陈日访医生的科普号

联系电话：13860441843 一、 概述 自古以来，人类和药物结下不解之缘。为了预防疾病和减轻患者痛苦、不适，寻找药物的活动一直没有停顿过。在世界许多地方，人类早就知道他们周围的植物王国里有某些能够改变心境的物质。例如古希腊以及后来在亚洲许多地方生长的罂粟，印度和埃及的大麻，墨西哥的仙人掌及古柯叶等，他们具有欣快或镇痛作用，有些具有改变感知的效能。所以，人类将这些植物一是用于治疗疾病，二是用于宗教仪式，虽然不断有中毒与死亡的，但在工业化生产前，其危害相对较轻。 当今社会，不管是发达国家还是发展中国家，不管是东半球还是西半球，不管是何种社会制度、是何种意识形态，正共同面对药物滥用、毒品滥用的挑战。有人曾对五大洲120多个新闻机构进行了民意调查，结果是“世界范围内日益严重的吸毒或药物滥用问题以及伴随而来的暴力”被列为世界十大新闻之一。据联合国统计，全球药物滥用者就达4800万，约占世界人口的1%。此数字并没有包括酒精和烟草等社会性成瘾物质的滥用。因此，人类同成瘾物质的斗争将是一个长期而艰巨的任务。 二、基本概念 由于药物滥用这一领域不仅涉及到医学，还涉及法律、心理、社会各学科以及政府的行政和立法机构，各学科则根据自己对问题的解释而使用不同的术语，有时同一术语常被赋予不同的内涵。所以与药物滥用相联系的许多概念和术语一直比较混乱。作者从医学的角度出发介绍几个常见的基本概念。 （1）药物 此处药物（drug）并非指我们平时所讲的“用于预防、治疗、诊断疾病，有目的地调节人的生理功能并具有一定适应证、用法和用量的物质”，而是指能够影响人心境、情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。 药物在此又称物质（substances）、精神活性物质（psychiactive substance）、致依赖药物、成瘾物质等等。 毒品是指具有很强成瘾性的精神或新物质，并禁止在社会上使用，及非法使用的成瘾物质。我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻等。 （2）成瘾 英国学者G.Edwards认为成瘾有以下特征： 1）成瘾者有做某种行为的强烈欲望，但其结果有害。 2）如果控制不做，则紧张、焦虑逐渐增加。 3）一旦完成此行为，则紧张、焦虑迅速或暂时得以解脱。 4）过一段时间后，如几小时、几天或几周有重新出现实施此的欲望。 5）某些特殊外界环境可诱发特定的成瘾性为。 6）外部、内部环境刺激可条件反射性的引起此欲望。 7）成瘾者希望能控制此行为，但屡屡失败。 20世纪年代世界卫生组织专家委员会将药物成瘾正式定义为：“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态，具有以下特征1.有一种不可抗拒的力量强制性的驱使人们使用该药，并不择手段去获得它。2.有加大剂量的趋势。3.对该药的效应产生精神依赖，一般都产生躯体依赖。4.对个人和社会都产生危害。 （3）依赖 如前所述，成瘾作为术语，使用范围太广，引起了许多歧义，世界卫生组织专家委员会建议用依赖来代替成瘾。但实际上，依赖的概念也在变化。在DSM- Ⅲ 诊断依赖必须有耐受性或断症状的存在，有些药物如大麻、苯丙胺并无典型的耐受性或戒断症状，因而就不能诊断为依赖。在DSM- Ⅲ-R中，扩大了依赖的范围，强调强迫使用的特点使用量，实际使用要比预想的大，尽管知道有害的后果，但仍坚持使用，妨碍社会职业功能等，ICD-10的诊断标准与之基本一致。DSM-Ⅳ延用DSM-Ⅲ -R的概念，但将依赖分为具有耐受性或躯体阶段症状特点的依赖和不具有耐受性或躯体戒断症状特点的依赖。 DSM- Ⅳ 将依赖定义为：“一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药结果导致了耐受性增加、戒断症状和冲动性觅药行为。” 传统上将依赖分为躯体依赖和心理依赖，躯体依赖也称生理依赖，它是由于反复用药所造成的一种适应状态，表现为耐受性增加和停药或减药后戒断症状。心理依赖又称精神依赖，它使使用者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为满足这种感觉反复使用药物，表现所谓渴求状态（craving） （4）滥用 在DSM-Ⅳ中，滥用是指一种能够适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要工作、学业，损害了躯体健康，导致法律上的问题，这里滥用强调了不良后果，个体没有明显的耐受性增加或戒断症状反之就是依赖状态。 （5）耐受性 指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果。 （6）戒断综合征 指停用药物或减少使用药物剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理、生理症状群。 二、成瘾药物分类 能产生依赖的药物很多，从我们最熟悉的酒类到野生蘑菇，有的是天然的，有的不半合成的，有的是非法的，有的是合法的，它们有着不同的药理特性 1.按药理学分类 中神经系统抑制剂：如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等。 中神经系统兴奋剂：如咖啡因、苯丙胺、可卡因等。 大麻：是世界上最古老的、最有名的致幻剂。 致幻剂：能改变意识状态或知觉感受，如仙人掌毒素。 阿片类：如海洛因、吗啡、阿片、美沙酮等。 挥发性溶剂：如丙酮。 烟草（尼古丁） 2.根据使用环境分类：社交性成瘾物质如烟等，毒品如海洛因、吗啡、阿片、美沙酮等 3.根据国际公约分类： 麻醉药品如阿片类、可卡因、大麻 精神药物：苯丙胺中神经系统兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂 三、药物滥用的原因 1.生物学因素：对不同的个体，产生依赖性和耐受性的剂量有很大的差异，有些人很成瘾，另一些却对药物十分敏感，如在临床上，现有些人虽然打了多次吗啡，出现的始终是不良反应，而有些人却在头一两次就有了欣快感。 （1）脑内的“奖赏系统”与药物依赖 近年来研究发现，人类所滥用的物质，如阿片类、酒精、烟草、苯丙胺和可卡因等可增加鼠脑边缘系统细胞外液中多巴胺的浓度，据此，药物对脑的奖赏系统的作用可能是由于中枢有关区域多巴胺的重摄取被阻断所致。 （2）依赖的生物学基础 药物对机体产生的躯体依赖和精神依赖是药物滥用的基本生物学原理。这是由两方面的因素决定的：一方面是药物性质，即必须具备神经系统的作用和可致依赖潜力;一方面是机体本身的反应。药物是条件，机体是基础。药物的特殊精神效应会使一个人上瘾，表现为反复、持续利用某一种药物并不断加大剂量（耐受性）， 这意味着：①使用者已产生精神依赖性（对药物的渴求心理）。②使用者机体内部生理、生化过程平衡被打乱，必须在用药的基础上达到一种新的平衡。机体对新的平衡适应，导致用药量不断增加，才能达到原来的效果和作用持续的时间。这是使用者用药除了要避免由于减少或终止使用作产生的精神、心理渴求外还要不断用药以避免因体内药物浓的下降所引起的不适感（戒断症状）。因此，心理或精神依赖是用药的基本心理动因，由此而导致的躯体依赖则是由于机体生理、生化的变化而造成的被迫用药的原因。 （3）药物强化作用的生理学基础 药物与一般的强化如食物、水一样，具有强化作用。自我静脉注射药物研究和使用一般的强化物研究结果表明，它们有同样的反应形式（如部分强化和消退作用）。药物作为强化物并没有特殊的条件（如应激、食物剥夺），只要在操作条件反射形成过程中不断提供药物就行。在人类和试验动物中，试验条件和生物体的试验前状态能影响初始的药物组我使用行为，但这不是药物作为强化物的必要条件。 对于人类能成瘾的药物也可以成为其他哺乳动物的强化物。此事实提示成瘾药物可以作用于所有哺乳动物脑的共同通路，可以利用实验动物模式研究人类成瘾的生物行为机制。而且，许多成瘾药物的主要作用似乎作用管理正常行为的脑系统。所以，成瘾药物可作为研究基本动机过程及其生物机制的工具。 药物成瘾被分为两个阶段：开始阶段和维持阶段。尽管机制不太清楚，但目前认为，在不同的因素参与。以阿片类依赖为例，解释强化作用在药物滥用中的作用如下： 1）初始摄药时的正性强化作用：初始摄药行为阶段涉及正性强化过程。没有此作用，药物的强化作用只能依赖先前的生物状态（如，疼痛等）。因为生物体先前状态不是生产阿片类强化作用的必要条件，所以有理由认为，正性强化作用中介了初始的“奖赏“作用。阿片类初始强化作用涉及腹侧被盖多巴胺系统。阿片类作用于腹侧被盖，产生“奖赏”作用，阻滞此区域的阿片类作用，能减少阿片类的强化作用。 2）负性强化作用：反复使用阿片类能使中枢神经功能发生适应性改变，进一步增加了使用阿片类的动机效果。 2.社会因素 可获得性 家庭因素 同伴的影响、社会压力 文化背景、社会环境。 3.心理因素 四、药物滥用的自然病程 首次使用成瘾物质一般在青春期前。病程差异较大，成瘾是一种慢性长期的问题，要持续多年，复发不可避免，特别是在戒除后的最初个月里复发的危险性较高， 五、诊断 根据病史和体格检查，诊断并不困难。 成瘾物质依赖诊断标准（DSM－Ⅳ） 为一种适应不良的使用方式，导致明显的临床损害，在某 12个月的期间里至少有以下3项表现： 耐受性，表现为以下的一种： 需要增加较大剂量方能达到中毒水平或所 需的效果。 如按以前的剂量使用不能达到所需的效果 戒断症状，表现为以下的一种： 所使用成瘾物质的特征性戒断症状。 使用同样的或类似成瘾物质能解除戒断症状。 实际使用成瘾物质的量及时间比打算的要多要长。 总想戒断或控制使用成瘾物质，但不成功。 在获得成瘾物质、使用成瘾物质或从使用成瘾物质所引起的作用中恢复过来所花费的时间较长。 由于使用成瘾物质，放弃或减少了重要的社会、职业、或娱乐活动。 尽管明白使用成瘾物质可引起持续或反复的躯体或心理问题，但仍继续使用。 六、治疗治疗原则1.没有哪一种治疗是适合所有病人2.治疗应该容易获得3.有效治疗要满足多种需要, 不应仅仅是药物使用问题4.治疗和服务计划必须不断评估和修改，因为必须确保它们符合来访者改变的需要5.坚持治疗足够的时间是治疗效果的关键6.心理咨询 (个体和/或集体)和其他行为治疗非常重要7.药物对很多来访者来说是重要的治疗因素，特别是和行为治疗一起运用时8.同时有精神障碍的人应该 得到综合的治疗9.脱毒只是成瘾治疗的第一阶段，它本身对长期的药物使用的改变非常小.10.治疗并非自愿才有效11.治疗中可能的药物使用必须持续的监控12.治疗应该提供HIV/AIDS 和其他传染病的评估和咨询，以帮助来访者改变将他们或他人置于感染高风险的行为13.药物成瘾的康复可能是一个长期的过程，经常会要对反复的发作进行治疗。 常见的戒毒方法有三种：自然戒断法、药物戒断法和非药物戒断法。下面一一介绍之 自然戒断法 自然戒断法，又称冷火鸡法或干戒法。是指强制中断吸毒者的毒品供给，仅提供饮食与一般性照顾，使其戒断症状自然消退而达到脱毒目的一种戒毒方法。其特点是不给药，缺点是较痛苦。 冷火鸡法，又称冻火鸡法、硬脱，就是硬性停掉毒品，让戒断症状自然发展、自然消退，仅给予一些对症处理和身体、心理支持治疗。因戒断症状出现时，吸毒者畏寒颤抖、汗毛竖起、浑身起鸡皮疙瘩，状如火鸡皮，故该戒断法有冻火鸡之称。这是一种古老的戒断的方法，戒毒者要有坚强的毅力忍受戒断症状的折磨。主张用此法的人认为，让戒毒者充分地体会毒瘾 煎熬，好下决心彻底摆脱毒品。故此法是曾应用数十年的传统戒毒手段。脱毒之所以能够采取冻火鸡法 是因为吸毒成瘾者戒断症状的高峰出现并且持续时间一般是在36-72小时，因此戒毒者只要熬过3天后，症状便会开始好转并减轻，7-10天后绝大部分戒断症状都能消退缓解，实施冻火鸡法的道理就在于此。冻火鸡法是一种原始的脱毒方法，应用由来已久。至今东南亚诸国的强制戒毒系统中，仍普遍推行该法。 某些国家或地区的宗教团体对吸毒者进行戒毒，主要就是采用冻火鸡法，途中辅以祈祷、心理暗示、身体支持等。实践结果表明，该方法对于吸毒时间不长、吸毒量不大、毒瘾不重、有坚强毅力的戒毒者来讲是可以应用的，但对那些毒瘾深重、年老体弱、有严重并发症以及严重多药滥用的吸毒者来讲，该法并不适用，他们可能难以熬过戒断反应期，并且会不堪承受犯瘾的折磨而发生自残、自伤行为，有时甚至还会危及到生命安全。因此实施冻火鸡法要谨慎对待。 药物戒断法 药物戒断法，又称药物脱毒治疗。是指给吸毒者服用戒断药物，以替代、递减的方法，减缓、减轻吸毒者戒断症状的痛苦，逐渐达到脱毒的戒毒的方法。其特点是使用药物脱毒。 常见的药物脱毒方法有： 1.递减法：采用逐日减少用药量，直到最后撤药。 2.替代法：选用依赖性低、作用时间长的镇痛药物来替代戒毒者所需的毒品量，逐日减少并限制用量直到脱毒。 3.亚冬眠疗法：在戒断症状发作期间，给戒毒者服用一定量的安眠药，使戒毒者昏睡过程中安全度过戒断症状反应高峰期。此疗法有一定危险性，要慎用。4.中医疗法：以中药调剂为主，提高戒毒者免疫力，增强体质质量，进行辅助脱毒治疗。 5.中西医结合法：在脱毒过程中服用中药，当戒断症状高峰出现时，配合服用西药控制症状发作进行脱毒。 在选择戒毒药物时，应考虑如下几方面的因素： 1.药物是否经过国家医药部门的审批。 2.疗效是否确实。 3.自身是否容易成瘾。 4.副作用是否严重 5.服用是否方便。 6.价格是否昂贵。 非药物戒断法非药物戒断法。是指用针灸、理疗仪等，减轻吸毒者戒断症状反应的一种戒毒方法。其特点是通过辅助手段和“心理暗示”的方法减轻吸毒者戒断症状痛苦达到脱毒目的。缺点是时间长，巩固不彻底。我国吸毒现状、相关问题与对策 从80年代初吸毒在我国死灰复燃, 我国的禁毒、戒毒工作已经有了20个年头, 取得许多宝贵的经验与教训, 对毒品、禁毒、戒毒的认识有了较大的改变。检讨的我们禁毒、戒毒工作及相关政策, 总结经验教训将对今后的工作有深刻的意义。 一、吸毒现状 我国的幅员广大, 社会、文化背景差异明显、经济发展不平衡, 毒品使用的历史渊源各异, 加上国际毒品种植、制造、贩运对不同地域的影响, 决定了我国吸毒情况差异甚大。