤维胆道镜取除结石,由于采用纤维胆道镜取石,镜头端可随意弯曲改变方向,在胆囊粘连、分隔及畸形的情况下仍能到达胆囊管口,从而消除了盲区,避免了结石残留。为了取石干净彻底,我们还规定:①取石时,不许用钳子夹,避免结石破碎,漏掉碎屑;只许用取石网篮套取;②要求一定要探察到胆囊管开口处,并有胆汁喷出;③如发现胆囊黏膜表面有胆泥,还可以用胆道镜细胞刷刷洗胆囊壁,加用生理盐水冲刷吸净;④可吸收线一期缝合胆囊切口,避免丝线结的‘成石作用。 胆囊结石的形成主要与胆汁成分改变和胆囊收缩功能障碍有关,因此,保留胆囊将存在一定的结石复发率。现代研究证明中药及针灸可通过增强胆汁分泌及胆囊收缩运动,调节肝细胞的代谢以改变胆汁成分及减轻胆囊壁的炎症而防止结石的形成。故中医药在预防结石复发方面具有优势。本组病例均在术后5天左右根据患者的临床表现和体质,辨证服用中药治疗,疏肝利胆,清利湿热,温肝健脾,可以进一步祛邪扶正,调理气机,消除胆囊局部慢性炎症,促使胆囊功能恢复。定期复查B超结果提示74%的病人胆囊壁变薄,胆囊收缩功能较前有一定程度改善者占48%。我们认为微创保胆内镜取石术最大限度的保留了有功能胆囊,维护机体消化系统的完整性和内环境的恒定性。只要严格控制适应证,术中取石彻底,术后积极配合中药治疗,将进一步降低结石复发率,使该法治疗胆囊结石更趋合理、更有效。参考文献1. 袁联之.胆囊切除术后的远期副作用.现代手术学杂志,1998; 3(3): 227
脂肪肝,是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一种常见的临床现象,而非一种独立疾病。其临床表现轻者无症状,重者病情凶猛。一般而言,脂肪肝属可逆性疾病,早期诊断并及时治疗常可恢复正常。 病因 1.肥胖性脂肪肝 肝内脂肪堆积的程度与体重成正比。30%~50%的肥胖症合并脂肪肝,重度肥胖者脂肪肝病变率高达61%~94%。肥胖人体重得到控制后,其脂肪浸润亦减少或消失。 2.酒精性脂肪肝 长期嗜酒者肝穿刺活检,75%~95%有脂肪浸润。还有人观察,每天饮酒超过80~160克则酒精性脂肪肝的发生率增长5~25倍。 3.快速减肥性脂肪肝 禁食、过分节食或其他快速减轻体重的措施可引起脂肪分解短期内大量增加,消耗肝内谷胱甘肽(GSH),使肝内丙二醛和脂质过氧化物大量增加,损伤肝细胞,导致脂肪肝。 4.营养不良性脂肪肝 营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因,多见于摄食不足或消化障碍,不能合成载脂蛋白,以致甘油三酯积存肝内,形成脂肪肝。 5.糖尿病脂肪肝 糖尿病患者中约50%可发生脂肪肝,其中以成年病人为多。因为成年后患糖尿病人有50%~80%是肥胖者,其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高,脂肪肝变既与肥胖程度有关,又与进食脂肪或糖过多有关。 6.药物性脂肪肝 某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝,如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素、环已胺、吐根碱以及砷、铅、银、汞等。降脂药也可通过干扰脂蛋白的代谢而形成脂肪肝。 7.妊娠脂肪肝 多在第一胎妊娠34~40周时发病,病情严重,预后不佳,母婴死亡率分别达80%与70%。 8.其他疾病引起的脂肪肝 结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝,病毒性肝炎病人若过分限制活动,加上摄入高糖、高热量饮食,肝细胞脂肪易堆积;接受皮质激素治疗后,脂肪肝更容易发生。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善,还有所谓胃肠外高营养性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遗传性疾病引起的脂肪肝等。 临床表现 脂肪肝的临床表现多样,轻度脂肪肝多无临床症状。仅有疲乏感,而多数脂肪肝患者较胖。脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中、重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现,可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹隐痛等。 