郑大五附院妇产科科普号

摘要 目的 探讨Leep刀治疗宫颈病变的临床应用价值。 结果 Leep刀治疗宫颈疾病一次成功率为97％，平均时间为10分钟,出血量8～10ml。结论 Leep 刀治疗各类宫颈疾病手术时间短，简单易行，治疗效果佳，且可提供完整的病理标本，降低了宫颈癌的误诊率和漏诊率。关键词 宫颈疾病 Leep刀 宫颈病变是妇女常见多发病，系指宫颈区域发生的各种病变，包括宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈湿疣、宫颈囊肿、陈旧性宫颈裂伤、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈粘膜外翻等。宫颈疾病治疗方法较多，我院使用低温超高频电波刀（Leep刀）对400例各类宫颈疾病患者进行治疗，短期观察疗效满意，且对宫颈癌的早期诊断有较大的临床价值，现报导如下：资料与方法1对象 400例各种宫颈疾病患者，均自愿要求采用低温超高频电波刀（Leep刀）治疗，其中宫颈中重度糜烂伴肥大157例, 宫颈肥大伴多发囊肿89例，宫颈息肉57例,宫颈陈旧性裂伤伴糜烂79例，宫颈粘膜下肌瘤3 例，尖锐湿疣15例 (其中外阴尖锐湿疣11例,宫颈尖锐湿疣4例)。患者年龄24～55岁,平均年龄34岁。2 仪器 采用 HF-120B高频电波环切刀（Leep刀）3方法 全部病例均无经阴道手术的禁忌症，术前宫颈脱落细胞学检查，必要时宫颈活检排除宫颈癌。月经干净后3～7天内进行手术，绝经后妇女不受月经限制。患者术时取膀胱截石位，根据病变种类及范围，选择相应大小的环形电圈，切除范围超出病变组织0.3cm，深度达2.0cm，重度肥大的宫颈可多次环切，术中根据出血情况控制切割的速度，以保证电弧切割效应，减少切割面出血，然后改用球形电极止血，并用球形电极对宫颈进行修理整形。宫颈尖锐湿疣患者将赘生物切除后，再用球形电极将宫颈阴道部表面完全电熨，深度1mm。仅外阴尖锐湿疣患者在征求患者同意后亦同时行宫颈完全电熨。手术标本均送病理学检查。术后4周内每周复诊一次，记录阴道排液、阴道流血情况，分别于4周、8周后观察宫颈修复情况。 结 果1、手术时间 手术时间为5~25分钟，平均时间为10分钟，病变面积较大或位于颈管深部者手术时间较长。23例因病灶过大，分3次切除，其中5例大息肉蒂在颈管深度且有小动脉出血，均钳夹止血，用时较长。 2、手术中出血量粗略估计＜5ml者108例，占27％；出血量5～10ml，272例，占68％；出血量＞10ml，20例，占5％。有15例患者用球状电极止血效果不佳，局部有渗血现象，给予凝胶海绵并纱布压迫止血，24小时取出纱布时出血停止。3、患者术中耐受性良好，仅5例患者诉下腹隐痛，但能忍受，未用镇痛药，手术结束患者均可自行活动。4、病理学检查 Leep刀手术标本不影响组织学检查，394例病理诊断与术前诊断相符合，符合率98.5%。仅6例术前诊断为慢性宫颈炎，术后病理确诊为CINⅢ级，行子宫切除术。5、术后创面情况 术后第1周可见阴道分泌物较多，呈淡黄色，第2、3周由于痂皮脱落，创面渗血，多数出血量不多，187例有阵发性渗血较多现象，但不超过平日月经量，未予特殊处理；术后4周痂皮脱落完全，宫颈形态规则，表面上皮菲薄，12例宫颈管内局部有肉芽增生，以球状电极电熨；术后8周宫颈创面完全修复，外形恢复自然状态。本组病例一次手术治愈率为97％。