众所周知, 吸毒是非常敏感的公共卫生与社会问题, 所以到目前为止, 还没有一个能反映我国吸毒现状的流行病学研究[1-3]。但我国的药物滥用的监测系统、区域性流行病学调查等研究能提供目前的吸毒现状与趋势。 (一) 高发区阿片类滥用的势头被遏制 以中南大学精神卫生研究为牵头单位全国吸毒流调协作组对我国西安、兰州、重庆、广州、云南的文山、贵州的毕节等高发区在1993、1996、2000年进行了以线索为主的入户流行病学调查。因三次调查所使用的工具相同, 在同样的抽样社区, 故能较好反映我国高发区的吸毒的流行情况, 主要结论如下[1-3]: 1. 使用率 从每次调查的总样本的一生曾用率来看，1996年较1993年明显升高，而2000年较1996年稍有下降。这说明我国非法成瘾物质使用高发区自80年代初开始出现非法成瘾物质使用问题后，直到90年代中、后期使用人数仍呈明显上升趋势。而至2000年后，这种上升趋势出现缓和的迹象，使用率开有所下降(图1)。年使用率也有相似的变化趋势 2. 首次使用的时间 向每位吸毒者询问首次吸毒时间, 如图3所示, 有12例使用者在1952年前开始吸毒, 在至87年的30多年期间, 没有发现新吸毒者, 但在87年后新发吸毒人数逐年上升, 到1989年到达顶峰, 以后有下降的趋势。 对2004年我们对湖南长沙芙蓉区642吸毒的调查也有类似的发现 3. 使用者平均年龄 从三次调查的情况看, 20至30岁年龄组比例逐次下降，30至40岁年龄组比例逐次上升，30至40岁年龄组使用率逐次增高。吸毒者平均年龄增加同样说明新发人数的比例在下降。4. 使用方法 3次调查的结果均显示，烫吸为最主要的方法，静脉注射为其次的方法。好消息是, 与1993年的调查相比, 虽1996年的调查静脉吸毒上升, 但2000年的调查结果显示, 静脉吸毒率以下降的趋势。 另外, 我们也发现, 自愿入院戒毒所病人的平均年龄增加, 首次戒毒者比例明显下降。 从以上有限的资料, 我们可以对我国高发区阿片类滥用情况做一估计: 经过20年来的禁毒、戒毒的实践, 我国高发区阿片类滥用有下降的趋势, 但这是谨慎乐观的估计。 二) 其他区域的阿片类滥用仍有上升的可能, 但不可能达到高发区的最高水平 尽管高发区的阿片类滥用似乎进入了平台期, 但根据国外经验[5], 其他区域的阿片类滥用仍有可能上升。但由于以下因素的影响, 这些区域的阿片类滥用不可能达到高发区的水平。 1. 与高发区相反, 这些区域历史上不是阿片类滥用的重灾区, 不处于国际上的贩毒通道上。 2. 由于禁毒、戒毒宣传力度的增加, 人们对毒品警惕性提高, 免疫力有所增加。而在阿片类毒品滥用的初期, 高发区人们对毒品的认识不清, 警惕性不高, 甚至把吸毒当作身份的表现, 加上禁毒、戒毒的经验不足, 使高发区的阿片类滥用蔓延迅 3. HIV/AIDS的预防控制活动同时也促进了禁毒、戒毒的开展, 提高了人们对HIV/AIDS与吸毒关系的认识。 4. 虽然毒贩可能会开辟新的贩毒途径, 增加内地城市的消费, 但所遇到的困难会越来越大, 如政府的禁毒、戒毒力度加大, 人民群众的毒品意识增加等等。 (三) 新生毒品蔓延增加 与国际吸毒趋势一致, 我国的新毒品, 如摇头丸、冰毒、K粉滥用增加明显。易制毒化学品流入非法渠道的问题严重。从2002年的情况看，国内大宗制造冰毒、“摇头丸”案件有所减少，但小宗制贩活动有所增多，区域化的特征明显。广东、福建已成为国内制造“摇头丸”的重点地区。2002年，全国查获的11个“摇头丸”加工窝点全部集中在广东、福建。上述情况表明，易制毒化学品流入国内制毒渠道的情况正在日益增多。2002年，经国家禁毒办国际核查发现并阻止的就有28笔共2288吨的易制毒化学品非法交易 由于使用苯丙胺类药物的隐蔽性更大, 目前我们还没有吸食苯丙胺类药物的流行病学资料。 (四) 禁毒、戒毒将是长期、艰巨的任务, 阿片类滥用仍然是禁毒、戒毒的重点 可以说, 禁毒、戒毒与贩毒、吸毒是一场猫与老鼠战争, 不管猫多么努力, 从来就没有将老鼠彻底消灭过。的确, 我们有解放初期禁毒的辉煌成绩, 但那是在特殊的历史、政治环境下取得的, 这些环境在当今时代已经不复存在[7]。不可否认, 由于毒品的特殊的心理作用, 强烈的犒赏作用, 总会使少数易感人群趋之若鹜(实验动物在没有明显社会心理因素的作用下, 通过实验装置, 也能自我使用成瘾物质), 产生了吸毒市场, 既然有市场必然有供给。道高一尺, 魔高一丈, 巨大的贩毒利润, 总是使国际、国内减少毒品供给的努力显得力不从心。 从某种意义上说, 成瘾物质的使用与人类历史同样长, 16世纪17世纪的禁烟(烟草)运动最终以＂寓禁于征＂而寿归正寝。美国上世纪30年代的禁酒运动, 以及80年代戈尔巴乔夫时代禁酒运动同样以失败告终, 从而产生了两种被社会认可的合法成瘾行为。尽管有将毒品(如大麻)合法化的呼声不绝, 但从目前的形式看, 毒品不可能享受与烟草与酒类相同的地位, 但也绝对不可能销声匿迹 老的毒品持续存在, 新的毒品层出不穷, 花样翻新, 但阿片类毒品, 特别是海洛因成瘾性最强, 产生的健康危害最大, 消耗的医疗资源也最多。例如, 尽管新生毒品使用者不断增加, 我国戒毒所病人绝大多数是海洛因依赖者。国外的研究同样如此[9]。 二、我国戒毒所存在的问题 (一) 经济利益驱动 在众多的自愿、强制戒毒所里, 以经济利益为主要目的的经营使良好戒毒手段、意愿得不到顺利实施。自愿戒毒所医生、护士为了得到更大市场, 减少医患矛盾, 只能委曲求全, 围着戒毒者的指挥转, 管理不能到位, 甚至出现漏洞, 使得＂正不压斜＂, 强制戒毒所主要强调强制, 基本没有医疗处理, 没有心理、社会康复措施, 不能很好使强制向自愿转化, 准监狱的管理, 严酷的生活条件更使病人难以忍受, 挫伤了他们的自尊心, 产生强烈的逆反心理, 疗效可想而知 (二) 戒毒资源未能充分整合, 社区工作亟待加强 戒毒机构分别隶属于公安、司法、医疗等部门, 互相争夺资源, 不能进行有效合作, 不能优势互补, 不能形成合力。在戒毒者回到社区后, 由于缺乏后续的照顾(after care), 在心理上得不到正确的指导, 生活来源无法落实, 加上稽延症状、社会歧视与偏见等等使得戒毒所的努力功亏一篑 (三) 重医械、轻康复 由于认识上的问题, 人们总是希望找到一种灵丹妙药, 服上一剂, 彻底治愈毒瘾, 因而各种戒毒药品、方法应运而生。利益的驱动, 夸大其词, 所以就有＂5天轻松戒毒＂, ＂彻底摆脱毒瘾, 世界突破性进展＂等等, 用来用去, 结果得到了＂毒瘾戒不掉＂的结论。实际上, 成瘾行为是复杂的与社会、心理、生物学有关脑部疾病, 上述的药物仅能解决一部分问题, 而未能触及与吸毒始动、维持以及复吸有关复杂的社会、心理因素。 更有甚者, 在未能获得动物学研究, 专家论证、严格、科学、全方位的评估与随访的基础上, 应用立体定向的方法, 通过毁损脑内重要结构(核团), 来进行所谓的戒毒, 还称为重大突破[11], 这是不负责的做法。众所周知, 任何治疗的新手段都要经过反复的动物实验、1-3期临床来证实其安全、有效后, 方能用于临床。可毁损脑内核团治疗方法未严格经过这一程序。更为严重的是, 由于这种方法的不可逆性, 一旦出现问题, 不能恢复。历史有着深刻的教训, 在50年代, 采用外科方法(立体定向的和非立体定向的)治疗精神疾病风行世界, 始作俑者之一, Moniz教授竟然还获得诺贝尔奖金, 结果发现远期疗效有限, 复发率高, 并出现严重并发症(如癫痫、智力严重受损、情感淡漠、孤独、退缩、缺乏始动性、人格改变等等), 使病人丧失社会功能。现在国内、国际已经基本放弃精神外科的方法[12], 教科书也不再有精神外科这一章节。 (四) 一刀切、不重视个体不同情况与需求 我国现行戒毒政策使得戒毒不能针对个体的不同需求, 不同差异, 不同药物滥用方式, 采用不同戒毒方法。例如, 对于一个社会功能良好, 个体素质不错, 家庭背景较好的个体, 如果仅仅用过几次摇头丸, 是否需要将此人强制戒毒, 把他(她)与＂多进宫＂, 有明显反社会倾向海洛因滥用者关在一起, 值得商榷。相反, 对于一个有明显反社会人格障碍, 犯罪倾向, 多次戒毒无效的海洛因滥用者, 实施自愿戒毒是否是浪费资源, 同样值得商榷。 戒毒所低水平建设, 工作人员缺少培训, 方法单一, 体能训练、军事训练与心理康复混为一谈, 不能针对戒毒者不同需求制定康复措施, 也是目前的问题之一[10]。 (五) 缺少热心、专心、耐心的专业人员 三、对策 (一) 政策创新 HIV/AIDS的防治工作在政策创新中起了个好头。国务院副总理吴仪明确提出“中国要坚定不移地推广有效干预措施”这一政策的同时，要坚决打击贩卖、吸食毒品和卖淫嫖娼的违法犯罪行为、大力推广使用安全套、积极开展在注射吸毒人员中进行的美沙酮维持治疗和清洁针具交换试点工作。其中, 推广使用安全套、注射器交换以及美沙酮维持工作显然突破了以前的禁区[13]。 1. 落实三减并举策略 应该改变以减少供给为主要策略的政策, 国外的经验告诉我们, 减少需求、减少危害同样重要。老布什时代曾经花很大力气打击毒品种植、贩运, 尽管取得了很大的成绩, 但由于毒品的供给大大高于需求, 所以并没有影响毒品的零售价格。美国政府曾经花费20亿美元帮助秘鲁、哥伦比亚、玻利维亚政府, 用于铲除可卡的种植与加工, 但这三国与美国的毒品贸易并没有因此而减少[5]。近年来, 联合国花了很大力气帮助阿富汗种植罂粟的农民改种其他经济作物, 但目前的形势是, 阿富汗从1998至2002年, 阿片种植增加了16%, 2002年阿片产量占了世界的75%, 成了种植、生产阿片类毒品的龙头老大 显然, 供给与需求始终相辅相成, 没有市场需求当然没有人会生产毒品。因而把禁毒仅仅定位于＂堵源截流、严格执法＂, 只是强调了禁毒的一个方面。我们应该对减少需求方面进行投资。同时我们还应看到, 即使我们把减少供给、减少需求做到了尽善尽美(不可能做到), 还是有一部分吸毒者持续使用毒品。吸毒必然带来各种社会、家庭、身体危害, 传播HIV/AIDS等。对这一部分人, 如何能减少因吸毒所产生的各种危害, 也是应该考虑的问题, 美沙酮维持、针具交换就是减少危害的一部分 2. 重新定义吸毒行为、吸毒者 就目前来讲, 吸毒违法并无争议。但吸毒有着复杂的社会、心理、生物学原因。现代医学研究表明, 吸毒的初期原因与社会心理因素关系更大些, 但依赖一旦形成, 维持吸毒的主要因素是生物学因素。吸毒成瘾者的行为特征之一是失去自我控制, 对于一个失去控制的人仅仅用惩罚的措施来矫正, 是不应该的, 也是收效甚微的[WHO, 15, 16]。所以, 世界卫生组织将成瘾行为定义为慢性、复发性脑部疾病是应该被政策所接受 3. 重新评价戒毒效果 成瘾行为的特点之一是复发率高, 因此常常给人这样的印象: 戒毒工作是失败的。 如果认为戒毒必须达到出了戒毒所的门, 永不复吸这一目的, 那么我们的戒毒工作可能是失败的。但是我们在定义戒毒目的时必须注重现实, 由于毒品的成瘾性极强, 由于目前的戒毒手段不完善, 我们不可能彻底解决毒品的需求问题。因此, 我们的戒毒目的应该改为(1) 戒断或减少使用毒品(2) 减少复发的频度及严重性(3) 促进戒毒者的心理和社会功能(4) 减少吸毒所带来的危害 在评价我们的戒毒工作也应是全方位的, 评价的维度应为: 毒品的使用情况、医疗与躯体健康状态、社会心理功能水平、工作情况、违法犯罪活动、复吸频度与严重性等。国外的研究证明, 用于治疗的每1美元的投入可获得7美元的回报。无论在发达国家还是在发展中国家，治疗均有成本效益，其耗资低于逮捕入狱的耗费 即使将复吸与否作为戒毒的唯一指标来评价戒毒工作, 我们的认识仍然可能有偏差。实际上, 我们见到戒毒—复吸—戒毒—复吸的循环者只能代表一部分吸毒者, 由于我们只能见到这些吸毒者, 而戒毒成功者已从此循环中退出, 从我们的视野里消失, 就给我们留下刻板印象, 复吸率太高。如果我们深入社区调查, 就可发现另外一种景象, 许多吸毒者成功戒毒了毒。以长沙市芙蓉区的调查为例, 通过严格的面对面的调查，长沙市芙蓉区现有记录在案有吸毒史人员662人，其中393人调查时未再吸毒(通过尿液检查证实)，操守保持率为57.4％(未见到的, 不愿接受调查的, 在戒毒所与监狱者均视为吸毒)，平均操守保持时间3.79年，最长操守保持时间为16.6年。如根据家属、社区干部或民警、邻居、同事或领导提供的信息将未见面而判定目前不再吸毒的人员计算在内，则长沙市芙蓉区在册吸毒人员当前操守保持率为63.7%[4]。这是非常令人鼓舞的数据 4. 重新思考戒毒模式 完整的戒毒包括脱毒、社会心理康复、回归社会三个连续的过程。但目前的戒毒的模式将此连续的过程割裂开来。而且强制、自愿戒毒主要区别仅仅为是否被警察抓到。作者建议逐渐淡化自愿与强制戒毒两分法的概念, 贯彻＂自愿戒毒、强制管理＂, 使戒毒者由强化, 变化为自愿。在形式上, 在各级禁毒委的协调、领导下, 将目前的强制戒毒与劳教戒毒合并, 将医疗干预与心理康复纳入整个戒毒过程中。在戒毒的初期, 加强医疗干预措施, 脱毒后, 立即进入心理康复程序, 强化与社区的联系与社区帮教, 使戒毒成为一个整体 (二) 加强预防工作 预防优于治疗是共识, 然而, 我们在这方面做的不尽人意。政府行为、媒体宣传, 预防吸毒教育多仅仅在6.26世界禁毒日这一天进行, 平时很少＂露脸＂, 且多是恐吓性质的宣传。如宣传＂摇头丸、冰毒比海洛因厉害数十倍＂显然言过其实, 实践证明, 恐吓的宣传常常达不到应有的效果 应该将预防作为常规工作抓, 对毒品宣传教育应该科学化、系统化, 不仅讲危害, 也要讲知识, 用科普的语言告诉人们吸毒的原因、吸毒机制、吸毒后果, 告诉人们戒毒、禁毒的艰巨性。宣传教育是媒体、专业工作者不可推卸的义务、责任, 政府应该组织专业人员写出可读好戒毒、禁毒的宣传读本来, 应该规定媒体定期、免费做禁毒、戒毒的公益广告, 学校应该对毒品的相关知识加入到学习教材中, 以生动活泼的形式, 成为社会学课程的一部分。对于因经济利益而对药物、手术进行过分的宣传、广告应该予以惩处 (三) 强化社区工作 社区是戒毒工作的终端, 良好的后续照顾工作十分重要。目前的＂无毒社区＂、＂重点整治＂工作均取得一定成绩, 但应在科学、专业的后续照顾上下功夫, 不然的话就会流于形式。 四) 探讨个体化的戒毒模式 对专业人员进行培训 我们需要一大批专业人员, 他们能理解吸毒者的痛苦与需求, 相信大多数吸毒者人性并没有泯灭; 他们能够耐受较多的挫折, 相信戒毒者仍有希望, 能有所改变, 并能身体力行给予戒毒者希望。另外, 应该对专业人员进行培训, 使他们能掌握心理康复及防复吸方法, 有的放矢解决病人的问题。 将已成功戒毒, 又热心于戒毒事业, 有较好素质的个体引入戒毒的帮教队伍, 并进行一定的培训, 将会有较好的效果。 (五) 科学评估当今的禁毒、戒毒工作 20年的禁毒、戒毒工作, 产生了许多方法、模式, 需要对这些工作进行反馈、评估与总结。一些所谓方法、模式是凭一股热情、干劲做出来的, 究竟能否为提倡者想象的那样, 值得深思。如果仓促推广势必造成资源浪费。作者希望能在各级禁毒委的领导下, 设计出科学的方法, 联合攻关, 对我们禁毒、戒毒工作, 我们正在推广的模式、经验进行评估, 在总结经验、吸取教训的基础上, 制定出符合我国实际情况的禁毒、戒毒策略和成功的禁毒、戒毒模式来。 (六) 增加政府、社会投入 这是个永恒的话题。但不解决这个问题, 就不能解决戒毒的瓶颈之一----把戒毒当作生财之道。随着我国的经济情况的好转, 政府应该加大对戒毒的投入, 特别是康复、回归社会的投入, 以减少复吸, 从而减少对社会的危害和对公共资源的占用。 总之, 禁毒、戒毒是系统工程, 是一项长期、艰巨的任务, 科学的决策与组织是关键的保障。

