宁大附院消化内科科普号

(1)给予药剂后，大多于1～4周内出现肝损害的表现(睾丸酮类激素例外)。(2)初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。(3)周围血液内嗜酸粒细胞大于6%。(4)有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床征象。(5)巨噬细胞或淋巴母细胞转化试验阳性。(6)各种病毒性肝炎血清标志阳性。(7)偶然再次给药又发生肝损害。具备上述第一条，再加上其中任何两条均可考虑为药物性肝炎。

美国癌症学会和美国多学会结直肠癌工作组不久前制订了《结直肠癌切除术后结肠镜随访指南》和《结肠息肉切除术后结肠镜随访指南》。这两部指南同时发表在2006年5月的CA Cancer J Clin和Gastroenterology上。下面分别对这两部指南进行简要介绍。《结肠息肉切除术后随访指南》由美国多学会结直肠癌工作组和美国癌症学会(ACS)联合制订,是基于现有证据、临床经验、对腺瘤癌变过程的认识和专家共识等而产生的,旨在提供更广泛的共识,增加内镜医师对指南的应用,使内镜资源利用的重点从随访转移到筛查和诊断上。腺瘤性息肉是结肠镜检查中最常发现的肿物。20世纪70年代,建议息肉切除后患者每年接受一次随访。1997年的随访指南推荐在息肉切除后第3年再进行首次随访。2003年更新的指南推荐结肠镜作为唯一的随访监测手段,并建议将患者分为高危组和低危组,以便预测患者以后发生晚期腺瘤的危险。目前对息肉切除后的随访已经占据了内镜工作的很大一部分,挤占了用来筛查和诊断的资源。因此,《指南》确定了患者发生晚期腺瘤和癌症的预测因素,并根据患者初次结肠镜表现将其分为低危组和高危组。高危组推荐每3年进行一次结肠镜随访,低危组患者每5~10年进行一次随访,而增生性息肉患者则只需每10年进行一次随访即可。目前对于晚期腺瘤尚无明确定义。大多数研究认为直径≥1cm、组织学上有绒毛结构或高度不典型增生的腺瘤属于晚期腺瘤。息肉切除后再次发生晚期腺瘤和癌症的预测因素包括首次结肠镜质量和初发腺瘤的个数、大小及组织学类型。其他危险因素还包括家族史和腺瘤的位置等。所有证据都表明,腺瘤个数≥3个、直径≥1 cm、具有绒毛特征和高度不典型增生都是随后发生晚期腺瘤和癌症的高危因素。肿瘤家族史和腺瘤位于近端结肠可能也是晚期腺瘤的危险因素,但还有待进一步研究。在这些危险因素中,有些研究认为腺瘤大小和组织学类型最重要,但也有些研究认为腺瘤个数是最主要的危险因素。低危组的特征是腺瘤个数≤2个、直径《指南》对于低危组的建议是非常灵活的。一些患者可选择在息肉切除术5年后进行结肠镜随访。而对于那些确信经过完全息肉切除后晚期腺瘤发病危险已低于普通人群的患者来说,可选择10年间隔的结肠镜随访或选择与普通人群相同的筛查间隔。有遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的患者需接受特殊的筛查和监测。HNPCC是常染色体显性遗传的癌症综合征,是因体细胞5个错配修复基因中的1个发生突变而造成的。1%~5%的结直肠癌与HNPCC相关。HNPCC患者发生结直肠癌的平均年龄为44岁,肿瘤多位于右半结肠且多为低分化、有淋巴浸润的黏液性肿瘤。HNPCC患者从腺瘤进展为腺癌的速度快于散发患者。明确的或潜在的基因携带者应从20~25岁开始,每两年接受一次结肠镜检查,直至40岁,然后每年接受一次结肠镜检查。检查时要充分清洁结肠,对息肉特别是对晚期腺瘤要进行完全切除。具有晚期腺瘤的HNPCC基因携带者可以进行预防性次全结肠切除术,随后每年接受一次直肠镜检查。关于增生性息肉和增生性息肉病,《指南》明确指出:①远端结肠小的增生性息肉不会增加结直肠癌发病危险,这类患者可与普通人群一样接受适当的筛查,但位于近端结肠的巨大无蒂增生性息肉,由于有发展成为“锯齿状腺瘤”即增生性息肉伴不典型增生的危险,因此应进行完全的切除和随访;②内镜医师应该对增生性息肉病保持警惕。增生性息肉病定义为:①在乙状结肠近端至少有5个经组织学诊断的增生性息肉,其中2个直径大于2 cm;或②增生性息肉病的一级亲属在乙状结肠近端出现任何数目的增生性息肉;或③全结肠共有超过30个的任意大小的增生性息肉。增生性息肉病可能是通过锯齿状腺瘤而癌变的。对于它的最佳处理,目前还没有确定,还需要进一步研究。《指南》与既往指南的区别如下:1. 目的是确定患者在息肉切除术后发生晚期腺瘤和癌症的预测因素,并对患者进行危险分层;2. 鼓励进行基于危险分层的内镜监测而不是普遍性内镜监测,从而将使内镜资源更多地用于筛查和诊断;3. 强调了高质量的初次结肠镜在减少结直肠癌危险中的重要作用;4. 强调了初发息肉完全切除的重要性,特别是在对大的无蒂息肉进行粉碎性切除时一定要完全;5. 除了增生性息肉病,不建议对增生性息肉进行随访监测;6. 讨论了增加对增生性息肉病认识的重要性;7. 目前不推荐应用便潜血检查进行随访,但需进一步研究;8. 延长了1或2个小腺瘤9. 包括染色内镜、放大内镜和虚拟结肠镜(CT结肠成像)等在内的新技术,还没有被确定为随访监测的手段。《指南》强调了高质量结肠镜检查的重要性。质量不高的结肠镜检查可增加肿瘤的漏诊率。美国多学会结直肠癌工作组对高质量结肠镜检查的定义为:到达盲肠、肠内几乎没有粪质残留、尽量缩短从盲肠回撤的时间(6~10分钟)。其中肠道的清洁十分重要,肠道准备不彻底可增加腺瘤、晚期腺瘤和癌症漏诊率。《指南》使临床医师在息肉切除术后的随访中有所依据,根据患者的实际情况和家族史来决定随访间隔。指南应是动态的,需要不断更新,因此临床医师应该保持与患者的联系,从而保证对患者随访计划的不断更新。