肝脏轻度肿大可有触痛,质地稍韧、边缘钝、表面光滑,少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时,可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉,而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞计数增多,误诊为急腹症而作剖腹手术。 此外,脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹腔积液和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等,脂肪肝表现多样,遇有诊断困难时,可做肝活检确诊。 诊断 1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140克,女性70克。 2.排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。 3.除原发疾病临床表现外,有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。 4.可有超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征。 5.血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可由轻至中度增高,通常以丙氨酸氨基转移酶升高为主。 6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。 7.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 凡具备上述第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为脂肪肝。 并发症 脂肪肝可以是一个独立的疾病也可以是某些全身性疾病的并发表现: 1.常并发有酒精中毒的其他表现 如酒精依赖,胰腺炎、周围神经炎、贫血舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。 2.营养过剩型脂肪肝 如:肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、痛风、胆石症等。 3.营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存 如结核病、溃疡性结肠炎等。 4.妊娠急性脂肪肝 常并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血(DIC)等。 5.重症脂肪肝患者 可以有腹腔积液和下肢水肿,其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿、女子有闭经、不孕等。 治疗 1.一般治疗 (1)找出病因 有的放矢采取措施。如长期大量饮酒者应戒酒。营养过剩、肥胖者应严格控制饮食,使体能恢复正常。有脂肪肝的糖尿病人应积极有效地控制血糖。营养不良性脂肪肝患者应适当增加营养,特别是蛋白质和维生素的摄入。总之,去除病因才有利于治愈脂肪肝。 (2)调整饮食结构 提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食(包括含糖饮料)。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物,以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等,不吃零食,睡前不加餐。 (3)适当增加运动 促进体内脂肪消耗。行走、仰卧起坐或健身器械锻炼都是很有益的。 (4)补硒 能让肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶的活性达到正常水平,对养肝护肝起到良好作用,硒麦芽粉、五味子为主要原料制成的养肝片,具有免疫调节的保健功能,对化学性肝损伤有辅助保护作用,有养肝、保肝、护肝作用。 2.药物治疗 到目前为止,西药尚无防治脂肪肝的有效药物,以中药长期调理性的治疗较好。西药常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等,如维生素B、C、E,卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐,以及某些降脂药物等。 