现代电休克治疗精神分裂症的疗效比较结果 厦门市仙岳医院(361012) 陈日访【摘要】 目的 探讨现代电休克对精神分裂症的疗效及副作用。 方法：将入组病例随机分为2组，分别实施现代电休克与传统电休克治疗，采用临床疗效、简明精神病评定量表(BPRS)及韦氏记忆量表(WMS)为评定工具，以分别评定两组疗效及副作用。 结果 现代电休克与传统电休克疗效相当，但前者副作用较小，对记忆无明显影响，后者对记忆影响持续2周以上。 结论 由于现代电休克疗效较好，副作用较小，患者易于接受，作者认为可替代传统电休克治疗。【关键词】现代电休克 传统电休克 精神分裂症An comparative effect beteen modern electric convulsive therapy and traditional electric convulsive therapy in patients with schizophrenia Rifang ChEN, Xiamen Xieyue Hospital, Fujie, 361012【Abstract】Objective To explore the effect of MECT in schizophrenia. Method 62 inpatients diagnosed as schizophrenia according to CCMD-3 were randomly divided into two groups:MECT treatment group(31cases) and ECT treatment group(31cases).They were test by WMS and BPRS and clinical test. Result MECT and ECT had the same effect in schizophrenia.But there were less side effets in MECT. Conclusion MECT had no obvious side effects,and there were the same effects in schizophrenia as ECT.【Key words】MECT ECT Schizophrenia 现代电休克（MECT）是传统电休克（ECT）的改良。本文对MECT与ECT治疗精神分裂症在疗效、副反应进行对比观察,现报道于后。1 对象1.1 对象 均符合CCMD-3精神分裂症诊断标准，年龄在18--60岁之间，病程在20年以内，小学以上文化程度，排除脑器质性和严重躯体疾病，均符合电休克治疗适应症与禁忌症。1.2 一般资料：样本选自我院2001年3月至2003年1月住院的病例，共62例，其中男性48例，女性14例，实验组(MECT)与对照组(ECT)治疗各31例，实验组年龄为（26.3±6.25）岁，病程为（55.3±49.32）个月；对照组年龄为（27.23±6.25）岁，病程为（51.24±43.52）个月。经t检验两组年龄、病程无显著性差异(P>0.05)。2 方法2.1 器械 ECT采用上海医疗器械专科学校生产的DX--ⅡA型电痉挛治疗仪；MECT采用美国产醒脉通Ⅱ型无抽搐电休克治疗仪；药物采用阿托品，琥珀胆碱及硫贲妥钠或异泊酚等。2.2 评定工具和方法：采用简明精神病评定量表(BPRS)及临床评定进行疗效评定，于第一次治疗前及治疗结束后各评定一次。采用龚耀先修订的韦氏记忆量表(WMS)中的四个项目(再认、图片、联想、背数)进行记忆测定，每个项目测定4次，即在第治疗前测一次，治疗结束后2小时、治疗结束后一周、治疗结束后二周各测一次，第一次记忆测定为基础分，第二次为治疗过程中的记忆水平，第三次、第四次为治疗结束后的记忆水平。副作用评定采用自行设计的副作用观察表于每次治疗结束后评定一次。2.3 治疗歩骤：按ECT治疗规则，6至12次为一疗程。两组每周一、三、五上午分别进行MECT与ECT各一次。2 结果2.1 韦氏记忆量表(WMS.4项)分值比较表1 两组WMS.4项分值比较(￣X ±S)项目 测定次数 实验组 对照组 P 再认 1 7.37±3.61 7.43±3.58 ﹥0.05 2 7.61±3.55 6.61±3.18

一位老太太步履蹒跚地拉着女儿走进病房。她女儿呆站着，一言不发。老太太却焦急地问：“大夫，俺女儿好好的，这脑子咋就‘分裂’了呢？” 女儿秋红是位性情稳重、温顺，不善言谈、性格内向的姑娘。她几乎没有朋友，上下班常独来独往。但工作一直干得挺好。最近一段时间，她总是迟迟不想起床，懒洋洋的。到单位后，她觉得心烦意乱，不想做事。认为别人聊天的内容与她有关，同事的一颦一笑也是在嘲弄她，于是便嘟嘟囔囔骂起来，搞得大家莫名其妙。后因工作中出了差错而被领导辞退。自此她更加心情烦闷，常出神发怔。一次母亲督促她洗头，她干脆拿着剪刀将头发胡乱剪掉了事。 秋红患的是精神分裂症，它表现为人基本个性的改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调，而不是脑子的“分裂”。患者往往不能自觉地认识到自己的病态，因此不能主动求医。而且，精神分裂症的早期表现为寡言少语、独自呆坐、与人疏远、敏感多疑及类神经官能症症状：如失眠、头痛、易疲劳、注意力不集中、学习与工作能力下降等，又常不被周围人理解为病。所以一旦发现可疑症状，应尽早看精神科医生。因为早期精神分裂症患者大都对药物治疗较敏感，易取得较好疗效。

今后的研究 精神分裂症是一组病因不尽相同、临床表现各异、有不同转归，却又存在某种共通之处的精神障碍。正由于其显著的异质性，因而希望能够通过研究，找到可以增加诊断效度、改善治疗效果、提高对转归的预测水平的方法。 大量的遗传学研究尽管没有找到精神分裂症的致病基因，但研究者公认精神分裂症是一种多基因的遗传性疾病，所遗传的并非是疾病本身，而是对该疾病的易感素质。这种易感素质在外界环境的综合作用下导致了精神分裂症的发生。 有关精神分裂症的发病机制存在着数种假说，从最早的多巴胺假说到5—羟色胺假说和谷氨酰胺假说，都有一批拥趸者和孜孜不倦的研究者。从八十年代开始迄今依然影响不衰的是精神分裂症的神经发育假说。该假说受到产科及围产期合并症、活体脑影像学的结构异常发现、尸解研究、突触标记的异常、子宫内不良环境的影响、神经胶质增生的缺失、先天性异常等多项研究结果的支持。 在神经发育假说建立的过程中所采用的神经影像学尤其是功能性神经影像学技术及神经心理学评估方法，令人信服地说明了精神分裂症患者存在着大脑结构、生理功能及相对应的心理功能的缺陷，进一步提示精神分裂症应该被视为人脑的疾病而非简单的功能性障碍。同时这些影像学和神经心理学检查手段也为精神分裂症的早期诊断乃至高危人群的筛查提供了希望。今后应该致力于寻找可有助于精神分裂症诊断及临床分型的客观依据。 精神分裂症的精神病理学建立在对患者内心体验与行为表现的客观描述上。从Bleuler的“四A”、Schneider的“一级症状”到目前较为流行的阳性症状群、阴性症状群、瓦解症状群和认知症状群，反映了人们对精神分裂症精神病理现象了解的不断深入。开发新的药物，目的不单要提高整体的疗效，也希望能够特异性地针对某一组症状群。不良反应小、安全性高是普遍的要求， 长效或更为方便服用的剂型也是在药物开发中应该考虑的内容。药物遗传学的研究有助于制定个体化的给药方案。 精神分裂症患者的心理、社会康复日益受到人们的重视.心理于预手段的有效性(也包括针对患者家庭的健康教育)需要更进一步的评估。 新技术的应用和对前驱症状的更好识别，有可能帮助我们发现高危人群中(例如精神分裂症患者的亲属)“潜在”的患者，是否采用心理、药物干预不仅需要医学上的证据，也需要伦理学上的讨论。 一些特殊群体的精神分裂症患者如儿童精神分裂症和老年期精神分裂症，需要更多的研究，以更好地理解其病理机制和掌握处置措施。 针对精神分裂症的精神卫生服务，对其资源配置、系统管理都需要做进一步的了解，以寻找更好的、适应中国国情的模式。

精神疾病的预防精神疾病的预防 联合国世界卫生组织对健康下的定义是：“健康不但是没有身体疾病，还要有完整的心理，生理状态和社会适应能力。”精神卫生的最高目标是提高心理素质，使人们成为有健全人格，良好的智力，讲道德、重修养，适应社会功能。易导致心理上的疾病，如神经症、重性精神病、心因性障碍，心身疾病及各种心理障碍，为了预防许多心理方面的疾病不产生病态心理，就必须讲究心理卫生，做好疏导预防。对于任何疾病，预防比治疗更重要，我国精神障碍的预防工作是 开展三级预防。 （一）一级预防：旨在消除或减少病回或致病因素，以防止或减少精神障碍的发生。这是最积极、最主动的预防措施，①对某些病因已清楚的精神障碍，应采取果断措施，及时专科治疗；②加强婚育指导，禁止近亲结婚；③避免精神疾病患者之间，高发家系成员与患者之间结婚。 （二）二级预防：早期发现，早期诊断，早期治疗。争取完全缓解与良好的愈后，防止复发；①改善社会及家庭对精神疾患者的不正确看法，家属要面对现实，做到及早发现，及早治疗；②首次治疗力争达到完全缓解，家属要带患看到专科医院诊治，按医嘱治疗；③对病情已好转或痊愈的病人，应掌握一些精神卫生知识和一些精神病常识，对自己疾病有正确的认识，定期门诊，坚持服药，减少疾病复的机会；④树立正确的人生观，正确对待重返现实生活中的各种心理社会回素，消除易引起复发的不利困素，以巩固疗效。 （三）三级预防：三级预防的目的是做好精神残疾者的康复安排，最大限度地促进病人社会的功能恢复，尽可能减少精神残疾的发生。①住院治疗是康复工作的开始，医院开放式的管理，利于病者的交往，各种文娱、体育活动有益于病者的身心健康，技能的训练为病人重返社会打下良好的基础；②对于社区病人，由各地方精神病防治和康复，机构管理，提供有效服务，如工疗站、看护小组、家庭病床等多种形式的康复设施，巩固病人的治疗效果，减少复发，减少精神残疾；③正确对待病者，减少对精神病人的心理压力，促进病人和周围的人交往：④康复措施的最终目标是使思者的工作得到重新安置，使其尽可能在工作岗位上或家务劳动中发挥作用。

抗精神分裂症药物最基本的使用方法 虽然多种药物都能治疗精神分裂症，但使用方法却并非简单地让病人吞服药片就能达到治疗果，而是有其严格的用药方法。最基本的使用方法有以下几点：(1) 必须由精神病专科医师根据病人的具体病情，选择一种对病人有较好治疗效果的药物，而不是任何精神分裂症患者使用其中任何1种药物就能治好病。(2) 治疗最好在住院条件下进行；或在严格的、能坚持定期复查的门诊治疗；或由精神科医师开设家庭病床进行治疗。总之，治疗必须在精神病专科医师监护下进行。(3) 凡是治疗精神分裂症的药物均需遵循严格的疗程治疗。一般来讲，1个疗程的时间为3—6个月。具体到每一个病人的疗程时间，则应由精神病专科医师根据病人的病倩及治疗过程中的具体情况决定。疗程不够，影响疗效；疗程过长也有必要，还会增加药物的副反应，对病人带来一定的危害。因此，疗程长短，非精神科专业人员不能确定。(4) 任何一种药物的使用原则，都是从小剂量开始，逐渐加至充分治疗剂量，并特充分治疗剂量持续一段时间后，方可逐渐减量至最合适的(能保持病情稳定、药物副作用又小)剂量(维持剂量)，然后长时间服用，以进行巩固治疗。至于根据病人的全面情况，决定从哪个小剂量开始，然后逐渐加至充分治疗剂量的“逐渐加药”速度，最高治疗剂量的个体选择，最高剂量的持续时间，减药的速度，维持剂量的大小等、均有较严格的科学性与技巧性，均需由精神病专科医师掌握和决定。(5) 病人进入疗程治疗后，必须严密观察药物的不良反应。有时需要根据病人的治疗效果和副作用的严重程度来决定加药、减药、合并用药、停药或更换药物，这些也都是技术性很强的工作，非精神病专业人员难以完成。 总之，精神分裂症的药物治疗是复杂的，在精神科住院或门诊的治疗中，病人的治疗方案一般都由有经验的主治医师以上的高级医师来制定，经治医师不得私自变更。在整个治疗过程中，通过经治医师的系统观察和具体实施治疗方案，以及上级医师定期查房，调整药物剂量及治疗措施等一系列的治疗程序来完成病人的系统治疗，也只有这样做才能使病人获得较为理想的疗效，并避免治疗挫折、治疗失败以及不良药物副作用的意外事件发生。 可见，精神分裂症的有效治疗，有着严格的治疗程序，很强的科学性和技术性。因此，必须在精神科医帅的指导下进行.

