中国中医科学院西苑医院感染疾病科科普号

发表者：李君1252人已读传 染性单核细胞增多症（Infectious Mononucleosis，IM）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。本病小儿常见，主要由EB病毒引起，以不规则发热，咽峡炎及淋巴结、肝脾 肿大，血液中出现大量异常淋巴细胞，血清中可出现EB病毒特异性抗体为特征。近年来IM在成人中发病率也有上升趋势。本 病初始表现多不典型，可有恶寒发热、全身不适、恶心呕吐、乏力纳差等前驱症状，继则咽喉红肿疼痛，扁桃体肿大，甚至出现化脓、颈及全身淋巴结肿大、肝脾肿 大及皮疹等典型症状，并可累及多个脏器，从而临床表现更加复杂。现代医学对本病无特异的疗法。抗病毒药物疗效不确切，因而从中医寻求对传染性单核细胞增多 症的治疗有着积极的意义。中 医学对该病尚无统一命名，考虑本病具有传染性，为外感温热毒邪自口鼻而入，具有发热、咽喉红肿、瘰疬癥瘕等临床症状，众多学者将本病归属“温病”范畴，本 病更类似于温病中的“暑温”、“湿温”、“瘟疫”、“温毒”。我们考虑此病具备温病（传染病）的基本要素，临床毒热内盛证候多见，认为以“温毒”命名更能 体现其临床特征。【病因病机】外 邪（毒热）为因，痰瘀内生为其病理基础，其病因病机概括为“毒、热、痰、瘀”四个方面。起病因阳热之体外感温毒，同气相求，毒热可内蕴于肺、胃，甚至内传 营血，故壮热不退；毒热上攻，故咽喉肿痛糜烂；毒热灼津炼液为痰，流注经络，则瘰疬丛生；毒热内盛，煎熬血分，血脉瘀滞则成癥瘕；毒热外发则斑疹显露；瘀 滞肝胆则黄疸。【证候学特点】本 病临床表现复杂，初期为邪郁肺卫，可见发热，微恶风寒，头身疼痛，微有汗，咳嗽，鼻塞流涕，咽红疼痛，颈部瘰疬等。极期症状多样，毒热炽盛者可见壮热不 退，烦躁不安，咽红面赤，乳蛾红肿，口干唇红，颈、腋、鼠蹊瘰疬，大便干，小便黄等；痰热阻络证症见发热，咽痛，瘰疬明显，以颈部多见，不化脓，触痛，腹 部癥瘕等；湿热蕴阻证症见发热缠绵，面垢，咽痛，腹胀纳减，呕恶，甚或身目发黄，瘰疬癥瘕，大便溏垢，尿黄等。后期热伤气阴，症见低热，神疲乏力，口渴， 咽红不明显，癥瘕瘰疬回缩，便干尿黄等。【辨证论治】本 病在治疗中，应辨证与辨病相结合，辨证分型与分期论治相结合。初期邪在肺卫，当疏风清热解毒，使邪从表解；极期邪入气分，毒热炽盛，多夹痰、夹湿、夹瘀， 治当清热解毒，活血化瘀，消痰散结；后期气阴两伤，余邪未清，治宜益气养阴，清热散结。根据本病发病特点，辨证论治如下：1．初期：邪郁肺卫证主症：发热，微恶风寒，咽红疼痛，颈部瘰疬。兼症：头身疼痛，微有汗，咳嗽，鼻塞流涕。舌脉象：舌质红，苔薄黄或薄白，脉浮数。治则：清热解毒，宣肺散邪。处方：银翘散加减。银花9g 连翘9g 苦桔梗6g 薄荷6g后下 竹叶9g 生甘草5g 荆芥穗5g 淡豆豉5g 牛蒡子9g 芦根15g武火急煎，香气大出即可（约水开后5～10分钟），每日1剂，分4次服。重者可日2剂。加减：咽喉肿痛明显者加射干、山豆根；咳嗽明显者加枇杷叶。方 药阐述：本病初起，邪热在表，方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药；辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出；竹叶清热除烦，芦根清热生津止渴协 助银、翘清热透表；桔梗、牛蒡子、甘草合用，以宣肺祛痰、清利咽喉，合为佐使药。诸药合用既能疏风透表，又能清热解毒。中成药治疗：①双黄连口服液：10～20ml/次，日3次，口服。②银翘解毒片：2～4片/次，日2～3次，以芦根汤或温开水送服。2．极期：⑴毒热炽盛证主症：壮热不退，咽红面赤，乳蛾红肿，颈、腋、鼠蹊瘰疬。兼症：口干唇红，大便干，小便黄，烦躁不安，斑、丘疹。舌脉象：舌质红绛，苔黄，脉数。治则：清热解毒散结。处方：普济消毒饮加减。黄芩9g 黄连6g 陈皮10g 甘草9g玄参9g 柴胡9g 桔梗15g 连翘9g板蓝根9g 马勃5g 牛蒡子6g 薄荷9g后下僵蚕6g 升麻6g加减：咽喉肿痛明显者加射干、山豆根；出现烦躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷等热如入心包症状，加安宫牛黄丸或羚羊角粉1～2g冲服；发热、咳嗽明显者加枇杷叶、石膏、知母；小便短赤加白茅根、通草；大便秘结加大黄、厚朴、枳壳、麻仁；皮疹者可加紫草、赤芍。方 药阐述：本病病情进展，热毒内陷，郁于肺胃，气分热盛，故方中重用黄连、黄芩清热泻火，祛上焦热毒为君；以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散风热为臣；玄 参、马勃、板蓝根助君药清热解毒；配甘草、桔梗以清利咽喉；陈皮理气疏壅，以散邪热郁结，共为佐药；升麻、柴胡疏散风热，且寓“火郁发之”之意，功兼佐使之用。诸药配伍，共收清热解毒，疏散风热之功。中成药治疗：①痰热清注射液：20～40ml/次，日1次，静脉点滴。②喜炎平注射液：4～10ml/次，日1次，静脉点滴。③双料喉风散、锡类散、开喉健喷剂：咽喉肿痛者可外用。⑵痰热瘀阻证主症：发热，瘰疬明显以颈部多见，触痛，胁下癥瘕。兼症：咳嗽，咳黄黏痰，咽痛。舌脉象：舌红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热解毒，化痰散结。处方：黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服 玄参12g 牡蛎20g 浙贝10g蒲公英20g 夏枯草10g 连翘12g 板蓝根10g赤芍10g 丹参10g 莪术10g 三棱10g加减：咳嗽咳痰明显者加桑叶、川贝；痰黏难咳便干者可加瓜蒌、鱼腥草。方药阐述：方中青黛、蛤壳、牡蛎、浙贝母清热解毒、化痰软坚；夏枯草苦寒，清肝火散瘀结；公英、连翘、板蓝根清热解毒；玄参养阴清热；丹参、赤芍活血；三棱莪术破血消癥。诸药合用，可使阴复热除，痰化结散，瘰疬、癥瘕自消。中成药治疗：西黄丸：先用浓茶或醋调，湿敷局部淋巴结，干则换药，后用香油调敷，日2次。⑶湿热蕴结证主症：发热缠绵，身目发黄，瘰疬，腹胀纳呆，胁下癥瘕。兼症：头重如裹，面垢，大便溏垢，尿黄。舌脉象：舌质红，苔黄腻，脉濡数。治则：清热解毒，利湿化浊。处方：茵陈蒿汤加减。茵陈15g 山栀10g 蒲公英10g 黄芩10g夏枯草10g 泽泻10g 郁金10g 车前子10g包煎泽兰10g 滑石10g包煎 白蔻仁10g加减：腹胀纳差者加枳实、焦山楂、陈皮；恶心加法半夏、生姜。方药阐述：本证为本病少见类型，多为EB病毒伤及肝脏所致。方中茵陈苦平微寒，寒能清热，苦能燥湿，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去，是治疗黄疸的要药，它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用，则能直导肝胆湿热出小便外泄；同时黄芩、蒲公英清热解毒；滑石、白蔻仁渗湿于下；泽兰、郁金化瘀；夏枯草散结；泽泻、车前子利湿化浊。诸药合用清热解毒，利湿化浊。中成药治疗：①茵栀黄口服液：10ml/次，日3次，口服。②茵栀黄注射液：10ml～20ml/次，日1 次，静脉点滴。3．后期：热伤气阴证主症：低热或不发热，神疲乏力，咽干，口干喜饮。兼症：心胸烦闷，气逆欲呕，或虚烦不寐，或见瘰疬，癥瘕。舌脉象：舌质红少苔或无苔，脉细数。治则：清热散结，益气养阴。方药：竹叶石膏汤加减。竹叶6g 生石膏30g先煎 半夏9g 麦门冬20g人参6g 粳米10g甘草6g沙参12g桑叶9g 玄参10g 牡蛎20g加减：心悸气短者加柏子仁、五味子、生地黄；失眠多梦者加茯神、酸枣仁、龙眼肉。方 药阐述：部分病人在疾病后期，多见慢性疲劳综合征，属中医气阴两虚，为热毒耗气伤阴所致，治当清热散结，益气养阴。方中竹叶配石膏清透气分余热，除烦止渴 为君；人参配麦冬补气养阴生津为臣；半夏和胃以止呕逆；麦门冬清肺胃之热，桑叶之苦而轻宣肺热；用沙参养肺胃之阴；甘草、粳米和脾养胃以生津液；玄参、牡 蛎咸寒养阴散结软坚。全方清热散结与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾。中成药治疗：①生脉饮：10ml/次，日3 次，口服。②天王补心丹：1丸/次，日2 次，口服。【并发症】1．自身免疫性溶血性贫血 本病可并发出现自身免疫性溶血性贫血，以间接胆红素升高为主，出现于病程的1～2周，且大多可在1个月内停止发展。结合中医四诊，本病以阳黄多见，以热重于湿为主，湿热并重者亦有，湿重于热者少见。依清、消、补立法，当以清利湿热为主，可给予泽兰、通草、车前、茵陈、郁金清热解毒，化瘀利湿。2． 心肌损伤 部分患者见心悸气短、脉结代或脉虚大等症状，可表现为心电图非特异性T波改变或轻度传导异常，甚至可出现心肌炎和心包炎。此为温病内伤，因邪热久羁，阴液 亏虚，损伤及心，汤剂可给予加减复脉汤或生脉饮加减。成药可给予参麦注射液50ml，每日1 次静点，益气养阴复脉，对并发心肌炎证属气阴两虚者效果较好。【证治心悟】因 本病病程有较好的规律性，分期论治，方能有的放矢；清、消、补、温治法选择得当，方能衡通阴阳。首先，清热解毒是治疗传染性单核细胞增多症的根本大法，可 贯穿治疗始终。其次，痰瘀的清除是诊治的关键，热毒无所依附，从而有利于清热解毒效应的发挥。清其热、解其毒、祛其痰，化其瘀，才能阻止病变的发展，防止 津液气血的损伤，扭转病势的恶化，恢复肌体因病而失于协调的平衡状态。清热解毒与化痰消瘀相辅相成，构成治疗传染性单核细胞增多症的重要方法。初期为邪郁肺卫，以清解为主，重在改善发热及咽痛症状，使邪从表解。极期症状多样，重驱邪，防伤正，顾护阴液、气血。毒热炽盛于气分，见高热明显大便秘结 者，可重用石膏、知母，或加川黄、朴硝以“急下存阴”；咽喉肿痛明显者可加僵蚕化痰散结、消肿止痛。对合并黄疸者，除应用退黄利湿中药外，思湿邪可伤及脾 肝，脾失健运，肝失疏泄，故黄疸易瘀滞而难消除，正虚邪恋，可用焦白术、砂仁芳化开胃，健脾和中，生芪、当归、杭白芍益气养血，香附舒肝理脾，祛邪为主， 扶正为辅；对于瘰疬、癥瘕 者，应区分寒热，不要一味活血化瘀。依瘰疬及癥瘕性质，选用化痰散结、软坚散结、破血消癥方药。内经有云“阳化气，阴成形”，痰瘀内生亦可由寒湿内生而产 生或加重，小儿素体为稚阴稚阳，热病伤阴耗气，因而苦寒之剂慎勿过剂，以免克伐小儿生生之气，在清热、解毒、散结、化瘀的同时，不忘兼顾养阴益气，健脾养 血，使驱邪不伤正。后期以余热未清而气阴两虚见证为主，应扶正为主，兼顾驱邪，注意清而不寒，补而不滞，驱邪不伤正，以阴津生，而虚热除，诸证自愈。【转归及预后】本 病常为自限性，若无并发症，则大多预后良好，病程约2～4周，但也可反复，少数患者恢复缓慢，可达数周甚至数月之久，病死率仅为1～2%，多系严重并发症 所致。中医药的早期干预可明显缩短病程，减少并发症。需要指出的是，邪热郁于肝胆，瘀血阻络见肝脾肿大并黄疸者；热毒耗伤气阴，见心悸气短脉结代者；热扰 心肝见惊风抽搐者；邪毒炽盛，耗伤正气之极见气血衰败者（合并噬血细胞综合征），多提示预后不良。【饮食调护】本 病以小儿多见，可根据患者的年龄特点给以营养丰富、易于消化、清淡的食物，多吃水果、蔬菜，多饮水。饮食禁忌：①忌辛辣食物：因辛辣之品易化热伤津，故在 膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。②忌油腻厚味：IM患者脾胃功能多低下，若食油腻厚味，更影响消化功能，必要的营养得不到及时补充，以致抗病力降 低。因此，不宜吃鱼肝油、松花蛋黄、蟹黄、鱼、鲫鱼子，以及动物内脏等厚味食品。③忌生冷食物：若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、香蕉、生梨等 生冷食物，容易折损阳气，而阳气受损则无力抗邪，病情也难痊愈，故应忌食，特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。食疗方：1．生丝瓜汁：生丝瓜2～3条切片，放入大碗中捣烂，取汁1杯加蜂蜜少许，分两次服。适用于IM咽峡炎扁桃体肿大疼痛者，可促进扁桃体消肿。2．茵陈粥：先将茵陈洗净，煎汁去渣，入粳米加水适量煮粥，欲熟时，加适量白糖煮至粥成。茵陈具有清热利湿的功效，与健脾胃的粳米同煮粥，具有健脾胃、利胆退黄的功效。适用于IM合并肝损害黄疸者，对疾病的恢复有很大帮助。【临证验案】验案1：女，9岁，因发热、咳嗽5天于2010年9月7日入院。入院前5天患儿出现发热、咳嗽，于家中口服头孢克洛颗粒治疗，间断服用百服宁退热，病情无明显改善转入我院。一 诊：神清，倦怠，咽干，咳嗽，咯黄痰。皮肤灼热，目珠不黄，颈部瘰疬3～5枚，大者约37.5px×25px，质软活动可，轻压痛。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ 度肿大，无脓苔。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肝肋下50px，质软，无压痛，脾大肋下62.5px，质软。大便干，小便黄。舌红，苔黄腻，脉数。血常规：WBC 17.9×109/L HGB 142g/L PLT 149×109/L N 18.9% L 65.6%异型淋巴细胞 24%。中医诊断：温毒（痰热瘀阻证）。西医诊断：传染性单核细胞增多症。治法：清热解毒，化痰散结。处方：用黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服玄参12g 煅牡蛎20g 贝母10g蒲公英10g 夏枯草6g 连翘12g 板蓝根10g赤芍10g 丹参10g 通草6g 枇杷叶12g上方水煎服，每日1剂。同时给予中成药痰热清20ml静点日1次，入院第5天，淋巴结较前明显缩小，无发热，咽痛好转；第7天，肝脾逐渐回缩；第10天咽痛消失，肝脾回缩，复查转氨酶、心肌酶正常，肝脾及淋巴结肿大消失，出院，门诊随访2周无异常。心得体会：温毒蕴结肺胃，肺气不利见咳嗽，热邪煎液成痰故而咯黄痰，此方在解毒散结清热基础上，给予枇杷叶宣利肺气，通草归肺胃经，清利并引热下行，给邪以出路，诸药合用，收清热解毒、化痰散结之功。验案2：男，20岁，于2011年11月2日因发热、脾大5天收入院。入院前 5天无诱因出现发热，T 40℃，咽痛，腹胀，纳差，当地医院查血常规：WBC 2.9×109/L HGB 112g/L PLT 149×109/L；B超示脾大。因怀疑血液病转入我院，查血常规：WBC 3.1×109/L HGB 116g/L PLT 123×109/L，分类可见异常淋巴细胞16%。B超提示脾厚150px，长径425px，肋下50px。肝酶、心肌酶谱正常，EBV病毒IgG阳性、IgM阴性。中 医四诊：精神差，诉咽痛。皮肤灼热，未见瘀斑及紫癜，目珠不黄，双侧眼睑结膜淡红。双侧颈前颈后可触及2～3枚肿大淋巴结，大者37.5px×50px， 质软，活动可，无压痛。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，滤泡，可见黄色分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肝肋下未触及，脾肋下50px，质软。大便 干，小便赤。舌红苔黄，脉数。中医诊断：温毒（毒热炽盛证）。西医诊断：传染性单核细胞增多症。治则：清热解毒散结。处方：普济消毒饮加减。黄芩10g 黄连6g 陈皮15g 桑叶20g玄参10g 柴胡12g 桔梗15g 连翘3g板蓝根9g 马勃3g 牛蒡子6g 薄荷3g后下僵蚕9g 升麻10g 三棱12g 莪术10g上方水煎服，每日1剂。并予喜炎平针10ml静点日1次。入院第3天，体温恢复正常，颈部淋巴结较前明显缩小，第7天，脾脏逐渐回缩正常；守前方继续服用5剂，复查转氨酶、心肌酶正常，自觉好转出院，嘱随诊。11月22日二诊：无发热，未触及瘰疬及癥瘕，诉神疲乏力，烦热胸闷，少气懒言，不思饮食，身体消瘦，咽干口渴，喜冷饮，手足心热，腰膝酸软，舌质红，苔薄，脉细数。考虑温病后气阴两伤，给予清热散结，益气养阴之竹叶石膏汤加减。竹叶12g 生石膏30g先煎半夏9g 麦冬20g太子参15g粳米20g甘草10g 沙参12g桑叶9g 玄参10g 内金10g 厚朴10g上方服5剂，诸证改善。心 得体会：IM传变具备典型的温病色彩，汗吐下和、温清消补是为中医八大治法。此例患者处温毒极期，精神差，咽痛，皮肤灼热，大便干，小便赤为毒热内盛之 证，故适用清、消法，予普济消毒饮加减。方中黄连、黄芩清解在里之毒热；以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕、板蓝根辛凉疏散在表之风热，使透邪外出；元参咸寒清 虚热；桔梗、马勃宣利肺气，陈皮理气健脾，三棱、莪术通利胃腑；升麻、柴胡升举清阳之气而发散郁热，诸药合用以散毒热郁结。温热病后期，患者出现典型的气 阴两虚证型，然仍兼具口渴、咽干、喜冷饮及手足心热等余热未清之证，故选用竹叶石膏汤加减，清补兼施，收效。