预防 1.合理膳食 每日三餐膳食要调配合理,做到粗细搭配营养平衡,足量的蛋白质能清除肝内脂肪。 2.适当运动 每天坚持体育锻炼,可视自己体质选择适宜的运动项目,如慢跑打乒乓球羽毛球等运动。要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量,以加强体内脂肪的消耗。 3.慎用药物 任何药物进入体内都要经过肝脏解毒,在选用药物时更要慎重,谨防药物的毒副作用,特别对肝脏有损害的药物绝对不能用,避免进一步加重肝脏的损害。 4.心情要开朗 不暴怒,少气恼,注意劳逸结合等也是相当重要的。
结合胆石症术后复发者的临床表现及长期的医疗实践观察,胆石复发的病因病机是:阴虚或阳虚,气滞、湿热未尽。对此辨证分为如下两型用药:1、阴虚气滞型:右上腹胀痛或隐痛,痛引肩背,情绪不舒时疼痛发作或加重,或有低热,手足心热,烦躁,食欲差,舌质红,苔薄少,脉弦细或弦细数。治宜滋阴理气防石。方选一贯煎合四逆散加减:当归10克、白芍12克,麦冬10克,生地10克,北沙参15克,川楝子10克,枸杞子12克,柴胡10克,枳壳10克,金钱草15克,茵陈15克,甘草6克。2、阳虚湿热型:右上腹胀痛,痛引肩背,口苦口粘,尿黄,便溏或便结,形寒怕冷,面色苍白,舌质淡红,苔薄白腻或黄腻,脉弦缓。治宜温阳清利防石。方选吴朱萸汤合大柴胡汤加减:柴胡10克,黄芩10克,太子参15克,法半夏10克,吴朱萸6克,生大黄6克,金钱草15克,茵陈15克,虎杖10克,枳壳10克,白芍10克。大便溏者去大黄。
中药溶石治疗胆石病,结石全溶率约30%。 1.肝胆湿热型结石:柴胡、玄胡、姜黄各10克,牛黄、麝香各0.2克,金钱草、生鸡内金各30克,芒硝、生甘草各6克。 2.气滞血瘀型结石:三棱、莪术、柴胡、玄胡、姜黄各10克,麝香0.2克,金钱草、生鸡内金各30克,丹参20克,生甘草6克。 3.气阴两虚型结石:柴胡、玄胡、海蛤壳各10克,金钱草、生鸡内金各30克,太子参、茯苓、山药、白芍各20克,生甘草6克,灸鳖甲15克。 4.痰湿凝滞型:柴胡、玄胡、桂枝、焦三仙、清半夏、煅瓦子各10克,金钱草、生鸡内金各30克,茯苓20克,焦白术12克。 上药共研细末,过100目筛,装入胶囊,每天7.5克,分3次饭后半小时口服,6周为1疗程。
临床实践证明,食疗有利胆排石,溶石和防石作用。因胆石病的发病与饮食失常,喜食生冷,辛辣有关,故饮食治疗和条例非常重要。一般胆石病患者应以清淡,利湿,理气,开郁食品为主。以下的胆石病患者的药膳疗法方案,可以根据病人的特点和饮食习惯选择使用。1 急性胆囊炎、胆石病药膳:(1)利胆茶:鲜玉米须30g,玫瑰花20g,茵陈10g,柿叶10g,加水1000ml,煎成500ml,佐入白糖适量代茶饮。胆石病患者若伴高热,口苦者,加鲜鸡苦胆1枚,以助清热利胆,杀菌消炎之功。(2)清胆粥:紫花地丁15g,金钱草15g,绿豆20g,三仙粉20g。将紫花地丁,金钱草煎汤取液,入粟米,绿豆文火煮成粥,撒入三仙粉服用。(3)芦菔猪蹄:白萝卜100g,猪蹄2只。加茶麻酱及盐,味精,酱油适量。将白萝卜洗净切成1寸长,3分厚的条备用。将猪蹄洗净去毛、爪后,先清水煮沸3分钟,去掉汤液,再加开水武火烧开后,改用文火炖至烂熟入盐,酱油,萝卜同炖至熟,离火后放味精,加入茶麻酱即可食用。(4)荷叶烧饭:粳米200g,将粳米洗净,清水中浸泡24小时后,包在荷叶中入锅,武火半小时,改文火蒸熟食服。2 胆石病患者手术前后药膳:(1)行气消肿粥:陈皮15g,腹皮10g,白萝卜50g,生山楂15g,枳实9g,粳米100g。先将陈皮,腹皮,枳实同煎取汁,加入白萝卜,粳米煮成粥,加上山楂肉,放少许白糖食服。(2)理气通结粥:木香10g,番泻叶9g,桃仁9g(去尖皮),粟米200g。先将木香,番泻叶煎煮10分钟取汁,入粟米,桃仁煮粥,食用时价鸡蛋,白糖调味。(3)降气复元粥:陈皮10g,竹茹10g,党参9g,大枣5枚,生姜3片,粳米20g或精挂面亦可。先将陈皮,竹茹,党参煎煮取汁,加姜枣粳米煮粥(或煮挂面)。(4)降逆化湿粥:旋复花10g,清半夏6g,白蔻仁5g,生姜3片,大枣4枚,粳米或粟米200g。先煮诸药取汁,入姜枣煮粥食用。(5)白萝卜煲鸡子:白萝卜适量先煎汤,将鲜鸡蛋1枚放入煮熟,佐以调味品食用。用于一般术后补调。(6)芦菔煨羊肉:嫩羊肉250g,白萝卜50g,海参30g,生粟子30g,胡桃仁30g,葱姜盐等调味品适量。羊肉剔筋洗净,与萝卜、粟子、胡桃仁、葱、姜共武火烧开,文火炖烂。加入海参及调味品焖10分钟,汤肉共食,每日或隔日一次。(7)山楂牛肉汁:瘦牛肉300g,生山楂10g,陈皮10g,胡椒10粒,生姜3片,川椒10粒,酱油、味精、精盐各适量。将牛肉剔洗干净,于山楂、陈皮、胡椒、川椒、生姜等共武火烧开,文火炖烂,去掉陈皮,用漏勺滤出肉汁,1日或间日1次,每次50ml。据研究,蘑菇有降低血胆固醇作用,可以防止胆固醇结石的形成,以及帮助结石排除;黑木耳、核桃仁、西瓜等有排石化石作用。这些食品都可经常食用。