讨 论1、宫颈病变是育龄妇女常见多发病，药物治疗效果不佳，常见的物理治疗方法如冷冻疗法、电凝、激光及手术宫颈锥切等，均不同程度存在缺陷，低温超高频电波（Leep）刀是宫颈病变治疗中的最先进仪器，手术时间短，患者耐受性良好，且一次治愈率高，对医务人员无损害，易被患者及医务工作者接受。2、Leep刀系在高频低电压下工作，治疗中不会发生组织拉扯及碳化现象，对邻近组织损伤小，切口平滑，精度高，可为病理组织学检查提供完整的组织标本，因此，Leep刀不仅可以治疗宫颈疾病，而且对宫颈疾病的确诊，尤其是宫颈癌的早期诊断具有临床使用价值。本组400例标本均常规行病理学检查，其中6例术前诊断为慢性宫颈炎，术后病理诊断为CINⅢ级，行子宫切除术，降低了宫颈癌的误诊率和漏诊率.3、Leep刀术中并发症主要是出血，与环切的速度有关，速度太快容易出血，因而我们认为术者应根据出血情况控制切割的速度，以保证电弧切割效应，减少切割面出血。若遇小动脉出血，应先钳夹，然后再电凝止血，且最好用点状电凝，不提倡完全烧灼锥切创面，以免造成脱痂时的大出血和日后宫颈狭窄。4、Leep刀术后常见并发症有阴道排液、出血、感染、宫颈管粘连及狭窄等。术后阴道排液量与手术范围呈正相关，另外电凝时间也不宜过长，否则凝固坏死组织增多，导致术后阴道排液量增加。阴道出血主要是创面脱痂出血，减少脱痂出血的关键是要把握好电切的范围及深度。本组随访中有9例宫颈管狭窄，表现为经期下腹坠胀，经血排出不畅，主要发生于手术切除范围及切除深度较大的病例，我们认为，术前应行阴道超声检查，详细了解宫颈的情况，根据宫颈回声的特点，初步确定病变的范围及深度，不要过分切除宫颈组织。另外术后感染和术后出血时间延长也是造成宫颈管狭窄的原因，因此，术前积极治疗阴道炎及宫颈急性炎症，术后预防性应用抗生素有利于防止宫颈管狭窄的发生。5、Leep刀手术操作简单，可在门诊进行, 手术时间短，电切同时电凝止血，术中出血少，一次成功率高，让患者摆脱了长期用药而治疗效果不佳的烦恼，且可提供完整的病理标本，降低了宫颈癌的误诊率和漏诊率，是治疗宫颈病变安全有效的方法。

患者：妊娠40天，阴道少量褐色分泌物，医生开了保胎针和保胎药。第二天自然流产，B超显示流干净故未清宫。想知道此次自然流产的原因原因很多，无法查找。流产原因：胚胎方面：染色体异常（数目、结构）； 胎盘内分泌功能不足母体方面： 1.全 身:高热、细菌毒素、病毒、严重贫血、心力衰竭、肾炎、高血压 2.生殖器官异常: 畸形、肿瘤 3.内分泌： 黄体功能不全、甲状腺、严重糖尿病、肾上腺疾患 4.不良习惯：烟、酒、咖啡、毒品 5.创 伤: 严重休克、子宫创伤过度紧张，焦虑、恐惧、忧伤免疫功能异常 —— 胚胎被排斥环境因素 —— 接触某些化学物资 目前医院开展的相应的检查项目有：染色体异常（数目、结构）——如果你留有胚胎组织，可以查胎儿的；如果没有，只能查男女双方的； 了解男女双方有无严重贫血、心力衰竭、肾炎、高血压等 了解男性精子情况；了解女性生殖器官有无异常，如畸形、肿瘤、息肉等 了解女性有无黄体功能不全、甲状腺、糖尿病、肾上腺等疾患 了解男女双方有无免疫功能异常（部分）流产原因 有些还在研究发现中具体到个案，目前临床是根据详细的病史资料进行分析胚胎在体内的“危险”无从知道无法对号入座流产原因