一、精神分裂症的概念：精神分裂症是一种赏常见的病因未完全阐明的精神疾病，多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面有障碍，一般无意识及智能障碍，病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上最终结局约一半左右患 者出现精神残疾，。二、精神分裂症的流行病学世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病、率大概为3.8‰－8.4‰，每年发病率为0.22‰，全球每年精神分裂症发病超百万。三、精神分裂症的病因病因未完全阐明，目前共识：1、精神分裂症是大脑的一种疾病！2、遗传因素：不是单干基因遗传疾病，而是数个基因至数个基因组与环境因素相互作用的结果，参与神经发育的一组基因，以及对神育可能会带来影响的几种因，会造成在成年期罹患精神分裂症的易感性。3、胚胎发衣与生产过程：精神分裂症和产科风险因素间存在一定联系，包括：早产、低出生体重、宫内感染围产期缺氧－缺血损伤等。4、物质滥用与应激：多巴胺系统的敏感化可因反复使用多巴胺释放药物如苯丙胺、可卡因等造成，应激可以增加多巴胺的释放，如移民患精神分裂症的比例高于本地居民。 四、精神分裂症的诊断CCMD-3标准1.症状标准 至少有以下2项，并非继发于意识及智能障碍、情感高涨或低落，单干纯型另有规定：（1）反复出现的言语性幻听，（2）明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏。（3）思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维。（4）被动、被控制，或被洞悉感，（5）原发性妄想或其它荒谬的妄想。（6）思维逻辑障碍。（7）情感倒错，或明显的情感淡漠。（8）紧张综合征、怪异行为。（9）明显意志缺乏或减退。2.严重程度标准。3.病程标准4.排除标准五、治疗目的和目标：1）目的1、激越 攻击 暴力2、行为怪异 幻觉 妄想 思维紊乱 猜疑3、认知 动机 情感 4、社会与职业功能2）目标 治疗的依从性 自杀/暴力 复发 衰退六、急性期治疗手段 1、药物治疗，治疗原则：1. 一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗，以单干一治疗为主。2. 经足量足疗程治疗仍不满意者可选用两各药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适，3. 从小剂量起始，逐渐加量至有效剂量。4. 认真定期评价疗效以及调整治疗方案认真观察药物不良反应，并作积极处理。5. 根据当今国内外如美国、欧洲、世界精神卫生协会（WPA）治疗规则系统建议，一般推荐第二代抗精神病药物如维思通、奥氮平、奎硫平做一线药物选 用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。6. 常见抗精神病药物2、心理治疗 常用治疗方法：支持性心理治疗，认知治疗，心理咨询与技能训练，集体心理治疗。3、其他躯体治疗1.电休克治疗 适应症：精神分裂症急性期出现极度兴奋躁动、冲动伤人者，紧张型精神分裂症出现拒食、违拗及木僵者，精神分裂症伴有严重抑郁，精神药物治疗无效或药物治疗不能耐受者。2.胰岛素昏迷疗法1962年Aeknert 和Oldham发现胰岛素昏迷疗法并不优于催眠药所致的意识丧失，故胰岛素昏迷疗法无特异性。3.精神外科治疗七、维持治疗 1.精神分裂症复发风险很高（％）1年 16.2 2年53.7 3年63.1 4年74.7 5年 81.9（Robinson D al Arch Gen Psychiatry 1999；56：241－7 ）。2.复发的风险：加快了疾病的进展 每一次复发都将导致：延缓康复，康复不完全 入院次数增多对抗精神病药物治疗变得不敏感 增加自伤的风险并成为无家可归者 功能难以恢复到复发前水平 患者失去自尊，社会和职受损功能受损 占用更多卫生保健资源 加重家属、照料者的负担3.复发的因素：停药是复发的首要原因 停药导致第一次或第二次复发风险是坚持服药的5倍(Robinson D al Arch Gen Psychiatry 1999；56：241－7)。 4.使用经典抗精神病药物建议减量至治疗剂量的四分之三或三分之一，但对于新型抗精神病药物多数专家建议使用原治疗量，

一、 重视慢性病治疗中的心理保健工作1，慢性病患者普遍存在着心理问题及心理症状：如对所患疾病的不现实态度、悲观失望的情绪等；又如失眠、头昏、胃肠功能紊乱、心血管功能障碍等各种功能性躯体症状及病感；有的病人其所患慢性病的本身就是“身心疾病”，甚至是单纯的“心理疾病”。2，严格地说，慢性病的症状表现应包括躯体与心理两个方面，二者共同构成“病”的整体。因为心理方面的症状表现，同样会给病人造成痛苦，损害病人的生活质量，影响病的愈后和转归，理应被视为所患“慢性病”的一部分，得到应有的重视和治疗。二、 心理健康与心理健康的人根据新的健康定义，要求：生理方面---无病；心理方面---健康；社会功能方面---适应良好，人际关系协调。1，心理健康标准：（1）思维能够正确反映现实；（2）情绪愉快稳定；（3）意志坚强；（4）人格健全；（5）人际关系协调。2，心理健康的人：（1）现实的人：不因往事而内疚或悔恨。当然也承认做过错事，但不会因此而懊恼和烦恼；不为未来而忧虑，认为那是愚蠢的生活方式，必须面对现实，因为人是生活在现在而不是过去或将来；不畏惧未知世界，喜欢探索一切，无论何时都珍惜眼前的时光。（2）愉快的人：富有幽默感，知道怎么笑，怎样开玩笑；不诉苦，不埋怨。（3）豁达的人：胸怀开阔，与人为善，肯于吃亏让人，不崇拜偶像。（4）有理想的人：生活有追求，奋斗有目标，遵纪守法，不片面追逐个人利益。三、慢性病患者的心理障碍主要是心境（情感）问题1，什么是心境、情感、情绪？情感：个人对外界事物或客观世界的主观体验和态度，适合自己需要者感到愉快，不适合者则感到不愉快。情绪：由某种事物（动因）引起的生理变化所致的心理激动，它是一种以主观体验、生理变化和外部行为表现为特征的心理过程，也被称作是情感体验的具体形式。心境：在特定时期内占优势的一种全面而持久的情感状态，极度时可使人对客观世界的感受带上明显的色彩。沮丧、焦虑和高昂是异常心境，正常心境表现为情绪稳定，既不忧郁焦虑，也不高亢兴奋。在日常通俗用法中，情绪、情感和心境有时混用不分。情感是心理活动的支柱，心理能量的来源： 从正面赋予人们以朝气和活力，推动人们去追求和实践，也是中国人所说的“精气神”。 从负面影响一个人的判断，容易激发盲目的冲动行为。 正常人应有的情感体验（CES-D）：（1） 我觉得自己和别人一样。（2） 我觉得自己有前途有希望。（3） 我能感到高兴。（4） 我能感到生活有意思、抑郁和焦虑是情感障碍的主要临床表现。2，什么是忧郁？ 以情绪（心境）低落为主，基本症状表现为：（1）精力缺乏，（2）兴趣快感丧失及（3）对人关系冷漠。心理症状表现为：（1）思维反雏，后悔内疚、自责自罪、否定自己的过去：（2）孤独无助、愧不如人、悲观厌世、度日如年；（3）失望绝望、走投无路、前途暗淡、看不见自己的未来。生理症状表现为：各器官所表现的功能性症状。 抑郁心境的要害症状是自杀，必须提高认识，严加防范。P. Kiclholz的抑郁症询问提纲：（1）你是否还能从生活中得到乐趣？（基本）（2）你是否像往常一样对事物有兴趣？（基本）（3）你的进取心近来是否有所减弱？（基本）（4）你是否感到疲劳或者白天没有精力？（基本）（5）你是否感到神经过敏、紧张和急躁？（6）你是否觉得犹豫不决？（基本）（7）你的睡眠是否有困难？（生理）（8）你是否感到什么地方疼痛或胸闷？（生理）（9）你是否食欲不好，体重下降？（生理）（10）你的性生活是否有困难？（生理）（心理）（11）你是否比往常更加忧虑？（心理）（12）你是否感到活着没有意思？（心理）3，什么是焦虑？焦虑是一种忧患于未然的紧张不安的状态，主要表现为忧虑，是一种“怕”的情绪。焦虑与害怕不同，焦虑的“怕”是一种不明或不知原因的不安全感，总是预感着将有内在或外源危险、不幸，甚至是灾难的降临，但这种危险的来源却不清楚；害怕则是对于已清楚意识到的、当前的外来威胁或危险的反应。焦虑与害怕的表现是相同的，都有动作紧张、交感神经亢进、忧虑预期发生的不幸、忧心忡忡、提心吊胆。焦虑症状依其表现于心理方面占优势或躯体方面占优势之不同，而有“心理焦虑”与“躯体焦虑”之分。严重焦虑的反复发作，并伴有明显的植物神经症状，如突发性表现：心悸、胸闷、哽咽感、头昏、非真实感、濒死感、失控发疯感、极端恐惧、大汗淋漓等心理危象状态，是为“惊恐发作”，每次历时数分钟乃至数小时不等。Zung氏焦虑自评量表：（1） 我觉得比平时容易紧张和着急。（2） 我无缘无故地感到害怕。（3） 我容易心里烦乱或感到惊恐。（4） 我觉得自己要发疯。（5） 我预感到会发生什么不幸。（6） 我的手脚发抖打颤。（7） 我因为头、颈和背部疼痛而苦恼。（8） 我感到容易衰弱和疲乏。（9） 我感到不能心平气和，而且容易坐卧不安。（10） 我感到心慌。（11） 我因为时常头昏而苦恼。（12） 我曾经晕倒过或感到要晕倒似的。（13） 我感到胸闷气短，气不够喘。（14） 我手脚发麻或刺痛感。（15） 我常常要小便。（16） 我的手脚常出冷汗。（17） 我常脸红发热。（18） 我感到胃部不适，消化不良。（19） 我很不容易入睡，而且一夜都睡不好。（20） 我做恶梦。四、抑郁及焦虑的治疗1， 抗抑郁剂的应用对抑郁心境的有效药物治疗，是上半个世纪精神药物学发展的一项伟大成就，为千百万人解除了心灵的痛苦。现用的抗抑郁剂品种繁多，上市的时间有早有晚，价钱有贵有贱，而且相差悬殊，但疗效相当，一般都能使70%的病人获得较好的缓解，而且至今也都在临床使用，请详读说明书后，根据病人的实际情况选用。当前应用的抗抑郁剂有：单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），三环类抗抑郁剂（TCAs），选择性5—羟色胺再摄取阻滞剂（SSRIs）以及其他品种。其中，TCAs是老药的代表，有较明显的阿妥品样副作用，表现口干、便秘、视力模糊等不适，不适用于心脏病及青光眼等患者，但疗效可靠，价格便宜，应用了近50年，一般人也都能够接受；SSRIs是新药的代表，常用者5种，被誉为“五朵金花”，服用简便，疗效可靠，适应广泛，副反应及不适感少，病人可以边服药边坚持工作，尤其适用于抑郁程度较轻者或老年病人，缺点是药价较贵。（1）多塞（虑）平，TCA，抗焦虑作用强，适用于紧张不安的抑郁症患者。25mg/片，治疗量：150-300/日。（2）阿米替林，TCA，抗忧郁作用强，能改善睡眠，适用于忧郁较重的患者。25mg/片，治疗量：150-300/日。（3）氯丙咪嗪，TCA，驱动及抗强迫作用强，适用于萎靡迟滞或强迫症状明显的抑郁症患者。25mg/片，治疗量：150-300/日。（4）氟西汀，SSRI，驱动作用强，增强活力，提高主动性，适用于嗜睡，精神萎靡不振的抑郁症病人，不适单独用于失眠及焦虑明显者。25mg/片，治疗量1-3片/日。（5）舍曲林，SSRI，兼有驱动及抗焦虑作用，适用于萎靡、焦虑但睡眠尚可的抑郁症患者。20mg/片，治疗量1-3片/日。（6）帕罗西汀，SSRI，兼有镇静及抗焦虑作用，能改善睡眠，适用于紧张不安、睡眠不好的抑郁症患者。20mg/片，治疗量1-3片/日。（7）喜普妙，SSRI，兼有驱动及抗焦虑作用，作用缓和，体内谢代不经肝微粒体酶P450，不与一般精神药物发生交互反应，适用于躯体病的抑郁症患者。20mg/片，治疗量1-3片/日。（8）氟伏沙明，SSRI，抗强迫效果较好，适用于强迫症或强迫症状明显的抑郁症患者。50mg/片，日常量2-6片。2，抗焦虑剂的应用苯二氮 类是当前治疗焦虑的主要药物，兼有程度轻重不等的镇静安眠、肌松弛及抗惊厥作用。这类药品一般使用安全，但也都有种种副反应，部分品种还有慎用、禁用要求，推荐使用前应仔细阅读说明书。关于依赖性副作用问题也应适当注意，但也没有必要因噎废食，当用不用。（1）地西泮（安定），口服吸收较快，T1/2：50-100hrs，常用于抗焦虑及镇静安眠，口服剂：2.5mg/片，合理的用法是第一周早午各1片，晚睡前2片，一周后早午停用，晚睡前2片继续服。注射剂10mg/ml，每次10-20mg，用于镇静或安眠，静脉或肌肉给药均可，但以静脉给药效果较好。（2）阿普唑仑（佳静安定），口服吸收快，T1/2：12-15hrs抗焦虑效果好，镇静困睡反应较轻，推荐白天服用。0.4mg/片，1-4片/次，1-3次/日。（3）氯羟西泮（罗拉安定，罗拉），T1/2：10-18hrs，作用与阿普唑仑相似，也常在白天使用，0.5mg/片，1-2片/次，1-3次/日。（4）艾司唑仑（舒乐安定），T1/2：10-24hrs，安眠效果较抗焦虑为好，多用于辅助睡眠，每片1mg，每次1-2片晚睡前服用。（5）硝西泮（硝基安定），T1/2：18-28hrs，用作安眠药，5mg/片，1-2片/晚睡前。（6）氟西泮（氟安定），T1/2：48-100hrs，安眠药，15mg/粒，1-2粒/晚睡前。（7）氯硝西泮（氯硝安定），T1/2：26-49hrs，主要用于控制各种类型的癫痫发作。有良好的安眠镇静效果，口服剂2mg/片，1-2片/次口服。注射剂1mg/ml，1-4mg/次，静脉给药，用于控制激越兴奋病人。五、关于睡眠问题的处理 1，睡眠的脑电活动分期：无梦睡眠与有梦睡眠；作梦与睡眠长短问题。2，失眠的类型：入睡困难，多梦、不沉，半夜早醒。3，合理选用安眠药：辨症选药，长短搭配，强弱搭配。4，失眠只是症状而不是病，应根治病因而不要只治症状； 安眠药固然不能治病，但病人不睡觉任何治病的药也难奏效。

第一节概述 人格是指个性，是个人长期的内在体验和持久的行为模式。人格障碍是个性的特征性明显地偏离了常态，并由此引起较严重的痛苦或冲突。现代精神医学认为，人格障碍的界定应该满足以下三方面的条件：1早年开始，于童年或少年时期表现出问题；2人格的一些方面过于突出或显著增强，导致持久而牢固的适应不良；3给本人带来痛苦或影响周围。其实，人格障碍与其他精神障碍有一个明显的不同点，其他精神障碍的典型症状都可能影响本人的社会功能，或带来痛苦，如抑郁、焦虑和思维障碍等；有人格的一些方面过于突出或显著增强的人，其社会功能不一定受到影响，也可能并不感到痛苦，这就不构成人格障碍。因此，人格障碍是否为独立的精神障碍，一直受到质疑。另外，人格障碍的分型一直存在争议，过去使用过的某些人格障碍类型被废弃了（如环行人格障碍）。人格障碍类型的提出是根据许多不同的观点和实践，由于类型提出的多源性，在分类学中，人格障碍类型的有很大分歧。各种类型的诊断定义和诊断条目一直在变化，也没有迹象表明这种变化会趋于相对稳定。有些学者对人格障碍的某些类型提出质疑，例如，杨德森教授就认为：反社会性人格不应该属于精神障碍的范畴。杨教授的认识不是没有道理，精神障碍者应该有因异常精神活动引起的内心痛苦或社会功能缺损，反社会性人格障碍的特征之一是对自己侵害别人的行为没有内疚感和痛苦，反社会性人格障碍没有社会功能的缺损，反社会性人格障碍的这些特征是不符合精神障碍的基本定义的。ICD-10认为：“在当前所有的精神科分类中，成人人格障碍包括了许多严重的问题，解决这些问题需要广泛而费时的调查来积累资料。当试图为这类障碍写出详细的诊断标准时，观察与解释之间的分歧就变得格外棘手；就目前的知识，要确立诊断必须满足几条标准，仍悬而未解。”人格障碍的基本条件是出现人格特质突出化，人格特质突出化也曾被当作精神障碍的类型。这个提法在1992年发表的ICD-10中被舍去，因为没有当事人感到痛苦或社会适应不良是不构成精神障碍的，单纯的人格特质突出化并不满足精神障碍的条件。有相反的例证表明，正是由于具有某些人格特质突出化，有的人格特质突出化者能较普通人更适应特殊的环境，甚至取得更大的成就。例如，有些具有表演型人格特质突出化的人从事艺术表演工作，也可能获得成功，在著名的艺术表演家中就不乏具有表演型人格特质突出化的人。然而，人格特质突出化毕竟是人格障碍的基础，所有人格障碍诊断的实质性工作就是了解被检查者人格特质突出化的问题，进而了解这些问题带来的痛苦和适应不良。人格障碍至少在认知、情感、控制冲动及满足个人需要、人际关系四个方面中有至少一项偏离了常态，这些偏离常态的内在体验和行为模式使当事人感到痛苦或社会适应不良，这些心理特征开始于童年期或青少年期，在18岁以后持续存在。