应用中医治疗胆石病,必须强调中西医结合。只有明确中西医结合治疗的目的,掌握手术治疗和非手术治疗的适应症,才能使二者有机结合,取长补短,提高疗效。盲目强调非手术治疗,可能延误病情,丧失手术时机。中西医结合治疗的目的是:1.控制感染和消除症状。2.彻底清楚胆系内结石。3.清除胆系所遗留病理生理改变,以达到彻底治愈的目的。为了达到上述目的,手术治疗是重要手段,从中西医结合角度来看,手术治疗的适应症范围是:1.单发或多发的较大结石。2.伴有胆道畸形或狭窄的胆管结石。3.胆结石伴有嵌顿梗阻、炎症粘连或严重感染并发症者。4.经中药或总攻治疗,结石排除不满意者。中医治疗是中西医结合非手术治疗的重要手段之一,从中西结合的观点来看,非手术治疗的适应范围是1无严重梗阻的较小(〈1。5CM)或泥沙样肝/胆管结石。2,无严重并发症和无胆道畸形或狭窄,胆囊功能良好的较大结石。3,肝内胆管广泛结石。4,术前后应用,使泥沙样或小结石排出,有利于手术进行和防止复发。(一)中医治疗1. 辨证分型治疗:根据不同胆石病和不同阶段的临床特点,一般分为以下证候治疗:(1)气滞型:胁肋胀痛,疼痛因情志改变而增减,低热,腹胀,胸闷,嗳气,恶食油腻,苔薄白或微黄,脉弦。相当于胆石病的稳定期或经过排石的缓解期。治疗原则:疏肝理气,利胆排石方药:大柴胡汤加减。柴胡,香附各10克,郁金各15克,金钱草30~60克,黄芩15克,大黄10克(后下),芒硝10克胁痛者,加川楝子,服胀食滞者加山揸,谷麦芽,嗳气泛酸,加旋覆花,焦山仙,代赭石;体壮便秘,加重大黄用量。(2)湿热型:腹疼拌发热小便黄,大便干或粘腻不爽,厌油纳呆,可出现黄疸,右上腹疼痛拒按,舌红,苔黄或厚腻,脉弦滑或弦数。相当于胆石病的胆绞痛急性发作期或并发较严重的胆系感染。治疗原则:清热利湿,通里攻下,利胆排石。方药:三黄排石汤。黄连10克,黄芩15克,大黄15克(后下)山栀15克,金钱草60克,茵陈30克,郁金15克,木香10克,枳壳15克,芒硝15克(冲)。热重,加金银花,连翘,蒲公英;湿重,加龙胆草,车前子;口渴,加天花粉,芦根。配合输液及抗炎治疗。(3)热毒型:持续性右上腹疼痛,疼引肩背,腹肌强直拒按或有胞块,伴有高热,口干舌燥,面目红赤,或全身发黄,大便燥结,小便黄赤,甚则神昏谵语,皮肤瘀斑,鼻衄齿衄,或四肢厥冷。舌质红绛或紫有瘀斑,苔黄干或无苔,脉弦数或微欲绝。相当于胆石病,并发重症急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎。胆囊积脓及中毒性休克等。(4)治则:清热解毒、通里攻下、利胆排石。(5)方药:清营解毒汤加减。水牛角30克,生地30克、丹皮15克、玄参15克、黄连10克、银花30克、连翘15克、茵陈30克、金钱草60克。(6)大便干结,加生大黄10克,芒硝10克(冲);神昏谵语,加安宫牛黄丸;脉细无力或神志淡漠,加人参、黄芪各10~15克。配合输液抗炎抗休克综合治疗,急诊手术或病情好转后择期手术。(4)血瘀型:胁痛如刺或胀痛,痛有定处,触之痛甚,夜间较剧,或有鼻衄,或胁肋处有包快,妇女月经不调,黄疸不退,面色暗黄,舌质紫暗,或有瘀斑,脉沉弦或涩。相当于胆石症伴胆汁性肝硬化。治则:活血化瘀,疏肝利胆排石。方药:膈下逐淤汤加减。柴胡10g,桃仁12g,红花10g,三棱10g,莪术10g,川穹12g,川柬子10g,玄胡10g,当归15g,赤芍12g,丹参15g,郁金15g,茵陈20g,金钱草30g。肝脾肿大,加灸鳖甲;神疲乏力,去三棱,莪术,加党参,黄芪。