患者：病情描述（主要症状、发病时间）有10来年了，不过时好时坏化验、活检（幽门腺膜轻度慢性炎，轻度肠化）2008年10月28日在您那儿做的胃镜是浅表性胃炎轻度肠化这是什么意思了，严重不？？？要怎么样的治疗？？？宁波大学医学院附属医院消化内科张新军：肠化生（intestinalmetaplasia）或简称肠化，系指胃粘膜内出现了肠腺或肠型上皮。肠化生是胃炎中比较常见的病变，几乎在慢性萎缩性胃炎经常出现，肠化生的出现与胃粘膜的损伤和不能完全再生修复有关。近年的研究表明，幽门螺旋杆菌（HP）是慢性胃炎的重要病因，特别是多见于活动慢性胃炎。此菌对胃粘膜上皮具有破坏作用，而当慢性胃炎继续发展和迁延时，HP则减少或消失，同时胃固有腺逐渐减少而代之以肠化生，甚至最终成为所谓“化生性胃炎”。一般情况下，对症处理就可以了，饮食方面尤要注意。

在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水。SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。8. 除非血钠低于120～125 mmol/L，限水并不是必须的。9. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。11. 有腹水的肝硬化患者可考虑行肝移植治疗。12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水输注8～10g白蛋白。14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。17. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（midodrine）联合治疗I型肝肾综合征。18. 有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）：自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断： 腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如> 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。 95%自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎杆菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三种细菌引起，因此，经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。20. 腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。21. 腹水PMN计数<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温大于100°F或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2 g，每8小时，同时等待培养的结果。22. 如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染。23. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代静脉注射三代头孢，如头孢噻肟。24. 对腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。预防自发性细菌性腹膜炎：SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。对这类患者应预防应用抗生素。25. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期（7天）应用喹诺酮类，有助于预防感染；当患者有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。26. 一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天喹诺酮类的长期预防性治疗，因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。27. 在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5 mg/dl的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用喹诺酮类都是合理的。