主要的人格障碍有偏执性人格障碍、分裂样人格障碍、分裂型人格障碍、反社会性人格障碍、表演性人格障碍、自恋性人格障碍、冲动性人格障碍、边缘性人格障碍、强迫性人格障碍、回避性人格障碍和依赖性人格障碍等。ICD-10、DSM-IV和CCMD-3在人格障碍类型的区别表ICD-10 DSM-IV CCMD-3 （A）偏执性人格障碍 偏执性人格障碍 偏执性人格障碍分裂样人格障碍 分裂样人格障碍 分裂样人格障碍（在精神分裂症章节） 分裂型人格障碍 （无） （B）社交紊乱型人格障碍 反社会性人格障碍 反社会性人格障碍冲动性人格障碍 （无） 冲动性人格障碍边缘性人格障碍 边缘性人格障碍 （无）表演性人格障碍 表演性人格障碍 表演性人格障碍（暂行标准） 自恋性人格障碍 （无） （C）强迫性人格障碍 强迫性人格障碍 强迫性人格障碍依赖性人格障碍 依赖性人格障碍 依赖性人格障碍焦虑性人格障碍 回避性人格障碍 焦虑性人格障碍非正式诊断被动攻击性人格障碍 被动攻击性人格障碍 （无） （无） 抑郁性人格障碍 （无）（暂行标准） （非特定人格障碍）非特定人格障碍问题：1符合多个诊断条目；2两种非正式诊断。暂行标准是ICD-10第五章的附录，“它们在国际上尚没有获得足够的承认，需要进一步研究。”人格障碍在精神障碍分类中的地位一直不清楚。传统的精神病学认为：器质性精神障碍、重性精神障碍、神经症和人格障碍是精神障碍的主要内容，由于社会文化因素的影响，对这些精神障碍诊断的一致性逐渐下降，对这种认识似乎没有什么疑义。有人认为，在精神障碍等级诊断系统中，这些精神障碍的诊断等级也是逐渐下降的，对这种认识却有许多不同的看法。其实，人格障碍在精神疾病等级排序中的地位并不像人们所想象的那么低。DSM-IV认为，分裂型人格障碍与精神分裂症有生物学联系。ICD-10则认为分裂型的问题不属于个性障碍的范畴，而将其归于精神分裂症、分裂型和妄想性障碍这一章节，将分裂型障碍安排在精神分裂症之后。边缘型人格障碍被认为是精神分裂症、情感性障碍与神经症之间边缘上存在的一种障碍。精神分裂症的等级排序在各种神经症之前，按照上面的观点，边缘型人格障碍的等级排序也应在神经症之前。按照精神障碍谱系的观点，偏执型人格障碍和妄想性障碍属于同一谱系，都具有不信任和怀疑别人的特点，差别主要取决于他们忽视现实检验，即与事实相矛盾的程度，偏执型障碍仅表现为长时期的被害观念，而妄想性障碍则达到了妄想的程度。这种程度上的区别在等级排序中却被神经症分隔，这似乎不合道理。其实，在人格障碍中，除了那些与重性精神病有联系的类型不应排列在神经症之下，就连那些与重性精神病无关的人格障碍类型也不一定都应排列在神经症等级之下。如回避型人格障碍和广泛性社交恐怖症的症状有相当多的重叠，两者都自幼表现出社交抑制，都有能力不足感，都可以对负性评价过分敏感，关注自己是否在社交场合被拒绝，这两种障碍是否反应同一障碍尚有待研究。如果将回避型人格障碍的诊断等级排在广泛性社交恐怖症之后，显然不利于对它们的研究。总之，人格障碍应与神经症并列第三，在同时具有神经症与人格障碍时，做为共病，并列做出两个诊断。在DSM-IV这样多轴诊断系统的疾病分类中,就不存在这样的问题，人格障碍属于轴II的诊断，精神障碍等级诊断不适合轴II的诊断。分析DSM-IV轴II的诊断，我们可以发现人格障碍在精神障碍中的地位是复杂的。DSM-IV轴II的内容只有精神发育迟滞和人格障碍。精神发育迟滞实质属于器质性问题，在所有诊断分类系统中，器质性障碍的诊断等级都是最高的。人格障碍与精神发育迟滞临床的共同点是，两者都是持续存在的异常状态。精神发育迟滞的问题是容易识别的，而人格障碍的问题却常常与其他精神障碍的问题混在一起，这是所有精神科医生应该经常考虑的问题。第二节人格障碍形成的原因 人格障碍形成的原因主要是遗传因素和环境因素。对这方面的认识主要来自一些回顾性的研究。由于人格障碍类型的确定还存在许多争议，确定被研究对象一直困扰这些研究的问题。一、遗传因素很早以前，人们就发现，特殊的行为、表情和秉性有遗传的倾向。例如，父母一方特别的行为方式，可以在子女中表现出来。有研究这个问题的遗传学家把对这类问题的研究称为行为遗传学。行为遗传学研究最大的困难是，行为方式是难以度量的，行为方式的评价存在相当的主观性。对人格障碍的遗传学研究应该与行为遗传学有密切关联，然而，对人格障碍类型的认定的困难更大。尽管如此，人格障碍具有生物学特点，也可以具有遗传性倾向，这是人们通过观察认可的事实。人类图谱已经破译，人类人格特征的表现形式还有待探索，人格障碍的类型和特征更有待研究。在人格障碍的类型和特征还存在许多疑问的情况下，遗传病因的研究难以取得重大突破。二、环境因素 环境和教养因素，在人格形成的过程中的作用是巨大的。实际上，这种作用与遗传因素的作用并不矛盾。遗传作用的主要物质基础是基因，基因必须通过表达才能发挥作用。环境和教养作用可以改变生物体内的情况，影响基因的表达。这些影响有不同的作用，好的环境和教养，可能抑制不良人格基因的表达；不良的环境和教养则可能默许或促进了不良人格基因的表达。 除了和遗传有关的作用外，环境和教养还具有明显的社会和心理作用。趋利避害是动物习得性行为的基本原则，人类也不例外。良好的环境和教养可以强化社会性趋利避害的作用，不良的环境和教养则可能与社会的主流价值观背道而行，强化不良的东西。 环境和教养还有创造学习条件的作用，儿童少年期的学习模仿能力很强，环境和教养的榜样作用对儿童少年人格发育的作用是十分重要的。 许多发展心理学家对儿童少年的心理发展过程进行了深入的研究，提出了许多关于心理发展的理论。这些理论也强调环境和教养在人格发育中的作用。由于这些理论大多处于假说阶段，这里就不做具体介绍了。第三节常见人格障碍表现 一、人格障碍需要特别强调的是，仅仅有某些人格障碍的心理症状不一定就是人格障碍，人格障碍必须具有因这些人格障碍症状带来的内心痛苦或人际关系的冲突。我们介绍的这些人格障碍类型的心理症状是典型的，很少有人完全符合某一种人格障碍的全部心理症状。许多人格障碍者有几种人格障碍的心理症状。（一）偏执性人格障碍以不信任和怀疑别人，将别人的动机解释成恶意为特征。这种人格障碍的主要问题表现在认知和人际关系上，这种人格障碍的特征决定了他们不会找心理医生。偏执性人格障碍具有如下心理症状：对挫折和遭遇过度敏感。对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀。多疑，容易将别人中性或友好行为误解为敌意或轻视。明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求。容易产生嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或配偶不忠，但不是妄想。总感觉受压制、被迫害，以至上告、上访，不达目的不肯罢休。具有将周围或外界事件不现实地解释为“阴谋”的优势观念，因此对周围过分警惕和抱有敌意。偏执性人格障碍的基本特征是“疑”，在这个认知基础上，可以产生敌意，出现某些人际关系紧张问题。偏执性人格障碍者与别人的关系往往是对抗的，充满争端、刻毒甚至是控告，这些情况当然会妨碍其社会功能。糟糕的是，他们容易记仇恨，是敌意长久地持续下去。偏执性人格障碍者一般没有人格自知力，他们不认为自己的怀疑是不必要的。就像手执电筒的夜行者，灯光只会投向外部世界，不会投向自己。（二）分裂样人格障碍schizoid以广泛的社会隔离和在人际场合情绪表达受限为特征。这种人格障碍的主要表现是孤僻和冷漠，他们生活在自己的精神世界里，别人进入不了他们的精神世界，他们对别人也不屑一顾。分裂样人格障碍具有如下心理症状：性格明显孤独，与家庭和社会疏远，除生活和工作中必须接触的人，基本不与人主动交往，缺乏知心朋友，也不向往建立亲密的关系。表情呆板，情感冷淡，甚至显得不通人情，不能表达对他人的关心体贴与愤怒。对赞扬和批评反应弱，或无动于衷。缺乏愉快感。缺乏亲密、信任的人际关系。因行为怪异，导致遵守社会规范方面存在困难。对性活动不感兴趣。分裂样人格障碍的基本特征是“冷僻”，在这个情感基础上，缺乏与人交往的需求，由此引发的人际关系问题就是缺乏人际交往。典型的分裂样人格障碍者缺乏亲密的关系，也不向往这种关系。分裂样人格障碍者如同人世间的独行客，独来独往。很少有使他们产生乐趣的活动。他们也许是最缺乏情感活动的人。（三）分裂型人格障碍schizotypal 分裂型人格障碍是DSM-IV特有的人格障碍分型，DSM-IV认为这种人格障碍者可以有观念、外表和行为的古怪，他们在亲密关系中有强烈的不适应感和建立亲密能力下降。DSM-IV还认为，分裂型人格障碍与精神分裂症有生物学联系，只有在精神分裂症发作以前就存在分裂型人格障碍的症状，诊断才有意义。由于分裂型人格障碍可以是精神分裂症的早期表现，区分这两种情况是困难的。正是基于上述认识，ICD-10认为分裂型人格障碍不是人格障碍问题，把分裂型人格障碍改为分裂型障碍，附属在精神分裂症的章节里。 分裂型人格障碍的症状特点类似精神分裂症的症状：牵念观念（不包括关系妄想）。不寻常的知觉体验，包括躯体幻觉。多疑或偏执观念。奇怪的想法和言论（如：含混模糊、赘述、隐喻或刻板）。不恰当或受限制的情感。古怪、特别或离奇的行为或外貌。缺乏亲密的朋友和知己。过分是社会焦虑，不因与别人熟悉而减少。与亚文化不一致的，影响行为的奇怪信念或奇特想法。分裂型人格障碍的基本特征就是“怪异”，在这个基础上，分裂型人格障碍者与社会格格不入。他们的想法和行为总是不能被别人理解，他们的人际交往是困难的，由于这个原因，他们的社会功能也可能受到明显的损害。（四）反社会性人格障碍 以一种忽视和侵犯他人权益的广泛行为模式为特征。这种人格障碍的主要表现是违反社会秩序，从中获取别人的利益。毫无疑问，这种情况是执法者经常追究的对象。反社会性人格障碍具有如下心理症状：长期严重地不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常旷工（和旷课），多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）。行动无计划或有冲动性，如进行事先没有计划的旅行。不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获取个人利益。对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母。不能维持与他人的长久关系，如不能维持长久的（一年以上）夫妻关系。很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解。对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为。易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女。危害别人时缺乏内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益。反社会性人格障碍者在18岁以前就有品行障碍：反复违反家规与校规；反复说谎；反复偷窃；经常逃学；习惯性吸烟，喝酒；虐待动物或弱小同学；至少有两次未向家人说明外出过夜；过早发生性关系；多次参与破坏公共财物活动；反复挑起或参与斗殴；被学校开除过，或因行为不轨停学过；被拘留或被公安机关管教过。反社会性人格障碍的基本特征是违反社会秩序，损害他人利益。反社会性人格障碍者经常因他们的违法行为受到法律惩罚，遭到拘捕，看守所和监狱常常是他们接受心理辅导的地方。说谎是他们经常的行为方式，他们也乐意吹嘘自己成功地哄骗、诈骗和玩弄别人的故事。他们容易具有攻击性，无视别人和自己的安全。他们不负责任，缺乏同情心。（五）冲动性人格障碍 以缺乏冲动控制为特征，常伴有情绪不稳定，暴力或威胁性行为的爆发很常见，在接受批评时尤为如此。冲动性人格障碍具有如下心理症状：易与他人发生争吵和冲突，特别是冲动行为受阻或受到批评时。有突发的愤怒和暴力倾向，对冲动行为不能自控。对事物的计划和预见能力明显受损。难以坚持没有即刻奖励的事情。冲动性人格障碍的基本特征是情绪活动的不稳定和反复无常的，并在这个基础上产生冲突行为。他们容易冲动，做一些危险的事，冲动是不稳定的表现。他们有明显的不可预测和不考虑后果的行为倾向，容易发怒和焦虑紧张。（六）边缘型人格障碍以不稳定的人际关系、不稳定的自我意向、不稳定的情绪和冲动性为特征。这种人格障碍的主要表现是对这些不稳定的心理活动和人际关系感到痛苦，而又不能出离这些不稳定的状态。在ICD-10的编制过程中，原本没有边缘性人格障碍，经过一阵讨论，还是将边缘性人格障碍作为情绪不稳定性人格障碍的亚型纳入，在ICD-10中，边缘性人格障碍在诊断是建立在冲动性人格障碍的基础上的，具体地说，只有符合冲动性人格障碍诊断标准的人，再满足边缘型人格障碍的两个诊断条目，才能诊断边缘型人格障碍。把一种精神障碍的诊断建立在另一种诊断之上的做法，在精神障碍诊断系统中是没有先例的。DSM-IV对边缘性人格障碍的描述较ICD-10更有说服力，但其中的部分条目不适合中国的情况。边缘型人格障碍有如下心理症状：经常感到自己被别人抛弃了，竭力避免真实或想象的这种抛弃；人际关系不稳定，常常以“理想化”和“贬低”两个极端的态度对待别人，当然容易引起人际关系紧张；长期不稳定的自我意向，不知道自己是谁，不知道自己相信什么；有多种可能导致自我损害的冲动行为；反复发生的自杀行为、姿态或威胁；突然出现的情绪变化，主要表现为急剧发作的烦躁不安、易激惹；慢性空虚感，感到没有着落、目的和意义；不适当的、强烈的发怒或难以控制的发怒；短暂的、与应激有关的分离症状或偏执观念。边缘型人格障碍的基本特征是心理活动的不稳定。边缘型人格障碍者似乎是停留在青春期的成年人，青春期的心理特征是未成熟的不稳定和暂时的不稳定，边缘型人格障碍的心理不稳定是持续的。他们容易以“理想化”和“贬低”两种极端的方法对待别人，造成紧张的人际关系。他们对自己的认识也是不稳定的，他们可能提出这样的问题：“我是谁？我应该相信什么？”他们容易冲动，做一些危险的事，冲动当然是不稳定的表现。他们的情绪也经常是不稳定的，容易发怒和焦虑紧张，持续时间并不太长。反复自杀即表现了他们情绪的不稳定，也反映了他们自我意向的不稳定。危险的是，边缘型人格障碍者的自杀行为可能成功，造成严重的后果。不稳定是一种动态，把握动态中心理特征的本质，需要足够的识别能力。（七）表演性人格障碍 以一种过分情绪化和追求注意的广泛行为模式为特征。这种人格障碍的主要表现是情绪表现太强烈，行为过分夸张，这些强烈和夸张的活动都希望引起和维持别人的兴趣和注意，失去别人的注意和兴趣，会引起他们的痛苦。表演性人格障碍具有如下心理症状：富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感。肤浅和易变的情感。自我中心，自我放纵和不为他人着想。追求刺激和以自己为注意中心的活动。不断渴望受到赞赏，情感易受伤害。过分关心躯体的性感，以满足自己的需要。暗示性高，易受他人影响。表演性人格障碍的基本特征是过分的情绪和行为，这种夸张的表现可能影响他们的人际关系。由于人们的注意中心很难长时间保持在一个固定的对象上，表演性人格障碍者难免会感到失望和失落。他们情绪变化而快速，缺乏深刻的感受。他们的说话方式也显得不同，说话时他们过分渲染情绪气氛，缺乏具体细节。他们容易利用自己性特点和身体外边引起别人的注意。表演性人格障碍者总是增加热闹，增加麻烦的人。（八）强迫性人格障碍 以一种对次序和完美过分关注的广泛行为模式为特征，这种模式有可能以丧失灵活性和有效性为代价。这种人格障碍的主要表现是对工作、生活的态度和方式与众不同，这些不同的东西，出发点是好的，效果却不好，这些模式给他们本身和周围人都可能带来不愉快和麻烦。强迫性人格障碍具有如下心理症状：因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎。需在很早以前对所有的活动做出计划，对计划不厌其烦。凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以至忽视全局。过分谨慎多虑、过分关注工作而不顾个人消遣，及人际关系。刻板和固执，要求别人按其规矩办事。因循守旧、缺乏表达温情的能力。强迫性人格障碍的基本特征是因过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感。凭心而论，作为个人，强迫性人格的心理特征对工作有正相作用。但强迫性人格障碍者在工作中常常是麻烦者，为了完美和次序，以至干扰了任务的完成，从而降低了工作效率；由于固执和刻板，他们的人际关系可能受到影响。