胆囊结石的最早记录可以追溯到距今3000年前埃及木乃伊身上所发现的结石。据统计,大约有10%的成年人患有胆囊结石,特别是妇女,胆石症的发病率可高达15%。以往胆囊结石在西方发达国家的发病率明显高于亚洲国家,但是近年来随着我国人民生活水平的提高,胆囊结石的发病率呈逐年升高趋势。从 1882年完成首例胆囊切除术成功至今,已有120多年的历史。该术式主要的手术方法和技巧一直没有改变。传统的胆囊切除术已被公认是一种安全的、有效的治疗有症状胆囊结右的方法。在 1987年,法国的Mouret医生首次在人体使用腹腔镜方法成功切除胆囊,经过二十余年的发展,腹腔镜下胆囊切除术已取代传统开腹手术成为治疗胆囊结石及胆囊息肉的首选手术方法。由于腹腔镜手术对患者损伤大大减少,有些医生开始忽略严格的手术指征,胆囊切除术出现了扩大化的趋势。另外,随着内镜技术在临床上的广泛应用,使外科医生的视野延伸至胆囊内,可了解胆囊腔内的全貌,实现了将胆囊内的结石在内镜下完成取净,大大减少了结石的残留;因此,从上世纪90 年代中期,国内又出现了保留有功能的胆囊的呼声。胆囊作为人体重要的器官,在人体内起到很大作用。如果切除了胆囊,你身体的这些功能就面临着丧失。具体包括九大功能:1、储存胆汁的功能;2、吸收和浓缩胆汁的功能;3、餐后突击性排泄胆汁的功能;4、维护胃肠道正常的生理功能;5、调节胆道流体压力的功能;6、分泌功能(分泌粘液蛋白和消化酶等功能);7、调控Oddis括约肌的功能;8、胆汁酸肠肝循环功能;9、免疫功能。到底哪些患有胆囊结石的病人适合保留胆囊呢?我们认为必须具备几个条件。首先,胆必须具备良好的收缩功能,即口服胆囊造影或脂餐后B 超提示阻囊收缩达1/3以上。其次,超声下胆囊黏膜光滑,胆囊壁在3至4毫米以内;结否为单个或多个,形态规整;胆囊肉透声良好,胆囊长径在 5至8厘之间,囊内不能有分隔。对于年龄一般无明显限制,但年轻人较为适合。符合上述条件,如果有保留胆囊的愿望,才可以考虑行保留胆囊的手术。
近日,省中医院微创外科成功实施首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术,使胆囊切除术后腹部不留疤痕成为现实,实现了腹腔镜手术应用技术的又一次飞跃,使我院胆囊疾病的微创手术治疗达到了省内领先的水平。经脐单孔腹腔镜手术是国际最前沿微创技术,手术中手术器械及设备经脐孔进入腹腔,利用脐孔这一人体天然孔道闭合后留下的疤痕实施手术,脐部皮肤皱褶可以遮盖切口,从而达到无疤痕手术的效果。经脐单孔腹腔镜技术是传统腹腔镜手术由四孔、三孔、两孔改为一孔后,角度变为零,对主刀医生在经验和技巧上提出了新挑战,在全国只有少数几家医院能够成熟掌握这种经脐单孔腹腔镜微创技术。与传统腹腔镜腹部微创手术比较,单孔腹腔镜胆囊切除术具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后疼痛少等特性。
患者:大夫,你好!我于2008年9月份B超查出患胆囊结石,18mm*16mm,一年多来偶尔有轻微的胆绞痛,从上星期开始犯病比较频繁,隔一晚一次,基本能忍受,有一次较重,从晚上9点多疼到凌晨两点多,疼痛反射到背部伴轻微呕吐,凌晨去的医院,到医院后逐渐恢复,B超显示:胆囊轮廓略扩大,前后径37mm,囊壁稍毛糙,其内可见一个大小约26mm*19mm的强回声光团,后方有声影,改变体位可移动。像我这样可以不用手术吗?如果手术是腹腔镜胆囊切除手术效果好还是纤维胆道镜保胆取石术好?保胆取石术是不是以后会再长结石?腹腔镜胆囊切除术对身体有什么伤害?我看资料说切除胆囊后患结肠癌的可能性大?还会引起腹泻?谢谢!江西省中医院微创外科张元:温女士:你好! 你的病诊断明确,且症状明显,我个人认为需要手术治疗。正如你述,有腹腔镜胆囊切除手术和纤维胆道镜保胆取石术2种手术治疗方法,保胆有结石复发的可能(3年内有5%的病人复发,我院有中药治疗预防复发,但不能保证不复发),胆囊切除后有10%的病人有各种症状,如返流性胃炎、腹泻、结肠癌高发等,目前医学界也有争议,所以,需要你自己决定采取何种治疗方法。
纤维胆道镜治疗肝胆管结石的临床体会张元 周异群韦宇峰 郑志祥冯驰江西中医学院附属医院 微创外科(南昌市,330006)【摘要】 目的 探讨纤维胆道镜治疗肝胆管结石的临床应用价值。方法108例中85例在胆道探查手术时应用纤维胆道镜;外院转入术后胆管残留结石23例,加上本院术后残留结石15例,共38例术后应用纤维胆道镜。结果术中一次性取净结石68例,占80%。17例肝内胆管结石较多无法术中取净,15例留置T管备术后再取石,2例为Ⅲ级或以上胆管残留结石,行胆肠吻合内引流术。术后应用胆道镜38例中一次取净结石29例,占76.3%,4例残余结石未能取净。总残石率5.6%(6/108)。结论胆道探查术中应用胆道镜有助于降低胆管残石率,但不能完全代替病肝切除;术后经T管窦道实施胆道镜技术可有效清除胆管残留结石;彻底根除胆管残石,应采取合理的综合治疗。【关键词】纤维胆道镜;肝胆管结石;治疗。