郑州大学第五附属医院 谢红岩摘要 观察人工流产术后患者用生化汤与生化汤加促卵泡发育汤预防性治疗术后阴道流血298例，其中观察组157例，人工流产术后服用生化汤，每日1剂，共3天，3天后服用促卵泡发育汤，每日1剂，共7天。对照组141例，人工流产术后服用生化汤，每日1剂，共10天。结果表明加用促排卵汤能明显缩短人工流产后阴道流血时间。关键词 人工流产 阴道出血 中药 雌激素 内膜增生人工流产是避孕失败的一种补救措施，随着手术技术水平的提高，术后阴道出血原因的比率发生了改变，子宫缩复不良或潜在的宫内感染导致的子宫出血比率增加，绝大多数不需清宫，经加强宫缩、抗感染处理后多能自止，尤其是补充适量雌激素后，临床效果更好。我们根据中医关于月经周期的理论，试用中药促卵泡发育以提高雌激素水平预防性治疗流产后阴道出血，取得良好效果，报告如下。一 资料与方法1.1对象 收集我院门诊早期妊娠病例298例，患者均自愿要求行人工流产结束妊娠，平素身体健康，近三个月月经周期正常，未用甾体激素药物，未应用宫内节育器避孕，术前血常规、凝血功能正常，无人工流产手术禁忌证；年龄18~45岁(平均27岁)，孕龄33~70天(平均41天)，妊娠次数1～6次（平均3次），将病例随机分为两组，两组病例的年龄、孕龄、妊娠次数等方面无明显差异，有可比性。1.2 方法 298例病例均行阴道超声确诊早期妊娠，并排除子宫畸形及占位病变，双附件未见异常，手术均由同一位有经验的医师操作，且均在静脉麻醉下进行，术后患者均应用抗生素预防感染，观察组给予生化汤（当归24克、川芎9克、桃仁6克、炮姜2克、炙甘草2克），每日1剂，分2次口服，3天后改服用促卵泡发育汤[4]（熟地黄30克，山药15克，山萸肉15克，当归20克，白芍10克， 枸杞15克，菟丝子20克，仙灵脾15克，鸡内金10克），每日1剂，分2次口服7天，共10天。对照组给予生化汤口服10天，全部受试者于阴道出血干净3～4天行阴道超声检查，阴道出血10天未干净也行阴道超声检查，确定有无宫腔积血及宫腔内残留物，嘱患者记录术后第一次月经复潮时间，并于月经干净后复诊。二 结果两组病例出血量均不超过个体月经量，观察组157例，阴道出血时间超过8天者2例，对照组141例，出血超过8天者12例，观察组平均出血天数9.48±5.84，对照组14.31±4.21，统计学处理有显著性差异，P术后出血延长多疑为人流不全而盲目地依靠再次刮宫进行诊断治疗。在患者知情权和手术风险日益受到重视的新医疗形式下盲目清宫更易引起纠纷。对于术前超声诊断无特殊声像改变，操作熟练的手术者而言, 术后出血病例，多数还是考虑子宫缩复不良或是潜在的宫内感染，绝大多数不需清宫[1]，经加强宫缩、抗感染处理后多数可自止，尤其是补充适量雌激素后，临床效果更好[3]。但多数患者对激素存有顾虑，因而我们根据中医关于月经周期的理论，试用中药预防性治疗流产后阴道出血，取得良好效果。雌激素具有促进子宫内膜增生修复，增强子宫平滑肌的收缩的作用，有利于流产后止血，而雌激素的分泌有赖于卵巢内卵泡的生长发育。中医学的肾—天癸—冲任—胞宫轴与西医学的下丘脑—垂体—卵巢—子宫的环路有相似之处，周期性运用补肾、生血、化瘀法，能加速神经内分泌功能的恢复。流产后阴道出血淋漓不断是由胞脉受损，冲任不固，气血不足，瘀血内阻所致。治疗先以益气活血，化瘀止血，温经止痛为法。术后应用生化汤加味补气养血，行气活血，祛瘀生新，3天后采用促卵泡发育汤[4]补肾壮阳、活血化瘀，以促进卵泡发育，达到提升雌激素的功效。该法既能促进子宫收缩，减少出血，排出小血块，促进子宫复旧，又能防治由于长时间出血而引起的子宫内膜炎症，而且患者服用后精神健旺，面色红润，纳食增加，夜寐安稳，提高了疗效。综上所述，人工流产作为一种非正常的终止妊娠的手段，是对肾之精气、冲任之气血的克伐耗损，因而人流术后出现的阴道出血，应以预防为主，除常规应用缩宫素及抗感染药物外，应常规加用中药制剂调节内分泌，使尽早建立新的月经周期，缩短出血时间，减少出血量。值得注意的是，如经中医辨证治疗10天仍无明显好转者，应进一步检查，明确诊断，必要时中西医结合治疗，方不致延误患者病情。