注意事项1． 检查前三天进食少渣食物，检查前一天晚餐进食半流质（稀饭、面条等）。2． 检查当日早餐、中餐禁食。3． 肠道准备方法（下列a、b方案选择一个）：★★★a.恒康正清散3盒化水3000毫升（每盒化水1000毫升，大约2斤）于上午8：00至10：00口服，第一次600毫升，以后每隔15分钟400毫升，共7次；b.上午8：00至8：30之间口服20%甘露醇250ml 或50%硫酸镁100ml；上午8：30至10：00口服10%葡萄糖1000ml。★原则：尽量多喝开水，排尽大便，使粪便呈清水样。如有明显饥饿感，可适量补充糖水。

患者：大夫您好，十二指肠球部溃疡出过两次血，停药后为什么总是会复发，复发往往都伴随着出血（黑便）！能否有什么好的能除根的办法，一直在治疗的是四联疗法，可是停药后一段时间，就又会复发，还出血，跪求好的办法，大夫！宁波大学医学院附属医院消化内科张新军：1、寻找病因，如HP感染、一些损害胃粘膜的药物摄入（如阿司匹林、非甾体抗炎药物就有直接破坏胃黏膜的作用）、胆汁反流、酒精、胃黏膜更新能力下降（如贫血、营养不良等）、吸烟和浓茶咖啡等刺激、精神紧张焦虑等，对症处理； 2、规则服药； 3、定期复查胃镜；

患者：我是6月份做的胃镜,检查出是胃窦部溃疡并伴有出血点.当时治疗的效果满好.但是近一个月来,经常会出现饭后疼痛,早上胃部会有恶心的感觉,食欲不振,且若轻轻挤压会有痛感产生.当初医生告诉我,胃窦部溃疡最容易癌变的.我于08年6月做的胃镜检查,但是最近胃部经常绞痛,会有呕吐,呕吐物是绿色的汁.有时候会疼的不能动.请张医生给予一些建议。我是否需要再做进一步的检查?又该做哪些项目的检查?宁波大学医学院附属医院消化内科张新军：建议口服: 1.莫沙比利 5mg(一片),一日三次,餐前口服; 2.雷贝拉唑 10mg(一片),一日两次,餐前口服; 3.铝碳酸镁1000mg(2片),一日三次,餐后1小时咀嚼后口服; 一周后再联系.患者： 医生现给我开的药是奥美拉唑和康复新液,已经吃了3天,还不见好,那我现在是不是要把药停掉?您觉得我有没有必要再做一次胃镜呢?宁波大学医学院附属医院消化内科张新军：改用我给你的治疗药物暂时没有必要患者：采取了您的建议后,胃部疼痛现已基本消失,唯一就是每天早晨一个半小时的呕吐症状还是没有消失,请问,这是怎么回事呢?宁波大学医学院附属医院消化内科张新军：症状已经明显改善，继续服用一段时间。

患者：我今天在所在医院查出HP值:阳性,诊断结果是:十二指肠球部溃疡,(A2)疣状胃炎(成熟型),现在吃饭后常会呕酸,特别是早上刷牙时,我是不是得了很严重的病了啊?我很害怕宁波大学医学院附属医院消化内科张新军：能告诉我你的一般情况吗？比如性别、年龄、体重，以便我掌握治疗剂量。这个病很常见，一般的情况下，先根治HP,再用些适当的药物治疗溃疡，适当的时候复查，就OK了。患者：不好意思啊,是我上次没说清楚,性别:男,36岁,体重:108斤,查出是HP+++,这是什么引起的啊我平时喜欢喝酒,可以说是每天晚上都会自饮0.5斤,有烟瘾,因我打小就肠胃系统不好,老是拉稀,每次吃完饭后都要上卫生间呆呆,所以近两年来更会这样,可我没在意,现在,唉这个HP是什么东西引来的?有做活检,可是要等下星期二才会出报告,我现在天天在等啊,真是难过宁波大学医学院附属医院消化内科张新军：你这样的情况，需要先根除hp,这个星期的药物味道非常不好，鉴谅：1、金奥康1片（20mg），早晚各一次；2、克拉霉素2片（500mg），早晚各一次，餐后；3、呋喃唑酮2片（200mg），早晚各一次，餐后；这样一个星期以后再全面治疗溃疡；

便秘是由多种病因引起的常见病症。患者常有粪便干结、排便困难或不尽感，在不用通便药时，完全排空粪便的次数显著减少等。流行病学：各国关于便秘的调查资料，方法不一。美国人群中便秘患病率的范围在2%到28%之间，我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达15%-20%。而对北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。便秘的危害性：随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响了现代人生活质量；且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要的作用；在急性心肌梗塞、脑血管意外等症时便秘可导致生命意外；部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等均有密切的关系。因此，早期预防和合理治疗便秘，将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。