强迫性人格障碍者很容易成为工作狂，他们致力于工作和成果，也可能因此不能顾及业余活动和友谊。他们困难担心别人不按照自己的方法办事，不愿将事情交付给别人。他们也许认为自己是努力、勤勉和认真的，然而，这些被普遍认为是优点的东西，正是他们的问题所在。（九）回避性人格障碍以一种广泛的社交抑制，不适当感和对不好的评价过分敏感的行为模式为特征。这种人格障碍的主要表现是害怕与人交往，其实，焦虑性人格障碍者的内心是渴望与别人交往的。回避性人格障碍具有如下心理症状：一贯的自我敏感、不安全感，及自卑感。对遭排斥和批评过分敏感。不断追求被人接受和受到欢迎。除非得到保证被他人所接受和不会受到批评，否则拒绝与他人建立人际关系。惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某些活动的程度。因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。回避性人格障碍的基本特征是认为自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人。从表面上看焦虑性人格障碍和分裂样人格障碍都是心理内向者，不与人交往。其实不然，分裂样人格障碍的本质是冷僻，根本不希望与人交往，回避性人格障碍者渴望与人交往，只是由于害怕拒绝和批评而回避这些交往。由于害怕别人的羞辱和嘲笑，他们压抑自己与别人亲近，在生疏的人际情景他们容易显得拘谨和过度的腼腆。总的说来，回避性人格障碍者是渴望与人交往又害怕与人交往的人。（十）依赖性人格障碍 以一种广泛的对得到照顾的过分要求，导致顺从和依附及害怕分离的行为模式为特征。这种人格障碍的主要表现是退缩、顺从，他们的举止像孩子对成人的仰仗。依赖性人格障碍具有如下心理症状：要求或让他人为自己生活的重要方面承担责任。将自己的需要附属于所依赖的人，过分地服从他人的意志。不愿意对所依赖的人提出要求，即使是合理的要求。感到自己无助、无能，或缺乏精力。沉湎于被遗忘的恐惧之中，不断要求别人做出保证，独处时感到难受。当与他人的亲密关系结束时，有被毁灭和无助的体验。经常把责任推给别人，以应对逆境。依赖性人格障碍的基本特征是丧失自尊的依赖。依赖性人格障碍者是具有相当社会能力的成年人，可是他们对社会责任的态度却有儿童的特点，他们像长不大的孩子，他们的这些态度与他们具有的社会能力是极不相称的，这些问题会明显地妨碍他们的社会功能。为了得到别人在感情上的支持，他们常常委曲求全，害怕表示与别人不一致，以至损害了他们的尊严。由于依赖，他们对独自计划感到困难，害怕独处，担心别人会离开自己。（十一）自恋性人格障碍对被赞赏的强烈要求（即脆弱的自尊），他们有时可能表露出对别人的看法不以为然（似乎他们一点也不敏感）。这种人格障碍的主要表现是在人际交往时高高在上，俨然是应该受到周围特殊礼遇的贵族。自恋性人格障碍具有如下心理症状：有一种夸大的自我重要感（夸张自己的成就和天赋）。常常沉浸于无限的成功、权力、美丽或理想的爱情幻想中。认为自己是特殊的人，只能被其他特殊或高地位的人所理解。有特权感，对一般人的规则、要求、义务和等待都不能用在他们身上。过分需要别人的赞赏。缺乏同情心，不愿体谅和察觉别人的情感或需要。经常嫉妒别人或认为别人嫉妒自己。容易表现出一种目中无人、傲慢的态度。自恋性人格障碍的基本特征是在无视别人感情的基础上渴求得到赞赏。自恋性人格障碍一方面强烈要求别人赞赏自己，一方面又不体谅别人的感情和需要，这种完全不对等的处世态度必然引起人际关系的冲突。很明显，这种行为方式会受到周围人的反感，使他们得不到渴求的赞赏，从而使他们感到痛苦。自恋性人格障碍者往往缺乏人格自知力，不知道问题的症结所在。自恋性人格障碍与依赖性人格障碍的处世态度是绝然相反的。第四节诊断方法与诊断对人格障碍的诊断，许多精神科医生是不熟悉的。首先，有些典型的人格障碍类型在精神科临床工作中十分罕见；其次，人格障碍的诊断条目很多，许多症状的区别很困难；第三，人格障碍的症状与其他精神障碍的症状有明显的不同，医生不熟悉；第四，人格障碍的治疗效果较差，使人望而生畏；第五，人格障碍的检查需要详细了解患者的内心感受，仔细分析这些感受的区别，对其他精神障碍的检查，一般没有这样严格的要求。由于人格障碍至少在认知、情感、控制冲动及满足个人需要、人际关系四个方面中有至少一项，对人格障碍的检查应该着眼于这些方面的问题。对这些问题的了解特别需要知道对方内心的感受，这就需要耐心地倾听被检查者的表达，了解被检查者言语里可能隐藏的含义。对人格障碍的检查可以借助心理测查的方法，但是，心理测查不能代替临床检查，也不能成为临床诊断的直接证据。MMPI是临床使用最多的心理测查，虽然被认为是测查人格问题的工具，但并不是测查人格障碍的工具，因为MMPI不是为评定人格障碍设立的。卡特尔十六项人格因素测验对16种心理特质进行测评，是较著名的人格测验，这些心理特质不是针对病理人格提出的，对人格障碍诊断的帮助有限，其他人格测验，如艾森克人格问卷、NEO等，对人格障碍诊断的帮助同样十分有限。PDQ（人格障碍问卷）是根据DSM-IV人格障碍诊断条目设定的心理问卷，其答卷仍然不能作为诊断依据，因为被试者对PDQ条目的理解可以是不正确的。因此，即便是专门为人格障碍设立的问卷，只能成为筛选人格障碍的工具。人格障碍检查工具有根据DSM-IV制定的《个性晤谈》PDI-IV（用于个性评估的半定式晤谈），还有根据ICD-10制定的《国际人格障碍检查表（IPDE）》。学习这些检查工具的使用，是初学者掌握人格障碍检查方法的最好途径。事先了解被检查者的情况，对人格障碍的诊断是十分重要的。许多人格障碍的表现形式是被主流社会文化否定的，被检查者隐瞒这些情况是常见的。熟练掌握了诊断方法的精神科医生，通过充分了解情况，经过认真的精神检查晤谈才能做出确切的人格障碍诊断。以下将按照DSM-IV人格障碍诊断标准的条目，介绍识别有关症状的要点和鉴别诊断问题，在DSM-IV没有的人格障碍类型，将以ICD-10的标准为依据。CCMD-3人格障碍的类型没有超出ICD-10的范围，就不做专门介绍了。1偏执性人格障碍者由于偏执性人格障碍自身的特点，单纯因为这种障碍就诊的患者几乎没有，在司法精神病鉴定中却时常可以见到，而且许多是涉及强制性精神病住院赔偿民事纠纷的案件，这个问题应该引起临床精神科医生的高度重视。在司法精神病鉴定实践中，我们就见过一些这样的情况，由于涉及个人隐私，就不报告这些个案了，这样也可以避免可能产生的法律诉讼。《美国精神障碍案例集》中那个偏执性人格障碍的案例，既不是来自门诊，也不是来自病房，而是来自其他患者的家中。在临床中，我们可能见不到典型的偏执性人格障碍患者，或者根本不认识这种患者。正因为这个原因，我们更有必要了解偏执性人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点。偏执性人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合四条就可以诊断）：（1）无足够根据地怀疑别人利用、伤害或欺骗自己：认定猜疑是否有足够的根据，是评定这个条目的难点，向知情人询问可以帮助对这一项目的评估。另外，偏执性人格障碍者可以表现出对世界普遍的不信任。偏执性人格障碍者往往认为，将自己的想法保留在心里是最好的办法。对被检查者表示同情，并反复保证检查结果是保密的，是进行检查的前提条件。对这个项目的检查需要足够的耐心和技巧。（2）脑里充满了对朋友、同伴不合理的怀疑：评估这种怀疑不仅仅是针对别人忠诚的不信任，还应该了解这种信任是否经常困扰被检查者，使他反复寻思、心事重重。怀疑别人是正常人和许多类型的人格障碍者都可以有的问题，偏执性人格障碍者的怀疑是长期的顽固的。检查时不应该对这种不合理的怀疑进行批评，检查的目的是评定问题，而不是解决问题。顺便说说，偏执性人格障碍持久的怀疑不是通过一次晤谈可以解决的。（3）由于无根据地担心受到恶意攻击，不愿意向别人吐露自己的实情：偏执性人格障碍的猜疑反映了他们的违拗而不是内向性，把偏执性人格障碍理解为内向性是错误的。偏执性人格障碍对外的特征是猜疑和攻击（往往是非暴力的，如诉讼），猜疑和攻击是主动的，而内向性的对外特征是被动的。对这个条目的评估，不能根据被检查者的否认做判断，应向知情人了解。（4）从善意的话和事情中推敲出相反的含义：在日常活动场所，偏执性人格障碍者可以从周围一句随便的话中感受到威胁的意义，这种情况可以使他与别人的关系紧张，甚至对抗。从被检查者的角度看问题，威胁是存在的，但无法说出这些威胁的真实证据，因此，他们对威胁的说明是含糊的。（5）长期心存怨恨：表现为不能宽恕他人的侮辱、伤害或轻蔑等不友善行为，无论这些行为是想象的还是实际存在过的。偏执性人格障碍者的这种心态使他长期怀有仇恨心理，他们很容易对同情者表达自己的这种情感体验。（6）感到自己的人格或名誉受到侵害（别人并不以为是这样），很快出现愤怒反应或反击：很显然，偏执性人格障碍的愤怒与反击，应该是建立在误会的基础上，这种误会在一般人不会发生，这就是问题所在。这种反击可以是采用诉讼或威胁采用诉讼的方法进行。（7）反复毫无理由地猜疑配偶或性同伴：当配偶或性同伴与他人有交往时，偏执性人格障碍者常常有很多猜忌、怀疑，希望控制这种交往，他们会搜索和感受到对方不忠实的各种迹象。毫无理由是进行评估的前提，这需要向知情人了解。2分裂型人格障碍分裂型人格障碍在ICD-10中为分裂型障碍，与精神分裂症在一个章节。分裂型人格障碍被认为是精神分裂症有生物学谱系关系的障碍。分裂型人格障碍的主要鉴别诊断问题是，把它与精神分裂症区别开来，因为所有的分裂型人格障碍症状都容易被理解为精神分裂症症状。分裂型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合四条就可以诊断）：（1）牵连观念（不包括被害妄想）：牵连观念是被检查者认为自己周围的人物和发生的事情，都与自己有不寻常的关系，这些信念的立场并不坚定，可以由别人的说服而改变，否则就是关系妄想。分裂型人格障碍的牵连观念有长期和反复发生的特点。（2）与亚文化规范不一致的奇怪信念和想法，并因此影响行为：检查时应该注意到，许多人不愿意承认自己有异常、古怪迷信的信念，特别是那些有偏执观念的分裂型人格障碍者，向知情人询问可以帮助对这一项目的评估。另外，应该避免将所有离奇信念都诊断为分裂型人格障碍，因为有的特殊亚文化就是以有离奇信念为特征。（3）不寻常的知觉体验：应该与精神病性幻觉相区别，越是对这些体验坚信不移，越可能是幻觉。不寻常的知觉体验的常见形式是，感觉到以为已经去世的亲属的出现，或感觉到现实中原本不存在的一种力量或一个人的出现。这种情况应该与分离症状区别，也应该与成瘾药物引起的异体体验区别。（4）奇怪的想法和言论：其主要表现是言语中经常出现含混模糊、赘述、隐喻、过分推敲或刻板。这些情况对分裂型人格障碍者很有诊断意义，问题是评估这些问题常常是困难的，特别是对经验不足的工作者。（5）多疑或偏执观念：如果达到了不能被事实说服的程度，就应评定为妄想。在偏执性人格障碍和边缘性人格障碍中也可以见到相似的条目，边缘性人格障碍的问题是一过性的。（6）不适切、受限制的情感：情感受限也是强迫型人格障碍和偏执性人格障碍的特征，淡漠、迟钝的奇怪是分裂样人格障碍者的特点。因此，在这个项目评定时最好将不适切的奇怪和受限制的情感同时把握，否则其诊断意义就可能打折。（7）古怪、特别或奇特的行为和外貌：评估的困难在确认什么是古怪、特别或奇特，应该排除神秘团体活动所要求的奇特打扮，排除亚文化现象的表现。分裂型人格障碍者可能意识不到自己行为习惯的古怪，向知情人询问可以帮助对这一项目的评估。（8）缺乏除一级亲属外的亲密朋友或知己：评估的难点在如何确定被检察者与朋友关系的程度，许多人可能把一般朋友理解为亲密朋友和知己。许多其他人格障碍也困难存在这样的问题，对于分裂型人格障碍者来说，不向往这种关系是有别于其他人格障碍的一个特点。分裂样人格障碍也有相同的条目，在这个问题上分裂样人格障碍的这种情况更突出。（9）过分的社会焦虑，并不因与别人熟悉而减少，常伴有偏执观念而表示对自己的负性评价：其实，这些情况可以见于许多类型的人格障碍，分裂型人格障碍的社会焦虑具有广泛性和持久性。3分裂样人格障碍分裂样人格障碍广泛的社会隔离特征，他们几乎不会到精神科门诊就医。在司法精神病鉴定中，时常可以见到分裂样人格障碍者，他们的作案方法往往是离奇的，这也和他们广泛社会隔离的特征有关。由于社会隔离，他们失去了别人的帮助，不能清楚地认识自己面临的问题。这种社会隔离是他们自己的心理障碍造成的。从现象上看，分裂样人格障碍的表现类似精神分裂症的阴性症状。阴性症状是缺损性症状，阴性症状的社会隔离是退缩性表现，是被动的；分裂样人格障碍的社会隔离是主动的，分裂样人格障碍是思维活动并不贫乏。分裂样人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合四条就可以诊断）：（1）没有对亲密关系的向往，也不能从中得到乐趣：可以询问被检查者，是否向往一种亲密的关系，是否与家庭的成员很亲密，是否有一个可信任的人分享他的忧虑、害怕、内疚、希望、兴趣和欢乐。治疗性关系不应视为亲密关系。目前处于逆境和挫败的人，可能会情绪性地拒绝亲密关系，这不是人格问题，是一时的心理反应问题。（2）计划总是选择单独活动：有的分裂样人格障碍可以承认这情况。对不承认的人，可以询问他们经常选择的活动，那些不涉及社交的活动，如：计算机、数学及其他抽象和机械的任务，可能是他们的嗜好。上个条目涉及内心感受，这个条目只是评价行为方式。两者都与社会隔离有关。（3）很少有兴趣与他人发生性体验：涉及性的问题是敏感的，许多被检查者可能回避这个问题。这种性要求不是生物性的，主要表现在交谈的需要、情感分离的体验及情绪卷入的可能。分裂样人格障碍者可能与妓女有性关系，但这种交易如果仅仅是生物性的，也不能否认这个条目的内容。（4）很少有使之产生乐趣的活动：关键是要了解被检查者体验乐趣的能力，如果被检查者对某一特殊活动有强烈的乐趣，就不应该考虑这个条目。快感缺失是所有活动体验乐趣的能力受损，这也是他们社会隔离的一个原因。快感缺失也可以是抑郁症的表现，和抑郁症不同，分裂样人格障碍的情感体验不是抑郁。（5）缺乏除一级亲属外的亲密朋友或知己：这个条目与分裂型人格障碍的第八条完全一样，分裂样人格障碍在这个问题上显得更突出。（6）对别人的表扬或批评看上去无动于衷：分裂样人格障碍者的这种表现只是一个表象，在这个表象的里面，分裂样人格障碍者可以有严重的痛苦、孤独和不安全感。（7）表现出情绪冷淡，超然独立或平淡的情感反应：评估这个项目是困难的，因为前面6个条目的存在都符合此项目。分裂样人格障碍的评估应着重他们社会隔离的内在体验，这个条目评价的是表情反应，主要是对被检查者的直接观察。和社会隔离的内在体验相比，表情的改变是次要的，尽管这种表现最容易观察到。4反社会型人格障碍反社会型人格障碍是人格障碍中最著名的类型，有的人在一提到人格障碍时，就以为是反社会型人格障碍。其实，反社会型人格障碍在临床中十分少见，有反社会型人格障碍的人在监狱、看守所所占的比例相当高，有研究报告其比例可达30-40%。严格地说，反社会型人格障碍不完全符合精神障碍的定义，因为反社会型人格障碍者的问题本身并不给当事人带来痛苦和能力缺损（社会惩罚造成的问题是间接的），反社会型人格障碍者基本上都是由司法部门处理的，而不是卫生部门治疗和矫正的。反社会型人格障碍在特殊的时期可能会被误认为是躁狂症，这种情况应该是一个低级错误。反社会型人格障碍在DSM-IV的诊断标准中有附加的15岁以前的品行障碍的前提标准，CCMD-3把这个前提标准提高到18岁。ICD-10认为：“儿童期及少年期品行障碍，尽管并非总是存在，如果有则进一步支持本诊断。”我们选择ICD-10社交紊乱型人格障碍的标准介绍，是因为这个标准较简洁，适用。反社会型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合三条就可以诊断）：（1）对他人感受漠不关心：表现为对他们伤害、虐待或偷窃的人淡然视之。这是反社会型人格障碍的基本情绪体验，也是他们长期反社会行为的心理基础。（2）全面、持久的缺乏责任感，无视社会规范、规则和义务：一贯不负责任，不愿坚持工作，不彻底经济上的义务，不承担应尽的家庭责任。这是反社会型人格障碍的行为表现之一，由于这些问题都是不道德的，当事人往往会否认，可信的评估需要根据可靠的文件记录。（3）尽管建立人际关系并不困难，却不能长久地保持：这个条目反映了反社会型人格障碍的人际关系特征，这个特征是冷酷的和利用性的。