[摘 要] 目的 探讨治疗绝经后萎缩性阴道炎的最佳方案, 提高临床治愈率，降低复发率。方法 选择萎缩性阴道炎100例，采用随机对照分组，观察组尼尔雌醇+欧维婷+甲硝唑泡腾片治疗50例，对照组欧维婷+甲硝唑泡腾片治疗50例，停药7～10天观察疗效，3个月后复查疗效，比较治疗效果。 结果 两组一疗程（7天）有效率均为100%；3月后观察组无复发，对照组复发率30%，两组比较差异有统计学意义。结论 雌激素联合抗生素阴道给药，可有效治疗萎缩性阴道炎，加用尼尔雌醇全身用药可降低复发率。[关键词] 老年性阴道炎 尼尔雌醇 欧维婷栓 甲硝唑 老年性阴道炎亦称萎缩性阴道炎，是绝经后妇女常见的疾病，也可发生在双侧卵巢去势后，由于雌激素水平降低，引起阴道干燥,性交痛,分泌物异味,外阴阴道瘙痒等症状, 严重困扰着老年女性的身心健康，5年来,我们用雌激素辅以甲硝唑治疗萎缩性阴道炎，取得了良好的效果，报告如下：1资料和方法1.1研究对象：按统一诊断标准，门诊收集病例100例，其中自然绝经78例，卵巢早衰8例，卵巢切除或放疗后14例。平均年龄63岁，绝经年限3～25年。将患者随机分两组，两组年龄、绝经年限、临床症状、治疗前体重及病程无差异。治疗前常规行阴道涂片和宫颈刮片检查，排除霉菌、滴虫等其他阴道炎，宫颈防癌涂片未见异常，所有患者均经过阴道超声及乳腺检查，排除雌激素使用禁忌证，近3月未用过雌激素类药物，且自愿接受雌激素治疗。萎缩性阴道炎诊断标准：阴道分泌物增多，外阴瘙痒，灼热感，可有性交痛或伴尿频、排尿痛等，检查见阴道上皮萎缩，皱襞消失，阴道粘膜充血，有小出血点，有时有表浅溃疡，分泌物呈淡黄色或脓血性。1.2治疗方法：所有患者均先行安宫黄体酮10mg口服1/d，共5d，停药7d后接受治疗。观察组50例，尼尔雌醇+欧维婷+甲硝唑泡腾片治疗：尼尔雌醇首次4mg口服，以后每2周1次，每次2mg，维持2～3个月，3月之末10d加服安宫黄体酮6mg，同时阴道用欧维婷250mg+甲硝唑泡腾片200mg，1次/d，连用7d停药，治疗期间禁止性生活。对照组50例,欧维婷+甲硝唑泡腾片治疗，用法用量同上。两组均于停药7～10d观察疗效，未治愈者继续局部用药一疗程。3个月后复诊，行妇科检查及阴道分泌物常规检查，用药期间观察有无不良反应，有无撤药后阴道流血。1.3疗效判定标准:①治愈：临床症状体征完全消失，妇科检查无炎症表现，阴道分泌物镜检仅见上皮细胞，阴道pH值＜4.5。②有效：症状明显减轻，阴道粘膜仍有少许散在的出血点，阴道pH值介于4.5～5.5。 ③无效：与治疗前无改善。2结果用药1周后复查，观察组临床治愈46例，好转4例，对照组临床治愈43例，好转7例，有效率均为100%。好转的10例病人，继续局部治疗一疗程后治愈。局部治疗停止3个月后复查，观察组治愈47例，好转3例，有效率100%。对照组治愈14例，好转21例，复发15例，有效率70%，复发率30%。两组总有效率相比差异有显著性(P<0.05)。在用药期间有7例感觉阴道有轻微肿胀感，药量减半后即消失, 未影响治疗。未发现与该药相关的毒性反应。