建立便秘诊治流程的必要性：考虑到临床上受便秘困扰的患者如此之多，明确诊断常需要较高费用，因此寻找有效的诊治便秘的途径就显得极为重要。制定适合于我国的便秘诊治流程，使其符合中国现状的、简单有效的、具有可操作性的便秘诊治流程，以便更有效地利用有限的卫生资源，这必将使整个社会受益。以下将简述便秘的病因、检查方法及诊治，复习罗马II有关便秘的诊断标准和国际便秘诊治流程，并提出经广泛酝酿、研讨的我国慢性便秘的诊治流程及其原则（草案）。希望在会上再次得到深入的讨论和共识。一、便秘的病因、检查方法评价和诊治 健康人排便习惯多为一日1-2次或1-2日1次排便，粪便多为成形或为软便（如Bristol类型中的4型和5型），少数健康人的排便次数可达3次/日，或3日1次。粪便呈半成形或呈腊肠样硬便（如Bristol类型中的6型和3型）。正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任一个环节的故障，均可能引起便秘。因而对便秘患者应了解引起排便故障的环节、机制及有关的病因和诱因，方可能制定合理的治疗方案。 （一）、慢性便秘的病因 慢性便秘有功能性和器质性病因。器质性病因可以由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等，许多药物可以引起便秘，如下： 1.肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。 2.直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔病、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。 3.内分泌或代谢性疾病：如糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。 4.神经系统疾病：如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变 5.肠管平滑肌或神经元性病变 6.结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。 7.精神及心理障碍 8.药物性因素：铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。（二）、慢性便秘的检查方法及评估 慢性便秘的诊断方法包括病史、体格检查、有关化验、影像学检查和特殊检查方法。 病史：详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病，以及用药情况常能提供十分重要的信息。注意（1）、有无报警症状（如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等），（2）、便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅以及粪便性状），（3）、伴随的胃肠道症状，（4）、和病因有关的病史，如肠道解剖结构异常或系统疾病，及药物因素引起的便秘，（5）、精神及心理状态及社会因素。 一般检查方法：（1）、肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔病或直肠脱垂、直肠肿块等症，也可了解肛门括约肌的功能状况。（2）、血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结、直肠、肛门器质性病变的重要而又简易的常规。必要时进行有关生化和代谢方面的检查。（3）、对可疑肛门、直肠病变者，直肠镜或乙状结肠镜/结肠镜检查，或钡剂灌肠能直视观察肠道或显示影像学资料。 特殊检查方法：对慢性便秘患者，可以酌情选择以下有关检查。 1.胃肠通过试验(gastrointestinaltransittest,GITT):常用不透Ｘ线标志物，早餐时随试验餐吞服含有20个标志物，相隔一定时间后(例如在服标志物后24h、48h、72h)拍摄腹片一张，计算排出率。正常情况下服标志物后48-72h时，大部分标志物已排出。根据腹片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法。 2．肛门直肠测压(anorectalmanometryARM）：常用灌注式测压（同食管测压法），分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。 3．结肠压力监测:将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续24-48h监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。 4．气球排出试验（balloonexpulsiontestBET）：在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要作进一步检查。 5．