(中国中医科学院西苑医院，北京市海淀区西苑操场甲1号，100091)[摘要]耐药菌肺炎是临床中的难治病、多发病，属于中医温病范畴，其反复发病、迁延不愈、新感触发等特点与中医伏邪的发病特点相似，从伏邪学说探讨耐药菌肺炎的伏邪性质为风、痰、湿、热，病名可归属于伏邪风温病，病机是正虚邪实、气阴亏虚、遇感触发、风痰湿热壅肺，临证可按初发、酿毒、恢复三期进行施治，总结出各期的证治验方，并附医案加以阐述。[关键词]伏邪学说 伏邪风温 耐药菌肺炎 证治 病机 二陈五黄汤细菌耐药问题已成为全球关注的重大科学问题，人口老龄化、有创操作、抗菌药的滥用等原因，导致耐药菌感染发病率、病死率不断升高[1,2]，笔者依据中医伏邪学说诊治呼吸系统耐药菌感染，认为耐药菌肺炎与中医伏邪风温病的发病特点相似，从伏邪学说的角度探讨耐药菌肺炎的病机与辨证施治，为耐药菌肺炎的临床治疗提供思路。1伏邪学说概要及伏邪温病的临床特点伏邪学说是中医基本理论之一，《中医大辞典》对伏邪的定义是：“藏于体内而不立即发病的病邪”[3]，伏邪学说源于《素问·生气通天论》的“冬伤于寒，春必病温”，此后经历代医家的发展，形成了从理论到临床较完整的学说。伏邪学说的大意是正虚或操劳伤精之人在冬季感受外邪，正气无力抗邪，邪气伏藏体内，至春夏时阳气外发，邪气随之化热而发为温病，邪气伏藏部位有肌肤、少阳、骨髓、膜原等多处，皆因虚而留邪。伏邪发病的诱因有多种，如吴又可《瘟疫论》所云：“感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌、忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢”。伏邪所致的温病四时皆有，不独春夏二季，六淫之邪皆可感而伏之，遇诱因而复发，如刘吉人《伏邪新书》所云：“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏温、有伏热”，其中风为六淫之首，常与它邪相合致病，如《灵枢·贼风》篇所云：“夫子言贼风邪气之伤人也……，亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏，其所从来者微”。伏邪温病是指感受外邪，蕴伏于里，经过一段时间而发的温病，如冬伤于寒，至春发为春温、风温，至夏发为伏暑。伏邪温病的传变不同于外感温邪的由卫及气、营及血，而是自里出表，从营分或血分外达于气分、卫分。伏邪温病的病证特点为邪伏体内，逾时而发，起病即见里证，病程缠绵，有复发倾向，病重难疗，症状多样，邪气久留，耗人气血，酿邪成毒[4]，如春温病，初起即以里热证为主，见高热、烦渴、有汗不解、小便黄赤等，少数可见恶寒等表证，变症较多，如热盛动血、或热极动风等[5]。近年来有学者提出多种发热性疾病可从伏邪温病论治，如有人认为传染性非典型肺炎属于冬季受寒，伏藏少阴，至春而发的“春温”[6]，吕茜倩等[7]认为继发性噬血细胞综合症的发病原因、临床表现以及邪伏部位、邪气传变规律符合中医伏邪温病的特点，依据伏邪理论进行辨治，为噬血细胞综合症治疗提供新思路，周小军等[8]认为EB病毒感染也是伏邪致病，用益气养阴清热解毒法取得较好疗效。综上所述，归纳伏邪温病的临床特点如下：1）正气较虚，病势较重，病情缠绵，变症较多；2）邪伏藏体内，逾时而发，病程较长；3）发病诱因有多种，如外感时邪、饮食、情志、劳倦等；4）初发即现营血分或气分热证，由里外发，一般无表证，如有外感可见表证；5）主要证候有高热，烦渴，汗出热不解、咽痛口干、尿赤，舌红苔黄白或无苔，脉细数或兼浮。2 耐药菌肺炎的临床特点和中医病名病机分析导致耐药菌肺炎的常见耐药菌有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，其中多重耐药铜绿假单胞菌所致肺炎发病率最高，是最广泛而严重的院内感染,死亡率高，合并脓毒症者死亡率约42%[9,10]，耐药菌肺炎有以下临床和流行病学特点：1）有基础疾病，如脑血管病（脑梗塞、脑出血及后遗症）、慢阻肺、支气管扩张、糖尿病、肿瘤放化疗后、入住重症监护病房；2）有以下易感因素：免疫力低下、高龄、久病卧床、有创操作留置导管、用抗生素及激素；3）四季均发，春冬多发，起病突然，发病与以上易感因素和情志劳累感冒有关；4）多有高热、咳嗽咯痰、咽干痛、用解热镇痛药汗出热不退、口渴等症状。以上特点与中医伏邪风温病的发病和症状特点相似。风温病名首见于《伤寒论》，“太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重……”，后人认为此病是温病误治后的变证，笔者认为是一种以内热外发为主要特征的温病。耐药菌肺炎目前尚无适当的中医病名与之对应，一般认为可归属于“风温肺热病”范畴，虽与耐药菌肺炎四季皆发，病位在肺的特征一致，但未能凸显其伏邪（宿疾）为患，逾时而发的特点，故笔者提出用伏邪风温病来命名，既体现病因以伏邪为主，又显示风温病属性。伏邪风温之名，首见于清代时逸人《温病全书》所云：“伏邪风温，辛凉发汗后，表邪虽解，暂时热退身凉，而胸腹之热不除，继则灼热自汗，烦躁……”，其病机为痰热壅于肺胃气营分，蒙蔽心包，属于伏邪风温的重症，伏邪风温病的病因病机及治法在清代叶天士及丁甘仁的医案中有较多记载，多从阴精亏虚，伏热外发，邪蕴肺胃论治，如叶天士医案载：“冬月热伏于里，春令风温入肺，引动旧日伏热，……病名风温，手太阴肺属上焦至高之所，若清痰消食，若苦寒通便方药，皆徒攻肠胃……议孙真人苇茎汤，宣通气血以驱伏邪之意”[11]，又如《丁甘仁医案》中：“王幼，发热八日，汗泄不畅，咳嗽痰多，烦躁……此乃风温伏邪，蕴袭肺胃，蓄于经络……”，其所述病机及治法可用于耐药菌肺炎。耐药菌肺炎患者多久病正虚，长期用中西药治疗，病发有诱因，从中医病因病机学分析，发病是正邪斗争的结果，正气存内，邪不可干，贼风虚邪趁人之虚而侵犯人体，本病正气亏虚主要体现在肺脾肾气阴亏虚，因其有慢阻肺、糖尿病等宿疾，脏气先虚；邪实方面，风为百病之长，内外风常相互招引，风邪常挟他邪致病，发病迅速、变化多端；表现在耐药菌肺炎发病突然，变化迅速，易因感冒或情志刺激诱发，发则高热烦渴，并发症多；其次为痰湿，肺病日久，气虚及脾，脾虚失运，痰湿内生，伏藏体内，成为故邪，因湿性粘滞，故病情常反复，缠绵难愈，此与耐药菌肺炎咳嗽痰多反复难愈相吻合；再次是热毒，邪盛谓之毒，本病常因六淫外袭，情志不畅，致使痰热化毒，腐败血络，而见高热咯血等症，耐药菌肺炎并发败血症、咯血或脑膜炎常见此证候。因此归纳耐药菌肺炎的病因病机为：正虚邪藏，遇感触发；病情可分为初发期、酿毒期、恢复期三期。邪实重在风痰湿热，正虚要在气阴亏虚，初发期以风热壅肺为主；酿毒期则正邪交争，因体质之虚实而分风痰湿浊阻肺和风痰热毒壅肺两型；恢复期主要为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻，变症有热毒伤络酿脓致肺痈咯血，热毒挟痰蒙蔽心包致神昏。关于耐药菌肺炎病因病机，有学者发表了相似的见解，如刘氏[4]认为趁机体正气不足，外邪伏于内而致病，病机特点为虚实夹杂，以气血亏虚、气机不畅为本，血瘀、痰凝、湿热夹杂为标，用温阳益气清热透邪的中药芪归银方治疗耐药铜绿假单胞菌肺炎取得较好疗效；有研究[12]通过大样本统计耐药菌肺炎证型特点，对9篇文献收集的1385例患者进行分析，结果：革兰阴性耐药菌菌1263例，占81.75%；中医证候类型统计前6位的是：痰热壅肺证、气阴两虚证、痰浊阻肺证、热陷心包证、脾肾两虚证、风热犯肺证。3 耐药菌肺炎的分型施治根据耐药菌肺部感染气阴亏虚、伏邪遇感触发、风痰湿热阻肺的基本发病机，确立治法——益气养阴、化痰疏风、祛湿清热。初发期以气虚风热壅肺为主，常用玉屏风散合银翘白虎汤或麻杏石甘汤加减；酿毒期正邪交争剧烈，风痰湿热阻肺证常用二陈五黄汤加减（五黄汤是张贻芳老师治疗风温发热的验方，由生黄芪、黄芩、黄连、黄柏、生大黄组成，本人在此方基础上加半夏、橘红、茯苓、瓜蒌、金银花，名二陈五黄汤），风痰热毒壅肺证常用如金解毒散合千金苇茎汤化裁；恢复期多为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻，前者常用玉屏风散或六君子汤合阳和汤加减，偏于阴虚痰热者常用沙参麦冬汤或当归六黄汤加减。在治疗中须随症化裁，益气药常用生黄芪、党参、人参、白术、黄精等，清热解毒燥湿常用黄连、黄芩、黄柏、栀子、蒲公英、金荞麦、薏苡仁、重楼等；化痰常用法半夏、瓜蒌、橘红、川贝母、紫菀、白芥子、莱菔子等，祛风常用柴胡、防风、金银花、桂枝等；温阳常用鹿角霜、肉苁蓉、仙灵脾，养阴常用沙参、玄参、麦冬等；活血常用丹参、川芎、丹皮等，清热常用羚羊角、水牛角等。4病例案例1：患者，女，84岁，2014年6月21日初诊。主诉：反复发作咳嗽咳痰伴发热2年，再发1周。现病史：患者近2年来反复发作咳嗽咳痰发热，体温最高达39.5℃，每发则持续数周，需住院治疗，诊断为耐药菌肺部感染、慢性支气管炎急性发作，痰培养多为耐药铜绿假单胞菌，曾用过各种抗生素（泰能、三代头孢等）治疗，近一周因感冒致发热咳嗽加重，又住某三甲医院，用西药抗感染、退热药及冰块物理降温无效，请中医会诊，刻下：发热咳嗽，喉中痰鸣，可吸出白黏痰，不能自行咯出，夜间热重，最高体温38.6℃，用发汗药汗出热不退，二便失禁。既往有慢性支气管炎、脑梗塞、血管性痴呆史、冠心病心衰及房颤史。查体：神志尚清，精神差，失语，面色微黄，呼吸浅促，心电监护心率90～102次/分，双下肺可闻及湿罗音，舌淡暗苔白起刺，舌质干，脉细结代。6月18日查血常规：白细胞（WBC）：14.28*109/L，中性粒细胞百分比（N）：91%，C-反应蛋白（CRP）：21mg/L，血沉：54mm/L。胸部CT示：两下肺感染。痰培养：铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药（包括三代头孢、泰能、左氧氟沙星），只对氨基糖苷类敏感，尿潜血：+++，蛋白：+，尿培养：屎肠球菌，对万古霉素、左氧氟沙星、氨苄西林耐药。因高龄，尿常规有蛋白，未用氨基糖苷类。西医诊断：耐药菌肺炎，慢性支气管炎急性发作；中医诊断：伏邪风温，酿毒期，证属：气阴亏虚，风痰湿热阻肺；治宜益气化痰，清热化湿。处方用二陈五黄汤加味：法半夏10g、橘红12g、茯苓12g、黄连9g、黄芩12g、黄柏12g、生黄芪40g、酒大黄6g、瓜蒌20g、金银花15g、浮小麦20g、葶苈子15g、石菖蒲15g、山萸肉15g、生薏米30g、丹参20g、焦三仙15g、甘草6g。14剂，水煎服。服上药2剂体温正常，咳嗽减轻，肺部啰音减少，6月24日病情好转，出院。其后间断服用20付，血、尿常规（—），拔除导尿管。2015年1月26日二诊：因感冒致发热，体温最高40.5℃，再次住院，痰培养示耐药金葡菌，予静点万古霉素、头孢哌酮他唑吧坦，仍高热，下肢坠积性水肿，身汗出，喉中痰鸣，舌苔黄干少津，脉细结代。胸片示：两下肺少许高密度影，血常规WBC正常。西医诊断：耐药金葡菌肺炎。中医诊断：伏邪风温，恢复期遇感触发，证属：气阴虚痰热内阻证；治疗益气养阴，清热化痰。处方沙参麦冬汤加减：北沙参20g、麦冬15g、玉竹15g、天花粉15g、生石膏15g、杏仁12g、火麻仁12g、阿胶珠15g、牡丹皮12g、拳参10g、瓜蒌15g、水牛角30g、太子参20g、川贝母10g。10剂，水煎服。服药后3天体温正常，诸症减轻。2015年4月20日三诊：发热4天，因受风所致，体温最高37.8℃，喉中痰鸣，痰白质粘，自汗，服用盐酸莫西沙星片治疗未见好转，查体，体温37.5℃，耳轮枯萎，舌根后坠，呼吸急促22次/分，双肺呼吸音粗，左下肺湿罗音，舌干红苔黄干，脉细结，未作痰培养。西医诊断：慢性支气管炎急性发作，肺部感染，中医诊断：伏邪风温，恢复期遇感触发，证属：气阴虚痰湿内阻证，治当扶正固表与透邪清热结合。用方玉屏风散合六君子汤加味：党参12g、白术15g、茯苓15g、炙甘草10g、生黄芪30g、防风10g、五味子10g、黄芩12g、黄连10g、瓜蒌10g、川贝母10g、金银花25g、卷柏10g、山萸肉10g、麻黄根10g、赤芍12g、生薏米15g。服用5剂后体温正常，其后上方加减服用10剂，水煎服。2015年5月21日痰培养示：奇异变形菌，未培养出铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。案例2：患者，女，51岁，2014年2月25日初诊。主诉：咳嗽咳黄痰间断发热3年，加重2天。3年前感冒致咳嗽咳痰，发热，痰中偶带血丝，在外院诊断支气管扩张，用抗生素治疗，症状时轻时重，2前天因劳累病情加重，发热，体温最高39.0℃。辅助检查：血常规，WBC：15.35*109/L，N ：81.4%，CRP：109mg/L。痰培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，耐药机制：超广谱β-内酰胺酶（ESBLS），对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、氨曲南、氯霉素、头孢他啶、环丙沙星、头孢噻肟、四环素耐药，对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、头孢吡肟敏感。刻下证：咽痒胸憋、咳白痰，手心热、口干眠差，查体温37.2℃，咽部充血，双中下肺可闻及湿罗音，舌红苔白腻脉细滑。西医诊断：支气管扩张合并耐药菌感染；中医诊断：伏邪风温，酿毒期，风痰热毒壅肺证。处方：千金苇茎汤合麻杏石甘汤加减：芦根30g、桃仁12g、生薏仁30g、冬瓜子30g、生石膏15g、杏仁12g、炙麻黄5g、甘草6g、黄芩12g、黄连10g、生黄芪15g、知母15g、金银花30g、北沙参20g、连翘15g、羚羊角粉0.6 g冲服。6剂，水煎服，日一剂。2015年3月3日二诊：药后体温正常，咳嗽减轻，痰中带有血丝，干咳少痰，色白，纳可，尿频，手心已不热，流清涕，舌红苔薄白，脉细。处方：上方去石膏、连翘、羚羊角粉、炙麻黄。加金荞麦15g、熟地15g、苍耳子6g、莱菔子10g，改生黄芪20g、金银花25g。14剂，水煎服。2015年4月7日三诊：病情好转，不发热，咳嗽轻，痰白粘，舌淡苔薄白，脉沉细，血常规WBC正常，CRP：56mg/L。病情仍属于酿毒期，风痰热毒壅肺伤气阴，处方：千金苇茎汤合如金解毒散加减：芦根20g、冬瓜子20g、生薏仁20g、黄芩12g、黄柏12g、黄连10g、栀子12g、天花粉12g、瓜蒌20g、浙贝母15g、白芥子10g、漏芦15g、生黄芪20g、熟地15g、甘草6g，21剂，水煎服，日一剂。2015年5月19日四诊：近两天受凉体温又升高，最高38.4℃，咳痰色黄，量多质稀，咽中痰阻，乏力，无咯血，舌红苔少色白脉沉细，辨证分期，属于酿毒期，风痰湿热阻肺，耗伤气阴，处方：千金苇茎汤合玉屏风散、五黄汤加减：生炒薏仁各30g、冬瓜子30g、芦根20g、生黄芪30g、白术12g、防风10g、黄芩15g、卷柏12g、黄连10g、金银花20g、连翘15g、浙贝母12g、山药30g、紫菀15g、橘红15g。