停药后随访，100例均无撤药后阴道流血。附表 3个月后临床治疗效果组别(例数)治愈(%)有效(%)无效(%)总有效率(%)观察组（50）47(94)3(6)0(0)100对照组（50）14(28)21(42)15(30)70讨 论绝经后女性生殖系统发生生理改变的主要原因是雌激素缺乏，阴道黏膜失去雌激素的支持与保护作用，逐渐萎缩，上皮变薄，上皮内糖原含量减少，产生乳酸能力下降，阴道内pH值升高，抵抗力薄弱，杀灭病原菌的能力降低，加之血运不足,当受刺激或被损伤时,毛细血管容易破坏,若细菌侵入繁殖,则引起老年性阴道炎，如不及时治疗,重者可出现阴道溃疡,进而可能因瘢痕收缩导致阴道狭窄或部分阴道闭锁导致分泌物流出不畅,形成阴道积脓，另外，这些萎缩性改变可导致一系列外阴阴道症状与性生活的不适,包括烧灼,瘙痒,溃疡,血性或恶臭的阴道分泌物，以及反复发作的泌尿系感染。由于根本的病因是雌激素缺乏，补充雌激素能逆转萎缩性外阴阴道改变并缓解有关的不适。尼尔雌醇与欧维婷软膏的活性成分均为雌三醇，可促进阴道上皮生长，恢复正常菌群及阴道的pH值，增加阴道血流，可有效预防和治疗老年性阴道炎和外阴炎，增强阴道上皮细胞对炎症的抵抗力。甲硝唑泡腾片在阴道上皮内缓慢溶化，可均匀分布整个阴道壁，充分发挥其抗菌作用。本组资料比较了欧维婷栓及甲硝唑泡腾片是否配合尼尔雌醇治疗老年性阴道炎的疗效和安全性，两组均有明显的治疗效果，疗效无显著性差异，而且观察结果提示，绝经后时间及发病时间越短，治疗效果越好。尼尔雌醇组的特点是服用方便，减少了局部用药次数，患者耐受性好，同时对更年期的潮热，尿急、尿失禁、骨质疏松所致的乏力等均有明显的缓解作用，且长期应用尼尔雌醇对阴道上皮具有正性效应,有利于预防萎缩性阴道炎，尤其是对要求激素替代的患者可继续给予支持。欧维婷软膏因为是局部用药，可以在阴道内迅速起效，临床有效率100%，但停药后易复发，因而我们认为全身与局部联合使用雌激素，同时配合局部使用抗生素,可以缩短疗程，增加疗效。健康绝经妇女服用外源性非对抗雌激素，可增加子宫内膜癌的发病率，而合理科学的雌孕激素治疗可以不增加子宫内膜癌的发生，雌三醇对子宫内膜有轻度的刺激作用，尽管雌三醇在内膜细胞核中保留的时间很短，但因个体差异，临床仍有子宫内膜增生的病例，我们认为应用雌激素之前先做孕激素准备是非常必要的，且应定期加用孕激素。另外需要注意（1）必须在有经验的医生指导下使用，且有条件定期随访；（2）使用前需要排除乳腺病变及子宫内膜病变; （3）注意患者肝肾功能;（4）无血栓性疾病存在。

摘要 对200例瘢痕子宫患者在超声监测下行无痛性宫腔操作，与传统方法相比，操作准确，无手术并发症发生，增大了高难度宫腔操作的安全性。认为该方法直观、安全、无痛苦、损伤小，可作为妇产科门诊宫腔操作的首选。关键词 瘢痕子宫 超声 无痛性人流术 米索前列醇随着剖宫产指征的放宽，剖宫产率逐渐上升，瘢痕子宫宫腔操作的手术率也随之增加。为探讨瘢痕子宫宫腔操作的安全性，我院进行B超全程监测瘢痕子宫的宫腔操作，取得满意结果，现报告如下。资料与方法一、对象 200例子宫有瘢痕的患者，自愿要求超声监测下进行无痛性宫腔手术，年龄24～37岁，平均29岁，子宫下段横切口剖宫产189例，其中6例曾行2次剖宫产，1例曾行3次剖宫产，另4例子宫体部纵切口剖宫产，7例子宫肌瘤剔除术；此次手术距末次子宫手术时间2个月～10月，2年者29例；早期妊娠194例，妊娠时间32～70d，其中妊娠根据具体情况选用合适的吸管与负压，动作小心轻巧，瘢痕处操作时放慢速度，控制好力度，尽量不造成子宫形态的改变，必要时可旋转吸宫，术毕吸管退出宫腔时，超声显示宫腔为线状强回声。