这也说明反社会型人格障碍没有社会功能缺损。（4）对挫折的耐受性极低，微小刺激便可引起攻击，甚至暴力行为：这个条目反映了反社会型人格障碍行为特征，与冲动型人格障碍不同，反社会型人格障碍的冲动性不是不可以控制的。他们的行为具有一定的目的性和发泄性。（5）无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训：反社会型人格障碍的无内疚感，使他们不能在省自己，当然也就难以使他们吸取被惩罚的教训，这就是他们问题的根劣性所在。（6）很容易责怪他人，或者，当他们与社会相冲突时，对自己的行为做似是而非的合理化解释：反社会型人格障碍的这个特征是，他们在侵犯他人权益时，会推卸自己的责任，为自己辩护，甚至把自己的行为合理化。这是他们企图逃避惩罚的方式。5表演型人格障碍表演型人格障碍是人格障碍中最戏剧化的一种，在这个人格障碍基础上出现的癔症被认为是最典型的癔症。表演型人格障碍并不少见，特别是在他们遇到麻烦的时候，常常会主动寻求医生的帮助。表演型人格障碍在三十岁以后寻求医生帮助的情况明显增多，困扰他们的婚姻、工作和生活问题显现突出，由于年龄的原因，他们难以成为大众场合被注意的中心。随着年龄的进一步增长，表演型人格障碍者遇到的麻烦可能减少，他们可能逐渐适应不那么被注意的现实。表演型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合四条就可以诊断）：（1）在自己不为大家所注意的场合下感到不适：表演型人格障碍者常常否认这个条目，他们可能承认，在没受到注意时会感到被严重怠慢、被羞辱，但他们很少承认自己需要成为注意的中心。了解他们被怠慢、羞辱的感受，就可以从反面认识他们对被注意的需求程度。（2）与别人交往时常以不恰当的性诱惑行为为特征：对这个项目可以通过知情人了解，但应该注意，这些知情人对有关问题的态度可能影响信息的真实。性引诱不是性骚扰，后者是不恰当的性挑逗，是侵犯行为。（3）迅速变换和肤浅的情绪表露方式：表演型人格障碍的这种情况被别人认为缺乏真挚感。他们情绪的强烈改变，烦躁不安，轻易改变看法、计划和目标，很容易产生人际冲突，这往往是他们来就医的原因。（4）惯常利用身体外边吸引别人对自己的注意：这里说的惯常是指以不恰当的或过分的方式，用身体外貌吸引别人对自己的注意，例如在应该严肃的场合穿着过分暴露的服装。表演型人格障碍者对何时何地性感是不适合的，往往缺乏严肃的认识。（5）以一种过分渲染而又缺乏具体细节的方式说话：这个项目很难评估，但具有很高的诊断价值。要求被检查者解释，为什么认为自己给别人留下了深刻的印象，这个问题可以为评价该条目提供依据。（6）显示自我表演，戏剧化和过分夸张的情绪表达：表演型人格障碍者将生活体验为一系列重大的危机，需要别人提供资源、时间和帮助。在医生面前，他们容易悲伤地哭泣乞求帮助，在轻微伤感的场合无控制地哭泣或脾气暴发；或过分热烈地拥抱一个熟人。（7）易受暗示：表演型人格障碍者很容易采纳一种新的信念，这是他们容易受暗示的心理原因。（8）自认为与别人的关系很亲密，超过了实际情况：表演型人格障碍的这个特征反映了，他们有要与别人有一种比实际更有个人意义关系的愿望。这种关系往往是不能持久的，例如，他们可能很快发生恋爱，但又很快结束。6冲动型人格障碍冲动型人格障碍是ICD-10的诊断类别，是不稳定性人格障碍的一个亚型，不稳定性人格障碍的另一个亚型是边缘性人格障碍。CCMD-IV没有冲动型人格障碍，我们选择ICD-10的标准说明这两种人格障碍的诊断与鉴别诊断问题，是为了使分类的类型保持连续性。冲动型人格障碍是一情绪显著不稳定为特征的，这种情况可以对别人造成伤害，但不同于反社会型人格障碍，后者的问题主要不是情绪方面的问题。冲动型人格障碍有易激惹的特点，和躁狂症有相似之处，两者不应该混淆。冲动型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合三条就可以诊断）：（1）明显的不可预测和不考虑后果的行为倾向：冲动本身就是不考虑后果的行为，冲动型人格障碍的问题是这种情况是明显的和不可预测的。（2）易与他人发生争吵和冲突，特别是当冲突行为受阻或受到批评时：这是冲动型人格障碍最具有特征的表现，是诊断冲动型人格障碍必备的标准。冲动行为受阻或受批评可能像火上加油一样，冲动行为可能升级。（3）有突发愤怒和暴力的倾向，对导致暴力行为不能控制：这是第一个条目严重化的表现。（4）不能维持任何没有即刻奖励的行为：冲动型人格障碍的情绪是不稳定的，奖励可能暂时安抚他们的情绪，但这种情况难以维持。（5）不稳定的和反复无常的心境：冲动型人格障碍者的主要问题是情绪的不稳定，这种不稳定是持续的，冲动行为是冲动型人格障碍表现的现象，内心的反复无常是问题的症结。对这个条目应该认真询问被检查者。7边缘型人格障碍在ICD-10，边缘型人格障碍是建立在冲动型人格障碍诊断的基础上的。只有已经诊断了冲动型人格障碍的人，才需要进行边缘型人格障碍的检查。边缘型人格障碍的特征是不稳定，除了冲动型人格障碍的冲动性和情绪不稳定以外，还有人际关系的不稳定和自我意向的不稳定。由于不稳定是抽象的概念，有学者认为边缘型人格障碍的概念“是非特异性的，最好放弃。”其实，精神障碍类型的确立，首先是经验性的，已经被广泛接受的精神障碍类型，如精神分裂症的分裂概念也是高度抽象的，从来就没有人对精神分裂症提出这样的疑义。因此，我们也不必这样苛刻地要求边缘型人格障碍。在美国，边缘型人格障碍是精神棵门诊最常用的诊断之一，其研究文献也是所有人格障碍中最多的。CCMD-IV认为边缘型人格障碍还可以有“短暂的偏执观念或严重的分离症状”。由于这些情况，有学者认为，临床反复诊断精神分裂症、情感性精神障碍和神经症多种诊断的患者，应该仔细鉴别，是否为边缘型人格障碍。边缘型人格障碍的诊断来源于边缘性精神病，不熟悉人格障碍的精神科医生，应该优先掌握边缘型人格障碍的知识。边缘型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合三条就可以诊断）：（1）自我形象、目的和内在偏好（包括性取向）的紊乱和不确定：这个条目反映了边缘型人格障碍的认同障碍，他们不知道自己是谁，不知道自己应该相信什么，对长远目标、价值、事业和朋友类型不确定。这种情况可以发生在青少年，过了这个年龄阶段，持续存在这些问题就应该考虑是否为认同障碍。（2）倾向卷入强烈的、不稳定的人际关系，经常导致情感危机：强烈的爱憎分明，以“理想化”和“贬低”两个极端的方式对待别人，因此经常导致情感危机。这是人际关系不稳定的表现。（3）采取各种努力，以避免被人抛弃：边缘型人格障碍者人际关系不稳定的内心体验中，有强烈的分离冲突。他们想象或感受到被抛弃，是他们认知或情绪方面对不稳定人际关系的反映。与依赖型人格障碍不同，边缘型人格障碍者会主动采取方法阻止这种情况（哪怕是想象中的），有时手段是激烈的。（4）反复自伤威胁或付诸行动：这种情况可能反映边缘型人格障碍冲动性、不稳定的人际关系和不稳定的自我意向三方面的问题，对这个条目的坚持主要是了解过去的行为。（5）持续的空虚感：边缘型人格障碍者在成年以后，在人际关系相对稳定时容易感受到这个问题，他们体验到一种别人无法理解的孤独和空虚，他们会说：“我不知道我是谁”，“我不是真实地在这里”，“我对什么都不在乎”。这也是自我意向障碍的表现。8强迫型人格障碍强迫型人格障碍和强迫症容易混淆，其实，两者没有密切的关系，强迫型人格障碍并不是强迫症最常见的人格障碍类型。由于这个原因，DSM-IV曾考虑这种人格障碍的名称是否恰当。单纯因为强迫型人格障碍来精神科就医的人十分少见，但有强迫型人格特征的人在生活中很常见，在各种精神障碍患者中，伴有强迫型人格障碍或有强迫型人格障碍特征的人也不少见，强迫型人格障碍可能影响精神障碍的临床表现。强迫型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合四条就可以诊断）：（1）过分专注于细节、规则、次序和安排计划，所达到的程度可贻误活动的主要目的：这是强迫型人格障碍最具有诊断意义的项目。这个条目与强迫症的症状较相似，强迫型人格障碍者的这些行为被打断时的反应常常是恼怒和烦躁，而不是不适和焦虑；强迫症患者的仪式性行为不能执行时的基础反应是强烈的焦虑。（2）追求完美以至干扰了任务的完成：强迫型人格障碍者往往是完美主义者，做事有很高的或很严格的要求，由于自己的要求过高而难以完成任务。提供具体的例子对确定这个条目是很重要的。由于难以完成认为，拖延行为是常见的。（3）过分致力于工作和成果，以至排除了业余活动和友谊（不能由明显的经济需求来解释）：强迫型人格障碍者活着似乎基本是为了他们的事业、工作和成就，因而牺牲了大多数满足愉快是机会，也放弃了洗涤社会责任和义务。典型表现是“工作狂”，例证是不休假，经常把工作带回家。以上特点，常常被宣扬为优点，只有这些特点影响了当事人的正常生活，才可以评价为符合这个条目。（4）过分谨慎小心，对有关道德、伦理或价值等采取不灵活的态度：这个条目涉及对这些问题的过分认真，有强烈控制自己的欲望和冲动。强迫型人格障碍者可以因僵固的价值标准与朋友、同事、家庭和邻居发生冲突。他们苦恼对别人的失败表示同情，更可能对自己进行批评和责备。（5）不能舍弃用旧了的或不值钱的物品，即使它们没有感情价值：这个条目有明显的特异性，只见于强迫型人格障碍。被检查者常不承认他们保留的东西是无价值的，他们常常这样解释“你不知道什么时候会需要这些东西”。（6）只有别人完全顺从自己的办事的方法，才将事情托付给别人或与别人一切工作：被检查者的多大程度上一切别人完全按自己的方式行事，是评估的难点。强迫型人格障碍者一般不能意识到自己的问题，他们不会感受和描述自己过分苛求，他们的同事却不愿意与他们共事。（7）对自己和他人采取一种邻舍的消费方式，将钱视为剩下用于将来的灾难之物：这个条目是反应强迫型人格障碍型者的吝啬、保守和守财，这些行为方式是社会不赞许的，因此，大多数人都难以承认。这种情况也应向知情人了解。（8）刻板和违拗：强迫型人格障碍讲究秩序、节俭和固执的特点，都反映了他们刻板、执拗。对这个条目的评定应该有具体的例子。9回避型人格障碍回避型人格障碍被认为是一种广泛的社交不适，害怕不好评价和胆小的行为模式。回避有人际交往的活动是这类人格障碍的主要特征。无论是ICD—10还是DSM—IV，回避型人格障碍诊断条目之间的一致性是最大的。如果从人格功能考察，这类患者都可以诊断为回避型人格障碍。如果从回避行为和焦虑症状来看，他们又容易诊断为社交恐惧症。社交恐惧症的诊断标准似乎也不可回避人格障碍具有长时间固定障碍的特点，DSM—IV对社交恐怖症还特别规定：“如果患者年龄小于18岁，应有至少6月病期”。有的学者认为这两种障碍，可能是表现程度不同的一种问题。回避型人格障碍的基本问题是对不好评价过分敏感，导致社会抑制。社会抑制和分裂样人格障碍的社会隔离是两个完全不同的概念，虽然社会抑制和社会隔离在形式上都表现为人际交往的减少，然而，回避型人格障碍的社会抑制的内心体验是对不好评价过分敏感，因而回避人际交往；分裂样人格障碍的社会隔离则是当事人没有与人交往的主动要求。回避型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合四条就可以诊断）：（1）由于害怕批评、得不到赞许或拒绝，回避需要有人际接触的职业活动：这是回避型人格障碍诊断最有意义的条目，由于害怕批评和得不到赞许或拒绝，回避人际接触的职业活动，哪怕这些人际接触是较为随便的交往，包括非正式场合的社交活动。这种回避对回避型人格障碍者造成了职业损害。（2）除非肯定被喜爱，才愿意与人们打交道：这个条目是上一个条目的说明，回避型人格障碍者一般不会说他们在接近某人之前必须对方肯定喜欢自己。他们常常对自己不会被别人喜欢相当肯定，也许会说他们确信别人不会喜欢自己。言外之意，如果肯定被喜欢，他们可以与别人打交道。（3）因害怕别人的羞辱和嘲笑，压抑自己与别人亲近：这个条目的实质是，回避型人格障碍者可能预期被别人责备和嘲笑，因而压抑了自己情感的表达。这种压抑常常表现为他们严厉的自我批评。（4）在社交场合，担心遭到批评和拒绝：条目1说明对社交的回避，这个条目说明，回避型人格障碍者在社交场合的窘迫和害怕，这是一种内心体验，应该向被检查者直接询问。（5）在生疏的人际场景，由于不恰当感感到拘谨：这个条目主要评价被检查者在陌生情景这的情况，回避型人格障碍者在与陌生人交往中大多保持沉默，不能向陌生人问路、寻求建议和信息。（6）认为自己社交方面笨拙，无吸引力或比别人差：有些回避型人格障碍者承认有自卑感，这对评价不适当感或无吸引力并不困难。有的人困难不向使他们最痛苦的问题被别人知道，而否认这个问题。在这种情况下，询问的技巧十分重要。（7）因感到不好意思，通常不愿承担个人风险或从事新活动：寻找理由拒绝参加新的活动，是回避型人格障碍者的常用办法，检查使应澄清当事人是否有感到不好意思的原因。人格障碍10依赖型人格障碍依赖型人格障碍在临床中并不常见，只有在这些人失去了依赖的对象，才会寻求医生的帮助。是人格发育极不成熟的一种形式。他们的问题表示能力的缺乏，而是长期的心理缺陷造成的依赖。依赖型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合四条就可以诊断）：（1）在没有得到他人大量支持和安慰时，难以做出日常生活中的决定：这个条目对诊断依赖型人格障碍最有意义，但在实际检查中，符号这个条目的日并不多。这里说的日常并不是每天，而是说他们寻求建议和宽慰的大部分事情是琐碎的、无关紧要的，因此是没有必要的。（2）需要别人对自己生活中的大多数重要问题承担责任：重要问题包括：住址、是否更换工作、是否结婚，这种需要不是被动的顺从，而是主动的要求和服从。（3）由于害怕失去支持和赞许，难以表示与别人的不一致：这个条目将顺从性定义为被拒绝的害怕，害怕不仅是拒绝本身，而且，是害怕拒绝的结果。（4）对独自计划或做事感到困难：这个条目主要反映依赖型人格障碍的损害主要在自信心上，而不是在能力方面。（5）为了长时间得到他人的扶持和帮助，以至自愿做自己不乐意做的事：依赖型人格障碍者对得到支持所付出的代价可以是不愉快的，甚至被虐待、鄙视和羞辱。这是依赖型人格障碍十分屈辱的行为特征。（6）由于过分害怕不能照顾自己，独处时感到难受或无助：希望得到照顾也可以是其他人格障碍的问题，依赖型人格障碍的特点是害怕不能得到别人的照顾，为此，他们可能避免旅游。（7）当密切关系停止时，为了得到照顾而急于寻求另一关系：在与亲密关系者中断关系后，依赖型人格障碍者可能会很快地、不注意选择地寻找另一个亲密关系。当然，这种情况也有另外，例如被丈夫抛弃的、有孩子的女人。（8）不现实地反复担心别人会离开自己，担心没有人照料自己：依赖型人格障碍是情绪上的依赖，在评价这个条目时应该区分经济负担重、需要依赖别人的情况。格障碍依赖型人格障碍11自恋型人格障碍自恋型人格障碍是DSM-IV的正式分类的类型，在ICD-10则是非正式类型。自恋型人格障碍的特征决定了他们一般不会主动寻求医生的帮助。但是，自恋型人格障碍的特征在人群中并不少见，这些特征如果与其他精神障碍结合出现，有可能把患者的临床表现复杂化。认识自恋型人格障碍的特征是破解这些复杂现象的基本知识。自恋型人格障碍的特征可能被认为是躁狂症的表现，躁狂症的夸张自大是情绪高涨的表现，自恋型人格障碍的自我夸张是人格的认知问题。自恋型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合五条就可以诊断）：（1）有一种夸张的自我重要感：这个条目很难通过直接提问来评定，自恋型人格障碍者多少会认为自己的确比别人优秀，不会认为自我夸张的信念是自以为是和夸大。可以试探性地引发他们表达自以为是的态度，让他描述自己可能的特殊能力，评估这些描述是否有过度紧张、自负、自命不凡或不现实的成分。（2）沉浸于无限的成功、权力、美丽或理想的爱情幻想中：这个条目是了解自恋型人格障碍的幻想，这些幻想内容对他们特殊、独特和优越感是一种支持。了解这些情况常常是困难的，这些情况可以有外显的行为，如：总是卖最好的东西，过分显示地位的象征等。（3）认为自己“特殊”的人，独具一格，只能被其他特殊或高地位的人理解：这个问题主要表现在治疗过程中，自恋型人格障碍者可能认为自己的问题是很特别的，只能被很优秀的、有才能的治疗家理解。（4）过分需要别人的赞赏：如何了解过分需要赞赏是困难的，我们可以通过自恋型人格障碍者对批评和责备的愤怒，间接了解这种过分的需求。因为，越需要被赞赏，就越可能抗议别人的批评，否认自己的缺点和缺陷。