7剂，水煎服。服1剂后，第二天热退。5月26日北大人民医院查痰培养示肺炎克雷伯菌，对原来的耐药抗生素基本都敏感，（哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢唑林等）。按：上述两例患者体质素虚，发病初即有发热咳嗽、汗出热不解等里热证候，发有诱因，故可诊断为伏邪风温。第一例患者属于高龄，慢性支气管炎复发合并耐药菌肺炎，不能自行咯痰，形成痰浊内蕴化热，首诊属于酿毒期，外感引动伏邪，治重清化痰热，兼以扶正透邪，用二陈五黄汤加味，其后痰热之象减轻，并未酿成热毒，演变为恢复期，其后数诊按恢复期气阴虚痰热内阻证治疗，扶正祛邪并举而取效。第二例，素有支气管扩张症，痰热酿毒之象较显，故首诊重用清热解毒之千金苇茎汤和麻杏石甘汤加味，后数诊皆属于酿毒期，痰浊化热，热毒渐减轻，而正气渐需照顾，故后二诊加用生黄芪、熟地、白术、山药等健脾养阴之品，因痰湿为患是病情缠绵难愈的重要因素，故治疗中始终注重化痰湿。第一例治疗后痰中耐药铜绿假单胞菌和金葡菌转阴，第二例治疗后痰培养抗生素对肺炎克雷伯菌敏感性增加，说明中药不仅有抗耐药菌作用，也有恢复抗生素对耐药菌的敏感性和提高机体免疫功能的作用。现代研究表明[13,14]铜绿假单胞菌耐药机制之一是细菌产生生物膜，而黄芩、连翘、黄连、黄柏、栀子、生黄芪等药具有较好体外抑菌作用，黄连、生黄芪、焦栀子、栀子粗提物及京尼平甙对铜绿假单胞菌的弹性蛋白酶、绿脓菌素、生物被膜均都有抑制作用，生黄芪对绿脓菌素表达有显著抑制，并能抑制生物被膜形成。有研究[15]表明5种中药对5种耐药菌株有一定的体外抑菌效果，其中黄芩抑菌效果最好；对耐药性铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，黄芩、连翘、薄荷有抑菌效果。综上所述，通过学习文献并总结临床经验，笔者提出了耐药菌肺炎的中医病名为伏邪风温，基本病因病机为正虚邪藏，遇感触发，风痰湿热阻肺，病情分初发期、酿毒期、恢复期三期，探索出以二陈五黄汤为代表的分型证治方药，中医治疗耐药菌肺炎疗效确凿，因缺乏大样本的对照观察研究，尚未得到广泛共识，但笔者坚信中药治疗耐药菌感染的前景是广阔的。参考文献[1]刘成林.呼吸内科院内感染患者耐药菌的感染原因及治疗分析[J].中国医药科学,2014.4(17):83-84,105.[2]林梅,肖一星,杨碧霞,张永忠.多重耐药菌监测与临床分析[J].医学理论与实践,2014,7(10):1279-1280,1295.[3]李经纬,余瀛鳌,蔡景峰,等.中医大词典[M].北京:人民卫生出版社,2004:635.[4]刘清泉,孙宏源,高洁,孔令博.耐药菌感染中医病机探讨及临床中药疗效观察[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(17):213-214．[5]孟澍江,王乐匋. 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李旭鹏1 赵兰才21 北京中医药大学硕士研究生 2中国中医科学院西苑医院感染疾病科100091 张锡纯，清末民初中医学大家，中西医汇通学派的代表人物之一。张氏精研医理，衷中参西，实践求真，发明创新，在伤寒、温病及药物等学科有卓越建树，对外感热病，寻外因更强调内外因的结合；治疗上重扶正，时刻以祛邪不伤正为念；理论上发皇《内经》旨意，融合伤寒与温病学说并多有创见；临证组方，师古而不泥古，推陈出新，用药颇具心得，笔者在学习之余，对张氏在外感热病方面的学术思想归纳以下：一、详审病因，重内外结合行医之道，贵于能识本源。如医者不能审明病因病机，即使用药皆遵《本经》，也难以取效，甚至会延误病情、陨人性命。张氏深谙此理，非常重视审辨病因病机，如张氏《医学衷中参西录. 复相臣哲嗣毅武书》中所述：“一证之随时跟变，始终原不一致，贵以吾人之精神息息与病机相处。若少涉粗心，不能细审病机，即可误人性命。【1】”，张氏著作中所录制的每一医案必先列病因，详述患者发病经过，进而推演其病机，最后罗列方药。对病因病机的审察，张氏可谓细致入微、慎之重之，既细审外因，又重视内因，强调内因的主导作用，重视内外因结合致病在发病中的重要性，如《医学衷中参西录》载刘氏少阴温病案，患者发热，脉细微，精神昏愦，闭目蜷缩，烦人言语，张氏认为病因为内蕴实热、冬伤于寒，加之冬不藏精，肾阴素亏，寒伏于三焦随春令阳回而化热，且乘精亏不藏而窜入少阴，致肾阴心阳不能相济，成“热邪深陷，气化隔阂之侯”，用坎离互根汤加减（生石膏、野台参、生地黄、山药、玄参、沙参、甘草、鲜茅根）治之而愈【2】。又如 《医学衷中参西录.第三期第六卷》载一妇人得温病，咽疼，舌强直，心中热且渴，饮水不止，但脉竟沉细异常，肌肤亦不发热，张氏知温病多受于冬，至春而发，其病机自内向外，此妇人之脉竟沉细异常，乃因病机郁而不能外达之故，若医者要以其脉沉细而不敢用凉药，必然误事，故张氏舍脉从症而以寒解汤（生石膏、知母、连翘、蝉蜕）加减治之【3】。此等审因辨证仔细，药证相应之医案，于其著述中比比皆是，由此可见其对详审病机，内外因结合的重视。二、培护正气，扶正以祛邪人之身与天地相应，天地之间，凛乎正气，人之性命昺于正气。《素问刺法论篇第七十二》曰“正气内存，邪不可干”，《素问评热病论篇第三十三》曰：“邪之所凑，其气必虚”,故人身必因阴阳失和，正气动荡，邪所伺以入，病乃由生。张锡纯深刻领会《内经》原旨，临症莫不重视正气，细辨阴阳所虚之处，用药调理阴阳，培护正气，扶正以祛邪，虽诊治外感疾病也多佐扶正之品，如《医学衷中参西录》中所言：“无论是春温还是风温，如兼有阴虚者，当发其表，皆宜佐之滋阴之品，峻补真阴，济阴以应其阳……【4】”。在运用汗法疗以温病时，独树“阴阳和而后有汗”之论，如《医学衷中参西录》曰：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗”【5】。张锡纯培护正气以驱外邪的理念贯彻于外感热病治疗的始终，如治疗太阳表虚有汗的桂枝汤证，张氏主张在桂枝汤基础上加生黄芪、防风、知母而成加味桂枝代粥汤，认为“桂枝汤证既因大气虚损，致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故于服药之后，即啜热粥，能补助胸中大气以胜邪，兼能宣通姜桂以祛邪……加黄芪升补大气，以代粥补益之力，防风宣通营卫以代粥发表之力【6】”。对少阴伤寒始得脉沉腹痛者，在运用仲景麻黄附子细辛汤时加温暖补益之品，如熟地、山药、山萸肉、干姜、丁香等，由此可见，张氏可谓参透《内经》“正虚邪乘”及“精神内守，病安从来”深意者也。三、发皇古意，理法贵创新历代大医莫不以《灵》、《素》、《伤寒》、《本经》为师，力求医道精进。张锡纯于中医之途，对古人所传，有所依循，药学尊《神农本草经》，医理尊《内经》、《伤寒论》，但他以实事求是、去粗存精的态度传承医术，每立一方，每用一药，莫无不详加考证，临证细心体会，如对石膏经考证和临床验证，认定煅用则失去寒性，不可用于热病，欲用于热病必须用生石膏，且可以研末吞服，对外感实热重证欲求速效须放胆重用，张氏称其疗效奇佳，“直同金丹”。张氏精研《内经》，验之临床，有所感悟，创立了“大气之论”。大气者，天一生水，脏系命门，少火生气，息息萌动，乾元资始之气，合水谷之气，至胸中，独名大气，能撑持全身，为诸气之纲领；若有受外感，病情日久，耗损真阴，肾不纳气，或用药不当，过用疏泄破气之品，亦能成为大气下陷之危证；如《医学衷中参西录.第六期第三卷.温病门》中所录之医案【7】，患者因惧其母谴谪，又受外感，而成温病；温邪本就耗气伤阴，再加上惧其母谴谪，《内经》有云“恐则气下”，“惊则气乱”，故成温病而兼大气下陷之症，其治疗以白虎加人参汤为基，以生地易知母，山药代粳米以扶阴，萸肉以救气分之上脱；随后更以升麻、黄芪、沙参麦冬等升补气分，而使患者痊愈。张氏运用《内经》“天人合一”、“阴平阳秘”理论于外感热病诊治中，创造性地阐发了《内经》旨意，其论述可补偏救弊，其治法可垂范后世，如对《内经》“冬伤于寒春必病温”和“冬不藏精春必病温”，他结合天人合一的理论进行阐述，条理分明，令人耳目一新，认为“冬令严寒之气为寒水司天之正气，特其气严寒过甚，或人居处衣服欠暖，或冒霜雪而出外营生，即不能御此气耳”，感而即发者即为伤寒，感而不能即病，邪气潜伏于三焦脂膜之中，阻碍气化之升降流通，暗生内热，至春回阳生，触发其热，或更薄受外感以激发其热，则热则内发而成温病；“冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热积于脏腑，而其为外感所拘束而发动，与内蕴实热者同也”。“冬不藏精者，其肾脏虚损，伏气乘虚而窜入少阴……其热郁于中而肌肤却无甚热，其在冬令，为少阴伤寒，即少阴证，初得宜治以黄连阿胶汤者也，在春令即为少阴温病，而愚治此证，恒用白虎加人参汤，以生地黄代知母，生怀山药代粳米，更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药【8】”。对温病脉阳浮而阴不应，不能作汗者，运用熟地、阿胶等大补真阴之品，加鸡子黄增少阴之液，助少阴之气上达，而使内陷之邪热外透，而立清补少阴之法门【9】；对阴虚内热患者，师《周易》泰卦，采天地交泰之意，创知母、黄芪药对以清虚热。张氏对不合医理的学说大胆提出异议，如对解释桂枝汤证的“营分虚损即与外界相感召”及方有执提出的太阳病“风伤卫”、“寒伤营”、之说予以纠正，认为“人之营卫，皆为周身之外廓，卫譬则郭也，营譬则城也，有卫以为营之外围，外感之邪，何能越卫而伤营呼？盖人之胸中大气，息息与卫气相关，大气充满于胸中………捍御外感，使不得着体，即或着体，亦止中于卫，而不中于营，此理固显然也，………究之，风寒原不相离，即系伤风，其中原挟有寒气，若但中于卫则亦能闭汗矣，故所用桂枝汤中，不但以祛风为务，而兼有散寒之功也【10】”。鼠疫之病，无论西医中医并无特效治法，张氏于临床察觉，患鼠疫症之初起者，心莫不烦躁，脉细微且数兼迟，精神颓败异常，目闭神昏，口舌发干且舌无苔如镜，其人咳嗽咽痛，肺燥之极，可至腐烂呕血【11】，正与少阴热证之重者同。有鉴于此，张氏从少阴病黄连阿胶汤变通出少阴清补法，创立了坎离互根汤（生石膏、玄参、生淮山药、甘草、野台参、鲜白茅根、生鸡子黄），治疗肺鼠疫症，取得较好疗效。对肺痨一病，西人、东人皆视为至险之症，张氏临症四十余年，治愈此病甚多，经其悉心研究，将肺痨治法分为自肾传肺者、自肺传肾者及肺肾交病而累及脾胃者三类，其治疗分别以大滋真阴为主佐以清肺理痰、治以清肺理痰为主佐以滋补真阴和肺肾双补兼顾脾胃【12】。由此可见，张氏于古人治法不单有所尊，更有发挥；其于医理也多有创新，实为难能可贵。四、组方尚简，用药多发明 用药者如之用兵，用兵之道不在多少，在勇与精。张锡纯临证疏方，向来崇尚精简。就其著述《医学衷中参西录》全书所罗列之临证诊疗药方而言，所用药味鲜有多于十五者；张氏认为临证用药，需以能对症、能医病为主，若药味繁多错杂，非但如有幸治愈难究系何药之功，更难验药力之实际。其在《医学衷中参西录》中述及：“医家常用之药，愚恒不用，其不常用者，愚恒喜用。盖用药以能治病为宗旨……【13】”，张氏所用之药皆为其有所领会之品，其用药之体会亦多有发明，如他用白虎加人参汤，恒以玄参代知母，生山药代粳米，取其滋阴生水，调补少阴之意，如《医学衷中参西录.第六期第三卷.温病门》中温病兼劳力过度之医案【14】，案中患者因脏腑间先有积热，后因劳力过度肝肾阴分受损，又遭外感所袭，故张氏即以白虎加人参汤，易以玄参代知母，生山药代粳米，因“玄参色黑，味甘微苦，性凉多液，为清补肾经之药，又能益肾水以滋肝木【15】”，以之代知母可滋肝肾，清虚热，达到于退热中兼扶正气之效。张氏组方用药也贯彻着他衷中参西的思想，吸取当时西医药的成果，大胆组方，创立诸多中西药合方和药对，如石膏阿司匹林汤、馏水石膏饮等，前者只石膏与阿司匹林相伍，治疗外感热病，猩红热、痧疹等见周身壮热口渴、苔黄、脉洪滑者，认为阿司匹林最善发表，可为透发痧疹之无上妙药，其凉散之力尽透于外，化作汗液而不复留中，阳明胃热未成腑实者亦可用；后者即前方加甘草，用蒸馏水煎药，治疗胸中先有蕴热，兼外感温邪，胸中烦闷异常，喘息，脉浮洪有力，舌苔白而未黄者，属于外感风寒者，可加麻黄而去阿司匹林。他对西药的药效也创新性地用中医的性味归经和产地特征进行解释，如对西药鸡纳霜，他认为“用鸡纳树皮熬炼成霜，其树生于南美洲，炼霜以其皮金黄者为上，制以盐酸名盐酸规尼涅，其性尤凉，为其为树皮之液炼成，故能入三焦外达腠理而发汗，三焦为少阳之府，故又能入胁下搜剔疟邪之根蒂也”。张氏对药物的发明多见于他的“药物”一章中，对79味中药逐一详解，引经据典又结合临床体会，丰富和发展了中药学的内容，如对石膏一药，他认为“其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤外感用之皆效”，其退热特点是“逐热外出，是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热息息自毛孔透出……具有发表之性，以之煮汤又直如清水，服后其寒凉之力俱随发表之力外出。”薄荷，原为温病解表最良之药，张氏经考证认为“薄荷古原名苛，以之作疏，不以之作药，本经、别录皆未载之，之唐时始列于药品，是以伤寒论诸方未有用薄荷者”，张氏巧将麻杏石甘汤、大青龙汤之麻黄改为薄荷，用治疗温病，认为“薄荷味辛，气清郁香窜，性平，少用则凉，其力能内透筋骨，外达肌表，宣通脏腑，贯串经络，服之能透发凉汗，为温病宜汗解者之要药”，而提出“温病发汗用薄荷，犹伤寒发汗用麻黄”之妙论【16】。再如寒温外感诸症，大病瘥后不能自复，虚汗淋漓，甚至势危欲脱，发明山萸肉之用，以之代参、术、芪敛汗救脱，认为“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又能通利九窍流通血脉……且敛正气不敛邪气【17】……其补益气分之力远不如参，而其挽救气分之上脱则远胜于参，恒因肝之疏泄过甚而上脱，重用萸肉以敛肝使之不复疏泄，则元气之欲上脱者即可不脱”。由上可察，张氏临床组方崇简，用药贵精，多发古人所未发，遗高论于后世。张锡纯于西医东渐之时，不但将中西医博采兼收，并且实践求是，精研创新，在外感热病因证论治等方面无不有所发明，于药性的体会和活用更胜于古人，其所发明之论、之方，至今留传不衰，其书、其术将永远成为中医后学的圭匕。参考文献：【1】 张锡纯. 医学衷中参西录（中册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P722【2】 张锡纯. 医学衷中参西录（下册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P851~p852【3】 张锡纯. 医学衷中参西录（上册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P216【4】 张锡纯. 医学衷中参西录（上册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P197【5】 张锡纯. 医学衷中参西录（上册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P198【6】 张锡纯. 医学衷中参西录（第一册）[M].保定：河北人民出版社，1957. P183【7】 张锡纯. 医学衷中参西录（下册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P845【8】 张锡纯. 医学衷中参西录（第二册）[M].保定：河北人民出版社，1957. P199【9】 张锡纯. 医学衷中参西录（中册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P613【10】 张锡纯. 医学衷中参西录（第一册）[M].保定：河北人民出版社，1957. P183【11】 张锡纯. 医学衷中参西录（中册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P659【12】 张锡纯. 医学衷中参西录（上册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P33【13】 张锡纯. 医学衷中参西录（中册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P457【14】 张锡纯. 医学衷中参西录（下册）[M].北京：中国文史出版社，2003. P859【15】 张锡纯. 医学衷中参西录（第三册）[M].保定：河北人民出版社，1957. P64【16】 张锡纯. 医学衷中参西录（第三册）[M].保定：河北人民出版社，1957. P107【17】 张锡纯. 医学衷中参西录（第三册）[M].保定：河北人民出版社，1957. P34 补充具体部门