排粪造影（bariumdefecographyBD）：将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等。 6．其它：如盆底肌电图，能帮助明确病变是否为肌源性。阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常。肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等。（三）、慢性便秘的诊断 对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系。则对制定治疗和预测疗效均非常有用。以下分述慢性便秘的严重程度及便秘类型。 慢性便秘的严重程度：可将便秘分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（IBS）等。 慢性便秘的类型：分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。IBS的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，同时，也可能有以下各类型的特点。 1、慢传输型便秘（slowtransitconstipation,STC）有以下表现：（1）、常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。（2）、肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。（3）、全胃肠或结肠通过时间延长。（4）、缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。 2、出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation,OOC）可有以下表现：（1）、排便费力、不尽感或下坠感，、排便量少，有便意或缺乏便意。（2）、肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。（3）、全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内。（4）、肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。 3、混合型便秘：具备以上1和2的特点。 以上三类适合于功能性便秘的类型，也适合于其他病因引起的慢性便秘。例如，糖尿病、硬皮病合并的便秘以及药物引起的便秘多是慢传输型便秘。肠易激综合征便秘型的特点是排便次数少，排便常常艰难，排便、排气后腹痛或腹胀缓减，可能有出口功能障碍合并慢通过型便秘，如能结合有关功能检查，则能进一步证实其临床类型。（四）、慢性便秘的治疗 其治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常的排便习惯和排便生理。 1、一般治疗：加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯（如增加膳食纤维含量，增加饮水量）及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。 2、药物治疗：选用适当的通便药物。选择药物应以少有毒、副作用及药物依赖为原则，常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如福松、杜秘克）。应用福松治疗功能性便秘的随机对照观察显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。需要注意的是，对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时，应注意其内的成分及其副作用。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜脂酸能对治疗痔源性便秘有效。 3．心理疗法与生物反馈：中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘。 4．外科治疗：如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂等。但应注意有无严重的心理障碍，有无结肠以外的消化道异常，术前需要进行预测疗效。二、国际上慢性便秘的诊断标准及诊治流程 1999年9月国际RomeII协作委员会在RomeI的基础上，制订了RomeII功能性胃肠疾病的一系列诊断标准(Gut1999,45:SupplII)。尽管目前各国消化学界对便秘的认识不尽一致，但仍以RomeII诊断标准为基础，结合各国的实际情况制订本国的诊治流程。以下介绍有关RomeII的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障碍及IBS便秘型的诊断标准，并介绍近来美国在RomeII标准的基础上制订的《美国便秘治疗指南》的要点。