（5）有一种特权感：对自动依从的期望是自恋性特权感的常见表现，自恋型人格障碍者常常认为他们不应有其他每个人都会遇到的麻烦。他们一般不会意识到自己内心力的特权感，只是抱怨受到的怠慢、侮辱和错待。（6）人际利用：自恋型人格障碍者可能利用别人取得成功、地位和权力。这些有利用价值的人可能被他们当作朋友和同事，一旦这些人失去了被利用的价值，自恋型人格障碍者会抛弃这些人。（7）缺乏同情心，不体谅和察觉别人的情感或需要：自恋型人格障碍者不愿认识别人的感受，但并不缺乏认识的能力。他们可能能够意识到别人有何感受，但并不表示关切，不能意识到这就是缺乏同情心。（8）经常嫉妒别人或认为别人嫉妒自己：自恋型人格障碍者常不承认嫉妒别人，的嫉妒有时可能通过间接的方式表达，如：对批评的蔑视，贬低别人的成功和名望。认为别人嫉妒他们，较容易被自恋型人格障碍者承认，这种信念将支持他们的自尊。一方面嫉妒别人，另一方面又认为别人嫉妒自己，两个极端的存在与自尊的严重冲突相一致。（9）表现出一种目中无人、傲慢的态度：这个条目评定的内容，在前面的第1，3，5，8条都有所表现，这里只评价前面没有认定的骄傲自大的表现。通过对知情人的了解，可以得到较好的评价。12被动攻击型人格障碍被动攻击型人格是DSM-IV非特定人格障碍，也是ICD-10的暂行诊断，这种诊断表面它不完全符合分类学标准。在DSM-IV以前的版本里，被动攻击型人格障碍都一直是正式的人格障碍类型，然而，对被动攻击型人格障碍的争议一直存在着，争议的焦点之一是，这个障碍的特征实际上是个体在特殊隔离情景下的应付方式，而不是广泛的人格特质。被动攻击型人格障碍的基本特征是否定、违拗的态度和对正常工作要求被动抵触的广泛类型。在青少年期，对父母权威的叛逆也可以被认为是被动攻击的方式，但这可以是正常发育的表现。被动攻击型人格障碍的症状特点、检查和鉴别诊断的要点（符合五条就可以诊断）：（1）对履行日常社会和职业任务被动抵触：有四种情况反映被动攻击型人格障碍的这种特征1）拖延，将必须立即在期限内完成的事情推到后面去做；2）对自己不愿做的事，故意做得很慢、很差；3）声称忘记了，以回避责任；4）通过不干好自己的那分工作，以阻碍他人的努力。这种抵触是被动的，反映了当事人违拗的情绪。（2）抱怨被他人误解和没有得到应有的赞许：被动攻击型人格障碍者的这种特征有两种表现1）当自己不合理的要求被否决后，不恰当地提出抗议；2）认为自己的工作比别人评价的要好得多。被动攻击型人格障碍者不能意识到自己的责任，反而自己被误解。（3）闷闷不乐和好争辩：被动攻击型人格障碍者容易显得闷闷不乐和爱抬杠，容易对几乎任何问题（包括微不足道的问题）发生争执。（4）不合理地批评和蔑视权威：被动攻击型人格障碍者对他的领导者容易不满，对权威也持同样态度。对权威的蔑视具有普遍性。（5）对显然走运的人表示嫉妒和怨恨：被动攻击型人格障碍者不仅蔑视权威，而且容易怨恨比他们幸运的人，轻视别人的成功，认为别人与成功是不配的。（6）夸大和不断抱怨个人不幸：被动攻击型人格障碍者倾向悲观、不高兴和对生活没有憧憬。他们容易把自己的失败归于运气不好和别人的虐待。（7）时而表现为敌意对抗，时而表示悔悟：违拗被动攻击型人格障碍者的人际关系可以表现为两价性，一方面有敌意性的自持，一方面又有顺从性的依赖。表现悔悟的情况会随年龄的增长而明显。这是被动攻击型人格障碍非常矛盾的表现。13其他非特定人格障碍以上人格障碍的类型都有明显的较为一致的心理特征。这些人格障碍类型的确立，经历了漫长的时间。其诊断条目的确定，也是经过了长期的讨论。问题是，在工作中，我们可以见到许多不适合上述诊断标准的人，但他们人格障碍的严重程度远远超过了一些符合诊断标准的典型患者。例如，有的人可以同时符合偏执性人格障碍、分裂样人格障碍、分裂型人格障碍、反社会性人格障碍各两条诊断条目，他不符合上述任何人格障碍的诊断，但他的问题也许比大多数符合上述诊断标准的人都严重。这种情况，在DSM-IV诊断为非特定人格障碍，偏执性、分裂样、分裂型、反社会性的混合。我们在诊断标准的条目里可以看到，许多条目十分相似，需要认真鉴别；许多条目是完全相反的，不可能并存，如：强迫人格的第四条“对道德不灵活的态度”与反社会性第二条“无视社会规范”。这些不可能并存的问题是人格障碍中很少部分。与DSM-IV轴I要求不一样，人格障碍的检查和诊断不要求使用排除法，不同的人格障碍诊断可以并存，不同人格障碍的诊断条目也可以并存。这就构成了其他非特定人格障碍存在的理由。第五节治疗问题 人格障碍有许多类型，它们的表现形式各不一致，不同类型的人格障碍需要不同的治疗方法。其实医学研究领域对某些人格障碍的实践治疗研究还处于起步阶段。例如：偏执性人格障碍、分裂样人格障碍、自恋性人格障碍在临床中十分少见，对它们的治疗研究主要是个案报道。反社会性人格障碍和冲动性人格障碍并不少见，但他们基本集中在接受法律惩罚的地方，对这些人的治疗与矫正都不是医疗机构的工作。因为与精神分裂症有一定的相似性，分裂型人格障碍（它们中间有许多就是精神分裂症的早期表现）的治疗多以采用药物治疗为主。强迫性人格障碍、表演性人格障碍、回避性人格障碍和依赖性人格障碍等都与神经症有相似的表现，在治疗上也可使用相应的方法。边缘性人格障碍似乎是人格障碍中的一个怪物，其治疗方法将专门介绍。一、治疗的一般原则和其他精神障碍的治疗一样，人格障碍的治疗主要还是心理治疗和躯体治疗。精神障碍的躯体治疗主要是对症治疗。许多人认为，对人格障碍来说，对症治疗似乎没有什么作用，只有心理治疗才能解决人格障碍长期存在的问题。其实不然，无论什么治疗，都应该根据患者的实际需要开展。根据患者的实际需要开展治疗，这是人格障碍治疗的基本原则。人格障碍治疗的另一个原则是根据患者的实际情况开展治疗。许多类型的人格障碍不寻求医生的帮助，当然，对他们治疗就无法开展。反社会型人格障碍大多在看守所，对他们的人格矫正和治疗，一般不是医生的工作。二、治疗的具体方法精神障碍症状的核心问题可以归结为：认知、情感、冲动控制和焦虑调节四个方面。各型人格障碍的主要问题也是这四个方面。人格障碍的治疗也应该主要从这四个方面入手。偏执性人格障碍、分裂样人格障碍、分裂型人格障碍可以分别被认为是偏执性症状谱系中的问题和精神分裂症症状谱系中的问题，类似偏执性精神障碍和精神分裂症，可以采用相应的治疗。表演性人格障碍常常在遇到麻烦时寻求医生的帮助，这时候，他们往往有情感低落或焦虑调节的问题，心理治疗应特别注意方法，不要纠缠在他们表述不清的细节中。自恋性人格障碍很少看医生，来看医生的人也很难与医生建立长久的医患关系，他们的问题是人格自知力问题，这个问题有时候比精神病性的自知力问题更难解决。强迫性人格障碍、回避性人格障碍和依赖性人格障碍都有认知问题和焦虑调节问题，对回避性人格障碍和依赖性人格障碍支持性的心理治疗是保证正常医患关系的基础。对他们，适当的抗焦虑治疗，有时是必要的。三、对边缘性人格障碍的治疗边缘性人格障碍的临床表现涉及认知、情感、冲动控制和焦虑调节等四个方面，不稳定的自我意向和不稳定的人际关系可以严重影响认知；不稳定的人际关系和情绪可以明显影响情感，冲动性和不稳定的情绪本身就是冲动控制问题，不稳定的人际关系、情绪和冲动性都影响了焦虑调节。边缘性人格障碍，这样可能同时涉及这么多治疗方面的精神障碍，在精神障碍分类里并不多见。边缘性人格障碍寻求医生的帮助，常常是为了一、两个最痛苦的问题。作为症状性治疗，可以根据具体情况采取措施。

老年抑郁症的流行现状、病因学、临床特点及转归我国人口的平均期望寿命超过了70岁,老龄人口占总人口的比例在2000年也超过了10%,中国已经成为名副其实的老龄化社会。我国老年人口的增加势必会相应带来老年精神卫生问题的增多。这其中,老年抑郁症是一个较为常见的精神障碍。国外多个研究均提示,在社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右。此外,会有10%~20%的老年人存在抑郁症状。国内有关老年抑郁症的流行病学研究表明,其患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)。老年抑郁症的病因仍在探索当中。一般认为,与情感反应有关的大脑区域有杏仁核、下丘脑、中脑边缘多巴胺通路、颞叶、额叶的眶部和背外侧部。近年来的脑影像学研究提示,在老年抑郁症患者中存在着额颞叶的萎缩及额叶白质的病变。“纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受损导致与情绪控制有关的神经递质如去甲肾上腺素和五羟色胺的功能失调,从而导致抑郁症。老年抑郁症临床相与年轻患者相比,具有以下特点:家族史阳性者较少见,神经科病变及躯体疾病所占比重大,认知损害多,主诉躯体不适多,疑病观念强烈;体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出;部分老年抑郁患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现;失眠、食欲减退明显;情绪脆弱、波动性大;忧伤的情绪往往不能被很好地表达;自杀观念常常不会清楚地表露,如病人可能会说“打一针让我死吧!”,却否认自己有自杀的念头。在诊断分类上,值得重视的是继发性抑郁占了相当的比例。可引起抑郁的躯体疾病依次是:心脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、肾上腺疾病、代谢失调疾病。临床资料表明,脑卒中及帕金森病与抑郁的关系也十分密切。不少老年人常用的药物如甲氰咪胍、利血平、可乐宁、心得安、左旋多巴、金刚烷胺、安定、胍乙啶、胰岛素、类固醇等也会引起抑郁。鉴别诊断时应注意与伴有激越的痴呆(痴呆病人可能因为一些躯体不适如疼痛、尿潴留而变得易激惹)、治疗的合并症(如安定戒断反应)、躯体疾病的影响及以前人格特征的恶化等加以鉴别。Post曾对老年抑郁症的转归提出了“1/3”原则,即在老年抑郁症患者中,1/3会有改善,1/3不变,1/3越来越差。1997年Cole等经荟萃分析将老年期抑郁症的转归总结为:27%康复,32%康复后复发,14%处于持续病态中,31%在随访中死亡或出现痴呆。多项研究比较了老年抑郁症和年轻人抑郁症的转归情况,发现两者并无显著性区别。研究结果的不一致可能与研究对象的异质性有关,如老年抑郁症中,晚发抑郁的预后明显不如早发抑郁;而继发性抑郁如血管性抑郁显然预后不良。老年抑郁症的治疗(一)急性期治疗在治疗老年抑郁症患者时,必须要考虑到以下因素:① 老年人药代学及药效学特点;② 药物的相互作用;③ 老年人生理特点使其对药物的不良反应特别是认知功能损害更为敏感;④ 老年人心理社会因素复杂,会影响治疗转归。到目前为止,就疗效而言,没有发现有哪一种抗抑郁药比其它药物优越。在传统的三环类抗抑郁药(TCAs)中,去甲替林、去甲丙咪嗪因其心血管不良反应小,而较多用于老年抑郁症患者,与安慰剂相比,TCAs的疗效高30%~50%。新一代的抗抑郁剂SSRI(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)与TCAs相比,疗效上并无显著优越性,但不良反应小,耐受性好,因此在老年患者中治疗的依从性高于TCAs。目前国内可获得的SSRIs有:氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明。曲唑酮一般也被视为SSRI,但它除了抑制5-羟色胺再摄取之外,同时拮抗5-HT2。近来问世的新型抗抑郁剂有:米氮平(增加去甲肾上腺素和5-羟色胺的释放、拮抗5-羟色胺2受体)、文拉法辛(5-羟色胺与去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂)、吗氯贝胺(单胺氧化酶抑制剂,MAOIs)、安非他酮(去甲肾上腺素能增强及多巴胺再摄取抑制)。遗憾的是,这些新药在老年人中使用的资料(包括安全性和有效性)都十分有限。老年患者选择抗抑郁剂的原则:1. 老年人伴发的躯体疾病:相当数量的老年人都身患一种或一种以上的躯体疾病,在接受抗抑郁治疗的同时往往还需要服用数种治疗各种躯体疾病的药物。要特别注意抗抑郁药物的不良反应对躯体疾病的影响,也应注意抗抑郁剂与其他药物的相互作用。如患者若患有缺血性心脏病,应避免使用TCAs,因为TCAs可以在心肌缺血时增加心律失常的风险。同样,对糖尿病、青光眼患者也尽量不要用TCAs类。患有肝脏疾患者,长半衰期的SSRI如氟西汀不推荐使用,以免增加药物的蓄积。在同时服用多种药物的患者中,西酞普兰、舍曲林、文拉法辛的药物相互作用少,是比较理想的抗抑郁药物。此外,如果患者不能很好地选择自己的饮食(如知道如何避免含酪胺类食物),又同时要服用多种处方或非处方药,不建议使用MAOIs。2. 可根据临床综合征选用不同药理特性的药物:以迟滞为主的抑郁症可选用氟西汀、文拉法辛、安非他酮,这些药物有较好的激活作用。如果激越明显,米氮平的治疗效果可能更好。对焦虑色彩较突出的抑郁症患者,可选用帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明等SSRI类药物及文拉法辛、米氮平等。如果病人有持久而严重的失眠,曲唑酮应该是较好的选择。如果抑郁程度很重,建议首选文拉法辛或安非他酮。在仔细权衡利弊后,TCAs类药物也可以考虑使用。对于非典型抑郁如有较突出的嗜睡、贪食、运动迟滞、情绪反应过激等症状的患者,MAOIs疗效优于其他药物。伴有强迫症状的患者,可选择氟伏沙明。对于轻中度抑郁,可以选择植物药物如圣·约翰草提取物,但近来有报道该药物可以引发类似SSRIs的不良反应。3. 选择药物时还应考虑的因素:①既往治疗史及家族史。一般说来,以往有效或家族中同类疾病患者治疗有效的药物,很可能会再次有效。②患者对特定不良反应的耐受程度。如有的患者不能耐受口干,有的患者认为体重增加难以接受。③费用。④治疗依从性。对依从性差的患者,长半衰期药物如氟西汀会更合适。原则上讲,使用抗抑郁药治疗时,低剂量更适合于老年患者,但近来已有研究表明低剂量的抗抑郁药治疗不仅容易造成治疗的不充分,使病情呈慢性化,而且还易导致复发。在老年人中使用抗抑郁剂治疗,要注意“起始剂量低,加量慢”的原则。判断急性期抗抑郁药物治疗是否有效,至少应该等待6周。也有专家建议12周是比较合适的判断老年患者是否对该治疗药物起反应的适宜疗程。无抽搐电休克治疗经国内外大量的临床实践已经表明是一种安全可靠的治疗手段,尤其是对那些不能耐受抗抑郁药治疗的患者,无抽搐电休克治疗更是首选的治疗方法。不少研究者都十分强调心理治疗在老年抑郁症患者治疗中的必要性。大多数研究者都同意,考虑到老年人的心理特点,不管使用何种生物学治疗手段,合并认知心理治疗都应作为一种治疗常规。(二)维持治疗Zis所做的一项研究发现,在60岁以上的老年抑郁症患者,第一次发病后24个月内的复发率高达70%,同时缓解期也逐渐缩短。发病年龄越大,复发次数越多,再次复发的危险性也就越高。在老年抑郁症患者中,要想区分维持治疗和预防治疗是很困难的。大部分研究者主张,60岁以上第一次起病的抑郁症患者,达到临床痊愈后至少应维持治疗12个月。若出现复发,则需服药2年以上,再次复发应终身服药。维持治疗中面临的一大难题就是老年病人的依从性问题。美国国立卫生研究院的一项调查显示,高达70%的老年病人只肯服用处方剂量的50%~75%。造成依从性差的一个主要原因是难以耐受药物的不良作用。选用新型抗抑郁剂可减少治疗中的不良反应。提高依从性的另一重要手段是加强对患者本人及其家属的健康教育,并仔细说明所用药物可能会产生的不良反应,以期取得患者和家属对维持治疗的配合。改善老年抑郁症转归的治疗推动方案美国Sirey等报告,采用治疗推动方案(TIP)进行干预治疗,可以降低老年抑郁症患者的抑郁严重程度,提高老年患者的治疗依从性。(Am J Psychiatry 2005,162:184)老年抑郁症增加致残和致死率以及自杀的风险,但老年抑郁症患者大多没有得到充分治疗或因抵制治疗而提前终止。TIP是个体化早期干预措施,针对老年患者的抑郁症及其对治疗的态度,减少治疗中的障碍,使患者能坚持治疗。符合条件的52例老年抑郁症患者被随机分为2组,分别接受常规药物治疗和药物合并TIP干预治疗(治疗初6周进行3次30分钟的会谈,第8和第10周时进行2次电话随访)。在入选时、治疗第6周、12周和24周用HAM-D评估干预措施对患者抑郁症状的影响。结果显示,与非干预组相比,干预组的抑郁症状明显改善(P=0.005)。研究结束时,干预组中71%的患者达到缓解,非干预组中仅为42%(P=0.04)。在治疗的第12周和第24周,干预组坚持治疗的患者多于非干预组(12周时P=0.05;24周时P=0.04)。