肺癌的中医诊治进展发表者：张文东载于好大夫在线网网站摘要：参考近年来有关文献，对中医药诊治肺癌进展从病因病机、辨证论治、中西医结合治疗、专方验方、中药外治等方面进行综述。分析临床研究中存在的不足，就如何提高疗效和临床研究质量进行探讨。关键词：肺癌中医诊断治疗综述原发性支气管肺癌，简称肺癌，是当今人类死亡率最高的恶性肿瘤。近10年来，我国肺癌的发病率和死亡率呈上升趋势，其死亡率在所有恶性肿瘤中升幅居首位，且有持续上升之趋势。肺癌初次诊断时多数已经出现转移。虽经有关专家及临床工作者几十年的努力，肺癌患者总的5年生存率在美国不到15％，我国则更低。而大量的临床与实验研究表明，中医药在调整或增强机体免疫功能，改善患者临床症状，增强或巩固放化疗效果，维持患者较长期带瘤生存，提高生活质量方面疗效明显。本文就近年来中医药在肺癌诊治方面的临床进展作一综述。1病因病机研究古代中医文献中没有肺癌这个病名，但是通过临床病象的描述，肺癌可归属于中医肺积、肺岩、肺胀、息贲、痞癖、痰饮、咳嗽、咯血、胸痛、喘证、发热、虚劳等范畴。关于病名，南京中医药大学的骆文斌认为[1]上述这些病名大多以主症(或体征)作为辨证论治的基本纲目，不是指某一具体的病，或者本身就属于“病类”的概念，不能完全反映原发性支气管肺癌病变规律，不利于对该病的本质认识；同时也不利于发挥以辨病为主所进行的专方、专药等针对性治疗。建议对中医肺癌如下定义：由正气内虚，邪毒外侵，肺失宣降，痰浊内聚，气滞血瘀，痰瘀蕴肺，日久形成肺部积块，经细胞学或病理组织学证实的肺部恶性肿瘤。其临床表现取决于肿瘤的部位、大小、分型及并发症。早期无症状或症状不明显，到中、晚期才出现呼吸症状，一般可见咳嗽、咯血、胸闷、气急、发热、消瘦和恶病质等症状。一般认为肺癌的发生是由于人体正气不足，阴阳气血失调，使脏腑经络的功能发生障碍，机体抗病能力降低，邪气乘虚而入，滞留于肺，痰气瘀毒互结日久形成肿块而成肺癌。郑同宝等人研究认为[2]：体质类型决定肺癌的易感性，体质因素决定肺癌的证候类型，体质决定肺癌变化转移规律；并且可以从“未病先防”、“既病防变”、“已变防进”等3方面着手以达到预防肺癌的目标。田建辉等进一步指出[3]：阻断肺癌的证候演变可能是预防肺癌转移的一种途径。2辨证论治研究2.1辨证分型由于肺癌的病因病机复杂，目前尚未制定出一套公认的辨证分型标准，大多学者仍按各自的认识角度辨证分型和组方用药。马科等[4]人依据原发性支气管肺癌诊断标准、疗效标准和有关流行病学调查要求，以及详细查阅相关文献、医籍105篇基础上，将出现频率低于5％的症状、体征筛去，纳入症状、体征因子共70个，制定出原发性支气管肺癌中医证型研究的临床流行病学调查量表CRF。初步建立原发性支气管肺癌中医证型诊断标准，认为肺癌可分为以下5型：1.痰湿蕴肺肺失宣降证，2阴亏虚阴虚内热证，3.气血亏虚阴阳失衡证，4肾阳虚衰肾不纳气证，5肺脾气虚运化失司证。胡小梅等[5]通过对282例中晚期非小细胞肺癌患者证候作统计学处理后发现单证症候共568例次．以某一单证为证候的病例有72例，占总病例数的25．53％，两个单证相兼的病例为133例，占总病例数的47．16％，三个以上单证相兼并存的病例有62例，占总病例数的21．99％，无症状的有l5例，占总病例数的5．32％。除无症状的患者外，其他患者均可辨出一个明确的证型。但证型的特点显示其多样性和复杂性。提出采用以辨单证为基础，单证间相互组合形成复证的辨证方法即简单、灵活、易掌握，还可满足中晚期肺癌患者复杂多样的证候分布特点。冯月娟等[6]将肺癌患者112例辨证分为阴虚毒热、痰湿蕴肺、气滞血瘀和气阴两虚四个证型，分别观察其舌象，并结合病理分型。结论：鳞癌以痰湿蕴肺为主，腺癌以阴虚毒热为主，小细胞肺癌以气滞血瘀为主，肺泡细胞癌以痰湿蕴肺与气滞血瘀为主，未分类癌未见明显特点。患者大多存在紫暗舌，鳞癌和小细胞肺癌以紫暗舌、胖大和(或)齿痕舌、腻苔多见；腺癌以红绛舌、紫暗舌、裂纹舌及光剥苔多见；肺癌舌下络脉曲张较多。认为研究结果可为肺癌的临床治疗、预后判断及探索新的治疗方案提供参考。晏雪生等[7]在研究肺癌患者肿瘤标志物的变化规律及与中医证候的关系中发现：气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、热毒炽盛型CEA浓度、CA19-9和CA242的浓度明显高于气阴两虚型(P<0．01)，但热毒炽盛型和气血瘀滞型、痰湿蕴肺型间无显著性差异(P>0．05)；气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、气阴两虚型CA125的浓度明显高于热毒炽盛型(P<0．01)。认为肺癌患者多项肿瘤标志物的表达量与中医虚实证候密切相关，可作为微观辨证的重要指标之一。在肺癌中医证型与免疫功能相关性方面，胡小梅等[8]发现：肺脾气虚型、痰湿瘀阻型、气阴两虚型、气滞血瘀型、肺肾阴虚型，与正常对照比较，CD3、CD4、CD4／CD8、IFN一丫明显减少(Pd0．001)，而IL一4明显增多(P<0．001)。CD8、IgG、IgA、IgM无明显改变(P>0．05)。各证型组之间比较，按照气滞血瘀型、肺脾气虚型、痰湿瘀阻型、气阴两虚型的顺序，CD4、CD4／CD8、IFN～丫依次减少(P值分别为d0．05，d0．01，d0．01)；而CD8、ⅡJ一4依次增多(P值分别为<0.05，d0.01)。CD3、IgG、IgA、IgM无明显改变(P>0．05)。提示：晚期非小细胞肺癌患者中医证型可反映机体的免疫功能。原发性周围型肺癌SCT表现、组织病理学与中医证型之间存在着一定的内在关系[9]：分叶征和血管集束征在气阴两虚型中多于其它证型(P<0．05)；胸膜凹陷征在肺郁痰瘀型中多于其它证型(P<0．05)；胸腔积液在脾虚痰湿型中多见；增强60秒后CT值气阴两虚型高于肺郁痰瘀型和阴虚痰热型；肺郁痰瘀型以鳞癌多见；脾虚痰湿型以肺泡癌多见；阴虚痰热型以腺癌多见。周伟生等[10]收集了56例中晚期肺癌临床分期、组织病理学类型及中医临床证型资料，按照中医辨证分组：分为肺郁痰瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚4种证型，研究临床分期、组织病理学类型与各中医证型间的相关性。发现4种证型中以肺郁痰瘀型多见(37．5％)。不同中医证型的病理类型具有统计学意义(P<0.05)；肺郁痰瘀型以鳞癌多见，脾虚痰温型以肺泡癌多见，阴虚痰热型以腺癌多见；不同临床分期的中医证型不具有统计学意义(P<0．05)。提示：原发性周围型肺癌组织病理学与中医证型之间存在着一定的内在关系。2.2临床治法研究由于肺癌的病因病机复杂，目前尚未制定出一套公认的辨证分型标准，大多学者仍按各自的认识角度辨证分型和组方用药。程剑华教授[11]强调中医治疗肺癌应以人为本，关键是要提高生存质量。治疗原则上注重综合治疗与整体调护，辩证和辨病相结合。治疗大法上主张：通利肺气为要务，攻毒散结、清热化痰以祛邪，健脾益肾以扶正。刘嘉湘教授[12]主张“扶正法”治疗肺癌。刘教授认为肺癌是一种全身属虚，局部属实，本虚标实之病证，治病求本，扶助正气，扶正法可以贯穿肺癌治疗的始终。刘教授坚持以扶正为主，祛邪为辅，标本兼顾的原则，对肺癌常分为以下5种证型进行辨证治疗：脾虚痰湿、阴虚内热、气阴两虚、阴阳两虚、气滞血瘀。朴炳奎教授[13]认为，络病的病机特点贯穿肺癌病变的始终，肺癌的病因病机为正气内虚，毒伤肺络，痰瘀内蕴，络息成积；治疗当以扶正培本、解毒散结为主，兼以祛痰化瘀、活血通络。尤建良教授[14]长于采用培土生金法治疗晚期肺癌，张霆等[15]主张晚期肺癌从肝论治，张灵芝等[16]从痰瘀毒论治晚期肺癌亦取得了良好的疗效。3.中西医结合治疗研究中西医结合治疗融中西医各自优势于一体，可以明显提高疗效，避免或减轻副反应，最大限度地提高患者的生存质量，降低了复发率和转移率，从而提高了远期疗效，特别在治疗中晚期癌症病人方面更显优越性。杨华[17]收集了2001年1月—2004年9月42例住院的肺癌病人，根据生物学特性及预后实行分步治疗：(1)有手术适应症者，尽可能给予手术切除，再辅以放化疗及中医中药治疗。其中被明确为小细胞肺癌，应以化疗为主，辅以手术、放疗及中医中药治疗。(2)失去手术机会，但有放疗、化疗适应症者，可在放疗或化疗的同时，配合中医中药辨证治疗以取增效、减毒之效。(3)放疗化疗间歇期及放疗、化疗结束后，可以用中医中药扶正培本，清除残留肿瘤组织促进机体免疫功能的恢复和提高。(4)晚期病人及年老体衰者，不能耐受手术、放化疗，可单用中医药治疗，以缓解症状，减轻痛苦，提高生活质量，延长生存时间。显效28例，有效lO例，无效4例；显效率和总有效率分别为66．67％和88．10％.张晓春[18]根据肿瘤临床治疗的实际，提出了“辨期论治”治疗肺癌的新思路，作为辨证论治的补充。具体分为：手术期、化疗期、放疗期、缓解期、晚期，而手术期又可分为手术前期、手术后期。化疗期可分为化疗期、化疗间期，放疗期亦可分放疗期、放疗戒期。手术前期以补益气血和健脾和胃为主，手术后期以理气化痰为主；放疗期以养阴生津，清热解毒为主，放疗间期治宜养阴柔肝补血；化疗期的辨治一般以健脾和胃、降逆止呕为主，再根据不同的药物可能产生的损害，分别加用养心、柔肝、益肾、补肺、补气养血之法；化疗间期的辨治主要是益气养血为主；稳定期治疗以扶正祛邪、辨期论治和辨证沦治相结合，治以益气健脾，滋阴补血，解毒祛邪。晚期治法为化痰祛瘀，益气养阴。在中药针剂方面，香菇多糖注射液联合NP方案治疗晚期非小细胞肺癌[19]，艾迪注射液配合放化疗治疗非小细胞肺癌[20]，资料表明在缓解症状，提高KPS评分，减少血液学毒性，提高患者对化疗的耐受能力，改善患者生存质量，减少放、化疗毒副作用，增强免疫功能等方面有优势。4.专方验方研究陈锐深[21]采用自拟仙鱼汤加减治疗肺癌，临床上具有良好的疗效。主要药物有：党参，浙贝母，守宫，天冬，鱼腥草，仙鹤草，山慈菇等。邵世祥等[22]采用复方紫菀饮治疗晚期非小细胞肺癌（气阴两虚、瘀毒并存型），治疗组总有效率明显高于对照组。提示复方紫菀饮加化疗组在缓解症状、提高患者生活质量方面显著优于单纯化疗组，两组比较P<0.05.复方紫菀饮主要由沙参、黄芪、紫菀、半支莲、白花蛇舌草等中药组成。研究证实晚期肺癌患者气阴两虚、瘀毒并存的出现机会明显增加，且患者免疫功能低下有血凝高凝倾向，益气养阴祛瘀解毒提高化疗近期疗效，减轻化疗毒副反映，是一种可行方法。周延峰等[23]通过对辨证属气阴两虚、瘀毒互结90例非小细胞肺癌患者应用自拟消瘤方治疗，结果显示：中药消瘤方能延长患者的生存期，0．5年和1年生存率均高于化疗组(P<0．05)。能缓解病灶生长，缓解稳定率优于化疗组(P<0．05)。能明显提高肺癌患者的生活质量，KPS积分提高率高于化疗组(P<0．05)，KPS积分降低率明显低于化疗组(P<0．01)。并能提高机体的免疫功能，减轻化疗对机体细胞免疫功能的损伤。消瘤方:西洋参、沙参、麦冬、黄芪、茯苓、炒白术、陈皮、砂仁、炒神曲、炒麦芽、炒山楂、当归、莪术、丹参、漏芦、鱼腥草、猫爪草、浙贝母、生甘草等，水煎服，日2次，连服2月以上。吴有名[24]采用中医蜂疗：药蜂刺穴+援毒抗癌膏贴穴+癌康花粉腔囊内服+中草药仙方活肺汤煎剂治疗65例手术、放疗、化疗后复发和转移的肺癌病人，结果治愈8例(12.3%)，显效21例(32.3%)，有效24例（36.9%），无效12倒（18.4），总有效率8l.5%.5.中药外治的研究中药外治疗法通过局部皮肤或经络系统的吸收透人及刺激作用或直接作用于体表患处，具有局部治疗和全身调节的作用，本疗法具有用药量少，副作用少，疗效明确，患者易接受的优点。孙六合教授[25]依据中医理论，结合自己临床经验，以扶正祛邪、软坚解毒为原则，采用自制抗癌膏贴敷肺俞穴及肺部肿瘤对应之体表部位，配合内服中药治疗肺癌64例，结果临床完全缓解1例，部分缓解10例，好转l6例，稳定23例，无效14例，总有效率78.1％，取得了较好的临床疗效。抗癌膏，由西洋参、黄芪、鹿角胶、急性子、水蛭、山慈菇、白花蛇舌草、蚤休、冰片、雄黄等lO余味中药组成，按传统工艺制成硬膏，并加用透皮促进剂以增加药物的透皮吸收效率。每克硬膏含生药o．12g。补肺软坚解毒汤由西洋参、白术、茯苓、全蝎、莪术等组成。6.结语与展望大量的临床研究表明，中医药可以有效地调整或增强机体免疫功能，改善患者临床症状，增强或巩固放化疗效果，减轻毒副反应，维持患者带瘤较长期生存，提高患者生活质量，近年在病因病机、微观辩证、治法及中西医结合治疗方面又取得了可喜的成绩。当然，也还存在一此亟待解决的问题：辨证论治虽然能体现中医组方灵活、个体化治疗的特色，但是，由于肺癌的中医证型标准化研究尚无定论，疗效判定没有统一标准，影响了深入研究和学术交流。今后努力的方向是：把肺癌的临床研究放在首位，尽快制定肺癌的中医证型的标准化及疗效标准的统一，并按照循证医学的规律，选择多个中心(中医医院、西医医院共同参与)，采用公认的西医治疗方案以及按照盲法、严格随机化对照原则，探索出一套适合中国国情，中西合璧，治疗控制晚期肺癌的生长和转移，防止早中期肺癌术后复发和转移的新的治疗策略，这样的科研结论才具有更高的科学性，中医中药才能进一步走向世界。参考文献：[1]骆文斌.肺癌中医病名规范研究.中医药学刊，2006年3月第24卷第3期：480-481[2]郑同宝，张征，蔚敏.肺癌中医体质辨证探讨.新中医，2005年4月第37卷第4期：13-14[3]田建辉，施志明.中医药防治肺癌转移的思路.新中医，2005年6月第37