嵌顿的宫内节育器钩取时拉力适中，尽量拉丝后剪断抽取，以减少子宫壁的损伤。术后血干净3～4天复查阴道B超，了解子宫腔情况。结 果200例患者术中安静，手术结束，病人清醒，无并发症发生；妊娠6周内人流手术无需扩张子宫内口，5号吸管一次成功，人流患者的完全流产率为100%；术后仅一例患者诉宫腔疼痛，能忍受，未用药物，约30分钟后自缓，追问病史该患者有吸毒史；术后出血时间7～10天，均不超过月经量，血干净后阴道超声检查宫腔，提示为线状回声。 讨 论1. 随着剖宫产技术的改进及术后镇痛方法的不断发展，提高了剖宫产的安全性，加上人们观念的改变，近年来剖宫产率逐年上升。瘢痕子宫的宫腔操作是临床上处理较为棘手的问题之一。传统的手术是通过医生的双手感觉子宫的位置、宫腔的深度及方向、清宫是否彻底及子宫收缩情况，由于是在非直视下的操作，尤其是瘢痕子宫，更容易发生子宫穿孔、组织残留、大出血等严重并发症。本组资料引入B超全程监测瘢痕子宫的宫腔操作，将盲目手术变成可视手术，不仅能直视宫腔内容物的位置，而且能清晰地观测器械操作时子宫壁所承受的张力，与传统方法相比，操作准确，且避免了不必要的反复操作所造成的损伤，增大了高难度宫腔操作的安全性。2.熟练操作是减少并发症的又一关键。超声操作者的熟练程度对子宫准确显示有很大影响，另外超声操作者应熟悉手术过程，屏幕图像一定要看到吸管头或刮匙所处宫腔的位置,并随时提醒术者子宫壁承受张力的情况；手术操作者也应熟悉超声图像，术中既要注意手中的感觉,又要观察图像,二者密切结合，尤其是处理瘢痕处的组织时更要与超声大夫密切配合，在超声引导下进行每一步操作，控制操作的速度与力度，以减少手术并发症的发生。3．若残留组织或绒毛附着在子宫内口瘢痕区域，手术易发生瘢痕处损伤、穿孔、出血，因而刮匙子宫瘢痕处时一定要密切观察图象，放慢速度，采取适当的力度，并密切观察每次刮匙后的出血情况，因此建议这类手术应在备血作好开腹手术准备情况下,由有经验医师操作。术中一旦出现大出血,可试行保守治疗，治疗无效则要及时开腹。本组病例中清宫术距剖宫产的最短时间是剖宫产后2个月，超声提示瘢痕处不平滑，散在点状增强回声，刮取时可明显感觉到局部有突起及质地坚硬的组织，在超声引导下缓慢操作，多次刮匙，手术顺利。清宫后出血不多，10天血净，血净3天复查B超未见残留图象，6月后复查子宫瘢痕处未见异常回声，病理提示为机化的蜕膜组织。4.人工流产扩张宫颈常常是关键的一步，扩张宫口困难者，往往占据手术大部分时间。米索前列醇是前列腺素的衍生物，可兴奋子宫肌及软化子宫颈的作用。瘢痕子宫口多为未产式，且局部有瘢痕挛缩现象，宫口紧且屈曲，本组患者术前肛门给药达到了加强宫缩和扩张宫颈的作用，宫口松弛率达100%，尤其是6周以内的妊娠，以5号吸管吸宫，一次完成，勿需扩张子宫口，减少了宫颈的机械性的损伤，缩短了手术时间，且下次月经后复诊无一例宫颈口粘连。异丙酚复合芬太尼、阿托品三药联合用于妇科门诊宫腔内操作，临床效果确切，可防止术中心脑综合症，增加宫颈松弛，是一种安全有效的麻醉方法，并明显缓解了手术后的子宫收缩痛。综上所述，在超声监测下对瘢痕子宫行无痛性宫腔内手术，与传统方法相比，操作准确，增大了高难度宫腔操作的安全性。认为该方法减轻了患者的痛苦，降低了手术并发症的发生，可作为妇产科门诊宫腔操作的首选。