（一）、罗马II有关便秘的诊断标准： 慢性便秘(chronicconstipation)：罗马II对慢性便秘的诊断标准是：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1)＞1/4的时间有排便费力，(2)＞1/4的时间有粪便呈团快或硬结，(3)＞1/4的时间有排便不尽感，(4)＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻，(5)＞1/4的时间有排便需用手法协助，(6)＞1/4的时间有每周排便＜3次。不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。 功能性便秘（functionalconstipation）：根据罗马II诊断标准，功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。 盆底排便障碍（pelvicfloordyssynergia）:罗马II关于盆底排便障碍的诊断标准是指除了符合以上功能性便秘的罗马II诊断标准外，还需符合以下几点，即：（1）、必须要有肛门直肠测压、肌电图或X线检查的证据，表明在反复作排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不能放松，（2）、力排时直肠能出现足够的推进性收缩，（3）、并有粪便排出不畅的证据。 便秘型肠易激综合征（irritablebowersyndrome,constipation-predominant,便秘型IBS）：肠易激综合征是以腹部不适或疼痛并有排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病，X线钡剂灌肠检查或结肠镜检查无病变，也无系统疾病的证据。便秘型IBS是指首先符合IBS标准的基本点，即在过去12个月内至少存在12周（不一定连续）有腹痛或腹部不适症状，伴以下3条中2条者：（1）、便后上述症状消失，（2）、上述症状出现时伴有大便次数的改变，或（3）、伴有大便性状改变。并有以下表现的支持，即有（1）、便次少于3次/周、（2）大便性状呈块状或硬结、（3）、排便时费力、排便不尽感3项中的至少1项，同时不具备（1）、便次大于3/日，（2）、稀便，（3）、排便紧迫感中的任何一项；或者必须符合这3项中至少2项，同时可具备（1）、便次大于3/日，（2）、稀便（3）、排便紧迫感中的一项。（二）、美国关于慢性便秘的诊治流程的要点： 美国提出的慢性便秘流程的要点是根据病史和体格检查，结合有关的实验室检查，并首先提出试验性治疗，对难治性便秘患者，再进行钡剂排粪造影及有关动力功能检查，根据便秘类型，进行相应治疗。并将流程分为诊断步骤和根据不同的便秘类型提出相应的治疗步骤。根据初步评定结果，将便秘的诊断分为6种情况，即（1）、IBS便秘型，（2）、慢传输型便秘，（3）、直肠出口梗阻型，（4）、以上（2）和（3）并存，（5）、机能性便秘（功能性梗阻或药物副作用），（6）、继发于系统疾病的便秘。三、我国便秘流程及其原则 便秘有程度、类型以及病因和诱因之分，因而，对便秘患者需要作分级分层的诊治分流，这样的诊治流程有利于对患者进行积极有效的诊治，并产生合理的费效比。 （一）、诊治流程 临床上，为了做到对便秘患者进行有效的分层（报警与否）、分级（程度）分流诊治，需要评估引起便秘的病因和诱因、便秘的类型以及程度。对多数患者来说，通过详细的病史和查体，可了解其病因、便秘的类型，进行经验治疗；对有报警征象、或怀疑有器质性疾病引起的便秘时，应进一步检查，除外或证实有无器质性疾病，尤其是结肠肿瘤；对确定是器质性疾病的便秘患者，除了病因治疗外，同时也需要根据便秘的特点，判断便秘类型，进行相应的治疗；对经验治疗或经检查未证实是器质性便秘的病例，进一步的检查可以确定便秘的类型，再进行相应的治疗；对少数难治性便秘患者，一开始就进行有关的便秘类型检查，甚至更详细的检查，以便确定治疗手段。 （二）、诊治原则 我国便秘诊治的原则包括： 1、详细了解病史和查体，是选择便秘流程的重要基础。对多数便秘患者，尽量用非侵入性方法，判断便秘类型，根据经验治疗疗效，验证临床推断。 2、便秘类型是选择治疗方法的重要依据。无论是经验治疗、或进一步检查后的治疗，均强调针对不同的便秘类型，予以相应的治疗对策。 3、提出对有报警征象的便秘患者，强调病因调查，而对难治性便秘又缺乏报警征象者，强调确定便秘类型的重要性。 4、接受各种检查手段的比例：对多数便秘来说，以经验治疗为主，对难治性便秘则应进一步检查，少数患者尤其是需要外科手术的患者，需要更深入检查。 5、流程中几条路线可以相互穿行。如对经验治疗疗效不佳者，进一步检查以了解病因和类型，而一开始经检查后未发现器质性性病变时，可回到了解便秘特征作出便秘类型，或进一步进行有关便秘类型的检查后进行治疗等。（三）、经验治疗的依据 慢性便秘常见的表现有以下几类： 1、便意少，便次也少：此类便秘可见于慢通过型和出口梗阻型便秘。