转载成人斯蒂尔病又叫变应性亚败血症，本病是一种较少见的综合症，以儿童为多见。其临床特点：起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛疼及淋巴节肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性；抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。病因对本病病因尚未完全阐明，多数患者发病前有感染史，尤其是链球菌和葡萄球菌感染，由于血培养阴性，故一些学者认为与感染性变态反应有关。本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。现代医学对本病主要采用类固醇抗炎药及非类固醇抗炎药治疗，近年来也有人应用细胞毒药物治疗，但效果却不尽人意。临床表现 （一）发热：见于98％-100％的患者，是最常见、最早见的症状，以弛张热多见，约半数热前畏寒，可持续数天至数年，反复发作，抗菌素无效，激素或非甾体抗炎药有效。多数患者虽长期发热，但自觉情况良好，无明显中毒症状。 （二）皮疹：见于85％以上的患者，红色压之褪色，有时轻度瘙痒，易与药疹混淆，多昼隐夜现，有koebner现象，消退后不留痕迹，少数遗有色素沉着。 （三）关节和肌肉症状：关节痛和关节炎发生率87％-98％，1/3仅表现关节痛。关节肿胀发热功能障碍者占2/3，多累及膝和腕。肌肉疼痛约占80％，发热时多伴肌肉酸痛，多无肌酶升高。 （四）咽痛：见于50％的患者，发热时伴咽痛者占64％、多在早期出现，做咽拭子培养阴性，抗菌素无效。 （五）淋巴结肿大：见于44％-81％的患者，早期可有全身淋巴结肿大，活检多为反应性增生。 （六）肝脾大：肝大见于33％-39％的患者，脾大见于50％-95％的患者，3/4患者有肝功异常。（七）其他临床表现：胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。肾、中枢神经异常及周围神经损害。辅助检查 1、血常规和骨髓检查：白细胞和中性粒细胞升高：一般（10～20）×109/L、最高达50×109/L。贫血：90％-100％多为低色素性贫血。 50％血小板增高。骨髓像易见到中毒颗粒，易被报告为感染性骨髓像。骨髓培养阴性。 2、血清铁蛋白升高：与疾病活动正相关，见于80％以上，可作为本病的参考点，其敏感性特异性分别为74.8％和83.2％。 3、血沉增快、CRP升高。 4、免疫球蛋白可增高。 5、滑液呈炎性改变。6、血培养阴性。诊断标准 主要条件：1、发热≥39℃，并持续一周以上；2、关节痛持续2周以上；3、典型皮疹；4、白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥0.80 次要条件：咽痛；淋巴结肿大和/或脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性； 排除： 感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）； 恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤，白血病）； 风湿病（尤其是多动脉炎，伴有关节外征象的风湿性血管炎）。 具有以上主要和次要条件的5项或5项以上标准，其中应有至少2项主要标准，并排除上述所列疾病者，可确立诊断。 Cush标准： 必备条件 发热≥39℃； 关节痛或关节炎； 类风湿因子＜1：80； 核抗体＜1：100。 另备下列任何两项： 血白细胞≥15×109/L； 皮疹； 胸膜炎或心包炎； 肝大或脾大或淋巴结肿大。 Calabro标准： 无其他原因的高峰热（39℃或更高），每日1-2个高峰； 关节炎或关节痛或肌痛； 抗核抗体和类风湿因子阴性； 本条中至少具有以下2项：类风湿皮疹，全身性淋巴结病，肝肿大，脾肿大，一种心肺表现（胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎）及中性粒细胞增高排除其他原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛。 治疗方法1.西医治疗： 可试用抗生素加糖皮质激素。非甾体类抗炎药对退热和减轻关节症状有效。亦可试用环磷酰胺。 2.中医治疗： 养阴清热，中和气血 方药：南北沙参30g、石斛15g、二地15g、二冬15g、天仙藤15g首乌藤15g、鸡血藤15g、钩藤10g、丹参15g赤白芍15g、当归15g、坤草10g。分析：方中南北沙参、石斛、二地二冬滋阴降火；天仙藤首乌藤、鸡血藤勾藤调和阴阳养血通络；丹参、赤白芍、当归、坤草中和气血鶒高烧者加羚羊粉或犀角粉生玳瑁、白茅根等；关节疼痛显著者加秦艽老鹳草、伸筋草等。 中医局部治疗：①清凉膏外用；②黄连软膏外用；③止痒粉：滑石30g、寒水石9g、松花粉10g、冰片1.5g，混匀撒布。

1病证结合，作为分期分证依据间质性肺病病情复杂，古代文献无本病之病名，但有关本病证治的描述可散见于“咳嗽”、“肺痿”、“肺痹”、“喘证”等门中，至今尚无全国统一的病证规范标准。本病按病因分类，可分特发性与继发性两大类，特发性原因不明，继发性大致可分为感染性、吸入性、肿瘤性、药物性、放射性、气管及支气管病变、结缔组织疾病的肺表现、全身疾病的肺损伤等八种；以病程分类分急性型与慢性型，而以慢性型为多见。无论何型，均以进行性呼吸困难即气短喘息，活动后加重为主要临床表现，并常伴有胸憋、咳嗽、咯痰、发热或咯血等症状及紫绀、杵状指、两肺干湿罗音或可闻及爆裂音（Velcro罗音）等体征。导师认为：因本病以喘息为主要临床表现，故从总体而言，本病当属中医喘证范畴，但中医的喘证还可见于西医的多种疾病，如慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病以及肺心病等，为从中医病名上体现出间质性肺病与哮喘、慢阻肺等病的区别，采用中医病、证名结合的方法来命名，如慢阻肺表现胸部膨满、喘咳上气，符合《金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病》篇：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”的论述，故慢阻肺的喘证可命名为肺胀喘证。而本病全过程可分为夹感发作期、慢性迁延期与肺痿重证期，在发生肺间质纤维化之前1~2年可有反复呼吸系感染史，表现反复咳嗽、咳痰、喘憋胸闷、伴风寒或风热表证等证侯，称为夹感发作期，临床证侯符合《内经》中有关“肺痹”的论述，如《素问玉机真脏论》：“病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”及《素问痹论》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕”等，病机属本虚标实、肺气痹阻，故可命名为肺痹喘证。随着病情的进展，正邪交争，正不胜邪，肺脾肾亏虚，肺叶萎弱不用，出现进行性呼吸困难、喘憋动则加剧、咳吐浊唾涎沫、气短形寒、口干尿频等症状，此属慢性迁延期，其表现与《金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病》篇：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病”及《金匮要略脏腑经络先后病》篇：“息张口短气者，肺痿唾沫”描述相符，故此期可命名为肺痿喘证。晚期患者表现为咳喘无力，咯吐涎沫，心悸喘憋欲绝、水肿紫绀、厥冷脉微等，病机属肺脾肾阳虚水泛或阴阳两虚欲脱，符合中医“肺痿重证”的描述，故本期可命名为肺痿重证期。如此病证结合分期分候施治，便于总结经验，探索规律，提高疗效。2阐释病机，以虚痰瘀立论导师认为本病病因为禀赋不足，肺脾肾气虚或气阴两虚，复感风寒、风热或风燥之邪，风寒束肺则肺失宣降，风热或燥热犯肺则热灼肺津，痰热互结，痹阻肺络，皆可致肺金受损，邪滞气道，肺气失于宣降，临床表现为“发咳上气”、“气奔喘满”之肺痹喘证，。若病情迁延，则风寒痰浊之邪易损阳气，风热燥火之邪灼伤阴津，致使正虚难复，卫表不固，易受六淫邪气及饮食、情志、劳倦等诱因所干，反复感邪损伤正气，则肺脾肾三脏受累，肺不主气，通调失职；脾失健运，痰浊潴留；肾失摄纳，气不归根，如此三焦气化不利，痰热阻肺，津伤气耗，肺叶枯萎，成本虚标实夹杂之肺痿痰喘或肺痿虚喘候。病至晚期，肺脾肾阳虚水泛，水饮瘀血上凌心肺，或阴阳两虚寒热虚实错杂，成肺痿之重证。总之，本病病机当于本虚标实中求之，肺脾肾气虚或气阴两虚为本虚一方，痰浊（痰饮及痰热）、瘀血为标实一方，正虚与邪实相互影响，互为因果，形成因虚致实，因实致虚，虚者更虚，实者更实的病理特点。病机总以虚、痰、瘀为关键，而证候以上盛下虚、本虚标实之肺痿痰喘候、肺痿虚喘候为多见。在本病的进展过程中，气虚较其他病理因素尤为重要，是贯穿于疾病始终的病机。在生理上气是人体生命活动的动力，激发推动五脏六腑的功能活动，宗气积于胸中司呼吸，贯心脉以行气血，卫气温分肉卫体表以御外邪；在病理上气虚则卫外不固易感外邪，肺肾气虚则呼吸摄纳失常而见喘息气短，肺脾气虚则水谷不化精反生痰，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。若正气转盛则外邪难侵、呼吸调畅有力、痰饮得以运化、瘀血得以消散，则肺痿肺痹之疾易愈。3临床治疗，分三期七候 武师在临床上将本病分为二病（肺痹、肺痿）、三期（夹感发作期、慢性迁延期、肺痿重证期）、六候（肺痹风寒犯肺候、肺痹燥热壅肺候、肺痿痰喘候、肺痿虚喘候、肺痿阳虚水泛候及肺痿阴阳两虚候）进行施治，现分述如下：3.1夹感发作期（肺痹喘证）：肺痹风寒犯肺候：证见咳嗽喘息，咳声重浊，痰稀色白，咽痒鼻塞，胸膈满闷，伴恶寒发热，头痛流涕，苔薄白脉浮，病机为风寒束肺，肺失宣降，治宜疏风散寒，宣肺平喘，方用止嗽散合三拗汤加减。痰少咳重加炙杷叶、细辛；痰粘难咯，咽痛音哑，苔腻脉数，为风寒化热，可加黄芩、牛蒡子、双花、浙贝母。肺痹燥热壅肺候：证见咳嗽喘息，咳声高亢，痰粘色黄，咽燥声嘶，气短胸憋，伴发热口干，头痛胸痛，舌红苔黄而干，脉浮数，病机为肺燥津伤之体风热或燥热犯肺，津伤气耗，痰热互结，肺失宣降，治宜清肺化痰，疏风润燥，方用清燥救肺汤合桑杏汤加减。高热汗出口渴，加黄芩、鱼腥草；痰少难咯或夹血丝，加川贝、白芨、三七粉；热伤气津，音哑口干，乏力气短，加玄参、百合、沙参；有瘀血征象见面唇紫绀加丹参、地龙、桃仁。3.2慢性迁延期（肺痿喘证）:肺痿痰喘候：证见喘息气短，胸闷咳嗽，咯吐白粘痰，呼多吸少，动则喘憋气短加重，舌暗红苔白腻，脉细滑。病机为肺肾两虚，痰浊阻肺，治宜补肺益肾，化痰平喘，方用金水六君煎加苏子、桃仁、紫河车。气虚较显，神疲乏力，气短自汗，加党参、五味子、山萸肉；痰多质粘，加海蛤壳、浙贝母、皂角；瘀血征象明显，加川芎、地龙、水蛭；痰阻气滞，胸闷脘痞，加瓜蒌、枳壳、郁金、苏梗。肺痿虚喘候：证见喘息进行性加重，呼多吸少，稍动则气短喘憋尤甚，神倦纳呆，腰膝酸软，咯吐少量白粘痰，难以咳出，面唇紫绀，舌紫暗有齿痕，苔白脉细涩或细滑。病机为肺脾肾气阴两虚，痰瘀阻络，治宜益气养阴，化痰活血，方用《丹台玉案》保肺汤（人参、麦冬、五味子、金佛草、茯苓、紫菀、阿胶、海蛤壳）加丹参、紫河车、地龙。气虚甚加黄芪、党参，阴虚重加北沙参、山萸肉，痰热之征较显加瓜蒌、鱼腥草、浙贝母，瘀血重加三七、川芎。3.3肺痿重证期:肺痿阳虚水泛候：证见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐清稀涎沫，心悸胸闷，下肢浮肿，腰酸肢冷，面唇爪甲紫绀，舌暗淡边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。病机为肺脾肾阳虚，瘀血水泛。治以温补阳气，化瘀利水，方用补肺汤合甘草干姜汤加减。水肿明显加茯苓、泽兰、车前子，瘀血重加丹参、益母草，喘甚加麻黄、葶苈子，阳虚重加淫阳藿、熟附子。肺痿阴阳两虚候：证见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐涎沫，心悸气短，腰酸肢冷，五心烦热，咽干盗汗，面唇爪甲紫绀，舌暗红边有齿痕，苔白滑或少苔，脉细弱。证属肺脾肾阴阳两虚，寒热夹杂，治宜大补阴阳，佐以活血化痰，方以乌梅丸加冬虫夏草、人参、丹参。阴虚重加玄参、山萸肉，痰多加半夏、陈皮，喘甚加白果、苏子。3结合理化检查，进行微观辨证武师在宏观辨证的同时，将现代理化检查手段视为中医四诊的延伸，将其有机地同中医辨证施治结合起来，进行微观辨证。如X片CT片示片状影，则视为痰浊或热毒证，热毒证宜酌加清热解毒之漏芦、连翘、鱼腥草等，痰浊证加半夏、细辛、茯苓；若为毛玻璃样影则加汉防己、苡仁、旋覆花、泽兰等利湿化饮之品；若为索条状及结节状影，应加软坚散结之品，如夏枯草、牡蛎、皂刺、白蒺藜等。再如血气分析为低氧血症，宜加丹参、赤芍、川芎等以活血化瘀，若为二型呼衰，应酌加活血利水醒神之品，如石菖蒲、泽兰、郁金、防己等。缺氧日久，紫绀杵状指明显者，宜加补肾破瘀之品，如补骨脂、三七、鸡血藤、水蛭等。肺功能示严重换气功能障碍者，偏阴虚加山萸肉、紫河车、阿胶；偏阳虚加党参、黄芪补、骨脂。放射性肺炎宜加茜草、紫草、芦茅根。久用激素，已现柯兴氏综合症者，酌加养阴益肾清热活血之品，如赤芍、丹参、生熟地、黄柏、丹皮、山萸肉、补骨脂等。 综上所述，武维屏教授在诊治肺间质纤维化时，阐释病机，兼顾正邪，以虚、痰、瘀为病机关键；治疗上注重中医的病证结合，将其作为分期分证的依据，按两病三期六侯进行施治；又注意结合现代理化检查，将其作为四诊的延伸，进行微观辨证，衷中参西，推陈出新。以上经验为我们进一步研究本病奠定了基础。

1 中医1.1 主方加减:刘明[1]报道用大黄甘草汤加味治疗急性胃炎有较好疗效，体会该病总的病机为邪犯中焦，脾胃失调，胃失和降。故治法拟通腑攻下为主，使胃气通降，则脾气升清，脾胃调和。用大黄甘草汤加白芍为主治疗急性胃炎，旨在取其通腑之意。大黄攻下通腑，荡涤胃肠，使胃气和降，脾气升清，配甘草缓之，使其攻下而不伤胃。加白芍有双层用意：第一，白芍合甘草酸甘缓急止痛；第二，白芍养阴，可防大黄攻下伤阴，三药合用，既可通腑和胃，缓急止痛，又无损伤脾胃之虑，从而达到胃降脾升，脾胃调和，使病痛解除，兼症可随症加味，食滞者加山楂、神曲，胃热甚者，加黄连，胃寒者加良姜、吴茱萸，腹胀明显者，加积实、厚朴。陈敬等[2]报道中医辨证治疗122例急性胃炎，辨证属肝气犯胃型，治以疏肝理气为主，用柴胡疏肝散加味：:柴胡12g，白芍20g，川芎10g，香附12g，陈皮12g，枳壳15g，甘草6g，郁金15g，青皮12g，木香10，疼痛较甚者可加川楝子12g，延胡索10g，嗳气较频者加沉香10g，旋覆花10g，治疗10d为1个疗程，一般治疗1～2个疗程后，胃镜复查结合临床症状评定疗效：痊愈：胃镜复查正常，无自觉症状；显效：胃镜复查基本正常，症状减轻；无效：复查胃镜无改善，症状无改善；结果：治愈90例(占73.77%)，显效20例(占16.39%),好转11例(占9.01%)，无效1例(占0.81%)，总有效率为99.17%。郭川[3]临床体会用半夏泻心汤加白及、枳实治疗急性胃炎疗效较好，急性胃炎临床表现为急起上中腹疼痛，多有饮食不洁、暴食生冷等诱因，纳食骤减，伴腹胀、恶心呕吐、泛酸、恶寒、发热、身倦乏力等，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。中医辨证为湿阻中焦、气机失调致壅塞逆乱。治以辛开苦降、调畅气机，以加味半夏泻心汤治疗，笔者体会，针对急性胃炎患者的不同个体表现，在临床用药时还应注意加减变化，黄芩、黄连剂量宜重，一般为黄芩15克，黄连5～10克；干姜则根据湿热程度，热重者以5克为宜，热轻寒重者以10克为宜，伴有恶心、呕吐时加少许生姜；如泛酸明显，白及剂量以20～30克为宜。对于大枣，不少医家认为其性壅塞，湿重者宜去之，但笔者以为脾喜燥恶湿，其湿重必致脾阳受困而不振，胃气必虚，故加用大枣调和脾胃实属必要，同时亦需加适量党参。此外，根据腹胀程度决定枳实用量，通常剂量为20克。张淑人[4]以中药为主治疗出血性胃炎23例，全部病例因服用阿司匹林等药物所致，大都于服药后1～7天后出血，出血量400～800ml，中药给予①参三七30g，大黄炭60g，白芨90g，乌贼骨90g，共研细末，每次以粳米汤适量调和15～20g，空腹徐徐咽下，每日2～4次，服后静卧并于半小时内缓缓翻转取左右侧卧位及仰卧位，使药液广泛吸附于胃粘膜；②取全瓜蒌10g，制半夏9g，代赭石20g，太子参20g，黄连5g，甘草5g，每日一剂，于服上述散剂后2小时分次凉服，同时适当给予输液或输血。结果痊愈21例，好转2例，平均止血时间约40小时。何海[5]报道采用中西医结合方法治疗15例广泛性急性出血性胃炎患者，取得满意效果，治疗方法：给予中药仙鹤草50g，地榆炭50g，白及50g，加水500ml，煎至100ml，纱布过滤后冷却至5℃ 左右。每日1剂，分3次口服，不能口服者给予鼻饲。同时维持水、电解质、酸碱平衡，并予西咪替丁0.4g 静推，每日3次。结果15 例患者经中西结合处理后未再呕血，中心静脉压稳定，红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积等未再下降。一般在治疗5天后，大便隐血试验均转为阴性。杜芳洲等[6]采用止血汤配合西医常规方法治疗出血性胃炎32例，止血汤成分：白及50g，地榆炭50g，仙鹤草50g，白芍50g，黄芩30g，阿胶50g，煅乌贼骨50g，用法：水煎取药汁，用纱布过滤后冷却至5℃左右服，每日1剂，分8次服用，不能口服者鼻饲给药。结果；32例痊愈(活动性出血停止，大便隐血试验转为阴性)26例，好转(活动性出血减少，大便隐血试验转为弱阳性)4例，无效(活动性出血无明显好转，大便隐血试验阴性)2例，总有效率93. 72%。谢炳国[7]等用小陷胸汤治疗65例急性糜烂性胃炎，并与36例西药组作对照，治疗组用小陷胸汤加减治疗，组成；黄连9g，瓜蒌10g，法半夏7g，乌贼骨15g，仙鹤草15g，白花蛇舌草10g，甘草6g。便血者加地榆15g；呕血者加赭石30g(先煎)；泛酸甚者加煅牡蛎15g(先煎)；痛甚者加青木香10g、白芍15g、延胡索9g；浅表溃疡者加蒲公英10g、鱼腥草10g。每日1剂，水煎3次，饭前服。对照组按常规用药。疗效标准：痊愈：服药4d后临床症状消失，血止，服药1个月行纤维胃镜检查示胃粘膜糜烂消失，无出血点及溃疡。好转：服药9d后临床症状好转，待半月后临床症状消失，服药1月行胃镜检查，示胃粘膜病变大有好转，或有散发性糜烂。无效：临床症状不减或服药后症状虽减，胃镜提示与治疗前基本相同。结果：2组病例经治疗1个月后，其中治疗组痊愈48例，好转11例，无效6例，总有效率90.8%；对照组痊愈9例，好转22例，无效5例，总有效率86.1%。治疗组疗效明显优于对照组。陆玲玉[8]等用胃苏冲剂治疗酒精性胃炎50例，取得较好疗效，50例患者均有饮酒史，经胃镜检查报告为急性糜烂性胃炎者14例，慢性浅表性胃炎34例，慢性萎缩性胃炎2例。临床表现有狂躁、嗜睡等酒精中毒表现者8例，45例有上腹痛，38例出现腹胀，20例出现恶心，5例出现呕吐。治疗方法：服用胃苏冲剂〔江苏扬子江药业公司出品，成分：香附、陈皮、苏梗、香橼、佛手、鸡内金等)，每日3次，每次15g，以开水冲服，每疗程2周，治疗7天后，上腹痛症状消失43例，占97.4%，恶心消失20例，占100% 。1.2 名医经验杨春波[9]认为急性胃炎在临床以实热为主，可夹湿（浆液性渗出）、兼痰（纤维素性或化脓性渗出），甚则灼络血溢（出血性渗出）。临床可分为胃热气滞与脾湿热蕴两型，前者见胃脘闷痛，拒按，呕吐，口苦，纳呆，便干尿黄，舌红，苔黄，脉弦数或滑数，治以清热和胃，疏肝理气，方用小陷胸汤合四逆散加减，药用黄连、瓜蒌、半夏、柴胡、枳实、白芍、甘草、菊花、马勃、丹皮、竹茹。后者症见脘腹闷胀而痛，拒按，呕恶不食，口苦，肠鸣，大便稀溏舌淡红苔白腻兼黄，脉濡缓或细缓，治以清热化湿，和胃理气，方用平胃散和七气汤加味，药用苍术、厚朴、苏梗、陈皮、半夏、茯苓、扁豆、黄连、砂仁薏苡仁等。周建中[9]认为急性胃炎多是新病，尽管初病可表现不同证候，但中后期则病多从热化，可见嘈杂灼热泛酸，口苦口臭，苔黄脉数等证候，治疗方面可采用清热、消积、化痰、辛开苦降等法，对胃热明显者，在辨证基础上加银花、半枝莲、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、败酱草、徐长卿、茵陈等可加强清热解毒之效。2 西医2.1 应激性溃疡(stressulcer,SU)的发生机制应激性溃疡又称为急性胃粘膜病变，是在各种应激状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性粘膜糜和溃疡，它可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化，近年来，许多研究证实除了部分颅脑损伤的患者确实存在高胃酸分泌外,大多数患者发生SU的最主要原因是胃粘膜血流量(GMBF)减少、胃粘膜微循环障碍[10,11]，GMBF减少使胃粘膜保护机制损伤，攻击因子(如胃酸等)相对增强，最终导致消化道的糜烂、溃疡，甚至出血，其损伤胃粘膜的具体机制如下：胃粘膜灌注不足引起胃粘膜上皮细胞能量代谢障碍，ATP合成障碍，粘膜内cAMP含量减少，上皮合成减慢，胃粘膜缺血，HCO3–的产生与转运功能减弱，细胞内外H+浓度梯度不能维持，大量H+逆向扩散，过多的H+又因GMBF降低而不能及时带走致局部积聚，而引起胃腔内酸碱平衡失调；胃肠道粘膜缺血再灌注时，氧自由基产生增多，使血管通透性增强导致粘膜的水肿损伤；循环障碍可导致胃肠运动紊乱，胃排空延缓，胃内容物潴留，刺激胃泌素、胃酸分泌增加；胃十二指肠的不协调收缩使反流物清除障碍，反流入胃的胆汁酸可进一步引起粘膜的炎性反应，并加重胃排空延缓和胃的高分泌状态。2.2西药应用进展2.2.1 H2受体拮抗剂：如西米替丁、雷尼替丁等，尽管应用H2受体拮抗剂存在着半衰期较短(静脉推注后提升胃液pH只维持4~8h)及容易出现耐受(可在24~48h出现)等缺点[11,12]，但在美国，大多数重症监护病房医师仍首选H2受体拮抗剂预防SU，占63.9%，质子泵抑制剂(PPIs)及硫糖铝分别占19.0%和12.2%[13]，究其原因，可能与以下因素有关：H2受体拮抗剂相对PPIs较为便宜；危重患者多数不能口服药物，须经静脉用药，而目前美国批准静脉应用的PPIs只有埃索美拉唑、兰索拉唑及潘妥拉唑三种[13]。2.2.2 质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌的最后环节，抑酸作用强，持续用药无耐受性，作用持久、,控制胃内pH稳定，目前它在欧洲及亚洲是预防SU的首选药物[14]，PPIs的给药方式主要有：口服给药、静脉用药及通过胃管胃内给药。奥美拉唑胶囊及兰索拉唑胶囊里为包有肠溶衣的PPI颗粒，有研究指出把胶囊外壳去除后，将里面的颗粒溶于碳酸氢钠溶液中，用注射器从胃管注入可获得较理想的效果，一方面碳酸氢钠溶液可中和胃酸，避免药物被胃酸破坏，另一方面碱性液体可溶解肠溶衣，降低胃管堵塞的发生率[14,15,16]。2.2.3 胃粘膜保护剂：生长抑素14肽或8肽,抑制胃酸分泌，减少门静脉与胃肠血流量，有利于保护胃粘膜和控制SU出血，效果良好[17,18]，硫糖铝、氢氧化铝凝胶、氢氧化镁和镁乳等可以减低胃内酸度，提高pH值和粘附于胃壁起到保护胃粘膜的作用，使用时需冲洗和清除胃内潴留的胃液、胆汁等内容物，药物才能与胃粘膜直接接触，一般可从胃管反复灌注药物，连续24~48小时，前列腺素E2和人工合成的前列腺素E1有抑制胃酸和促进胃腺分泌粘液的作用，可增强胃粘膜的屏障功能，目前已用于临床，氧自由基拮抗剂，近年来的研究认为氧自由基的大量释放是发生SU的一个重要始动因子，有报道别嘌呤醇、维生素E及中药小红参、复方丹参等有拮抗自由基的作用，为SU的防治开辟了新的途径[19]。参考文献[1] 刘明. 大黄甘草汤加味治疗急性胃炎的体会.江西中医药,1996年增刊66～67.[2] 陈敬良,梁尚财.中医辨证治疗急性胃炎122例. 吉林中医药,2007,27(7):31.[3] 郭川.加味半夏泻心汤治疗急性胃炎体会.中国中医急症2004,13(9):586.[4] 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专 家：赵兰才（ 中国中医科科学院西苑医院 感染疾病科 副主任医师）患 者：编 导：后 期：摄 像：解 说：动 画：提交时间：故事梗概：画面+同期： 两个人争吵，在家【解说】：李女士今年三十多岁，无论工作还是操持家务都是一把好手，唯一的缺点就是脾气大了点，这不，今天老公没有按照她的要求把东西放好，她就开始发火了。采访患者：以前是什么样的，现在脾气比较大，在家里容易吵架 、【解说】在家里有老公当出气筒，可要是在单位，事情就麻烦了。画面+同期： 在单位 工作中和下属争执【解说】 因为员工的一点疏忽，李女士又发起了脾气采访患者: 和同事间的关系处理的如何采访同事： （2）她的脾气如何， 【解说】慢慢地同事们开始疏远李女士。同事说那个体恤下属的好领导不见了，丈夫说，那个眼睛中都透着温柔的好妻子不见了，与此同时，李女士的身体也出现了异样。采访患者：身体还出现了什么问题【解说】：睡眠不好，口舌生疮，严重的时候，痛的她只能喝稀粥。这些症状的出现，我们一般会想到最常见的 “上火”，真的是“上火”吗？上火还能改变（影响）一个人的脾气秉性（情绪）吗？我们经常说的上火又到底是怎么回事呢？街采：您认为什么症状是上火（ 一定包含一个易怒 ，口腔溃疡）【解说】上火后，有各种各样的症状。。。。。上火给或多或少的给我们的生活带来了一些影响，那么到底什么是上火呢，我们还是请专家来解答。（根据街采情况）专家采访：什么是上火火在中医学中有多种含义，如：1、五行之一，指阳、热一类的事物或亢进的状态；《素问》中云：“南方生热，热生火”2 、指维持人体生命活动的阳气，如“命门火衰”、“少火生气”；3 六淫之一，指炎暑、亢热。4、内生五邪之一，指内生火热名曰内火，内火的产生，主要是由脏腑阴阳气血失调所致。内火有实火虚火的不同。实火是指体内阳热过盛或气机逆乱上冲化火，即“气有余便是火”、“五志过极则为火”，虚火是指因阴血不足，脏腑失于濡养，气机失于冲和，导致阳气相对亢进，此即“阳常有余，阴常不足，虚火易生”之谓。具体临床表现有多种，如口腔溃疡、口疮、目赤、鼻炎、牙痛、咽痛咳嗽等，总以人体上焦以及头面五官症状为突出，故又称上火。【解说】所谓的“火”是形容身体内某些热性的症状，它在人的身体内有一个正常的范围，超过正常范围就是邪火，人体的阴阳失衡，内火旺盛。而上火也就是人体阴阳失衡后出现的内热症。如此看来，李女士还真的是上火了，找到了病根对症治疗就好，既然是上火那么就应该去火，可这火又该怎么去呢？采访患者：您是采用什么方法去火的【解说】李女士认为吃药去火最快，可是经过一段时期的自我用药，这火好像是火焰山的神火，看着好像已经熄灭，没多长时间就又死灰复燃。看来李女士上的火靠自我用药是去不了了。还有什么去火的办法吗？街采：您上火了怎么办 （其中一位要分清上火的种类对症治疗）【解说】：有食疗去火的，有吃猪肝去火的，还有更多的人和李女士一样选择吃药去火，就拿药来说，市场上牛黄清火，牛黄清心等等，清火的药可是不少，李女士也不知道该如何选择了，只好像专业的医生求助了。现场同期：大夫问诊（李女士的上火易怒 ）【解说】： 听大夫一说，李女士确实是上火了，而且是心火，知道了是什么火，那就应该可以对症治疗吧，可是大夫又说了。现场同期： 心火的分类（心实火和虚火 在治疗上不同）【解说】原来光判断是心火还是不够的，还要分清是心实火和虚火，通俗的讲上火是身体的阴阳平衡被打乱了，实火是阳气过盛，那虚火就是阴气过盛吗（阴虚生火）？专家采访：虚火是阴气过盛吗？【解说】：原来，虚火是阳气（阴气不足）不足，显得阴（阳气）气比较旺盛，而并不是一般我们理解的阴气旺盛。那么我们如何从症状上区别心实火和心虚火呢。专家采访：如何区分 心实火和虚火【解说】区别心实火虚火最简单的方法就是看舌头。如果是实火，舌苔一定是黄色的，比较厚。而虚火呢，舌头是红的，有时候有一点苔，我们还可通过小便的颜色进行辨别，一般实火，小便颜色发黄，即使喝了很多水，小便依然是黄色的，且大便干燥。虚火呢，小便不一定是黄色的，而且大便也不一定很干。实火特点：急性起病、局部症状剧烈、体质壮实、口苦口臭、气急易怒，眼屎多、咽痛呛咳，便秘尿赤、舌红苔黄。虚火特点：反复慢性病程，局部症状轻，体质较弱，口干饮水少，五心烦热，午后症状加重，咽干或痛，排便不畅，舌红少苔或无苔。现场同期：大夫给出李女士的诊断 心实火【解说】： 李女士的火是心实火，那么我们街上采访的那些朋友出现口苦、口臭，眼睛发红发肿，牙疼、牙龈肿痛，这些症状又是什么火呢？导视：回顾：街头采访：几种上火的表现，您认为是哪里上火了【解说】：这么多的症状，他们又都是哪种火呢？采访专家： 上火的5种分类 （ 心 肝 肺 胃、肾火），哪些火有虚实之分1、心火：分虚实两种，虚火表现为低热、盗汗、心烦、口干等；实火表现为反复口腔溃疡、口干、小便短赤、心烦易怒等。 2、肺火：主要表现为干咳无痰、痰中带血、咽疼音哑、潮热盗汗等。 3、胃火：分虚实两种，虚火表现为轻微咳嗽、饮食量少、便秘、腹胀、舌红、少苔;实火表现为上腹不适、口干口苦、大便干硬。 4、肝火：表现为头痛、面红目赤、口干咽疼、胁肋疼痛、尿黄便秘、甚至吐血。 5、肾火：只有虚火，表现为头晕目眩、耳鸣耳聋、发脱齿摇、睡眠不安、五心烦热、形体消瘦、腰腿酸痛等。【解说】上火这个词语源于中医，中医称之为“火性炎上”，根据不同的临床表现分别冠以不同的名称。那么我们如何判断自己的到底是那种火呢，判断心火，我们可以看口舌，其他类型的上火我们应如何判定呢？专家采访：如何判定是肝火（看眼睛） 肝实火的表现【解说】：同时专家解释，肝虚火是阴虚火旺导致的上火，跟肝脏实火有区别，眼睛出现干涩，有的人会觉得眼睛里面像有沙子似的，一到下午或晚上，干涩就会加重，对于这样的虚火，除了眼睛不舒服以外，晚上，有的时候也会出汗，尤其是后半夜睡着的时候出汗。专家采访：怎么区分胃实火、虚火，【解说】口臭的问题，使很多人郁闷，医院的口腔科、耳鼻喉科都去检查了，可就是找不出原因来。其实这就是胃火的症状。而胃的虚火最主要的症状是口渴，有时候胃会不舒服。总有饿的感觉，像没吃饱一样，可是吃饭的时候又不想吃，吃不进去。专家采访：怎么区分肺实火，【解说】：专家又解释说，肺火同样也有虚实之分，肺虚火常常表现在鼻子会起痘痘，咳嗽，但是咳嗽没有痰，即便有痰的话，也是很少。 中医对以上症状和上火的种类有着精辟的总结“目赤肿痛谓之肝火，咽喉肿痛谓之肺火，口舌生疮谓之心火，牙眼肿痛谓之胃火”几乎我们每一个人都曾经有过上火的经历，那么我们不禁要问了人为什么会上火呢？专家采访：人为什么会上火 实火的原因：不出饮食失节，七情过激，情志失调，以及感受外邪，引发脏腑实火。饮食不慎，恣食辛辣香燥，或嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，一则损伤脾胃，升降失司，气机郁滞而化火；一则积热内生，蕴结化火，薰蒸脏腑。情志失调，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，或思虑过度，思则气结，气结日久，亦能生热化火；或暴怒所触，五志过极，皆从火化。《质疑录》说：“人身捍卫冲和不息之谓气，扰乱变动妄行之谓火。火与气，二而一一而二者也”。情志失调所生之内火，其机要在气机紊乱，情志过极，五志皆可化火，但以心火、肝火最为常见。 虚火的原因：热病后期，阴分耗伤；或劳欲无度，阴精耗伤；或久病不复，阴液亏虚；或先天禀赋虚弱，肾阴素亏；或肝郁化火，久耗阴液。阴液既亏，阴不制阳，内热既生，而水亏火旺。《素问·阴阳应象大论》说：“阴虚则热”。【解说】中医学中所讲的火，是指病理过程中机能亢进的表现，凡感受到各种病邪，七情内伤，五志过极，在一定条件下都能化火，生理上的火过亢，也可以转化为病理上的火。不同的因素会引起不同种类的火李女士患的是心火，和她的工作是分不开的，李女士是单位的管理人员，可是前一段时间工作并不是很顺心，工作压力自然不小。采访患者：工作的压力问题，你是如何工作的 【解说】：工作压力大了、心烦的事多了、和同事之间时不时的，还会有点小摩擦，像这些烦心的事，不是发发脾气就可以解决的，郁闷，焦虑，紧张，这些都是导致李女士心火旺盛的因素。什么原因又会导致肝火呢？生气、发怒、吵架，都会引起肝火的旺盛。另外，还有最容易要人忽视的一种情况是饮酒，喝酒最伤肝，而且会直接的导致肝火旺。胃火的成因大多和饮食睡眠有关，熬夜、早上不起床好像是个时尚，可是一般熬完夜以后，嘴里就会有味，其实这就是胃火。过量饮酒，除了会导致肝火旺以外，也是导致胃火的罪魁祸首之一。除了这些我们可能更关注的吃什么容易上胃火？专家采访： 什么可以引起胃火（包括火锅上火）【解说】有的人说，在四川的时候总是吃火锅，脸上也不长痘，可是到北京吃两顿火锅就长痘了。这是怎么回事？这和气候有关，一方气候养一方人。四川潮湿，需要上火来避湿，去去湿气，北京干燥，再总吃火锅，就容易上火。。专家采访： 什么可以引起肺火【解说】吃辣的容易导致胃火，更容易导致肺火，因为辛辣入肺，同时夏秋交替，天气干燥，也容易出现肺热，还有，感冒发烧以后最容易出现肺热。那么感冒和上火有什么关系呢？专家采访：感冒和上火有什么关系【解说】我们上面所讲的心火肝火 胃火 肺火都是内火，也就是由内伤而致，常有脏腑的阴阳失调造成，如果我们不及时进行干预，上火也会成为大问题。采访专家：上火会导致什么样的严重后果【解说】在这里专家还建议广大患有高血压、糖尿病等疾病的患者，如果出现上火的症状，请咨询一下专业的医生。中医理论上还有一种火成为外火，是由于外感引起的，多是直接感受湿热邪气所致，夏季老百姓常说的中暑就是外火的一种。所以饮食习惯、生活习惯，季节的交替，都是可以引起上火。上火的原因找到了，那么我们如何灭火呢？导视:现场同期：大夫给李女士开一个去心火的方子 问：牛黄解毒片可以吗 大夫解答：【解说】 心实火，要以清热泻火为主，苦瓜对于李女士的心火也是非常对症的，我们还可以用莲子心5克-10克泡水喝，平心火。如果是吃药，可以吃点牛黄清心丸，而不是吃牛黄解毒片。不是说所有的火都是能泄的，对于心虚火来讲，治疗上不能采用清热解毒，更不能泄火，虚火越泄火越旺。那么对于心脏虚火，我们应该如何去火呢？专家采访：心虚火应该如何补（用酸枣仁15克，枸杞10克，再加上五味子10克，一起煮水喝，以滋养心阴达到灭火的作用。）【解说】：大家可能会问枸杞不是补肾的吗，怎么能去火呢？心虚火有的时候是肾阴虚造成的，而枸杞正好滋补肾阴。肾是主水的，肾水不足，心火就降不下来。而水可以灭火，对症下药。明代大医学家张景岳说：有形之火不可纵，无形之火不可残，认为实火有形，属于邪气实，治疗宜采用清火降火，不可放纵，虚火无形，属于正气虚，治疗宜采用滋补调养的方法，可以说是深得去火的要领。对于李女士的心火问题，大夫还给了她一个按摩穴位的小方法。