前者是由于通过缓慢，使便次和便意均少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助於排出粪便。而后者常常是感觉阈值增高，不易引起便意，因而，便次少，而粪便不一定干硬。对这些患者可试用膨松剂或渗透剂，增加粪便含水量，增加软度和体积，刺激结肠蠕动，也能增加对直肠粘膜的刺激。同时应定时排便。 2、排便艰难，费力：突出表现为粪便排出异常艰难，也见于两种情况，以出口梗阻性便秘更为多见。患者力排时，肛门外括约肌呈现矛盾性收缩，以致排便困难。这种类型的便次不一定少，但费时费力。如伴有腹肌收缩无力，则更加重排便难度。第二种情况是由于通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，尤其是长时间不排便，使干硬的粪便排出异常困难，可发生粪便嵌塞。这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂，使粪便变软，便于排出，有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出时，则提示为出口梗阻性便秘。这一类患者需要指导排便方式，必要时进行生物反馈治疗。 3、排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅。虽频有便意，便次不少，即便费力也无济于事，难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。此类患者常有感觉阈值降低，直肠感觉高敏，或伴有直肠内解剖，如直肠内套叠以及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高，也出现类似症状，可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值，减少排便次数，治疗肛门直肠局部病变，如痔源性便秘的局部处理。 4、便秘伴有腹痛或腹部不适：常见于IBS便秘型，常排便后症状缓解。 以上便秘类型不仅见于功能性便秘，也见于IBS便秘型（也可能有以上各类型的表现）。同时对于器质性疾病例如糖尿病引起的慢性便秘，以及药物引起的便秘，均可以有以上类型的表现。应注意分析。此外，还常有以上各种情况的组合。（三）、有关病因学检查 影像学或内镜检查，必要时结合病理学检查确定有无肠道器质性疾病，如怀疑糖尿病、内分泌病、结缔组织病、和神经系统疾病时，应作相应的生化和免疫检查。（四）、确定便秘类型的常用方法：用于判断便秘类型的常用检查方法有胃肠通过试验和肛门直肠测压，提出肛门直肠指检可帮助诊断。 1、胃肠通过试验：建议在至少停用有关药物48h后服用不透X线标志物20个后，拍摄腹片一张（正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出），选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布，如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未达到此区域，那末则分别提示通过正常或延缓，如在72h再拍摄一张，若多数标志物仍未抵达乙状结肠和直肠或仍在乙状结肠、直肠，则分别支持慢通过便秘或出口梗阻性便秘。胃肠通过试验是一种简易方法，可以推广应用。如果延长到5-6日拍片一张，其准确性可能增高，但可行性较差，因为多数患者难以坚持而自行用泻药。试验的敏感性降低，尤其是难以判断便秘类型，除非是作系列摄片。 2、肛门直肠测压：能提供有无引起便秘的肛门直肠局部机制，例如在力排时肛门外括约肌出现矛盾性收缩，提示有出口梗阻性便秘；向直肠气囊内注气后，如肛门直肠抑制反射缺如，则提示有Hirschsprung\\"sdisease；以及直肠壁粘膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等，能提供直肠壁的排便阈值是否正常。 3、肛门直肠指检：这里强调，肛门直肠指诊不仅是检查有无直肠癌的重要的方法，也是判断有无出口梗阻性便秘的常用、简易手法。尤其是增强的括约肌张力，力排时括约肌不能有所松弛，反而更加收缩紧张，提示长期极度费力排便，导致括约肌肥厚，同时在力排时处于矛盾性收缩。（五）、有关难治性便秘特殊性检查：例如，重度慢通过便秘对各种治疗无效者，常提示是结肠无力，如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波（Specializedpropagatingpressurewave，SPPW），提示需要手术治疗。排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查，同时显示肛门括约肌有力学上的缺失和解剖上的薄弱。军为肛肠外科手术提供重要线索。少数便秘需要分辨病变是肌原性或是神经原性，需要检查会阴神经潜伏期或肌电图。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查。