三晋奇人傅山 作者：巫 唐 转贴自：学习时报社看报道说，徐克导演的影视版《七剑下天山》就要开拍了。脑子里首先跳出来的一个人物，却是傅青主，也就是傅山。按梁羽生小说里的描述，他“不但医术精妙，天下无匹，而且长于武功，在无极剑法上有精深造诣。除此之外，他还是书画名家，是明末清初的一位奇士。” 最早知道傅青主这个人，实在是拜梁羽生这部小说之赐。然而稍晚，就在课本里学到梁衡先生的散文《晋祠》，里面说难老泉亭上悬挂的匾额乃是“清代著名学者傅山写的”，看那注释：傅山，明末清初思想家。字青主，山西忻州(今忻府区)人。精通经史诸子，兼工诗文书画，又精医学。著有《霜红龛集》等……哄呀，原来大侠客竟然真有其人，且是三晋同乡，一下子觉得亲切了许多。 更吃惊的事情还在后头。高中时候宿舍有位平定县的同学，某天忽然兴起，带我们去离城不远的冠山玩，于是诸人骑自行车载奔载驰而至。冠山不大，走到半山看见一座亭子，旁边山石上刻着“丰周瓢饮”四个字，竟然是傅山的手迹！上到山顶，另见一块大石，刻五言诗一首，同学说是傅山之子傅眉的手笔。他们父子怎么会来平定题字刻石呢？后来陆续看到一些资料，知道傅山为逃避明末战乱，曾在这附近隐居。 傅山是个奇人。武功一节暂且不表，小说视他为神医国手和书画名家，然而这实在远不能概括他的全部。他曾放言“宁拙毋巧，宁丑毋媚，宁支离毋轻滑，宁真率毋安排”，这是书法史上一段奇论，然而依民间说法，这位大书法家却是“字不如诗，诗不如画，画不如医，医不如学，学不如人”，书画之外还精于诗歌、学问，医道之外更有做人之高格，都有奇绝之处。 崇祯九年（1636年），山西提学袁继咸被巡按御史张孙振诬告，解送京师。傅山闻讯，立即联络若干同学，背着干粮、顶风冒雪步行陪囚车千里赴北京。他还准备了一份有100多人签名的诉状，为恩师申冤。到京城后，他刻印了名为《辩诬公揭》的揭帖（传单），与同学们在街头到处散发，并先后拦住御史孙贤、大学士温体仁等请愿。这里不得不提一下特务组织东厂和锦衣卫，他们也弄到了这份揭帖，正是通过他们，传单到了崇祯皇帝手中，他命令刑部公审此案。傅山挺身而出，两次当庭作证，终使案情大白，袁改任武昌道，张孙振则落得个流放边疆的下场。此事传开，傅山名扬京师，他的义举，确有大侠之风范。 明亡之后，傅山一度出家为道士，并与顾炎武等人秘密谋划抗清活动。后来痛感复明无望，便彻底隐居起来。但他的声名、影响并不就此消失。康熙十七年（1678年）开博学鸿词科，年逾古稀的傅山也在被推荐之列，他虽然称病推辞，阳曲知县戴梦熊还是奉命强行把他送到北京。任一干文臣要员拜望劝诱，傅山始终卧床不起，不肯应试，后来康熙皇帝批准免试，封他为“内阁中书”，允许还乡。有关部门又要求傅山必须到午门前叩谢皇恩，把他连人带榻抬去，傅山先是不肯下来，后来被逼急了，索性躺到地上。主持的官员又是尴尬又是敬佩，赶紧打圆场说：“行了行了，就算谢过了罢。”据说傅山出京时，送行者极多，道路为之堵塞。 傅山始终不承认“内阁中书”的任命，戴梦熊奉命来悬挂额匾，被他断然拒绝，弄得戴很为难。需要说明的是，戴并非无赖小人，他在任上颇有政绩，强迫傅山进京，也是人在官场身不由己。戴后来还为傅山写了传记，称赞他“尚志高风，介然如石”。 傅山的独子傅眉随父隐居乡曲，他书画、学问、诗文皆有成就，傅山对他期望很高，父子朱墨批点的《庄子翼》等尚留存于世。然而身处易代之际，不能有用于世，傅眉终不免郁郁，他在冠山刻石的五言诗云：“但是陂陋石，唐颓总可人。风雨容磊落，烟雨渗精神。”看得出这种不遇之感。傅眉于康熙二十三年（1684年）忽然病逝，早年丧父、青年丧妻的傅山复遭晚年丧子的打击，几个月后也与世长辞了。1980年代的武术热中，曾有人献出一部《傅氏拳谱》手抄本，称是傅山所创。倘若此说不虚，傅山可真是一位名副其实的大侠了。傅青主出生在山西阳曲(今太原)。单名山，字青主，一字公佗，自号朱衣道人。生于明代万历三十五年(1607年)，卒于清代康熙二十三年(1684年)。傅青主博学多才，精史之外兼工佛、道、武术、书法、绘画、诗词、音韵训诂之学。特别值得一提的是他对临床医学很有研究，尤其在妇产科学方面贡献更大，是明末清初的杰出医学家。名满天下的思想家、学者顾炎武曾三次拜访傅青主，将傅青主当做自己的老师，称赞他“萧然物外，自得天机”。作为艺术家的傅青主在诗、文、书、画诸方面，傅青主皆善学妙用，造诣颇深。其知识领域之广、成就之大，在清初诸儒中，无出其右者。傅青主的画达到了很高的艺术境界，所画山水、梅、兰、竹等，均精妙，被列入逸品之列。张庚的《画征录》就说：“傅青主画山水，皴擦不多，丘壑磊珂，以骨胜，墨竹也有气。”据传傅青主作画常在酒酣之后，独处一室，先醉中舞拳，进入一种物我两忘、神与物游的境地，然后又将这种感受，行诸笔墨，因而他的画具有一种山雨欲来的肃杀之气和灵动飞扬的韵味。而他的书法更被时人尊为“清初第一写家”。他书从颜真卿，并总结出“宁拙毋巧，宁丑毋媚，宁支离毋轻滑，宁直率毋安排”的经验，他指出：“写字无奇巧，只有正拙。正极奇生，归于大巧若拙已矣”。他的字画均渗透着自己孤高的气节，流溢着爱国主义的气息，博得了后人的高度赞赏。作为武术家的傅青主据的《石膏山志》载，清顺治四年(1647年)春，他携子傅眉到山西灵石县天空寺演示打坐和五禽戏，传与寺内主持道成法师，接着又传授给寺内和尚。当地名士吴成光也师承之。康熙二十一年(1682年)父子乡间隐居期间，被何世基请至义塾讲学传武，遗留“傅拳”。其拳式动作名称与太极拳相似，又别于太极拳。傅青主留下的拳法，已经成为一个流派。正如前文所提，傅青主总在酒酣之后，独处一室，舞练一番，因而他的拳法具有了一种醉态。酒与武术，在他身上融为一体，形成一种独特的风格。傅青主在醉中造拳，以醉态入武术，后世流行的醉拳，可能就传于此。1985年在武术挖掘整理中，由蔡承烈献出《傅拳谱》手抄本。1988年出版了《傅青主拳法》一书,丰富了我国武术宝库。作为医学家的傅青主傅青主所处的时代正是明末清初。当时明朝政治腐败，人民生活困苦，再加上清兵南下，中原战乱频繁，民不聊生，疫病流行。傅青主先是积极参加抗清斗争，抗清失败后隐居乡里，悬壶济世。他多次拒绝清朝统治者让他出仕的威逼利诱，这使他在个人生活上穷困潦倒，但却为祖国传统医学贡献了一位奇才。傅家世代通医，故傅青主在明亡后亦以医问世，设“卫生馆”于太原三桥街，其药铺旧址，至今尤在。据传不管是多么复杂难治的病，他都能手到病除，来找他看病的人非常之多。他由阳曲搬到乡下去住，而城里的患者还是找到乡下去，请他治病，可见他医学上的名望之高，在当时就有“仙医”之称。直到现在，山西各地都还流传着傅青主治病救人的传说。傅青主所著医书遗稿，被后人整理编为《傅青主女科》、《傅青主男科》、《傅氏幼科》等。他所创制的一些方药，如“二仙和合丸”、“血晕止迷散”，至今还在依法炮制，保持着原药的特点和风格。在中医治学方面，傅青主认为，作为一个医生，首先要精通医理。治病就像打仗一样，必须有战略的指导，才能有战术的变化。有了医理的指导，再针对变化着的疾病和病情来灵活运用方药，方能达到预期的效果。傅青主强调医生治病，处方用药，是关系到生命的大事，一定要谨慎小心，深思熟虑，方可开列处方。傅青主还非常注意收集来自民间的一些单方、验方，以丰富其医疗知识。他开的处方，在保证疗效的基础上，力争花钱少，奏效大，或不花钱，也治病。在妇产科学方面，他所著的《傅青主女科》等书是内容丰富的中医妇产科学名著。书中详细论述了经、带、胎、产四个方面的多种病症，有理有法，有论有述，有常有变，理法方药俱全，继承了清朝以前历代医学家关于妇产科学的学说，并结合自己的临床经验，提出了很多独特的学术见解。他把所有妇产科疾病，分列在调经、种子、崩漏、带下、妊娠、小产及临产等九门项下，内容涉及整个妇产科领域。他的一些见解，至今还在指导着中医妇科学的临床实践。他所创设的最有名的方剂“生化汤”(当归、川芎、桃仁、炮姜、甘草)，在妇科临床中，至今仍被广泛应用。全方仅五味药，其中当归、川芎行血和血，祛瘀止痛；桃仁活血化瘀；炮姜，温经祛寒；甘草，调和诸药；用童便或黄酒调服，有益阴除热，引败血下行的作用，可治恶露不行，小腹疼痛等疾。因此，有些地方把其推崇为产后必服之方。除生化汤外，他创设的完带汤(白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子)治疗脾虚有湿的白带过多，逐瘀止血汤(大黄、生地、当归尾、赤芍、丹皮、枳壳、龟板、桃仁)治疗因高处跌下而引起的阴部流血不止，清经汤(丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、茯苓、黄柏)治疗血热引起的月经先期，肠宁汤(当归、熟地、人参、麦冬、阿胶、山药、续断、甘草、肉桂)治疗产后血虚腹痛，生津止渴益水饮(人参、麦冬、当归、生地、黄芪、葛根、升麻、炙甘草、茯苓、五味子)治疗产后伤阴小便不利等。在临床上，都是经过反复验证的有效方剂。顾炎武对傅青主的医学著作给予了高度的评价，他说：“其书分门别类，无症不备，无方不全，治一病必发明受病之因，用一药必指示用药之故，曲折详尽，诚卫生之善道，救死之良方也”。顾炎武认为傅青主之用药，主攻方向明确，君臣佐使，轻重分明，因而效速力专。他说：“夫药有君臣，人有强弱，有君臣则用有多少，有强弱则剂有半倍，多则专，专则效速，倍则厚，厚则力深，今之用药者，大抵杂泛而均停，既见之不明，而又治之不勇，病所以不能愈也”(顾炎武《大小诸方论序》)。热情赞扬了傅青主对症下药，因人而异，对患者负责的态度。傅青主活了78岁。他死后，有几千名群众为他送葬致哀，可见他在社会上享有的声望。其虽为古人，但他的民族气节，他的治学精神，于今人亦有可效之处。傅青主征君轶事 山右傅青主征君山，以书画著名一时，而不肯轻为之作。尝有执友某求画，请之谆谆，意不可却。征君谓：“画虽末艺，然必须笔补造化。我每作画，先择其时，非遇良辰，不肯下笔。今重违君意，约以中秋夕为期。如是日天气晴爽，风定月明，当准备纸笔，惟命是听。”其友笑诺。待至某日，果晴爽如所言。友大喜，知征君善饮，乃备肴酒，迎与痛饮，自晡至映，始罢席。征君命侍者为研浓墨，骈两几，铺丈长玉版纸其上，又取铁界尺镇纸四角，谓俟月上，东向秉烛为之作画。少焉，月出东山，光鉴毛发，征君乐甚，命侍者取所研浓墨一巨钵置旁几，屏退诸人，独自命笔。友遥遥窃窥，但见征君手舞足蹈，或踊或跃，其状若狂。友大惊，径趋至背后，以手力抱其腰。征君狂叫，叹曰：“孺子败吾清兴，奈何！”遂掷笔搓纸，竟作罢论。友见征君发髩、须眉、满头皆墨，竟体汗下如雨，以征君酒醉，不能强事丹青，急取水为之浣濯，遣人送归。所画废纸上惟浓墨一团，大于釜口，以征君手笔，不忍捐弃，姑叠折庋诸架上。一夜，天阴月黑，室内隐约放光，急往察之，见光出自废纸，始悟征君画果通神，可惜败兴中辍，未竟厥事也。京师打钟庵募修落成，僧慕征君名，丐书庵额，以僧无行，辞不许。僧稔某甲与征君善，啖以重金，求为转乞。甲知征君为人，不敢遽达，又虑无以报僧。既思得一法，乃沽佳醖，招征君饮，又预作五绝诗一首，将“打钟庵”三字嵌于诗中，乘征君微醺，自握笔书此诗，屡书屡自拉弃之，征君睨之而笑。甲曰：“家有屏，欲书此诗刻其上，顾不善涂鸦，致贻君笑。”时征君已醉，笑曰：“我为汝代笔如何？”甲喜曰：“本不敢相烦，果尔，幸甚！”征君遽索纸，纵笔为之一挥，较常尤胜。甲请曰：“既蒙赐书，即求署款，以为蓬舍光，尤深欣感。”征君笑而许之。后甲刓此三字授僧，榜于门。征君偶过庵前，讶额署己款，笔意确是。注视沈思良久，忽忆前为甲书屏中有此三字，始悟为甲所卖，遂与绝交。征君精医，今所传世者，仅妇科书，顾不徒精妇科也。有同乡某客都中，忽患头痛，经多医无效。闻太医院某公为国手，断人生死不爽，特造请诊视。公按脉毕，命之曰：“此一月症也。可速归家料理后事，迟无及矣。”某闻，怏怏归寓，急治任，兼程旋里。会征君入都，遇诸途。问某归意，以疾告。曰：“太医院某公，今国手也。盍请治之？”某叹曰：“仆此归，正遵某公命也。”乃具告所言。征君曰：“果尔，奈何！我试为汝诊之。”按脉良久，叹曰：“某公真国手也！其言不谬。”某固知征君技不在某公下，泫然泣曰：“诚如君言，某真无生望矣！然君久著和缓名，竟不能生死人而肉白骨乎？”征君又沈思久之，谓曰：“汝疾万无生理。今思得一法，愈则不任功；不愈，亦不任过。汝如法试之何如？”某大喜，求方。征君命归家，遍觅健少所着旧毡笠十余枚，煎浓汤，漉成膏，旦夕服之，当有效。“万一幸愈，可速至都中谒某公，当云何也。”某谢诺而别，归家如法治之，疾果瘥。寻至都中，见征君，喜慰异常，趣往谒某公。公见某至，瞿然曰：“君犹无恙耶？”某具以征君所治之法告之，公叹曰：“傅君神医，吾不及也！吾初诊汝疾，系脑髓亏耗。按古方，惟生人脑可疗，顾万不能致，则疾亦别无治法。今傅君以健少旧毡笠多枚代之，真神医！吾不及也！若非傅君，汝白骨寒矣。”谓：“非为鄙人所语耶。然则医虽小道，攻之不精，是直以人命为儿戏也！吾尚敢业此哉？”公送某出，即乞休，闭门谢客，绝口不谈医矣。 里乘子曰：予幼时喜玩征君妇科书，见前胪载轶事数则，今刻本已不载矣。犹忆载征君所为《艳词》，有“欢床如天，欢身如云。登天抱云，欢堕侬身”之句，叹其不愧为才人吐属。后觅得所著《霜红龛全集》，阅之多不称意。或谓征君稿多散佚，其《霜红龛集》乃村伧凑缀为之，是或然欤？征君书画传者甚少，予曾见方子箴方伯藏所书大草立幅，笔意在张颠、米颠之间，洵可宝贵；而画则未之见也。曩在京城，与李子皆同游琉璃厂，见青主墨画牡丹立幅，甚精妙。子皆以京钱十二千购得之。方子箴识。

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间能独立生活的最小微生物，无细胞壁，其经口、鼻分泌物通过空气传播，引起散发和小流行的呼吸道和肺部急性炎症性病变。过去曾称为冷凝集肺炎、非典型肺炎。人群普遍易感，以儿童为多发；本病潜伏期为2～3周，一般起病缓慢，以咽炎、气管炎、支气管炎、耳鼓膜炎等形式出现，而以肺炎最重，临床表现无特异性，发病初有乏力、头痛、咽痛、恶寒、发热，肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐、鼻塞、流涕等症状，尤以发热头痛为显著，发热高低不一，可高达40℃，2～3天后出现明显的呼吸道症状如阵发性刺激性咳嗽、干咳或少量粘痰或黏液脓性痰，有时痰中带血。发热可持续2～3周，热退后遗有咳嗽，咳嗽可延长至6周左右，伴胸骨下疼痛。体征主要有咽部充血、胸部可闻及干湿罗音，约10%～15%病例可发生胸腔积液。外周血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主，胸部X线表现多样化，早期呈现间质性肺炎，后发展为斑片状或均匀的模糊阴影，下叶较多，或伴有少量胸腔积液。本病有自愈倾向，约有10%可复发，肺炎常在2～3周内消失，亦有延长至4～6周者。【辨证论治】支原体肺炎在古代中医文献中无明确记载，按其以发热、咳嗽、咯痰等肺系症状为主要表现，且具有一定流行性的特点，可归于“风温”、“时行咳嗽”、“风温肺热”、“肺炎喘嗽”等病范畴。病因病机为外感时邪犯肺，肺失宣肃，时邪化火化燥，热入营分，伤阴动血。病位主要在肺，累及肝、心、胃。临床辨证论治常分为邪犯肺卫证、痰热蕴肺证、热入营血证及热伤气阴证4个证型。1 邪犯肺卫：头痛身痛，周身酸楚，发热咽痛，鼻塞流涕，呛咳时作，乏力胸痛，舌淡红苔白，脉浮或浮数。治疗原则：疏风解表，清热宣肺，方用银翘散《温病条辨论》加减，药用金银花、连翘、荆芥、桔梗、杏仁、薄荷、牛蒡子、前胡、芦根、生甘草、生石膏，恶寒身痛鼻塞加麻黄；咽痛咽痒加射干。2 痰热蕴肺：发热烦渴，呛咳频作，痰少而粘，色黄或白，面赤胸痛，舌红苔黄，脉细数或滑数。治疗原则：清热化痰，肃肺止咳，方用麻杏石甘汤和泻白散加减，药如炙麻黄、生石膏、杏仁、桑白皮、地骨皮、黄芩、鱼腥草、浙贝母、甘草。若热重加山栀子、双花；痰粘咳甚加瓜蒌皮、川贝母；咽痛加蝉衣、僵蚕。3 热入营血：壮热不退，身热夜甚，斑疹隐隐，咳嗽不止，痰黄带血，口渴咽干，舌红绛苔少干，脉细数。治法清营凉血，肃肺化痰，方用清营汤加减，药用生地、生石膏、丹皮、玄参、麦冬、黄连、水牛角、丹参、连翘、地龙、紫草、杏仁。咯血加茜草、三七粉、白茅根。4 热伤气阴：午后低热，干咳少痰，轻咳无力,神疲纳差，腹胀脘满，咽干便溏，舌红少苔，脉细弱或细数，治疗原则：益气健脾，养阴润肺，方用中沙参麦冬汤合四君子汤加减，药如麦冬、沙参、玉竹、桑白皮、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、川贝。干咳频频加乌梅、阿胶；潮热盗汗加青蒿、鳖甲；汗多神疲加黄芪、五味子；纳差腹胀，加槟榔、焦神曲。【验方妙用】1鱼蛤石花汤药物组成：鱼腥草、海蛤粉、金银花各10g，生石膏30g，杏仁、前胡、北沙参各10g，木蝴蝶5g，川贝母、橘红各6g。加减运用：喘促重者加炙麻黄6g，葶苈子、苏子各9g；呕吐重者加竹茹、半夏各6g；腹胀纳差者加厚朴、麦芽、山楂各9g；大便干结者加生大黄6～9g；舌暗、唇青者加丹参10g。用药方法：水煎服，取汁100～300ml，分2～3次口服，并根据患儿年龄体重调整药量。适用病症：支原体肺炎属痰热闭肺证，发热、咳嗽频作，咯痰色白或黄，夜间咳嗽加重，喘息，纳呆，腹胀，大便干，舌质红，苔黄或白腻，脉滑数。病案举例：王某，男，6岁。发热、咳嗽4d，于2004年11月16日入院。临床表现发热、咳嗽频作，有痰，以夜间咳嗽加重，不能平卧，伴喘息、纳呆、腹胀、大便干、舌质红、苔黄厚腻、脉滑数。查T:39.5℃，R:40次/min，P:130次/min，体重26kg。咽充血明显、扁桃腺II度大，两肺可闻及湿罗音。实验室检查：白细胞总数正常，中性粒细胞略高，血清肺炎支原体抗体IgM(+)，X线检查:双肺下野斑片影。中医诊断：肺炎喘嗽(痰热闭肺型)。西医诊断:支原体肺炎。治疗：予鱼蛤石花汤加味:鱼腥草、金银花各15g，生石膏40g，海蛤粉、前胡、葶苈子各10g，川贝母7g，橘红、木蝴蝶、炙麻黄、生大黄各6g，炒麦芽、炒山楂各9g。每日1剂，水煎服。同时予阿奇霉素针0.25加5%葡萄糖注射液250ml中静点，2d后热退，继续治疗5d，1周后症状体征完全消失，复拍胸片示：两肺未见点片状影。验方来源：马淑霞 张春萍.鱼蛤石花汤治疗儿童支原体肺炎40例.陕西中医.2006，27（3）：263-264。临证阐释：鱼蛤石花汤为河南中医学院第一附属医院名老中医经验方，适用于支原体肺炎表现为痰热闭肺型者。其病机为感受外邪、邪热犯肺、灼津为痰、痰热俱盛、阻于气道、肺气郁闭、宣肃失常，临床表现为发热、顽固性刺激性咳嗽、咯痰、喘息等症状。方中鱼腥草、金银花、生石膏清泄肺热，杏仁、前胡宣肺止咳，海蛤粉、川贝母、橘红化痰止咳平喘，木蝴蝶清热利咽止喉痒，肺热津伤，加北沙参以润肺止咳。全方共奏清肺化痰、止咳平喘之功。2清热调肺汤药物组成：鱼腥草、大青叶各10～25g,川贝母、淡黄芩、桔梗、百部、柴胡、常山、黄药子、杏仁各5～12g,甘草2～6g。加减运用：发热重加石膏10～30g，知母3～6g；干咳或痰稠不易咯出，重用桔梗加前胡5～10g；咽痛明显或滤泡增生加射干3～9；身痛加葛根5～10g。用药方法：水煎分2次服，每日1剂，较小患儿可频服。10d为1疗程。适用病症：支原体肺炎病属痰热闭肺者，见发热面赤，咳嗽阵作，咯痰黄稠而粘，痰中血丝，喘憋胸闷，头痛咽疼，舌质红，苔黄，脉滑数。病案举例：患者，女，4岁。1998年10月6日来诊。发热咳嗽1个月余，缠绵不愈，近1周发热加重，咳嗽阵作，头痛咽疼，吞咽困难，四肢疼痛，疲倦无力。就诊时，面部潮红，发热(体温39.2℃)，咽部红肿充血，扁桃体Ⅱ度肿大，咳声嘶哑，咯痰黄稠而粘，痰中血丝，舌质红，苔黄，脉滑数；胸部听诊两肺闻及干性啰音。X线胸片示：两肺纹理增多增粗紊乱，两肺见斑片状阴影，尤以右下肺为著；血常规：Hb102g/L，WBC 3.9×109/L，N 0.53，L 0.47；查血支原体抗体阳性。诊断为支原体肺炎。处方：鱼腥草、石膏(先煎)、大青叶、牛角丝各10g，川贝母、桔梗、常山、柴胡、淡黄芩、黄药子、前胡、杏仁各5g，甘草3g。水煎服，每日1剂，分4次服。服药4剂，发热大减，咽痛亦止，余症亦轻，食增，仅有偶咳，不规则低热。处方：鱼腥草10g，贝母、桔梗、百部、常山、虎杖各5g，粉甘草3g，连服6剂，诸症告平，肺原支原体检查阴性。验方来源：马建海.自拟清热调肺汤治疗小儿支原体肺炎72例报告.安徽中医临床杂志，2001，13（6）；441。临证阐释：清热调肺汤功用清热解毒，宣肺止咳，以攻为主，宣降结合，适用于痰热壅肺证，方中鱼腥草、大青叶清热解毒，凉血消肿；川贝母、桔梗宣肺化痰，泄热散结；黄药子、杏仁止咳平喘，解毒软坚；黄芩清肺泻热；柴胡疏散解郁；百部、常山祛痰行水；甘草清热解毒,调和药性。诸药相合，使热清毒解，痰除肺宣，咳止喘平,故可取得良好效果。3 扶正解毒化瘀汤药物组成：黄芪、太子参、桔梗、半枝莲各6g，金银花、连翘、板蓝根各lOg，芦根、浙贝母、鱼腥草各8g，麻黄3g。加减运用：适宜于8～12岁儿童，可根据年龄大小适当增减剂量。辨证加减：证属邪犯肺卫型，基本方加荆芥穗、薄荷；证属痰热蕴肺型，基本方去黄芪，加知母、生石膏；证属热毒内陷型，基木方去麻黄，加服安宫牛黄丸；证属正虚邪恋型，基本方去麻黄、半枝莲、板蓝根，加麦冬、青蒿。少数重症者可配合使用红霉素加5%GS静脉滴注。用药方法：每天1剂，加水1OOOml，浸泡10分钟，武火煎沸，文火煎取药液3OOmI;第2煎加水400m1，煎取药液200m1。将2次药液混合，浓缩成300m1，分3次温服。10天为1疗程。适用病症：痰瘀互结证支原体肺炎患者，证见发热，气喘，咳嗽尤为突出，喉中痰鸣，纳呆食少，舌红、苔黄腻。病案举例：张某，男，1岁3月，2000年11月10日人院。其母代诉：发热伴气喘2天。患儿2天前因受凉后出现发热、咳嗽、少痰，体温在38℃～39℃之间，曾在当地卫生院就诊，肌肉注射1次(药物不详)，但病情无明显好转。诊见：发热，咳嗽呈阵发性加剧，吐泡沫样痰，喉中有痰鸣声，伴呼吸气促，时呻吟，精神差，不思食，大便稀，小便尚可，无寒战，无抽搐及呕吐，舌红、苔黄腻，指纹紫达气关。检查T 39℃，R 26次/分，HR 120次/分，精神萎靡，烦躁不安，咽部轻度充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物，轻度发绀，双侧呼吸音增粗，双下肺可闻及少许干湿性啰音。X线胸部摄片示：两肺纹理增粗增多、结构紊乱，双下肺可见少许点片状淡薄阴影。实验室检查：WBC 11.2×109/L，淋巴细胞绝对值：4.0×109/L，单核细胞绝对值：1.6×109/L，ESR 22 mm/lh；CHT I:128。西医诊断：小儿肺炎(支原体肺炎)。证属风温毒邪，郁闭肺络，肺失宣肃之痰热蕴肺型，治宜清热解毒，宣肺止咳，用基本方去黄芪，加生石膏10g。1剂，依前法煎服，次日T 38.6℃，能平静入睡。用上方加紫菀、款冬花各4g，续服2剂后，T 38℃，咳嗽有所减轻，无明显气喘，指纹淡红达风关，上方加生黄芪3g，继续治疗8天，临床症状消失。复查X线胸片：正常。实验室检查；WBC 5.2×109/L，ESR 6mm/lh, CHT 1:8。于1l月20日出院，1周后复查疗效巩固。验方来源：吴水盛，张丽霞.扶正解毒化瘀汤治疗小儿支原体肺炎70例疗效观察。新中医，2004，36（1）：19-20。临证阐释：扶正解毒化瘀汤湖南省怀化医学高等专科学校吴水盛经验方，适用于痰热蕴肺型支原体肺炎。方中金银花、连翘、鱼腥草、板蓝根、半枝莲清热解毒，药理研究证实此类药具有较强的抗菌、抗病毒作用;黄芪、太子参益气养血，扶正祛邪，药理研究证明其能增强机体免疫功能，提高血红蛋白含量，改善血液粘、滞、聚状态；芦根、浙贝母、桔梗宣肺化痰，止咳平喘，可促进肺部炎症的消退。由于小儿为纯阳之体，易寒易热，既要注意清热解毒，也不可过于寒凉，以免邪遏热伏，阳气耗伤，邪反不除，故酌用麻黄，相反相成。诸药配伍，共奏宣肺、行气、化瘀、开郁之功。4桑皮清肺汤药物组成：桑白皮、黄芩、杏仁、桔梗、浙贝、鱼腥草、桃仁、紫草、当归各10g,甘草3g。加减运用：高热加生石膏18g，丹皮10g；咳嗽痰多加瓜蒌10g，半夏8g；喘促、痰鸣加葶苈子、苏子、苏梗各8g；腹胀、纳差加陈皮10g，厚朴8g。用药方法：水煎服,取汁200mL,每日1剂。根据患儿年龄及体重,增减药量。适用病症：支原体肺炎属痰热闭肺型者，证见发热，咳嗽频作，痰黏稠不易咳出，夜间尤甚，纳差，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。病案举例：肖某，男，4岁。因发热、咳嗽3天入院。刻诊：发热，咳嗽频作，痰黏稠不易咳出，夜间尤甚，纳差，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。查：T38.9℃，咽微红，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺可闻及湿性罗音，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾未及。血象：WBC：7.8×109/L，N：72%，L：28%，肺炎支原体抗体(+)，X线检查：双肺下野可见斑片状阴影。予桑皮清肺汤加生石膏18g，半夏8g，每日1剂。并予阿奇霉素0.15g入液静点，日1次。2天后热退，继续治疗5天，临床症状及体征消失，复查胸片，肺部阴影完全吸收。验方来源：耿少怡,陈英芳,赵燕娥.桑皮清肺汤合其仙治疗小儿支原体肺炎临床观察. 辽宁中医杂志，2005，32（6）：558。临证阐释：本方为河北医科大学中医院儿科耿少怡等人的经验方，适用于支原体肺炎属痰热闭肺，气滞血瘀证者，故以清肺化痰、活血化瘀为法。方中桑白皮、黄芩、鱼腥草清泄肺热；桔梗、杏仁、浙贝宣降肺气,化痰止咳；桃仁、当归、紫草清热凉血，活血化瘀。诸药合用，清、宣、降并用，解毒、活血并行，使邪热得去，痰浊得化，肺气宣通，可缩短病程，尽快缓解临床症状。配合阿奇霉素,可提高治愈率,缩短疗程,减少阿奇霉素的副作用,值得推广。5清肺止咳方药物组成：生石膏30g、鱼腥草15g、黄芩10g、桑白皮10g、前胡10g、杏仁10g、炙麻黄5g、炙紫菀12g、甘草6g.。加减运用：热重加山栀子、双花、羚羊角粉；痰粘咳甚加瓜蒌、知母、川贝母；咽痛加射干、僵蚕。用药方法：水煎服,取汁200mL,每日1剂。此方为成人剂量，小儿酌减。适用病症：支原体肺炎属痰热蕴肺证者，而以刺激性咳嗽、发热不退为主要指征。病案举例：患者，陈某，男，39岁，因发热伴咳嗽7天来诊，自述一周前因其子患支原体肺炎，陪护劳累加之偶感风寒，遂致发热恶寒，咽痛，咳嗽，流涕，体温最高40℃，在当地卫生院诊为感冒，予静点头孢类抗生素，效不显而来诊，刻下：发热，夜间热甚，刺激性咳嗽，胸闷憋气，咯痰色黄白，咽痛身痛，口苦口粘，便干，舌红苔黄厚腻，脉数。查体：T38.5℃，咽部充血，扁桃腺I度肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率102次/分，血象：WBC：10.8×109/L，N：81%，L：18%，CRP：56mg/L，肺炎支原体抗体(+)，X线检查：右肺下野可见斑片状模糊阴影，诊断：支原体肺炎，证属痰热蕴肺，治疗：口服阿奇霉素0.25g，每日1次口服，中药清肺止咳方加川贝6g以止咳，藿香10g、苍术6g以芳化湿浊，服上药4剂，微汗出，发热咳嗽减轻，体温降至37.6℃，大便微溏，日行二次，身痛咽痛去，改用阿奇霉素0.5g静脉滴注，日一次，中药改用痰热清注射液30ml加入5%葡萄糖液中静滴，日一次，治疗十天，临床症状及体征消失，复查胸片炎症完全吸收。验方来源：赵兰才.支原体肺炎的中医证治浅谈.中华中西医临床杂志,2005，1(2):196～197.临证阐释：本方为笔者自拟验方，笔者认为方中生石膏、鱼腥草清肺解毒化痰为君药，桑皮、黄芩清肺热，前胡、炙麻黄、杏仁宣降肺气共为臣药，紫菀润肺止咳为佐药，甘草调和诸药为使药。药理研究表明生石膏、黄芩有抗炎、解热镇痛、、抗过敏作用；鱼腥草具有清热解毒、排脓利尿、祛痰镇咳作用，含挥发油及黄酮类成分，具有抗病原微生物、抗炎、抗过敏、提高机体免疫功能，同时有抗炎解热、祛痰镇咳作用；桑白皮含有多种黄酮衍生物，具有抗菌、抗病毒、镇静、镇咳作用；紫菀含有紫菀酮、皂甙、槲皮素等，具有抗菌、祛痰、镇咳作用，甘草有祛痰、镇咳作用；炙麻黄、杏仁、前胡均有止咳作用。全方诸药配伍，共奏清热解毒，润肺清肺，止咳化痰作用。6清解润肺汤药物组成：金银花6~20g，连翘6~15g，石膏15~30g，薄荷6~10g(后入)，大青叶6~15g，玄参9~24g，桔梗3~9g，炒杏仁3~9g，紫菀6~12g，冬花6~12g，炙枇杷叶9~15g，炙百部9~15g，蝉蜕3~9g，甘草3~6g。加减运用：病初高热邪在气分重用石膏；热入营血出疹、舌绛者加赤芍、丹皮；头痛甚者加荆防；咽疼红肿明显加牛蒡子、板兰根；痰多加鱼腥草、浙贝；憋喘加炙麻黄；热退阴伤减轻清热解毒药物的用量，加用沙参、麦冬；久咳可加川贝、五味子。用药方法：水煎服,取汁200mL,每日1剂。适用病症：儿童支原体肺炎属痰热蕴肺证者。病案举例：患儿胡××，女6岁。因发热、咳嗽2天，在外院静滴青霉素和头孢曲松钠及地塞米松治疗，病情未见好转，体温虽一度降低但很快升至39℃，且咳嗽加剧，遂来诊要求中药治疗。诊见患儿咳嗽频作、痰少难咯，咳甚胸痛，食欲减退，大便两天未解，舌红苔黄而干。查体温39.1℃，咽部充血，扁桃体肿大Ⅱ度，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音。胸片示：右下肺有小片状阴影。血WBC6×109/L，N60%，L40%。西医诊断：支原体肺炎。中医治以清热解毒、润肺化痰止咳。处方；金银花12g，连翘10g，石膏15g，薄荷9g，大青叶10g，玄参12g，桔梗6g，炒杏仁4g，紫菀9g，冬花9g，炙枇杷叶10g，炙百部10g，蝉蜕3g，甘草3g。水煎服，日1剂。服药2天体温降至36.6℃，食欲增加，二便正常，咳嗽大减，上方去石膏、大青叶、薄荷，加沙参10g，麦冬10g，川贝4g。服药3剂，咳嗽基本消失，为巩固疗效，原方再服2剂疾病痊愈，复查胸片肺部阴影消失。验方来源：姜秀贤，高玉峰.清解润肺汤治疗小儿支原体肺炎50例. 黑龙江中医药，2004，（3）：6-7。临证阐释：本方为山东省建筑医院姜秀贤等医师临证验方，适用于儿童痰热蕴肺型支原体肺炎，病机属邪热壅肺，热盛阴伤，肺失宣降，故见发热、咳嗽；热伤肺络出现痰中带血、皮疹等；顽固性干咳或百日咳样咳嗽，是肺阴受损的表现。方中以金银花、连翘、大青叶清热解毒为君药；炒杏仁、紫菀、冬花、炙杷叶、炙百部润肺止咳化痰为臣药；薄荷、桔梗宣肺利咽，玄参养阴清热，蝉蜕解痉镇咳为佐使药。诸药相合，共奏清肺化痰，润肺止咳之效。